МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ШИРИКІНА МІРА ВІКТОРІВНА

УДК 616-053.4/.6:616.248-039.3:616.441-008.6]-037-084

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

З ДИФУЗНИМ ЗОБОМ: ПРОГНОЗ І ПРОФІЛАКТИКА

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дука Катерина Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія, завідуюча кафедри пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

Богмат Людмила Федосіївна, Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, керівник відділу патології підлітків

доктор медичних наук, професор, Ручко Анатолій Федорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської педіатрії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “ 9 ” квітня 2003 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58 )

Автореферат розісланий 05.04.2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом у всьому світі відмічається зростання захворюваності на бронхіальну астму (БА), яка набула значних змін. Передусім, відмічено високий рівень її поширеності, тяжкості перебігу, збільшення інвалідності з дитинства і смертності у зв'язку з пізньою діагностикою та неадекватною терапією, а також із дією на організм людини різних чинників навколишнього середовища (Ю.Ю.Кобзев з співавт., 1994; А.Е.Романенко з співавт., 1996; Г.М.Траверсе, 1996; А.М.Сердюк, 1997; М.П. Ковальчук, 1998). Встановлено залежність поширеності тяжких форм захворювання, переважно з полівалентною сенсибілізацією, від збільшення забруднення атмосферного повітря (А.В.Богова з співавт., 1993; Ю.Е.Вельтіщев з співавт., 1996; А.А.Єфімова з співавт., 1994; С.Ю.Каганов, 1996).

У останнє десятиріччя, особливо після Чорнобильської катастрофи, у дітей все частіше реєструється дифузний зоб (ДЗ), навіть в неендемічних регіонах. Досить часто функціональні порушення щитовидної залози (ЩЗ) спостерігаються у хворих на БА, особливо при тяжкому перебігу захворювання (Е.Я.Кирей з співавт., 1993; Е.А.Сквергинська, 1995; Г.В.Федосеєв, 1995).

Тиреоїдні гормони, дія яких опосередкована рецепторними механізмами, мають стимулюючий вплив на організм, сприяють розвитку легеневої тканини і є засобами регулювання та моделювання імунної системи. Тому порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-надниркова залоза і тиреоїдній системі є важливою патогенетичною ланкою в процесі формування БА (Л.Р.Шостакович-Корецька, 1988; І.І.Балаболкин, Д.Ш.Мачарадзе, 1991; Г.В.Федосеєв, 1995; Г.Н.Драник, 1999). Рядом авторів виділені клінічні особливості астматичного синдрому у хворих з порушенням функції щитовидної залози (Л.М.Вохрущев з співавт, 1996; М.Л.Габор з співавт., 2002), але проблема детального дослідження функціонального стану щитовидної залози у дітей, хворих на БА, особливо в умовах крупного промислового регіону потребує подальшого вирішення. Надто актуальним є розробка способів прогнозування прогредієнтного перебігу БА у дітей за допомогою рангової оцінки найбільш інформативних даних анамнезу, клінічних, імунологічних та гормональних особливостей.

Таким чином, негативний вплив бронхіальної астми і патології щитовидної залози на ріст та розвиток дитини, який посилюється при поєднанні цих патологій, обумовлює актуальність цієї проблеми, вибір напряму, мету і задачі даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота проводилась у рамках науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб Дніпропетровської державної медичної академії "Вивчення закономірностей процесів формування здоров'я і його порушень у дітей та підлітків Придніпровського регіону на основі оцінки фізичного та нервово-психічного розвитку, стану імунної та ендокринної систем, цитогенетичного фону для розробки програми профілактики та реабілітації в педіатрії" (№ державної реєстрації ІН 04.99 0199U002119), а також наукової програми "Діти Дніпропетровщини".

Мета дослідження: Оптимізація методів профілактики та лікування тяжкого перебігу бронхіальної астми у дітей з дифузним зобом на основі визначення основних прогностичних факторів ризику формування прогредієнтного перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості і чинники ризику розвитку БА у дітей з ДЗ і при нормальних розмірах щитовидної залози.

2. Визначити функціональні особливості респіраторної системи у хворих на БА з дифузним зобом і при незміненій ЩЗ.

3. Оцінити функціональний стан щитовидної залози при її гіперплазії та при незміненій ЩЗ у дітей з БА.

4. Порівняти стан імунного статусу у дітей, хворих на БА з дифузним зобом і при незміненій ЩЗ.

5. Розробити критерії оцінки прогресуючого перебігу БА у дітей та практичні рекомендації для своєчасного виділення груп ризику по формуванню прогредієнтного перебігу БА.

6. Удосконалити сучасні схеми лікування БА, спрямовані на покращання перебігу астми у дітей та профілактику порушень функціонального стану щитовидної залози при її гіперплазії.

Об'єкт дослідження: діти, у віці від 6 до 12 років, хворі на БА з дифузним зобом і з незміненою ЩЗ.

Предмет дослідження: клініко-імунологічна характеристика та гормональні зміни у дітей, хворих на БА з дифузним зобом і при незміненій ЩЗ.

Методи дослідження: Клінічні: анамнестичний, обєктивного обстеження, лабораторні, дослідження функції зовнішнього дихання.

Імунологічні: визначення показників клітинного і гуморального імунітету та фагоцитарної системи.

Радіоімунологічний: визначення рівня гормонів щитовидної залози і гіпофіза.

Статистичні: методи варіаційної та непараметричної статистики, послідовного аналізу Вальда і критерію відносного ризику.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено клініко- імунологічні, функціональні і гормональні особливості перебігу БА з ДЗ у дітей у найбільш значущому, критичному щодо формування і маніфестації хронічної патології віці (від 6 до 12 років), які мешкають у регіоні з поєднаним впливом різноманітних техногенних факторів на організм дитини, що приводить до стабільного росту як БА, так і патології ЩЗ.

Виділено комплекс факторів ризику формування прогредієнтного перебігу БА у дітей з ДЗ на основі рангової оцінки найбільш інформативних даних анамнезу, клінічних даних, лабораторних показників імунної системи і гормонального статусу ЩЗ.

Обґрунтовано прогностичні критерії оцінки факторів високого ризику прогресуючого перебігу захворювання і складено прогностичні таблиці, що дозволяють своєчасно виділити групу ризику формування тяжкої астми ще на ранніх стадіях хвороби у дітей та призначити адекватну ступеню тяжкості терапію.

Запропоновано лікувально-реабілітаційний комплекс хворим з астмою середнього та тяжкого перебігу, що включає вітаміно-мінеральні компоненти, антиоксидантні, мембраностабілізуючі препарати, ентеросорбенти рослинного походження, для створення умов більш сприятливого перебігу астми.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені найбільш важливі фактори ризику розвитку БА у дітей, які дозволяють на етапі диспансеризації за допомогою прогностичних таблиць, створених з урахуванням ряду клініко-анамнестичних, лабораторних, функціональних, імунологічних, гормональних факторів, зведених в бальну оцінку, виділити групу підвищеного ризику формування прогресуючого перебігу БА на основі суми розрахованих прогностичних коефіцієнтів і забезпечити проведення у цих дітей цілеспрямованої профілактики.

На основі прогностичних таблиць розроблені формалізовані бланки-додатки до історії розвитку дитини (форма 112/о), що дозволяють своєчасно виділити групу ризику з розвитку прогредієнтного перебігу БА у дітей раннього віку на етапі поліклінічного спостереження.

Запропонований терапевтичний комплекс рослинного походження на фоні базисної терапії створює умови для більш сприятливого перебігу астми та дозволяє уникнути формуванню “лабораторного” гіпотиреозу у хворих на БА з ДЗ.

Отримані результати впроваджені в практику поліклінічних відділень дитячих міських клінічних лікарень №1, 2, 3, 5 м. Дніпропетровська, міського алергологічного центра м. Дніпропетровська, обласної дитячої лікарні м. Луганська, дитячої клінічної лікарні № 1 м. Кривий Ріг, Понтаєвської центральної районної лікарні Кіровоградської області, поліклінічного відділення №2 дитячої клінічної лікарні м. Суми.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проведений інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури з проблеми, яка вивчалася. Самостійно проведене клініко-анамнестичне обстеження всіх хворих, дослідження функції зовнішнього дихання за допомогою спірометрії і пікфлуометрії.

Автор оволоділа основними методиками, необхідними для виконання роботи. Самостійно проводила забір матеріалу для дослідження гормонів щитовидної залози. Дисертантом виконані статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки, науково обгрунтовані практичні рекомендації, проведено впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику. Робота по написанню і оформленню дисертації виконана самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень дисертаційної роботи доповідались на: конференції педіатрів України "Педіатрія на рубежі XX та XXI сторіч" (Дніпропетровськ, 1996); І Всеукраїнській конференції "Техногенні ландшафти: структура, функціонування, оптимізація" (Кривий Ріг, 1996); ІІ Всеукраїнській конференції "Проблеми фундаментальної екології" (Кривий Ріг, 1997); 4, 7 і 8 Національних конгресах по захворюваннях органів дихання (Москва, 1994, 1997, 1998); І Національному конгресі з імунології і клінічної алергології (Алушта, 1998); науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів Дніпропетровської області (1996, 1998, 2000); Міжнародному екосимпозіумі "Программа выживания в условиях техногенного прессинга" (Дніпропетровськ, 1998); ІІ Міжнародній конференції "Наука і освіта-99" (Київ, 1999); Першій Всеукраїнській науково-практичній конференції "Україна наукова-2001" (Дніпропетровськ, 2001).

Результати досліджень обговорені на засіданнях кафедри пропедевтики дитячих хвороб Дніпропетровської державної медичної академії (1999-2002), засіданнях Дніпропетровського відділення Асоціації педіатрів України (Дніпропетровськ, 1999-2002).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з яких 5 – в центральних фахових виданнях, 8 – в збірниках наукових праць, матеріалах і тезах науково-практичних конференцій і з'їздів.

Обсяг і структура роботи. Основний зміст дисертації викладено на 149 сторінках машинописного тексту, загальний обсяг – 182 сторінки, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (261 вітчизняних і 56 зарубіжних джерел), списку скорочень. Робота ілюстрована 27 таблицями, 21 малюнком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконувалась на базі міського центра алергології і клінічної імунології м. Дніпропетровська. Обстежено 134 дитини, хворих на БА, у віці від 6 до 12 років.

До складу обстежених увійшли 59 (44 %) дітей з БА легкого ступеня тяжкості, 63 (47 %) дитини із середньотяжким перебігом захворювання і 12 (9 %) дітей з тяжкою формою астми. У 63 (47 %) дітей відмічена атопічна форма БА, у 71 (53 %) пацієнтів – змішана форма захворювання. Обстеження проводилось в фазі загострення БА у 68 (50,7 %) хворих, в фазі ремісії – у 66 (49,3 %).

Дифузний зоб було діагностовано у 78 обстежених дітей (1-а група спостереження). Легкий перебіг БА відмічено у 30 (38,5 %) дітей цієї групи, середньотяжкий – у 36 (46,1 %), тяжкий – у 12 (15,4 %) хворих. У 56 хворих на БА щитовидна залоза збільшена не була (2-а група спостереження). Серед них було 29 (51,8 %) хворих з легкою і 27 (48,2 %) дітей з середньотяжкою астмою.

Всі діти з ДЗ були проконсультовані ендокринологом для уточнення причини формування зоба. При цьому було виключено ювенільну струму, оскільки серед обстежених не було підлітків з ознаками пубертата, та аутоімунний тиреоїдіт, тому що не було відмічено діагностично значимого підвищення рівня антитіл до тиреоглобуліну і тиреоїдної пероксидазі. Проведений нами епідеміологічний аналіз за даними санітарно-епідеміологічної станції дозволив виключити ендемічний характер зоба.

Контрольну групу становили 33 дитини відповідного віку з незміненою щитовидною залозою, які не перебували на диспансерному обліку з приводу алергічних захворювань.

Виходячи з поставлених задач, програма комплексного обстеження включала збір даних анамнезу, використання параклінічних методик дослідження, прийнятих для цієї категорії хворих.

Вивчення стану функції зовнішнього дихання проводилося методом спірометрії з визначенням об'ємних і швидкісних параметрів: життєвої ємності легень (ЖЄЛ), об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), тесту Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ), максимальної об'ємної швидкості в момент видиху 25 %, 50 %, 75 % ЖЄЛ (МОШ25, МОШ50, МОШ75), пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШ). При складанні програми спірометричного дослідження враховувався вік, стать і ріст дитини.

При проведенні пікфлуометричного моніторингу визначалась величина денного відхилення пікової швидкості видиху (ДВ ПШВ) і розраховувався коефіцієнт ефективності лікування.

За допомогою ультразвукового дослідження визначали трьохмірну структуру і об'єм ЩЗ за методикою Brunn J. (1981 р.).

Оцінка функціональної активності щитовидної залози проводилась радіоімунологічним методом за допомогою стандартних радіоімунологічних і імуноферментних наборів вітчизняного і зарубіжного виробництва. Оцінювався рівень тиреотропного гормону гіпофізу (ТТГ) – RIA-mat TSH фірми "Mallinchroolt Diagnostica" (ФРН), трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4) – РІО Т3- ПГ, РІО- Т4 ПГ.

Для оцінки функціонального стану осі гіпофіз-щитовидна залоза визначались коефіцієнти: Т3/Т4, ТТГ/Т3, ТТГ/Т4, тиреоїдний індекс (В.І. Кандор, 1997).

За сумою середньонормативних показників Т3 і Т4 обчислювали сумарний тиреоїдний індекс, що відображає периферичну активність тиреоїдних гормонів:

(Н.Т.Старкова з співавт., 1991).

Імунологічні методи включали: визначення основних класів імуноглобулінів Ig (А, М і G) методом радіальної імунодифузії в агарі по G. Mancini et al. (1965); циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) – методом В.І.Гошкової з співавт. (1978) в модифікації Ю.А.Гріневич (1981); фагоцитарну активність (ФА) нейтрофілів оцінювали в тесті відновлення нитросинього тетразолію (Нагоєв В.С. з співавт., 1981). Для виявлення аутоімунних компонентів проводилися реакції розеткоутворення з аутологічними еритроцитами (Ауто-РУК) за методикою В.П. Лозового і співавт. (1986). Визначення субпопуляцій лімфоцитів проводили за допомогою моноклональних антитіл, помічених Fitc методом імунофлюоресценції з використанням комерційних наборів “Сорбент ЛТД”. Визначали відносний вміст всієї популяції Т-лімфоцитів (СД3+), Т-хелперів (СД4+), Т-супресорів (СД8+), натуральних кілерів (СД16+), В-лімфоцитів (СД19+).

Структурний аналіз взаємозв’язків між показниками проводили за допомогою методу кореляційних структур (Зосимов А.М.,1993). В основі методу лежить аналіз кореляційної матриці із зображенням існуючих зв’язків у вигляді графи, вузлами якої є ознаки, а ребрами – вірогідні зв’язки між ними.

Аналіз кореляційних структур проводився за допомогою трьох показників: коефіцієнта лабіалізації (визначає відносну кількість зв’язків в структурі). Середнього кореляційного коефіцієнту (відображає середню силу всіх значущих кореляцій структури) і показника кореляційної різниці ((характеризує ступінь якісної (“портретної”) різниці кореляційних структур, що порівнюються)).

При статистичній обробці даних використані традиційні методи варіаційної (параметричної та непараметричної) статистики (В.В.Гублер, 1990; О.П.Мінцер з співавт., 1986; С.П.Златов, 1991). Обробка даних проводилась на персональному комп'ютері “PENTIUM-S/ 233” з використанням пакетів програм статистичного аналізу БИОСТАТ (вид-во "Практика", 1999), EXCEL-97 для ПЕОМ.

Результати дослідження та їх обговорення. Клініко-статистичне вивчення анамнезу показало, що частота виявлення факторів ризику розвитку БА у хворих з ДЗ (1-а група) і з незміненою ЩЗ (2-а група) була нерівнозначною. Так, у хворих на БА з ДЗ практично в два рази частіше відмічалась спадкова обтяженість по розвитку БА (у 60,3 % дітей проти 32,1 % в групі дітей з незміненою ЩЗ, p<0,05), переважно по лінії матері (у 36,9 % проти 17,9 %) або з боку обох батьків (у 10,6% дітей 1-ої групи) (р<0,05). Встановлена залежність між частотою виявлення спадкової схильності і тяжкістю перебігу БА.

Реалізації спадкової схильності до алергії у обстежених хворих сприяло поєднання цілого ряду медико-біологічних чинників. Достовірно вище (р<0,05) була частота перинатальної обтяженості в анамнезі у дітей з ДЗ порівняно із хворими з незміненою ЩЗ ( 83,3 % і 60,7 %). Так, в 1-й групі хворих в 1,4 рази частіше відмічалась патологія вагітності, в 1,9 рази – патологія пологів і в 2,2 рази частіше - поєднання патології вагітності і пологів.

Наявність в анамнезі ексудативного діатезу (ЕКД), атопічного дерматиту (АД), дисбактеріозу кишечника і штучного вигодовування є досить вагомими чинниками ризику формування БА у дітей. Майже ? хворих на БА з ДЗ (74,4 %) і 2/3 дітей з незміненою ЩЗ (66,1 %) мали в ранньому віці ЕКД. Атопічний дерматит у дітей 1-ої групи зустрічався в 4 рази частіше, ніж у дітей другої групи (28,2 % проти 7,1 %, р<0,05). Особливої уваги заслуговує наявність АД вже в перші роки життя, що свідчить про ранній клінічний прояв сенсибілізації.

Виявлено залежність між формуванням тяжких форм БА з ДЗ і несприятливою екологічною ситуацією. Так, серед хворих з легким перебігом захворювання 50,0 % дітей мешкали у екологічно умовно чистому районі, 23,3 % – в індустріальній зоні. Водночас, тяжка форма БА сформувалась у 58,3 % дітей із індустріальних районів і у 25,0 % – із умовно чистої зони.

Супутні алергічні захворювання в групі дітей з ДЗ зустрічались дещо частіше, ніж у дітей з незміненою ЩЗ (80,8 % і 73,2 % відповідно). За допомогою шкіряних скарифікаційних тестів визначена структура причинно-значущої сенсибілізації. Так, в 1-й групі хворих позитивні скарифікаційні тести до різного роду алергенів були визначені у 91,0 % дітей, в 2-й групі – у 83,9 %. При цьому, полівалентний характер алергії дещо частіше був виявлений у дітей з ДЗ (62,8 % і 51,8%). Причинно-значуща сенсибілізація до епідермальних алергенів визначалась у хворих з ДЗ в 2,9 рази частіше, до інсектних – в 4,3 рази, до харчових і лікарських алергенів – в 1,8 рази частіше, до побутових – в 1,2 рази, а до хімічних алергенів відзначена тільки у хворих при наявності ДЗ. Слід зазначити, що скарифікаційні проби не завжди виявляли харчову сенсибілізацію у дітей там, де в анамнезі були вказівки на алергічні реакції на облігатні алергени.

Серед супутніх захворювань у більшості обстежених дітей відмічено наявність вогнищ інфекції у вигляді хронічного тонзиліту, часто в комбінації з аденоїдними вегетаціями. Хронічна патологія ЛОР-органів, як правило, поєднувалась з наявністю патогенної мікрофлори в носоглотці (St. aureus, Str. hemolitycus та інш.) і протікала на фоні регіонарних лімфаденопатій в шийній групі лімфовузлів.

Аналіз структури супутньої соматичної патології у хворих на БА показав, що при наявності ДЗ патологія внутрішніх органів виявлялась частіше, ніж у дітей з незміненою ЩЗ (див. табл. 1).

Аускультативно зміни з боку серцево-судинної системи визначались у вигляді тахікардії, приглушеності серцевих тонів, систолічного шуму. Розвитку вторинної міокардіопатії, за нашими даними, сприяла значна кількість вогнищ хронічної інфекції, які в 2 рази частіше зустрічались у хворих на БА з ДЗ. Достовірно частіше переважала патологія з боку шлунково-кишкового тракту.

За даними наших досліджень, фізичний розвиток хворих на БА при наявності ДЗ достовірно частіше (р<0,05) не відповідав віковим параметрам, ніж у пацієнтів з незміненою ЩЗ (44,9 % і 26,8 % відповідно), причому дітей з показниками вище середньо вікових рівнів було в 1,6 рази, а нижче – в 2,9 рази більше, ніж в 2-й групі. Це можна пов'язати, очевидно, з більш тяжким перебігом астми і з великою кількістю супутньої патології в 1-й групі дітей.

Таблиця 1

Частота супутньої соматичної патології у хворих на БА

Патологія | Хворі з ДЗ

(1 група) | Хворі з незміненою ЩЗ

(2 група)

Відсутня | 11,5 % | 23,2 %

Сечовидільної системи | 12,8 % | 7,1 %

Серцево-судинної системи | 53,8 % | 51,8 %

Шлунково-кишкового тракту | 57,7 %* | 33,9 %

в тому числі:

- дискінезія жовчовивідних шляхів |

44,9 %* |

25,0 %

- хронічний гастродуоденіт | 7,7 %* | -

Примітка. * р < 0,05 порівняно з 2-ою групою.

Важливим критерієм тяжкості БА є показники функції зовнішнього дихання, які дозволяють провести непряму оцінку гіперреактивності дихальних шляхів, що корелює із ступенем активності їх запалення. Об'єктивне вимірювання ступеня обструкції дихальних шляхів проводилося нами у всіх хворих, оскільки суб'єктивна оцінка таких симптомів, як диспное і свистячі хрипи, могли бути неточними.

Спірометрія дозволила виявити більш виражені порушення функції зовнішнього дихання в фазі загострення БА у хворих з ДЗ порівняно з показниками контрольної групи дітей. При цьому було визначено діагностично значуще зниження всіх об'ємних і швидкісних параметрів: ЖЄЛ% (р<0,001), ОФВ1 (р<0,001), МОШ25 (р<0,01), МОШ50 (р<0,001), МОШ75 (р<0,001), ПОШ (р<0,001), що свідчить про генералізовану бронхообструкцію. У хворих на БА з незміненою ЩЗ визначено достовірне зниження ОФВ1 (р<0,05), МОШ25 (р<0,05), ПОШ (р<0,05). При цьому у дітей з ДЗ навіть в періоді клінічного благополуччя показники вентиляційної функції легень були нижче відповідних показників дітей з незміненою ЩЗ.

Пікфлуометричний моніторинг виявив ряд закономірностей. Так, в фазі загострення відмічено зниження середнього значення ПШВ у хворих на БА з ДЗ на 21,1 %, а у дітей без ДЗ – на 13,1 %. Таким чином, можливості дихання обмежені у хворих на БА в періоді загострення, в більшій мірі при наявності ДЗ (на 34,6 % проти 28,9 % у дітей з незміненою ЩЗ).

В фазі загострення у всіх хворих було відмічено зниження ранкових значень ПШВ, так званих "ранкових провалів", незалежно від стану ЩЗ. Однак, максимальна величина денного відхилення в 1-й групі хворих становила 46,4 % проти 26,6 % у хворих 2-ої групи (р<0,05). У фазі ремісії цей показник знижувався і дорівнював 17,6 % і 16,7 % відповідно. Оскільки денне відхилення ПШВ є достовірним показником стабільності і тяжкості астми та використовується для визначення добового розмаху гіперреактивності бронхів, слід зазначити, що незважаючи на терапію, що проводилась, у хворих на БА з ДЗ ступінь гіперреактивності бронхів був вищим навіть в фазі ремісії.

Отримані результати свідчать про активацію тиреоїдної функції у хворих на БА в фазі загострення патологічного процесу, що узгоджується з даними Сквергинської Е.А.(1995) і Трофімова В.І. (1995) (табл. 2).

Таблиця 2

Порівняльна оцінка показників секреції тиреоїдних гормонів і гормону гіпофіза при різних формах перебігу бронхіальної астми

Групи порівняння | Показники

Т3 | Т4 | ТТГ | Т3/Т4 | ТТГ/

Т3 | ТТГ/

Т4 | ТІ | СІ

нмоль/л | нмоль/л | мед/л | %

Контрольна група | 1,73

±0,12 | 109,2

± 4,17 | 2,74

±0,19 | 0,016

±0,001 | 1,66

±0,09 | 0,025

±0,001 | 40,48

±1,97 | 194,0

±4,64

Легкий перебіг астми

1-а група | 1,99

±0,11 | 105,3

± 5,76 | 2,03

±0,14* | 0,020

±0,001* | 1,04

±0,07* | 0,020

±0,001* | 59,8

±5,36* | 200,6

±8,53

2-а група | 1,84

±0,06 | 107,8

± 4,69 | 1,90

±0,08* | 0,017

±0,001** | 1,04

±0,05* | 0,018

±0,001* | 59,9

±4,34* | 197,2

±7,36

Середньотяжкий перебіг астми

1-а група | 2,37

±0,07* | 92,87

±4,71* | 2,06

±0,19* | 0,027

±0,001* | 0,89

±0,08* | 0,023

±0,001 | 51,57

±3,19 | 202,8

±6,20

2-а група | 2,13±

0,09*,** | 111,6

±4,45** | 1,84

±0,09* | 0,020±

0,001*,** | 0,90

±0,05* | 0,017±

0,001*,** | 65,52±

4,26*,** | 213,6

±6,26*

Примітки: 1. * - р<0,05 порівняно з контрольною групою;

2. ** - р<0,05 порівняно з 1-ою групою.

Так, у дітей з легким і середньотяжким перебігом астми відмічено достовірне зростання секреції Т3 (р<0,05) на фоні тенденції до зниження Т4. Враховуючи наявність ендокринних механізмів адаптації при БА, зниження рівня Т4 є, очевидно, результатом інтенсивного перетворення його в більш активний Т3 в умовах підвищеної активності симпато-адреналової системи на фоні стресових ситуацій, що часто повторюються.

Зіставлення рівнів секреції Т3 в фазі загострення у хворих 1-ої і 2-ої груп виявило більш високі показники цього гормону при середньотяжкому перебігу астми, що узгоджується з результатами Федосеєва Г.В. (1995), який пояснює зростання Т3 його участю в процесах утилізації кисню тканинами. У фазі ремісії у дітей з середньотяжкою астмою рівень Т3 практично відповідав його значенню в фазі загострення при легкому перебігу БА, що вказує на високий рівень метаболізму і досить високу потребу в цьому активному гормоні у хворих на БА середнього ступеня тяжкості навіть при відсутності клінічної симптоматики.

У хворих з тяжким перебігом БА в фазі загострення відмічено зростання неактивного гормонального аналога Т4 (р<0,05), що можна пояснити, очевидно, порушенням механізмів синтезу Т3 в тканинах. при прогресуючому перебігу захворювання.

Відповідна реакція гіпофізу при зміні рівня гормонів ЩЗ супроводжувалась лабільністю показника ТТГ у цих дітей залежно від тяжкості перебігу і фази хвороби. Так, рівень секреції ТТГ у дітей з ДЗ в фазі загострення був достовірно вищим, ніж у хворих з середньотяжким перебігом астми (3,18±0,20 проти 2,3±0,30 мед/л). При цьому відмічено зростання його секреції при більш тяжкому перебігу БА порівняно з контролем (3,18±0,20 проти 2,74±0,10 мед/л), що може свідчити про “секреторний дефіцит” Т4, якій не відповідає потребі в даному гормоні на фоні певної функціональної неспроможності ЩЗ при її гіперплазії.

Одержані результати узгоджуються з даними Старкової Н.Т з співавт. (1991), які вважають, що еутиреоїдний зоб часто протікає з прихованою гіпофункцією. Так, в умовах бронхіальної обструкції на фоні гіпоксії зростає потреба у тиреоїдних гормонах (ТГ), які здатні в цих умовах підтримувати належний рівень окислювально-відновних процесів. У звязку з цим спостерігається підвищення рівня ТТГ.

Достовірне підвищення ТТГ в фазі загострення при тяжкій астмі на фоні збільшення коефіцієнта ТТГ/Т3 і зниження ТІ (р<0,05) свідчить про найбільш виражений дефіцит гормонів ЩЗ у цих хворих, чим можна пояснити відсутність позитивної динаміки показників бронхообструкції на фоні прийому бронхолітичних препаратів по даним спірографії і пікфлуометрії, що співпадає з даними досліджень Ласькина Г.М. і співавт. (1995). Важкооборотність обструкції дихальних шляхів на фоні "лабораторного гіпотиреозу", може свідчити про неадекватне підвищення рівня ТГ, якого не достатньо для підтримки

окислювально-відновних процесів на необхідному рівні. На думку Коровіної О.В. і співавт. (1995) це пояснюється наявністю набряклого механізму бронхообструкції.

За даними проведених нами досліджень, збільшення рівня СІ, що відображає зміни у периферичному гомеостазі ТГ, відмічено у всіх хворих на БА в фазі загострення, незалежно від стану ЩЗ. Це підтверджує функціональний характер активації ЩЗ, зумовлений стресом і направлений на стимуляцію окислювальних процесів, знижених в умовах гіпоксії, які супроводжують тяжкий астматичний приступ.

Співставлення ступеня вираженості імунологічної відповіді у хворих на БА з ДЗ і з незміненою ЩЗ не виявило достовірних відмінностей в реагуванні основних ланок імунної системи. Загальні тенденції цих змін в клінічних групах мали однотипний характер і відображали, головним чином, різну ступінь напруженості імунітету.

При відсутності достовірних відмінностей слід відмітити більш виражену напруженість імунних реакцій у хворих на БА з ДЗ в фазі загострення захворювання за рахунок активації як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. При цьому, у хворих на БА з ДЗ порівняно із хворими 2-ої групи достовірно високими були показники ЦІК (15,90±1,63 проти 8,77±1,18 опт. од.) і Ауто-РУК (11,50±1,18 % проти 7,0±1,0 %) (р<0,05). Це може служити переконливим доказом порушення процесів елімінації на фоні пригнічення фагоцитарних реакцій (ФА – 33,82±1,30 % і 35,32±1,15 % відповідно), що є додатковим сенсибілізуючим чинником і, в свою чергу, створює передумови для зриву адаптаційних механізмів і визначає відсутність імунологічної ремісії при затиханні патологічного процесу.

Гуморальна відповідь у хворих на БА з ДЗ в фазі загострення характеризувалась більш високою продукцією імуноглобулінів А, М, G, однак, зміни такого роду статистично не були достовірними.

Ступінь вираженості змін з боку імунної системи у обстежених хворих на БА зростала пропорційно тяжкості основного захворювання, більшою мірою при наявності ДЗ.

З використанням методу кореляційних структур (Зосимов А.М., Голик В.П., 2000) вивчено стан внутрішньосистемних і міжсистемних взаємозвязків показників функції зовнішнього дихання, імунної та гіпофізарно-тиреоїдної систем у дітей, хворих на БА, залежно від функціонального стану щитовидної залози, тяжкості і фази перебігу астми.

Дослідження імунної системи показало, що загальна кількість двосторонніх звязків (352) і коефіцієнт лабілізації (КЛ) (40,5 %) в групі дітей з ДЗ були нижче за аналогічні показники в групі дітей з незміненою ЩЗ (444 і 51,0 % відповідно), що можна пояснити, очевидно, зниженням інтеграції системи в звязку з вичерпанням компенсаторних можливостей, оскільки у дітей 1-ої групи частіше спостерігались хронічні вогнища інфекції і супутня соматична патологія.

Показники лабілізації в тиреоїдній системі у дітей обох груп практично не відрізнялись і становили 60,7 % (1-а група) і 67,9 % (2-а група), що свідчить про деяке виснаження функціональних можливостей системи в цілому при наявності ДЗ у хворих на БА і більш адекватний гормоногенез у дітей з незміненою ЩЗ.

Дослідження показали, що міжсистемна інтеграція показників “імунологія-гормони” відносно мала і не відрізняється у дітей 1-ої і 2-ої груп (20,4 % і 20,8 % відповідно), що надає автономність елементам вказаних систем.

Характеризуючи вплив тиреоїдних гормонів на функціонування імунної системи, слід відмітити наявність тісних кореляційних звязків Т3, Т4 і ТТГ з окремими ланками імунітету (див. рис. 1).

Показник системоутворення (ПС) в міжсистемній інтеграції для Т4 в 1-й групі хворих на БА становив 32,4, для Т3 – 25,9; в групі дітей з незміненою ЩЗ – 8,4 і 16,1 відповідно. Слід зазначити, що максимальні значення ПС в інтеграції “гормони-імунологія” становили 41,8 і 47,0 в 1-й і 2-й групах відповідно, що свідчить про значний вплив ТГ, які контролюють біоенергетичний обмін у клітинах, на формування імуноцитів. Негативний кореляційний звязок Т3 з СД16+ і СД25+ може свідчити про пригнічення активності клітинних імунних реакцій у початкових стадіях загострення. Із зростанням Т4 змінюється структура і спрямованість кореляційної взаємодії, що ще раз підтверджує стимулюючий вплив гормонів ЩЗ на лімфоїдну тканину, в результаті чого збільшується кількість імунокомпетентних клітин.

В групі дітей з незміненою ЩЗ збільшувалась внутрішньосистемна інтеграція як імунологічних показників, так і гормонів, що на фоні практично аналогічних характеристик кореляційних звязків між гормональною і імунною системами приводило до посилення автономності функціональних систем і, отже, до зниження напруженості імунно-гормонального реагування в цілому.

Рис. 1. Кореляційний взаємозвязок тиреоїдних гормонів і ТТГ з окремими ланками імунної системи (p<0,05)

Аналіз функції зовнішнього дихання показав, що як показник лабілізації у хворих на БА з ДЗ порівняно з дітьми 2-ої групи (78,2 і 52,6), так і сума значимих коефіцієнтів кореляції були вище у дітей з ДЗ (87,0 і 55,4 відповідно). При цьому, провідною системоутворюючою ознакою структури у хворих на БА, незалежно від розмірів ЩЗ, був показник МОШ50(абс), внесок якого у системоутворення був найбільшим як за кількістю, так і за силою звязку. У дітей 2-ої групи спостереження змінювалась лише іерархічна структура ознак, що свідчить про різний ступінь участі бронхів різного калібру у механізмах бронхообструкції. Аналіз системоутворюючих властивостей функції зовнішнього дихання свідчить про більш виражені порушення у хворих на БА при наявності ДЗ.

Таким чином, зміни з боку імунної, гормональної та респіраторної систем у хворих на БА знаходяться в стані захисної адаптації з швидким виснаженням цих процесів при тяжкому перебігу БА, що виявляється пригніченням клітинної імунної відповіді, гормональним дисбалансом і зниженням функції зовнішнього дихання.

Нерівнозначність цих даних у групах в ході дослідження була підтверджена математичним розрахунком інформативності даних критеріїв. Нами був використаний послідовний аналіз Вальда для прогнозування прогредієнтного перебігу БА. Розроблена прогностична система, що враховує перинатальну і спадкову обтяженість, преморбідний фон, дисгармонійність фізичного розвитку, ранній початок захворювання, спектр сенсибілізації, супутню соматичну патологію, зміни з боку серцево-судинної системи, імунологічні і гормональні параметри. Використовуючи бальний характер оцінки показників, на основі суми розрахованих прогностичних коефіцієнтів можна припустити прогресуючий або сприятливий перебіг БА вже при наявності перших проявів захворювання.

За результатами нашої роботи створені і впроваджені в практику дитячих поліклінік прогностичні формалізовані бланки в історію розвитку дитини (форма 112/у), що дозволяють забезпечити індивідуально-прогностичний підхід у кожного хворого на БА. За допомогою цієї системи можливо розв'язання питань прогнозування прогредієнтного перебігу БА вже в ранньому віці дитини, ще на поліклінічному етапі диспансерного спостереження.

Розглядаючи інформативність прогностичних ознак і участь кожного з них в формуванні більш тяжкого перебігу БА, нами встановлено, що первинна профілактика повинна бути, передусім, спрямована на підтримку грудного вигодовування, підвищення резистентності організму, усунення чинників сенсибілізації. Найбільш важливим напрямом реабілітації дітей є санація хронічних вогнищ інфекції носоглотки, імунокорекція з урахуванням імунних порушень.

У схему базисного лікування хворих на БА з ДЗ, які мають комплекс аутоімунних маркерів (спільне підвищення ЦІК та Ауто-РУК), нами були включені біологічно активні продукти “Зеленое волшебство”, “Мега про”, “Лецитин”, що мають дезінтоксикаційну, мембраностабілізуючу, антиоксидантну дію і є джерелом природного йоду. Після тримісячного курсу реабілітації відмічено підвищення продукції тиреоїдних гормонів внаслідок нормалізації тиреоїдного гомеостазу у хворих на БА з ДЗ в фазі загострення, що є адекватною реакцією гіпофізарно-тиреоїдної системи на антигенне подразнення.

Позитивна динаміка імунологічних показників відзначена у підвищенні вмісту Т-лімфоцитів, нормалізації співвідношення основних субпопуляцій, переважно за рахунок підвищення цитотоксичної фракції, що на думку Волощенко Л.П. (1995) слід розглядати як компенсаторний механізм, що забезпечує ремісію захворювання. Відмічено підвищення показників фагоцитозу і зменшення на цьому фоні рівня ЦІК (р<0,01) і Ауто-РУК (р<0,01).

На основі цього слід зазначити, що оборотний характер аутоімунних порушень, а також загальна лабільність імунної системи у хворих на БА вимагає проведення динамічного моніторингового спостереження. Запропонований реабілітаційний комплекс імуномоделюючої терапії дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів, особливо при тяжких формах БА.

Вибір методів реабілітаційних програм повинен здійснюватися на основі індивідуально-диференційованого підходу до кожної дитини і проводитися ще на етапі частих простудних захворювань, бажано до клінічної маніфестації БА.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні методів профілактики і прогнозування прогредієнтного перебігу бронхіальної астми у дітей в поєднанні з дифузним зобом на основі клініко-анамнестичних даних, показників функції зовнішнього дихання, імунного статусу та показників гіпофізарно-тиреоїдної системи.

1.

2. Зниження показників ПОШ, МОШ25, МОШ50, МОШ75 поряд з обмеженням ЖЄЛ у дітей з БА в поєднанні з дифузним зобом вказує на наявність вентиляційної недостатності змішаного типу, при незмінній ЩЗ – по обструктивному типу. При цьому гіперреактивність бронхів супроводжується збільшенням денного відхилення ПШВ (46,4 % у хворих на БА з ДЗ і 26,6 % у дітей з незміненою ЩЗ).

3. У хворих на БА середнього і тяжкого перебігу в поєднанні з ДЗ встановлено достовірне підвищення рівня ТТГ, ТТГ/Т3 і зниження СІ, що свідчить про прояви “лабораторного” гіпотиреозу. Вміст тиреоїдних гормонів у цих хворих на фоні ДЗ не відповідає їх потребам в умовах зростаючої гіпоксії.

4. У дітей з ДЗ імунна депресія виявляється Т-лімфопенією, дисбалансом субпопуляцій Т-клітин, збільшенням продукції В-лімфоцитів і імуноглобулінів класів A, M, G. Відмічено збільшення рівня ЦІК і Ауто-РУК у хворих з ДЗ, що свідчить про порушення процесів елімінації антигенів в умовах недостатності фагоцитарних реакцій. Збереження високого рівня ЦІК і Ауто-РУК в фазі ремісії захворювання у дітей з ДЗ свідчить про нестійкість імунологічної ремісії. Зміни імунітету у хворих на БА, незалежно від стану щитовидної залози, носять однотипний характер і відображають різну міру його напруженості.

5. Розроблені прогностичні таблиці визначення ступеня ризику розвитку прогресуючого перебігу БА на основі бальної системи дозволяють по сумі прогностичних коефіцієнтів виявляти дітей з ризиком розвитку тяжкої астми або більш сприятливим перебігом захворювання вже на ранніх етапах диспансерного спостереження в умовах поліклініки.

6. Профілактичний реабілітаційний комплекс у дітей з БА на фоні ДЗ, який включає антиоксидантну, мембраностабілізуючу, імунокорегуючу терапію, вітамінно-мінеральні комплекси, що містять йод, призначений разом з базисною терапією БА, дозволів підвищити ефективність лікувальних заходів, особливо при тяжких формах БА.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При БА середнього і тяжкого перебігу у дітей в поєднанні з ДЗ рекомендовано дослідження рівня гормонів щитовидної залози і ТТГ, особливо при важкооборотному обструктивному синдромі, для своєчасного призначення патогенетичного лікування та зменшення симптомів бронхообструкції, зниження проявів дисбалансу імунної системи і змін в співвідношенні ТГ.

2. Використання прогностичних таблиць для визначення ступеня ризику розвитку прогредієнтного перебігу БА при скринінговому обстеженні дітей дозволяє у пацієнтів, які отримали оцінку +13 балів і більше визначити необхідність проведення комплексу профілактики і реабілітації

3. З метою корекції дисбалансу імунної системи і змін в співвідношенні ТГ в комплекс реабілітаційної терапії хворих на БА з ДЗ рекомендується включати біологічно активні харчові домішки “Зеленое волшебство”, “Мега про”, “Лецитин” російської корпорації “Витамакс”, що мають м'який імуномоделюючий, мембраностабілізуючий, а також антиоксидантний ефекти. Тривалість курсу реабілітації не менше