Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук україни

Русановська

Ольга Володимирівна

УДК 616-072.7:616.33/.342-053.2:615.838

Удосконалення діагностики хронічних гастродуоденітів у дітей та їх реабілітація з застосуванням

бальнеологічних методів

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському Національному університеті Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Сміян Іван Семенович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідуючий кафедрою госпітальної і факультетської педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

Лапшин Володимир Федорович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення реабілітації дітей та вагітних жінок;

доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб;

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії № 3.

Захист дисертації відбудеться “20” травня 2003 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Iнституту педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського,8)

Автореферат розісланий “27” січня 2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми визначається значним зростанням в структурі захворюваності дітей в Україні гастродуоденальної патології, недосконалістю ранньої діагностики та корекції функціональних порушень верхнього відділу системи травлення (ВВСТ) з використанням доступних і ефективних методів (О.М. Лук’янова, 1993; О.Д.Мороз, 1998; В.Ф.Лапшин з співавт.,1999; Ю.В.Белоусов, 2000; А.А. Баранов, 2002). У 70% випадки гастродуоденальної патології починаються ще в дошкільному віці, та діагностуються пізніше (І.С.Сміян, 1999, С.С.Карпова з співавт., 2001), переважно у вигляді функціональних змін (О.М.Ціборовський, М.Ф. Денисова та ін., 1996; О.М.Руднев, 2001). Останні, з огляду на морфофункціональні особливості травної системи у дітей та впливу патогенних екзогенних і ендогенних факторів, особливо в “критичні фази” періодів онтогенезу, сприяють розвитку хронічних захворювань, які в переважній більшості є кислотозалежними (А.В.Мазурин та ін., 1997; Ю.Є.Вельтіщев, 1998; Г.А.Самсыгина та ін., 2001). Отже, рання діагностика саме функціональних змін та вчасно вжиті лікувально-профілактичні заходи можуть стати ефективними засобами профілактики хронічних процесів у майбутньому (О.М.Лук’янова,1996; І.С.Сміян, В.Ф.Лобода,1999).

Важливість функціональної діагностики у педіатричній гастроентерології є незаперечним фактом, проте існуючі загальновживані зондові методи мають певні недоліки - травматичність, нефізіологічність та інвазивність. Актуальним залишається удосконалення саме неінвазивних методів обстеження в напрямку розробки кількісної оцінки показників функціонального стану шлунка, його взаємозв‘язок з панкреато-біліарною системою та визначення нормативів і критеріїв їх оцінки для дитячого віку.

Зважаючи на перевагу природних засобів лікування в дитячій гастроентерології, обгрунтовано використовуються питні мінеральні води (МВ) (Н.Г.Зернов, Е.В.Федорова, 1980; І.С.Сміян, 1985-1999; А.Г.Закомерний,1995; В.М.Степаненко,2000), серед яких гідрокарбонатні вважаються природними антацидами. На сьогодні методики питного призначення та дозування МВ в педіатрії залишаються дискусійними та без сумніву кожна з них повинна бути науково обґрунтованою за механізмом дії та індивідуальним застосуванням (Л.О.Терентьєва, 1983; М.П.Лендьел,1997; І.С.Сміян,1999).

Нереалізованими в педіатрії залишаються шляхи вивчення механізму дії МВ на основі клініко-фізіологічних досліджень, які дають можливість визначення режиму та дозування МВ. Це пов‘язано з труднощами здійснення функціональної діагностики, проте використання беззондових методів створює достатні можливості для досліджень в цьому напрямку.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в рамках спільної наукової програми кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та кафедри дитячих хвороб Ужгородського національного університету з тематики: “Екологія, поєднана патологія органів травлення та можливості її профілактики і лікування нетрадиційними методами” (№ держреєстрації 0198U007792).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування дітей з хронічним гастродуоденітом шляхом удосконалення неінвазивної діагностики функціонального стану гастродуоденальної зони та розробки індивідуалізованих методик питного використання природного антациду - мінеральної води Лужанська-7.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості порушень функціонального стану шлунка, підшлункової залози (ПЗ) та жовчовивідних шляхів (ЖВШ) в їх взаємозв‘язку у дітей різних вікових груп з гастродуоденальною патологією.

2. Удосконалити беззондовий метод комплексного дослідження функціонального стану шлунка, ПЗ та ЖВШ у дітей та визначити критерії його оцінки.

3.Провести вивчення фізико-хімічних, буферно-антацидних та каталітичних властивостей (in vitro) середньомінералізованої гідрокарбонатної натрієвої МВ Лужанська-7 у порівнянні з маломінералізованою МВ Ужгородською-2.

4.В умовах клініко-фізіологічних досліджень у дітей з гастродуоденальною патологією провести порівняльну оцінку механізму одноразової дії МВ Лужанська-7 та Ужгородської-2 на функціональний стан шлунка, ПЗ та ЖВШ з обґрунтуванням основних принципів індивідуалізованих методик питного їх застосування.

5.Дослідити ефективність застосування антацидної терапії з включенням індивідуалізованої методики питного призначення МВ Лужанська-7 за умов корекції порушень функціонального стану ВВСТ для лікування дітей з хронічним гастродуоденітом.

Об’єкт дослідження – функціональний стан шлунку ПЗ, ЖВШ у дітей хворих на хронічний гастродуоденіт.

Предмет досліджень - неінвазивна діагностика функціонального стану шлунка, ПЗ, ЖВШ, індивідуалізовані методики питного лікування дітей з хронічним гастродуоденітом з використанням МВ Лужанська-7.

Методи дослідження – клінічні, фізико-хімічні, біохімічні, функціональні.

Наукова новизна. Розроблена нова технологія неінвазивного методу кількісної оцінки кислотоутворюючої і нейтралізуючої функції шлунка з застосуванням вітчизняного індикатора кислотності. Вперше встановлені нормативні показники кислотоутворюючої, нейтралізуючої, евакуаторної функції шлунка та зовнішньосекреторної функції ПЗ у практично здорових дітей віком 2-14 років. З допомогою розробленого беззондового методу комплексної оцінки функціонального стану шлунка, ПЗ, ЖШ в базальний період шлункової секреції виявлені закономірності їх порушень, внутрішньоорганні і міжорганні взаємозв‘язки у дітей з гастродуоденальною патологією.

Доведено більш виражені антацидні властивості мінеральної води Лужанська-7, переважно (в 68,8%) за рахунок буферних властивостей, в порівнянні з Ужгородською-2, содовими розчинами відповідної концентрації та антацидними препаратами. Виявлено інгібуючий ефект МВ Лужанська-7 на протеолітичну активність шлункового соку та стимуляційний - на каталітичну активність ферментів підшлункової залози.

Вперше у педіатричній практиці вивчено механізм одноразової дії мінеральних вод на функціональний стан шлунка, підшлункової залози і жовчовидільної системи, розроблені основні принципи індивідуалізованих методик питного застосування гідрокарбонатних вод Лужанська-7 та Ужгородська-2 для лікування дітей з патологією верхнього відділу системи травлення. Запропоновано спосіб індивідуального дозування мінеральної води Лужанська-7 та інших антацидів неінвазивним методом.

Вперше в педіатричній практиці обґрунтована доцільність використання МВ Лужанська-7 як антацидного природного засобу при лікуванні ХГД, за запропонованою індивідуалізованою методикою. Встановлено її позитивний вплив на клінічний перебіг захворювання, відновлення функціонального стану органів шлунка, ПЗ та ЖВШ. Отримано 2 деклараційні патенти на винаходи.

Практичне значення одержаних результатів. Беззондовий метод комплексної оцінки функціонального стану шлунка, ПЗ, ЖВШ у базальному періоді шлункової секреції є простим, нетравматичним та інформативним. Він може бути використаним, починаючи з 2-3-х річного віку, при масових обстеженнях, з метою своєчасної діагностики порушень органів травлення, для оптимізації тактики їх профілактики і лікування.

Запропонована формула для розрахунку неінвазивним методом кислотопродукції шлунка, тобто продукції (дебіту) Н+-іонів (ПВ) в ммоль/год, яка дає можливість визначення кислотності в різні фази секреції в концентраційних лінійних (ммоль/л) одиницях та дозволяє проводити порівняльний аналіз одержаних результатів з загальноприйнятими в клініці діагностичними методами - зондовим фракційним дослідженням шлункової секреції і внутрішньошлунковою рН-метрією. Визначення ПВ шлункового соку також дозволяє розраховувати індивідуальні дози антацидних препаратів.

Розроблені диференційовані показання для призначення мінеральних вод Лужанська-7 і Ужгородська-2 для лікування і реабілітації дітей з патологією ВВСТ, в тому числі, в період загострення ХГД. Запропонована формула для визначення індивідуальної дози МВ Лужанська-7 та інших антацидних препаратів порожнинної дії.

Рекомендована методична розробка “Беззондовий метод комплексної оцінки функціонального стану ВВСТ в базальний період шлункової секреції у дітей” (2002).

Результати дослідження впроваджені в практику гастроентерологічного відділення та лабораторії беззондової діагностики НПО “Реабілітація”, міської дитячої лікарні м. Ужгорода та санаторію “Квітка полонини”, використовуються у педагогічному процесі на кафедрах дитячих хвороб УжНУ, факультетської та госпітальної педіатрії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором було проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації та опрацьовано методики досліджень. Пошукачем проведено відбір груп здорових дітей, сформовані клінічні групи хворих дітей. Самостійно проводилося клінічне обстеження дітей, обробка клінічних даних, результатів інструментальних обстежень, беззондового дослідження шлунка, ПЗ та ЖВШ, паралельних досліджень з вивчення одноразової дії мінеральних вод Лужанська-7 та Ужгородська-2 та лікування, а також статистична обробка даних. Дисертантом особисто був розроблений спосіб неінвазивної діагностики функціонального стану шлунка у дітей і дорослих.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на 3-му симпозіумі “Неинвазивная диагностика” (м. Москва, 1997), VІІ конгресі СФУЛТ (Ужгород, 1998), на ІV-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (м. Тернопіль, 2000), І-му національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України “Фізичні чинники в медичній реабілітації” (Хмільник, 1998), на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми дитячої гастроентерології” (Тернопіль,1992) та щорічних наукових конф. професорсько-викладацького складу УжНУ (м.Ужгород, 1996-2002 рр).

Публікації. Результати дисертаційної роботи викладені в 12 наукових працях (в авторефераті наведено 8), з них: 5 – статті у журналах, 2 патенти на винахід, 1 – тези науково-практичної конференції.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках і має 27 таблиць та 26 рисунків, які займають 8 стор. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел (276), які займають 29 сторінок.

Основний зміст роботи.

Матеріали і методи. Об’єктом вивчення було 227 дітей, віком від двох до 14 років, з яких 106 - практично здорові діти та 121 дитина з гастроентерологічною патологією: з хронічним гастродуоденітом (93,4%), функціональними зрушеннями (у 6,6%). Клінічна характеристика обстежуваних хворих на гастродуоденіт здійснювалась на основі класифікації А.В.Мазуріна та ін., 1984. Для верифікації діагнозу у хворих дітей проводився традиційний комплекс клініко-анамнестичних, лабораторних та інструментальних досліджень, згідно рекомендаціям ІПАГ України (О.М.Лук’янова та ін., 2000). Титр специфічних антигелікобактерних IgG визначали методом імуноферментного аналізу з використанням тест-системи “ImmunoComb II” (виробництво Ізраїлю). Інтрагастральна двохканальна рН-метрія проводилася за методикою Е.Ю.Линар (1968), Ю.Я.Лея (1987); езофагогастродуоденоскопія - з допомогою фіброскопа фірми “Olympus” (Японія). Відбір 106 практично здорових дітей проводився на основі анкетування та подальшого клінічного обстеження.

При удосконаленні кількісної оцінки кислотоутворюючої функції шлунку проведені хіміко-аналітичні дослідження in vitro для вивчення максимального розчинення індикатора кислотності (Ацидогноста) в розчинах соляної кислоти за методикою J.Faller (1975).

В залежності від етапності вирішення конкретних завдань діти розподілялися на окремі групи. У відібраної групи практично здорових дітей, для визначення нормативних показників кислотоутворюючої, кислотонейтралізуючої та евакуаторної функцій шлунка застосовувався запропонований нами “Спосіб неінвазивної діагностики шлунка у дітей і дорослих” (2002); зовнішньосекреторна функція підшлункової залози досліджувалась за методикою Вощепинец Г.А. з співавт. (1997).

У дітей з гастроентерологічною патологією оцінка функціонального стану шлунка, ПЗ та ЖВШ проводилася з допомогою запропонованого нами комплексного беззондового методу (2002), який дозволяє визначати функціональний стан цих органів одночасно в їх фізіологічному взаємозв‘язку, зокрема, функціональний стан шлунка в базальний період секреції за показниками: 1) інтенсивності кислотоутворення за концентрацією (ммоль Н+-іонів/л) і дебітом (ммоль/год) соляної кислоти; 2) кислотонейтралізуючої функції (ммоль/л); 3) евакуаторної функції за коефіцієнтом евакуації; а також 4)ферментовидільної функції ПЗ в базальний і травний період секреції; 5) кінезу жовчного міхура; 6) тонусу сфінктера Одді.

Для порівняльної характеристики біологічних властивостей МВ Лужанська-7 та Ужгородська-2 проведені дослідження in vitro їх фізико-хімічних (ДСТУ 878-93) та буферно-антацидних (6 серій) властивостей за М.І.Равіч-Щербо, В.В.Новіковим (1975), нейтралізуючої здатності за методикою J.S.Fordtran et al. (1973) та 4 серії біохімічних досліджень впливу МВ на каталітичну активність ферментів системи травлення – пепсину, а-амілази, ліпази, трипсину (В.В.Желтвай, 1969; В.Н.Туголуков). В контрольних дослідженнях використані содові розчини, фармакологічні антацидні препарати та питна вода.

Для порівняльного вивчення механізму одноразової дії МВ Лужанська-7 та Уж-городська-2 на функціональний стан гастродуоденальної зони у 62-х хворих дітей з різними вихідними станами проведено вісім серій паралельних клініко-фізіологічних досліджень з використанням беззондових методів. У досліді використовувалася МВ, доза якої залежала від віку дитини (І.С.Сміян, 1996), кімнатної температури, дегазована, в контролі – питна вода. В серії досліджень впливу МВ на скорочувальну функцію жовчного міхура та стан сфінктера Одді у 28-ми дітей з гастродуоденальною патологією вивчалися показники їх стану за динамікою дебітів уроамілази через 30 та 60 хвилин після пробного сніданку (як контроль), що відображало виділення холецистокініну (Г.А.Вощепинец та ін.,1997).

Порівняльна оцінка ефектів дії різних доз МВ Лужанська-7 та Ужгородська-2 на функціональний стан шлунка у 12 дітей 11-14 років, хворих на хронічний гастродуоденіт з різним вихідним станом кислотоутворюючої функції шлунка в чотирьох серіях з використанням інтрагастральної двохканальної рН-метрія, в базальний період секреції та після прийому мінеральної води. Для оцінки впливу МВ використовували межі коливань базального рН, тривалість (хв.) та глибину (рН) олужнення, відсоток відновлення нейтралізації та кислотного поштовху, час латентного періоду та максимальної секреції (хв.). З метою підбору однорідних груп та визначення індивідуальної дози МВ Лужанська-7 у всіх дітей попередньо визначався функціональний стан шлунка за запропонованим нами беззондовим способом.

Для визначення терапевтичної ефективності курсового лікування 64 відібраних дітей, віком від трьох до 14 років з хронічним гастродуоденітом. Всі діти були рандомізовані за наступними параметрами: єдиний основний клінічний і ендоскопічний діагноз - ХГД, поверхневий, розповсюджений, період загострення; гіперацидний стан шлункової секреції; відсутність або низький титр антигелікобактерних IgG (до 1:20 од/мл). Діти були розподілені на три групи: І - основна група (27 хворих), ІІ - група, порівняння (20 хворих), ІІІ - контрольна група (17 хворих). Усі вони проходили чотирьохтижневий курс лікування за єдиною базовою програмою, яка охоплювала лікувальне харчування, вітамінні препарати, седативні ліки, щадячий режим і ЛФК. Основною ланкою лікувальної програми як терапії патогенетичного спрямування кислотозалежних захворювань було використання природного антацидного засобу - гідрокарбонатно-натрієвої МВ Лужанська-7. Дітям першої групи призначалася вода за індивідуалізованою методикою, схематично представленою на рис.1, дегазована, з температурою при прийомі до їжі 36-400, після їжі 20-250. Дітям другої групи - за загальноприйнятими схемами (І.С.Сміян, 1999). Третя, контрольна група дітей, замість МВ, отримувала алюміній-магнієвий антацид - альмагель за загальноприйнятою методикою (М.Л.Тараховський, 1986, В.Л.Пайков, 1998).

Критеріями ефективності лікування були динаміка основних клінічних синдромів (больовий, диспепсичний, астеновегетативний), термін і відсоток зникнення симптомів та відсоток позитивного клінічного ефекту; динаміка показників функціонального стану гастродуоденального відділу та суміжних органів. Катамнестичні спостереження проводились у 63-х хворих протягом півтора року після проведеного лікування.

Кислотна продукція шлунка (в ммоль/год);

Мр = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– (1)

Нейтралізуюча здатність мінеральної води (в ммоль/л).

Обчислення проводилися з допомогою програми Exсel 95 в середовищі Windows 98.

Результати роботи та їх обговорення. З допомогою проведених хіміко-аналітичних досліджень in vitro з побудовою калібрувального графіка та на основі аналітично сформованих складових виведена формула для вирахування кислотопродукції шлунка (ПВ), тобто дебіту Н+-іонів неінвазивним методом. Це значно підвищило інформативність беззондового методу дослідження функціонального стану шлунка та забезпечило можливість кількісної оцінки його кислотоутворюючої, нейтралізуючої, евакуаторної функцій, на основі чого запропоновано “Спосіб неінвазивної діагностики функціонального стану шлунка у дітей і дорослих” (№41204А, А61В10/00) і “Беззондовий метод комплексної оцінки функціонального стану ВВСТ в базальний період шлункової секреції у дітей” (2002)

За отриманими результатами досліджень у 106 практично здорових дітей показники кислотоутворюючої функції шлунка були вищі, ніж отримані зондовими методами (О.М.Лук'янова та ін.,1984; M.J.Collen et al, 1988; A.S.Soin et al,1998), і не відрізнялися за віковими і статевими групами. Виявлені достовірні вікові і статеві відмінності показників дебітів уроамілази натще, які є менші від відповідних величин у дорослих (Г.А.Вощепинець та ін.,1997). З віком відбувається їх підвищення і наближення до рівня дорослих в групі 12-14 років. У дівчат ці показники достовірно нижчі, ніж у хлопчиків. Одержані результати запропоновані як нормативні для беззондового методу дослідження. Визначення продукції іонів водню шлункового соку дозволило у подальшому розробити “Спосіб індивідуального дозування антацидів у дітей і дорослих” (47267А, 7А61В10/00).

Дані клінічного обстеження дітей з гастродуоденальною патологією з метою вивчення особливостей порушень свідчать про переважання уражень гастродуоденального відділу з поєднаною патологією, особливо ПЗ та ЖВШ, майже у всіх обстежуваних дітей (98,36%). У випадках больового синдрому відзначалося переважне ураження також пілородуоденальної зони (у 62,24 та 63,27 % дітей за даними об‘єктивного та суб‘єктивного обстеження відповідно). Прояви диспепсичного синдрому, що зустрічалися частіше за інші (зниження апетиту – у 61,39% , важкість в епігастрії – у 22,77%, закрепи – у 58,18% дітей), свідчили про порушення рухової функції шлунково-кишкового каналу; явища ендогенної інтоксикації відмічені у 77,2% обстежених хворих дітей.

Результати досліджень функціонального стану шлунка у дітей з гастродуоденальною патологією виявили, що порушення кислотонейтралізуючої (стан суб- і декомпенсації у 60,6±3,8% дітей) та евакуаторної (прискорення – у 61,8±3,8% дітей) функцій на фоні підвищення кислотопродукції спостерігалося майже у половини обстежених (46,7±3,9%) відносно здорових (табл. 1). Найбільш помітні зміни функціонального стану шлунка як за частотою, так і за ступенем були характерними у групі хворих дітей віком від трьох до шести років. Так, на фоні вираженої недостатності кислотонейтралізуючої (стан суб- і декомпенсації - у 69,6±7,8%) та прискорення евакуаторної функцій шлунка (у 80,0±6,8% ), у дівчаток, в середньому, рівень кислотопродукції був значно вищий за хлопчиків, що збігається до деякої міри з даними у дорослих молодого віку (Ю.И.Фіжзон-Рис,1972). Такий стан шлунка у всіх дітей цієї групи поєднувався з “відхиленням” ферментів підшлункової залози (у 70,3±7,5%) та гіпокінетичною дискінезією жовчного міхура (у 75,0±7,2%), більш вираженою у хлопчиків. Останнє можна пояснити швидше незрілістю реакції рецепторів (Г.Форстнер,1993), чутливих до холецистокініну в ЖВШ у відповідь на подразнення ДПК соляною кислотою, а не виснаженням їх, що може зустрічатися у дорослих і дітей старшого віку. Порівняно менші зрушення виявлені у дітей молодшого шкільного віку, де хлопчики і дівчатка мають приблизно однаковий функціональний стан шлунка. У пубертатному періоді у 2/3 дівчат, на фоні порушень функції шлунка, аналогічному у молодшій групі, спостерігалася змішана дискінезія жовчовивідних шляхів (ЖВШ) за гіпертонічно-гіпокінетичним типом, що, при нераціональному застосуванні спазмолітиків, може стати передумовою розвитку в дорослому віці жовчнокам‘яної хвороби. У 2/3 хлопчиків пубертатного періоду на фоні відносно сприятливого функціонального стану шлунка спостерігалося підвищення ферментовидільної функції підшлункової залози з явищами феномена “відхилення ферментів”. За даними ультразвукового обстеження у дітей виявлялися перш за все вторинні холе- та панкреатостази на фоні гіперацидного стану секреції шлунка, що супроводжувалось з віком зростанням застійних явищ в жовчовивідних шляхах та підшлунковій залозі.

Таким чином, результати досліджень не суперечать даним літератури щодо залучення до патпроцесу у дітей суміжних органів травлення та виникненням поліорганних уражень (І.С.Сміян,1973; В.Ф.Лапшин,1992, О.Д.Мороз, 1998).

Кореляційний аналіз показників функціонального стану шлунка, ПЗ та ЖВШ дав можливість виявити внутрішньо- і міжорганні взаємозв’язки: встановлено прямий зв‘язок між кислотоутворюючою і евакуаторною функціями при компенсованому стані нейтралізуючої (r=0,84, р<0,01). Тобто, чим вища кислотопродукція, тим більше сповільнюється евакуація. При субкомпенсації спостерігається порушення цієї залежності і зміна її в зворотню при декомпенсації (r=-0,64, р<0,01). Одночасно, при високих показниках кислототворення в шлунку з компенсаторно сповільненою евакуацією, встановлений прямий зв‘язок між дебітом уроамілази натще та станом сфінктера Одді (r=0,46, р<0,02), що відповідає феномену “відхилення ферментів” і проявляється (при ультразвуковому дослідженні) як набряк голівки ПЗ та збільшення жовчного міхура. При прискореній евакуації кислого вмісту шлунка виникає обернена залежність (r=-0,83, р<0,01): при зростанні дебіту уроамілази натще тонус сфінктера Одді на харчовий подразник знижується. В такому ж стані спостерігається різке збільшення індукції холецистокініну після пробного сніданку (r=0,85, р<0,05), що проявляється гіпертонусом жовчного міхура.

Виявлені особливості функціонального стану ВВСТ у дітей з гастро-дуоденальною патологією дають можливість обгрунтувати необхідність застосування антацидної терапії, зокрема гідрокарбонатних МВ, як терапії пато-генетичного спрямування. Розробка диференційованого лікування, індивідуаль-ного підбору і методик їх призначення стало завданням подальших досліджень.

За даними вивчення хімічного складу, фізичних та буферно-антацидних властивостей МВ Лужанська-7 в порівнянні з Ужгородською-2, содовими розчинами відповідної концентрації та відомими антацидними препаратами (альмагель, фосфолюгель) установлено, що Лужанська-7 має найбільш виражені буферно-антацидні властивості. Вона забезпечує нейтралізацію до рН 3 шлункового соку не за рахунок простої хімічної реакції нейтралізації гідрокарбонатами кислоти, а переважно (68,8%) за рахунок буферних властивостей. Це обумовлює більш виражений антацидний ефект при меншому навантаженні гідрокарбонатами.

При порівняльному вивченні впливу МВ, що вивчалися на активність ферментів травлення (in vitro) виявлено, що перша з них, поряд з вираженим гальмівним впливом на пептичну активність шлункового соку, активізує каталітичну активність всіх досліджуваних ферментів підшлункової залози, отже сприяє значному покращанню порожнинного травлення білків, жирів і вуглеводів. У порівнянні з нею, МВ Ужгородська-2 в меншій мірі знижує активність пепсину, в 2,1 рази слабше від Лужанської-7, стимулює активність ліпази та практично не впливає на каталітичну активність амілази і трипсину. Одержані дані пояснюються різними буферними властивостями зазначених вод, які забезпечують різний ступінь зниження протеолітичної активності шлункового соку та стабільності оптимального рН для дії ферментів ПЗ.

Результати порівняльного клініко-фізіологічного вивчення одноразових ефектів МВ та питної води на функціональний стан шлунка, з їх різними вихідними станами хворих дітей з використанням беззондових методів, виявлено, що Лужанська-7, має виражену антацидну дію на кислотоутворюючу функцію шлунка, значно покращує нейтралізуючу, переводить її із декомпенсованого в компенсований стан та корегує евакуаторну. Тоді як Ужгородська-2 прискорює евакуацію на фоні підвищеного декомпенсованого кислотоутворення шлунка.

Результати дослідження одноразової дії різних доз МВ, отримані методом внутрішньошлункової рН-метрії, свідчать про те, що при використанні індивідуальної дози МВ Лужанська-7, яка враховує індивідуальну продукцію Н+-іонів у вихідному стані та нейтралізуючу здатність МВ, олужнюючий ефект, за глибиною та тривалістю у дітей з різними вихідними станами кислотоутворюючої функції шлунка практично не відрізнявся (табл.2).

Індивідуальна доза достовірно зменшує глибину олужнення як корпусного (рН-4,70,2), так і антрального (рН5,00,1) відділу в порівнянні з дозою 200 мл. Важливим є те, що за тривалістю олужнюючої дії в антральному відділі вони практично не відрізняються (14,02,6 і 13,60,8 хв., р0,05). У всіх дітей, які мали сильнокислий декомпенсований стан, прийом індивідуальної дози МВ викликав підвищення нейтралізуючої функції в зоні антрального відділу протягом всього періоду дослідження, тобто коректував її до компенсованого середньокислого стану, і в жодному випадку не спостерігався кислотний поштовх, що пояснюється урегулюванням гастринової секреції. Слід відмітити, що отриманий нами значний відсоток кислотних поштовхів при прийомі 200 мл Лужанської–7 (50,0%) та Ужгородської–2 (66,7%) може бути обумовлений також механічним розтягненням шлунка МВ і включенням автономного гастринового механізму стимуляції кислотоутворення (Є.Б.Вигоднер, 1979), а також, у випадках використання лужанської МВ, надмірне олужнення антрального відділу шлунка обумовлює індукцію гастринової секреції (К.-H.Holtermuller,1982; І.Л.Бабій,2001).

Вивчення впливу МВ на функціональний стан шлунка показало, що їх дія залежить не лише від вибору МВ, різних за мінералізацією, буферноантацидними властивостями, від дози, але і від вихідного функціонального стану шлунка. Так, чим вища кислотність, тим коротші, як олужнювальний ефект, так і латентний період кислотостимулюючої дії. Ці показники практично враховуються при виборі часу прийому МВ по відношенню до їжі.

Одержані результати вивчення порівняльної дії одноразового прийому МВ Лужанська-7 та Ужгородська-2 на функціональний стан панкреатобіліарної системи за даними беззондового методу їх встановлено стимулюючий вплив на ферментовидільну функцію ПЗ в межах допустимих вікових норм. Виявлено холекінетичний вплив Лужанської-7, незалежно від вихідного стану, та Ужгородської-2 при вихідному гіпокінезі ЖМ. Обидві води нормалізували тонус сфінктера Одді у дітей з його вихідним спазмом або гіпотонусом, при цьому в обох групах спостереження показники наближалися до нормативних.

Таким чином, використання беззондового дослідження і внутрішньошлункової рН-метрії суттєво доповнюють один одного і дають можливість більш повно оцінити механізми дії МВ.

Узагальнення результатів власних досліджень по вивченню механізму дії мінеральних вод Лужанська-7 і Ужгородська-2 на функціональний стан ВВСТ хворих дітей з гастродуоденальною патологією дали можливість обгрунтувати показання до їх використання. МВ Лужанська-7 показана при інтенсивному і безперервному кислотоутворенні з наявністю зрушень компенсаторно-захисних механізмів (зниження нейтралізуючої функції та наявність кислото-евакуаторної дискоординації) гастродуоденальної зони та супутніх зрушеннях панкреато-біліарної системи з “відхиленням” ферментів ПЗ та дискінезією ЖВШ за гіпертонічним типом.

Індивідуалізована методика питного прийому МВ Лужанська-7 апробована в порівнянні з загальноприйнятою методикою прийому МВ в курсовому лікуванні дітей з поверхневим гіперацидним ХГД в фазі загострення як метод антацидної монотерапії патогенетичного спрямування. В якості контролю, замість МВ, використовувався алюміній-магнієвий антацид - альмагель. Групи дітей були однотипними за віком, статтю та супутньою патологією і не відрізнялися у вихідному стані за частотою і інтенсивністю провідних клінічних синдромів - больового (92,23,4)%, диспептичного (89,13,9)%, астеновегетативного (65,66,0)% з середніми відсотками їх проявів (71,15,5)% в першій групі, (72,06,5)% в другій та (73,25,0)% в третій групі.

Клінічна ефективність лікування на основі аналізу зворотного розвитку основних синдромів ХГД свідчить про те, що інтегральний показник позитивного клінічного ефекту був достовірним у всіх групах дітей. Причому найбільший виражений ефект спостерігався в І-й групі дітей, як за відсотком зникнення основних синдромів, так і за достовірно швидшим терміном їх зникнення - на (7,10,9) день, (10,40,4) день, та 16,30,4 день у дітей І-ї, ІІ-ї та ІІІ-ї групи відповідно. Це свідчить про високу клінічну ефективність монотерапії антацидами, що збігається з даними інших авторів (А.М.Запруднов, 1997, Г.А.Самсигіна та ін.,1997; В.Л.Пайков та ін.,1998; С.М.Дмітрієва, 2000; І.П.Горячева, 2000).

Встановлено виражений корегуючий вплив на функціональний стан шлунка, ПЗ, ЖВШ при використанні лікувального курсу за індивідуалізованою методикою призначення Лужанської-7. Так, спостерігалося зниження показників кислотоутворення у 88,5% дітей (причому у половині випадків відбувалася їх нормалізація, проти 20% дітей другої та 31% третьої групи). Виявлено підвищення нейтралізуючої функції шлунка (перехід її з де- і субкомпенсованого стану у компенсований) у 57,7% , проти 25% та 43,7 дітей другої та третьої групи відповідно. За даними інших авторів, застосування в базовій терапії антацидних препаратів, таких, як маалокс чи альмагель, нормалізації кислотоутворення, також не встановлено (В.Л.Пайков та ін., 1998; І.П.Горячева, 2000). На евакуаторну функцію шлунка, за середніми даними, спостерігався достовірно нормалізуючий вплив у першій і третій групах дітей. У другій групі дітей достовірно прискорилася евакуація лише при вихідному її сповільненні.

Аналіз динаміки показників функціонального стану панкреато-біліарної системи в умовах проведеного лікування виявив, що достовірно знижуються підвищені показники дебітів уроамілази, рухової функції жовчного міхура та тонусу сфінктера Одді у дітей всіх груп. Слід відзначити, що проведені дослідження по вивченню впливу курсового лікування на функціональний стан ВВСТ та їх співставлення її з клініко-фізіологічними дослідженнями підтвердили факт збігу ефектів від одноразового прийому МВ з результатами всього курсу питного лікування (В.М.Дерябіна,1971; Є.А. Смирнов–Каменський, 1971).

Результати катамнестичних спостережень у 63-х дітей з ХГД протягом 18 міс. після лікування засвідчили, що у 76,9% дітей основної групи зберігається стійка клінічна ремісія більше року. В порівнянні (р0,05) в другій і третій групі відсутність рецидиву спостерігалося у 55% і 41,2% відповідно. У дітей першої групи було в два рази менше загострень (0,38 на одну дитину) протягом спостереження, тоді як у дітей другої та третьої груп 0,76 та 1,0 в середньому на групу.

Індивідуальна методика (рис.1) спрямована на відновлення порушень фізіологічних процесів травлення шляхом корекції секреторних та евакуаторномоторних функцій, тобто активації їх у період травлення, гальмування у міжтравному періоді та відновленні компенсаторних і захисних механізмів. Запропонована формула для визначення індивідуальної одноразової дози МВ Лужанська-7, яка залежить, з одного боку, від інтенсивності кислотної продукції кожної дитини та від ступеня антацидної дії води, з другого. На сьогодні, загальноприйняті методи визначення дози антацидних препаратів для дітей, що рекомендуються з розрахунку на кг маси тіла, означений принцип не враховують. Обґрунтований розрахунок дози МВ забезпечує оптимальну ефективність при високому рівні кислотоутворення, та попереджає побічні ефекти у вигляді феномену “кислотного рикошету” або алкалозу. Отже, використання індивідуалізованої методики питного прийому МВ Лужанська-7 є доцільним в лікуванні дітей з хронічними гастродуоденітами.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове розв‘язання наукової задачі - підвищення ефективності лікування дітей з хронічним гастродуоденітом шляхом удосконалення неінвазивної діагностики функціонального стану гастродуоденальної зони та розробки індивідуалізованих методик питного використання природного антациду - мінеральної води Лужанська-7.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практичні рекомендації

1.

2.

де С1- концентрація Н+іонів першого зразку сечі (в ммоль/л), яка відображає нейтралізуючу функцію шлунка;

С2- концентрація Н+іонів другого зразку сечі (в ммоль/л), яка відображає максимальну їх концентрацію;

0,2 – стандартизований діурез сечі за 1,5-ри години (в л);

21 – час виділення фарбника (в год).

3.

4.

5.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Анотація

Русановська О. В. “ Удосконалення діагностики хронічних гастродуоденітів у дітей та їх реабілітація з застосуванням бальнеологічних методів” – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування дітей з хронічним гастродуоденітом шляхом удосконалення неінвазивної діагностики функціонального стану гастродуоденальної зони та розробки індивідуалізованих методик питного використання природного антациду - мінеральної води Лужанська-7. Запропоновано беззондовий метод комплексного обстеження функціонального стану шлунка, ПЗ, ЖВШ з кількісним визначенням кислотоутворення та критеріїв оцінки показників у дітей. Виявлені порушення функціонального означених органів, встановлені внутрішньо- і міжорганні зв‘язки у хворих дітей з гастроентерологічною патологією. На основі вивчення біологічних властивостей і механізму порожнинної дії розроблені основні принципи диференційованого питного використання мінеральних вод Лужанська-7 та Ужгородська-2 в лікуванні дітей з гастродуоденальною патологією. Запропонований спосіб індивідуального дозування антацидів, в тому числі Лужанської-7, з розрахунком одноразової і добової дози, апробований в лікуванні дітей з ХГД

Ключові слова: діти, захворювання, неінвазивна діагностика, функціональний стан, шлунок, підшлункова залоза, жовчовивідні шляхи, мінеральна вода, питне використання.

Аннотация

Русановская О. В. “Усовершенствование диагностики хронических гастродуоденитов у детей и их реабилитация с применением бальнеологиеских методов” - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения детей с хроническим гастродуоденітом путем усовершенствования неинвазивной диагностики функционального состояния гастродуоденальної зоны и разработки индивидуализированных методик питьевого использования естественного антацида - минеральной воды Лужанская-7. Для усовершенствования количественной оценки кислотообразующей, кислотонейтрализирующей и эвакуаторной функций желудка проведены химико-аналитические исследования in vitro для изучения максимального растворения индикатора кислотности (етоксазена) в растворах соляной кислоты различной концентрации по методике J.Faller (1975), предложенный “Способ неинвазивной диагностики желудка у детей и взрослых” с количественной оценкой кислотообразующей функции желудка.

С целью изучения особенности компенсаторных механизмов функционального состояния верхнего отдела системы пищеварения проведено клинико-функциональное обследование 227 детей, мальчиков и девочка, возрастом 2-14 лет, из которых 121 ребенок с гастроэнтерологической патологией и 106 практично здоровый детей. Для отбора