МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.Шупика

ШОСТАК Світлана Євгеніївна

УДК: 616.33/.342-002+616.342-002.44]-022:579.835.12

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

ГЕЛІКОБАКТЕРЗАЛЕЖНИХ

ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ

ТА ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській медичній академії ім. І.Я.Горбачевського.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор

ШВЕД Микола Іванович,

Тернопільська медична академія

ім. І.Я.Горбачевського,

завідувач кафедри

факультетської терапії.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор БАБИНІНА Лідія Яківна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини;

доктор медичних наук, професор СВІНЦІЦЬКИЙ Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2.

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Інститут терапії, відділ гастроентерології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “10 ” червня 2003 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “10 ” травня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Однією з актуальних проблем охорони здоров’я України є проблема зростання хвороб органів травлення, показник поширеності яких зріс за останні 10 років на 42,2%. Близько 70% від загальної чисельності вказаної патології припадає на виразкову хворобу, гастрити та дуоденіти, які займають перші місця в структурі хвороб органів травлення (Ю.О. Філіппов і співавт., 2001).

Актуальність теми. Активне вивчення Нelicobacter pylori (НР) в останні роки виявило численні факти його участі в розвитку, прогресуванні та виникненні рецидивів гастродуоденальних захворювань, що вимагає особливої уваги до адекватної діагностики даного мікроорганізму (В.Г. Передерий, С.М. Ткач, 1998; S.A. Chisholm, R.J. Owen, 2001).

За сучасними рекомендаціями діагностика НР повинна бути комплексною і включати як мінімум 2 тести по визначенню НР-інфікування (Т.Л. Лапина, 1999; Г.Д. Фадеенко, 2000; В.Т. Ивашкин, В.А. Исаков, 2001). Проте, з появою нових методів дослідження, таких як полімеразна ланцюгова реакція, з’явилась можливість оптимізувати процес виявлення НР, зменшити кількість хибних результатів досліджень, а також глибше вивчити властивості мікроорганізму на молекулярному рівні (П.Я. Григорьев и соавт., 1998; R.G.J.Pot et al., 2001).

Недостатньо вивчені і фактори, які впливають на прогресування гастроентерологічної патології. Так, дослідження впливу процесів надмірної ліпопероксидації та недостатності антиоксидантного захисту організму на розвиток та прогресування захворювань шлунково-кишкового тракту вказують на доцільність застосування антиоксидантів при цій патологіїї (В.Е.Поставный, 1998; Л.К. Пархоменко, Л.А. Сташок, 2001; Т.Д. Звягинцева и соавт., 2002). Тому перспективним є синтетичний антиоксидант тіотриазолін, широкий спектр терапевтичної дії якого наводить на думку про доцільність його використання і при гелікобактерзалежних захворюваннях.

Ще одним напрямком даної роботи є вивчення ефективності одного з нових українських препаратів вісмуту – Гастро-норму, особливістю яких є здатність переборювати метронідазолрезистентність деяких штамів НР (И.И. Гриценко, М.Б. Щербинина, 2001; В.Є. Нейко і співавт., 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною планової науково-дослідницької роботи Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Вивчення патогенетичних основ поєднаної патології гастродуоденальної і гепатобіліарної системи у дітей і дорослих з метою розробки оптимальних методів лікування”. Номер державної реєстрації 0100V001943.

Мета дослідження. Оптимізація діагностики вегетативних і кокових форм Helicobacter pylori шляхом використання полімеразної ланцюгової реакції та вдосконалення технології забору діагностичного матеріалу для досліджень, а також покращення ефективності лікування хворих із гелікобактерзалежними хронічним гастродуоденітом (ХГД) та виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) шляхом застосування Гастро-норму та тіотриазоліну.

Задачі дослідження:

1. Визначити інформативність ендоскопічних, імунологічних, молекулярних, бактеріологічних та гістологічних методів діагностики НР та обґрунтувати доцільність використання діагностичних комплексів для ідентифікації вегетативних та кокових форм Helicobacter pylori.

2. Оцінити клінічну ефективність комплексного лікування із включенням Гастро-норму у хворих на гелікобактерзалежні ХГД та ВХ ДПК.

3. Дослідити віддалені результати ерадикаційної терапії у хворих на гелікобактерзалежні ХГД та ВХ ДПК.

4. Обґрунтувати доцільність використання тіотриазоліну у комплексному лікуванні хворих на деякі гелікобактерзалежні захворювання.

5. Визначити вплив ерадикації НР на морфо-гістологічні зміни СО ГДЗ.

Об’єкт дослідження: хворі на гелікобактерзалежний хронічний гастродуоденіт та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження: діагностична цінність, складність виконання та вартість методів діагностики НР; рівень гелікобактеріозу, зміни клітинного інфільтрату СО Ш та ДПК, показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) та шлункової кислотності при використанні різних схем лікування.

Методи дослідження: клінічний, ендоскопічний, морфологічний, морфометричний, серологічний, цитологічний, молекулярний, біохімічний, внутрішньо-шлункова рН-метрія, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на основі проведеного порівняльного дослідження чутливості, складності виконання та вартості сучасних методів діагностики НР, визначено комплекс найбільш інформативних тестів, які доцільно використовувати для виявлення НР-інфікування у хворих із гастроентерологічною патологією при обстеженні до і після антимікробного лікування.

Вперше проведено порівняльне дослідження діагностичної цінності ПЛР при визначенні ДНК НР у пристінковому шлунковому слизі та біоптатах антрального відділу шлунка (АВШ). Доведена цінність ПЛР для визначення кокових форм НР у хворих на гелікобактерзалежні ХГД та ВХ ДПК. Обґрунтовано доцільність дослідження ефективності ерадикації НР за допомогою найбільш чутливого методу – ПЛР.

Проведено дослідження клінічної ефективності вітчизняного препарату Гастро-норму, досліджена його побічна дія і визначені віддалені результати антимікробного лікування у хворих на гелікобактерзалежні ХГД та ВХ ДПК.

На основі виявленого дисбалансу у роботі ПОЛ-АОСЗ у хворих на гелікобактерзалежні ХГД та ВХ ДПК після курсу антимікробної терапії, доведена доцільність використання вітчизняного антиоксиданту тіотриазоліну у комплексному лікуванні вказаного контингенту хворих.

Практичне значення одержаних результатів: У даній роботі запропоновано комплекс найбільш інформативних і доступних для терапевта та сімейного лікаря діагностичних заходів для виявлення Helicobacter pylori при обстеженні хворих із гастроентерологічною патологією. Доведено переваги визначення НР за допомогою ПЛР, що виявляє як вегетативні, так і кокові форми мікроорганізму. Рання діагностика кокових форм НР дозволяє вчасно проводити корекцію лікування у осіб, в яких не вдалося досягнути ерадикації НР. Доведена висока інформативність визначення НР у пристінковому шлунковому слизі.

В результаті проведених досліджень обґрунтована доцільність включення у комплексну терапію хворих на ХГД та ВХ ДПК вітчизняних препаратів Гастро-норму та тіотриазоліну, оскільки перший із названих лікувальних засобів забезпечує високий відсоток ерадикації НР, тоді як другий – зменшує окисно-відновний дисбаланс у СО ГДЗ, що забезпечує згасання запальної реакції в ній. Комплексна антимікробна терапія із включенням Гастро-норму та тіотриазоліну сприяє зменшенню частоти виникнення рецидивів гелікобактерзалежних захворювань.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у роботу гастроентерологічних відділень Тернопільської обласної клінічної лікарні, Тернопільської клінічної лікарні №2, Ужгородської обласної клінічної лікарні, 9-ої міської лікарні м. Запоріжжя, Інституту гастроентерології АМН України, м. Дніпропетровськ, консультативно-лікувального центру ТДМА.

Основні положення дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедри факультетської терапії та кафедри терапії факультету післядипломної освіти (ФПО) Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського, кафедри терапії та сімейної медицини ФПО Ужгородського Національного Університету, кафедри гастроентерології і терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської медичної академії МОЗ України, а також кафедри гастроентерології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

За матеріалами дисертаційної роботи розроблено раціоналізаторську пропозицію “Спосіб вдосконалення технології визначення Helicobacter pylori за допомогою полімеразної ланцюгової реакції у хворих на хронічний гастродуоденіт та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки” (посвідчення № 12 від 18.10.02р.) та видано інформаційний лист “Спосіб визначення кокових форм Helicobacter pylori”. Вип.6, № 217. - Київ, 2002.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто виконано відбір хворих, залучених для дослідження, а також вибрано методологічний алгоритм їх обстеження. Самостійно проведено науковий, статистичний аналіз та узагальнення клінічних, лабораторних та інструментальних даних, сформульовано висновки і практичні рекомендації, які витікають з результатів досліджень. Розроблені автором наукові положення та одержані дані є самостійним внеском у проблему діагностики гелікобактерзалежних захворювань, що забезпечує своєчасне лікування гелікобактеріозу. Здобувач забезпечив впровадження у практику отриманих результатів дослідження та відображення їх у друкованих роботах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднювалися на міжнародному семінарі “Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії” (м. Львів, 1995р.), 8-му та 11-му міжнародному конгресах по вивченню кампілобактеріозу, гелікобактеріозу та подібних організмів (м. Вінчестер, Великобританія, 1995р. та м. Фрайбург, Німеччина, 2001р.), VI міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (м. Тернопіль, 2002р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів” (м. Чернівці, 2002р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики” (м. Запоріжжя, 2002р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, серед них – 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, (одна з них – самостійно); інформаційний лист, розділ монографії “Хвороби органів травлення”, 2000р.; 4 – у матеріалах конференцій, з’їздів, семінарів.

Структура дисертації. Основні матеріали дисертації викладені на 137 сторінках текстового матеріалу. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнень отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 26 таблицями, 16 рисунками. Покажчик літератури містить 263 джерела, з них 130 кирилицею та 133 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 122 хворих на ХГД та ВХ ДПК, у яких швидким серологічним тестом було визначено НР-інфікування (у 62 діагностовано ХГД та у 60 – ВХ ДПК). Серед обстежених було 82 чоловіків та 40 жінок, середній вік яких становив 36,82+1,32 років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб, рандомізованих із хворими за віком і статтю.

У зв’язку з поставленими завданнями застосовувалися наступні методи дослідження: клінічний моніторинг; ЕГДС із прицільним взяттям біоптатів СО тіла, антрального відділу шлунка та цибулини ДПК з послідуючим гістологічним і морфометричним вивченням отриманих препаратів; визначення НР (швидким серологічним та уреазним методами, цитологічним дослідженням біоптатів та пристінкового шлункового слизу, гістологічним дослідженням біоптатів та за допомогою ПЛР на ДНК Helicobacter pylori); дослідження показників ПОЛ-АОСЗ, вивчення кислотоутворюючої функції шлунка за допомогою внутрішньошлункової рН-метрії методом В.М. Чернобрового, (1999). ЕГДС-дослідження СО ГДЗ проводили до лікування та через 4 тижні і 6 місяців після нього.

Гістологічна діагностика гастриту проводилася у відповідності із вимогами Сіднейської системи (А.В. Price, 1991) з урахуванням доповнень M. Dixon et al., 1994.

Визначення НР за допомогою ПЛР полягало у виявленні ділянки ДНК мікроорганізму, яку ідентифікували наборами реагентів “АмплиСенс Helicobacter pylori”, (Росія), у біоптатах СО Ш і ДПК та в пристінковому шлунковому слизі. В якості мішені для ампліфікації використовували специфічну ділянку ДНК (16S-рибосомального гена) Helicobacter pylori. Ідентифікація НР базувалася на визначенні вище вказаної ділянки ДНК НР, яку виявляли комплементарними його флангам затравками (праймерами). ДНК НР багаторазово копіювали в присутності оригінального ферменту в певних температурних режимах за допомогою Gene Amp PCR System 2400, “Percin Elmer”, (США), з наступною верифікацією ДНК НР за допомогою електрофорезу.

Дослідження стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) проводили за вмістом дієнових кон’югатів (ДК) та малонового диальдигіду (МДА). Стан активності АОСЗ вивчали на підставі визначення концентрації глутатіону відновленого (ГО) та окисленого (ГО), вітамінів А та Е, активності супероксиддисмутази (СОД).

Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Exell. Вірогідність різниці показників між сформованими групами встановлювали за допомогою t–критерію Ст’юдента та кореляційного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення. Першим етапом роботи було визначення доцільності застосування вище названих методів для діагностики НР у хворих із ХГД та ВХ ДПК до і після антимікробного лікування та розробка найкращого режиму виявлення НР з урахуванням необхідності матеріальних затрат для комплексного обстеження НР-інфікованих осіб.

Результати проведеного порівняльного дослідження характеристик швидкого серологічного тесту (ШСТ), швидкого уреазного тесту (ШУТ), гістологічного дослідження біоптатів (ГДБ), цитологічного дослідження біоптатів (ЦДБ), цитологічного дослідження пристінкового шлункового слизу (ЦДС) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) представлені у таблиці 1.

Таблиця 1

Характеристика різних методів виявлення НР

Метод | Чутливість (%) до лікування | Чутливість (%) після лікування | Простота виконання | Швидкість отримання результатів | Вартість (грн.) без вартості ЕГДС

ШСТ | 98,0 | 0 | простий | 15 - 20 хвилин | 12

ШУТ | 93,7 | 52 | простий | до 12 годин | 2

ГДБ | 81,2 | 41 | складний | 3 - 4 дні | 12

ЦДБ | 87,5 | 64 | простий | 1 – 2 години | 3

ЦДС | 96,7 | 60 | простий | до 1 години | 3

ПЛР | 100,0 | 100 | середньої складності | 3 – 4 години | 35

Примітка. Вартість методів діагностики НР визначена даними консультативно-лікувального центру ТДМА ім. І.Я.Горбачевського станом на 3.01.2002р.

У результаті наших досліджень було визначено, що кожен із розглянутих методів мав свої переваги і недоліки, що вимагає диференційованого підходу до їх призначення в залежності від клінічної ситуації.

ШСТ. Висока чутливість тесту, швидкість отримання результатів, неінвазивність обстеження та простота виконання дає право рекомендувати тест для широкого використання при епідеміологічних дослідженнях. Проте, після антимікробного лікування використання ШСТ виявилося неефективним, що пояснюється тривалою циркуляцією у крові пролікованих хворих антитіл до НР.

ГДБ. Крім низької чутливості методу у обстежених хворих як до, так і після антимікробного лікування (див. дані таблиці 1), ГДБ мав і інші недоліки: тривалий термін виготовлення препаратів, необхідність залучення висококваліфікованих спеціалістів-патоморфологів, висока вартість дослідження біоптатів (у 4 рази більша, ніж ЦДБ), що вказує на низьку ефективність використання даного методу для діагностики НР.

З іншого боку, визначити глибину і поширеність ураження СО ГДЗ може тільки ГДБ, що є суттєвим у певних клінічних ситуаціях. Тому, згідно даних літератури, призначення ГДБ є обов’язковим при первинній діагностиці гастродуоденальної патології; при тривалому загоюванні виразок, резистентних до лікування; при виразках шлунка; візуально-визначених атрофічних змінах СО ШКТ та хворим із гастроентерологічною патологією після 40 років з метою раннього виявлення передракових змін. В інших випадках, на нашу думку, ГДБ є економічно невиправданим.

ЦДБ. В результаті проведених досліджень виникли деякі зауваження і стосовно призначення ЦДБ для визначення НР-інфікування. На нашу думку, для діагностики рівня інфікування НР до лікування, більш доцільно використовувати ЦДС. По-перше, чутливість ЦДС на 9,2 % вища, ніж ЦДБ, по-друге, ЦДС – малоінвазивний метод, не потребує тканинного матеріалу і, разом з тим, дає можливість визначення НР на великій площі СО, що проявляється більшою достовірністю результатів даного методу у порівнянні із іншими. По-третє, методика забору діагностичного матеріалу скорочує час виконання ЕГДС (у 3 рази, ніж при проведенні біопсій СО). До переваг методу ЦДС можна також віднести швидкість отримання результатів, простоту виконання та дешевизну обстеження. Що ж до застосування даного методу для контролю ефективності антимікробної терапії, то у цьому випадку і ЦДБ, і ЦДС – малоефективні методи діагностики НР: чутливість тестів - 64 та 60%, відповідно.

ШУТ. Крім високої чутливості методу (93,7%), перевагами ШУТ є простота виконання, швидкість отримання результатів та низька вартість дослідження. Проте, на відміну від ЦДС, даний метод передбачає забір тканинного матеріалу, що, збільшує час ЕГДС та зменшує діагностичну цінність методу, так як НР визначається лише у певній ділянці СО. Також недоліком методу є неспроможність кількісної оцінки НР. Крім того, як і ЦДБ, ШУТ малоефективний при визначенні інфікування після проведеного курсу терапії.

ПЛР. У зв’язку з новизною методу ПЛР було досліджено чутливість даного методу для визначення НР у різному діагностичному матеріалі - у пристінковому шлунковому слизі та біоптатах антрального віділу шлунка. При цьому було встановлено перевагу виявлення НР у шлунковому слизі (100% проти 96,9%). Разом з тим, зважаючи на значну вартість тесту, поряд із існуванням інших, значно дешевших і достатньо чутливих методів виявлення НР, було зроблено висновок про доцільність первинної діагностики НР саме за допомогою ЦДС, ШУТ та ЦДБ.

З іншого боку, метод ПЛР виявився найбільш інформативним для визначення як вегетативних, так і кокових форм НР. Так, через 4 тижні після лікування, серед повторно обстежених хворих у 9 пацієнтів, лише за даними ПЛР, було виявлено ДНК НР, що вказувало на присутність мікроорганізму на СО ГДЗ. Це могли бути кокові форми НР, які майже не продукують уреазу і дуже важко діагностуються мікроскопічно. Інші методи дослідження показали негативні результати. При повторному обстеженні вказаних хворих через 6 місяців після лікування у 6 із них виявлено позитивні результати ШУТ, цитологічно – гелікобактеріоз різного рівня; ендоскопічно у 3-х пацієнтів було діагностовано активну виразку цибулини ДПК, у решти – антральний гастрит. Отже, визначений за допомогою ПЛР НР у коковій формі став причиною виникнення рецидиву гелікобактерзалежних захворюваннь. В загальному, після курсу антимікробної терапії чутливість методу ПЛР перевищувала чутливість рутинних тестів у 1,6-2,1 рази, що дає право рекомендувати його для оцінки рівня ерадикації НР у пролікованих хворих.

Таким чином, опираючись на дані проведених досліджень, ми прийшли до наступного: для обстеження хворих до лікування для діагностики НР слід застосовувати ШСТ, який можна поєднувати із ЦДС. У разі проведення глибоких наукових досліджень ЦДС слід замінити або доповнити ЦДБ. При первинній діагностиці гастроентерологічної патології дані методи слід доповнити ГДБ за загальноприйнятою методикою, крім того, ГДБ є обов’язковим у певних клінічних ситуаціях, наведених вище. При обстеженні хворих після курсу антимікробної терапії перевагу слід надавати методу ПЛР, який визначає як вегетативні, так і кокові форми НР на СО ГДЗ.

Наступним етапом роботи було дослідження ефективності застосування вітчизняних препаратів Гастро-норму та тіотриазоліну у комплексних схемах антимікробної терапії хворих на гелікобактерзалежні ХГД та ВХ ДПК.

З цією метою обстежені хворі були розподілені на 3 групи в залежності від застосованого терапевтичного комплексу: І група (n=41) отримувала трикомпонентну терапію (омепразол по 20 мг 2 рази на день, амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день та метронідазол по 500 мг 3 рази на день. При зниженій секреторній функції шлунка омепразол не застосовували. Курс лікування тривав 7 днів;

ІІ група (n=40) – чотирикомпонентну (омепразол + амоксицилін + метронідазол + Гастро-норм. Перші три препарати призначали у звичному дозуванні, 7 днів, Гастро-норм - по 1 таблетці (120 мг) 3 рази на день за 30 хвилин до їди і 1 таблетку – на ніч. Курс лікування Гастро-нормом становив 2 тижні;

ІІІ група (n=39) – чотирикомпонентну та тіотриазолін, який призначали за схемою: в перші 5 днів препарат вводили внутрішньом’язево по 2 мл 2,5 % розчину тричі на день, далі переходили на таблетовану форму препарату по 100 мг в тій же кратності. Курс лікування тіотриазоліном становив 13-15 днів.

При цьому, якщо призначення препаратів перших двох комплексів визначалось сучасними вимогами до антимікробного лікування гелікобактерзалежних захворювань, то включення тіотриазоліну у комплексну терапію НР-інфікованих хворих було нетрадиційним.

Доцільність включення тіотриазоліну у комплексне лікування тематичних хворих базувалося на власних дослідженнях стану ПОЛ та АОСЗ у обстежених пацієнтів, у крові яких виявили збільшення концентрації продуктів ліпопероксидації при одночасному пригніченні активності антиоксидантної системи захисту як до, так і після антимікробного лікування. При цьому напрямок змін показників ПОЛ-АОСЗ у фазу загострення ВХ не відрізнявся від такого при ХГД, причому значення показників ПОЛ при ВХ ДПК були значно вищими, ніж при ХГД, (р<0,05), тоді як активність АОСЗ, навпаки, нижчою, (р<0,05).

При дослідженні впливу гелікоактеріозу на стан ПОЛ у обстежених хворих виявлено, що при збільшенні рівня НР статистично достовірно зростала концентрація продуктів надмірної ліпопероксидації, (р<0,05) та зменшувалася активність АОСЗ, (р<0,05), що вказувало на причетність НР до створення дисбалансу у роботі ПОЛ-АОСЗ у тканинних структурах СО ГДЗ. Слід було очікувати, що після ерадикації НР стан ПОЛ-АОСЗ у пролікованих пацієнтів нормалізується (внаслідок усунення патогенного чинника). Проте, при повторному обстеженні хворих після лікування виявили, що у І та у ІІ групі пацієнтів активність АОСЗ після антимікробної терапії залишалась пригніченою відносно контролю, (р<0,05), а концентрація продуктів ПОЛ – підвищеною, (р<0,05). Лише у групі хворих, що отримували тіотриазолін (ІІІ комплекс), активність СОД, концентрація ГВ, віт. А та Е статистично достовірно не відрізнялися від контрольних значень, (р>0,05), причому тіотриазолін виявляв достатню антиоксидантну активність і при ХГД, і при ВХ ДПК. Слід зазначити, що хоча використання всіх схем лікування приводило до зменшення проявів клінічної симптоматики захворювань у обстежених пацієнтів, проте використання тіотриазоліну у ІІІ групі хворих сприяло суттєвому зменшенню запальної реакції у СО ГДЗ, і проявлялося ліквідацією больового та диспепсичного синдромів у найкоротші терміни лікування, (р<0,05). Отже, використання тіотриазоліну у комплексній терапії хворих на гелікобактерзалежні захворювання було патогенетично виправданим.

Відповідно до сучасних вимог стосовно терапії гелікобактерзалежних захворювань ефективність лікування визначається забезпеченням високого рівня ерадикації НР при найменшому відсотку побічної дії застосованих препаратів. Тому ще одним етапом даної роботи було дослідження ефективності використання різних схем лікування у обстежених хворих.

При дослідженні рівня ерадикації НР після проведеного курсу антимікробної терапії виявили, що використання І схеми лікування забезпечило елімінацію НР у 56,1% обстежених, ІІ-ї – у 90,0% та ІІІ-ї – 92,0%. У решти хворих спостерігалося лише зменшення рівня НР-інфікування. При цьому у І групі хворих НР-інфікування АВШ значно зменшилося (14,6%), тоді як у тілі шлунка – збільшилося (26,8%). Морфологічно це супроводжувалося згасанням активності запалення у АВШ та наростанням активності і виразності запалення у тілі шлунка.

У ІІ та у ІІІ групі хворих гелікобактеріоз у тілі шлунка не виявлявся, а у АВШ значно зменшувався. Проте, при морфологічному дослідженні біоптатів хворих, у яких було досягнуто знищення НР, лише кількість лейкоцитів зменшувалася до контрольних цифр, (р<0,05), тоді як лімфо-плазмоцитарна інфільтрація епітелію і власної пластинки СО Ш та ДПК зменшувалася незначно, - на 30-33%, не досягаючи показників здорових осіб, (р<0,05). Таким чином, під впливом антимікробного лікування відбувалася трансформація активного запалення у неактивне, що, можливо, є етапом відновлення нормальної структури СО ГДЗ, для якого потрібне більш тривале спостереження.

Підтвердження цих даних було отримано при проведенні морфофункціонального дослідження запальної інфільтрації СО у пролікованих хворих через 6 місяців, при якому виявили, що кількість лімфоцитів та плазмоцитів зменшилася ще, проте, так і не досягаючи контрольних значень, р<0,05. Поряд із затиханням запальних змін слизової, ми не виявили зворотньої трансформації атрофії чи метаплазії СО, як повідомляють окремі автори. Таким чином, успішна ерадикація НР приводила до згасання запальних змін у слизовій ГДЗ, але не впливала на глибокі дегенеративні зміни СО.

Також було визначено, що при застосуванні трикомпонентної терапії частота виникнення побічних ефектів становила 2,4%; а при застосуванні комплексної терапії із включенням Гастро-норму – 1,3%.

Для визначення віддалених результатів антигелікобактерної терапії, у частини хворих (16 осіб із досягнутою ерадикацією НР (група А), та 14 пацієнтів, резистентних до антимікробної терапії (група Б)) було проведено повторне обстеження через 6 місяців після закінчення курсу лікування. При цьому виявили, що рецидив захворювання у групі А спостерігався у 25,0% обстежених, у групі Б – у 57,1% осіб. Разом з тим, у двох хворих групи А при детальному зборі анамнезу були виявлені випадки сімейного гелікобактеріозу, що могло стати причиною повторного інфікування пролікованих пацієнтів. У групі Б випадків сімейного гелікобактеріозу не виявлено.

В підсумку, було зроблено висновок, що використання трикомпонентної терапії, яка включала омепразол, амоксицилін та метронідазол, - малоефективне при лікуванні хворих на гелікобактерзалежні захворювання (що може пояснюватися резистентністю штамів НР нашого регіону до метронідазолу і переходом НР у неактивні кокові форми), а застосування комплексних схем із включенням Гастро-норму та тіотриазоліну відповідає сучасним вимогам до антигелікобактерної терапії і може рекомендуватися для проведення успішного лікування вказаного контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення наукового завдання з оптимізації діагностики НР-інфікування та збільшення якості антимікробної терапії хворих на гелікобактерзалежні захворювання, яке вирішено шляхом порівняльного аналізу діагностичної цінності швидкого серологічного тесту, швидкого уреазного тесту, цитологічного дослідження слизу, цитологічного дослідження біоптатів, гістологічного дослідження біоптатів та полімеразної ланцюгової реакції (методів виявлення НР) та включення в комплексну терапію хронічного гастродуоденіту і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки вітчизняних препаратів Гастро-норму та тіотриазоліну.

1. Найвищу діагностичну цінність серед сучасних методів виявлення Нelicobacter pylori має метод полімеразної ланцюгової реакції, який забезпечує визначення вегетативних і кокових форм НР у хворих на гелікобактерзалежні захворювання як до, так і після курсу антимікробної терапії. Діагностичні можливості методу полімеразної ланцюгової реакції зростають при виявленні НР у пристінковому шлунковому слизі.

2. Для зменшення ймовірності зараження неінфікованих пацієнтів при первинній діагностиці НР-інфекції слід користуватися неінвазивними методами виявлення збудника, одним із яких є швидкий серологічний тест. Даний тест можна використовувати при визначенні сімейного гелікобактеріозу, діагностику якого слід проводити у родичів НР-інфікованого з метою зменшення ризику реінфікування успішно пролікованого хворого.

3. Для визначення НР-інфікування при обстеженні хворих до лікування доцільно використовувати швидкий серологічний тест та цитологічне дослідження пристінкового шлункового слизу; після курсу антимікробної терапії слід обов’язково проводити полімеразну ланцюгову реакцію. При позитивному результаті полімеразної ланцюгової реакції, незалежно від даних інших тестів, хворому слід призначити додатковий курс чотирикомпонентної антибактеріальної терапії з метою знищення кокових форм НР.

4. Трикомпонентна антимікробна терапія, яка складається із омепразолу, амоксициліну та метронідазолу, недостатньо ефективна при лікуванні гелікобактеріозу (рівень ерадикації – 56,1%; частота виникнення рецидивів гелікобактерзалежних захворювань (через 6 місяців) – 57,1%). Тому для лікування вказаного контингенту хворих доцільно використовувати схеми антимікробної терапії, які включають Гастро-норм, що забезпечує достатній рівень ерадикації НР (90,0-92,0%), зменшення частоти виникнення рецидивів (25,0%) при незначному відсотку (1,3%) побічної дії препарату.

5. Три- і чотрикомпонентна антимікробна терапія, застосована у хворих на гелікобактерзалежні захворювання, недостатньо впливає на антиоксидантний захист організму обстежених. Терапевтичний комплекс із включенням тіотриазоліну нормалізує активність антиоксидантної системи захисту організму, що приводить до швидкого регресу клініко-морфологічної симптоматики гелікобактерзалежних хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

6. Ерадикація НР приводить до згасання запальних змін у слизовій оболонці гастродуоденальної зони та не впливає на регрес атрофії і метаплазії в ній. При недостатній ефективності антимікробних схем терапії рівень обсіювання НР і виразність запальної інфільтрації зменшується лише у слизовій оболонці антрального відділу шлунку, тоді як у тілі шлунка НР-інфікування часто залишається високим, що вимагає призначення повторних курсів чотирикомпонентної антибактеріальної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для скринінгової діагностики гелікобактеріозу у хворих зі скаргами на диспепсію і болі у животі слід використовувати неінвазивні методи виявлення НР (дихальний або швидкий серологічний тест). У разі позитивного результату неінвазивних тестів для підвищення рівня діагностики НР при обстеженні хворих до лікування пацієнту необхідно провести полімеразну ланцюгову реакцію або цитологічне дослідження пристінкового шлункового слизу, або швидкий уреазний тест, або цитологічне дослідження біоптатів (чутливість – 100; 96,7; 93,7; 87,5%, відповідно).

2. При підтверджені НР-інфікування хворому слід призначити чотирикомпонентну ерадикаційну терапію, до складу якої входять: омепразол по 20 мг 2 рази на день, амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день, метронідазол по 500 мг 3 рази на день та Гастро-норм по 120 мг 4 рази на день. Перші три препарати призначають 7 днів, Гастро-норм – 14 днів. Такий курс лікування забезпечує знищення кокових форм НР.

3. Для контролю ефективності проведеного курсу антимікробного лікування, через 4 тижні після нього, рекомендується провести повторне визначенням НР за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. У разі позитивного результату полімеразної ланцюгової реакції хворому необхідно призначити повторний курс чотирикомпонентної антимікробної терапії із заміною попередньо застосованих антибактеріальних препаратів на аналогічні засоби інших груп.

4. Для підвищення якості лікування вказаного контингенту хворих та ефективності антимікробної терапії слід додатково призначати тіотриазолін - по 2 мл 2,5% розчину внутрішньом’язево тричі на добу протягом 5 днів з переходом на ентеральний прийом препарату у середньодобовій дозі 300 мг протягом 10 днів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шостак С.Є. Діагностична цінність різних методів визначення Helicobacter pylori у хворих на деякі гелікобактер-залежні захворювання // Сучасна гастроентерологія. – 2002. - № 3 (9). – С.40-43.

2. Шостак С.Є., Швед М.І. Обґрунтування доцільності використання тіотриазоліну у комплексній терапії хворих на гелікобактер-залежні захворювання // Збірник наукових статей “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”, випуск VIII. – Запоріжжя, 2002. – С.241-244. (Здобувачем проведений підбір, клінічне обстеження та інтерпретація змін показників окисно-відновної системи у тематичних хворих при використанні тіотриазоліну у комплексній антимікробній терапії. Здійснена статистична обробка результатів, аналіз отриманих даних та підготовка статті до друку).

3. Шостак С.Є., Стародуб Є.М., Швед М.І. Гастро-норм у комплексній терапії хворих на гелікобактер-залежні захворювання // Буковинський медичний вісник. - Т.6, № 2-3. – Чернівці, 2002. – С.115-118. (Здобувач самостійно проводив підбір, клініко-лабораторне обстеження до та після лікування тематичних хворих. Самостійно здійснена статистична обробка результатів, аналіз отриманих даних та підготовка статті до друку).

4. Переваги противиразкової терапії з використанням Де-нолу / Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є., Паньків І.Б. // Сучасна гастроентерологія. – 2001. - № 3 (5). – С. 43-44. (Здобувач самостійно проводив підбір, клініко-лабораторне обстеження хворих на гелікобактерзалежні захворювання до та після лікування. Самостійно здійснена статистична обробка результатів, аналіз отриманих даних та підготовка статті до друку).

5. Дослідження впливу антимікробного лікування на зміни морфологічної структури слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих на хронічний гастродуоденіт та виразкову хворобу / С.Є. Шостак, Є.М.Стародуб, Я.Я. Боднар, М.І. Швед. // Вісник морфології. – Вінниця, 2002. - № 2. – С. 253-255. (Здобувачем проведено морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки гастродуоденальної зони тематичних хворих після ерадикаційної терапії. Здійснена статистична обробка результатів, аналіз отриманих даних та підготовка статті до друку).

6. Стан імунітету у хворих з пептичною виразкою / Є.М. Стародуб, А.В. Зоря, О.Є. Самогальська, І.Б. Паньків, С.Є. Шостак, О.С. Усинська // Український терапевтичний журнал. – 2001. – Том 3, № 3. – С. 34-37. (Здобувач самостійно проводив підбір, клініко-лабораторне обстеження хворих з пептичною виразкою. Здійснена статистична обробка результатів, аналіз отриманих даних та підготовка статті до друку).

7. Шостак С.Є., Швед М.І. Спосіб визначення кокових форм Helicobacter pylori за допомогою полімеразної ланцюгової реакції у хворих на хронічний гастродуоденіт та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки: Ін форм. лист. Вип. 6, № 217. - Київ, 2002. – 2с. (Здобувачем проведено літературно-патентний пошук, клінічні спостереження за хворими, аналіз отриманих даних, підготовлено текст матеріалів інформаційного листа).

8. Хвороби органів травлення (діагностика і лікування): Б-ка практичного лікаря. Суттєві питання внутрішньої медицини / П.Я. Григор’єв, Є.М. Стародуб, Е.П.Яковенко, М.Є.Гаврилюк, С.Є. Шостак. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 448с. (Здобувач самостійно проводив літературний пошук та підготовку матеріалів розділу до друку).

9. Шостак С.Є. Тіотриазолін у лікуванні хелікобактерзалежних захворювань // Матеріали VI міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. – Тернопіль, 2002. – С.46.

10. Значення ендоскопічного дослідження для діагностики первинних та вторинних гастродуоденітів / Є.М. Стародуб, О.Є. Самогальська, С.Є.Шостак, О.І. Курус. // Матеріали міжнародного семінару “Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії”. – Львів, 1995. – С. 26-27. (Здобувач самостійно проводив клініко-лабораторне обстеження хворих з гастродуоденітами. Здійснено аналіз отриманих даних та підготовка тез до друку).

11. Helicobacteriosis and intragastric pH data in patients with gastroduodenal pathology / E.M. Starodub, O.E. Samogalska, M.E. Gavriljuk, S.E. Shostak, L.P. Dyachan, N.J. Gavriljuk // 8th International Workshop on Campylobacters, Helicobacters and related organisms. – Winchester (England). – 1995. – P. 20. (Здобувач самостійно проводив лабораторно-інструментальне обстеження хворих з гастродуоденальною патологією. Здійснена статистична обробка результатів та підготовка тез до друку).

12. Immunity and lipid peroxidation in peptic ulcer / Y. Starodub, A. Zorya, S. Shostak, O. Samogalska, I. Smachylo. // 11th International Workshop on Campylobacters, Helicobacters and related Organisms. – Freiburg (Germany). – 2001. – P. 160. (Здобувач проводив підбір, клініко-лабораторне обстеження хворих з пептичною виразкою. Здійснена статистична обробка результатів та підготовка тез до друку).

АНОТАЦІЯ

Шостак С.Є. Оптимізація діагностики і лікування гелікобактерзалежних хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2003.

У роботі вивчаються можливості оптимізації діагностики вегетативних і кокових форм Helicobacter pylori за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, а також підвищення ефективності лікування хворих на гелікобактерзалежні хронічний гастродуоденіт та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки за допомогою Гастро-норму та тіотриазоліну.

Встановлено, що найвищу діагностичну цінність серед сучасних методів виявлення Helicobacter pylori має метод ПЛР, який забезпечує визначення НР як до, так і після антимікробної терапії і виявляє неактивні, кокові форми мікроорганізму.

Доведено високу ефективність включення у комплексну терапію хворих на гелікобактерзалежні захворювання вітчизняних препаратів Гастро-норму та тіотриазоліну, оскільки перший із названих лікувальних засобів забезпечує високий відсоток ерадикації НР (90,0%) при незначній (1,3%) побічній дії препарату вісмуту, а другий – зменшує окисно-відновний дисбаланс у слизовій оболонці гастродуоденальної зони, що приводить до швидкого згасання запальної реакції в ній. Така комплексна антимікробна терапія із включенням Гастро-норму та тіотриазоліну сприяє зменшенню частоти виникнення рецидивів гелікобактерзалежних захворювань та покращує якість лікування вказаного контингенту хворих.

Ключові слова: хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, Helicobacter pylori, полімеразна ланцюгова реакція, Гастро-норм, тіотриазолін.

АННОТАЦИЯ

Шостак С.Е. Оптимизация диагностики и лечения геликобактерзависимых хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2003.

В работе изучаются возможности оптимизации диагностики вегетативных и кокковых форм Helicobacter pylori с помощью полимеразной цепной реакции, а также повышения эффективности лечения больных с геликобактерзависимыми хроническим гастродуоденитом (ХГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) при помощи Гастро-норма и тиотриазолина.

Обследовано 122 больных с ХГД и ЯБ ДПК, у которых быстрым серологическим тестом было определено НР-инфицирование. Из них: у 62 был диагностирован ХГД, у 60 – ЯБ ДПК. Среди обследованных пациентов было 82 мужчин и 40 женщин, средний возраст которых – 36,82+1,32 года. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц того же возраста и пола.

Работа проводилась в два этапа, первым из которых было обоснование необходимости применения быстрого серологического теста, быстрого уреазного теста, цитологического исследования биоптатов, гистологического исследования биоптатов, цитологического исследования пристеночной желудочной слизи и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики вегетативных и кокковых форм НР у больных с геликобактерзависимыми ХГД и ЯБ ДПК до и после антимикробного лечения, а также разработка наилучшего режима выявления Helicobacter pylori с учетом необходимости материальных затрат для комплексного обследования НР-инфицированных пациентов.

В ходе проведенного исследования установлено, что наивысшей диагностической ценностью среди современных методов выявления Helicobacter pylori обладает метод ПЦР, который обеспечивает определение НР у больных с геликобактерзависимыми заболеваниями до и после курса антимикробной терапии и выявляет неактивные, кокковые формы микроорганизма. Диагностические возможности метода ПЦР возрастают при определении НР в пристеночной желудочной слизи. Однако, учитывая значительную стоимость определения НР с помощью ПЦР, наряду с существованием более дешевых и достаточно чувствительных методов диагностики геликобактериоза, был сделан вывод, что нет необходимости в широком применении ПЦР для первичной диагностики НР. С другой стороны, при оценке уровня эрадикации НР после курса антимикробной терапии метод ПЦР незаменим, так как чувствительность последнего превышает чувствительность других тестов в 1,6-2,1 раза. Кроме того, лишь метод ПЦР способен диагностировать кокковые формы НР, которые часто появляются на слизистой оболочке гастродуоденальной