МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

СТИНИЧ ОКСАНА АНАТОЛІЇВНА

УДК:612.233/24-002-053.2-097-06:616.438-007.61:612.017.11.08.001

ПОРУШЕННЯ ПОКАЗНИКІВ СИСТЕМИ ІМУНІТЕТУ ТА ІНТЕРФЕРОНУ ПРИ ГІПЕРПЛАЗІЇ ТИМУСУ У ДІТЕЙ З ОБСТРУКТИВНИМ БРОНХІТОМ

14.03.08 – імунологія та алергологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті мікробіології і вірусології ім. Д.К. Заболотного НАН України та в обласній дитячій лікарні Закарпатської області

Науковий керівник: | доктор біологічних наук, професор Микола Якович Співак, завідувач відділом проблем інтерферону та імуномодуляторів Інституту мікробіології і вірусології ім. Д.К. Заболотного НАН України

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор Анатолій Андрійович Чумак, завідувач лабораторією молекулярної біології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України

доктор медичних наук, професор Володимир Герасимович Бордонос, завідувач відділом експериментальної та клінічної імунології Науково-дослідного лабораторного центру Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Провідна установа: Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Захист дисертації відбудеться 04.03.2004 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01023, м. Київ, вул. Шовковична 39/1, корпус 2, Центральна міська клінічна лікарня).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розіслано 23.12. 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук |

С.Г.Свирид

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема патології тимусу, зокрема синдром гіперплазії тимусу (ГТ), є актуальною для дитячої клінічної імунології, насамперед тому, що тимус як центральний орган імуногенезу визначає стан імунної системи в цілому та є зв’язуючою ланкою при формуванні нейро-імунно-ендокринних зв’язків організму на протязі життя (Тяжкая А.В.,1988; Зайратьянц О.В, 1990; Матковская Т.В., 1991; Ивановская Т.Е.,1996; Казмирчук В.Е.,1999; Sauter E.R. et al., 1991). До головних етіопатогенетичних чинників, котрі призводять до виникнення ГТ належать несприятливі екологічні фактори; хронічна патологія матері ендокринного та соматичного генезу; загроза переривання вагітності в ранні строки гестації; вірусно-бактеріальне інфікування в інтранатальному періоді тощо. ГТ у дітей раннього віку являє собою гетерогенний поліетіологічний патологічний синдромокомплекс і зустрічається в 3,5-29,9% випадків клінічних спостережень з тенденцією до збільшення частоти виникнення (Тарханов М.С., 1988; Кузьменко Л.Г., 1996; Fabris N. et al.,1988). Зміни в нейро-імунно-ендокринному статусі дитини призводять до значних порушень у формуванні ендокринної, нервової та імунної систем, що проявляється атиповим перебігом будь-якого захворювання, у тому числі пов’язаного з внутрішньоутробними та постнатальними інфекціями (Вогралик М.В., 1988; Таринская О.Л., 1992; Ткаченко Ю.П., 1996).

Особливістю перебігу ГТ у дітей раннього віку є схильність до виникнення гострих респіраторних захворювань, які часто ускладнюються бронхообструктивним синдромом. Обструктивні бронхіти (ОБ) у хворих дітей із ГТ супроводжуються більш виразними проявами дихальної недостатності; інтоксикаційним, гіпертермічним, кардіваскулярним синдромами. Крім цього при ГТ запальні процеси бронхо-легеневої системи досить часто супроводжуються нейротоксикозом, проявами надниркової недостатності (Бережной И.Л. с соавт., 1996; Ткаченко Ю.П., 1996; Шишацкая С.Н., 1998). В ряді зарубіжних публікацій відмічена пряма кореляційна залежність між ступенем ГТ та респіраторними кризами (Linegar A.G. et al., 1993; Lee Y.M. et al. 1996; Pedroza Melendez, 1997; Woywordt A. et al., 1999; Dimitrou G., 2000). В більшості випадків у дітей з ГТ виявляються множинні аномалії та вади розвитку, зокрема: патологія нервової, серцево-судинної, ендокринної, дихальної систем, сполучної тканини, що значно ускладнює перебіг запальних бронхо-легеневих процесів (Зайратьянц О.В.,1990; Ивановская Т.Е. с соавт., 1996; Moya C.E et al., 1991; Purandare A.A., 1992; Terychnyi A.S. еt al, 2001). Порушення діяльності тимусу при ГТ супроводжується дисфункцією імунної системи в цілому, що виявляється порушенням Т-системи імунітету та відповідає критеріям тимус-залежної імунної недостатності (Ивановская Т.Е. с соавт., 1996), механізми формування котрої повністю не з’ясовані.

Таким чином, актуальність проблеми визначається високою частотою вродженої ГТ у дітей першого року життя, важкістю перебігу запальних процесів бронхо-легеневої системи при ГТ, що зумовлено наявністю характерних критеріїв тимус-залежної імунної недостатності, а також ВВР, перинатальної патології ЦНС тощо.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота відповідає плану науково-дослідних робіт Інституту мікробіології і вірусології ім. Д.К. Заболотного НАН України, виконувалась у відповідності з тематикою відділу проблем інтерферону та імуномодуляторів, а також у межах Державної програми “Імунопрофілактика населення” за 1993-2000 рр. та Державної теми “Вивчити вплив інтерферону та його індукторів на формування імунозапальних процесів з метою розробки рекомендацій для установ охорони здоровя” за 1998-2002 рр. (номер держ. реєстрації 0198U007756).

Мета роботи. Визначити особливості стану системи імунітету та інтерферону при вродженій ГТ у дітей першого року життя за умов запального бронхо-легеневого процесу та клінічного спокою з метою підвищення ефективності лікування та вторинної профілактики цих захворювань на основі використання у комплексній терапії препаратів інтерферону.

Задачі дослідження.

1.Вивчити особливості клінічного перебігу ОБ у дітей із ГТ.

2.Встановити спектр етіологічних інфекційних чинників у структурі запальних захворювань бронхо-легеневої системи при ГТ.

3.Дослідити показники клітинного та гуморального імунітету, функціональної активності клітин фагоцитарної системи, а також цитокінового статусу організму у дітей із ГТ за умов клінічного спокою та запального бронхо-легеневого процесу.

4.Обґрунтувати доцільність та оцінити ефективність застосування препарату рекомбінантного 2-інтерферону (2-ІФН, лаферону) у комплексному лікуванні дітей першого року життя з ГТ при проявах ОБ та для профілактики цих захворювань у даного контингенту хворих.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше проведено теоретичні узагальнення та розроблено нове вирішення поставленої проблеми шляхом удосконалення методів комплексного лікування дітей першого року життя з ГТ при проявах ОБ та профілактики бронхо-легеневих запальних захворювань на основі дослідження стану системи імунітету та інтерферону (ІФН).

Виявлено, що при ГТ провідними інфекційними чинниками запального бронхо-легеневого процесу є асоціації патогенної та умовно-патогенної флори на фоні високого ступеня інфікованості грибами роду Candida, а також вірусами сімейства герпесу. У дітей із проявами рецидивуючого обструктивного бронхіту (РОБ) при відсутності ГТ спектр мікрофлори, що викликала запальний процес, був більш одноманітним, асоціації становили менший відсоток.

На підставі аналізу результатів комплексного імунологічного обстеження виявлено, що зміни в системі імунітету у дітей з ГТ при проявах ОБ та за умов клінічного спокою мали односпрямований характер. Вперше встановлено, що порушення показників ІФН-статусу організму зокрема різке пригнічення продукції ІФН- та - клітинами периферичної крові in vitro у відповідь на адекватну індукцію в поєднанні з підвищенням вмісту ІФН у сироватці крові, є однією з причин формування імунодефіцитних станів у дітей з ГТ. При цьому виявлено порушення показників клітинного та гуморального імунітету, функціональної активності клітин фагоцитарної системи, а також продукції лейкоцитарного фактора некрозу пухлин (ФНП).

На основі клініко-імунологічних критеріїв обґрунтовано доцільність використання препарату ?2-ІФН (лаферону) в комплексному лікуванні хворих дітей з ГТ при проявах ОБ та для профілактики запальних бронхо-легеневих захворювань у даного контингенту хворих. Застосування в комплексній терапії препарату ?2-ІФН (лаферону) у вигляді внутрішньомязевих ін’єкцій та ультразвукових інгаляцій підвищувало ефективність лікування хворих дітей ГТ при проявах ОБ, а також супроводжувалось нормалізацією показників імунореактивності організму.

Обєкт дослідження. Діти першого року життя з ГТ при проявах ОБ та за умов клінічного спокою; діти першого року життя з РОБ у стадії загострення.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, вірусологічні, бактеріологічні та імунологічні.

Практичне значення одержаних результатів. Для оцінки імунореактивності організму дітей з ГТ при проявах ОБ та за умов клінічного спокою обґрунтована доцільність визначення показників ІФН-статусу: здатності клітин периферичної крові до продукції ?- та ?-ІФН in vitro у відповідь на адекватну індукцію, а також зміни вмісту сироваткового ІФН. Запропоновано метод комплексного лікування хворих дітей з ГТ при проявах ОБ, який передбачає застосування препарату 2-ІФН (лаферону) одночасно з базисною терапією. Метод є придатним для широкого використання в профільних відділеннях при лікуванні дітей з ГТ за умов запального бронхо-легеневого процесу. Доведено, що для спостереження за станом тимусу при ГТ рекомендується віддати перевагу ультразвуковому обстеженню органу порівняно з рентгенологічним. Доцільним є одночасне ультразвукове обстеження мозку, серця та магістральних судин, кульшових суглобів з метою ранньої діагностики супутньої патології та своєчасного надання спеціалізованого лікування. Опрацьована методика є простою, доступною та дозволяє досягти значного терапевтичного ефекту. Метод впроваджено у практичну діяльність пульмонологічних відділень дитячих лікарень.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснений аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, визначені мета та задачі роботи. Проведені клінічні спостереження за хворими дітьми. Проаналізовані результати загально-клінічних, інструментальних, вірусологічних, бактеріологічних та імунологічних методів дослідження. Визначені особливості стану системи імунітету та ІФН у дітей з ГТ при проявах ОБ та за умов клінічного спокою. Самостійно проведена статистична обробка цифрових даних. Доведена доцільність та встановлена висока клінічна ефективність використання препарату 2-ІФН (лаферону) в комплексному лікуванні дітей з ГТ при проявах ОБ та для профілактики запальних бронхо-легеневих захворювань у даного контингенту хворих.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на конференції по боротьбі з інфекційними хворобами (Харків, 2001), на 1-й Науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекцій” (Київ, 2001), ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії” (Київ, 2002), ІІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів (Київ, 2003), а також у методичному керівництві для студентів медичного факультету УЖНУ (Ужгород, 2001).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 4 статтях (у фахових виданнях), 4 тезах наукових конференцій, 1 методичному керівництві; отримано 2 патенти.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу; огляду літератури; викладу основних методик досліджень; 3 розділів власних досліджень; аналізу та узагальнення отриманих результатів; висновків, практичних рекомендацій; списку літератури. Роботу викладено на 166 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 25 таблицями, 28 рисунками. Перелік використаних джерел налічує 207 праць вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт та методи дослідження.

Для вирішення поставлених завдань клініко-параклінічні дослідження були проведені в обласній дитячій лікарні м. Мукачево Закарпатської області та відділі проблем інтерферону та імуномодуляторів Інституту мікробіології і вірусології ім. Д.К Заболотного НАН України.

В динаміці лікування за 1996-2001 рр. було обстежено 110 хворих дітей першого року життя з ГТ, які проживають у низинних або високогірних районах Закарпатської області, з них 52 дитини – при проявах ОБ, 58 дітей – за умов клінічного спокою. Групу порівняння склали 49 дітей першого року життя з проявами РОБ, котрі переносили 4-те загострення процесу. Контрольну групу складали 20 клінічно здорових дітей відповідного віку із закритого колективу.

Діагностику ГТ проводили за результатами інструментальних методів дослідження: рентгенографічного обстеження органів грудної клітки та ультразвукового сканування. Рентгенологічна оцінка розмірів тимусу проводилась на рентгенограмах грудної клітки у двох проекціях. Збільшеним вважався тимус, якщо в межистінні візуалізувалась характерна тінь, розташована з одного або двох боків судинного жмутика, а також якщо кардіо-тиміко-торакальний індекс перевищував величину 0,33 у хлопчиків і 0,35 у дівчаток, а вазокардіальний індекс був більшим за 60%. УЗО тимусу проводилось з використанням конвексного датчика 5,5 МГц. При визначенні об’єму та маси тимусу використовувалась методика Кузьменко Л.Г. з співавт. (1994), за якою визначались три виміри залози: загальний розмір, її ширина та товщина в області правої та лівої долей. Об’єм залози визначався множенням довжини, ширини, товщини кожної долі на коефіцієнт 0,5. Маса залози обчислювалась множенням об’єму залози на коефіцієнт 0,7 (Дворяковский И.В. с соавт., 2000).

Комплексне імунологічне обстеження хворих дітей проводили до лікування та через 1 місяць після комплексної терапії. Для ідентифікації поверхневих структур Т- і В-лімфоцитів та їх окремих субпопуляцій використовували набір моноклональних антитіл серії Leu (Becton Dickinson, USA). В периферичній крові визначали відносну та абсолютну кількість Т- (CD3+, CD4+, CD8+, CD3+DR+) та В-клітин (CD19+, СD3-DR+) методом проточної цитофлюориметрії на приладі FACStarPlus (Becton Dickinson, USA). Кількість Т-лімфоцитів, які експресували подвійний антиген CD4+CD8+, визначали розеткоутворенням за методом Wibran I. (1988). Вміст імуноглобулінів G, A та M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за Mancini G. (1970), використовуючи моноспецифічні сироватки проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології та мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом преципітації у 3% розчині поліетиленгліколю (Фримель Г., 1987). Стан системи ІФН оцінювали за здатністю клітин периферичної крові до продукції ІФН- та ІФН- in vitro у відповідь на адекватну індукцію та рівнем ІФН у сироватці крові. Для індукції ІФН- використовували вірус хвороби Ньюкасла (ВХН), а для індукції ІФН- – фітогемагглютинін (ФГА, “Sigma”). Активність ІФН визначали за ступенем пригнічення цитопатичної дії тест-вірусу (вірусу везикулярного стоматиту, штам Індіана) у культурі клітин фібробластів людини М-19. За титр ІФН приймали величину, обернену розведенню проби, при якому спостерігався 50% захист клітин від цитопатичної дії тест-вірусу (Єршов Ф.І., Григорян С.С., 1996). Функціональну активність нейтрофілів периферичної крові оцінювали за показниками спонтанного тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) цитохімічним методом дослідження. Активність нейтрофільних гранулоцитів досліджувалась мікроскопічно: в полі зору мікроскопа серед 100 підрахованих клітин визначали кількість фагоцитів (у %), які містили темно-сині гранули формазану (Грачева М.П., 1984). Фагоцитарну активність оцінювали за здатністю нейтрофілів до поглинання тест-бактерій (St. aureus, шт.209Р). Показник фагоцитозу (ПФ) визначали, підраховуючи на 100 клітин у полі зору мікроскопа кількість клітин, які містили тест-бактерії (Вихоть Н.Е. с соавт., 1987). Вміст лейкоцитарного ФНП у сироватці крові визначали за загальноприйнятою методикою в цитотоксичному тесті (Модзолевський А.Ф., Дяченко Н.С., Спивак Н.Я., 1994).

З метою порівняльного аналізу терапевтичної ефективності базисної терапії та запропонованого комплексного лікування, яке передбачало одночасно з базисною терапією використання препарату 2-ІФН (лаферону), діти з ГТ при проявах ОБ були розділені на дві групи. 24 дитини отримували базисну терапію, складовими частинами якої були антибактеріальні засоби, інфузійна терапія, відхаркуючі, муколітичні препарати, інгаляційна та симптоматична терапія. 34 дитини на фоні базисної терапії отримували препарат 2-ІФН (лаферон) у вигляді внутрішньомязевих ін’єкцій (5х104 МО/кг ваги через 48 год., 5 ін’єкцій) та ультразвукових інгаляцій (1х104 МО/кг ваги 2 рази на добу на протязі 4 діб). Критеріями клінічної ефективності терапії були: динаміка основних клінічних синдромів хвороби (інтоксикаційного, катарального, дихальної недостатності), дані обєктивного обстеження (температурної реакції, наявності хрипів, кашлю), показники імунореактивності організму. З метою вторинної профілактики запальних процесів бронхо-легеневої системи діти з ГТ в стані клінічного спокою (34 дитини) отримували препарат 2-ІФН (лаферон) за схемою: 5х104 МО/кг через 48 год. внутрішньом’язево, 3 ін’єкції.

Всі отримані цифрові дані опрацьовували з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою пакету статистичних комп’ютерних програм “STATISTIKA for Windows S.O”.

Результати досліджень та їх обговорення.

Проведений аналіз анамнезу життя у дітей з ГТ виявив значну частоту таких факторів ризику як хронічні захворювання матері вірусно-бактеріального генезу, ендокринопатії та токсикози вагітності, недоношеність І-ІІ ст., пологові травми. Серед дітей із ГТ більшість складали хлопчики (3:1); на штучному вигодовуванні з перших місяців життя знаходилось 77 дітей (70% випадків). При ГТ спостерігалось вірогідне збільшення аномалій та ВВР. Так, стигми дизембріогенезу виявлені у 87,6% випадків, вроджений стридор – у 20%, дисплазія кульшових суглобів – у 61,8% (РОБ – 20,4%; P<0,05), вроджена вада серця – у 13,6% (РОБ – 6,1%; P<0,05), кардіопатія – у 70,9% (РОБ – 18,3%; P<0,05), гемангіоми – у 7,2%, пупкова кила – у 40,9% (РОБ – 8,1%; P<0,05). Наявність високого ступеню стигматизації та значного відсотку ВВР у дітей з ГТ з одного боку дає змогу підтвердити вроджений характер синдрому ГТ, з іншого – свідчить, що в період інтранатального розвитку плоду на нього впливали несприятливі фактори (Ивановская Т.Е. с соавт., 1996), у першу чергу антигенне навантаження (Ткаченко Ю.П., 1994). Імовірно, чим раніше за строком гестації мала місце дія антигенного чинника, тим більш глибокими та важкими виявлялись супутні ВВР.

Результати проведених досліджень встановили наявність генералізованої полілімфоаденопатії у дітей з ГТ та РОБ відповідно у 91 та 53,1% випадків (P<0,05); гепатоспленомегалії – у 75,5 та 48,9% (P<0,05), перинатального ураження ЦНС – у 69 та 34% (P<0,05), в т.ч. з гіпертензійно-гідроцефальним синдромом – у 39,0 та 18,4% (P<0,05). Виявлено різницю в алергологічному анамнезі: харчова алергія спостерігалась у дітей з ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ відповідно у 40,1 та 26,9% випадків у порівнянні з 16,3% випадків у дітей із РОБ (P<0,05); медикаментозна алергія виявлена у 15,4% випадків у дітей з ГТ при проявах ОБ у порівнянні з 4,1% випадків у дітей з РОБ (P<0,05). Медикаментозна алергія спостерігалась також у 6,9% дітей з ГТ за умов клінічного спокою. Отже, проведений аналіз преморбідного фону у дітей з ГТ показав, що його фактори можуть відігравати суттєву роль у формуванні важкого рецидивуючого перебігу інфекційно-запальних процесів бронхо-легеневої системи.

Аналіз скарг, анамнезу хвороби та її клінічних проявів у обстежених дітей дозволив оцінювати стан організму хворих дітей за такими клінічним симптомами та синдромами хвороби: інтоксикаційним, катаральним; температурною реакцією; наявністю кашлю, мокроти; особливостями фізікальних даних. Перебіг ОБ у дітей з ГТ супроводжувався дихальною недостатністю (ДН) І-ІІ ст. у 78,8% випадків; ДН ІІ-ІІІ – у 21,1%; проявами серцево-судинної недостатності І-ІІ ст – у 21,1%. Складність курації дітей з ОБ на фоні ГТ обумовлювалася наявністю супутньої патології з боку інших органів та систем. Зокрема серед дітей з проявами ОБ на фоні ГТ та в дітей з РОБ анемія інфекційно-токсичного генезу І-ІІІ ст. спостерігалась відповідно у 40,5 та 24,5% випадків (P<0,05); нейротоксикоз – у 63,5 та 14,8% випадків (P<0,05); інтестинальний синдром – у 19,2 та 10,8% випадків (P>0,05).

Результати мікробіологічного обстеження мокроти дітей з ГТ при проявах ОБ, а також з РОБ показали, що в етіологічному спектрі чинників запального процесу переважали St. aureus, St. epidermalis, S. pneumoniae, Hem. influеnzae, Klebsiella, Citrobacter. У структурі етіологічних чинників серед бактерій при проявах ГТ та ОБ виявлявся також Proteus vulgaris. Однак у хворих дітей з ГТ на фоні ОБ у 27,3 % випадків були визначені асоціації збудників, зокрема: St. aureus/S. pneumoniae – у 13,9% випадків; S. pneumoniae/Hem.influenzae – у 7,7%; St. аureus/Hem. Influenzae – у 3,8%; Klebciella/S. pneumoniae – у 1,9%. У дітей з РОБ асоційовані інфекції виявлялись лише у 9,9% (P<0,05) випадків та були менш різноманітними (Hem. influenzae/Proteus – у 2,9% випадків, а St.aureus/S. pneumoniae – у 6,2%). Гриби роду Candida висівались при ГТ та ОБ, а також у дітей із РОБ відповідно в 57,6 та 23,3% випадків (P<0,05). У дітей з ГТ при проявах ОБ, а також у дітей з РОБ виявлялись IgG до цитомегаловірусу (ЦМВ) відповідно у 74,5 та 86,7% випадків (P>0,05); IgG до вірусу простого герпесу (ВПГ) – у 54,5 та 46,7% (P>0,05); у 49% випадків при ГТ та ОБ були виявлені асоціації ВПГ та ЦМВ. Зауважимо, що ВПГ та ЦМВ також були виявлені при ГТ за умов клінічного спокою відповідно у 5,9 та 35,3% випадків; одночасне інфікування ЦМВ та ВПГ реєструвалось у 5,9% випадків. Імовірно, високий ступінь інфікування вірусами сімейства герпесу може свідчити про імунну недостатність організму дітей з ГТ за умов клінічного спокою та створює передумови для виникнення рецидивуючих бактеріальних та грибкових інфекцій у даного контингенту хворих.

З метою встановлення особливостей стану імунореактивності організму при ГТ було проведено комплексне імунологічне обстеження. Аналіз даних літературних джерел свідчить, що зміни в системі імунітету у дітей з ГТ відповідають критеріям тимус-залежної імунологічної недостатності, при якій порушуються показники Т-клітинної ланки імунітету і, як наслідок цього, спостерігається дисфункція гуморальних факторів імунітету та функціональної активності клітин фагоцитарної системи (Ткаченко Ю.П., 1994; Ивановская Т.Е. с соавт., 1996).

Дослідження поверхневих маркерів лімфоцитів периферичної крові при ГТ виявили деякі зміни фенотипового складу лімфоцитів периферичної крові. Встановлено, що в периферичній крові хворих дітей із ГТ кількість лейкоцитів, лімфоцитів, а також циркулюючих Т-лімфоцитів (СD3+ клітин) не змінювалась у порівнянні з показниками у групі контролю (табл.1). Однак перебіг ГТ супроводжувався різким зростанням кількості незрілих лімфоцитів, які експресували подвійний антиген CD4+CD8+. У дітей із ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ кількість CD4+CD8+ клітин підвищувалась відповідно до 24,15,6 та 27,14,1% у порівняні з 9,63,1% (P<0,05) у контролі та 10,63,2% (P<0,05) у дітей з РОБ. При цьому кількість CD4+CD8+ клітин у периферичній крові дітей із ГТ, які проживають в умах високогір’я та низовини, зростала відповідно до 20,54,4 та 27,82,9% (P<0,05). При ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ спостерігалась тенденція до підвищення у периферичній крові кількості CD4+ клітин на фоні незначного зниження вмісту CD8+ клітин, однак різниця у порівнянні з показниками в контролі та для дітей із РОБ не була вірогідною (табл.1).

Таблиця 1.

Клітинні фактори імунітету у хворих дітей з гіперплазією тимусу за умов клінічного спокою та при проявах обструктивного бронхіту

Показники | Кількість клітин в 1 мкл

Групи обстежених дітей

контрольна | ГТ | РОБ

незапальний

перебіг | ГТ+ОБ

лейкоцити | 8287,51200 | 9068,21300 | 9000,9980 | 9060960

лімфоцити | 5416,31007

(61,77,1) | 51871363

(62,111) | 59121230

(7110,4*) | 4439,21003

(57,911,8)

CD3+ |

3479900,1

(65,33,5) | 3495,7908,2

(65,34,5) | 32091006

(64,73,4) | 2443982

(64,25,5)

CD4+ |

1724,5737

(32,84,9) | 2099,2303,7

(39,57,6) | 1912833

(36,74,9) | 1670,2645,7

(37,56,1)

CD8+ |

1637,2468

(31,13,9) | 1129,9368,8

(24,97) | 1155,4376,3

(27,14) | 1106,9424

(25,34,8)

CD4/CD8а |

1,20,2 | 1,880,8 | 1,740,7 | 1,60,5

CD3+DR+ |

308,624,4

(4,92,4) | 141,865

(2,91,5) | 213106,9

(3,51,3) | 165,493

(4,41,7)

CD19+ |

395,5179,8

(7,083,1) | 603,8179*

(10,42,2) | 528,565,5*

(9,71,2) | 322,471,3

(7,92,5)

CD3-DR+ | 330,2140,6

(6,83,1) | 635,777*

(10,33,3) | 618,381,1*

(11,92,9*) | 317,7137,7

(7,72,4)

Примітка: в дужках – відносна кількість клітин у %; (*) – Р<0,05 відносно до показників у контролі; () – P<0,05 відносно до показників при РОБ; (а) – величина індексу співвідношення в ум. од.

Перерозподіл CD4+ та CD8+ Т-лімфоцитів у периферичній крові хворих дітей із ГТ обумовлював тенденцію до підвищення величини індексу CD4/CD8 відносно показників у контролі (табл.1). Слід зазначити, що у дітей, які проживають в умовах високогір’я, перебіг ГТ призводив до незначного зниження кількості CD4+ клітин (1355,3±991,4 проти 2045,4±715,6 кл/мкл у дітей з низовини; P>0,05) та підвищення кількості CD8+ клітин (1770,2±72 проти 1143,8±57,6 кл/мкл у дітей із низовини; P<0,05). У дітей із високогір’я величина індексу CD4/CD8 падала до 1,2±0,2 ум. од. порівняно з 1,9±0,1 ум. од. (Р0,05) у дітей, які проживають у низинних районах.

Результати проведених досліджень показали, що при ГТ за умов клінічного спокою та запального бронхо-легеневого процесу спостерігалась тенденція до зменшення кількості Т-лімфоцитів, які експресували активаційні CD3+DR+ антигени, однак різниця в порівнянні з показниками в контролі не була вірогідною. У хворих дітей із ГТ при проявах ОБ спостерігалось незначне підвищення кількості CD3+DR+ лімфоцитів порівняно з показниками при ГТ за умов клінічного спокою (табл.1). Це, імовірно, є відображенням активації Т-лімфоцитарної ланки імунітету внаслідок розвитку запальної реакції організму хворих дітей. Найбільш низькою кількість CD3+DR+ Т-лімфоцитів при ГТ виявилась у дітей, які проживають в умовах високогір’я (105,6±26,7 кл/мкл порівняно з 244,8±35,6 кл/мкл у хворих дітей із низовини; Р0,05).

В периферичній крові хворих дітей із ГТ як за умов клінічного спокою, так і при проявах ОБ підвищувалась кількість CD19+ та CD3-DR+ В-клітин у порівнянні з показниками в контролі. При цьому кількість CD3-DR+ клітин у дітей з ГТ при проявах ОБ була вищою, ніж у дітей з РОБ (табл.1). Слід відмітити, що в периферичній крові хворих дітей із ГТ, які проживають в умовах високогір’я, кількість CD3-DR+ клітин підвищувалась найвиразніше – до 955,7±115,1 кл/мкл у порівнянні з 611,6±98,2 кл/мкл (P<0,05) у дітей із низинних районів.

Аналіз фенотипового складу лімфоцитів периферичної крові показав, що серед хворих дітей із ГТ у 50% випадків кількість CD3+DR+ Т-клітин була нижчою від границі норми для клінічно здорових дітей і складала 89,7±14,9 кл/мкл порівняно з 308,624,4 кл/мкл у контролі (Р0,05). Саме в цих хворих дітей спостерігалась тенденція до зменшення кількості CD4+ клітин (1344145 проти 1724,5737 кл/мкл у контролі; P>0,05), а також вірогідне зниження величини індексу CD4/CD8 (до 0,760,1 проти 1,2±0,2 ум. од. у контролі; Р0,05). У хворих дітей цієї групи кількість CD3-DR+ В-лімфоцитів виявилась найвищою – 508,9±138 кл/мкл у порівнянні з 308,6±24 кл/ мкл (P<0,05) для дітей із ГТ, в периферичній крові яких кількість CD3+DR+ клітин залишалась на рівні показників у контролі.

Отже, отримані результати свідчать, що при ГТ як за умов клінічного спокою, так і при проявах ОБ відбувається порушення показників клітинної ланки імунітету, найвиразніше у дітей із високогір’я, яке, в першу чергу, зумовлене пригніченням функції імунокомпетентних клітин, що також підтверджується результатами інших досліджень (Ткаченко Ю.П., 1994).

У дітей із збільшеним тимусом спостерігається зниження забезпеченості сироватковими імуноглобулінами трьох основних класів G, A, M (Ткаченко Ю.П., 1994; Ивановская Т.Е. с соавт, 1996). Результати проведених нами досліджень також показали, що при ГТ незалежно від місця проживання хворих дітей порушувалось співвідношення між синтезом IgM, IgG та IgA. Так, у дітей із ГТ за умов клінічного спокою спостерігалось зменшення рівня сироваткового IgM до 0,570,10 г/л у порівнянні з 0,990,1г/л (P<0,05) у контролі та 1,00,2 г/л (P<0,05) для дітей із РОБ. В сироватці крові дітей із ГТ при проявах ОБ вміст IgМ підвищувався до 0,80,1 г/л, що, імовірно, є відображенням розвитку гуморальної імунної відповіді на запальну реакцію організму, однак різниця порівняно з показниками у дітей із ГТ за умов клінічного спокою була невірогідною (0,570,10 г/л; P>0,05). Вміст IgG у сироватці крові при ГТ за умов клінічного спокою істотно не змінювався у порівнянні з показниками в контролі (6,191,9 г/л проти 6,11,3 г/л у контролі; P>0,05), але у дітей із ГТ при проявах ОБ була виявлена тенденція до зменшення його концентрації (4,971,1 г/л; P>0,05). Дефіцит IgM при ГТ супроводжувався зміною вмісту сироваткового IgА. Так, рівень IgA у хворих дітей із ГТ як за умов клінічного спокою, так і при проявах ОБ, знижувався відповідно до 0,270,1 та 0,340,1 г/л проти 0,760,1 г/л (P<0,05) у контролі та 0,60,2 г/л (P<0,05) у дітей з РОБ. Таким чином, при ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ зміна показників гуморальної імунної відповіді була виразнішою, ніж у дітей з РОБ. Основну групу дітей з гіпогамаглобулінемією А при ГТ складали хворі, народжені від ускладнених вагітності (50,1%) та пологів (63,3%), які перебували на штучному вигодовуванні з перших місяців життя. Враховуючи значення IgM у первинній імунній відповіді та IgA для формування системи місцевого імунітету, слід зазначити, що зниження їх кількості у сироватці крові при ГТ має прогностично несприятливі наслідки для перебігу будь-якого запального процесу вірусно-бактеріальної етіології, оскільки сприяє переходу захворювання в прогредієнтну, рецидивуючу форму та сприяє формуванню хронічного вогнища інфекції. Зауважимо, що в групі дітей із ГТ, які були інфіковані ВПГ або ЦМВ, при незмінному рівні IgG вміст сироваткового IgM підвищувався (до 2,70,2 г/л; Р<0,05), а IgA зменшувався (до 0,30,1 г/л; Р<0,05) у порівнянні з показниками в контролі.

Концентрація сироваткових IgM та IgA у дітей із ГТ зменшувалась на фоні підвищеної кількості CD3-DR+ та CD19+ клітин у периферичній крові. Це може свідчити, що при ГТ відбувається порушення синтезу імуноглобулінів за рахунок зниження імуноглобулінсекретуючої активності В-лімфоцитів. З іншого боку, вважається, що зростання кількості В-клітин у периферичній крові дітей із збільшеним тимусом є проявом компенсаторної реакції організму у відповідь на пригнічення продукції імуноглобулінів (Ивановская Т.Е. с соавт, 1996).

Аналіз отриманих нами даних, які характеризують гуморальну ланку імунітету, також показав, що в сироватці крові хворих дітей із ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ незалежно від місця їх проживання спостерігалось підвищення концентрації ЦІК. Так, вміст ЦІК середніх розмірів у обстежених дітей цих груп зростав відповідно до 66,26,9 і 75,39,8 од.опт.щіл. проти 43,85,8 од.опт.щіл. (P<0,05) у контролі. Концентрація ЦІК малих розмірів підвищувалась з 156,710,8 од.опт.щіл. у контролі до 30588,9 та 33891 од.опт.щіл. (P<0,05) у дітей з ГТ відповідно за умов клінічного спокою та при проявах ОБ. Підвищення вмісту ЦІК, як відомо, є несприятливою ознакою перебігу будь-якого патологічного процесу, оскільки їх довготривала циркуляція та фіксація у тканинах може призводити до системної або органної патології, через те, що антитіла, які входять до складу ЦІК, здатні запускати каскад активації комплементу, впливати на функціональну активність імунних клітин, зв’язуючись з їх Fc-рецепторами, тощо (Дранник Г.Н., 1999).

Характерною особливістю стану системи фагоцитів при ГТ виявилось зростання киснево-залежного метаболізму нейтрофілів периферичної крові за показниками спонтанного НСТ-тесту, який патогенетично пов’язаний із запальною реакцією організму. У хворих дітей із ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ показники спонтанного НСТ-тесту для нейтрофілів зростали відповідно до 14,62,3 та 15,87,1% в порівнянні з 4,31% (P<0,05) у клінічно здорових дітей. Водночас активація киснево-залежної бактерицидної активності нейтрофілів периферичної крові спостерігалась також у хворих дітей із РОБ: показники НСТ-тесту підвищувались до 17,74,8% проти 4,31% у контролі (P<0,05). Підвищення показників спонтанного НСТ-тесту для нейтрофілів при ГТ поєднувалось із тенденцією до зростання кількості клітин, здатних до поглинання тест-бактерій (до 82,76,3 та 79,75,1% відповідно при ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ у порівнянні з 70,96,7% у контролі; P>0,05). Вважається, що активація фагоцитозу у дітей із збільшеним тимусом (Ткаченко Ю.П., 1994; Ивановская Т.Е. с соавт, 1996) є проявом компенсаторної реакції організму у зв’язку з дефіцитом клітинного та гуморального імунітету (Ткаченко Ю.П., 1994). Однак, підвищення функціонально-метаболічної активності нейтрофілів у спонтанному НСТ-тесті свідчить про розвиток активного запального процесу, внаслідок чого в сироватці крові накопичується велика кількість агентів (медіаторів запалення чи інших цитокінів, мікроорганізмів та продуктів їх розпаду тощо), які і призводять до перезбудження фагоцитів (Маянский А.Н., Пикуза О.И., 1993; Спивак Н.Я. с соавт, 2002). Відомо, що активація клітин фагоцитарної системи при збільшеному тимусі відбувається неповністю, оскільки їх поглинальна і перетравлююча активності виявляли схильність до зменшення. Також спостерігалось пригнічення міграції фагоцитів в тесті “шкіряне вікно” (Ткаченко Ю.П., 1994; Ивановская Т.Е. с соавт, 1996).

В сироватці крові дітей з ГТ підвищувався вміст лейкоцитарного ФНП, одного із найважливіших медіаторів імунного запалення. Концентрація сироваткового ФНП за показниками ІЦ підвищувалась до 143,1 та 10,32,1% відповідно при ГТ за умов клінічного спокою (у 60% випадків, 35 дітей) та при проявах ОБ (у 40% випадків, 21 дитина). При РОБ кількість хворих дітей з підвищеним рівнем ФНП складала лише 15% (7 дітей; P<0,05); ІЦ не перевищував 15,82,8%. ФНП у сироватці крові клінічно здорових дітей не виявлявся.

Результати проведених досліджень показали, що однією з причин важкого, тривалого та рецидивуючого перебігу запального бронхо-легеневого процесу у дітей із ГТ є супресія системи ІФН і перш за все продукції ІФН-. Встановлено, що при ГТ порушувалась здатність клітин периферичної крові до продукції ІФН- in vitro у відповідь на індукцію ФГА. Пригнічення -інтерфероногенної активності організму у дітей із ГТ при проявах ОБ спостерігалось у 53,8% випадків: титри ІФН- зменшувались до 1,550,1 log2 у порівнянні з 2,30,2 log2 (P<0,05) у контролі. Слід зазначити, що продукція -ІФН порушувалась також у дітей із ГТ за умов клінічного спокою: титри ІФН- зменшувались до 1,550,2 log2 (P<0,05), а пригнічення -інтерфероногенезу спостерігалось у 58,3% випадків. При ГТ продукція -ІФН порушувалась у хворих дітей, що проживають як в умовах високогір’я, так і низовини. Активовані клітини периферичної крові хворих дітей цих груп продукували ІФН- в титрах відповідно 1,00,01 та 1,660,3 log2 у порівнянні з 2,30,2 log2 (P<0,05) у контролі. При ГТ також спостерігалось пригнічення -інтерфероногенної активності клітин периферичної крові. Продукція ІФН- порушувалась практично в усіх дітей із ГТ при проявах ОБ: титри -ІФН зменшувались до 2,40,4 log2 у порівнянні з 4,10,1 log2 (P<0,05) у контрольній групі. При ГТ за умов клінічного спокою пригнічення -інтерфероногенезу спостерігалось у 75% випадків (9 дітей), титри ІФН- зменшувались з 4,10,1 log2 у контролі до 2,70,2 log2 (P<0,05). Продукція -ІФН пригнічувалась як у дітей із високогір’я, так і у дітей, що проживають на низовині: титри ІФН- зменшувались відповідно до 2,60,1 та 2,70,2 log2 у порівнянні з 4,10,1 log2 (P<0,05) у контрольній групі. Продукція ІФН- та - активованими клітинами периферичної крові пригнічувалась також у хворих дітей із РОБ. При цьому титри ІФН- та - зменшувались відповідно до 1,660,7 та 2,60,3 log2 порівняно з 2,30,2 (P<0,05) та 4,10,1 log2 (P<0,05) відповідно в контролі. Слід зазначити, що перебіг ГТ супроводжувався різким підвищенням вмісту ІФН в сироватці крові. Так, у дітей із ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ рівень сироваткового ІФН підвищувався відповідно до 3,10,1 та 2,920,2 log2 у порівнянні з 1,20,1 log2 (P<0,05) в контролі. У хворих дітей із РОБ також спостерігалось накопичення ІФН у сироватці крові (до 2,00,2 log2 проти 1,20,1 log2 у контрольній групі; P<0,05), однак його рівень був вірогідно нижчим, ніж у хворих дітей із ГТ за умов клінічного спокою. Підвищення рівня ендогенного ІФН в сироватці крові можна оцінити як прояв компенсаторної реакції організму хворої дитини у відповідь на різке пригнічення - та -інтерфероногенної активності клітин периферичної крові (Ершов Ф.И., 1996).

Отже перебіг ГТ при проявах ОБ характеризувався порушенням показників ІФН-статусу організму. При цьому накопичення ІФН у сироватці крові хворих дітей поєднувалось зі зниженням здатності клітин периферичної крові до продукції - та -ІФН in vitro у відповідь на адекватну індукцію. Супресія - та -інтерфероногенної активності організму при ГТ, імовірно, відбувається внаслідок дисфункції Т-системи імунітету, спричиненої гіпофункцією тимусу. Такий тип порушень інтерфероногенезу був характерним і для хворих дітей із ГТ за умов клінічного спокою. Слід відмітити, що у дітей цієї групи обстежених пригнічувався -інтерфероногенез, а саме -ІФН відіграє важливу роль у підтриманні гомеостазу на рівні нейро-імунно-ендокринних взаємодій, які при ГТ порушуються. Тому можна стверджувати, що дефект системи ІФН є однією з причин високої частоти виникнення рецидивної патології у дітей із ГТ, у тому числі бронхо-легеневих захворювань. На користь цього свідчить і те, що пригнічення -інтерфероногенезу при ГТ супроводжувалось порушенням показників клітинної ланки імунітету. Так, встановлено, що кількість CD3+DR+ Т-лімфоцитів у периферичній крові при ГТ за умов клінічного спокою була нижчою у тих хворих дітей, в яких порушувалась продукція ІФН-. Вміст CD3+DR+ клітин у дітей цієї групи обстежених із супресованим -інтерфероногенезом зменшувався до 137,897 кл/мкл у порівнянні з 308,62,4 кл/мкл (P<0,05) у контролі та 174,759 кл/мкл (P<0,05) у дітей із незапальним перебігом ГТ, в яких продукція ІФН- не порушувалась. Кількість CD3+DR+ Т-лімфоцитів в периферичній крові дітей із ГТ при проявах ОБ із супресованою -інтерфероногенною активністю клітин периферичної крові також зменшувалась, однак різниця порівняно з показниками в контролі та для дітей цієї групи обстежених із -інтерфероногенезом, збереженим на рівні контролю, була невірогідною. Імовірно, пригнічення продукції -ІФН при ГТ може призводити до зниження експресії молекул ІІ класу ГКГС (HLA-DR) на Т-лімфоцитах периферичної крові.

Таким чином, результати імунологічного обстеження свідчать, що порушення показників імунореактивності організму хворих дітей з ГТ за умов клінічного спокою та при проявах ОБ мали односпрямований характер. Перебіг ГТ характеризувався порушенням показників клітинної ланки імунітету, виразнішим у дітей із високогір’я, що пов’язано з пригніченням функції імунокомпетентних клітин. Про це зокрема свідчить