Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця

СПАСЬКА ГАННА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616. 12 - 008. 46 - 085.

ЗМІНИ МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ШЛУНОЧКІВ СЕРЦЯ

У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З ПОЧАТКОВОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ТА МОЖЛИВОСТІ ЇХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національному медичному університеті

ім. О.О. Богомольця

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України АМОСОВА Катерина Миколаївна, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, академік АМН України, член-кореспондент НАН України та Російської АМН Коркушко Олег Васильович, НДІ геронтології АМН України, керівник відділу клінічної фізіології і патології внутрішніх органів;

доктор медичних наук СТАДНЮК Леонід Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри терапії і геріартрії.

Провідна установа – Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 20 лютого 2003 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розіслано 20 січня 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради доктор медичних наук А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хронічної серцевої недостатності (СН) впродовж останнього десятиріччя займає провідне місце в кардіології, що пов’язане з постійним зростанням кількості пацієнтів з цією патологією, несприятливим перебігом синдрому, високою смертністю, незважаючи на впровадження у практику сучасних методів лікування (К.М. Амосова, 1998, Л.Г. Воронков, 1998, 2001).

Механізми формування сн на її початкових стадіях до цього часу залишаються вивченими недостатньо (В.І. Новіков, 2001). Останнім часом збільшується потік інформації про те, що важлива роль у визначенні як клінічного статусу, так і прогнозу у хворих з СН належить діастолічній дисфункції серця (О.В. Коркушко і співавт., 1992, В.О. Бобров і О.Й. Жарінов, 1999). Поодинокі дані, що є у сучасній літературі, свідчать про те, що діастолічна дисфункція - феномен, спільний для обох шлуночків серця (Сааід Саллам, О.Й. Жарінов і співавт., 2000). В сучасній літературі питання взаємозалежності дисфункцій шлуночків серця вивчене недостатньо, а в осіб з початковою СН раніше практично не вивчалося.

Застосування для лікування СН все нових груп препаратів, часто протилежної дії, свідчить про невдоволеність фахівців його результами, а зростання летальності від цього синдрому підтверджує його недостатню ефективність. З цієї позиції перспективною уявляється спроба справити позитивний вплив на стан діастолічної функції обох шлуночків серця шляхом збільшення життєздатності міокарда за допомогою застосування препаратів з антиішемічною кардіопротекторною дією (Л.Т. Мала і О.В. Жмуро, 2001, В.Ю. Приходько, 2001).

Вирішення цих питань має безсумнівний практичний і теоретичний інтерес, оскільки сприятиме розробці критеріїв ранньої діагностики дисфункції шлуночків серця, удосконаленню лікування та вторинної профілактики СН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану науково-дослідницьких робіт кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, затвердженого МОЗ України, і є фрагментом теми: “Судинна легенева гіпертензія: варіанти клінічного перебігу, зміни морфофункціонального стану серця, гемокоагуляційного гемостазу, вільнорадикального окислення ліпідів та їх медикаментозна корекція ” (№ державної реєстрації 0102V000794). Дисертант виконав окремий фрагмент комплексної теми.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи: на основі комплексної оцінки функціонального стану лівого та правого шлуночків (ЛШ та ПШ) серця у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) з СН І і ІІ функціональних класів за класифікацією Н’ю-Йоркської Асоціації серця (New-York Heart Association, NYHA) зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) оптимізувати ранню діагностику систолічної дисфункції та оцінити ефективність різних підходів до медикаментозної терапії початкової СН.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – хворі на ІХС з СН І та ІІ функціональних класів за класифікацією NYHA з ФВ ЛШ більше 40%.

Предмет дослідження - систолічна та діастолічна функції ЛШ і ПШ серця, вплив мілдронату на функціональний стан шлуночків серця.

Методи дослідження. Клінічні – з метою оцінки функціонального класу СН, стенокардії напруги. Ехокардіографічне (ЕХОКГ) та допплерехокардіографічне (допплерЕХОКГ) дослідження з визначенням структурно-функціональних змін ЛШ і ПШ (стан систолічної та діастолічної функцій серця). Статистичні та математичні методи обробки наукових даних, у тому числі методи кореляційного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена комплексна оцінка діастолічної функції ЛШ та ПШ серця за даними допплерехокардіографічного дослідження у хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA коронарогенного генезу, оцінено залежність діастолічної функції ЛШ та ПШ від стану систолічної функції ЛШ.

Вперше розроблені критерії ранньої діагностики систолічної дисфункції ЛШ та ПШ серця у хворих з початковою СН коронарогенного генезу з ФВ ЛШ більше 40% за даними характеристик кровотоків в їх вихідних трактах.

Показано, що у хворих на ІХС з СН І та ІІ функціональних класів NYHA зі збереженою систолічною функцією ЛШ мають місце ознаки систолічної дисфункції ПШ за даними параметрів кровотоку у його вихідному тракті, більш виражені у пацієнтів з СН ІІ функціонального класу NYHA.

Вперше проведено комплексну оцінку змін діастолічної функції ЛШ та ПШ серця у хворих з СН коронарогенного генезу. Показано, що вже при початковій СН діастолічна дисфункція ЛШ у 44,5% хворих з СН І функціонального класу NYHA та у 60,3% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA супроводжується порушеннями діастолічного наповнення ПШ, зумовленими порушеною релаксацією (гіпертрофічний тип за R.A. Nishimura, A.J. Tajik, 1994, або І тип за Н. Шиллером і співавт., 1993).

Вперше за допомогою кореляційного аналізу показана наявність взаємозв’язку між величинами основних показників, які відображають стан діастолічного наповнення ЛШ і ПШ. Показано, що у хворих на ІХС з СН І і ІІ функціональних класів NYHA та ФВ ЛШ більше 40% зміни діастолічного наповнення обох шлуночків за даними допплерехокардіографії не залежать від вираженості помірної гіпертрофії міокарда, яка мала місце у обстежених нами хворих, і віку пацієнтів (у середньому 64,80,7 років), а визначаються кінцево-діастолічною жорсткістю камери ЛШ і його кінцево-діастолічним тиском (КДТ), а також змінами параметрів кровотоку у систолу лівого передсердя (ЛП).

Вперше проведено комплексну оцінку змін клінічного стану хворих, структурно - функціонального стану шлуночків серця під впливом стандартної терапії іАПФ, бета-блокаторами і сечогінними препаратами та такої з додатковим застосуванням мілдронату у хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA коронарогенного генезу зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Показано, що застосування стандартної терапії, а також мілдронату додатково до стандартної терапії при лікуванні хворих на ІХС з СН І та ІІ функціональних класів NYHA з ФВ ЛШ більше 40% сприяє значному покращенню клінічного стану хворих, більш значному при додатковому призначенні мілдронату. При використанні мілдронату додатково до стандартної терапії виявлено зменшення порушень діастолічного наповнення ПШ і, в мешому ступені, ЛШ.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше показано, що для діагностики початкової систолічної дисфункції ЛШ і ПШ у хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA доцільно проводити аналіз параметрів потоків у вихідних трактах шлуночків серця за даними допплерехокардіографії.

Вперше запропоновано способи діагностики початкової систолічної дисфункції шлуночків серця за допомогою допплерехокардіографічного дослідження, згідно з якими систолічна дисфункція ЛШ діагностується при величині максимальної швидкості кровотоку у вихідному тракті ЛШ 1,0 м/с і менше (патент України № 43179 А), а систолічна дисфункція ПШ - при зменшенні часу прискорення потоку у вихідному тракті ПШ до 0,15 с і нижче (патент України № 43180 А).

Вперше доведено, що включення в комплексне лікування хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA препарату з кардіопротекторною дією мілдронату у добовій дозі 750 мг впродовж 2 місяців сприяє зменшенню порушень діастолічного наповнення ПШ і, в меншому ступені, ЛШ.

Результати проведених досліджень використовуються у викладанні на кафедрі госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця та на кафедрі військової терапії Військово-медичної академії ЗС України. Критерії ранньої діагностики дисфункції шлуночків серця та методи їх корекції впроваджені в практику роботи відділень кардіології та ревматології Головного військового клінічного госпіталя МО України.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації особисто розробив програму і методологію дослідження. Протягом 1999-2000 років провів клінічне та інструментальне обстеження хворих та здійснив спостереження впродовж 56-64 діб за цим контингентом у відповідності з розробленою програмою. Автором самостійно проведено узагальнення і аналіз матеріалу, його статистичну обробку; разом з науковим керівником сформульовані основні положення та висновки роботи, запропоновані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на Українській науково-практичній конференції ”Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 2001), учбово-методичному семінарі “Сучасні методи діагностики захворювань серцево-судинної системи” Українського товариства кардіологів, Української асоціації фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2002).

Публікації. Основні результати дисертації повністю викладено у 9 наукових роботах, з них 6 журнальних статей, усі у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти (№ 43179 А, № 43180 А), 1 тези наукових доповідей.

Структура і обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 180 сторінок. Основний текст дисертації викладено на 117 сторінках. До складу дисертації входять вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який містить 350 найменувань (з них 220 українсько-російськомовних і 130 закордонних) і додатків. Робота ілюстрована 12 таблицями і 5 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження

Робота грунтується на результатах обстеження 168 хворих на ІХС з початковою СН І та ІІ функціональних класів за класифікацією NYHA (не вище ІІА стадії за класифікацією В.Х. Василенко та М.Д. Стражеско, 1935). Усі хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні у кардіологічному та загальнотерапевтичному відділеннях Головного військового клінічного госпіталя МО України у 1999-2000 роках. Відбір хворих для обстеження проводився методом стратифікаційної рандомізації. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб відповідного віку (61,4±2,1 роки) і статі, всі військовослужбовці або пенсіонери Збройних Сил. Пацієнти з діастолічною дисфункцією ЛШ до контрольної групи не включалися.

Функціональний клас СН встановлювався у відповідності з критеріями Н’ю-Йоркської асоціації серця (New-York Heart Association, NYHA, 1964). Для діагностики СН та верифікації її функціонального класу у відповідності з наказом МОЗ №54 (2002), рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2001) використовувався комплекс клініко-інструментальних даних, які включали анамнез, скарги, дані фізикального обстеження пацієнтів з метою виявлення типових симптомів та ознак СН, а також ЕКГ (168 хворих, 100% випадків), рентгенографію органів грудної клітини (125 хворих, 74,4% випадків), ЕХОКГ з комплексною оцінкою трансмітрального та транстрикуспідального потоків, а також потоків крові у вихідних трактах ЛШ та ПШ (168 хворих, 100% випадків), результати дослідження толерантності до фізичного навантаження за даними велоергометрії (125 хворих, 74,4% випадків) та тесту з 6-хвилинною ходьбою (29 хворих, 17,3% випадків). При наявності симптоматичних аритмій виконувалося холтерівське моніторування ЕКГ (36 хворих, 21,4% випадків). При встановленні діагнозу СН враховувалося також зменшення симптомів СН під впливом стандартної терапії (168 хворих, 100% випадків).

Для верифікації варіанта перебігу ІХС, згідно з клінічною класифікацією ІХС за наказом МОЗ №54 (2002), використовувалися дані анамнезу, клінічної картини захворювання та його перебігу, ЕКГ, дозованого фізичного навантаження на велоергометрі, холтерівського моніторування ЕКГ. Коронарографія була проведена у 25 хворих (14,9% обстежених).

Серед обстежених хворих з початковою СН дифузний кардіосклероз був діагностований у 49 пацієнтів (29,2 % випадків), післяінфарктний (після перенесеного Q-інфаркту) кардіосклероз – у 45 пацієнтів (26,8% випадків). У жодного хворого не було аневризми ЛШ. Хворі на стабільну стенокардію напруги (119 пацієнтів) склали 70,8% обстежених. До дослідження були включені тільки пацієнти зі стабільною стенокардією напруги не вище ІІ функціонального класу. Таке обмеження забезпечувало більш точну оцінку результатів тесту з фізичним навантаженням на велоергометрі та тесту з 6-хвилинною ходьбою. Значення ФВ ЛШ у обстежених хворих коливалося від 42,0% до 76,5%, в середньому складаючи 59,70,9%. Вік хворих коливався від 47 до 88 років (в середньому 64,80,7 років). Серед обстежених чоловіків було 160 (95,2%), жінок – 8 (4,8%).

Аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки проводився окремо у хворих з СН І функціонального класу (n=110, 65,5% обстежених) та ІІ функціонального класу NYHA (n=58, 34,5% обстежених).

В залежності від терапії, яка застосовувалася, було виділено 2 клінічні групи. Першу групу склали 49 хворих на ІХС з СН І та ІІ функціональних класів NYHA, які отримували традиційну стандартизовану терапію, що включала інгібітор АПФ (капотен від 25 до 150 мг на добу, в середньому 505,2 мг на добу), бета-блокатор (атенолол від 50 до 100 мг на добу, в середьому 85,06,1 мг на добу), сечогінний препарат в невисокій дозі (гіпотіазид від 12,5 до 25 мг на добу, в середьому 15,43,1 мг на добу). Хворі з післяінфарктним кардіосклерозом, стенокардією напруги одержували також аспірин в дозі 160 мг на добу. Під час нападів стенокардії пацієнти додатково застосовували нітрогліцерин сублінгвально.

З метою вивчення структурно-функціональних змін шлуночків серця у хворих на ІХС з початковою СН І та ІІ функціональних класів NYHA в умовах кардіопротекторної терапії була виділена група хворих (ІІ група, n=30), яким на фоні традиційної стандартизованої терапії був призначений мілдронат в дозі 750 мг на добу перорально.

Клініко-інструментальне обстеження хворих обох груп проводилося до лікування та через 56-64 доби після початку лікування (в середньому 61,1±0,9 діб). Суб’єктивні зміни стану хворих, що отримували різну терапію, оцінювалися по динаміці скарг згідно з Міннесотським опитувальником.

У дослідження не включалися хворі з анемією, ожирінням, хронічним бронхітом, гострим коронарним синдромом, вадами мітрального, аортального та тристулкового клапанів, дегенеративними змінами клапанів склеротичного генезу, порушеннями серцевого ритму у вигляді миготіння передсердь, шлуночкової екстрасистолії високих градацій (вище ІІ класу по В. Lown, 1977), частої суправентрикулярної екстрасистолії на момент обстеження.

Для вирішення поставлених при виконанні роботи задач після загальноклінічного та інструментального обстеження хворих проводилася статистична обробка одержаних результатів.

Оцінка стану внутрішньосерцевої гемодинаміки проводилась за даними ультразвукового обстеження серця на апараті "LOGIQ 500" GE (США) датчиком 3,5 МГц. Визначались параметри систолічної та діастолічної функції ЛШ, діастолічної функції ПШ, а також потоків крові у їх вихідних трактах за загальноприйнятою методикою (H. Feigenbaum, 1993, Nelson B Schiller, 1993, F. A. Bulock і співавт., 1995).

Визначались наступні показники: передньозадній розмір лівого передсердя (ЛП, см), діаметр аорти (Ао, см), товщина міжшлуночкової перетинки (МШП, см) та задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ, см), кінцево-систолічний (КСО, мл), кінцево-діастолічний (КДО, мл), ударний (УО) об’єми та фракцію викиду (ФВ, %) ЛШ як співвідношення ударного об’єму та КДО (Н.М. Мухарлямов і співавт., 1987). Проводилася оцінка трьох послідовних комплексів з наступним розрахунком середніх величин. Показники КДО, КСО, УО, ХОС приводилися до площі поверхні тіла обстежених (відповідно визначалися КДІ, КСІ, УІ і СІ, мл/м2).

Розрахунок кінцево-систолічного тиску (КСТ) проводився за даними артеріального тиску (АТ), який вимірювався по Н. С. Короткову (1905), з використанням формули М. В. Костилєва (1993).

Вимірювання часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, с) проводилось з використанням постійно-хвильового допплерівського режиму дослідження, синхронізованого з ЕКГ. Для визначення часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ проводилась одночасна реєстрація кровотоку у вихідному тракті ЛШ і трансмітрального кровотока. Після запису обох потоків вимірювався IVRT. В імпульсному допплерівському режимі визначали наступні параметри діастолічної функції ЛШ: максимальні швидкості кровотока в фазу швидкого наповнення (pVE, м/с) і в фазу систоли передсердь (pVA, м/с) та їх співвідношення (Е/A, умовних одиниць); загальну тривалість фази швидкого наповнення (час від початку піка Е до його закінчення, ТЕ, с); час прискорення ранньо-діастолічного потока (від початку піка Е до досягнення його максимальної швидкості піка, Аt, с), час сповільнення кровотока в фазу швидкого наповнення (від точки, коли досягнута максимальна швидкість потоку Е, до моменту перетину екстрапольованої низхідної лінії потоку раннього наповнення з нульовою лінією, ДТ, с), фазу систоли передсердя (час від початку піка А до його закінчення, ТА, с); діастаз (час від закінчення фази раннього наповнення до початку систоли передсердь, Д, с); інтеграли лінійних швидкостей раннього та передсердного наповнення (відповідно ViE і ViA, см) по N. Schiller і М. О. Осипову (1993); вклад систоли ЛП в діастолічне наповнення ЛШ за формулою E.J. Benjamin і співавт. (1992).

Кінцево-діастолічний тиск у ЛШ (КДТ, мм рт. ст.) визначався за формулою T.K. Stork (1989).

Оцінка кінцево-діастолічної податливості камери ЛШ проводилася на основі розрахунку індекса КДТ/КДО (Є.І. Чазов, 1992).

Визначалися параметри потоку у вихідному тракті ЛШ з оцінкою наступних показників: загального часу аортального потоку (ТАо, с), часу прискорення аортального потоку (АtАо, с), пікової швидкості аортального потоку (рVАо м/с), інтегралу лінійної швидкості аортального потоку (ViAo, см).

Розмір ПШ визначався з парастернального доступа в М-модальному режимі на рівні короткої осі ЛШ (Н. Шіллер і М. О. Осипов, 1993). Проводилась оцінка параметрів діастолічної функції ПШ по Н. Шіллеру і М. О. Осипову (1993) з визначенням наступних показників: пікових швидкостей кровотоку в фазу швидкого наповнення ПШ (рVЕтк, м/с) та систоли передсердя (pVАтк, м/с) і їх співвідношення (Е/Атк, умовних одиниць); інтегралів лінійних швидкостей раннього та передсердного наповнення ПШ (ViEтк і ViAтк, см), загального часу швидкого наповнення ПШ (часу від початку піка Е до його закінчення, ТЕТК, с); часу прискорення піка Е (від початку піка Е до моменту досягнення максимальної його швидкості, АtТК, с); часу сповільнення піка Е (від моменту досягнення максимальної швидкості потоку Е до його припинення, ДТТК, с); фази систоли правого передсердя (ПП) (часу від початку піка А до його закінчення, ТАТК, с); діастазу (часу від закінчення фази раннього наповнення ПШ до початку фази передсердного наповнення ПШ, ДТК, с). Вклад систоли ПП в діастолічне наповнення ПШ обчислювався аналогічно вкладу систоли ЛП в діастолічне наповнення ЛШ.

Проводився аналіз параметрів кровотока у вихідному тракті ПШ з оцінкою наступних показників: загального часу потоку легеневої артерії (ТАр, с), часу прискорення потоку (АtАр, с), максимальної швидкості потоку легеневої артерії (рVAр, м/с), інтегралу лінійної швидкості потоку легеневої артерії (ViAp, см).

Для виключення впливу ЧСС на величини часових параметрів використовувалась частка від їх ділення на .

Розрахунок загального периферичного опору судин (ЗПОС, дін/см-5 сек) проводився за формулою О.Й. Грицюк і співавт. (1987).

Для визначення середніх величин показників, стандартного відхилення та середньої помилки використовувалась програма Excel на персональному комп’ютері IBM PC/AT. Усі дані наведені у вигляді М±m.

Обробка результатів проведених досліджень проводилася методами варіаційної статистики. За допомогою критерія Ст’юдента оцінювали достовірність розбіжностей при порівнянні середніх арифметичних величин; при порівнянні частоти ознаки у відсотках користувалися методом альтернативного варіювання (П. П. Мінцер і співавт., 1982).

Оцінку інформативності діагностичних і диференціально-діагностичних ознак проводили шляхом визначення чутливості, специфічності та передбачуючої цінності за загальноприйнятими формулами (В.С. Гасилін і Є.А. Сидоренко, 1981). За допомогою пакета прикладних програм Statgraphics (версія 3,6) на персональному комп’ютері IBM PC/AT проводився кореляційний аналіз зв’язків між показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки (С.Н. Лапач і співавт., 2000).

ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати проведених досліджень показали, що ФВ ЛШ у обстежених нами хворих з СН коливалася від 42,0% до 76,5%. При СН І функціонального класу NYHA величина цього показника в середньому складала 61,3±1,2%, при ІІ функціональному класі - 56,8±1,5%, що було на 8,6% нижче за значення у осіб контрольної групи (р < 0,001).

Аналіз функціонального стану ЛШ у обстежених хворих показав, що уже при початковій СН І і ІІ функціональних класів NYHA мають місце зміни кровотока в аорті у вигляді зниження середньої величини максимальної швидкості аортального потоку (відповідно на 8,6% і 13,8%, р в обох випадках < 0,001) і зміни його часової структури, які більш виражені у пацієнтів з СН ІІ функціонального класу NYHA. При цьому зменшення швидкісних параметрів аортального потока у пацієнтів з СН І функціонального класу NYHA при незмінній порівняно з нормою ФВ ЛШ свідчило, ймовірно, про наявність у таких хворих прихованої систолічної дисфункції ЛШ.

Проведені нами дослідження дозволили виділити в якості критерія систолічної дисфункції ЛШ величину пікової швидкості потоку у вихідному тракті ЛШ. Згідно з запропонованим нами способом, систолічна дисфункція ЛШ діагностується при величині максимальної швидкості кровотоку у вихідному тракті ЛШ 1,0 м/с і менше з передбачуючою цінністю 80,4% (патент України № 43179 А).

Аналіз змін діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з СН І та ІІ функціональних класів NYHA показав, що вони мали в основному однакове спрямування та полягали в збільшенні середніх величин IVRT порівняно з нормою відповідно на 37,1% та 45,7%, зменшенні середніх величин співвідношення пікових швидкостей раннього і передсердного діастолічного наповнення на 48,0% та 51,0% при збільшенні вклада систоли ЛП в діастолічне наповнення ЛШ на 63,5% та 73,9% (р в усіх випадках < 0,001).

Результати нашого дослідження свідчили про те, що на початкових стадіях СН І та ІІ функціональних класів NYHA ішемічного генезу порушення діастолічної функції ЛШ мали усі хворі. При цьому переважали розлади діастолічної функції ЛШ за гіпертрофічним типом (у 96,4% хворих з СН І функціонального класу та у 93,1% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA). Достовірних розбіжностей частот виявлення гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції ЛШ між групами хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA виявлено не було (р > 0,05). Псевдонормальний та рестриктивний типи діастолічної дисфункції ЛШ у пацієнтів з СН І і ІІ функціональних класів NYHA зустрічалися в поодиноких випадках і їх частота не перевищувала 3,5%.

У обстежених нами хворих виявлені зміни часових і об’ємних характеристик потоку у вихідному тракті ПШ. Вони полягали у зменшенні часу прискорення потоку у вихідному тракті ПШ у пацієнтів з СН І та ІІ функціональних класів NYHA порівняно з контролем (відповідно на 15,0% і на 16,2%, р в обох випадках < 0,001). Крім того, у пацієнтів з СН ІІ функціонального класу NYHA спостерігалося зменшення інтегралу лінійної швидкості потоку у вихідному тракті ПШ порівняно з контролем та показником пацієнтів з СН І функціонального класу NYHA (відповідно на 11,7% і 16,7%, р в обох випадках < 0,001) за рахунок зменшення загального часу потока (відповідно на 3,4% і на 5,2%, р < 0,05 і р < 0,01) при відсутності вірогідних змін пікової швидкості потоку порівняно з контролем та між групами (р в усіх випадках > 0,05). На нашу думку, це свідчило про подальше погіршення умов випорожнення ПШ у пацієнтів з СН ІІ функціонального класу NYHA. Отримані нами дані свідчили про наявність у хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA систолічної дисфункції ПШ, більш вираженої у пацієнтів з ІІ функціональним класом.

Проведені дослідження дозволили виділити в якості критерія систолічної дисфункції ПШ величину часу прискорення потоку у вихідному тракті ПШ. Нами запропоновано спосіб діагностики систолічної дисфункції ПШ, згідно з яким систолічна дисфункція діагностується при зменшенні часу прискорення потоку у вихідному тракті ПШ до 0,15 с і нижче з передбачуючою цінністю 79,8% (патент України № 43180 А).

Аналіз діастолічної функції ПШ хворих на ІХС з початковою СН І та ІІ функціональних класів NYHА показав наявність змін потоків раннього і передсердного наповнення, аналогічних таким у ЛШ. Вони полягали у зниженні швидкісних та об’ємних параметрів потока Е і збільшенні параметрів потока А. Середні величини пікової швидкості потока раннього наповнення ПШ були знижені у пацієнтів з СН І та ІІ функціональних класів NYHА порівняно з нормою відповідно на 20,4% і 25,0% (р в обох випадках < 0,001), а його об’ємний потік - на 8,4% і 10,7% (р в обох випадках < 0,05). При цьому достовірних міжгрупових розбіжностей показників піка Е у хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA виявлено не було (р в усіх випадках > 0,05). Зміни характеристик потока передсердного наповнення ПШ у хворих з початковою СН були більш виражені при ІІ функціональному класі NYHA. Середня величина пікової швидкості цього потока була підвищена порівняно з нормою у хворих з І функціональним класом на 14,8%, у хворих з ІІ функціональним класом NYHA - на 28,2% (р в обох випадках < 0,001), при цьому у пацієнтів з ІІ функціональним класом вона була більшою, ніж у пацієнтів з І функціональним класом, на 11,6% (р між групами < 0,05). У хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA порівняно з нормою збільшеними були виявлені також об’ємні потоки передсердного наповнення ПШ (відповідно на 42,6% і 60,2%, р в обох випадках < 0,001) при більшому його значенні у пацієнтів з СН ІІ функціонального класу порівняно з показником пацієнтів з І функціональним класом (на 12,4%, р < 0,05).

Зміни параметрів потоків діастолічного наповнення ПШ проявились і змінами величини співвідношення швидкостей раннього та передсердного наповнення ПШ, середнє значення якого було знижене порівняно з нормою у хворих з СН І функціонального класу NYHA на 28,2%, з СН ІІ функціонального класу NYHA – на 39,3% (р порівняно з нормою в усіх випадках < 0,001). У хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA порівняно з нормою було виявлено також збільшення середньої величини показника вкладу систоли ПП в діастолічне наповнення ПШ відповідно на 34,7% і 45,2% (р в обох випадках < 0,001).

Аналіз індивідуальних показників стану діастолічної функції ПШ у хворих з початковою СН І та ІІ функціональних класів NYHA показав наявність змін, пов’язаних з порушенням його релаксації, які мали місце у 44,5% хворих з СН І функціонального класу та у 60,3% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA; псевдонормального та рестриктивного типів діастолічної дисфункції ПШ не відмічено у жодного хворого. Достовірної різниці частоти зустрічання як гіпертрофічного, так і псевдонормального та рестриктивного типів діастолічної дисфункції ПШ між групами хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA не виявлено (р в усіх випадках > 0,05). Частоти виявлення псевдонормального та рестриктивного типів діастолічної дисфункції ПШ у пацієнтів з СН І та ІІ функціональних класів NYHA не відрізнялись від таких у контрольній групі (р в обох випадках > 0,05).

На початкових стадіях СН мали місце порушення діастолічного наповнення не тільки ЛШ, але й ПШ, причому розвиток порушень діастолічної функції ПШ відбувався паралельно розвитку порушень діастолічної функції ЛШ. Згідно з отриманими нами даним, зміни стану діастолічного наповнення обох шлуночків мали однакове спрямування у 44,5% хворих з СН І функціонального класу та 60,3% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA (р > 0,05). Ізольована діастолічна дисфункція ЛШ мала місце у 55,5% хворих з СН І функціонального класу та у 39,7% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA. При цьому переважання діастолічної дисфункції ПШ над такою у ЛШ не виявлено у жодного хворого з СН І та ІІ функціональних класів NYHA. При порівнянні частоти поєднання діастолічної дисфункції ЛШ та ПШ у хворих з початковою СН І та ІІ функціональних класів NYHA достовірної різниці між групами хворих не виявлено (р в усіх випадках > 0,05).

Аналіз стану внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з ізольованою діастолічною дисфункцією ЛШ та у хворих з поєднанням діастолічної дисфункції ЛШ та ПШ показав, що при поєднанні порушень діастолічного наповнення виражені в більшому ступені не тільки зміни параметрів транстрикуспідального потока, але й більш виражена систолічна дисфункція ПШ (зменшення АtАр на 7,1%, р < 0,05), а також більш виражена гіперфункція ЛП (збільшення AFF на 7,5%, р < 0,05) при більш високій жорсткості міокарда ЛШ за даними показника КДТ/КДО (на 33,3%, р < 0,05).

Для підтвердження попередніх висновків про наявність взаємозалежності станів діастолічного наповнення ЛШ і ПШ у хворих з початковою СН коронарогенного генезу був проведений кореляційний аналіз, результати якого представлені у таблиці 1.

Таблиця 1

Коефіцієнти кореляції (r) залежностей між показниками діастолічної функції ЛШ та ПШ у хворих на ІХС з СН І та ІІ функціональних класів NYHA. |

Е/А ПШ | AFF ПШ | Via ПШ | розмір ПШ

1 | 2 | 3 | 4 | 5

Е/А ЛШ | 0,34 | 0,33 | - | -

КДТ ЛШ | 0,39 | 0,35 | 0,39 | -

Продовження табл. 1

AFF ЛШ | 0,37 | 0,43 | 0,43 | -

ViA ЛШ | - | 0,33 | 0,51 | -

КДТ/КДО ЛШ | - | - | 0,37 | -

розмір ЛП | - | - | - | 0,39

Примітка. Наведені статистично значущі коефіцієнти кореляції (р < 0,05).

Як видно з даних таблиці 1, результати проведеного кореляційного аналізу показали наявність взаємозв’язку між величинами основних показників, які відображають стан діастолічного наповнення ЛШ і ПШ. Так, виявлені прямі кореляційні зв’язки малої сили між величинами співвідношення Е/А в ЛШ і ПШ (r 0,34, р < 0,05) і середньої сили - між величинами об’ємних потоків в систолу передсердь, а також їх вкладами в діастолічне наповнення шлуночків (r відповідно 0,51 і 0,43, р < 0,01 і < 0,05).

Згідно з результатами проведеного нами аналіза, на стан діастолічного наповнення ПШ мали вплив переважно КДТ в ЛШ, кінцево-діастолічна жорсткість його камери (КДТ/КДО) і величина об’ємного кровотока в ЛШ в систолу ЛП. При цьому практично всі виявлені кореляційні зв’язки були слабкої сили. По мірі наростання КДТ в ЛШ у обстежених нами пацієнтів збільшувався об’ємний потік в ПШ в систолу ПП і вклад систоли ПП в діастолічне наповнення ПШ (r відповідно 0,39 і 0,35, р в обох випадках < 0,05). Збільшення об’ємного потока в ЛШ в систолу ЛП супроводжувалось збільшенням об’ємного потока в ПШ в систолу ПП і його вклада в діастолічне наповнення ПШ.

Таким чином, у хворих на ІХС з початковою СН І і ІІ функціональних класів NYHA зміни діастолічного наповнення обох шлуночків мали однакове спрямування із збільшенням IVRT, зміною співвідношення пікових швидкостей раннього і передсердного діастолічного наповнення при збільшенні вклада систол передсердь в діастолічне наповнення відповідних шлуночків. На початкових стадіях СН у хворих з помірною гіпертрофією МШП (1,3±0,02 см) ці зміни не залежали від вираженості гіпертрофії міокарда і віку пацієнтів. Дані кореляційного аналізу свідчили про те, що на цьому етапі формування СН у хворих на ІХС провідним фактором, який визначав характер діастолічного наповнення обох шлуночків, є КДТ ЛШ. Уже на цьому етапі мали місце мінімально виражені, але статистично підтверджені міжшлуночкові взаємодії, які в першу чергу визначалися змінами параметрів кровотоку у систолу ЛП, підвищеною жорсткістю камери ЛШ і його КДТ.

Згідно з результатами нашого дослідження, у хворих на ІХС з початковою СН з ФВ ЛШ більше 40% при наявності прихованої систолічної дисфункції обох шлуночків порушення діастолічної функції ЛШ мали усі хворі, а 44,5% хворих з СН І функціонального класу та 60,3% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA мали також порушення діастолічної функції ПШ переважно за гіпертрофічним типом. Оскільки мілдронат за даними І. Скарда (1997), К. М. Амосової (1999, 2000), В. А. Візира (2001), І. Я. Калвіньша (2001) покращує параметри систолічної та діастолічної функцій ЛШ, його призначення додатково до стандартної терапії могло сприяти нормалізації виявлених порушень та профілактиці прогресування СН.

Згідно з завданнями, поставленими у даній роботі, в залежності від терапії, що проводилась, були виділені 2 групи хворих. І групу склали 49 хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA, які отримували стандартну терапію впродовж 60,7±0,7 діб. ІІ групу склали 30 хворих з СН І та ІІ функціональних класів NYHA, які додатково до стандартної терапії отримували мілдронат в добовій дозі 750 мг протягом 61,6±0,9 діб. Клініко-інструментальне обстеження хворих обох груп проводилося до лікування та через 56-64 доби після початку лікування (в середньому 61,1±0,9 діб).

Отримані нами дані свідчили про те, що застосування стандартної терапії, а також мілдронату додатково до стандартної терапії при лікуванні хворих на ІХС з СН І та ІІ функціональних класів NYHA сприяло покращенню самопочуття хворих, більш значному при додатковому призначенні мілдронату. Змін структурно-функціонального стану шлуночків серця, ЗПОС при проведенні стандартної терапії, яка включала іАПФ, бета-блокатор, сечогінний препарат впродовж 60,7±0,7 діб, не виявлено. При використанні мілдронату додатково до стандартної терапії в дозі 750 мг на добу впродовж 61,6±0,9 діб виявлено невеликий кількісний позитивний вплив на стан діастолічної ПШ і ЛШ, який полягав в збільшенні співвідношення Е/АТК на 18,6%, зменшенні вкладу систоли ПП в діастолічне наповнення ПШ на 13,5%, збільшенні значенні показника Е/А на 34,1% після лікування у групі хворих, які одержували мілдронат, порівняно з групою пацієнтів, які одержували стандартну терапію (р в усіх випадках < 0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації виконано теоретичне узагальнення та набуло подальшого розвитку вирішення наукової задачі удосконалення ранньої діагностики СН та лікування хворих на ІХС з СН І та ІІ функціональних класів NYHA на основі вивчення змін структурно – функціонального стану шлуночків серця.

1. Для хворих з СН І і ІІ функціональних класів NYHA коронарогенного генезу з ФВ ЛШ більше 40% характерна діастолічна дисфункція ЛШ переважно за гіпертрофічним (релаксаційним) типом (у 96,4% хворих з СН І функціонального класу та у 93,1% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA), яка у хворих з ІІ функціональним класом, на відміну від хворих з І функціональним класом NYHA, супроводжується дилатацією ЛП та більш вираженою його гіперфункцією. Діастолічна дисфункція ЛШ у 44,5% хворих з СН І функціонального класу NYHA та у 60,3% хворих з СН ІІ функціонального класу NYHA супроводжується порушенням діастолічного наповнення ПШ за гіпертрофічним типом.

2. У хворих з початковою СН при незмінній ФВ ЛШ мають місце порушення параметрів кровотоку в аорті зі зниженням пікової його швидкості та змінами часових характеристик, а також зміни кровотоку у легеневій артерії зі зменшенням часу прискорення потоку та зменшенням інтегралу його лінійної швидкості, які виражені в більшому ступені у пацієнтів з СН ІІ функціонального класу NYHA і відображають наявність початкової систолічної дисфункції ЛШ і ПШ.

3. При поєднанні діастолічної дисфункції ЛШ і ПШ у хворих на ІХС з початковою СН поряд з більш вираженими змінами параметрів транстрикуспідального кровотоку, ніж у хворих з ізольованою діастолічною дисфункцією ЛШ, мають місце більш виражені зміни систолічної функції ПШ і гіперфункція ЛП при більш