ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. Данила Галицького

СИРОЇД Олександр Михайлович

УДК: 616.441-008.61-07-089-053.88/.9

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТОКСИЧНИЙ ЗОБ

У ПОХИЛОМУ І СТАРЕЧОМУ ВІЦІ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України Павловський Михайло Петрович - завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович - завідувач кафедри факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Макар Дмитро Арсеньєвич - професор кафедри загальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист відбудеться 28 лютого 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 17 січня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) широко розповсюджені у популяції і можуть супроводжуватися підвищеною, нормальною або пониженою тироїдною функцією (Стернюк Ю.М., Білинський Б.Т., Флорес Й., 1995). Найчастіше до виникнення симптомів гіпертирозу призводять хвороба Базедова-Ґрейвса (ХБҐ) і вузловий токсичний зоб або вогнищева автономно функціональна тироїдна тканина (АФТТ) (Gittoes N.J., Franklyn J.A, 1998). Частота виявлення різних форм токсичного зоба залежить від віку пацієнтів і кількості йоду у біосфері (Yamada T., Sato A., 1999).

Вивчення проблеми ендемічного зоба у Прикарпатському регіоні має свою історію і пов’язано з іменами Акімова В.Й., Барвінського С.Р., Виговського В.П., Глухенького Т.Т., Горницького О.І., Детюк Є.С., Караванова Г.Г., Макарухи Й.А., Макара Д.А., Павловського М.П., Подорожнього П.Г., Рудницької А.Ю., Уріна В.М., Чеповського В.С. та ін. Завдяки цим вченим у 50-70-х роках минулого століття сформувалася львівська школа тироїдологів, яка має значні наукові здобутки. Однак, патоморфоз тироїдної патології, поява нових методів обстеження ЩЗ, велика кількість хворих на токсичний зоб у нашому регіоні спонукають до подальших досліджень у цьому напрямку.

Згідно з літературними повідомленнями у йододефіцитних регіонах основною причиною тиротоксикозу (ТТ) в осіб похилого і старечого віку є вузловий токсичний зоб (Laurberg P. et al., 2000): у 60% хворих із гіпертирозом на території Німеччини й у 45% пацієнтів у Франції до розвитку гіперфункції ЩЗ призводить АФТТ (Kristensen H.L. et al., 1995). В Україні цей показник вивчено не достатньо.

Клінічна картина ТТ в осіб віком понад 60 років атипова, тому досить часто захворювання діагностують пізно, вже на вісцеропатичній стадії (Finucane P., Anderson C., 1995; Sawin C.T., 2000). У зв’язку з цим, актуальним залишається питання про причини такого перебігу гіпертирозу у хворих похилого і старечого віку та проблема своєчасної діагностики ТТ.

Водночас, результати різних методів лікування пацієнтів з токсичним зобом у віці понад 60 років не можуть задовільнити клініцистів через значний відсоток ускладнень і виникнення у подальшому тироїдної дисфункції.

У більшості європейських країн комплексну медикаментну терапію розглядають як основний спосіб лікування хворих на ТТ (Балаболкин М.И., 1995; Черенько М.П., 2001). Проте, після її закінчення у великої кількості осіб виникає рецидив захворювання. До недоліків методу слід залучити необхідність тривалого вживання тиростатичних засобів, що підвищує імовірність розвитку побічної дії препаратів, та їх невисоку ефективність у хворих з вузловим токсичним зобом (Петрова Н.Д. и др., 2000).

У США провідне місце у лікуванні пацієнтів із ТТ імунного походження займає радіойодотерапія (Kennedy J.W., Caro J.F., 1996). При вивченні віддалених результатів лікування радіоактивним йодом осіб з токсичним зобом встановлено, що майже всі вони потребують замінної гормонотерапії у зв’язку з гіпофункцією ЩЗ (Калинин А.П. и др., 2000).

Операція дозволяє протягом кількох днів ліквідувати симптоми ТТ. Хірургічне втручання є методом вибору при лікуванні хворих з багатовузловим токсичним зобом (БТЗ) і токсичною аденомою (ТА), його досить широко застосовують у пацієнтів із ХБҐ (Брейдо И.С., 1998; Валдина Е.А., 2001). Недоліками такого лікування вважають можливість летального наслідку через саму операцію та розвиток післяопераційних ускладнень (Ross D.S., 2000).

Серед дослідників нема єдиної точки зору на причини атипового перебігу ТТ в осіб похилого і старечого віку, не уточнено, які групи хворих віком понад 60 років потребують обов’язкового дослідження тироїдної функції, існує суперечливість щодо показань і доцільності хірургічного лікування пацієнтів з токсичним зобом у похилому і старечому віці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи “Нові методологічні підходи до вивчення порушень енергетичного обміну при цукровому діабеті та ендемічному зобі”, яка розроблялась у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького протягом 1997-2000 років, державна реєстрація №0198U000873.

Мета і задачі дослідження.

Метою цього дослідження є покращання діагностики гіпертирозу та результатів хірургічного лікування хворих на токсичний зоб у похилому і старечому віці.

Основні задачі дослідження:

1. Виявити особливості клінічного перебігу і встановити причини ТТ у хворих віком понад 60 років, які живуть у Прикарпатському йододефіцитному регіоні.

2. Уточнити, які групи пацієнтів похилого і старечого віку потребують вивчення тироїдного статусу для своєчасної діагностики гіперфункції ЩЗ.

3. Вивчити морфологічні зміни тироїдної тканини у пацієнтів з імуногенним і автономним ТТ у віці понад 60 років.

4. Визначити показання до хірургічного лікування та обґрунтувати обсяг операції у хворих на гіпертироз у похилому і старечому віці.

5. Удосконалити спосіб оперативного втручання при багатовузловому зобі.

6. Проаналізувати чинники, які впливають на виникнення тироїдної дисфункції після хірургічного лікування пацієнтів віком понад 60 років з приводу токсичного зоба.

Об’єкт дослідження - особи похилого і старечого віку, оперовані з приводу токсичного зоба.

Предмет дослідження - особливості клінічного перебігу, діагностики та хірургічного лікування хворих на токсичний зоб у віці понад 60 років.

Методи дослідження - загальноклінічні, визначення концентрацій трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4), тиротропного гормону (ТТГ) радіоімунним методом, титрів антитіл до тироглобуліну та тироїдної пероксидази імуноферментним методом, ультрасонографія (УСГ), тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ), рентгенологічні, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше виявлено особливості клінічного перебігу ТТ в осіб похилого і старечого віку, які живуть у Прикарпатському йододефіцитному регіоні. Встановлено, що у цій віковій групі захворювання перебігає важко і швидко переходить у вісцеропатичну стадію, а понад 50% гіпертироїдних станів зумовлює АФТТ. Враховуючи ці особливості, уточнено, які групи хворих віком понад 60 років потребують обов’язкового дослідження функції ЩЗ для своєчасної діагностики гіпертирозу. Дістало подальший розвиток вивчення чинників, які у пацієнтів похилого і старечого віку впливають на вибір виду хірургічного втручання з приводу токсичного зоба і виникнення тироїдної дисфункції після операції.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих результатів розпрацьовано схему діагностики гіперфункції ЩЗ, визначено показання до оперативного лікування осіб із токсичним зобом і обґрунтовано обсяг операції при різних формах ТТ у хворих віком понад 60 років. Разом зі співробітниками клініки, запропоновано спосіб резекції ЩЗ при багатовузловому зобі (деклараційний патент на винахід №34207 А), який дає можливість залишити достатню кількість тироїдної тканини для утримання евтироїдного стану без медикаментної корекції.

Результати роботи впроваджено у роботу хірургічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні та 1120 Центрального військового клінічного госпіталю (м. Львів).

Особистий внесок здобувача полягає в анкетуванні тематичних історій хвороб, обстеженні та лікуванні осіб із тироїдною патологією, вивченні віддалених результатів хірургічного лікування хворих із токсичним і евтироїдним зобом, статистичній обробці результатів досліджень. У дисертації використано матеріали роботи лабораторій, діагностичних і хірургічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні та 1120 Центрального військового клінічного госпіталю (м. Львів).

Апробація результатів дисертації. Доповіді за результатами дисертації зроблено на: Ювілейній науково-практичній конференції з нагоди десятирічної діяльності Львівського обласного діагностичного центру (Львів, 1998); Міжнародній науково-практичній конференції хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); 18-ій щорічній робочій зустрічі хірургів-ендокринологів (Берлін, 1999); 4-ій щорічній зустрічі Європейського хірургічного товариства (Краків, 2000); VI з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання ендокринної хірургії” (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття” (Київ, 2001); Науково-практичній конференції “Актуальні питання патології щитоподібної залози у населення, що проживає в районах йодного дефіциту і радіоактивного забруднення” (Тернопіль, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із яких сім статей у фахових наукових виданнях, п’ять робіт у збірниках тез доповідей з’їздів і конференцій, один патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, чотирьох розділів, висновків на 120 сторінках, списку використаних літературних джерел на 17 сторінках і додатку. Праця ілюстрована 12 рисунками, 26 таблицями і містить список зі 191 літературного джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. Обстежено 156 пацієнтів з токсичним зобом віком понад 60 років (основна група), 130 осіб із ТТ віком від 18 до 59 років (І-а контрольна група) і 130 хворих з евтироїдним зобом похилого і старечого віку (ІІ-а контрольна група), які перенесли оперативні втручання у клініці факультетської хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького та в 1120 Центральному військовому клінічному госпіталі протягом 1988-2000 років. Усі пацієнти проживали у Прикарпатському йододефіцитному регіоні.

До гіперфункції ЩЗ у 72 (46,2%) осіб основної групи призвів БТЗ, у 62 (39,8%) - ХБҐ, у 12 (7,6%) - ТА і у 10 (6,4%) хворих - автоімунний тироїдит (АІТ) Гашімото. У І-ій контрольній групі ХБҐ діагностовано у 113 (86,9%) пацієнтів, АІТ - у шести (4,6%), ТА - у шести (4,6%) і БТЗ - у п’яти (3,9%) осіб. Ендокринна офтальмопатія поєднувалася з токсичним зобом у 45 (28,8%) хворих основної і у 62 (47,7%) пацієнтів І-ої контрольної групи (р<0,01). У ІІ-ій контрольній групі у 114 (87,7%) осіб виявлено багатовузловий зоб, у 10 (7,7%) - АІТ й у шести (4,6%) хворих - аденому ЩЗ. При гістологічному дослідженні у дев’яти (6,9%) пацієнтів цієї групи стверджено “маленький” папілярний рак ЩЗ на тлі багатовузлового зоба.

Згідно з класифікацією Milcu (1954), нейро-вегетативну стадію гіпертирозу діагностовано у 15 (9,6%) осіб основної і у 12 (9,2%) хворих І-ої контрольної групи, тиротоксичну - відповідно у 83 (53,3%) й у 108 (83,1%) пацієнтів, вісцеропатичну - у 57 (36,5%) і дев’яти (6,9%) осіб, кахектичну - по одному хворому (відповідно 0,6% та 0,8%).

Для встановлення функціонального стану ЩЗ досліджували рівні Т3, Т4 і ТТГ у сироватці крові радіоімунним методом з допомогою реактивів фірми “Immunotech” (Чехія). Диференційний діагноз між різними формами ТТ проводили, визначаючи титри антитіл до тироглобуліну і тироїдної пероксидази, імуноферментною тест-системою “Антитела к антигенам щитовидной железы-ИФА” (Росія).

УСГ здійснювали апаратами “LS-5000” (“Picker International”) і “Logiq 500MD(“Sony”, Японія). Для обстеження ЩЗ використовували сенсори з робочою частотою 5 або 7,5 MHz, а для УСГ органів черевної порожнини та серця - з робочою частотою 3,5 MHz. Для вивчення швидкості кровоплину у щитоподібних артеріях та оцінки васкуляризації вузлів і тироїдної паренхіми застосовували кольорову та енергетичну допплерографію.

Цитологічне дослідження проводили перед операцією (з допомогою ТАБ під УСГ контролем) і субопераційно (відбитки з підозрілих на злоякісні ділянок ЩЗ). Оцінку результатів цього дослідження здійснювали згідно з модифікованою класифікацією Papanicolau (1995).

Усіх пацієнтів оперовано під ендотрахеальним наркозом. В основній групі у чотирьох (2,6%) осіб виконано субтотальну резекцію частки ЩЗ, у восьми (5,1%) - гемітироїдектомію (ГТЕ), у 95 (60,9%) - субтотальну резекцію щитоподібної залози (СРЩЗ), у 15 (9,6%) - гранично СРЩЗ й у 34 (21,8%) - тироїдектомію (ТЕ). У І-ій контрольній групі у трьох (2,3%) хворих проведено резекцію частки ЩЗ, в одного (0,8%) - ГТЕ, у 94 (72,3%) - СРЩЗ, у 25 (19,2%) - гранично СРЩЗ і у семи (5,4%) пацієнтів - ТЕ. У ІІ-ій контрольної групи у шести (4,6%) осіб здійснено резекцію частки ЩЗ, у 17 (13,1%) - ГТЕ, у 64 (49,2%) - СРЩЗ, у дев’яти (6,9%) - гранично СРЩЗ й у 34 (26,2%) - ТЕ.

Для встановлення остаточного клінічно-морфологічного діагнозу виконували гістологічне дослідження видалених препаратів ЩЗ.

Віддалені результати хірургічного лікування через 1-12 років після операції вивчено у 112 (71,8%) хворих основної, у 92 (70,8%) пацієнтів І-ої контрольної та у 72 (55,4%) осіб ІІ-ої контрольної групи. Хворі, в яких після операції діагностували рак ЩЗ, не були включені у це дослідження.

Статистичні вичислення отриманих результатів проводили з допомогою електронних таблиць Excel 8.0 for Windows’95, застосовуючи метод варіаційної статистики Fisher-Student, з визначенням середньо арифметичного, стандартного відхилення середньо арифметичного та коефіцієнта сиґніфікантності (р). Істотними вважали показники при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Особливості тиротоксикозу в осіб похилого і старечого віку, які живуть у йододефіцитному регіоні. Порівнюючи структуру тироїдної патології у хворих, оперованих з приводу токсичного зоба, ми встановили її вікову залежність. Зокрема, у пацієнтів молодого і середнього віку основною причиною гіперфункції ЩЗ є імунні тиропатії (ХБҐ і АІТ), які виявлено у 119 (91,5%) осіб. Частка автономного ТТ (БТЗ і ТА) у цьому віці незначна і становить всього 8,5%. Натомість, серед хворих похилого і старечого віку імуногенний гіпертироз діагностовано у 72 (46,2%) пацієнтів, а вогнищеву АФТТ (вузловий токсичний зоб) - у 84 (53,8%) осіб.

У 70 (44,9%) хворих віком понад 60 років ТТ виник на тлі тривало існуючого ендемічного зоба й у 26 (16,6%) пацієнтів гіпертироз діагностовано зі значним запізненням, після малоефективного лікування з приводу екстратироїдної патології. Тому характерною ознакою ТТ в осіб похилого і старечого віку слід вважати неспівпадіння термінів виявлення його симптомів і збільшення ЩЗ.

Хворі віком понад 60 років внаслідок певних психологічних та соціальних причин не завжди дотримувалися загальноприйнятої схеми консервативного лікування гіперфункції ЩЗ: повноцінну тиростатичну терапію отримала тільки третина пацієнтів основної групи, порівняно з двома третинами осіб І-ої контрольної групи (р<0,01). Хворі похилого і старечого віку іноді тривалий час відмовлялися від показаного їм оперативного втручання (7,1% пацієнтів основної групи), що призводило до значного збільшення ЩЗ і розвитку ускладнень.

В осіб із токсичним зобом виділяли місцеві вияви захворювання (компресійний синдром) і загальні синдроми гіпертирозу: нейро-вегетативний, катаболічний, вісцеропатичний. Компресійний синдром встановлено здебільшого у хворих похилого і старечого віку, приблизно з однаковою частотою при токсичному (26,9% пацієнтів) та евтироїдному зобі (32,3% осіб). Це зумовлено тривалим перебігом захворювання, що призводило до значного збільшення ЩЗ і її загрудинного розповсюдження (табл. 1). У І-ій контрольній групі симптоми стиснення виявлено тільки у п’яти (3,8%) хворих (р<0,01).

Таблиця 1.

Причини компресійного синдрому.

Групи пацієнтів

Причини |

Основна

n=156 |

І-а контрольна

n=130 |

ІІ-а контрольна

n=130 |

Тривалість захворювання (міс) |

86,1±43,7 |

32,8±14,4* |

64,1±31,7 |

Обсяг ЩЗ (мл) |

145,9±78,1 |

87,4±39,8* |

136,5±67,4 |

Шийно-загрудинний зоб |

23,1% |

2,3%* |

20,8% |

* - істотна різниця між хворими похилого і старечого віку (основна та ІІ-а контрольна група) і пацієнтами молодого та середнього віку (І-а контрольна група).

Основні вияви нейро-вегетативного синдрому (надмірна збудливість, плаксивість, тремор) істотно частіше (р<0,01) стверджували в осіб І-ої контрольної групи.

Серед хворих із гіпертирозом, яких ми обстежили, індекс маси тіла у пацієнтів віком понад 60 років (18,7±0,3) був меншим (р<0,01), ніж у молодших осіб (19,5±0,4). Підвищення теплопродукції та пітливості істотно частіше (р<0,01) встановлювали у хворих на токсичний зоб І-ої контрольної, ніж основної групи (відповідно 78,5% та 41,0% пацієнтів). Це свідчить про глибші метаболічні зміни і менші адаптаційні можливості організму в осіб з ТТ у похилому і старечому віці.

Порушення серцевої діяльності стверджено в усіх хворих із гіпертирозом. Проте, характер порушень відрізнявся у пацієнтів різного віку. Зокрема, в осіб І-ої контрольної групи переважно визначали синусову тахікардію (82,3% хворих, р<0,01). У пацієнтів з ТТ віком понад 60 років ознаки кардіального синдрому були важчими: у них частіше (р<0,01) діагностували порушення серцевого ритму (у 37,8% осіб), артеріальну гіпертензію (30,8%), хронічну недостатність кровообігу (29,5%). Такий перебіг ТТ у хворих похилого і старечого віку спричинений супровідним атеросклерозом коронарних артерій і зменшенням компенсаційних можливостей міокарда (Kahaly G.J. et al., 1998).

Іншим виявом вісцеропатичного синдрому вважали ураження печінки, яке ми констатували у 36 (23,1%) пацієнтів основної і у 17 хворих (13,1%) І-ої контрольної групи (р<0,05).

У пацієнтів із токсичним зобом віком понад 60 років частіше (p<0,01) виявляли синдром “взаємного обтяження”. Його виникнення зумовлено наявністю в одного хворого ТТ і супровідних захворювань. Супровідню патологію діагностували у 123 (78,8%) осіб з ТТ похилого і старечого віку і у 28 (21,5%) молодших хворих з гіперфункцією ЩЗ.

На підставі аналізу клінічної картини, ми встановили, що гіпертироз у пацієнтів віком понад 60 років має важчий перебіг: ІІІ-ІV стадії захворювання (згідно з класифікацією Milcu, 1954) стверджено у 58 (37,1%) осіб основної і тільки у 10 (7,7%) хворих І-ої контрольної групи (p<0,01).

Особливості діагностики токсичного зоба у пацієнтів похилого і старечого віку. Клінічна дагностика гіперфункції ЩЗ в осіб віком понад 60 років є досить проблематичною (Mazzaferri E.L., 1999). Тому великого значення набувають лабораторні методи обстеження, зокрема визначення концентрації ТТГ у сироватці крові.

Вивчаючи анамнез, ми виявили групи хворих з високою імовірністю розвитку ТТ. Крім пацієнтів з ендемічним зобом, до групи ризику слід віднести осіб зі захворюваннями серцево-судинної та центральної нервової систем, резистентними до стандартного лікування. Зокрема, у 26 (16,6%) хворих похилого і старечого віку вияви ТТ були помилково оцінені як патологія саме цих систем, а у 46 (29,5%) пацієнтів основної групи у клінічній картині переважали явища хронічної недостатності кровообігу. Обтяжену спадковість, у зв’язку з наявністю у найближчих родичів захворювань ЩЗ, встановлено у 16 (10,3%) осіб з токсичним зобом у віці понад 60 років, що також вказує на необхідність вивчення у них тироїдного статусу.

Ми не встановили істотної різниці рівнів Т3 і Т4 у хворих основної (відповідно 5,0±1,8 і 275,4±87,1 нмоль/л) і І-ої контрольної групи (5,1±1,7 і 280,7±98,2 нмоль/л). Водночас, Т3-токсикоз (зростання концентрації Т3 до 4,5±1,3 нмоль/л при нормальних значеннях Т4) діагностовано переважно у пацієнтів похилого і старечого віку з вузловим токсичним зобом (p<0,01). Аліментарна нестача йоду, яка призводить до компенсаційного синтезу більш активного гормону ЩЗ, і прискорена периферійна конверсія Т4 у Т3 є основними причинами розвитку цієї форми гіпертирозу.

УСГ займає тепер провідне місце у діагностиці тироїдної патології. У хворих основної і І-ої контрольної групи з імунними тиропатіями здебільшого констатували понижену ехогенність тканини ЩЗ (понад 93% пацієнтів). Поряд із цим, неоднорідність ехоструктури, дегенеративні, дистрофічні та склеротичні зміни і кальцинати у тироїдній паренхімі частіше (р<0,01) діагностували в осіб віком понад 60 років, ніж у хворих І-ої контрольної групи (відповідно у 40,3% і 20,4% пацієнтів).

Максимальна систолічна швидкість кровоплину у щитоподібних артеріях була більшою (p<0,01) в осіб із ХБҐ (144±28 см/с), ніж у хворих з вузловим токсичним зобом (84±8 см/с). Натомість, ми не ствердили істотної різниці цього показника в осіб різного віку. Характерною ознакою підвищеної функції автономного вузла було його надмірне кровонаповнення порівняно з тироїдною паренхімою, яка оточує вузол.

У хворих з імуногенним ТТ іноді виявляють вузлові зміни у тканині ЩЗ. Будова новоутворів залежить від виду проліферації фолікулярного епітелію і ступеня накопичення колоїду (Бомаш Н.Ю., 1981). Вузли при ХБҐ частіше визначали у пацієнтів віком понад 60 років (р<0,01). Новоутвори у них були переважно доброякісними і мали різноманітнішу будову (аденоми, кісти, колоїдні вузли). Водночас, в осіб молодого і середнього віку при наявності вузлової трансформації тироїдної тканини на фоні ХБҐ частіше діагностували рак ЩЗ: папілярну карциному стверджено в одного (1,6%) хворого основної й у п’яти (4,5%) пацієнтів І-ої контрольної групи (р<0,05).

У 39,3% осіб похилого і старечого віку з автономним ТТ, поряд із гіперфункціональними аденомами, у тироїдній паренхімі визначали інші патологічні утвори: функціонально неактивні аденоми, колоїдні вузли, кісти, рак ЩЗ. Поєднану тироїдну патологію встановили у 18,2% хворих з вузловим токсичним зобом І-ої контрольної групи (р<0,05). Такі відмінності відображають загальну тенденцію до зростання з віком кількості пацієнтів з вузлами в ЩЗ.

Таким чином, в осіб із токсичним зобом у похилому і старечому віці частіше діагностують Т3-токсикоз, дистрофічні, склеротичні і вузлові зміни у тироїдній тканині. Характерною патоморфологічною рисою токсичного зоба у хворих віком понад 60 років слід вважати поєднання в одного пацієнта кількох захворювань ЩЗ.

Особливості хірургічного лікування хворих на токсичний зоб у похилому і старечому віці. Ми виділяли три групи показань до операції з приводу токсичного зоба: ендокринні, хірургічні і онкологічні. Ендокринні показання виникали при наявності у пацієнта солітарного або множинних токсичних вузлів (вогнищева АФТТ), при неефективності медикаментної та радіойодотерапії і при вісцеропатичній стадії ТТ. Операцію за хірургічними показаннями проводили при компресії органів шиї та середостіння зобом великих розмірів і при такому збільшенні ЩЗ, коли виник косметичний дефект шиї. Підозріння на злоякісний процес у тироїдній тканині вважали онкологічним показанням до операції.

У зв’язку з відмінностями перебігу гіпертирозу в осіб різного віку, в них відрізнялися частота і кількість показань до операції. У хворих віком понад 60 років частіше (р<0,01) виявляли неімунний вузловий токсичний зоб (55,1% пацієнтів), вісцеропатичну стадію ТТ (37,2%) і компресійний синдром (26,9%). Рецидиви захворювання після консервативної терапії (97,7%) і косметичні претензії до форми шиї (26,9%) були основними показаннями до хірургічного втручання в осіб І-ої контрольної групи. Більшість (73,1%) хворих на токсичний зоб у похилому і старечому віці мали кілька показань до оперативного лікування.

Пацієнти з підвищеною функцією ЩЗ потребували передопераційного приготування. Під час його проведення зважали на причину і важкість ТТ. В осіб з імунними тиропатіями застосовували комбіноване тиростатично-йодне приготування, бета-адреноблокатори (анаприлін, обзідан, атенолол та ін.), глюкокортикоїди. При вісцеропатичній і кахектичній стадіях захворювання лікування доповнювали призначенням поляризуючої суміші, серцевих глікозидів, сечогінних, антиаритмічних засобів, препаратів, які покращують метаболічні процеси у міокарді і гепатопротекторів.

Об’єктивними критеріями, які вказували на готовність хворого до операції, вважали нормалізацію гемодинамічних показників (частота серцевих скорочень у спокої менше 100 ударів за хвилину, досягнення унормованого рівня артеріального тиску, ліквідація ознак недостатності кровообігу), концентрації ТТГ і тироїдних гормонів, покращання нервово-психічного статусу, збільшення маси тіла.

У пацієнтів із вузловим токсичним зобом (вогнищева АФТТ) не використовували йодомістких середників (розчин Люголя, кордарон), обмежено призначали тиростатики та кортикостероїди і не прагнули ліквідації всіх виявів гіпертирозу перед хірургічним втручанням. Тому тривалість передопераційного періоду при автономному ТТ становила 9±4 діб, а при імуногенному - 21±7 добу (p<0,01).

При виборі виду оперативного втручання з приводу токсичного зоба ми враховували форму і важкість ТТ, вік хворого, наявність офтальмопатії і вузлових змін тироїдної паренхіми. Для лікування пацієнтів із ХБҐ застосовували різні оперативні втручання. СРЩЗ вважали показаною в осіб віком понад 60 років і у хворих з вісцеропатичною стадією гіпертирозу. Необхідність здійснення СРЩЗ у них зумовлена важкістю компенсації післяопераційного гіпотирозу і потребою підтримання евтироїдного стану без призначення L-тироксину. СРЩЗ проведено у 48 (77,4%) пацієнтів основної і у 84 (74,3%) осіб І-ої контрольної групи. У зв’язку зі схильністю хворих похилого і старечого віку до розвитку гіпофункції ЩЗ після операції, у них залишали більше тироїдної тканини (8,5±1,3 г), ніж у молодших (6,1±1,0 г) пацієнтів (р<0,01).

Гранично СРЩЗ виконували в осіб молодого і середнього віку з рецидивним перебігом ХБҐ і у хворих з офтальмопатією. Такі втручання здійснено у п’яти (8,1%) пацієнтів основної й у 22 (19,5%) І-ої контрольної групи (р<0,01). ТЕ при ХБҐ проводили при тотальному вузловому ураженні або при підозрінні на рак ЩЗ. Повне видалення залози виконано у дев’яти (14,5%) осіб основної і у семи (6,2%) хворих І-ої контрольної групи.

Раніше, з метою профілактики післяопераційного гіпотирозу, пацієнтам із важким гаші-токсикозом здійснювали СРЩЗ з формуванням кукс загальною масою 10-12 г. Однак, у них все-таки виникав гіпотироз, який було важко компенсувати. Крім того, значні розміри кукси призводили до рецидивів АІТ у деяких осіб. Тому зараз у цих хворих ми проводимо гранично СРЩЗ або ТЕ з подальшим призначенням L-тироксину. Значні за обсягом операції виконано у чотирьох (40,0%) пацієнтів основної та у трьох (50,0%) І-ої контрольної групи з гаші-токсикозом.

Вид хірургічного втручання при автономному гіпертирозі залежав від характеру аденомної трансформації тканини ЩЗ, результатів ТАБ і субопераційного цитологічного дослідження. В осіб із ТА, при відсутності підозріння на малігнізацію, переважно здійснювали субтотальну резекцію частки з вузлом (у третини хворих віком понад 60 років та у половини пацієнтів молодого і середнього віку) або ГТЕ (відповідно у 50,0% і 16,7% осіб). СРЩЗ проводили при виявленні ТА на фоні багатовузлового зоба. Такі операції виконано у двох (16,7%) пацієнтів основної й у двох (33,3%) І-ої контрольної групи.

У хворих із БТЗ операції були обсяжнішими: у 39 (54,2%) осіб похилого і старечого віку здійснено атипову розширену СРЩЗ (маса кукси 5,5±1,1 г), у семи (9,7%) - гранично СРЩЗ і у 24 (33,3%) хворих - ТЕ. У п’яти пацієнтів із БТЗ віком понад 60 років під час СРЩЗ ми сформували куксу із передніх відділів залози. Застосування цього способу дозволило залишити достатню кількість неураженої тироїдної тканини (6-8 г) для підтримання евтироїдного стану без медикаментної корекції.

Субопераційні та ранні післяопераційні неспецифічні ускладнення (кровотеча, пошкодження поворотного гортанного нерва, гіпопаратироз) ми констатували тільки у хворих, які перенесли СРЩЗ, гранично СРЩЗ або ТЕ. Ці ускладнення частіше визначали у пацієнтів основної групи (8,3% осіб), ніж у хворих з евтироїдним зобом похилого і старечого віку (6,2% пацієнтів, р>0,05) та в осіб І-ої контрольної групи (3,1% хворих, р=0,05).

Тиротоксичну реакцію після операції діагностовано у 12 (19,4%) пацієнтів основної й у 10 (8,8%) осіб І-ої контрольної групи із ХБҐ (р=0,07). Натомість, при БТЗ такий післяопераційний перебіг стверджено лише у двох (2,4%) хворих віком понад 60 років (р<0,01). Тиротоксичний криз виник в одного (1,6%) пацієнта похилого віку з ХБҐ. Отже, особи з імуногенним ТТ (ХБҐ) схильні до розвитку тиротоксичної реакції або кризу у ранньому післяопераційному періоді.

Таким чином, у хворих на токсичний зоб у похилому і старечому віці ми встановили низку особливостей оперативного лікування: у них визначають більше показань до операції, ніж у молодших пацієнтів; особи віком понад 60 років здебільшого потребують проведення СРЩЗ зі залишенням достатньої кількості тироїдної тканини для підтримання евтироїдного стану без замінної гормонотерапії; у хворих на ТТ у похилому і старечому віці частіше виникають субопераційні та ранні післяопераційні ускладнення.

Тироїдний статус пацієнтів основної і контрольних груп після хірургічного лікування тироїдної патології. На тироїдний статус пацієнта після операції з приводу токсичного зоба впливають обсяг хірургічного втручання, вік хворого, імунні чинники, маса кукси ЩЗ, тривалість ТТ і тиростатичної терапії перед операцією (Балаболкин М.И. и др., 2000).

Обсяг операції на ЩЗ у значній мірі зумовлює її подальшу функцію. Пацієнти, які перенесли ТЕ або гранично СРЩЗ, потребують замінної гормонотерапії, тому тироїдний статус у них залежить від призначення адекватної дози L-тироксину. Хворі, яким здійснено ГТЕ або субтотальну резекцію частки ЩЗ, переважно перебувають в евтироїдному стані. Водночас, при виконанні СРЩЗ необхідно зважати на низку вказаних чинників.

Замінну гормонотерапію призначали після ТЕ або гранично СРЩЗ і при невеликій масі (3-5 г) кукси ЩЗ після її субтотальної резекції. Однак, досягнути евтироїдного стану з допомогою гормонів ЩЗ (добова доза L-тироксину становила 25-150 мкг) вдалося лише в 11 (22,4%) пацієнтів основної, у 14 (50,0%) - І-ої контрольної та у восьми (28,6%) осіб ІІ-ої контрольної групи. В інших хворих виявлено різноманітні тироїдні дисфункції (табл. 2).

Наведені показники свідчать що, замінна гормонотерапія була ефективнішою у хворих молодого і середнього віку, але навіть серед них у 10,7% пацієнтів діагностовано клінічно виражений гіпотироз. В осіб віком понад 60 років тироїдну гіпофункцію ми визначали істотно частіше (р<0,01). Спроби збільшення дози гормональних засобів у хворих з гіпотирозом у похилому і старечому віці призводили до погіршення перебігу супровідних захворювань або появи окремих симптомів ТТ. Такі пацієнти часто самостійно зменшували призначену дозу L-тироксину, нерегулярно вживали препарат, що сприяло порушенням тироїдного статусу.

Таблиця 2.

Тироїдний статус осіб, які отримували замінну гормонотерапію.

Групи хворих

Тироїдний статус |

Основна

n=49 |

І-а контрольна

n=28 |

ІІ-а контрольна

n=28 |

Евтироїдний стан |

11 (22,4%)* |

14 (50,0%)* |

8 (28,6%) |

Субклінічний гіпертироз |

2 (4,1%) |

3 (10,7%) |

0 (0%) |

Субклінічний гіпотироз |

6 (12,2%) |

8 (28,6%) |

3 (10,7%) |

Гіпотироз |

30 (61,3%)** |

3 (10,7%)** |

17 (60,7%)** |

*- р<0,05; ** - р<0,01.

Серед обстежених нами пацієнтів, СРЩЗ у минулому перенесло 68 (60,7%) осіб основної, 67 (72,8%) І-ої контрольної і 32 (44,4%) хворих ІІ-ої контрольної групи. На час огляду більшість із них перебувала в евтироїдному стані (табл. 3).

Таблиця 3.

Тироїдний статус пацієнтів, які перенесли СРЩЗ.

Групи пацієнтів

Тироїдний статус |

Основна

n=68 |

І-а контрольна

n=67 |

ІІ-а контрольна

n=32 |

Евтироїдний стан* |

47 (69,1%) |

50 (74,6%) |

29 (90,6%) |

Субклінічний гіпертироз |

2 (2,9%) |

3 (4,4%) |

0 (0%) |

Гіпертироз |

2 (2,9%) |

2 (3,0%) |

0 (0%) |

Субклінічний гіпотироз |

6 (8,9%) |

6 (9,0%) |

3 (9,4%) |

Гіпотироз* |

11 (16,2%) |

6 (9,0%) |

0 (0%) |

* - істотна різниця між пацієнтами, оперованими з приводу токсичного зоба (основна і І-а контрольна група) та евтироїдного зоба (ІІ-а контрольна група).

Евтироїдний стан частіше (р<0,05) стверджували у пацієнтів, які перенесли СРЩЗ з приводу евтироїдного зоба, а гіпотироз - в осіб, оперованих з приводу токсичного зоба (р<0,01). Такі розбіжності зумовлені наявністю у багатьох хворих основної та І-ої контрольної груп імунних тиропатій. Високий титр антитіл до тироїдної пероксидази істотно частіше (р<0,05) стверджували у пацієнтів із гіпотирозом, ніж з евтирозом: в основній групі - у 54,5% осіб із гіпофункцією ЩЗ і у 8,5% пацієнтів, що перебували в евтироїдному стані; у І-ій контрольній групі - відповідно у 66,7% і 8,0% осіб.

Питання про вплив маси кукси на функцію оперованої залози розглядали у плані розвитку післяопераційного гіпотирозу або виникнення рецидиву ТТ. Маса кукси у пацієнтів із гіпотирозом була меншою (p<0,01), ніж в осіб із евтирозом: в основній групі відповідно 4,7±1,2 г та 8,3±2,3 г і у І-ій контрольній групі - 5,3±1,1 г та 6,8±1,3 г. Рецидив ТТ виник лише у хворих із ХБҐ, яким виконано СРЩЗ зі залишенням понад 10 г тироїдної тканини.

При вивченні катамнезу пацієнтів основної і І-ої контрольної групи з ХБҐ, ми констатували, що тривалість захворювання понад чотири роки, проведення тиростатичної терапії понад два роки, призначення повторних курсів медикаментного лікування сприяють розвиткові гіпотирозу після СРЩЗ (р<0,01). Це зумовлено поступовим прогресуванням автоімунних і дистрофічних процесів в оперованій залозі та впливом тиростатиків на фолікулярний епітелій (Петрова Н.Д., 2000).

В осіб, оперованих з приводу БТЗ у віці понад 60 років, тривалість захворювання та медикаментної терапії перед операцією істотно не відрізнялися у гіпотироїдній і евтироїдній групах. Тиростатичні препарати у них застосовували короткими курсами переважно для передопераційного приготування, тому від появи перших ознак ТТ до операції минало небагато часу.

Таким чином, для покращання результатів хірургічного лікування хворих на токсичний зоб у похилому і старечому віці необхідно зважати на низку вищезазначених чинників і проводити динамічне спостереження за пацієнтами після операції.

ВИСНОВКИ

У дисертації вивчено і викладено особливості перебігу тиротоксикозу у пацієнтів похилого і старечого віку, які живуть у Прикарпатському йододефіцитному регіоні; уточнено, які групи осіб потребують дослідження функції ЩЗ для своєчасної діагностики гіпертирозу; розпрацьовано алгоритм вибору виду операції у хворих на токсичний зоб у віці понад 60 років; запропоновано спосіб хірургічного втручання при багатовузловому зобі; визначено чинники ризику виникнення тироїдної дисфункції у віддаленому післяопераційному періоді.

1. У пацієнтів похилого і старечого віку вогнищева АФТТ (вузловий токсичний зоб) зумовлює понад 50% гіпертироїдних станів. У 38,5% осіб цього віку ТТ виникає на фоні ендемічного зоба.

2. ТТ у похилому і старечому віці перебігає важко, з глибокими метаболічними порушеннями, неспецифічними клінічними виявами і швидко переходить у вісцеропатичну стадію.

3. Атиповий клінічний перебіг ТТ зумовлений віковими змінами в основних системах організму, наявністю супровідної патології, а також низкою соціальних причин (недотримання схеми медикаментної терапії, відмова від необхідного оперативного лікування тощо).

4. Для своєчасної діагностики ТТ у хворих віком понад 60 років, крім спостереження за пацієнтами з ендемічним зобом, необхідно обов’язкове дослідження функції ЩЗ в осіб зі захворюваннями серцево-судинної і центральної нервової систем, резистентними до стандартної терапії, і у пацієнтів з обтяженою спадковістю (наявність у найближчих родичів тироїдної патології).

5. Характерною патоморфологічною рисою токсичного зоба у хворих похилого і старечого віку слід вважати поєднання в одного пацієнта кількох захворювань ЩЗ: ХБҐ і фолікулярна аденома, ХБҐ і рак ЩЗ, ТА і вузловий колоїдний зоб тощо.

6. У пацієнтів похилого і старечого віку найчастішими показаннями до хірургічного втручання з приводу токсичного зоба є наявність вогнищевої АФТТ (вузловий токсичний зоб), компресійний синдром, вісцеропатична стадія ТТ і неефективність тиростатичної терапії. Понад 70% осіб віком понад 60 років мають по декілька показань до операції.

7. У хворих похилого і старечого віку із гіпертирозом показані наступні хірургічні втручання: при ХБҐ - СРЩЗ з формуванням паратрахеально двох симетричних кукс загальною масою 8-10 г; при важкому гаші-токсикозі - гранично СРЩЗ або ТЕ; при ТА - субтотальна резекція частки ЩЗ або ГТЕ; в осіб із неімунним БТЗ - різні види СРЩЗ з видаленням усієї АФТТ.

8. У половини пацієнтів похилого і старечого віку після значних за обсягом операцій (ТЕ, гранично СРЩЗ або розширена СРЩЗ) дуже важко підібрати адекватну дозу L-тироксину для підтримання евтироїдного стану.

9. Неадекватно виконана СРЩЗ з приводу ХБҐ, під час якої формують надто великі кукси, є найчастішою причиною рецидиву захворювання.

10. До розвитку післяопераційного гіпотирозу в осіб з імуногенним ТТ у віці понад 60 років призводять високий титр антитіл до тироїдної пероксидази, тривалість захворювання понад чотири роки, тиростатичної терапії понад два роки і невелика маса (5-6 г) кукси ЩЗ. У хворих із БТЗ гіпотироз виникає, якщо під час операції формується кукса масою менше чотирьох грамів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.