МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

ШИШКІНА НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.33/.342 002 053.4./.5:616.839

САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ, З УРАХУВАННЯМ ВЕГЕТАТИВНИХ ДИСФУНКЦІЙ

14.01.33 - курортологія та фізіотерапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі сімейної медицини та загальної практики Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Попік Галина Степанівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри сімейної медицини та загальної практики.

Офіційні опоненти:- доктор медичних наук, професор Галіна Ірина Віталіївна,

Український науково-дослідний інститут медичної

реабилитації та курортології МОЗ України,

головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Поберська Валентина Олександрівна, Український

науково-дослідний інститут дитячої курортології та

фізіотерапії МОЗ України, заступник директора з наукової роботи.

Провідна установа: . Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра

педіатрії з курсом фізіотерапії, м. Сімферополь.

Захист дисертації відбудеться 31 жовтня 2003р. о 14 години на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров.,6).

Автореферат розісланий 30 вересня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі захворювань органів травлення у дітей на сьогодні відзначається не лише підвищення частоти хронічних гастродуоденітів (ХГД), а й поява більш важких форм, що відрізняються поліморфізмом клінічної симптоматики, залученням до патологічного процесу сполучених органів шлунково-кишкового тракту, що спричинює значний збиток здоров'ю дітей і може призвести в наступному до тривалої втрати працездатності та інвалідизації осіб молодого віку ( А.П. Кашулина і співавт., 1995; Т.П. Дюбкова, И.А. Швед, 1998; З.С. Карпова, 1999).

За думкою Приходько В.С. і співавт., (2001) найважливішим патогенетичним чинниким, що зумовлює розвиток і прогресування захворювань шлунку й дванадцятипалої кишки, вважається синдром вегетативних дисфункцій (ВД). Передумовами виникнення ВД, що спричинюють появу порушень адаптаційно-пристосувальних реакцій у дитячому і підлітковому віці, стають вегетативно-ендокринні порушення, акселероване збільшення росту, посилення на цьому тлі хронічних захворювань ( А.В. Аболенська, В.П. Самохвалова і співавт. 1989; Н.Г. Рись, Л.Г. Кобзинська 1995; А.М. Вейн 1998), а також, значною мірою, несприятлива, у зв'язку з аварією на ЧАЕС, екологічна ситуація (В.М. Фролов, Н.А. Пересадін і співавт., 1993; М.М. Каладзе, Н.Е. Мольска, 1993; А.И. Нягу, Р.Н. Зазимко, 1995; Н.Г. Рись, Л.Г. Кобзинська, 1995).

При сучасному досить широкому використанні для лікування ХГД медикаментозної терапії, різних методів апаратної фізіотерапії бракує інформації стосовно діапазону їхнього впливу на організм, зокрема на стан нейровегетативних реакцій (Григор'єв П.Я., Яковенко Э.П.1993; В.Н.Любчик, Н.В. Сакун, Н.В. Ющенко 1995). Складністю і недостатньою ефективністю існуючих методів лікування й визначаеться актуальність вивчення проблеми ХГД ( В.М. Медведєв і співавт., 1991; Т.М. Каминская, 1993; О.М. Лук'янова, 1996).

З огляду на значення порушень вегетативного гомеостазу для клінічних проявів і прогресування захворювань органів травлення, питання раннього виявлення і коригування вегетативних дисфункцій шляхом створення лікувально-реабілітаційних комплексів з залученням немедикаментозних методів лікування, а саме, природних і преформованих фізичних чинників у дітей із хронічною гастродуоденальною патологією, набувають особливої актуальності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментами НДР (№№ держ.реєстрації 0196U017668 та 0198U007845) Одеського державного медичного університету, присвячених дослідженню особливостей перебігу захворювань гастродуоденальної і гепатобіліарної систем у дітей на етапі відновлювального лікування та виробленню програм реабілітації членів родин, уражених внаслідок аварії на ЧАЕС з використанням фармако- і фізіотерапії, препаратів природного походження. Фрагмент роботи, присвячений санаторно-курортному лікуванню дітей, хворих на ХГД, з урахуванням вегетативних дисфункцій виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження. Розробити й обґрунтувати диференційовані методи санаторно-курортного лікування дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт залежно від кислотоутворюючої функції шлунку та з урахуванням вегетативних дисфункцій.

Завдання дослідження:

1 Вивчити особливості клінічного перебігу, патоморфологічних, біохімічних показників гастродуоденальної системи та нейровегетативних реакцій у дітей хворих на хронічний гастродуоденіт, що надійшли на санаторно-курортне лікування із різних регіонів України.

2. Разробити та вивчити вплив диференційованих методик вакуум-ультрафонофорезу лікарської суміші залежно від кислотоутворюючої функції шлунку на основні прояви хронічного гастродуоденіту у дітей (при підвищеній кислотоутворюючой функції шлунку - ранітидин, пелоїдин та діметілсульфоксид, при зниженій кислотоутворюючій функції - лікарську суміш, що складається з плантаглюциду та діметілсульфоксиду).

3. Вивчити сполучений вплив електросну і диференційованих методик вакуум-ультрафонофорезу лікарської суміші на основні прояви хронічного гастродуоденіту та вегетативних дисфункцій у дітей під час відновлювального лікування.

4. Обґрунтувати необхідність залучення перлистих ванн у комплекс лікувально-реабілітаційних заходів і розробити оптимальні схеми лікування.

5. Оцінити ефективність запропонованих лікувально-реабілітаційних комплексів за даними безпосередніх і віддалених наслідків, розробити показання та протипоказання до їхнього призначення.

Наукова новина отриманих результатів. Виявлено особливості взаємозв'язку між місцем проживання дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, кислотоутворюючою функцією шлунку й типом реагування вегетативної нервової системи.

Показано, що у дітей хворих на хронічний гастродуоденіт, які мешкають у регіонах, уражених внаслідок аварії на ЧАЕС, переважає підвищення кислотоутворюючої функці шлунку, частіше спостерігається парасимпатична спрямованість вегетативної нервової системи. Зниження адаптаційних реакцій у цієї групи дітей залежить від перенесених інфекцій та хронічних вогнищ інфекції більшою мірою, ніж у їхніх однолітків з екологічно сприятливих районів (ЕСР). Розроблено диференційовану методику вакуум-ультрафонофорезу (ВУФФ) лікарської суміші залежно від кіслотоутворюючої функції шлунку (деклараційний патент на винахід №29709А від 15.11.2000 р.). Встановлено, що використанне вакуумультрафонофорезу лікарської суміші, застосуваної диференційовано, залежно від кислотоутворюючої функції, викликало в усіх обстежених дітей виразну позитивну динаміку з боку основних патогенетичних проявів хвороби: відбувалося поліпшення стану слизових оболонок шлунку й дванадцятипалої кишки, нормалізувався рівень ферментів й їхніх інгібіторів, кислотоутворююча функція шлунку. Однак, суб'єктивні прояви хвороби у вигляді скарг на болісний синдром, нудоту, відригу, зниження апетиту, закріп чи рідкий стілець, а також на загальний стан (головні болі, запаморочення, емоційну нестійкість тощо) залишалися вираженими в групі дітей, де хронічний гастродуоденіт сполучався з вегетативними дисфункціями.

Віявлено, що залучення до комплексу санаторного лікування низькочастотної електронейростимуляції, застосовуваної в диференційному частотному режимі, залежно від типів вегетативної дисфункції, призводило до значного зменшення скарг на болісний синдром у дільниці органів черевної порожнини, на розлади функції шлунково-кишкового тракту у вигляді нудоти, зниження апетиту, відригу, підвищення працездатності, емоційного стану, поліпшення сну. Втім нарікання на головні болі, запаморочення, лабільність артеріального тиску, бради-, тахікардію й дихальну аритмію зберігалися.

Додаткове застосування перлистих ванн у комплексній терапії призводило до нормалізації артеріального тиску, зменшення бради-, тахікардії, дихальної аритмії.

Доведено, що комплексне послідовне застосування вакуумультрафонофорезу лікарської суміші,

електросну та перлистих ванн у хворих на хронічний гастродуоденіт дітей на санаторно-курортному етапі відновлювального лікування зумовлює найбільш виразний терапевтичний ефект, який реалізується позитивним впливом на клінічний перебіг захворювання, функціональний стан вегетативної нервової системи, підвищеням адаптаційних реакцій.

На підставі наслідків віддалених спостережень доведено, що застосування запропонованої схеми санаторно-курортного лікування сприяє стабілізації вегетативного гомеостазу, зменшенню або зникненню симптомів захворювання і пролонгуванню періоду ремісії.

Практичне значення отриманих наслідків Обґрунтовано необхідність оцінки водночас із кислотоутворюючою функцією шлунку стану нейровегетативних реакцій у дітей, хворих на ХГД, що дозволить диференційовано підходити до вибору комплексу санаторно-курортної терапії, індивідуалізувати методи лікувальних впливів.

Розроблено лікувально-реабілітаційні комплекси для дітей, хворих на ХГД і з порушеннями ВНС, на підставі диференційованих методик ВУФФ лікарської суміші залежно від кислотоутворюючої функції шлунку, низькочастотного електроімпульсного впливу, перлистих ванн, які сприяють поліпшенню клінічного стану дітей, нормалізації кислотоутворюючої функції шлунку, відновленню нейровегетативних реакцій організму, що загалом підвищуює ефективність санаторно- курортної терапії.

Рекомендації, опроцьовані зважаючи на здійснені нами дослідження, запроваджено у роботу гастроентерологічного відділення дитячої клініки Одеського державного медичного університету (МКЛ №2), клінічного санаторію ім. В.П. Чкалова; вони використуються у навчальному процесі кафедри сімейної медицини та загальної практики Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за проблемою, обґрунтовано напрямки дослідження. Проведено клінічне, частково лабораторне, інструментальне обстеження дітей, призначено лікувальні комплекси. Особисто проведено статистичне опрацювання отриманих результатів, їхній науковий аналіз, графічну інтерпретацію, узагальнення отриманих результатів, розроблено практичні рекомендації й зроблено висновки. Самостійно виконано оформлення дисертації.

Апробація роботи. Матеріали роботи доповідалися на І Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України (1998, Одеса); Республіканській науково-практичній конференції: "Актуальні питання медичної реабілітації" (1999, Одеса); ІІІ Українськії науково-практичній конференції за міжнародною участю: "Актуальні питання сімейної медицини" (2000, Одеса); науково-практичній конференції за міжнародною участю: " Проблемні питання лікування дітей" (2001, Київ).

Апробація роботи відбулася на розширеному спільному засіданні кафедр пропедевтики дитячих хвороб, фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології, сімейної медицини та загальної практики Одеського державного медичного університету, а також на засіданні клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі 6 журнальних статей, 1 патент на винахід, одні методичні рекомендації.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію виконано на 146 сторінках машинописну, вона, містить 41 таблицю, 7 малюнків і складається з введення, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, що включає 297 джерел вітчизняних і закордонних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 126 дітей віком 7-14 років, хворих на ХГД, які лікувалися в клінічному санаторії ім. В.П.Чкалова. Тривалість перебування дітей у санаторії складала 24 доби.

Клінічний контроль за станом дітей здійснювався у динаміці - при надходженні, після завершення курсу лікування і за 6 міс та за 1 рік після лікування з метою оцінки його віддалених

наслідків.

Ефективність запроваджуваних методів лікування оцінювалася на підставі динаміки клінічних показників: скарг, анамнезу, об'єктивних даних, біохімічних досліджень (рівень пепсину, трипсину, антипепсину, антитрепсину у сироватці крові) за методикою К.И. Веремеєнко (1971). Вивчалася кислотоутворююча функція шлунку за даними комп'ютерної рН-метрії за допомогою комп'ютера японської фірми "Olympus", стан слизової шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК) за даними езофагофіброгастродуоденоскопії (ЕФГДС) з використанням гастрофіброскопу фірми "Olympus" (Японія).

Для оцінки вегетативного гомеостазу виявлялися вегетативні порушення (ВП), вихідний вегетативний тонус (ВВТ), вегетативна реактивність (ВР), обчислювався вегетативний індекс Кердо. ВП оцінювался за таблицями, запропонованими проф. Курако Ю.Л (1999), з урахуванням кількості балів, відповідних кожному ВП. ВВТ оцінювався за допомогою адаптованого до дитячого віку опитувальника А.М. Вейна (1991), наукових комп'ютерних програм "Вегетативний тонус" і "Кардіоритмоінтервалографія" (КІГ). Аналізувалися наступні показники КІГ: мода (Мо), варіаційний розмах ( Х), амплітуда моди (Амо), індекс напруги Р.М. Баєвського (ІН). Для оцінки ВР вимірювалася КІГ з використанням кліно-ортостатичної проби. Розраховувалося співвідношення інтегрального показника серцевого ритму ІН в ортоположенні та кліноположенні (ІН2/ІН1) (Р.М. Баєвський, 1984).

Результати дослідження та їх обговорення

Ретельне вивчення анамнезу дозволило виявити, що кількість перенесених інфекційних захворювань (інфекційний індекс понад 4) реєструвався у 64,5% дітей, хронічний тонзиліт- у 64,2%, гіперплазія щитовидної залози І-ІІ ступенів - у 21,4% випадків. Загалом, супутня патологія реєструвалася у 65,1% дітей. Ми позв'язуємо цю обставину із значним зніженням імунітету, викликаним погіршенням екологічної ситуації, що супроводжувалося збільшенням частоти перенесених гострих респіраторних інфекцій. Наші дані щодо цього збігаються з даними В.Л. Пайкова, М.П. Корольова і співавт., 1995; В.Е.Слюсаренко, 1995; Т.М. Каминской,1993.

Об'єктивним обстеженням встановлено, що найчастіше слабковиражений болісний синдром у дітей з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунку виникав через 2-3 год після споживання їжі, переважно в пілородуоденальній зоні (34,9% випадків). Диспептичний синдром виявлявся у вигляді відригу (18,3%), нудоти (19,8%), печії (19,0%). Зниження апетиту реєструвалося у 73,0% хворих. При пальпації у 27,0% дітей відзначалася напруга м'язів черевини й у 26,2% хворих - біль у мезогастрії, що збігається з даними А.А. Баранова, 1999; С.С. Коропової, 1999.

Вивчення активності ферментів дозволило встановити, що в 68,7% випадків вона істотно перевищувала контрольні величини аналогічних показників у сироватці крові у здорових дітей. При цьому найбільш високими були показники у дітей з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунку, тобто наявною була визначена взаємозалежність між активністю ферментів і відхиленнями у кислотоутворюючій функції шлунку. Аналогічна спрямованість відзначалася при аналізі досліджуваних інгібиторів (антипепсину, антитрипсину) ферментативної протеолітичної активності.

При вивченні результатів фіброгастродуоденоскопії шлунку і ДПК було встановлено, що осередкові ураження виявлялися у вигляді помірно подразненої слизової оболонки шлунку і ДПК із гіперемією (68,3%), що було найбільш типовим і найбільш вірогідно взаємозалежним з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунку і без гіперемії - 29,4% хворих, що частіше зустрічалося при захворюваннях, які перебігають із зі зниженням кислотоутворюючоі функції шлунку. За результатами рН-метрії в обстежуваних нами дітей переважало підвищення кислотоутворюючої функції шлунку (77,8% випадків).

Спостереження за дітьми, що страждають від ХГД, впрдовж курсу санаторно-курортної терапії, привернуло нашу увагу до визначеної дисоціації між зміною таких об'єктивних показників захворювання, як кислотоутворююча функція шлунку, рівень ферментативної активності, даних ФГДС і суб'єктивних відчуттях пацієнтів. Багато дітей продовжували скаржитися на болісні відчуття у пілородуоденальній зоні, диспептичні розлади, головний біль, загальну слабість і низку інших неприємних відчувань. Аналіз цих випадків показав, що всі ці нарікання є характерними для дітей з наявністю ВД.

Виявлення ВД починалося у період адаптації дитини до санаторно-курортних умов. Для цієї групи дітей були характерними довготривалі скарги, нерідке загострення хронічних вогнищ інфекції, приєднання інтеркурентних захворювань, вони нарікали на підвищену стомлюваність (97,6%), емоційну нестійкість (70,2%), головний біль (82,1%), розлад сну (69,1%), серцебиття (53,6%), зниження пам'яті (57,1%).

Аналіз ознак вегетативних порушень виявив, що з 126 хворих на хронічний гастродуоденіт відсутність ознак порушення функції ВНС реєструвалася у 42 дітей, а ВД фіксувалися у 84 дітей. Аналіз опитувальника А.М. Вейна виявив переважання тонусу парасимпатичного відділу ВНС у 50,6% дітей, підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС -у 29,4% випадків. Вегетативний індекс Кердо показав переважання ваготонії - 48,4% випадків, симпатикотонія становила 18,3%, кількість дітей з амфотонією дорівнювала - 33,3%.

Аналіз даних КІГ у дітей з початковою ваготонією засвідчував вірогідне збільшення показників Мо і Х (р<0,001) і зменшення показників Амо і ІН (р<0,001), що вказувало на ослаблення симпатичних впливів і зниження адаптаційно-пристосувальних реакцій організму. У хворих з вихідною симпатикотонією виявлялося зниження показників Мо і Х (р<0,001) з одночасним підвищенням Амо (р<0,001) й інтегрального показника ІН (р< 0,001), що свідчило про

напругу адаптаційно-пристосувальних систем організму.

При обстеженні дітей хворих на ХГД методом КІГ переважно визначався ваготонічний тип вегетативного тонусу (55,9% випадків), при цьому проведення кліно-ортостатичної проби виявляло, що гіперсимпатикотонічна реактивність становила 60,0%, а асимпатикотонічна - 26,0% випадків.

Гіперсимпатикотонічна реактивність вказувала на розвиток в організмі вираженої напруги нейро- регуляторних систем.

Симпатикотонія виявлялася у 14,3% дітей, при проведенні кліно-ортостатичної проби в них реєструвався асимпатикотонічний тип реактивності.

Означені вище дослідження свідчать про необхідність залучення до лікувального комплексу чинників, які впливають не тільки безпосередньо на "орган-мішень" - шлунок-ДПК, а й на вегетативний апарат на його різних рівнях - центральний, сегментарний. З огляду на виявлені порушення, як лікувальні чинники нами було обрано: ВУФФ лікувальної суміші, призначуваної диференційовано, залежно від кислотоутворюючої функції шлунку та ефективності його сполучення з ЕС у різних частотних режимах і перлистими ваннами.

Застосування досліджуваних методик проводилося на тлі комплексного лікування, включаючи лікувальний режим, збалансоване харчування, заняття лікувальною фізкультурою. Запропонований І лікувальний комплекс відновлювального лікування (призначався 62 хворим, з яких 42 дитини були без ВД і 30 дітей із ВД) містив ВУФФ лікарської суміші, призначуваної за розробленою нами і модифікованою методикою (патент на винахід №29709А від 15.11.2000) диференційовано залежно від кислотоутворюючої функції шлунку. Лікарська суміш для вакуум-ультрафонофорезу хворим із підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунку, включала ранітидин 10,0-15,0 мас.ч., пелоїдин 10,0-15,0 мас. ч., діметілсульфоксид 25,0%-8,0-10,0 мас. ч., ланолин і вазелин по 30,0 мас.ч. При зниженій кислотоутворюючій функції рекомендувалося використання лікарської суміші, що складається з плантаглюциду 25,0-30,0 мас. ч., діметілсульфоксиду 25,0%-8,0-10,0 мас. ч., ланолину і вазелину по 30,0 мас. ч. Хворим на хронічний гастродуоденіт ВУФФ лікарської суміші проводився на епігастральну ділянку, в чергуванні через добу з ВУФФ на рефлекторно-сегментарні зони шийно-грудного відділу хребта з обох сторін. При використанні ВУФФ лікарської суміші на епігастральну ділянку величина вакууму складала 100-200 мм рт. ст., ультразвук частотою 880 кгц використовувався в імпульсному режимі 4-10мс. інтенсивністю 0,1-0,2 Вт/см тривалістю від 2-3 хв до 3-4 хв на одну зону (застосовуються дві зони впливу). При проведенні ВУФФ пелоїдину на рефлекторно-сегментарні зони шийного відділу хребта вакуум складав 100-200 мм рт. ст., а для грудного - 200-300 мм рт. ст., інтенсивність ультразвуку, відповідно, 0,05-0,2 Вт/см?, і 0,1-0,4 Вт/см?, тривалість процедури 2-3 хв на кожну зону (використовувалися по дві зони в шийному і грудному відділах

хребта). На курс - 8-10 процедур.

У хворих зі зниженою кислотоутворюючою функцією шлунку після застосування в комплексній терапії лікарської суміші, що містить як провідний препарат плантаглюцид, нормалізувався апетит, зникали диспептичні прояви. Практично майже в усіх хворих після лікування була відсутня болісність при пальпації уепігастральній і пілородуоденальній дільницях. Виразність терапевтичного ефекту була взаємозалежною з показниками активності досліджуваних протеолітичних ферментів та їхніх інгібіторів, нормалізувалася ендоскопічна характеристика зміненої до початку терапії слизової шлунку і ДПК.

Позитивної динаміки основних проявів захворювання у дітей з наявністю ВД і їхніми суб'єктивними скаргами не відзначалося (р>0,05). Наявність у них таких симптомів, як болю в пілородуоденальній ділянці, відриг, печія, головний біль, дратівливість, емоційна нестійкість, залишалися вираженими і за наявності значного поліпшення з боку кислотоутворюючої функції шлунку, активності ферментів і показників ФГДС. У зв'язку з викладеним цій групі дітей (30) на додаток до основного лікувального компоненту призналися процедури ЕС (ІІ лікувальний комплекс). ЕС призначався диференційовано, залежно від вегетативного тонусу і ВР (при симпатикотонії - 10-20 гц, при ваготонії - 30-40гц) (Э.А. Честоногов, 1983), тривалістю імпульсів 0,5ма (підбиралося індивідуально), тривалістю 20-40 хв, через добу, на курс 10-20 процедур. Аналіз отриманих результатів показав, що застосування ЕС викликало чітке зменшення скарг на болісні відчування у епігастральній ділянці, відчуття печії, порушення терморегуляції (необґрунтовані під'йоми температури), нормалізацію сну, покращення пам'яті, зниження емоційної нестійкості (р<0,01-0,001). Однак, значну частину хворих дітей (34) усе ще турбували головний біль, несистемні запаморочення, почуття загальної слабості, параестезії в руках і ногах, акроцианоз, дистальний гіпергідроз, що обгрунувало необхідність додаткового лікування бальнеологічними процедурами у вигляді перлистих ванн температурою 36-37?С, експозицією 10 хв, щодня, на курс 10-12 ванн (ІІІ лікувальний комплекс).

Аналізом проведених нами дослідженнь, встановлено, наявність у більшості дітей, що перебувають в санаторії на лікуванні, нарікань, характеризуючих як клінічний перебіг ХГД, так і вегетативні скарги у вигляді підвищеної стомлюваності, порушень сну, головного болю, зниження емоційного тонусу тощо, що призводить до зниження захисно-пристосувальних механізмів. Залучення до лікувального комплексу методів впливу на різні рівні вегетативної регуляції (шийний вегетативний апарат, надсегментарні структури) продемонструвало виправданість такого підходу: фіксувалася позитивна динаміка скорочення скарг: зменшення болісності у пілородуоденальній дільниці, покращення апетиту, зникання відригу, печії, нудоти в усіх основних групах дітей (Р<0,05-0,001). Аналіз динаміки вегетативних скарг показав, що після курсу відновлювального лікування реєструвалося зменшення частоти нарікань в усіх групах, але

особливо в тій, де діти, що отримували ІІІ лікувальний комплекс.

Оцінюючи вплив відновлювального лікування на динаміку вегетативних порушень у дітей із ХГД і ВД, можна відзначити вірогідне зменшення кількості вегетативних порушень (Р<0,05), найбільш виражене в групі дітей, у яких застосовувався Ш лікувальний комплекс (Р<0,001).

Аналізуючи динаміку ІВТ у дітей із ХГД внаслідок відновлювального лікування (мал.1), слід відзначити, що в групі дітей без ВД під дією І лікувального комплексу не відзначалося вірогідної динаміки ІВТ (Р>0,05). У групі дітей із ВД, що одержували ВУФФ лікарської суміші (І лікувальний комплекс) також не виявлялася позитивна динаміка ІВТ, закрема лікування кількість дітей з ваготонією становила 65,0% (Р>0,05).

Наприкінці лікування в групі хворих із ВД, які окрім ВУФФ лікарської суміші, одержували електросон (ІІ лікувальний комплекс), відзначалося вірогідне збільшення кількості амфотоній до 40,0%(Р<0,01), зменшення кількості ваготоній до 50,0%(Р>0,05), кількості симпатикотоній, яка складала 10,0% (Р>0,05). Найбільш сприятлива динаміка ІВТ відзначалася внаслідок комплексного використання ВУФФ лікарської суміші, електросну і перлистих ванн (ІІІ лікувальний комплекс). Закрема, кількість ваготоній знижалася до 17,6%(Р<0,001), симпатикотонія не реєструвалася, кількість амфотоній зростала до 82,4% (Р<0,001).

Показники КІГ у дітей без ВД із початковою ваготонією після застосування І лікувального комплексу вірогідно не відрізнялися від параметрів до лікування (Р>0,05).

Результати аналізу показників КІГ після застосування ІІІ лікувального комплексу в дітей з вихідною ваготонією засвідчували вірогідне зниження показників Мо, Х (р<0,001) і збільшення ІН(р<0,01). Під впливом ІІІ лікувального комплексу у дітей з вихідною симпатикотонією відзначалися вірогідно нижчі показники Амо, ІН (р<0,001), аніж у групі, яка одержувала ІІ лікувальний комплекс, що свідчило про відновлення рівноваги між симпатичним і парасимпатичним впливом у підтримці вегетативного гомеостазу.

Варто підкреслити виявлену нами взаємозалежність між динамікою основних показників функціонального стану ВНС і клінічними проявами ХГД. А саме, оцінюючи зміну вегетативної реактивності у дітей із ХГД і зникнення ВД після застосування І лікувального комплексу (мал.2), можна відзначити, що вірогідної динаміки не відзначалося (Р>0,05).

У групі дітей із ВД після використання І лікувального комплексу відзначалося збільшення нормосимпатикотонічної реактивності (Р<0,05). Найбільш позитивний вплив спричинювався веаслідок ІІІ лікувального комплексу на стан ВР у дітей із ХГД і ВД, закрема спостерігалося вірогідне підвищення нормосимпатикотонічної реактивності до 82,4% (Р<0,001) на тлі зниження гіперсимпатикотонічної реактивності до 11,8% (Р<0,01) і асимпатикотонічної реактивності до 5,9% (Р<0,01), що є характерним для нормалізації процесів нейровегетативної регуляції у дітей із ХГД внаслідок відновлювального лікування.

Оцінюючи безпосередні результати санаторно-курортного лікування у дітей можна відзначити, що позитивні ефекти терапії реєструвалися у 120 із 126 дітей, хворих на ХГД, що складає 95,2%, тобто достовірним був показник "поліпшення" (Р<0,001). Лише в 4,8% дітей ефект був відсутнім.

Аналіз безпосередніх наслідків відновлювального лікування у хворих на ХГД доводить, що у дітей без ВД після проведення І лікувального комплексу відбувалося вірогідне збільшення кількості пацієнтів з "поліпшенням" (Р<0,01), тоді як у групі хворих дітей із ВД після використання І лікувального комплексу не відзначалося вірогідної позитивної динаміки (Р>0,05).

В групі дітей із ХГД й наявністю ВД після призначення ІІ лікувального комплексу, кількість дітей з "поліпшенням" становила 63,3% (Р<0,01). Найкращі результати фіксувалися у дітей із ХГД і ВД після проведення ІІІ лікувального комплексу. Так, кількість дітей з "поліпшенням" склала 85,3% (Р<0,001).

Результати клінічного спостереження за дітьми хворими на ХГД за 6 міс та за 1 рік (Мал 3) свідчили про вірогідне скорочення кількості дітей з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунку (Р<0,01-0,001) й про вірогідне збільшення кількості дітей з амфотонією (Р<0,01-0,001) та нормальною вегетативною реактивністю (Р<0,001) в основній групі, порівняно до контрольної.

Таким чином, запровадження розробленого нами лікувально-реабілітаційного комплексу сприяло підвищенню ефективності відновлювального лікування дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт з наявністю вегетативних дисфункцій. Отримані наслідки дозволяють сформулювати ряд висновків.

ВИСНОВКИ

1. Виявлено, що у 66,7% дітей, які страждають від хронічного гастродуоденіту, наявними є розлади функції вегетативної нервової системи, що ускладнюють перебіг захворювання, знижують ефективність терапевтичних заходів на санаторному етапі й вимагають застосування спрямованих методів корекції.

2. У дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, у 77,8% випадків відзначається підвищена кислотоутворююча функція шлунку, яка сполучається зі значним підвищенням активності пепсину, трипсину у сироватці крові і зустрічається вірогідно частіше, при вегетативних дисфункціях як ваготоничної (здебільшого), так і симпато- і амфотонічної (рідше) спрямованості. Ендоскопічним дослідженням фіксується помірне подразнення слизової оболонки шлунку й дванадцятипалої кишки як за наявності гіперемії- у 68,3% дітей, так і без неї- у 29,4% дітей.

3. Застосування вакуумультрафонофорезу лікарської суміші у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, запровадженого диференційовано, залежно від кислотоутворюючої функції шлунку за опрацьованою нами методикою, спричинює безперечну виразну позитивну динаміку з боку основних патогенетичних проявів хвороби: поліпшення стану слизових оболонок шлунку й дванадцятипалої кишки: помірне подразнення слизової оболонки без гіперемії зберігається у 26,2% викладків, а за наявності гіперемії – лише у 9,5% випадків, нормалізацію рівня ферментів й їхніх інгібіторів, кислотоутворюючої функції шлунку. Однак суб'єктивні прояви хвороби у вигляді скарг на болісний синдром і специфічні розлади (нудота, відрига, зниження апетиту, закріп або рідкий стілець), а також на загальний стан (головні болі, запаморочення, емоційна нестійкість тощо) залишаються вираженими у разі сполучення хронічного гастродуоденіту з вегетативними дисфункціями.

4. Залучення до лікувального комплексу санаторного лікування низькочастотної електронейростимуляції, застосовуваної у диференційованому частотному режимі залежно від типів вегетативної дисфункції, спричинює значне скорочення скарг на болісний синдром у дільниці органів черевини, розлади функції шлунково-кишкового тракту у вигляді нудоти, зниження апетиту, відригу, підвищення працездатності, поліпшення сну. Водночас, зберігаються нарікання на головні болі, запаморочення, бради-, тахікардію й дихальну аритмію, лабільність артеріального тиску.

5. Додаткове застосування перлистих ванн у комплексній терапії сприяє зменшенню бради-, тахікардії, дихальної аритмії, нормализації артеріального тиску, центральної й периферичної судинної регуляції.

6. Залученням до комплексного санаторно-курортного лікування хронічного гастродуоденіту методів терапевтичного впливу на різні рівні вегетативної регуляції досягається поліпшення, як основних проявів захворювання, так і вегетативних дисфункцій, що успроможнює, у свою чергу, значное підвищення ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації й скорочення потенційних віддалених рецидивів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При надходженні дітей, що страждають від хронічного гастродуоденіту, на санаторно-курортне лікування, першочерговим заходом, окрім, вивчення кислотоутворюючої функції шлунку, повинно стати дослідження стану слизової оболонки шлунку й дванадцятипалої кишки, оцінка стану ВНС за даними опитувальника А.М.Вейна, таблицям щодо дослідження вегетативних порушень, розрахунками індексу Кердо, показаннями кардіоінтервалографії у спокої й після кліно-ортостатичної проби.

2. Дітям, хворим на хронічний гастродуоденіт з наявністю вегетативних дисфункцій рекомендується використання лікувально-реабілітаційного комплексу, з залученням вакуумультрафонофорезу лікувальної суміші, запроваджуваного диференційовано, залежновід кислотоутворюючої функції шлунку, у сполученні із електросном у різних частотних режимах, зважаючи на тип початкового вегетативного тонусу й вегетативної реактивності; перлистих ванн, закрема:

¤ лікарська суміш для вакуум-ультрафонофорезу хворим з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунку, включає ранітидін 10,0-15,0 мас.ч., пелоїдин 10,0-15,0 мас. ч., діметілсульфоксид 25,0%-8,0-10,0 мас. ч., ланолин і вазелин по 30,0 мас.ч. За наявності зниження кислотоутворюючої функції рекомендується лікарська суміш на підставі плантаглюциду 25,0-30,0 мас. ч., діметілсульфоксиду 25,0%-8,0-10,0 мас. ч., ланолину й вазелину по 30,0 мас. ч. Хворим на хронічний гастродуоденіт ВУФФ лікарської суміші проводиться на епігастральну ділянку, в чергуванні через день з ВУФФ на рефлекторно-сегментарні зони шийно-грудного відділу хребта з обох сторін. ВУФФ лікарської суміші на епігастральну дільницю здійснюється вакуумом у 100-200 мм рт. ст.; при цьому ультразвук частотою 880кгц; імпульсний режим - 4 -10мс., інтенсивність - 0,1-0,2Вт/см2; тривалість 2-3хв; до 3-4 хв на одну зону (з використанням 2 зон впливу). ВУФФ плантаглюциду на рефлекторно-сегментарні зони шийного відділу хребта здійснюється вакуумом у 100-200 мм рт. ст.; а для грудного - 200-300 мм рт. ст., інтенсивність ультразвуку, відповідно 0,05-0,2Вт/см2; і 0,1-0,4Вт/см2; тривалість процедури 2-3 хв на кожну зону ( з використанням 2 зон у шийному й грудному відділах хребта/. На курс - 8-10 процедур;

¤ низькочастотна електроімпульсна стимуляція за методикою електросну проводиться за наступними параметрами: у випадку переваги активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи - частота імпульсів 30-40Гц; при симпатикотонії - частота імпульсів 10-20 Гц, тривалість імпульсів - 0,5 мс; сила струму 0,2-2,0 мА (індивідуальний підбір ), тривалість 20-40 хв; через день; на курс 10-12 процедур;

¤ перлисті ванни призначаються щодня: температура води -36-37?С; тривалість процедури 10 хв; на курс 10-12 ванн.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Комбинированное применение вакуум-ультрафонофореза лекарственных веществ и маалокса в комплексной терапии детей, больных хроническим гастродуоденітом / Бабий И.Л., Попик Г.С., Шишкина Н.В., Пахомов А.П., Шмакова И.П.// Вестн. физиотерапии и курортологии.- 1996.-т.2, №4.- С. 35-37. (Особистий внесок здобувача: функціональне обстеження дітей з хронічним гастродуоденітом, розробка та застосування лікувального фактору, статистична обробка та аналіз отриманих даних).

2. Современные подходы к восстановительному лечению больных с заболеваниями гастродуоденальной системы / Бабий И.Л., Попик Г.С., Шишкина Н.В., Пахомов А.П., Шмакова И.П., Мардашко А.А.// Вестн. физиотерапии и курортологии.- 1997.-т.3, №1.- С. 35-37. (Особистий внесок здобувача: обстеження дітей з хронічним гастродуоденітом, що перебували під спостереженням, розробка методики відновлювального лікування, оцінка отриманих результатів).

3. Попик Г.С., Шишкина Н.В., Паненко А.В. Клиническая характеристика детей, больных хроническим гастродуоденітом, проживающих в различных экологических зонах при поступлении на санаторно-курортное лечение / Вестник морской медицины.- 2000.- №4.- С.59-62. (Особистий внесок здобувача: клініко-функціональне обстеження дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, оцінка отриманих результатів).

4. Шишкина Н.В. Эффективность санаторно-курортного лечения детей с хроническим гастродуоденитом, постоянно проживающих в зоне радионуклидного загрязнения, с учетом адаптационно-приспособительных механизмов организма /Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія.- 2001.- № 4.- С.11-13.

5. Попік Г.С., Шишкіна Н.В., Паненко А.В. Стан вегетативної нервової системи у дітей з хронічним гастродуоденітом, які проживають у різних екологічних зонах, при надходженні на санаторно-курортний етап лікування /Одеський медичний журнал.- 2001.- №6.- С.46-49. (Особистий внесок здобувача: функціональне обстеження у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, статистична обробка та висвітлення характеру впливу вегетативних порушень на перебіг захворювання).

6. Влияние санаторно-курортного лечения на адаптационно-приспособительные реакции у детей, больных хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически благоприятных зонах / Попик Г.С., Шишкина Н.В., Мардашко О.А., Данильчук Г.А., Прокопчук Ю.В.// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, вип. 10, Київ.- 2001.- С.896-903.( Особистий внесок здобувача: дослидження стану вегетативної нервової системи у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, що перебували під спостереженням, статистична обробка та аналіз отриманих даних).

7. Спосіб лікування захворювань гастродуоденальної системи та суміш для його здійснення / Бабій І.Л., Попік Г.С., Шишкіна Н.В., Шмакова І.П., Пахомов А.П., Мардашко О.А.// Деклараційний патент на винахід №29709А від 15.11.2000.( Особистий внесок здобувача: розробка методики застосування лікарської суміші у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, статистична обробка, оформлення заяви).

8. Состояние вегетативной нервной системы у детей с хроническими гастритами и гастродуоденитами /Бабий И.Л., Попик Г.С., Шишкина Н.В., Кливак Л.Н., Калашникова Е.А.// Актуальные вопросы современной педиатрии: Тезисы докл. респ. науч.-практ. конф..- Саратов, 1997.- С.40-41. ( Особистий внесок здобувача:оцінка функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей з хронічниим гастродуоденітом, що перебували під спостереженням).

9. Бабий И.Л., Шишкина Н.В. Низкочастотное электроимпульсное влияние при хронических гастродуоденитах у детей с поражением вегетативной нервной системы // I нац. конгр. фізіотерапевтів та курортологів України “Фізичні чинники в медичній реабілітації”.- Хмільник, 1998.- С. 116.( Особистий внесок здобувача: разробка методики застосування єлектросону у дітей з хронічним гастродуоденітом з урахуванням вегетативних дисфункий, статистична обробка та аналіз отриманих даних).

10. Ефективність вакуум-ультрафонофорезу у дітей при хронічних гастродуоденітах з порушенням вегетативної нервової системи/ Попік Г.С., Шишкіна Н.В., Калашнікова К.А., Данільчук Г.О., Паненко А.В., Норченко А.В., Горбенко В.А., Волков И.М., Ніколаева Т.М.// Актуальні питання сімейної медицини: Матеріали III Україньскої науково-практичної конференції з міжнародною участю.- Одеса, 2000.- С. 134-135. (Особистий внесок здобувача: клініко-функціональне обстеження дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, разробка та застосування лікувального фактору та вплив його на характер вегетативних порушень, оцінка отриманих результатів).

11. Влияние низкочастотного электроимпульсного воздействия на адаптационно-приспособительные системы у детей, больных хроническим гастродуоденитом/ Попик Г.С., Шишкина Н.В., Калашникова Е.А., Мардашко О.А.// Вестник физиотерапии и курортологии.-2002.-№2.-С.16.(Особистий внесок здобувача: оцінка функціонального стану вегетативної нервової системи, розробка та застосування методики у комплексі відновлювального лікувавання, статистична обробка та аналіз отриманих даних)

12. Комплексна програма профілактики і лікування дітей та підлітків, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, з хворобами репродуктивної, нервової та гастроентерологічної систем на республіканському курорті “Куяльник” /Лобенко О.О., Кенц В.В., Шаповалів А.Л., Мардашко О.О., Нізова Н.М., Шмакова І.П., Попік Г.С., Андрєєва Н.О., Шаповалова Г.А., Попова Н.М. // Метод. реком. МОЗ України.- К., 1999.- 36с.( Особистий внесок здобувача: обстеження дітей з хронічним гастродуоденітом, які перебували під спостереженням, розробка та виконання запропанованої методики відновлювального лікування, оцінка отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Шишкіна Н.В. Санаторно-курортне лікування дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, з урахуванням вегетативних дисфункцій.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - курортологія та фізіотерапія.-Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2003.

Дисертація присвячена науковому обґрунтуванню й розробці диференційованих методик санаторно-курортного лікування дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт з урахуванням вегетативних дисфункцій.

Внаслідок комплексного обстеження 126 дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт водночас із порушенням кислотоутворюючої функції шлунку, зміною активності ферментів (пепсину, трипсину та їхніх інгібіторів), болісним синдромом, диспептичними розладами, виявлялися функціональні порушення вегетативної нервової системи, більш виразні у дітей із несприятливих регіонів.

Враховуючи виявлені порушення, розроблено диференційовані методики відновлювального лікування дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт з комплексним послідовним використанням на санаторно-курортному етапі вакуумультрафонофорезу лікарської суміші, електросну і перлистих ванн, залежно від особливостей перебігу захворювання

Застосування опрацьовлених лікувально-реабілітацийних комплексів сприяє поліпшенню клінічної картини захворювання, стабілізації показників вегетативного гомеостазу, подовженню періоду ремісії, зменшенню медикаментозного навантаження, поліпшенню якості життя дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт.

Ключові слова: діти, хронічний гастродуоденіт, вегетативні дисфункції, вакуумультрафонофорез, електросон, перлисті ванни, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Шишкина Н.В. Санаторно-курортное лечение детей, больных хроническим гастродуоденитом, с учетом вегетативных дисфункций.-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 – курортология и физиотерапия.- Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 2003.

Диссертация посвящена научному обоснованию и разработке программы восстановительного лечения детей, больных хроническим гастродуоденитом с наличием вегетативных дисфункций с использованием природных и преформированных физических факторов.

Обследовано 126 детей, больных хроническим гастродуоденитом в возрасте 7 - 14 лет. Программа обследования включала: общеклинические методы, оценку кислотообразующей функции желудка, изучение активности протеолитических ферментов (пепсина, трипсина) и их ингибиторов (антипепсина, антитрипсина), оценку состояния вегетативного гомеостаза.

В результате комплексного обследования, наряду с нарушением кислотообразующей функции желудка, изменением активности ферментов, болевым синдромом, диспептическими расстройствами, выявлялись функциональные нарушения вегетативной нервной системы.

С учетом выявленных изменений разработаны дифференцированные методики восстановительного лечения детей, больных хроническим гастродуоденитом, на основе комплексного последовательного использования на санаторно-курортном этапе вакуумультрафонофореза лекарственной смеси, электросна и жемчужных ванн.

Показано, что применение вакуумультрафонофореза лекарственной смеси, используемой дифференцированно, в зависимости от кислотообразующей функции, вызывало у всех обследованных детей отчетливую позитивную динамику со стороны основных патогенетических проявлений болезни: происходило улучшение состояния слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализация уровня ферментов и их ингибиторов, кислотообразующей функции желудка. Однако субъективные проявления болезни в виде жалоб на болевой синдром, тошноту, отрыжку, снижение аппетита, запоры или жидкий стул, а также на общее состояние (головные боли, головокружение, эмоциональную неустойчивость и другие) оставались выраженными в группе детей, характеризующейся сочетанием хронического гастродуоденита с вегетативными дисфункциями.

Установлено, что включение в лечебный комплекс санаторного лечения низкочастотной электронейростимуляции, применяемой в дифференцированном частотном режиме в зависимости от типов вегетативной дисфункции, приводит к значительному снижению частоты жалоб на болевой синдром в области органов брюшной полости, тошноту, снижение аппетита, отрыжку; у детей отмечалось повышение работоспособности, эмоционального состояния, улучшение сна. В то же время, жалобы на головные боли, головокружения, бради-, тахикардию, дыхательную аритмию, лабильность артериального давления сохранялись.

Показано, что применение жемчужных ванн в комплексной терапии приводит к нормализации артериального давления, центральной и периферической сосудистой регуляции, уменьшению бради-, тахикардии, дыхательной аритмии.

Применение разработанного лечебно-реабилитационного комплекса восстаноительного лечения способствует стабилизации показателей вегетативного гомеостаза, удлинению периода ремиссии, уменьшению медикаментозной нагрузки, улучшению качества жизни детей, больных хроническим гастродуоденитом.

Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, вегетативные дисфункции, вакуумультрафонофорез, электросон, жемчужные ванны, реабилитация.

The summary

Shishkina N.V. Sanatorium stage treatment