КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І.ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Сисоєнко Олександр Павлович

УДК: 618.531/. 532: 616.61

МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НИРОК ПЛОДУ

В СТРОКУ ГЕСТАЦІЇ 20-27 ТИЖНІВ ПРИ ЗАТРИМЦІ

ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ

14.03.02 - патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Решетнікова Ольга Сергіївна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Загорулько Олександр Кімович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії.

- доктор медичних наук, професор Сорокіна Ірина Вікторівна, Харьківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патологічної анатомії.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук МОЗ України, відділення патоморфології (м.Київ).

Захист дисертації відбудеться “ 19” лютого 2003 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “ 16 ” січня 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Новіков М.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Надання медичної допомоги новонародженим є однією з невідкладних задач служби охорони материнства та дитинства в Україні (О.М. Лук'янова, Ю.Г. Антипкін, 1999; Н.Г. Гойда, 2002). Стабілізація високих показників перинатальної захворюваності й смертності обумовлює необхідність пошуку нових наукових ідей у перинатології, а також розробки конкретних заходів, направлених на збереження життя та здоров'я матері й дитини (Л.М. Картушина, 1984; Н.Л. Гармашева, Н.Н. Костянтинова, 1985; А.Т. Бунін, 1985; Н.Г. Гойда, 1998).

Розглядаючи причини перинатальної захворюваності й смертності, багато авторів звертають увагу на високу питому вагу затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плоду в їх структурі (А.Н. Стрижаков із співавт., 1988; М.В.Медвєдєв, О.В. Юдіна, 1998; R. Bauer et al., 1998).

У середньому до 18% новонароджених в усьому світі народжуються з ознаками ЗВУР (А.Т. Бунін, М.В. Федорова, 1988; Т.Е. Івановська, Л.Я.Покровська, 1987; В.О. Товстановська, 1994).

Найближчі наслідки цього синдрому проявляються, як правило, у період новонародженості та вбирають в себе підвищену ймовірність розвитку асфіксії й розладів дихання, гіпоглікемії, гіпотермії, порушення гемокоагуляції, інфекцій та інших патологічних станів, які нерідко стають причинами неонатальної летальності (Г. Еггерс, 1984; М.В. Федорова, 1985; И.А. Кельмансон, 1996; L. Black et al., 1986).

Для більш віддалених прояв ЗВУР характерна часта затримка фізичного, нервово-психічного розвитку та зниження репродуктивної функції в послідуючі періоди онтогенезу (В.А. Никітюк, 1997; G.E. Hotmes et al., 1977; N.S. Paneth, 1995).

До цього часу встановлено роль ретардації фетального росту в зниженні ваги новонародженого і затримці розвитку його органів та тканин (С.Н. Янюта, 1998; D. Botero, F. Lifshitz, 1999).

Доведеним також є негативний вплив ЗВУР на диференціацію структурних елементів головного мозку, печінки та підшлункової залози плоду (И.А. Кельмансон, 1999; A.J. Patel et al., 1980; X. Zhang et al., 1995).

Крім того, відмічено роль цього синдрому в порушенні формування серця й легенів, що може стати відстроченим фактором ризику кардіореспіраторних захворювань дорослих (И.А. Кельмансон, 1997; K. N. Chan et al., 1990; S. M. Robinson et al., 1991; R.J. Rona et al., 1993).

Експериментальні дослідження на тваринах показали зниження ваги та затримку розвитку нирок у потомства при впливі різноманітних патопатогенних факторів на перебіг вагітності у самиць (M. Lelievre-Pegorier, C. Merlet-Benichou, 2000).

Питання про вплив ЗВУР плоду на розвиток нирок залишається недостатньо вивченим. Відповідно даним літератури, діти, народжені з ознаками ретардації розвитку, частіше хворіють захворюваннями нирок (Р.Ф.Аверкіна, 1985; Г.А. Маковецька, Т.А. Романова, 1988; B.M. Brenner, H.S. Mackenzie, 1997).

Є наявними дані про порушення фетального нефрогенезу при ЗВУР, які виникли на фоні гестозу, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, хронічних захворювань нирок у вагітних жінок (Э.М. Дегтярьова з співавт., 1986; А.А.Мєзенцев, 1989; Б.И. Махтін, 1995; А.Ф. Яковцова з співавт., 1998).

Відзначена також затримка диференціації гістоструктур нирок плоду людини при ідіопатичній ЗВУР у пізні строки гестації та у немовлят (S.A. Hinchliffe et al., 1992; R. Manalich et al., 2000).

Разом із тим, у літературі відсутні дані, що стосуються можливих проявів нефропатії у більш ранньому гестаційному віці, що дозволило б проводити адекватну профілактику патології нирок у дітей, починаючи з клініки акушерства та гінекології.

Оскільки штучне переривання вагітності дозволяє одержати збережений, нефрагментований матеріал нирок плоду й плаценти, починаючи від 20 тижнів гестації, дане дослідження дає можливість вивчити морфологічні особливості нирок плоду в строку гестації 20-27 тижнів і поповнити наявну інформацію про вплив затримки внутрішньоутробного розвитку на розвиток структурних елементів фетальної нирки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідницька робота виконана на кафедрі патологічної анатомії Луганського державного медичного університету в рамках наукової програми “Морфологічна характеристика плаценти людини та внутрішніх органів плоду при затримці внутрішньоутробного розвитку в строку гестації 20-27 тижнів” (№ держреєстрації 0197U001413 (1997-2001). Автор дисертації виконував фрагмент теми по антропометричному й органометричному дослідженню плодів, а також макроскопічному, гістологічному, імуногістохімічному і стереометричному дослідженням нирок плодів людини в строку гестації 20-27 тижнів.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є вивчення органометричних, морфологічних і стереометричних особливостей розвитку нирок плодів 20-22, 23-25, 26-27 тижнів гестації при ЗВУР для визначення можливих механізмів ушкодження й адаптації нирок плоду при ретардації його розвитку.

Задачі дослідження:

1. Провести антропометрію плодів з наступною аутопсією і органометрією їх нирок гестаційного віку 20-27 тижнів для виявлення ознак ЗВУР на організменому і органному рівні.

2. Провести системне морфологічне і морфометричне дослідження нирок плодів у строках гестації 20-22, 23-25, 26-27 тижнів.

3. Виявити морфологічні ознаки ушкодження й адаптації нирок плодів у випадках ЗВУР у зазначений термін гестації.

4. Установити взаємозв'язки в системі “нирки плоду-плід-плацента” у випадках фізіологічного розвитку вагітності і фетоплацентарної системи, а також при наявності ЗВУР.

5. Виявити соціально-економічні, медичні та інші можливі патогенні фактори, що стимулюють ЗВУР на основі медико-статистичного аналізу карт перебігу вагітності у жінок, що пройшли операцію штучного переривання вагітності за соціальними показниками в період гестації 20-27 тижнів.

Об'єкти дослідження – нирки плоду, плід, плацента, вагітні жінки.

Предмет дослідження – фетоплацентарний комплекс.

Методи дослідження: антропометричний, органометричний, макроскопічний, гістологічний, стереометричний методи дослідження нирок плодів дозволили виявити комплекс патологоанатомічних змін і компенсаторно-пристосувальних процесів у нирках плодів при ЗВУР. Кореляційний аналіз сприяв установленню характеру міжорганних та внутрішньоорганних взаємозв'язків між параметрами плаценти, плоду та його нирок при затримці росту і розвитку плоду в термін гестації 20-27 тижнів.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше дана морфологічна характеристика фетального нефрогенезу у 20-22, 23-25, 26-27 тижнів гестації при фізіологічному перебігу вагітності та при ЗВУР; виявлені кількісні показники й інтегративні відносини морфологічних структур нирок плодів у дані строки гестації; дана характеристика ознак ушкодження і структурної адаптації гістоструктур кіркового і мозкового шарів нирок у строках гестації 20-27 тижнів при ретардації фетального росту; вивчені особливості системи “нирки плоду-плід-плацента” при фізіологічному розвитку фетоплацентарного комплексу в строках гестації 20-27 тижнів; установлені структурні параметри системи “нирки плоду-плід-плацента” при ЗВУР у 20-27 тижнів гестації.

Науково-практична значимість. Вивчення нирок плоду в строку гестації 20-27 тижнів дозволяє розкрити особливості їх фізіологічного і патологічного гістогенезу в другому й третьому триместрах вагітності.

Антропометричні, органометричні, морфологічні і стереометричні показники фетальних нирок у випадках ЗВУР можуть служити орієнтиром для неонатологів в аспекті моніторингу цих органів як органів-мішеней, що страждають при ЗВУР у першу чергу.

Дані про фізіологічний розвиток плоду та його нирок можуть використовуватися як вихідні для подальших порівняльних патологоанатомічних, ембріологічних та інших наукових і практичних досліджень.

Виявлення причин, що ведуть до порушення розвитку нирок плоду, може служити науковою базою для розробки методів профілактики ниркових захворювань у дітей, корекції плацентарної недостатності і, як наслідок, порушення антенатального росту і розвитку плоду.

Визначення характеру плацентарно-плодових відносин у випадках ЗВУР у зіставленні з патогенними факторами, що впливають на організм матері, дозволяє установити на дородовому етапі групу ризику вагітних жінок, у яких можуть народитися діти з ознаками ретардації розвитку.

Матеріали дослідження впроваджені в навчальний процес на кафедрі патологічної анатомії Луганського, Харківського та Кримського державних медичних університетів, кафедрі судової медицини й основ права Луганського державного медичного університету.

Отримані результати використовуються в роботі патологоанатомічних відділень Луганської обласної клінічної лікарні й обласної дитячої клінічної лікарні м.Луганська.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснений патентно-інформаційний пошук. Проведено розтин плодів з їх антропометрією, органометричне, морфологічне і стереометричне дослідження фетальних нирок, статистична обробка й аналіз отриманих даних, зіставлення показників матері, плоду і його нирок. Основні положення і висновки дисертаційної роботи розроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації доповідались та обговорювались на: XXII International Сongress of the International Academy of Pathology & 13th World Congress of Academic and Environmental Pathology (Nice, France 18-23 October, 1998), VI Конгресі Асоціації Патологів України (Вінниця, 29 вересня – 2 жовтня, 1998), науково-практичній конференції “Новое в патологии” (Севастополь, 29 березня - 4 квітня, 1999), симпозіумі “Наука Луганщини в контексті розвитку регіону” (Луганськ, 22 квітня, 1999), 17th European Congress of Pathology and XIX Spanish Congress of Pathology (Barcelona, Spain, September 18-23, 1999), IFRA Meeting 1999 8th EPG Meeting in association with the International Federation of Placental Association (Schladming, Austria, September 26-29, 1999), II З'їзді Міжнародного Союзу Асоціацій Патологоанатомів (Москва, 7-10 грудня, 1999), школі-семінарі молодих вчених та спеціалістів-патологоанатомів України “Актуальні проблеми інфекційної патології в сучасних умовах” (Одеса, 13-17 травня, 2002), IX Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Луганськ, 19-22 серпня, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, 12 з яких в українських та зарубіжних фахових виданнях, у тому числі 4 самостійних; 4 – у збірниках наукових конференцій.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація виконана на 160 сторінках. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, глави обговорення отриманих результатів, висновків та списку літератури з 245 джерел (із них 145 іноземних авторів). Робота проілюстрована 17 таблицями та 80 малюнками, що займають 21 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дане дослідження засновано на комплексному вивченні 60 спостережень штучного переривання вагітності за соціальними показниками в строку гестації 20-27 тижнів (згідно наказу № 111 МЗ України від 28.06.1994р.).

Збір матеріалу для патологоанатомічного вивчення здійснювався протягом 1998-2001 рр. у прозекторських відділеннях і пологових будинках міста Луганська. Обсяг дослідження склав 60 плодів, їхніх нирок і плацент, отриманих у різні строки гестації, що дозволило виділити 3 гестаційні періоди (1-й - 20-22 тижня, 2-й - 23-25 тижнів, 3-й - 26-27 тижнів гестації) (табл.2.1).

Враховуючи те, що в кожному вивченому гестаційному періоді маса плоду була основним критерієм затримки його розвитку, було виділено дві підгрупи. Перша – з ретардацією внутрішньоутробного розвитку, де маса тіла плоду складала показники нижче 10-го центилю (ЗВУР-1,2,3), і друга – контрольна підгрупа, де вагові показники перевищували оцінку 10-го центилю, але були менш 90-го центилю всієї популяції плодів (К-1,2,3).

Матеріал для груп дослідження отриманий від матерів без обтяженого акушерського і гінекологічного анамнезу при відсутності важких соматичних захворювань, тобто з ідіопатичною ЗВУР. В кожній гестаційній групі дослідження плодів, фетальних нирок та плацент проводилося поетапно, відповідно до єдиного алгоритму.

Аутопсія плодів здійснювалася за методом Г.В.Шора. У кожному випадку реєструвалися антропометричні дані плодів. Зважувалися права і ліва нирки, визначалася середня маса нирок (СМН), їхній середній обґєм (СОН) і відносна маса нирок (ВМН).

Таблиця 1

Вивчений матеріал за групами та методами дослідження

Строки гестації 20-22 тижні I група 23-25 тижнів II група 26-27 тижнів III група Усього

Вивчені групи ЗВУР-1 К-1 ЗВУР-2 К-2 ЗВУР-3 К-3

Плід антропометрія (к.с.) аутопсія (к.с.) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 60 60

Плацента органометрія (к.с.) 10 10 10 10 10 10 60

Нирки плоду органометрія (к.с.) макроскопія (к.с.) гістологія (к.с.) імуногістохімія (к.с.) стереометрія (п.з.) 20 20 20 10 1600 20 20 20 10 1600 20 20 20 10 1600 20 20 20 10 1600 20 20 20 10 1600 20 20 20 10 1600 120 120 120 60 9600

Кореляційний аналіз (к.с.) 10 10 10 10 10 10 60

Вагітна жінка анамнез (к.с.) 10 10 10 10 10 10 60

Примітка: к.с. – кількість спостережень

п.з. – полів зору

Обчислювалося відношення середньої маси нирок до маси плоду (СМН/МП). Крім того, визначалася маса плаценти (Мпц), обчислювалися плацентарно-плодовий коефіцієнт (ППК) і нирково-плацентарний індекс (СМН/Мпц).

При макроскопічному вивченні фетальних нирок враховувалася їхня форма, фарбування, рельєф поверхні, консистенція. Реєструвалися особливості капсули.

Після фіксації нирок протягом 2-3 днів у 10% забуференому розчині формаліну, вони розсікалися подовжньо по їхній довгій осі на дві частини. Лінія розрізу проходила фронтально через ворота нирки, розділяючи орган на дві половинки. Досліджувався вид тканини на розрізі, візуально визначалися особливості кіркового і мозкового шарів. З однієї половинки кожної нирки брався 1 шматочок, заливався в парафін, і зрізи товщиною 4-7 мкм офарблювалися гематоксиліном і еозином, пікрофуксином по Ван Гізону, аніліновим синім по Маллорі, ставилася ШИК-реакція з використанням стандартних методик (Е. Пірс, 1962; Г.Г. Автандилов, 1998). Отримані препарати використовувалися для гістологічного дослідження, підрахунку рядів клубочків і визначення відносних параметрів кіркового і мозкового шарів нирок.

З другої половинки кожної досліджуваної нирки було отримано 250-300 серійних зрізів товщиною 4-5 мкм, кожен десятий з яких офарблювався гематоксилином та еозином і призначався для стереометричного дослідження гістологічних структур нирок за методом серійної десекції (Hinchliffe S.A., 1991; Buzello M., 2000).

Для вивчення особливостей розвитку екстрацелюлярного матриксу (ЕЦМ) сполучної тканини нирок використовувався імуногістохімічний метод з використанням антитіл до колагенів I, III, IV типів, який проводився за стандартною схемою (T.Boenisch et al., 2001).

Після приготування препаратів вивчалася загальна структура органа, ступінь васкуляризації та зрілості ниркових структур, виявлялася наявність патологічних і компенсаторно-пристосувальних процесів.

Стереометричне дослідження нирок здійснювалося відповідно до рекомендацій Г.Г. Автандилова (1990) з обліком іх структурної організації при збільшеннях у 80 і 400 разів. За допомогою крапкової окулярної сітки визначалися питомі об'єми кіркової і мозкової речовини. У корі визначався процентний об'єм гломерулогенної зони і зони зрілих клубочків (дефінітивної). В корі вираховувались питомі об'єми незрілих клубочків і нефрогенної бластеми, що оточувала їх, зрілих клубочків, капсули Шумлянського-Боумена та її простору. Питомі об'єми канальців, судин і строми виявлялись окремо для двох зон нирки: кіркової і мозкової.

Крім того, у кожному випадку досліджувалися карти перебігу вагітності в матерів, вивчався акушерський і гінекологічний анамнези вагітної жінки. Реєструвалися характер дієти під час вагітності, а також дані, що стосувалися батька дитини, соціально-економічного статусу родини, наявності шкідливих звичок у батьків і сімейної схильності до різних захворювань.

При кореляційному аналізі взаємин між показниками системи “нирки плоду-плід-плацента” для кожного строку гестації вибиралися помірні (коефіцієнт кореляції 0,5-0,69), сильні (0,7-0,89) та функціональні (понад 0,9) достовірні корелятивні зв'язки з перенесенням результатів на корелятивну матрицю (П.В. Терентьєв, Н.С.Ростова, 1977).

Статистична обробка отриманих результатів в кожній гестаційній групі містила в собі перебування: середнього значення кожного з ознак (M), середнього квадратичного відхилення (у), помилок середньої арифметичної (m) з розрахунком значення критерію Стьюдента (t) (Г.Г. Автандилов, 1990; С. Гланц, 1998). .

Отримані дані оброблені на ПК Pentium-III з використанням статис-тичних програм “Statistica 5.11 for Windows” і “Biostat”.

Результати досліджень та іх обговорення. Одержані дані вказують на те, що у випадках ЗВУР плоду в строку гестації 20-22 тижня відзначається зниження зростового показника плоду до 26,3+1,1см (в контролі – 30,9+1,4, р<0,025) та його маси до 372,0+18,3г (К-1 – 617,0+20,1, р<0,0005), тоді як маса плаценти залишалась відносно стабільною (152,3+16,4г, К-1 – 160,1+12,2, р>0,05). Це призвело до збільшення ППК (0,41+0,02, К-1 – 0,26+0,007, р<0,0005). Органометричні показники нирок такі, як середня маса та їхній об'єм, зменшувались (табл.2). Реєструвалось також зниження показника, що характеризував відношення середньої маси нирок до маси плаценти (0,011+0,001, К-1 – 0,017+0,001, р<0,0005).

Зовнішньо нирки плодів при ЗВУР не відрізнялись від таких у контролі. У ряді випадків відзначалося зменшення виразності межі між кірковою і мозковою речовиною в групі ЗВУР-1. При гістологічному дослідженні виявлена наявність нефрогенної бластеми в глибоких шарах кіркової речовини, недорозвинення капілярів клубочків, збільшення кількості незрілих гломерул. З великою сталістю в групі ЗВУР-1 були присутні ознаки розладу кровообігу у вигляді дрібних петехіальних і осередкових крововиливів. Відзначалось також збільшення сполучнотканинного компоненту зі стовщенням і фрагментацією колагеновых волокон. Імуногістохімічний метод визначив посилення експресії і збільшення зони позитивної реакції на колаген III типу навколо судин, клубочків і канальців.

При стереометричному вивченні встановлено, що при ретардації фетального розвитку відзначалось зменшення питомого об'єму гломерулогенної зони (Гз) і індексу Гз/Дз при рівнобіжному рості даного параметру дефінітивної зони (Дз) кори. У групі ЗВУР-1 питомий об'єм канальців як кіркового, так і мозкового шару істотно знижувався. Незрілі клубочки, капсула Шумлянського-Боумена, строма складали більшу питому вагу в кірковому шарі нирок, а судини – у мозковому (табл.2).

При ЗВУР відзначалося посилення корелятивних зв'язків між масою плаценти і ППК, масою плоду і масою і об'ємом його нирок, питомим об'ємом канальців кори і СМН, і СОН, питомими об'ємами канальців, судин і строми мозкової речовини. На відміну від групи К-1 при ретардації розвитку реєструвалась поява сильного кореляційного зв'язку між довжиною тіла та МП і помірних зв'язків між МП і питомим об'ємом канальців кіркового шару, СМН, СОН і питомим об'ємом гломерулогенної зони, питомими об'ємами канальців, судин і строми кори.

Вивчення факторів ризику ЗВУР у 20-22 тижні гестації показав, що ретардація розвитку спостерігалася частіше у жінок з низьким освітнім цензом, невисоким життєвим рівнем. Раціон харчування під час вагітності оцінювався як неповноцінний, з низьким змістом білків та вітамінів. Вагітні групи ЗВУР-1 частіше були незаміжні, у більшості з них реєструвалися шкідливі звички (паління).

При ретардації розвитку плоду в 23-25 тижнів гестації мало місце зниження довжини його тіла до 31,9+1,2см (К-2 – 36,4+1,3, р<0,025) та маси до 602,0+40,2г (К-2 – 928,0+48,4, р<0,0005). При цьому ППК складав 0,31+0,02 (К-2 – 0,26+0,007, р<0,05). Відзначено зниження маси й об'єму нирок (табл.2).

При макроскопічній оцінці нирок плодів з ознаками затримки розвитку відзначено візуальне зменшення розмірів даних органів. На розрізах нирок групи ЗВУР-2 межа між кірковою і мозковою речовиною була нечіткою. Гістологічно визначалося збільшення сполучнотканинного каркаса капсули нирок. Гломерулогенний шар характеризувався нерівномірністю і зменшенням товщини. У середній частині кори виявлялися клубочки і канальці низької диференціації, ділянки нефрогенної тканини. Мали місце ознаки дистрофічних змін у канальцях медули. У стромі нерідко реєструвалися осередкові і дифузійні крововиливи, гіперемія судин і стовщення їхніх стінок. Навколо судин, клубочків і канальців з великою сталістю визначалося розростання сполучної тканини, що складалась із грубих, стовщених, фрагментованих волокон, у яких відзначалося посилення продукції колагену III типу. Крім того, у ряді випадків експресія даного колагену в мозковому шарі нирок носила виразний дифузійний характер.

Таблиця 2

Показники органометричного та стереометричного дослідження нирок плодів при ЗВУР та фізіологічному перебігу вагітності в строку гестації 20-27 тижнів (М+m)

Параметри 20-22 тижні гестації 23-25 тижнів гестації 26-27 тижнів гестації  

ЗВУР-1 К-l ЗВУР-2 К-2 ЗВУР-3 К-3

середня маса нирок (г) 1,7+0,1* 2,8+0,2 3,2+0,3* 4,9+0,2 4,6+0,3* 5,4+0,2

середній об'єм нирок (см3) 1,4+0,1* 2,4+0,2 2,9+0,2* 4,1+0,2 4,2+0,3* 4,9+0,2

Кірковий шар (пит.об.%) 54,3+1,8 54,5+1,5 54,9+1,5 55,4+1,2 55,6+1,9 56,1+2,1

гломерулогенна зона 17,6+0,4* 19,1+0,3 15,2+0,4* 16,9+0,3 12,6+0,5 14,8+0,3

дефінітивна зона 82,4+0,4* 80,9+0,3 84,8+0,4* 83,1+0,3 87,4+0,5 85,2+0,3

незрілі клубочки 18,8+0,2* 18,2+0,2 17,6+0,2* 16,9+0,2 14,7+0,3* 13,8+0,3

зрілі клубочки 8,0+0,2 8,3+0,3 9,4+0,2* 10,1+0,2 11,3+0,3* 12,1+0,2

капсула Боумена 4,3+0,1* 3,9+0,1 3,5+0,1 3,6+0,1 2,9+0,1 3,0+0,1

простір капсули Боумена 5,1+0,1 4,8+0,2 3,7+0,2 3,8+0,2 3,5+0,2 3,7+0,1

канальці 43,4+0,5* 46,5+0,7 44,5+0,9* 47,1+0,8 47,1+0,6* 48,9+0,6

судини 8,7+0,2 8,1+0,3 9,2+0,3* 8,4+0,2 9,6+0,3* 8,8+0,2

строма 11,7+0,3* 10,2+0,4 12,1+0,5* 10,1+0,4 10,9+0,4* 9,7+0,3

Мозковий шар (пит.об.%) 45,7+1,8 45,5+1,5 45,1+1,6 44,6+1,3 44,4+2,1 43,9+1,9

канальці 65,1+0,3* 66,2+0,2 63,7+0,5* 65,1+0,5 63,1+0,5* 64,8+0,5

судини 10,0+0,3* 9,2+0,2 10,5+0,3 9,9+0,3 11,2+0,3* 10,3+0,2

строма 24,9+0,3 24,6+0,2 25,8+0,3* 25,0+0,2 25,7+0,3* 24,9+0,2

Примітка: * - р<0,05 у порівнянні з контролемСтереометричне дослідження нирок у групі ЗВУР-2 вказало на зменшення показника процентного вмісту гломерулогенної зони в кірковій речовині, у зв'язку з чим знизився індекс Гз/Дз. Питомі об'єми незрілих клубочків, судин і строми в корі і судинних і стромальних елементів медули були менші, ніж у контролі, тоді як питомий об'єм зрілих клубочків був знижений. Крім того, відзначено значне зменшення даного показника канальців як кіркової, так і мозкової речовини (табл.2).

При затримці розвитку виявлено збільшення числа і сили ряду кореляційних зв'язків. Підсилилася кореляційна залежність між МП і СМН і СОН. Поява помірних кореляційних зв'язків виявлена між СМН і кількістю рядів клубочків, питомими об'ємами канальців кори і медули, між питомими об'ємами незрілих клубочків і показниками канальців обох зон нирки, канальцями медули і показниками СМН і СОН. Сильні кореляційні зв'язки при ретардації розвитку виникли між питомим об'ємом канальців кори і СМН.

При вивченні анамнезу жінок 23-25 тижнів вагітності було встановлено, що в групі ЗВУР-2 рівень матеріального забезпечення був нижче, харчування під час вагітності характеризувалося низькопротеїновим раціоном, обмеженим надходженням вітамінів і мінералів. У ряду матерів даної групи були наявні алергійні реакції на медикаменти, спостерігалося лікування антибіотиками в період вагітності. У групі з затримкою розвитку плоду частіше відзначалися вживання алкоголю і паління, при цьому вони не були схильні до занять фізичними вправами. Крім того, жінки цієї групи мали більш високий паритет пологів.

При затримці фетального розвитку в 26-27 тижнів гестації виявлено зменшення маси плоду до 876,0+22,6г (К-3 – 981,5+21,8, р<0,005), тоді як довжина тіла складала 36,4+1,4см (К-3 – 37,3+1,7 р>0,05). Відмічено збільшення маси плаценти (264,3+13,2г, К-3 – 202,8+12,6, р<0,005) і ППК (0,3+0,01г, К-3 – 0,23+0,2, р<0,01). Зниження середньої маси нирок і їх середнього об'єму були також характерними для даного терміну гестації (табл. 2). При цьому відзначено достовірне зниження відношення СМН щодо МПц (0,022+0,0014, К-3 – 0,026+0,0011, р<0,05).

Нирки плоду в групі ЗВУР-3 мали менші розміри, але, в основному, макроскопічно не відрізнялися від нирок групи К-3. При гістологічному дослідженні часто визначалися ділянки незрілої ниркової тканини в середній зоні кори. У ряді випадків незрілі клубочки і канальці розташовувалися поблизу зрілої юкстагломерулярної зони. При цьому субкапсулярна зона нефрогенної бластеми була вужча, ніж у порівняльній групі. При ретардації розвитку нерідко реєструвалися дистрофічні зміни в епітелії канальців, порушення кровообігу в кірковій і мозковій речовині у вигляді петехіальних, дифузійних і дрібноосередкових крововиливів. Навколо повнокровних, з явищами стазу, судин мало місце розростання сполучнотканинних компонентів зі стовщенням і фрагментацією волокон.

Імуногістохімічний метод дозволив виявити посилення експресії колагену III та IV типу в ЕЦМ нирок, яка була представлена як дрібними вогнищами, так і великими полями. Експресії колагану I типу в цей гестаційний період не спостерігалося ні в контролі, ні при ЗВУР.

Стереометричне дослідження встановило зменшення гломерулогенної зони і збільшення дефінітивної зони кори при ЗВУР у 26-27 тижнів гестації, що привело до зменшення індексу Гз/Дз. У кірковій речовині фетальних нирок відзначене зменшення питомого об'єму зрілих клубочків і підвищення цього показника щодо незрілих. Зниження питомого об'єму канальців і його підвищення стосовно судин та стромальних елементів були характерні як для кори, так і для медули фетальних нирок плоду при затримці його росту та розвитку (табл. 2).

У термін гестації 26-27 тижнів при ЗВУР відзначено посилення ряду кореляційних зв'язків. Так збільшилася сила залежності СМН, СОН від параметрів маси плоду, а також питомих об'ємів канальців кори та медули від однойменних показників строми та судин. Поява помірних кореляційних зв'язків виявлена між СМН і кількістю рядів клубочків, питомими об'ємами канальців кори та медули, між питомими об'ємами незрілих клубочків і показниками канальців обох зон нирки, канальцями мозкового шару та показниками СМН і СОН. Сильні кореляційні зв'язки при ретардації розвитку виявлені між питомим об'ємом канальців кори і СМП, СОП.

Аналіз анамнестичних даних, отриманих від вагітних жінок групи ЗВУР-3, не дозволив виявити достовірних зведень про фактори, що, можливо, впливають на виникнення ретардації розвитку плоду і його нирок.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі по виявленню морфологічних особливостей нирок плоду при затримці внутрішньоутробного розвитку, а також визначенню механізмів ушкодження й адаптації фетальної ниркової тканини при ретардації розвитку в строках гестації 20-22, 23-25, 26-27 тижнів, що знайшло відображення в наступних результатах:

1. При затримці внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плоду відзначається уповільнення росту органометричних параметрів його нирок щодо фізіологічних показників. При цьому знижується середня маса нирок і їх об'єм, а також нирково-плацентарний індекс.

2. Ретардація внутрішньоутробного росту в 20-27 тижнів вагітності супроводжується різними патологічними змінами в гістоструктурі нирок, у т.ч. потоншенням і нерівномірністю гломерулогенної зони кіркового шару, диспластичними та дистрофічними процесами (слабко диференційовані гломерули і канальці в дефінітивній зоні, проникнення ембріональних клубочків і ділянок нефрогенної бластеми в глибокі шари кори, білкова дистрофія епітелію канальців і їх кістоподібна деформація), ознаками порушення кровообігу (повнокров'я ниркових судин зі стовщенням їхніх стінок, стаз, осередкові і дифузійні крововиливи), збільшенням кількості стромальних елементів.

3. Екстрацелюлярний матрикс нирок плодів при ЗВУР характеризується збільшенням довжини сполучнотканинного компоненту з огрубінням і осередковою фрагментацією колагенових волокон, посиленням експресії колагену III типу в периваскулярному, перитубулярному та перигломерулярному просторах нирок 20-27 тижнів гестаціїі, а також появою ділянок вираженої експресії колагену IV типу в строку гестації 26-27 тижнів.

4. Стереометричними маркерами ретардації розвитку в другому і третьому триместрах вагітності є зменшення гломерулогенно-дефінітивного індексу, питомого об'єму гломерулогенної зони кори, канальців кіркової і мозкової речовини, а також збільшення відповідного показника незрілих клубочків. У 20-22 тижні гестаціїі має місце збільшення питомих об'ємів капсули клубочків, строми кіркової речовини і судин мозкового шару. Для термінів гестаціїі 23-25 тижнів характерне зменшення питомих об'ємів зрілих клубочків та збільшення стромальних і судинних компартментів кори та медули.

5. Збільшення числа кореляційних зв'язків і зміна характеру корелятивних взаємин між паренхіматозними, судинними і стромальними елементами нирок, параметрами плоду і плаценти у випадках ЗВУР відображають зменшення ступенів волі в системі “нирки плода-фетоплацентарний комплекс”, що свідчить про зниження адаптаційних можливостей фетальных нирок.

6. Морфо-функціональні зміни нирок плодів при ретардації внутрішньоутробного розвитку в 20-27 тижнів гестаціїі вказують на уповільнення дозрівання паренхіматозного компонента, недостатність компенсаторно-пристосувальних процесів у тканинах нирок. Наявність ознак ушкодження гістоструктури нирок і розладів кровообігу, посилення процесів колагенізації строми можуть негативно впливати на функції органів і являтися основою розвитку нефропатії у дитячому і більш пізньому періодах життя людини.

7. До факторів ризику, що стимулють зниження ваго-зрістових показників плоду, органометричних параметрів фетальних нирок і сприяють уповільненню диференціювання їхніх функціональних структур при ЗВУР, відносяться: незбалансоване харчування вагітної жінки з малим змістом білків і вітамінів, низький соціально-економічний статус матері, паління, використання антибіотиків під час вагітності, високий паритет пологів і аборти в анамнезі.

8. З метою антенатальної профілактики виникнення захворювань нирок у дітей і дорослих необхідно здійснювати моніторинг перебігу вагітності у жінок з наявністю факторів ризику ЗВУР в анамнезі плоду, проводити адекватну корекцію порушень гемостазу фетоплацентарного комплексу в клініці акушерства і гінекології. Немовлята з ознаками ЗВУР повинні включатися в групу ризику з постійним контролем ниркових функцій у період новонарожденості й у більш віддалені періоди життя з метою профілактики розвитку нефропатії і гіпертензії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сысоенко А.П. Органометрические особенности почек при задержке внутриутробного развития плода в сроки гестации 20-22 недели // Сб. науч. раб.: Актуальні проблеми акушерства та гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. Київ-Луганськ, 2000. – С. 165-167.

2. Сысоенко А.П. Органометрические и гистоморфологические особенности почек плода при задержке внутриутробного развития в сроки гестации 20-22 недели // Український медичний альманах. - 2000. – Т.3, №3. - С.149-152.

3. Сысоенко А.П. Морфологическая характеристика почек плода при задержке внутриутробного развития в сроке гестации 23-25 недель // Український медичний альманах. - 2001.- Т.4, №6. - С.154-158.

4. Сисоєнко О.П. Патоморфологія нирок плоду 26-27 тижнів гестації при затримці внутрішньоутробного розвитку // Український медичний альманах. - 2002. – Т.5, №2. - С.105-108.

5. Иващенко И.А., Миловидова А.Э., Найденова О.В., Решетникова О.С., Сисоенко А.П., Клименко А.В., Куринный А.Б. К вопросу об этиопатогенезе рестрикции внутриутробного роста плода у женщин-жительниц промышленного региона Донбасса. Медико-биологические проблемы промышленного региона: Сб. науч. ст. /Под ред. В.Г.Ковешникова. - г.Луганск: Виталина, 1997. - С.117-120.

6. Миловидова А.Э., Найденова О.В., Иващенко И.А., Решетникова О.С., Сысоенко А.П., Клименко А.В., Куринный А.Б. Морфо-функциональная характеристика системы “мать-плацента-плод” при неосложненном течении беременности и задержке внутриутробного развития в сроках гестации 23-25 недель. Медико-биологические проблемы промышленного региона: Сб науч. ст. /Под ред. В.Г.Ковешникова. - г.Луганск: Виталина, 1997.- С.140-143.

7. Решетникова О.С., Найденова О.В., Миловидова А.Э., Иващенко И.А., Сысоенко А.П. Морфо-функциональные аспекты диспропорции роста плода и плаценты в сроке гестации 20-22 недели //Український медичний альманах. – 1998. - №3. - С.74-76.

8. Зинченко О.В., Решетникова О.С., Сысоенко А.П. Морфометрическая характеристика плаценты и надпочечных желез плода при самопроизвольных абортах в сроке гестации 21-27 недель //Матеріали VI Конгресу Патологів України “Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз” - Вінниця, 1998. - С.191-192.

9. Решетникова О.С., Найденова О.В., Миловидова А.Э., Иващенко И.А., Сысоенко А.П. Некоторые аспекты диспропорционального развития плода и плаценты в поздние сроки гестации //Матеріали VI Конгресу Патологів України “Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз” - Вінниця, 1998. - С.206-208.

10. Reshetnikova O., Ivaschenko I., Naidenova O., Milovidova A., Sysoenko A. Autopsy diagnosis of the intrauterine growth restriction at 23-25 weeks of gestation //Arch. Anat. Cytol. Path. Clin. Exp. Path. - 1998. - Vol.46, №5-6 - A.1139.

11. Решетникова О.С., Миловидова А.Э., Сысоенко А.П. Ультрамикроскопическая характеристика плацентарного барьера при ЕРН-гестозах //Материалы научно-практической конференции “Новое в патологии: теория и практика”. – Севастополь, 1999. - С.59-61.

12. Reshetnikova O., Ivaschenko I., Naidenova O., Milovidova A., Sysoenko О. Idiopathc fetal growth restriction at 20-22 weeks of gestation // Virchows Archiv. - 1999. - Vol.435, №3. – Р.370.

13. Телешова О.В., Решетникова О.С., Миловидова А.Э., Сысоенко А.П. Особенности структуры фетальных капилляров ворсинчатого хориона при железодефицитной анемии беременных // Тезисы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов - Москва, 1999 - С.300-301.

14. Решетникова О.С., Найденова О.В., Иващенко И.А., Миловидова А.Э., Сысоенко А.П. Морфологическая характеристика фетоплацентарного комплекса при идиопатической задержке внутриутробного развития плода //Тезисы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов - Москва, 1999 - С.256-257.

15. Решетнікова О.С., Сисоєнко О.П. Вплив затримки внутрішньоутробного розвитку на формування гістологічних структур кіркового шару нирок плоду людини в строку гестації 20-22 тижні //Тези доповідей IX Конгресу СФУЛТ. – Луганськ-Київ-Чикаго, 2002. – С.130-131.

16. Решетнікова О.С., Сисоєнко О.П. Роль колагену III типу у формуванні сполучнотканинних елементів нирки плоду людини при фізіологічній вагітності та при затримці внутрішньоутробного розвитку в строку гестації 20-22 тижні //Тези доповідей IX Конгресу СФУЛТ. – Луганськ-Київ-Чикаго, 2002. – С.131.

АНОТАЦІЯ

Сисоєнко О.П. Морфологічна характеристика нирок плоду в строку гестації 20-27 тижнів при затримці внутрішньоутробного розвитку. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. Кримський державний медичний університет. Сімферополь, 2003.

Метою дослідження є вивчення органометричних, морфологічних і стереометричних особливостей розвитку нирок плодів 20-22, 23-25, 26-27 тижнів гестації при ЗВУР для визначення можливих механізмів ушкодження й адаптації нирок плоду при ретардації його розвитку.

Під час ЗВУР плоду у всіх строках гестації на фоні зниження фетальної маси та підвищення плацентарно-плодового коефіцієнту знижувались показники маси та об'єму нирок плоду. При цьому зменшувався нирково-плацентарний індекс. Виявлені також різні патологічні зміни в гістоструктурі нирок, які характеризувались потоншенням і нерівномірністю гломерулогенної зони кіркового шару, диспластичними та дистрофічними процесами, ознаками порушення кровообігу, збільшенням кількості стромальних елементів, посиленням експресії колагену III та IV типу.

Стереометрично виявлено зменшення питомого об'єму гломерулогенної зони кори, канальців кіркової і мозкової речовини, а також збільшення відповідного показника незрілих клубочків. Крім цього, в 20-22 тижні гестаціїі мало місце збільшення питомих об'ємів капсули клубочків, строми кіркової речовини і судин мозкового шару. Для 23-25 тижнів гестації характерне зменшення питомих об'ємів зрілих клубочків та збільшення стромальних і судинних компонентів кори та медули.

Жінки, які переривали вагітність, мали низький соціально-економічний статус, частіше були незаміжні, мали пологи та аборти в анамнезі, палили, мали неповноцінне харчування, у деяких відмічалися алергійні реакції.

Кореляційний аналіз виявив збільшення кількості та сили кореляційних взаємозв'язків у системі “нирки плоду-фетоплацентарний комплекс”.

Ключові слова: затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), плід, нирки плоду, плацента, вагітність.

АННОТАЦИЯ

Сысоенко А.П. Морфологическая характеристика почек плода в сроке гестации 20-27 недель при задержке внутриутробного развития. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. Крымский государственный медицинский университет. Симферополь, 2003.

Целью исследования явилось определение признаков повреждения и адаптации почек плодов при задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР) в сроках гестации 20-22, 23-25, 26-27 недель.

Проведены аутопсии 60 плодов (из них 30 – при ЗВУР) с определением их антропометрических параметров, органометрией фетальных почек и плацент, а также проанализированы карты течения беременности у женщин, прерывавших беременность по социальным показаниям в 20-27 недель.

Фетальные почки изучались макро- и микроскопически. Вычислялись: плацентарно-плодовый коэффициент (ППК), почечно-плацентарный индекс. Стереометрически определялись удельные объёмы гистоструктур коркового и мозгового вещества: незрелых клубочков, зрелых клубочков, канальцев, сосудов, стромы. Корреляционный анализ выявил характер взаимосвязи между количественными параметрами системы “почки плода-плод-плацента”.

При ЗВУР отмечалась задержка раннего фетального развития с уменьшением массы и длины тела. Регистрировалась дискоординация роста плода и плаценты. Выявлено замедление роста органометрических параметров почек плода относительно физиологических показателей. При этом снижалась средняя масса почек и их объём, а также почечно-плацентарный индекс.

Микроскопически определены различные патологические изменения гистоструктуры почек, в т.ч. истончение и неравномерность гломерулогенной зоны коры, диспластические и дистрофические процессы (слабо дифференцированные гломерулы и канальцы в дефинитивной зоне, проникновение эмбриональных клубочков и участков нефрогенной бластемы в глубокие слои коры, белковая дистрофия эпителия канальцев и их кистоподобная деформация), признаки нарушения кровообращения (полнокровие почечных сосудов с утолщением их стенок, стаз, очаговые и диффузные кровоизлияния), увеличение количества стромальных элементов. Экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) почек плодов при ЗВУР характеризовался увеличением протяженности соединительнотканного компонента с огрубением и очаговой фрагментацией коллагеновых волокон, усилением экспрессии коллагена III типа в периваскулярном, перитубулярном и перигломерулярном пространствах почек 20-27 недель гестации, а также появлением участков выраженной экспрессии коллагена IV типа в сроках гестации 26-27 недель.

Стереометрическими маркерами ретардации развития во втором и третьем триместрах беременности являются: уменьшение гломерулогенно-дефинитивного индекса, удельного объёма гломерулогенной зоны коры, канальцев коркового и мозгового вещества, а также увеличение соответствующего показателя незрелых клубочков. Кроме того, в 20-22 недели гестации имеет место увеличение удельных объёмов капсулы клубочков, стромы коркового вещества и сосудов мозгового слоя. Для сроков гестации 23-25 недель характерно уменьшение удельных объёмов зрелых клубочков и увеличение стромальных и сосудистых компартментов коры и медуллы.

Увеличение числа корреляционных связей и изменение характера коррелятивных взаимоотношений между паренхиматозными, сосудистыми и стромальными элементами почек, параметрами плода и плаценты в случаях ЗВУР отображают уменьшение степеней