ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

РУДЕНКО

ВОЛОДИМИР СТЕПАНОВИЧ

УДК616-053132-036.868(477)

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ, ЯКІ НАРОДИЛИСЬ НЕДОНОШЕНИМИ В СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ, ТА ШЛЯХИ ЇХ РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім..П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Нагорна Антоніна Максимівна, Інститут

медицини праці АМН України (м.Київ), завідувач відділу епідеміологічих досліджень.

доктор медичних наук, професор

Мощич Петро Степанович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 3.

Провідна установа: Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, відділення педіатрії (м.Харків)

Захист дисертації відбудеться " 27 " травня 2003 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануільського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануільського, 8)

Автореферат розісланий “05” березня 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої Ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В сучасній охороні здоров’я проблема недоношування вагітності та недоношених дітей є актуальною і до кінця не вивченою. Рівень недоношування вагітності в різних регіонах планети складає від 3% до 20% від загальної кількості вагітних. Недоношування – одна із основних причин перинатальної смертності. На недоношених дітей припадає до 50% мертвонародження, 60-70% - ранньої неонатальної, 65-75% - малюкової смертності (ВООЗ, 1997). За останні десятиріччя в Україні спостерігається тенденція до погіршення стану здоров’я жінок та дітей, що пов’язано передусім із впливом різних негативних явищ соціально-економічного та екологічного характеру (Лук’янова О.М.; 1996, Шкіряк-Нижник З.А.; 1996, Бондар О.К.; 1998, Нагорна А.М.; 1999). Передчасно народжені діти гірше розвиваються, значно частіше хворіють і мають проблеми із здоров’ям впродовж дитячого та юнацького періоду. Проблему недоношування вагітності та реабілітації недоношених дітей не можна вирішувати без поглибленого вивчення економічних, соціальних, екологічних, мікросоціальних умов життя сім’ї, стану здоров’я родини. Потребують глибокого аналізу фактори ризику, що призводять до недоношування вагітності, необхідне удосконалення організації надання медичної допомоги недоношеним немовлятам та їх батькам.

В умовах реформування охорони здоров’я та складній ситуації з її фінансуванням, особливого значення набуває пошук економічно малозатратних шляхів покращення медичного обслуговування, профілактики захворювань, лікування та реабілітації хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана під загальним керівництвом Інституту ПАГ АМН України в рамках наукової програми “Сім’я та діти України”, яка є фрагментом національної програми “Діти України” (№ держ.реєстрації 01974015354)

Мета дослідження.

1.

2.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5. Розробити та впровадити комплекс удосконалених заходів по реабілітації дітей, які народились недоношеними, на основі вивчення медико – соціальних чинників ризику, що впливають на їх здоров’я та життя.

Об’єкт дослідження – 244 сім’ї, які постійно проживали в регіоні дослідження.

Предмет дослідження – чинники ризику передчасного народження немов- лят, стан здоров’я недоношених дітей регіону дослідження.

Методи дослідження – статистичний, аналітичний, соціологічний, клінічний, ретро – і проспективних експертних оцінок

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше шляхом комплексного епідеміологічного дослідження встановлені основні соціально-гігієнічні, культурологічні, психологічні, економічні, медико-біологічні та медико-організаційні чинники, які впливають на частоту передчасного народження немовлят та стан їх здоров’я в сільській місцевості України.

Запропонований новий підхід до вирішення проблеми недоношування вагітності на селі шляхом створення центру планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я, контролю за станом здоров’я вагітних за місцем проживання сім’ї, використання можливостей санаторного лікування та лікування в денному стаціонарі при поліклініці ЦРЛ.

В роботу ЦРЛ впроваджені сучасні підходи до діагностики асфіксій та ступеня їх важкості, що базуються на визначенні pH крові із артерії пуповини новонародженого, м’язової гіпотонії, енцефалопатії, дисфункції внутрішніх органів у ранньому неонатальному періоді.

На основі встановлених чинників ризику розроблена та науково обгрунтована програма медико-соціальних заходів, яка направлена на зниження частоти народження недоношених дітей, на удосконалення їх ранньої реабілітації, зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності серед них.

Практичне значення отриманих результатів.

Встановлені основні медико-біологічні, соціально-гігієничні та медико-організаційні чинники ризику, які впливають на частоту народження недоношених немовлят в умовах сільського району та стан їх здоров’я. Проведення заходів по зменшенню впливу чинників ризику знизило частоту передчасного народження немовлят та значно покращило стан їх здоров’я.

Доведено, що диспансеризація жінок із групи ризику по недоношуванню в створеному центрі планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я, контроль за станом здоров’я вагітних за місцем проживання сім’ї, оздоровлення вагітних в санаторних умовах та в денному стаціонарі при поліклініці, зменшує частоту передчасного народження немовлят.

Впроваджений в умовах ЦРЛ комплексний, сучасний підхід до визначення асфіксій та їх ступеня важкості за показниками pH крові, взятої із артерії пуповини недоношеної новонародженої дитини, наявності м’язової гіпотонії, енцефалопатії гіпоксично – ішемічного генезу, дисфункції внутрішніх органів в ранньому неонатальному періоді, що дає можливість проводити заходи по їх своєчасній діагностиці та лікуванню, – що в кінцевому результаті дозволяє зменшити рівень інвалідності та смертності від захворювань центральної нервової системи.

4. Рекомендовано до комплексу реабілітаційних заходів включити поєднання імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків, що дає можливість знизити рівень загальної захворюваності, інвалідності та смертності серед недоношених немовлят .

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження стали основою для прийняття розпорядження голови райдержадміністрації по проведенню заходів в регіоні дослідження в рамках програми “Діти України”, створення центру планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я.

Раціоналізаторські пропозиції “Спосіб поглибленого вивчення випадку народження недоношеної дитини” та “Спосіб поглибленого вивчен розвитку недоношеної дитини” використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства і гінекології, педіатрії, організації охорони здоров’я та соціальної гігієни Вінницького державного медичного університету ім..М.І.Пирогова, Вінницького медичного коледжу, медичного училища м.Умань Черкаської області. Результати дослідження використовуються в роботі медичних закладів Вінницької, Київської, Житомирської областей, Республіки Молдова. За матеріалами дослідження розроблено інформаційний лист “Методика реабілітації недоношених немовлят з застосуванням імуномодулюючих і мультивітамінних препаратів та пробіотиків”.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз та узагальнення джерел сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною проблемою. Розроблено програму медико – соціального дослідження сільської сім’ї. Проведено вивчення медичної документації різних рівнів, проанкетовано 244 сім’ї за методом копі – пар: сім’я з недоношуванням вагітності – сім’я з фізіологічним її перебігом та народженням доношеної дитини. Проведено розробку реабілітаційних заходів, їх впровадження, аналіз та узагальнення результатів дослідження.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дослідження доповідались на XIV науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (м.Вінниця, 05.06.1998р.), доповідались на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів (м. Вінниця 14.10.1999р.); на розширеній обласній науково-практичній конференції за участю представників закладів охорони здоров’я Республіки Молдова, Черкаської, Київської, Одеської, Житомирської областей (02.06.2000р.); на обласній конференції для педіатрів, неонатологів (м. Житомир, 11.04.2000р.), науково – практичній конференції АМН та МОЗ України (м. Київ, 26-27.11.2002р.).

Публікації. Результати дослідження опубліковані в 4 журнальних статтях, в 3 матеріалах і тезах конференцій, отримано 2 свідоцтва на раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках комп’ютерного друку і включає: вступ, огляд літератури, основні напрями та методика дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел складається із 334 найменувань (із них 65 іноземних авторів) і займають 29 сторінок. Робота ілюстрована 40 таблицями і 3 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Місцем проведення дослідження був Піщанський район Вінницької області, який знаходиться в лісостеповій зоні України і є сільськогосподарським за своїм виробництвом. Робота виконувалась як сільський фрагмент наукової програми “Сім’я та діти України” під загальним керівництвом інституту ПАГ АМН України. У полі спостереження знаходились 122 жінки, вагітність яких закінчилася передчасно та діти, які від них народились і проживали на протязі 1985 –1994 років в регіоні дослідження (основна група). Під час дослідження був проведений аналіз інформації зібраної по кожному випадку народження недоношеної дитини та стану її здоров’я. Вивчення особливостей впливу соціально – економічних, побутових, культурологічних, біологічних та медико - організаційних чинників на здоров’я батьків до – та під час вагітності, які могли бути статистично достовірними причинами або “провокуючими” факторами народження недоношеної дитини, дослідження впливу різних чинників на здоров’я недоношеної дитини проводилось шляхом порівняльної оцінки в основній та контрольній групі (методика копі-пар). До контрольної групи увійшли 122 жінки, які народили доношених дітей в той самий календарний рік, пору року і в тих же населених пунктах, що і жінки основної групи.

Для реалізації поставлених задач, поряд із загальноприйнятими методиками, застосовувались також запропоновані методи по зниженню рівня недоношування вагітності (диспансеризація жінок із групи ризику по недоношуванню вагітності в створеному центрі планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я, постійний контроль за станом здоров’я вагітних за місцем проживання сім’ї, оздоровлення вагітних із групи ризику в санаторних умовах та в денному стаціонарі при поліклініці ЦРЛ); по ранній реабілітації недоношених дітей (своєчасна діагностика та лікування асфіксій у новонароджених, своєчасне та регулярне застосування імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків) в поєднанні із постійним медичним контролем за станом здоров’я дитини за місцем проживання сім’ї, підвищенням кваліфікації середнього медичного персоналу ФАПів, дільничних лікарень та амбулаторій по проблемам новонароджених дітей, надання їм невідкладної допомоги, виховання здорової дитини.

Статистична обробка результатів дослідження, побудова таблиць, рисунків, набір тексту проводилась на комп’ютері за допомогою персональної ЕОМ IBM-XT/AT з процесором Celeron під операційною системою Windows 98, прикладні програми – Microsoft Excel 2000 та Microsoft World 2000.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Аналіз медичної документації свідчить про зростання частоти народження недоношених дітей в сільській місцевості з 3,9% в 1985 році до 5,9% в 1994 році. Недоношуванню вагітності сприяють багаточисельні медико – біологічні, соціально – гігієнічні, та медико – організаційні чинники ризику. У результаті епідеміологічного аналізу було встановлено, що серед тих жінок, які народили недоношених дітей, віковий ценз становив: до 16 років -40,0±12,4%, 35 – 43 роки -36,8±11,1%. Раннім медичним наглядом за вагітною (до 12 тижнів) було охоплено 51,6±4,5% жінок (t=4,3). Частота народження недоношених дітей одинокими жінками (22,2±3,76%) в 4,5 рази більша, ніж у заміжніх жінок (4,9±1,9%) (t=4,1). Особливим чинником ризику передчасного народження немовлят були професійні шкідливості на виробництві (t=4,1) та психоемоційні перевантаження під час вагітності (t=4,8). Встановлена спадковість в недоношуванні вагітності, яка мала місце у 8,2±2,5% жінок (t=2,8). Відхилення у фізичному розвитку жінки (t=2,46) та наявність в її анамнезі мертвонародження (t=2,43) народження недоношеної дитини (t=3,86) – є значним чинником ризику недоношення вагітності. Вивчення медико – біологічних характеристик вагітних та соціальних умов їх проживання показали, що вагітність, яка закінчилась передчасно, була запланована лише у 41,3±4,6% сімей основної групи (t=3,5). При ретроспективному аналізі встановлено, що 66,4±4,3% вагітних основної групи мали екстрагенітальні захворювання (t=3,8), 59,0±4,2% - ускладнення вагітності (t=5,3). 31,0±4,19% жінок основної групи під час вагітності перенесли респіраторні інфекції (t=2,39). В III триместрі 22,1±3,78% вагітних почували себе незадовільно, що в 3,3 рази більше, ніж у I триместрі.

На формування здоров’я недоношених дітей, окрім їх морфологічної незрілості, на відміну від їх доношених ровесників, значно впливали чисельні медико-організаційні, соціально-гігієнічні та медико-біологічні чинники ризику, штучний та змішаний характер вигодовування дитини на першому році життя. Серед медико – організаційних факторів ризику для здоров’я недоношених дітей в умовах сільської місцевості особливо значимим було те, що 29,5±4,13% вагітних з передчасними пологами доставлялись в пологовий будинок приватним транспортом (t=2,28), 11,5±2,8% вагітних при собі не мали обмінних карт (t=3,57). 24,2±3,87% недоношеним новонародженим реанімаційні заходи проводились середніми медичними працівниками, які не проходили спеціального навчання по цій проблемі. Мав місце недостатній рівень діагностики асфіксій (57,4±21,1%о) у порівнянні із середньообласними показниками (64,3%о) та по Україні (112,6%о) (1998 р.). У 28,3±4,1% породіль основної групи (t=5,7) відмічалась гіпогалактія, але тільки 14,8±3,21% дітей (t=4,22) догодовувались донорським молоком або адаптованими сумішами. Одним із факторів, що сприяв гіпогалактії у породіль основної групи – це пізнє (більше 2 годин після народження) прикладання новонародженого недоношеного до грудей матері, що мало місце у 84,1±2,9% дітей (t=2,22). В пологовому будинку тільки 75,8±3,88% недоношених дітей отримали вакцинацію проти туберкульозу (t=5,59), 33,3±4,52% - були оглянуті невропатологом та ортопедом (t=7,56). На першому році життя лабораторні обстеження проводились 78,2±3,74% (t=3,43), профілактичні огляди фахівцями вузького профілю – 20,2±3,6% (t=5,0), своєчасні профілактичні щеплення – 52,1±4,52% (t=5,42) недоношеним дітям, послугами молочної кухні користувались тільки 11,3±2,8% матерів основної групи.

Для недоношених дітей була характерна висока захворюваність, інвалідність та смертність. З глибокими морфологічними порушеннями, що вимагали проведення реанімаційних заходів, народилось 14,8±3,2% недоношених дітей.

Основними захворюваннями недоношених в неонатальному періоді були: кон’югаційні жовтухи (245,9±39,0%о) (t=5,65), вроджені вади розвитку (65,6±22,8%о) (t=1,8), та синдроми дихальних розладів (57,4± 21,1%о) (t=2,73).

Серед народжених недоношеними від жінок у віці 35 років і старше, 42,9±5,2% немовлят мали вроджені вади розвитку. Серед тих недоношених, матері яких перенесли інфекційні захворювання під час вагітності, частота вроджених вад розвитку (5,3±2,03%) була в 2,3 рази більша, ніж серед тих, матері яких не мали інфекційних захворювань. Високий рівень вроджених вад розвитку серед недоношених в регіоні дослідження (65,6±22,8‰), особливо в сільській місцевості (71,4±8,6%о) в порівнянні із середньообласними (34,3‰) та в Україні (31,97‰) показниками, ми схильні, в певній мірі, пояснити широким застосуванням пестицидів у сільській місцевості та роботою з ними жінок, в тому числі вагітних, а також недосконалістю медико – генетичного консультування та ультразвукової діагностики стану плоду, що утруднює своєчасне проведення корекцій патологічних станів плоду в анте - та інтранатальному періоді.

Кон’югаційні жовтухи середньої та важкої форми перебігу реєструвались в 60,0±4,43% дітей, які народились при терміні вагітності до 28 тижнів, в 20,0±3,62% дітей - при терміні вагітності 34 – 37 тижнів. Особливим чинником ризику виникнення кон’югаційних жовтух були екстрагенітальні захворювання (75,9±3,8%) та ускладнення вагітності (65,5±4,3%) матерів, яким проводилась медикаментозна терапія, особливо в останні місяці вагітності перед народженням немовляти.

На першому році життя серед недоношених реєструвались високі показники захворюваності органів дихання (789,9±77,0%о) (t=1,9), органів травлення (218,5± 37,4%о) (t=3,0), центральної нервової системи та органів чуття (184,9±35,0%о) (t=3,9) і, особливо, високий рівень преморбідних станів: анемії (277,3±40,5%о) (t=4,8), рахіт (134,5±31,0%о) (t=2,1), гіпотрофії - 151,3±32,0%о (t=3,6). Ексудативно – катаральні діатези, як генетично детерміновані стани, реєструвались на рівні 235,3± 38,0%о (t=2,3).

Враховуючи високий рівень захворюваності серед недоношених дітей в порівнянні з їх доношеними ровесниками, було проведено більш поглиблене вивчення кратності захворювань дітей на першому році життя. (табл.2)

Високу захворюваність органів дихання (789,9±77,0%о) можна пояснити недостатнім рівнем імунітету недоношеної дитини, її контактом із чисельними чинниками, що сприяли її передчасному народженню.

Захворюваність органів травлення (218,5± 37,4%о), згідно МКХ – X перегляду, клас XI, має зв’язок із дисбактеріозом кишечника, частота якого реєструвалась на рівні 56,3±3,2% і обумовлена нераціональним харчуванням недоношеної дитини, нераціональним або довготривалим застосуванням антибіотиків широкого спектру дії.

Захворюваність центральної нервової системи (184,9±35,0%о) зворотньо – пропорційно залежить від терміну вагітності в родах, має тісний зв’язок з наслідками перинатальної патології, особливо із асфіксіями новонароджених.

В регіоні дослідження проживало 69,5% сільських та 30,5% міських дітей першого року життя. У той же час, в структурі госпіталізації сільські діти складали 65,1±4,3%, міські – 34,9±4,3%, що свідчить про певні медико – організаційні недоліки по контролю за станом їх здоров’я за місцем проживання сім’ї, що в кінцевому результаті сприяє високим показникам малюкової смертності. У структурі госпіталізованої захворюваності перевагу мали: захворювання органів дихання (65,1±4,3%); центральної нервової системи (12,7±3,0%); органів травлення (11,9±2,9%); інфекційні захворювання (5,6±2,1%).

На першому році життя 91,3±2,6 сільських недоношених дітей, які проживали в малозабезпечених сім’ях, хворіли (t=3,7), рівень їх захворюваності становив 3260,9±68,0‰ (t=13,0). Основними захворюваннями в них були: захворювання органів дихання (840,6±33,1‰)(t=3,0); анемії (376,8±43,9‰)(t=4,6); захворювання, що виникають в перинатальному періоді (289,8±48,1‰)(t=1,9); прояви ексудативно – катаральних діатезів (275,4±40,4‰)(t=2,0); гіпотрофії (188,4±35,4‰)(t=2,1).

Рівень захворюваності недоношених дітей на першому році життя залежав від стану здоров’я батьків, віку матері, маси тіла при народженні немовляти. Високі рівні захворюваності реєструвались серед тих, матері яких перенесли інфекційні захворювання під час вагітності (3578,969,0‰) (t=23,0) та мали ускладнення вагітності (3083,365,0‰) (t=13,7). Серед дітей, яких народили жінки у віці 18 – 25 років, рівень захворюваності становив 2619,037,0‰ (t=13,0), у віці 35 років і старше - 3142,866,0‰ (t=17,0). Найвищий рівень захворюваності (6600,0110,0‰) реєструвався серед тих, які народились з масою тіла до 1500гр.

Рівень захворюваності серед недоношених дітей, які були на штучному (5714,3102,0‰) (t=11,0) та змішаному вигодовуванні (3615,471,0‰) (t=14,0), був значно вищий, ніж серед тих, які були на грудному вигодовуванні (2063,352,0‰) (t=14,0). Серед дітей, які були на штучному вигодовуванні, реєструвались високі показники захворювань органів дихання (1785,749,0), органів травлення (714,341,0‰), анеміями (642,943,0‰), рахітом (357,143,0‰), гіпотрофіями (357,143,0‰) та прояви ексудативно-катарального діатезу (571,445,0‰). При штучному вигодовуванні часто та тривало хворіли 78,63,7% недоношених дітей (t=5,0), рівень захворюваності яких становив (7636,4180,0‰), в той же час при змішаному – 46,24,5% (t=2,3) з рівнем – 6917,7152,0‰.

Реєструвались високі показники малюкової смертності серед недоношених дітей (57,44,0‰). Питома вага недоношених дітей в структурі малюкової смертності складала 20,63,7% (t=4,1). Перші місця в структурі малюкової смертності займали перинатальні причини (24,614,0‰) та вроджені вади розвитку (24,614,0‰). У постнатальному періоді на недоношених дітей припадало 71,44,1% (t=2,6) малюкової смертності (на сільських недоношених – 80,03,6%), рівень якої становив 40,918,0‰ (при середньообласному показнику – 30,4‰). Особливо висока питома вага малюкової смертності (35,04,3%) реєструвалася серед тих недоношених, матері яких стали на облік по вагітності в пізні терміни (після 20-ти тижнів) та серед тих, матері яких були поза шлюбом (57,14,5%), а це орієнтує заклади охорони здоров’я зосередити особливу увагу на цій категорії сімей.

В дошкільному віці на протязі календарного року хворіли 69,54,6% (t=2,5), недоношених дітей, а 16,52,6% - часто та тривало (t=3,6). Поширеність захворювань реєструвалась на рівні 2078,056,0‰ (t=11,7). Серед основних захворювань недоношених дітей, на відміну від їх доношених ровесників, в дошкільному віці були: захворювання органів дихання (739,131,0‰)(t=6,7); анемії (243,530,0‰) (t=2,6); захворювання центральної нервової системи (217,429,0‰) (t=2,3); захворювання органів травлення (191,327,8‰) (t=2,4); вроджені вади розвитку (52,315,8‰) (t=2,0).

В 89,32,2% дітей із малозабезпечених сімей та в 96,41,3% з числа тих, які часто та тривало хворіли, реєструвались анемії.

Хвороби центральної нервової системи недоношених дітей в дошкільному періоді (217,429,0‰) мали тісний зв’язок із морфологічною незрілістю та несвоєчасністю діагностики асфіксій при їх народженні, частотою захворювань на першому році життя, рівнем реабілітації в неонатальному та постнатальному періоді. У регіоні дослідження 76,03,0% захворювань центральної нервової системи реєструвались в тих дітей, які на першому році життя часто та тривало хворіли.

Захворюваність органів травлення у недоношених дітей в дошкільному періоді (191,327,8‰), на нашу думку, тісно пов’язана з частотою захворювань дітей, особливо з необґрунтованим, нераціональним або довготривалим застосуванням антибіотиків, недотриманням вимог щодо лікувального харчування в часто та тривало хворіючих, зниженням неспецифічної резистентності організму дітей, що сприяло виникненню у них кишкового дисбактеріозу. 77,33,0% захворювань органів травлення реєструвались в дітей із малозабезпечених сімей.

100% інфекційних та 87,82,3% захворювань органів дихання від всіх недоношених дітей з рівнем 158,526,0‰ та 902,021,0% (t=7,4) відповідно, реєструвалось серед тих, хто відвідував дитячі дошкільні заклади (43,03,5%), але захворюваність органів травлення (146,525,0‰) (t=3,5)реєструвалась в 2,1 рази менше, ніж серед неорганізованих їх ровесників.

Інвалідність недоношених дітей (86,920,0‰) (t=3,6) мала зворотньо-пропорційний зв’язок із своєчасністю і регулярністю реабілітаційних заходів. На захворювання центральної нервової системи припадало 52,93,5% (t=3,3) всієї первинної інвалідності з рівнем 46,018,9‰ (t=2,8).

Смертність недоношених дітей в дошкільному віці (26,0 11,2‰) була в 4 рази вища, ніж серед їх доношених ровесників. Основними чинниками, що призвели до смерті недоношених дітей, були нещасні випадки (33,3 3,3%) та захворювання центральної нервової системи (33,33,3%). На нашу думку, високі показники смертності недоношених дітей від неврологічних захворювань – це результат недостатньої їх реабілітації в неонатальному та постнатальному періоді; від нещасних випадків – результат порушеної лабільності центральної нервової системи, що є характерним для недоношеної дитини.

Розроблені, науково обґрунтовані та впроваджені медико-організаційні заходи спрямовані на зниження частоти недоношування вагітності, а саме: диспансеризацію жінок із групи ризику по недоношуванню вагітності в створеному центрі планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я, постійний контроль за станом здоров’я вагітних за місцем проживання сім’ї, своєчасну діагностику та лікування екстрагенітальних захворювань та ускладнень вагітності, оздоровлення в санаторних умовах, та на денному стаціонарі при поліклініці центральної районної лікарні,- показали їх ефективність. Питома вага недоношування вагітності в сільській місцевості зменшилась з 5,9% в 1994 році до 3,2% в 2000 році. (табл.3).

В регіоні дослідження були впроваджені сучасні підходи до діагностики асфіксій серед недоношених новонароджених за такими критеріями, як рівень ацидозу в крові новонародженого засобом визначення pH крові, взятої із артерії пуповини, м’язову гіпотонію, енцефалопатії гіпоксично – ішемічного генезу, дисфункцію внутрішніх органів в ранньому неонатальному періоді. Впровадження цих заходів дало можливість своєчасно діагностувати гіпоксичні стани недоношених новонароджених (1985 – 1994 рр. – 57,421,1‰; 1996 – 2000 рр. – 159,152,8‰). Своєчасно проведені лікувальні заходи, згідно методичних рекомендацій МОЗ України, дали можливість знизити рівень захворювань центральної нервової системи та органів чуття на першому році життя з 184,935,1‰ в 1985 - 1994 рр., до 84,330,5‰ в 1996 – 2000 рр., а також знизити рівень інвалідності недоношених дітей від захворювань центральної нервової системи та органів чуття з 460,0 в 1985 – 1994 рр., до 208,3 в 1996 – 2000 рр. на 10 тисяч недоношених дітей.

При проведенні реабілітаційних заходів недоношеним дітям, поряд із загально прийнятими методиками, застосовувалось поєднання імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків на прикладі препаратів “Іммунал” фірми LEK (Словенія), “Мульти-табс АСД” в краплях фірми “Ферросан” (Данія) та “Хілак” – краплі фірми Меркле ГмбX (Німеччина). “Іммунал” призначався недоношеним дітям з 1 – місячного віку в дозі 4 краплі на добу протягом 2 тижнів, а для тих, які часто та тривало хворіли - на протязі 2 тижнів щопіврічно. “Мульти-табс АСД” застосовувався на протязі 1 року життя в дозі 1,0 мл. щоденно з 1 – місячного віку. “Хілак” застосовувався з 1 місячного віку в дозі 15 крапель три рази на день на протязі 2 тижнів під час проведення антибактеріальної терапії. В залежності від характеру вигодовування немовляти, “Хілак” поєднували із лактобактеріном (грудне вигодовування) або біфідумбактеріном (штучне вигодовування). Застосування комплексу медичних препаратів “Іммунал”, “Мульти-табс АСД”, “Хілак”, показали їх ефективність, своєчасність та доцільність і дало змогу знизити рівень загальної захворюваності серед недоношених дітей з 2831,9±60,0%о в – 1985 – 1994 рр. до 1886,4±103,6%о - в 1996 – 2000 рр., в тому числі захворювання органів дихання з 789,0±36,9%о до 518,1±72,0%о, органів травлення – з 218,5±37,4%о до 104,2±44,1%о. Значно знизився рівень преморбідних станів, особливо рахіту II – III ступені (з 134,5±30,0%о до 84,3±30,5%о), прояви ексудативно – катарального діатезу зменшились з 235,3±38,0%о до 120,5±35,6%о.

Підвищення кваліфікації середнього медичного персоналу ФАПів, дільничних лікарень та амбулаторій по проблемах новонароджених дітей, надання невідкладної допомоги дітям раннього віку, а також виїзди дільничних педіатрів на ФАПи з метою постійного контролю за станом здоров’я дітей, своєчасне надання їм необхідної діагностичної та лікувальної допомоги дало можливість зменшити смертність серед недоношених дітей з 57,44,0‰ в 1985 – 1994 роках до 45,5‰ - в 1996 – 2000 роках.

Таким чином, комплекс заходів, спрямованих на покращення медичного забезпечення жінок із групи ризику по недоношуванню вагітності, своєчасна діагностика та лікування асфіксій у недоношених новонароджених, своєчасний контроль за станом здоров’я недоношеної дитини на рівні сім’ї, ФАПу, дільничної лікарні, амбулаторії, своєчасне та регулярне застосування імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків можуть бути використані в сільській місцевості України для зменшення частоти передчасного народження немовлят, їх ранньої реабілітації, покращення показників здоров’я, особливо в плані зниження загальної захворюваності, інвалідності та смертності серед них.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені основні медико – соціальні чинники ризику, що сприяють передчасному народженню немовлят та високому рівню захворюваності, інвалідності та смертності серед них. На основі встановлених чинників ризику розроблені, науково обґрунтовані та рекомендовані удосконалені заходи, які направлені на зниження недоношування вагітності та реабілітацію недоношених дітей.

1. Дослідження свідчить про зростання питомої ваги народження недоношених дітей, особливо в сільській місцевості. На рівень недоношування вагітності впливали ряд медико-біологічних, соціально-гігієнічних та медико-організаційних факторів, основними із яких були: вік матері до 16 та після 35 років, спадковість у недоношуванні, відхилення у фізичному розвитку, наявність у попередніх вагітностях викиднів, мертвонародження, народження недоношеної дитини; незадовільний психоемоційний стан вагітної як на роботі, так і в побуті, перебування вагітної поза шлюбом, незапланована вагітність, недостатній рівень раннього медичного нагляду за вагітною (до 12 тижнів) та контролю за станом її здоров’я на протязі всього терміну вагітності.

2. На формування здоров’я недоношених дітей впливали багаточисленні медико-організаційні, соціально-гігієнічні та медико-біологічні чинники ризику, а саме: доставка вагітних в пологовий будинок приватним транспортом та без обмінних карт, некваліфіковане проведення недоношеним новонародженим реанімаційних заходів середніми медичними працівниками, недостатній рівень діагностики асфіксій в ранньому неонатальному періоді, гіполактія їх матерів та недостатні заходи по раціональному вигодовуванню недоношених дітей, недостатній рівень лікувально – профілактичної роботи серед них за місцем їх постійного проживання, перебування в ранньому дошкільному віці в дитячих дошкільних закладах; поганий психоемоційний стан, шкідливі звички матері, шкідливі умови праці на виробництві під час вагітності; виховання дитини в неповній сімї; інфекційні та екстрагенітальні захворювання матері під час вагітності, ускладнення вагітності, вік матері під час вагітності 35 років і старше, народження дитини з масою тіла менше 1500 грамів. Особливо негативно впливав на формування здоров’я недоношених дітей штучний та змішаний характер їх вигодовування.

3. Для недоношених дітей на першому році життя характерним був високий рівень захворюваності вродженими вадами розвитку (65,622,8‰), недостатній рівень діагностики асфіксій (57,421,1‰) в ранньому неонатальному періоді, високий рівень захворюваності органів дихання (789,977,0‰), травлення (218,537,4‰), анеміями (277,340,5‰), центральної нервової системи (184,935,0‰), рахітом (134,531,0‰), гіпотрофіями (151,332,0‰), реєструвались значні прояви ексудативно-катарального діатезу (235,338,0‰) у порівнянні з їх доношеними ровесниками.

4. Своєчасна діагностика та лікування асфіксій в недоношених новонароджених дало можливість знизити серед них рівень захворювань центральної нервової системи на першому році життя з 184,9±35,1%о в 1985 – 1994 рр. до 84,3±30,5%о в 1996 – 2000 рр., а рівень первинної інвалідності від захворювань центральної нервової системи з 460,0 в 1985 – 1994 рр. до 208,3 в 1996 – 2000 рр. на 10000 недоношених дітей.

5. Аналіз захворюваності недоношених дітей на першому році життя показав, що в більшості із них (56,3±3,2%) спостерігались явища кишкового дисбактеріозу, що могло бути пов’язано з надмірним та необґрунтованим застосуванням антибіотиків, нераціональним харчуванням.

6. Питома вага недоношених дітей в структурі малюкової смертності складала 20,63,7%. Особливо висока питома вага малюкової смертності реєструвалась серед тих недоношених, матері яких стали на облік в пізні терміни вагітності (після 20 тижнів) (35,04,3%) та серед тих, матері яких були поза шлюбом (57,14,5%).

7. Дані дослідження свідчать, що серед тих, які відвідували дитячі дошкільні заклади (43,03,5%), реєструвалось 100,0% інфекційних та 87,82,3% захворювань органів дихання недоношених дітей. У ранньому дошкільному віці реєструвались нервово-емоційні порушення в 23,62,7% дітей.

8. Рання та своєчасна реабілітація недоношених дітей на першому році життя із використанням імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків дала змогу знизити загальний рівень захворюваності в 1,5 рази (з 2831,9±60,05%о до 1886,4±103,6%о), в тому числі захворюваність органів дихання 1,5 рази (з 789,0±36,9%о до 520,8±72,1%о), органів травлення в 2,1 рази (з 218,5±37,4%о до 104,1±44,1%о), рахіту II – III в 1,6 рази (з 134,5±34,0%о до 41,7±28,9%о), прояви ексудативно – катарального діатезу при цьому зменшились в 2,0 рази (з 235,3±38,0%о до 120,5±35,6%о).

9. Постійне медичне забезпечення недоношених дітей за місцем їх постійного проживання дало можливість зменшити малюкову смертність серед них з 57,4±4,0‰ в 1985–1994 рр. до 45,5±4,7‰ в 1996–2000 рр.

10. Науково обґрунтовані, удосконалені та впроваджені медико – організаційні заходи по охороні здоров’я жінок репродуктивного віку із групи ризику по недоношуванню вагітності в сільській місцевості за рахунок їх диспансеризації в створеному центрі планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я, оздоровлення в санаторних умовах та в денному стаціонарі при поліклініці ЦРЛ, постійного контролю за їх станом здоров’я за місцем проживання сім’ї. Своєчасне проведення цих заходів дало можливість зменшити частоту передчасного народження немовлят з 5,9% в 1994 році до 3,2% в 2000 році

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти передчасних пологів, своєчасної реабілітації та зниження захворюваності серед недоношених дітей в період реформування охорони здоров’я на селі, рекомендовано:

1. Створювати на базі жіночих консультацій районних лікарень центри планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я, серед основних завдань яких є:

- створення реєстру жінок фертильного віку з високим ступенем ризику щодо недоношування вагітності;

- запобігання небажаній вагітності та скорочення кількостей вагітностей, пов’язаних з великим ризиком для недоношування.

2. Створення та вдосконалення виїзних акушерсько-терапевтично-педіатричних бригад, основним завданням яких є:

- своєчасна діагностика у вагітних патологічних станів і захворювань, що можуть бути причиною передчасних пологів та своєчасне їх оздоровлення;

- проведення на місцях відповідних медико-організаційних заходів, спрямованих на зниження факторів ризику недоношення вагітності;

- постійний контроль за станом здоров’я, своєчасна діагностика та реабілітація паталогічних станів недоношених дітей.

3. Для проведення діагностичних заходів і лікування вагітних використовувати можливості санаторного лікування та лікування на денному стаціонарі при поліклініці ЦРЛ.

4. Враховуючи сучасні кадрові проблеми на селі, підвищувати кваліфікацію середніх медичних працівників по проблемі передчасних пологів, проведення реанімаційних заходів щодо недоношених новонароджених.

5. В комплексну діагностику асфіксій та їх ступеня важкості ввести такі критерії, як рівень ацидозу в крові засобом визначення pH крові із артерії пуповини новонародженого, м’язову гіпотонію, енцефалопатії гіпоксично-ішемічного генезу, дисфункцію внутрішніх органів у ранньому неонатальному періоді.

6. З метою реабілітації недоношених дітей ввести в комплекс лікувально-профілактичних засобів поєднання імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків.

7. Для виховання дитини дошкільного віку, яка народилась недоношеною, вважати пріоритетними умови сім’ї. Питання про перебування дитини в дошкільному закладі вирішувати індивідуально в залежності від особливостей сім’ї, стану здоров’я дитини.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Медико - соціальна характеристика невиношування вагітності в сільськогосподарському районі лісостепу України //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. -№3. - С. 68-70.

2. Характеристика здоров’я недоношених дітей у сільській місцевості Вінницької області. //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. - №4. - С. 44-46.

3. Сучасні проблеми невиношування вагітності та стан здоров’я недоношених дітей в сільській місцевості Вінницької області // Вісник Вінницького медичного університету. – 1999. - №2. - С.407-408.

4. Застосування імунних препаратів, мультивітамінів та пробіотиків в реабілітації недоношених дітей // Перинатологія та педіатрія.-2002.-№4.-С. 63-64.

5. Спосіб поглибленого вивчення випадку народження недоношеної дитини //Свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію Вінницького медичного університету ім.М.І.Пирогова. - №54. –1996. (у співавт. із Шкіряк-Нижник З.А., Тарасюк М.Б.). Збір, узагальнення та обробка матеріалу.

6. Спосіб поглибленого вивчення розвитку недоношеної дитини //Свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію Вінницького медичного університету ім.М.І.Пирогова. - №55.–1996. (у співавт.із Шкіряк-Нижник З.А., Тарасюк М.Б.) Збір, узагальнення та обробка матеріалу.

7. Стан здоров’я недоношених дітей у Піщанському районі Вінницької області // Матеріали XIV науково - практичної конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону. -1998. – С. 39-40 (у співавт. із Шкіряк-Нижник З.А., Тарасюк М.Б.). Збір матеріалу, підготовка до публікації.

8. До питання про стан здоров’я та поведінку дитини. // Матеріали XIV науково-практичної конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону. -1998. – С. 40-41 (у співавт. із Шкіряк-Нижник З.А., Тарасюк М.Б.). Збір матеріалу, підготовка до публікації.

9. Стан здоров’я дошкільнят, які народились недоношеними, в сільській місцевості ( Матеріали науково – практичної конференції АМН та МОЗ України, Київ 26 – 27.11.2002 ) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. - №1. – С. 63 (у співавт. Із Шкіряк – Нижник С.А., Кисловською Н.В.) Збір, узагальнення та обробка матеріалу.

Анотація

Руденко В.С. Характеристика здоров’я дітей, які народились недоношеними в сільській місцевості, та шляхи їх реабілітації - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. – “Педіатрія”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2002.

Цим дослідженням встановлені основні медико – соціальні чинники ризику, що впливають на частоту недоношування вагітності і здоров’я недоношених дітей в сім’ях, які мешкають в сільській місцевості лісостепу України.

На основі комплексного вивчення багаточисельних медико -організаційних, соціально – гігієнічних, культурологічних, економічних та біологічних чинників ризику, що сприяють недоношуванню вагітності, високій захворюваності, інвалідності та смертності серед недоношених дітей, запропоновані та апробовані заходи, спрямовані на профілактику недоношування вагітності та реабілітацію недоношених дітей.

Ключові слова: сім’я, чинники ризику, недоношування вагітності, здоров’я недоношених, реабілітаційні заходи.

Аннотация

Руденко В.С. Характеристика здоровья детей, которые родились недоношенными в сельской местности, и пути их реабилитации - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – “Педиатрия”. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2002.

Местом проведения исследования был Песчанский район Винницкой области, который расположен в лесостепной зоне Украины и является сельскохозяйственным за своим основным производством. Исследование проводилось в рамках научной программы “Семья и дети Украины” под общим руководством института ПАГ АМН Украины

Основным направлением исследования было комплексное изучение факторов риска, которые способствуют недонашиванию беременности и оказывают влияние на формирование здоровья недоношенных детей. С этой целью были сформированы основная и контрольная группы. В основную группу вошли 122 женщины, беременность которых закончилась преждевременно, и дети, которые от них родились. В контрольную группу методом копи – пар – аналогов вошли 122 женщины, которые родили в это время доношенных детей.

При проведении работы были использованы методы исследования: статистический, аналитический, социологический, клинический, ретро – и проспективных экспертных оценок.

Анализ демографических показателей свидетельствует о значительном увеличении частоты недонашивания беременности в сельской местности(с 3,9% в 1985г. до 5,9% – 1994г.)

В диссертации представлены основные биологические, социально – гигиенические, культурологические, экономические и медико - организационные факторы риска, которые могли быть достоверными причинами или “провоцирующими” факторами рождения недоношенных детей.

Анализ показателей здоровья недоношенных детей показал их зависимость от