МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

СЕРДЮК ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ

УДК: 616.1/8 - 036.12 - 06: 616.85

НЕПСИХОТИЧНІ ФОРМИ ПОРУШЕНЬ ПСИХІЧНОЇ СФЕРИ

У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ СОМАТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

( клініка, систематика, критерії діагностики та принципи терапії )

(14.01.16 – психіатрія)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант : доктор медичних наук, професор Михайлов

Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії.

Офіційні опоненти :

- доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна,

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач

відділу неврозів та пограничних станів;

- доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач

кафедри психіатрії;

- доктор медичних наук, професор Бабюк Ігор Олексійович,

Донецький державний медичний університет, завідувач кафедри

психіатрії, психотерапії і наркології факультету післядипломної освіти.

Провідна установа : Український науково-дослідний інститут соціальної

і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться 24 вересня 2003р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою :

61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти за адресою :

61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий 23 серпня 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Високий динамізм сучасного суспільства, удосконалення інформаційних технологій, науково–технічні досягнення поряд з підвищенням якості життя обумовлюють зростання рівня психоемоційної напруги, ускладнення структури поведінки особистості і, в остаточному підсумку, висувають жорсткі вимоги до інтегративної діяльності всіх процесів психічної сфери в цілому (Самохвалов В.П.,1994,1995; Чуприков А.П., Марценковський І.А.,1995; Морозов О.М.,1996; Александровський Ю.А. та ін.,2000; Кришталь В.В., 2002; Михайлов Б.В., Марута Н.О., Табачников С.І. та ін., 2002).

Згідно з висновками ВООЗ до першочергових завдань щодо покращення психічного здоров’я належить “… забезпечення гідного психосоціального стану людей та наявності комплексних служб по наданню допомоги хворим на хронічні неінфекційні захворювання, які мають проблеми пов’язані з психічним здоров’ям” (WHO,2000).

Дослідження останнього десятиріччя свідчать про тенденцію погіршення в Україні психічного здоров’я населення. За 10 років (1990–2000р.р.) в Україні відбулося збільшення поширеності психічних розладів з 2271,0 до 2430,9 і захворюваності – з 248,0 до 260,7 на 100 тис. населення (Москаленко В.Ф., Горбань Є.М., Табачніков С.І.2001,2002).

При цьому спостерігається зростання кількості непсихотичних психічних розладів, обумовлених несприятливими екологічними умовами, істотними змінами виробничих відношень, соціально-психологічних стереотипів і цінностей в умовах кризи та ринкових перетворень (Кутько І.І., 1995; Бачериков М.Є. та ін.,1995; Волошин П.В., Д’яченко Л.І.,1997; Лєбєдєв Д.С.,1997; Марута Н.О. та ін.,1998; Ахмедов Т.І.,1998; Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., Підкоритов В.С.,2000; Гурович І.Я.,2000; Хохлов Л.К., Хохлов А.В.,2000; Москаленко В.Ф., Гойда Н.Г., Напрєєнко О.К.,2001; Чабан О.С., Венгер Е.П.,2001; Юр’єва Л.М.,2001; Положий Б.С.,2001; Михайлов Б.В. та ін.,2001,2002; Сухоруков В.І.,2002).

Значна поширеність невротичних розладів серед людей працездатного віку, інвалідізація хворих, довготривала втрата працездатності, зв’язок цієї патології із соціально – політичними змінами свідчать, що це не тільки медична, а й важлива соціальна проблема (Марута Н.О., Чабан О.С.,1996; Михайлов Б.В., Табачніков С.І., Марута Н.О. та ін.,1998; Творогова Н.А.,2000).

Характерною особливістю сучасного патоморфозу невротичних розладів є переважання соматизованих, схильних до затяжного перебігу і резистентних до терапії форм, які і обумовлюють тимчасову та стійку втрату працездатності (Абрамов В.А.,1993; Марута Н.О., Явдак І.А.,1999; Михайлов Б.В. та ін.,1999,2000; Александровський Ю.А.,2000; Аксьонов М.М.,2000; Посвянська А.Д.,2000; Бабюк І.О.,2002; Козидубова В.М., Баричева Е.М.,2002; Сухоруков В.І.,2002).

Поряд з цим в сучасних умовах відзначається невротизація хворих із соматичною патологією. Серед хворих на хронічні соматичні неінфекційні захворювання поширеність порушень психічної сфери та дезадаптивних форм реагування на захворювання досягає 70-100% (Напрєєнко О.К., 1995,1996, 1997; Прокудін В.Н. та ін.,1998; Бухарєва С.В. та ін.,2000; Цивілько М.А., Коркіна М.В.,2000).

При цьому будь яке соматичне страждання, навіть якщо в його виникненні психічні впливи і не відіграють провідної ролі, є могутнім психотравмуючим фактором, а вторинні невротичні розлади негативно впливають на соматичну основу, що створює синдром взаємного обтяжування за механізмом замкненого кола (Марута Н.О. та ін.,1996; Напрєєнко О.К.,1996,2002; Подрезова Л.М. та ін.,1997; Палєєв Н.Р. та ін.,1998; Макєєв В.І.,1998; Юр’єва Л.М. та ін.,1999,2000; Ахмедов Т.І. та ін.,2000; Дробіжев М.Ю.,2000; Кром В.Л. та ін.,2000; Манучарян Ю.Г.,2000; Тащук І.А.,2002; Deakin J.F., 1998).

То ж проблема психопатологічних проявів у хворих на соматичні захворювання в наші часи не тільки не втрачає, а навпаки набуває ще більшої актуальності, бо значна частина цих хворих потребує корекції психоемоційного стану, найефективнішим засобом якої є психотерапія (Влох І.Й. та ін.,1995; Остапенко А.Л.,1996; Філатов А.Т. та ін.,1998; Сиропятов О.Г.,1998; Морозов О.М.,1999; Смулевич А.Б та ін.,1999,2000; Уриваєв В.А.,2000; Гавенко В.Л. та ін.,2002; Кустов А.Д. та ін.,2002; Михайлов Б.В. та ін., 2002).

Разом з тим, серед усіх проявів психічних порушень у хворих на соматичні захворювання, увага психіатрів традиційно зосереджується на розладах психотичного рівня і саме вони (екзогенно-органічні, інтоксикаційні, післяпологові, інфекційні, судинні психози тощо) є найбільш вивченими та описаними в літературі (Линьов А.Н., Романенко Д.І.,1999; Дереча В.А. та ін.,2000; Валуєва А.М., Набіулліна Р.Р.,2000; Івашев С.П., Баканов М.Ю.,2000; Хохлов Л.К., Хохлов А.Л.,2000; Пахомова О.А., Яцков Л.П.,2000; Ялдигіна А.С.,2000; Обметиця А.А. та ін.,2002), хоча їх питома вага не перевищує одного відсотка.

Цей напрямок досліджень останніми роками набув подальшого розвитку у вивченні психічного стану хворих при онкологічній патології, термінальних станах та невиліковних соматичних захворюваннях, застосуванні хронічного гемодіалізу, трансплантації життєвоважливих органів тощо (Балабуха О.С.,1996,1998; Главацький А.Я., Канюка Ю.І.,1999; Марасанов С.Б.,1999; Коротєєва В.В.,2000; Марилов В.В., Лукіна О.А.,2000; Туревський І.І. та ін., 2000; Виговська Є.М. та ін.,2000,2002; Ольхов О.Г. та ін.,2002; Strepparava et al.,1998), в той час як кількість цих хворих є ще меншою.

Ще одним традиційним напрямком досліджень залишається пошук специфічних особистісних особливостей, що сприяють виникненню “класичних психосоматозів” (виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки, гіпертонічної хвороби, бронхіальної астми, синдрому роздратованої кишки тощо) та подальше вивчення суто психосоматичних співвідношень при них (Іванова Г.В., Севастьянова Г.І.,1997; Коляденко Н.В.,1998; Рапопорт С.І., 1999; Благовидова О.Б. та ін.,1998; Ніконенко В.А.,1999; Смулевич А.Б. та ін.,2000; Гарганєєва Н.П., Семке В.Я.,2000; Єсаулов В.І., Марилов В.В.,2000; Ішутіна Н.П. та ін.,2000; Білоусов Ф.В., Трегубов Л.З.,2000; Іванов С.В.,2000; Павлюк П.О.,2000; Бабак О.Я., Кушнір І.Е.,2001; De Girolano G., Reich J.H.,1995; Massand P. et al.,1995; Sorel E.,1998).

Однак і цей напрямок висвітлює лише незначну частину проблеми, як не охоплюють усю “палітру” непсихотичних порушень психіки у хворих на соматичні захворювання, дослідження останніх років, присвячені суто соматизованій депресії (Сосін І.К., Пшук Н.Г.,1994; Пшук Н.Г.,1996,2000; Краснов В.М.,1999; Смулевич А.Б.,2000; Дубницька Е.Б.,2000; Мороз В.В.,2000; Гаранян Н.Г. та ін.,2000; Мішиєв В.Д.,2000,2001; Марута Н.О.,2001,2002; Ustьn T.B., Sartorius N.,1993, 1995; Desjarlais R. et al.,1995; Murray C.G.L., Lopez A.D.,1996; Rutz W. et al.,1997; Katon W. et al.,1997,1998) та алекситімії (Блейхер В.М. та ін.,1996; Грекова Т.І. та ін.1997; Коркіна М.В. та ін.,1999; Бурцев А.К.,1999; Ахмедов Т.І.,2002).

Відповідно і спроби систематизації непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на соматичні захворювання, на відміну від психотичних та суто психосоматичних, зводяться до констатації наявності тих, чи інших психопатологічних синдромів невротичного рівня, або розподілу їх на соматогенії та нозогенії, або віднесення їх до пограничних станів, чи станів психічної дезадаптації. Існуючі класифікаційні уявлення не містять єдиних клініко-діагностичних критеріїв, як основи для методологічних підходів щодо прогнозу та побудови системи етапної патогенетично обґрунтованої психотерапії (Напрєєнко О.К.,1996, 2002; Лубан-Плоцца Б. та ін.,1997; Палєєв Н.Р. та ін., 1998; Смулевич А.Б., Іванов С.В., 2000; Дробіжев М.Ю.,2000; Александровський Ю.А.,2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти у межах НДР “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)”, № Держреєстрації 0101 U 001866.

Мета дослідження. На підставі результатів комплексного клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного та нейрофізіологічного дослідження хворих на найбільш розповсюджені хронічні соматичні захворювання визначити непсихотичні форми порушень психічної сфери, що зустрічаються у них, і розробити систему прогнозування їх ризику, диференціальної діагностики, оцінки ступеню важкості та етапної патогенетично обгрунтованої психотерапії.

Основні задачі дослідження:

1.Вивчити клініко-психопатологічні особливості непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на найбільш розповсюджені хронічні соматичні захворювання.

2.Вивчити структуру і розповсюдженість непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на різні хронічні соматичні захворювання.

3.Здійснити експериментально-психологічне дослідження з визначенням психометричних та особистісних відмінностей хворих на хронічні соматичні захворювання.

4.Провести нейрофізіологічне обстеження соматичних хворих з визначенням нейродинамічних змін, що спостерігаються у них.

5.Визначити патогенетичну роль та силу впливу різних факторів на формування у соматичних хворих непсихотичних порушень психічної сфери.

6.Розробити скринінгову експертну систему прогнозування ризику, диференціальної діагностики та визначення ступеню важкості непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на хронічні соматичні захворювання.

7.Розробити систему етапної патогенетично обгрунтованої психотерапії хворих на соматичні захворювання з непсихотичними формами порушень психічної сфери.

8.Провести її апробацію та комплексну оцінку ефективності включення до загального комплексу терапевтичних заходів.

Об’єкт дослідження. Варіанти клінічних проявів порушень психічної сфери та особистісні особливості у хворих на хронічні соматичні захворювання.

Предмет дослідження. Закономірності формування, феноменологічна структура, скринінгово-прогностичні чинники непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на хронічні соматичні захворювання. Терапевтичний ефект диференційованої ступеневої системи психотерапії.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, електронейрофізіологічний, методи параметричної та непараметричної статистики, системного кваліметричного та структурно-функціонального аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше здійснено комплексне клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та нейрофізіологічне дослідження хворих на різні найбільш розповсюджені хронічні соматичні захворювання, побудоване на єдиній методологічній основі. Вперше вивчені і співставлені особливості непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на різні соматичні захворювання, вплив різних факторів на їх формування.

Виділено клініко-діагностичні критерії їх формування, перебігу, розроблено оригінальну систему прогнозування ризику непсихотичних форм порушень психічної сфери у хворих на соматичні захворювання, їх диференціальної діагностики та визначення ступеню важкості.

Розроблено систему етапної патогенетично обгрунтованої психотерапії, побудовану на новій методологічній основі, а також проведено комплексну оцінку ефективності включення її до загального комплексу терапевтичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені та систематизовані клінічні прояви непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на хронічні соматичні захворювання.

Розроблено рекомендації для практикуючих лікарів інтерністів, психіатрів, психотерапевтів, які дозволять підвищити якість діагностики непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на найбільш розповсюджені хронічні соматичні захворювання, забезпечити диференційований вплив на фактори, що грають суттєву роль в їх формуванні та перебігу у соматичних хворих.

Система прогнозування ризику непсихотичних форм порушень психічної сфери у хворих на соматичні захворювання, їх диференціальної діагностики та визначення ступеню важкості значно розширює діагностичні можливості лікарів загальносоматичної мережі, і в першу чергу лікарів загальної практики – сімейних лікарів, щодо своєчасного виявлення і адекватної терапії хворих на найбільш розповсюджені соматичні захворювання з непсихотичними формами порушень психічної сфери.

Система етапної патогенетично обгрунтованої психотерапії хворих на хронічні соматичні захворювання з непсихотичними порушеннями психічної сфери, що розроблена на підставі отриманих результатів комплексного дослідження, дозволить підвищити ефективність їх лікування.

За результатами дослідження Українським Центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України видано методичні рекомендації “Психотерапевтична корекція непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на хронічні соматичні захворювання “ (О.І.Сердюк, Б.В.Михайлов. –Х., 2002. –29 с.)

Одержані результати дослідження покладені в основу розділу підручника з психотерапії для лікарів-інтернів (Сердюк А.И. Психотерапия в общей и геронтологической практике. Терминальная психотерапия // Психотерапия: Учеб. для врачей-интернов высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации / Михайлов Б.В., Табачников С.И., Витенко И.С., Чугунов В.В. –Х.: Око, 2002. –С. 449-480), а також розділу Збірки питань до комп’ютерного тестового контролю за фахом “Психотерапія” (Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 7060 від 05.02.2003р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено вивчення літературних джерел, підібрано та адаптовано існуючі, а також розроблено нові методи дослідження, що використані в роботі. Здійснено комплексне (клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне і нейрофізіологічне) обстеження 800 хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, органів дихання та цукровий діабет, що знаходилися на лікуванні в Харківській обласній клінічній лікарні. Статистичне опрацювання і наукову інтерпретацію усіх отриманих результатів виконано особисто автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладалися на засіданнях секції психотерапевтів Харківського наукового медичного товариства (1999, 2001,2003), Пленумах Правління науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України (м.Миргород,1998; м.Чернівці, 1999; м.Луганськ, 2000), на 1-му та 2-му Національних Конгресах неврологів, психіатрів і наркологів (м.Харків,1997,2002), обласних (м.Харків,1998,1999,2000), національних (м.Харків,1997,м.Київ, 1999), міжнародних (м.Вашингтон,США,1999; м.Москва,Росія,2000, м.Харків, Україна,2002) науково-практичних конференціях, ІІІ Міжнародних психологічних читаннях (м.Харків,1999), 17-му Світовому Конгресі з психотерапії (м.Варшава,Польща,1998), VIII Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м.Львів,2000).

Обговорення матеріалів роботи відбулося на спільному засіданні кафедр психотерапії, психіатрії, медичної сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2003).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 57 друкованих роботах, 30 з них - у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 28 робіт виконано одноосібно, без співавторів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 438 сторінках машинописного тексту (основного тексту - 344 сторінки) і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, шести розділів власних досліджень, заключення, висновків, покажчика літератури, який містить 724 джерела, з них 503 вітчизняних і російськомовних, 221 – іноземних, і додатків. Робота містить 62 таблиці, проілюстрована 10 рисунками, 4 схемами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач на першому етапі нами було проведено клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та нейрофізіологічне дослідження 800 хворих на хронічні соматичні захворювання, що проходили стаціонарне лікування в Харківській обласній клінічній лікарні, із них 202 хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, 196 - серцево-судинної системи, 198 – органів дихання і 204 – цукровий діабет.

Серед обстежених було 477 жінок (59,6±1,7%) і 323 чоловіки (40,4±1,7%). Середній вік обстежених хворих склав 45,0±7,4 років (жінок - 45,9±6,8 років, чоловіків - 43,6±6,7 років).

При експериментально-психологічному дослідженні застосовано тест диференціальної самооцінки функціонального стану (САН), побудований на принципах полярних профілів Ч. Осгуда-СДФ, шкалу особистісної і реактивної тривожності C.D.Spielberger, адаптовану Ю.Л.Ханіним. Рівень нейротизму, екстра- та інтроверсії вивчали за допомогою опитувальника H.I.Eysenck. З метою кількісної оцінки ступеню астенізації хворих було використано методику рахунку за E.Krepelin у модифікації R.Schulte, для вивчення особливостей реагування на захворювання - особистісний опитувальник Санкт-Петербурзького психоневрологічного інституту ім. В.М.Бєхтєрєва – ЛОБІ.

Для вивчення психотравмуючого впливу соматичного захворювання застосовано опитувальник J.M.Sacks, S.Sidney, 60 стандартних незакінчених речень якого були доповнені 4 додатковими, що склали 16-ту систему "відношення до захворювання".

З метою вивчення особливостей сприйняття хвороби і впливу її на соціальний статус хворих, тобто поширеності та рівня соціалізації хвороби, використовували спеціально розроблений нами опитувальник (Сердюк О.І.,1994).

Електроенцефалографічне дослідження проведено з використанням універсального програмно-апаратного комплексу “DX-2000” і “DX-4000”, виробництва фірми “DX-SYSTEMS Ltd.”. При електроенцефалографічному дослідженні основну групу склали 120 хворих на хронічні соматичні захворювання з клінічно вираженими непсихотичними порушеннями психіки і 40 – з реакціями психічної дезадаптації (по 40 – шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, органів дихання і цукровий діабет).

Отримані дані порівнювалися з контрольною групою, яку склали 40 хворих на хронічні соматичні захворювання (по 10 - шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, органів дихання і цукровий діабет) без непсихотичних порушень психіки.

Результати дослідження та їх обговорення. Клініко-психопатологічне дослідження показало, що непсихотичні форми порушень психічної сфери зустрічаються практично у всіх хворих на хронічні соматичні захворювання.

Найпоширенішими психопатологічними проявами (симптомами) непсихотичного регістру у хворих на соматичні захворювання були: дратівливість, нестриманість (65,6±1,7%); швидка втомлюваність (61,5±1,7%); загальна слабкість (59,0±1,7%); головний біль, відчуття важкості в голові (48,3±1,8%); утруднене засипання (48,1±1,8%); тривожність (47,5±1,8%); хворобливо знижений настрій (44,1±1,8%).

Непсихотичні порушення психіки у хворих на соматичні захворювання виявилися неоднорідними і серед них можна було виділити 4 основні форми: 1).Реакції психічної дезадаптації, що виникли у хворих на соматичні захворювання в результаті поточних психологічних впливів, в тому числі і соматичного страждання (РПД) - 55,7±1,8%; 2).Соматогенний астенічний симптомокомплекс, що сформувався внаслідок нейротоксичного та психотравмуючого впливу соматичного захворювання (САСК) - 18,3±1,4%; 3).Гострі невротичні розлади, які виникли у соматичних хворих в результаті перенесених психотравм (ГНР) - 10,6±1,1%; 4).Невротичні розлади із затяжним перебігом, на фоні яких виникло соматичне захворювання (НРЗП) - 15,4±1,3%.

В групі хворих з РПД інтенсивність психопатологічних симптомів була незначною, на рівні 2,0-2,5 балів, однак дозволяла однозначно стверджувати про їх наявність. Як такої синдромологічної завершеності реакції психічної дезадаптації не мали, однак наявні комбінації психопатологічних симптомів, що найбільш часто діагностувалися, дозволили систематизувати їх в чотири варіанти проявів: астенічний (39,2±2,3%); дистимічний (26,5±2,1%); афективний (22,4±2,0%) та соматоформний (11,9±1,5%).

При САСК ступінь інтенсивності психопатологічних симптомів була дещо більшою, ніж при РПД (2,5-3,5 балів), синдромологічна завершеність непсихотичних розладів психічної сфери була неповною, однак дозволяла виділити чотири основні варіанти: астенічний (40,5±4,1%); астено-тривожний (26,0±3,6%); астено-субдепресивний (20,5±3,4%) і диссомнічний (13,0±2,8%).

У хворих на соматичні захворювання з ГНР інтенсивність психопатологічних симптомів в порівнянні з іншими групами була найбільшою – на рівні 3,5-4,5 балів, синдромологічна завершеність – повною і проявлялися вони найчастіше у виді неврастенії (57,6±5,4%), рідше – дисоціативно - конверсійних (22,4±4,5%) та обсесивно - компульсивних (20,0±4,4%) розладів.

Ступінь інтенсивності психопатологічних симптомів в групі хворих з НРЗП був дещо меншим, ніж при ГНР та САСК – на рівні 2,5-3,0 балів, однак синдромологічна завершеність розладів була повною, і навіть з елементами змін особистості. При цьому можна було виділити чотири основні синдроми: гіпотимний (43,9±4,5%); астено-іпохондричний (25,2±3,9%); іпохондричний (23,6±3,8%) та сенесто-іпохондричний (7,3±2,4%).

При різних хронічних соматичних захворюваннях непсихотичні порушення психіки мали певні особливості: РПД достовірно частіше зустрічалися у хворих на цукровий діабет (70,1±3,2%), НРЗП – у хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту (28,2±3,5%), ГНР – серцево-судинної системи (23,5±3,0%), а САСК діагностувався приблизно з рівною частотою у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, органів дихання та цукровий діабет (21,8±2,9% - 20,1±2,8%), а серцево-судинної системи – тільки у 9,7±2,1% випадків.

Експериментально-психологічне дослідження дозволило встановити, що у хворих на хронічні соматичні захворювання надзвичайно поширеними є низькі показники активності (71,51,6%), настрою (94,20,8%) і, особливо, самопочуття (96,40,7%). Достовірно частіше низькі показники настрою відзначалися у хворих з РПД (98,00,7%), активності – у хворих з ГНР і САСК (відповідно 87,13,6% і 87,02,8%), а низькі показники самопочуття з приблизно однаковою частотою зустрічалися при всіх формах непсихотичних порушень психіки (97,91,2% - 92,72,3%).

Для більшості хворих на хронічні соматичні захворювання притаманним був високий рівень особистісної (66,01,7%) і реактивної (63,61,7%) тривожності, особливо для хворих з ГНР (відповідно 83,54,0% і 75,35,0%) та САСК (відповідно 80,83,3% і 74,03,6%).

Високий рівень нейротизму мав місце в середньому більш, ніж у половини хворих на хронічні соматичні захворювання – в 54,61,8% випадків, однак у пацієнтів із САСК частота його реєстрації досягала 91,12,4%, а з ГНР і того більше - 95,32,3%.

Серед хворих на хронічні соматичні захворювання більш, ніж вдвічі переважали інтроверти (69,91,6% проти 30,11,6%). Це переважання було найбільш вираженим у хворих із САСК (76,03,5% проти 24,03,5%). По нозологічних групах переважання інтровертів виявилося найбільш притаманним хворим на захворювання шлунково-кишкового тракту (75,53,1%), найменш – хворим на цукровий діабет (58,83,4%).

Найбільша глибина астенії об’єктивно підтверджувалася у хворих на соматичні захворювання з НРЗП, які виконували найменшу кількість простих арифметичних операцій (80,7±1,35%) і при цьому допускали найбільшу кількість помилок (2,87±0,25%), а також у хворих із САСК (відповідно 82,7±1,35% і 1,85±0,13%). У пацієнтів же з ГНР дані об’єктивізації глибини астенії підтверджували наявність синдрому дратівливої слабкості (більша кількість операцій - 86,9±1,60% з більшою ж кількістю помилок - 2,18±0,22%).

В цілому для хворих на соматичні захворювання характерною виявилася майже однакова представленість блоків реагування на хворобу з інтрапсихічною та інтерпсихічною соціальною дезадаптацією (відповідно 23,8±0,7% та 25,4 ±0,8%), при вдвічі меншій представленості блоку типів реагування без соціальної дезадаптації (12,7±0,6%). Разом з тим, у хворих на соматичні захворювання із САСК блок типів реагування з інтрапсихічною дезадаптацією достовірно превалював над блоком з інтерпсихічною дезадаптацією (35,6±1,5% проти 29,5±1,5%), а у пацієнтів з РПД та ГНР – навпаки (21,8±1,5% проти 17,0±1,2%).

Усереднений тип реагування на хворобу пацієнтів взагалі можна було визначити, як “сенситивно (43,1±1,8%)–неврастено (33,0±1,7%)–тривожний (27,9±1,6%)”, однак при кожній формі непсихотичних порушень психічної сфери він мав свої особливості. У пацієнтів з РПД він мав формулу: “сенситивно (37,2±2,3%) - тривожно (26,6±2,0%) - паранойяльний (24,7±2,0%)”, із САСК - “неврастено (50,7±4,1%) - сенситивно (49,3±4,1%) - тривожний (39,8±4,0%)”, з ГНР - “сенситивно (64,7±5,2%) - неврастено (49,4±5,4%) -паранойяльний (42,8±4,5%)”, з НРЗП - “сенситивно (44,7±4,5%) - егоцентрично (42,3±4,5%) - неврастенічний (41,4±4,3%)”.

По нозологічних групах найвища питома вага типів реагування на хворобу з явищами інтра- та інтерпсихічної соціальної дезадаптації відзначалася у хворих на цукровий діабет і захворювання шлунково-кишкового тракту (відповідно 95,0±0,9% і 88,6±1,4%), менша – у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи та органів дихання (відповідно 84,4±1,5% і 82,3±1,5%).

За даними модифікованої методики незакінчених речень “відношення до хвороби” виявилося найбільш психотравмуючою сферою міжособистісних відношень хворих на соматичні захворювання, і займало перше місце за рівнем психотравматизації (1,390±0,012 бали) серед 16-ти сфер опитувальника з відривом в 1,5 рази від найближчої сфери “цілі” (0,920±0,010 бали).

Найвищий загальний рівень психотравматизації відзначався у хворих з ГНР (8,417±0,526 бали), дещо менший – у хворих із САСК (7,790±0,286 балів), ще менший – у хворих з НРЗП та РПД (відповідно 6,648±0,360 і 6,175±0,177 балів). Однак питома вага хвороби в загальному рівні психотравматизації була найвищою у хворих із САСК (64,5±4,0%), суттєво меншою – у хворих з РПД та НРЗП (відповідно 57,0±2,3% і 56,8±4,5%), а у пацієнтів із ГНР – найнижчою (51,5±5,4%).

За допомогою авторського опитувальника встановлено, що 57,4±1,7% хворих на хронічні соматичні захворювання відзначають негативний вплив хвороби на їхній соціальний статус. Достовірно найвищий рівень соціалізації в цілому зареєстровано в сфері “матеріальні збитки від хвороби” (3,98±0,01 балів), “обмеження відчуття сили та енергії (3,35±0,01), “обмеження у вільному часі” (3,23±0,01), “обмеження у втіхах, задоволеннях” (3,08±0,01), “обмеження у професійному рості” (3,04±0,01). При цьому найбільшими показники соціалізації були у хворих із САСК (3,28±0,06 бали), високій рівень соціалізації хвороби виявився характерним також для соматичних хворих з ГНР та НРЗП (відповідно 3,15±0,09 і 3,13±0,22 бали), достовірно найнижчий рівень соціалізації реєструвався у хворих з РПД (2,70±0,03).

Виявлені на ЕЕГ зміни свідчили про переважно стовбурну локалізацію дифузних змін біоелектричної активності головного мозку і характеризували нерівномірність та розбаланс активуючих впливів у різних підсистемах диенцефальних структур головного мозку хворих з хронічними соматичними захворюваннями.

За частотно-амплітудними показниками ЕЕГ не вдалося встановити суттєвих відмінностей між контрольною групою та хворими з РПД. У пацієнтів із САСК виявлявся переважно дезорганізований тип ЕЕГ з включенням поліморфної ?, в ?а ?-активності низько- та середньоамплітудних характеристик. У хворих з ГНР ідентифіковано два основних типи змін на ЕЕГ: гіперсинхронний – з переважанням високоамплітудного ?-ритму (до 150-200 mcV) веретеноподібно синхронізованого за усіма відведеннями; десинхронізований – з переважанням низькоамплітудного (20-40 mcV) ?-ритму із стертям регіональних відмінностей на ЕЕГ. У пацієнтів із НРЗП не вдалося виявити переважаючих частотно-амплітудних відмінностей. Найбільш суттєвими були зміни реактивності ЕЕГ, що свідчили про певне виснаження як синхронізуючих, так і десинхронізуючих мозкових структур, передусім лімбіко-ретикулярного комплексу.

На наступному етапі на підставі отриманих результатів дослідження було розроблено трьохрівневу експертну скринінгову систему оцінки ризику формування (перший рівень), диференціальної діагностики (другий рівень) та оцінки ступеню важкості перебігу (третій рівень) непсихотичних розладів психіки у хворих на соматичні захворювання.

На першому рівні, завдяки інтегрованому підходу та врахуванню загальних (для різних форм непсихотичних порушень психічної сфери) факторів опрацьовано скринінговий алгоритм прогнозування ризику непсихотичних розладів у хворих на соматичні захворювання. Застосування вказаної технології має на меті проведення відбору осіб з високим ризиком непсихотичних розладів, а практична реалізація цієї технології може здійснюватись спеціально підготовленим середнім медичним працівником або лікарем-інтерністом.

На другому рівні за допомогою спеціально опрацьованих алгоритмів діагностики різних форм непсихотичних розладів вирішується задача диференціальної діагностики. Передбачено, що на другому рівні системи оцінки психічного здоров’я хворих на соматичні захворювання основною дійовою особою є спеціально підготовлений лікар-інтерніст та психотерапевт. Основними завданнями цього рівня є диференціація клінічного моніторингу (лікар-інтерніст) та застосування методів психотерапевтичного впливу.

На третьому рівні – за результатами комплексного клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного вивчення особливостей перебігу непсихотичних форм порушень психічної сфери у хворих на хронічні соматичні захворювання запропоновано проведення оцінки важкості непсихотичних розладів на основі пріоритетної розробки: “Спосіб оцінки важкості непсихотичних розладів”.

З метою індивідуального прогнозування використовували дискримінантні, логарифмовані коефіцієнти, а також нормовані інтенсивні показники захворюваності. В якості теоретичної бази застосування перелічених методик використано неоднорідну послідовну статистичну процедуру розпізнавання.

Оскільки у вивченій спеціальній літературі не знайдено прикладів індивідуального прогнозування ризику непсихотичних розладів з урахуванням комплексу спільних факторів для декількох соматичних захворювань, базуючись на результатах проведеного дослідження особливостей хворих на соматичні захворювання, маючи на меті формування груп ризику непсихотичних розладів, опрацьовано методику їх індивідуального прогнозування, для чого відібрано значущі фактори формування непсихотичних розладів, що визначені нами за даними дисперсійного аналізу, як найбільш інформативні, достовірні та патогномонічні.

До таблиці вносили тільки незалежні ознаки розпізнавання - фактори. Якщо сила зв'язку (±rxy) між факторами перевищувала ±0,7, то один із факторів виключався із переліку ознак прогнозування, незважаючи на те, що обидва фактори були інформативними.

Для розпізнавання індивідуального ризику формування непсихотичних розладів у хворих на соматичні захворювання, опрацьовано діагностичний алгоритм та кваліметричну шкалу. Клінічно та прогностично значущими факторами формування непсихотичних розладів виявилися: рівень самопочуття (?2=69%), блок типів реагування на хворобу з інтрапсихічною дезадаптацією (?2=62%), рівень настрою (?2=57%), блок типів реагування на хворобу з інтерпсихічною дезадаптацією (?2=55%), рівень активності (?2=17%), рівні особистісної (?2=15%) та реактивної (?2=15%) тривожності, рівень нейротизму (?2=11%).

З метою верифікації алгоритму прогнозування непсихотичних розладів проведено його апробацію для вивчення класифікаційних властивостей при прогнозуванні. До апробаційної групи було віднесено 200 хворих (по 50 із кожної нозологічної групи, відібраних механічним безповторним способом). Всі 200 осіб обстежені за допомогою прогностичної таблиці. За результатами проведення верифікації з'ясовано, що чутливість алгоритму прогнозування становить 87,0% (26 осіб з РПД із 200 віднесені до групи середнього ризику, а не високого), а специфічність – 96,0% (8 осіб із 200 віднесені до групи високого ризику, а не середнього).

З метою визначення кількісних критеріїв для проведення диференціальної діагностики реакцій психічної дезадаптації та невротичних розладів було застосовано дисперсійний аналіз факторів формування непсихотичних розладів у 446 хворих на соматичні захворювання з РПД та 208 – з НР.

В результаті встановлено, що за силою впливу та рівнем достовірності 10 із 22 проаналізованих клініко-статистичних факторів можна використовувати у якості критеріїв диференціальної діагностики цих двох форм непсихотичних порушень психіки у хворих на соматичні захворювання, а саме: рівень нейротизму (?2=27,0%), наявність цукрового діабету (?2=6,0%), рівень особистісної тривожності (?2=5,0%), рівень соматогенної психотравматизації (?2=4,0%), рівень активності (?2=4,0%), рівень настрою (?2=4,0%), а також рівень соціалізації соматичного захворювання (?2=3,0%) та інші. По всіх значущих факторах – критеріях диференціальної діагностики розраховано діагностичні коефіцієнти, а для стандартизації діагностичного процесу та багатовимірного врахування особливостей клінічних проявів опрацьовано алгоритм клінічної диференціальної діагностики РПД та невротичних розладів у хворих із соматичною патологією.

З метою визначення кількісних критеріїв для проведення диференціальної діагностики РПД та САСК застосовано дисперсійний аналіз факторів формування непсихотичних розладів у 446 хворих з РПД та 146 – із САСК, який дозволив встановити, що із проаналізованих 22 клініко-статистичних факторів 12 придатні до використання у якості критеріїв диференціальної діагностики цих двох форм непсихотичних порушень психіки у хворих на соматичні захворювання: рівень нейротизму (?2=29,0%), важкість перебігу соматичного захворювання (?2=6,0%), рівень соціалізації соматичного захворювання (?2=6,0%), рівень особистісної тривожності (?2=5,0%), рівень активності (?2=5,0%), блок реагування на соматичне захворювання з інтрапсихічною дезадаптацією (?2=4,0%), давність соматичного захворювання (?2=4,0%) тощо. По всіх значущих факторах – діагностичних критеріях розраховано діагностичні коефіцієнти, а для стандартизації діагностичного процесу та багатовимірного врахування особливостей клінічних проявів – опрацьовано алгоритм клінічної диференціальної діагностики РПД та САСК.

З метою визначення кількісних критеріїв для проведення диференціальної діагностики невротичних розладів та САСК застосовано дисперсійний аналіз факторів формування непсихотичних розладів у 208 хворих з НР та 146 - із САСК, який підтвердив можливість використання у виді критеріїв диференціальної діагностики 7 із проаналізованих 22 клініко-статистичних факторів (при р<0,005): давність соматичного захворювання (?2=12,0%), важкість його перебігу (?2=11,0%), нозологічна приналежність соматичної патології – захворювання серцево-судинної системи (?2=8,0%), цукровий діабет (?2=6,0%), рівень соматогенної психотравматизації (?2=4,0%), рівень реактивної тривожності (?2=4,0%) та вік хворого (?2=3,0%).

Виходячи із виявлених якісних та кількісних закономірностей формування САСК у порівнянні з НР, обгрунтовано та запропоновано діагностичний алгоритм, який базується на комплексному врахуванні виявлених диференціально-діагностичних критеріїв.

Для опрацювання методики клінічної оцінки важкості перебігу непсихотичних форм порушень психічної сфери у хворих на соматичні захворювання на підставі багатофакторного патометричного підходу до одержання синтетичних показників якості здоров’я, використано інформаційно-ентропійний аналіз (ІЕА), який дозволяє одержувати узагальнену характеристику складних багатофакторних явищ та об’єктів.

Комплексна багатовимірна оцінка важкості перебігу непсихотичних порушень психіки опрацьована з використанням концепції диференційованої ен-тропії стану здоров’я, для чого були розраховані показники абсолютної та відносної ентропії, по кожному із значущих критеріїв одержано показники питомої ваги у загальній ентропії патогенетичної системи хворих з непсихотичними розладами, визначено показники максимальної та мінімальної ентропії патометричної системи.

Одержані показники дозволили опрацювати систему (алгоритм) оцінки та оціночну шкалу важкості перебігу непсихотичних порушень психіки. Згідно з опрацьованою системою оцінки, для визначення важкості перебігу непсихотичних розладів психіки у хворих на соматичну патологію застосовані результати самооцінки хворими свого самопочуття, активності і настрою, визначення рівня реактивної та особистісної тривожності, нейротизму, екстра-інтроверсії та типу реагування на хворобу.

З використанням принципів патометричних розрахунків одержано показники їх “дезорганізуючого” стосовно стабільної системи впливу. На підставі отриманих даних розроблена концепція клінічного психотерапевтичного моніторингу хворих на соматичні захворювання, її методологічні та клініко-технологічні аспекти.

Для визначення загальних особливостей психотерапевтичного впливу в соматичній медицині з урахуванням отриманих результатів проведено структурно-функціональний аналіз психотерапії як процесу, визначено особливості її об’єкту, суб’єкту, методів та форм впливу, схему багатофакторної детермінації, “дерево” цілей та ефективності, сформульовано принципи побудови системи патогенетично обгрунтованої психотерапії хворих на соматичні захворювання та диференційовані підходи відносно виявлених у них особливостей непсихотичних форм порушень психічної сфери.

З метою вивчення ефективності включення до загальприйнятого комплексу терапевтичних засобів лікування хворих на соматичні захворювання розробленої системи етапної патогенетично обгрунтованої психотерапії із усього масиву хворих, що знаходилися під спостереженням, було виділено 4 приблизно однакові за демографічними та нозологічними ознаками групи.

Дві перші склали хворі на соматичні захворювання з РПД, з яких 43 пацієнти окрім стандартного комплексу лікування з приводу соматичного захворювання були піддані психотерапевтичному впливу у виконанні лікаря інтерніста та середнього медичного персоналу соматичного відділення, що пройшли підготовку з психотерапії (у виді психотерапевтичного потенціювання процедур, раціонально-когнітивних індивідуальних та колективних бесід тощо), а 42 (контрольна група) - отримували тільки стандартний комплекс лікування з приводу соматичного захворювання без спеціального психотерапевтичного впливу.

Ще дві групи спостереження склали 137 хворих з клінічно вираженими формами непсихотичних порушень психічної сфери, з яких 69 пацієнтам (основна група) окрім стандартного комплексу терапевтичних засобів було проведено курс психотерапії за запропонованою системою, а 68 хворих (контрольна група) проходили стандартний курс лікування з приводу соматичних захворювань без застосування методів психотерапії.

Для оцінки ефективності включення до комплексу терапевтичних заходів психотерапії було здійснено співставлення динаміки в результаті лікування частоти діагностування основних психопатологічних симптомів та відхилень від норми показників застосованих експериментально-психологічних методик.

В групі хворих з клінічно вираженими непсихотичними формами порушень психічної сфери співставлення здійснювалося як основної групи з контрольною, так і між окремими формами непсихотичних порушень.

З метою об’єктивізації результатів ефективності включення розробленої системи патогенетично обгрунтованої психотерапії в комплекс лікування хворих на соматичні захворювання з непсихотичними формами порушень психічної сфери в умовах загальносоматичного стаціонару була проведена її комплексна інтегральна оцінка за запропопованою нами методикою (Сердюк О.І., Михайлов Б.В., Короп А.Ф.,1998). Згідно з методикою були розраховані коефіцієнти медичної, соціальної та економічної ефективності лікування зазначених вище 112 хворих двох основних груп і 110 – контрольних.

Для кількісної оцінки медичної ефективності була використана частота діагностування високого показника нейротизму з особистісного опитувальника H.J.Eysenck, що пояснювалося його інтегральністю, достатньою об'єктивністю і чутливістю, а також придатністю для математичного опрацювання. В контрольній групі коефіцієнт медичної ефективності склав 0,36, в основній – 0,56, або в 1,6 разів більше.

Для вивчення соціальної ефективності було проведене опитування хворих в основній і контрольній групах щодо задоволеності лікуванням. Відношення числа задовільних відповідей до загального числа відповідей і склало коефіцієнт соціальної ефективності, який в контрольній групі становив 0,58, а в основній – 0,86, або в 1,5 разів більше.

Коефіцієнт економічної ефективності розраховувався як співвідношення середніх і фактичних витрат на одного пролікованого хворого. Для контрольної групи цей коефіцієнт склав 0,58, для основної – 0,61, або в 1,1 рази більше.

Інтегральний показник ефективності як добуток трьох отриманих коефіцієнтів склав: в основній групі: 0,56 · 0,86 · 0,61 = 0,29, в контрольній групі: 0,36 · 0,58 · 0,58 = 0,12.

Таким чином, проведене дослідження дозволило встановити, що включення психотерапії в комплекс лікування хворих на хронічні соматичні захворювання з непсихотичними формами порушень психічної сфери дозволяє не тільки домогтися достовірно більшої в порівнянні з контрольною групою позитивної динаміки психопатологічних симптомів, експериментально-психологічних показників психоемоційного стану та особистісного реагування на хворобу, а і підвищує інтегральний показник його ефективності майже в 2,4 рази.

ВИСНОВКИ

1.Наведено теоретичне обґрунтування і нове рішення проблеми ідентифікації непсихотичних форм порушень психічної сфери у хворих на найбільш розповсюджені хронічні соматичні захворювання на підставі комплексного клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного та нейрофізіологічного дослідження.

Розроблено систему прогнозування їх ризику, диференціальної діагностики, оцінки ступеню важкості та етапної патогенетично обгрунтованої психотерапії.

2.Непсихотичні форми порушень психічної сфери зустрічаються практично у всіх хворих на хронічні соматичні (неінфекційні) захворювання.

Непсихотичні порушення психіки у хворих на соматичні захворювання не є однорідними і серед них можна виділити 4 основні форми: реакції психічної дезадаптації, що виникли у хворих на соматичні захворювання в результаті поточних психологічних впливів, в тому числі і соматичного страждання (55,7±1,8%); соматогенний астенічний симптомокомплекс, що сформувався внаслідок нейротоксичного та психотравмуючого впливу соматичного захворювання (18,3±1,4%); гострі невротичні розлади, які виникли у соматичних хворих в результаті перенесених психотравм (10,6±1,1%); невротичні розлади із затяжним перебігом (особистісні розвитки), на фоні яких виникло соматичне захворювання (15,4±1,3%).

3.При різних хронічних соматичних захворюваннях непсихотичні порушення психіки мають певні особливості: реакції психічної дезадаптації достовірно частіше зустрічаються у хворих на цукровий діабет (70,1±3,2% проти 55,71,8% в середньому у хворих на соматичні захворювання), невротичні розлади із затяжним перебігом – у хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту (28,2±3,5% проти 15,4±1,3%), гострі невротичні розлади – у хворих на захворювання серцево-судинної системи (23,5±3,0% проти 10,6±1,1%), а соматогенний астенічний симптомокомплекс діагностується приблизно з рівною частотою у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, органів дихання та цукровий діабет (21,8±2,9% - 20,1±2,8%), а серцево-судинної системи – тільки у 9,7±2,1% випадків.

4.В структурі реакцій психічної дезадаптації спостерігаються чотири варіанти проявів: астенічний (39,2±2,3%); дистимічний (26,5±2,1%); афективний (22,4±2,0%) та соматоформний (11,9±1,5%).

Соматогенний астенічний симптомокомплекс найчастіше виступає у виді одного з чотирьох варіантів: астенічного (40,5±4,1%); астено-тривожного (26,0±3,6%); астено-субдепресивного (20,5±3,4%) або диссомнічного (13,0±2,8%).

Гострі невротичні розлади у хворих на соматичні захворювання представлені: неврастенією (57,6±5,4%), дисоціативно-конверсійними (22,4 ±4,5%)