Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

Шейко Володимир Дмитрович

УДК 617.54/.55-001-037

Прогнозування та профілактика поліорганноЇ недостатності у постраждалих з поєднаними торакальними та абдомінальними ушкодженнями при політравмі

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України

(м. Полтава)

науковий консультант

доктор медичних наук, професор Лисенко Борис Пилипович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Української медичної стоматологічної академії МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, професор кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор гешелІн Сергій Олександрович, Заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри хірургії Одеського медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор буренко Георгій Володимирович, професор кафедри загальної хірургії №2 Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків)

Захист відбудеться “ 7 ” травня 2003 р. о 1200 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії

та трансплантології АМН України

(03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий “ 4 ” березня 2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук, професор М.Ю. Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тяжкі поєднані ушкодження в житті сучасного суспільства, перенасиченого шляхово-транспортним, побутовим травматизмом і різномасштабними збройними конфліктами, стали не просто медичною проблемою, але набули гострої соціальної значимості (Цибуляк Г.Н. і співавт., 1995 Шалімов О.О. і співавт., 1998 Regel G. et al., 1992). Зростання травматизму відзначається в усьому світі. Тільки в Україні, за даними на 2001 рік, на дорогах загинуло понад 13 тисяч чоловік (Гур’єв С.Е, Ільїн Ю.В., 2002 Шалімов О.О. і співавт., 2002). Крім того, все більшу актуальність набувають бойові конфлікти, частота яких зростає, терористичні акти, вибухи на підприємствах і, так звані, “військово-міські ушкодження” (Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1996 Гуманенко Е.К. і співавт., 1996 Карагезов П.А. і співавт., 1997).

У даний час у хірургії ушкоджень сформувалася чітка грань між травмами ізольованими, множинними, поєднаними і комбінованими. Особливо в цій структурі стоїть поняття про політравму. Під політравмою розуміють одномоментне ушкодження двох і більше анатомічних областей, при яких спостерігається розлад функцій основних систем життєзабезпечення організму (Бондаренко В.А., 1998 Булага В.В., 2002 Брюсов П.Г., Нечаєв Є.А., 1996 Цибуляк Г.Н., 1995 Шапошников Ю.Г., 1990).

За даними Г.Н. Цибуляка (1995), Regel G. et al. (1992) у загальній структурі травм мирного часу частка політравми складає 5-12%. Найчастіше політравма є наслідком автодорожньої травми (55-60%) і падінь з великої висоти (20-25%). Частота тяжких ушкоджень у структурі поранень військового часу та в осередках катастроф досягає 60-70% (Гуманенко Е.К. і співавт., 1998 Карагезов П.А. і співавт., 1997).

Перебіг травматичної хвороби при політравмі відрізняється особливою тяжкістю: якщо при ізольованих травмах тяжкий шок спостерігається в 1% потерпілих, при множинних - у 21%, то при політравмі - у 57-75%. Загальна летальність при політравмі залишається дуже високою і досягає 37-45% (Гур’єв С.О. і співавт., 2002 Ремизов В.Б., Шапот Ю.Б., 1993 Цибуляк Г.Н., 1995 Lehmann U. et al., 1995 Zhuravlov S.M. et al., 1995).

Лікувальна тактика при політравмі визначається, як правило, домінуючим ушкодженням. Однак нерідко однозначно визначити провідне ушкодження неможливо, особливо на ранніх етапах, а в ході лікування часто відбувається неодноразова зміна провідного в патологічному процесі ушкодження (Бояринцев В.В., 1995 Підлісний С.С. і співавт., 2002 Рощин Г.Г., 1997 Соловйов Г.М., Багдасаров В.В., 1998). При цьому головною проблемою лікувальної тактики є вибір оптимального терміну та обсягу хірургічних втручань у різних анатомічних областях, чим визначається характер та наслідки травматичної хвороби (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002 Єрюхін И.А., 1996 Лисенко Б.П., 1996 Шапот Ю.Б. і співавт., 1998). Досягнення в інтенсивній терапії дозволили знизити смертність у пацієнтів при політравмі за рахунок штучного заміщення і підтримки основних вітальних функцій організму, що хоча і дає можливість потерпілим пережити період травматичного шоку, але не виключає ймовірного розвитку поліорганної дисфункції в постшоковому періоді (Гриньов М.В., Голубєва А.В., 2001 Флорикян А.К., 2000 Шапкін Я.В., 1999 Crump J. et al., 1988 Sauaia A. et al., 1994).

Виділення політравми в окрему категорію має важливе патофізіологічне значення. Поєднана травма декількох анатомічних областей тіла набуває рис якісно нового патологічного стану в зв'язку з виникненням важливого самостійного компонента травми - синдрому взаємного обтяження ушкоджень (Бурлука В.В., 1996 Брюсов П.Г., Нечаєв Є.А., 1996 Дерябін І.І., Насонкін О.С., 1987). Кілька тяжких поєднаних ушкоджень при політравмі супроводжуються глибокими функціональними розладами життєво важливих систем організму, розвитком поліорганної недостатності, яка є ключовою ланкою танатогенезу цих потерпілих і вимагає значних діагностичних, лікувальних зусиль і медикаментозних витрат. Прогноз при виникненні і розвитку поліорганної недостатності, як правило, несприятливий. Результати багатьох досліджень свідчать про малу ефективність існуючих методів лікування поліорганної недостатності, що визначає необхідність розробки методів її прогнозування і профілактики (Зільбер А.П., 1995 Золотокриліна Е.С., 1996 Сизов Д.Н. і співавт., 1998 Hammerll A.F., 1994 Regel G. et al. 1996).

Таким чином, вивчення клінічних і патофізіологічних параметрів основних життєво важливих функцій у потерпілих з політравмою є актуальною проблемою, рішення якої дозволить визначити лікувальну тактику, прогнозувати перебіг травматичної хвороби, попереджати розвиток поліорганної недостатності, поліпшити результати лікування і знизити летальність у цієї категорії пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава) по темі: “Запальні і незапальні захворювання органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів” (№ держреєстрації 0198U000134).

Мета дослідження. Розробити комплексну систему прогнозування і профілактики розвитку поліорганної недостатності і тактику лікування постраждалих із поєднаними торакальними та абдомінальними ушкодженнями при політравмі (ПТАУПТ) для поліпшення результатів лікування цієї категорії пацієнтів.

Відповідно до мети були поставлені завдання дослідження: 1. Вивчити особливості клінічного перебігу травматичної хвороби в потерпілих із ПТАУПТ в динаміці гострого посттравматичного періоду.

2. Визначити прогностичну інформативність клінічних, функціональних і метаболічних показників основних систем життєзабезпечення для оцінки динаміки травматичної хвороби в постраждалих із ПТАУПТ.

3. Визначити клініко-фізіологічне і прогностичне значення клінічних, функціональних і метаболічних параметрів у патогенезі розвитку синдрому поліорганної дисфункції в потерпілих при політравмі в динаміці гострого періоду травматичної хвороби.

4. Розробити системи об'єктивної оцінки тяжкості поєднаних ушкоджень і тяжкості стану постраждалих з прогнозуванням перебігу і наслідків травматичної хвороби при політравмі.

5. Розробити методику ранньої діагностики і попередження розвитку синдрому поліорганної дисфункції в потерпілих з ПТАУПТ.

6 Обґрунтувати принципи найбільш раціональної тактики лікування потерпілих з ПТАУПТ на основі об'єктивної оцінки тяжкості травми, тяжкості стану постраждалих і прогнозування перебігу травматичної хвороби.

Наукова новизна роботи. Встановлено, що провідними факторами, які визначають характер і перебіг травматичної хвороби в постраждалих з ПТАУПТ є тяжкість політравми і тяжкість функціональних розладів основних систем життєзабезпечення.

Запропоновано новий спосіб оцінки тяжкості політравми (патент на винахід №42128А, від 15.10.2001. Бюл.№9), заснований на стандартному комплексі клініко-діагностичних досліджень при первинному огляді потерпілого, який дозволяє досить точно робити первинний, орієнтований прогноз імовірності розвитку ускладнень, синдрому поліорганних дисфункцій і летальності.

На підставі аналізу показників функціонального стану органів і систем організму в гострому періоді травматичної хвороби розроблено новий спосіб оцінки тяжкості стану постраждалого з прогнозуванням наслідків при політравмі (патент на винахід №45273А, від 15.03.2002. Бюл.№3), який дозволяє ефективно прогнозувати імовірність розвитку ускладнень, синдрому поліорганної дисфункції і летальності.

Доведено необхідність моніторингу за визначеними ключовими параметрами гомеостазу в гострому періоді травматичної хвороби при політравмі для прогнозування виникнення і своєчасної діагностики органних і поліорганної дисфункцій. Розроблено новий спосіб прогнозування розвитку поліорганної дисфункції (патент на винахід №45274А, від 15.03.2002. Бюл.№3) у постраждалих із ПТАУПТ.

Вперше обґрунтовано необхідність профілактичної спрямованості лікувальної тактики в потерпілих із ПТАУПТ на основі комплексної і динамічної оцінки тяжкості політравми, тяжкості стану постраждалих з прогнозуванням розвитку органних і поліорганної дисфункцій, що сприяє адекватному визначенню обсягу лікувальних заходів і поліпшенню результатів лікування постраждалих.

Вперше у вітчизняній і закордонній практиці доведена необхідність визначення термінів, об’єму і послідовності виконання хірургічних втручань у різних анатомічних областях на основі об'єктивної оцінки тяжкості політравми, тяжкості стану постраждалих із прогнозуванням розвитку органних і поліорганної дисфункцій.

Практична значимість роботи. Доведено, що основною причиною смерті постраждалих із ПТАУПТ у гострому періоді травматичної хвороби є прогресуюча органна і поліорганна дисфункція.

Визначено доклінічні, ранні і ключові критерії ініціації синдрому поліорганної дисфункції, встановлено ступінь їх взаємозв'язку з характером динаміки і наслідками травматичної хвороби при політравмі, що дозволяє вчасно і превентивно вносити корективи в лікувальну тактику і знизити ризик розвитку цього фатального ускладнення.

Визначено комплексну систему лікувально-діагностичних заходів на догоспітальному і госпітальному етапах, спрямовану на профілактику розвитку органних і поліорганної дисфункцій у постраждалих з ПТАУПТ.

Обґрунтовано необхідність госпіталізації постраждалих із політравмою в спеціалізовані регіонарні центри політравми.

На підставі характеру гемодинамічної відповіді в процесі інтенсивного лікування постраждалих із ПТАУПТ, запропонована об’єктивізована оцінка адекватності інфузійної терапії з визначенням тактики і корекції лікувальних заходів при політравмі.

Запропоновані об'єктивна оцінка тяжкості політравми і тяжкості стану постраждалого дозволяють визначити індивідуалізовану програму хірургічної тактики з чіткою послідовністю, відповідними об’ємом і термінами виконання невідкладних, термінових і відстрочених операцій згідно динаміки травматичної хвороби.

Впровадження розробленої лікувальної тактики дозволило в потерпілих із ПТАУПТ знизити летальність на 7,9% з відповідним зменшенням частоти ускладнень і поліорганної недостатності, що має важливе значення для практичної медицини.

Результати досліджень впроваджені в роботу хірургічних відділень 1-ої, 2-ої міських, центральної районної, обласної клінічних лікарень м. Полтави. Включені в програму навчання студентів на кафедрах хірургічних хвороб з курсом військово-польової хірургії, ортопедії і травматології, медицини катастроф Української медичної стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом персонально проведений аналіз літературних даних, патентно-інформаційний пошук, визначені і сформульовані мета, завдання, основні теоретичні і практичні напрямки роботи. Автор особисто провів набір клінічного матеріалу, матеріалу для гематологічних досліджень, інтегральну реографію тіла. Брав безпосередню участь у визначенні лікувальної тактики, хірургічному лікуванні та інтенсивній терапії в 30,5% постраждалих з політравмою. Фрагменти роботи, присвячені кореляційно-регресійному аналізу даних, виконані в центрі комп'ютерних технологій Полтавського університету споживчої кооперації України (програміст – М.Н. Прохоров). Самостійно провів аналіз і інтерпретацію результатів дослідження, статистичних даних, сформулював висновки і практичні рекомендації. Теоретична концепція застосування запропонованих способів об’єктивної оцінки тяжкості політравми, тяжкості стану постраждалих, прогнозування поліорганної дисфункції, на які одержані патенти України на винахід, їх практичне втілення належать особисто автору.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на підсумкових науково-практичних конференціях Української медичної стоматологічної академії і Полтавського обласного осередка хірургів (1998, 1999, 2000, 2001 р.м.) І, II і III-ій учбово-методичних і науково-практичних конференціях завідувачів кафедрами хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних ВУЗів України (Полтава, 1997, 1998, 1999 р.р.) Всеросійській науковій конференції “Современная огнестрельная травма” (Санкт-Петербург, 1998 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 15-річчю кафедри хірургічних хвороб Харківського медуніверситету “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” (Харків, 1998 р.), XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000 р.), I Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових праць, із них: 1 – навчальний посібник “Політравма: травматична хвороба при політравмі, особливості сучасної вогнепальної політравми” для студентів старших курсів, лікарів-інтернів, хірургів, травматологів 22 статті у провідних фахових журналах 12 - у матеріалах і збірниках тез наукових конференцій. За темою дисертації отримано 3 патенти на винахід, 2 раціоналізаторські пропозиції.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 307 сторінках комп'ютерного тексту, ілюстрована 108 таблицями і 11 малюнками. Дисертація написана в традиційному стилі і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, що містить 453 джерел: 272 вітчизняних, 181 іноземних авторів і додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Основу дослідження склали клінічні спостереження за 433 постраждалими з ПТАУПТ, з яких 237 перебували на лікуванні в клініці 1 міської клінічної лікарні (м. Полтава) у період з 1992 по 2002 рік, 40 – в Київській міській клінічній лікарні швидкої допомоги в період з 1996 по 1998 рік, а також 156 тяжкопоранених з вогнепальними ПТАУПТ, які лікувалися в центральних міських лікарнях м. Тирасполь і Бендери під час збройного конфлікту в 1992 році. Середній вік хворих був 38,0 років (від 16 до 85 років), чоловіків було 83,4%.

За характером ушкоджень розрізняли автодорожню травму (31,4%), кататравму (9,0%), поранення (50,8%), побутову і вуличну травми (7,4%), стиснення (1,4%). У 36,9% потерпілих причиною ПТАУПТ були вогнепальні поранення: кульові поранення – в 49,4%, осколкові – в 16,9%, мінно-вибухова травма – в 33,7% з них. Дві анататомічні області було ушкоджено у 157 (36,2%), три – у 129 (29,8%), чотири і більше – у 147 (34,0%) постраждалих. У структурі ПТАУПТ ушкодження живота були в 79,5%, грудної клітки – в 70,0% цих потерпілих. Супутня травма голови виявлена в 57,7%, при цьому легка ЧМТ – в 87,6% з них, тяжка – в 12,4%. Ушкодження кінцівок спостерігались в 61,4%, при цьому дві і більш кінцівки були ушкоджені в 16,9%, переломи довгих трубчастих кісток – у 35,0%, травматичні ампутації і поранення магістральних судин кінцівок були відповідно в 3,4% і 2,3% з них.

Тяжкість стану постраждалих з ПТАУПТ і основні клінічні прояви обумовлювали домінуючі ушкодження грудної клітки і живота. У 36,3% спостережень чітко визначити домінуюче ушкодження було неможливо, вони були конкурентними. Усі постраждалі надходили з клінікою травматичного шоку, при цьому тяжкий шок (III – IV стадії) був виявлений у 66,5% з них.

Потерпілі з ПТАУПТ госпіталізувалися в різний термін після отримання травми, при цьому час госпіталізації збігався з початком протишокових заходів. Так, в першу годину надійшли 68,4% постраждалих, до 7 годин – 24,3%, до 24 годин – 6,2%, пізніше 24 годин - 1,2%.

Всі потерпілі з ПТАУПТ були оперовані, при цьому в різних анатомічних областях два втручання виконано в 40,9%, три – в 27,0%, чотири і більше – в 18,0% спостережень. Відстрочені втручання проведені 18,2%, повторні – 10,2% пацієнтів. Характер оперативних втручань представлений у таблиці 1.

Таблиця 1

Характер оперативних втручань у потерпілих з ПТАУПТ

Діагностичні | Торакальні | Абдомінальні | Двохпорож-нинні | Скелетні | ПХО поранень

123 (28,4%) | 241

(55,7%) | 337

(77,8%) | 136

(31,4%) | 176

(40,7%) | 315

(72,8%)

ПТАУПТ супроводжувались тяжким перебігом травматичної хвороби в абсолютної більшості потерпілих. У гострому періоді травматичної хвороби ускладнення, обумовлені перенесеною травмою, розвинулися в 72,1% потерпілих. В 45,7% потерпілих спостерігали розвиток органних і поліорганної дисфункції, при цьому енцефалопатія виникла в 13,9%, респіраторний дистрес-синдром – в 21,5%, гостра серцево-судинна недостатність – в 8,5%, синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання крові – в 3,5%, гостра ниркова недостатність – в 6,2%, гостра печінкова недостатність – в 2,5%, ентеропатія – в 8,8%, синдром поліорганної дисфункції (СПОД) – в 31,9% з них.

Перебіг травматичної хвороби при ПТАУПТ характеризувався високою летальністю: померло 28,6% потерпілих. Абсолютна більшість летальних наслідків (89,5%) припало на гострий період травматичної хвороби (перші 11 діб після травми), а причиною смерті в 95,2% померлих була прогресуюча поліорганна дисфункція.

Для порівняльної оцінки перебігу травматичної хвороби в гострому посттравматичному періоді постраждалі з ПТАУПТ були розподілені на чотири групи за локалізацією домінуючих ушкоджень. Перша група – 98 (22,6%) постраждалі з тяжкими поєднаними торакальними травмами (ТПТТ), в яких ушкодження були однобічними в 89,8%, двобічними – у 10,2% спостережень, тяжкий шок – у 54,1% з них, оперативні втручання виконані 76,5% цих потерпілих, при цьому торакотомії – 27,6% з них. Друга група – 83 (19,2%) постраждалих з тяжкими поєднаними абдомінальними травмами (ТПАТ), тяжкий шок (III – IV стадії) виявлений у 62,7% з них, всі потерпілі були оперовані. Третя група – 191 (44,1%) постраждалих з тяжкими поєднаними торако-абдомінальними травмами (ТПТАТ), тяжкий шок виявлений у 72,3% з них, всі потерпілі були оперовані, при цьому втручання на грудній клітці виконані 75,4%, черевній порожнині – 90,1%, двохпорожнинні – 20,9% з них. Четверта група – 60 (13,9%) постраждалих з тяжкими поєднаними пельвіо-абдомінальними травмами (ТППАТ), тяжкий шок був у 71,7% з них, перелом кісток таза виявлений у 35,0%, ушкодження органів малого тазу – у 33,3% з них, усі потерпілі були оперовані, при цьому інтраабдомінальні втручання виконані 96,7%, імобілізація кісток тазу – 40,0%, ПХО поранень – 78,3% з них. Постраждалі всіх груп були рандомізовані за віковою, статевою характеристиками, характером і тяжкістю ушкоджень, лікувальною тактикою.

У відповідності до мети і завдань були застосовані наступні методи дослідження.

Усім потерпілим в до- і післяопераційному періоді проводили комплексне дослідження з використанням традиційного клінічного обстеження, параметри загальноклінічних лабораторних і біохімічних досліджень визначали уніфікованими традиційними методами (Меньшиков В.В. і співавт., 1987 Кайдашев І.П. і співавт., 1996). Для оцінки ступеня тяжкості травматичної деструкції, ефективності системного захисту організму використовували модифікований лейкоцитарний індекс інтоксикації (МЛІІ), що розраховували за формулою (МЛІІ = (1-кількість лімфоцитів)/(кількість лімфоцитів)), що відображує співвідношення “фагоцити/лімфоцити” (Шумейко В.М., 1996).

Стан імунологічної резистентності оцінювали за кількістю Т- і В-лімфоцитів (методи Е-РОК і ЕАС-РОК), Т-хелперів і Т-супресорів (чутливість до теофілліну), вмістом імуноглобулінів A, M, G (метод Manchini), концентрацією циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (фотометричний метод) (Соколов Е.І., 1998). Вміст продуктів деградації фібрину (ПДФ) і кортизолу визначали імуноферментними методами. Дослідження прооксидантної (перекисна резистентність еритроцитів (ПРЕ), дієнові кон’югати (ДК), малоновий діальдегід (МДА)) і антиоксидантної (супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, церулоплазмін) систем крові виконувались уніфікованими лабораторними методами (Кайдашев І.П. і співавт., 1996).

Стан ЦНС оцінювали в балах шкали ком Глазго (ШКГ). Стан гемодинаміки – на підставі показників частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолічного і середнього артеріальних тисків (СистАТ і СерАТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), електрокардіографії (ЕКГ). Насосну функцію серця оцінювали за значеннями ударного і серцевого індексу (УІ і СІ), судинний тонус – за загальним периферійним судинним опором (ЗПСО), які розраховували після визначення ударного об’єму за методом інтегральної реографії тіла (Тищенко М.І., 1973). Дефіцит об’єму циркулюючої крові (?ОЦК) визначали за ЧСС і СистАТ (Committee on Trauma, ACS, 1982), з наступним уточненням за рівнем гематокрита після гемодилюції.

Стан газообміну визначали на підставі показників частоти дихальних рухів (ЧДР), вмісту гемоглобіну в крові (Hb), насичення крові киснем (SaО2), парціального тиску кисню і вуглекислого газу в артеріальній крові (PaО2 і PaСO2), співвідношення SaО2 і PaО2 до фракційної концентрації кисню у вдихуваній суміші (FiО2), величини легеневого шунта (Shunt). Значення SaО2 визначали пульсоксиметром “Ohmeda” PaО2, PaСO2, Shunt – “Microastrup - Radiometr” і “Radiometer ABL-625”. FiО2 – приймали 0,21 при диханні атмосферним повітрям, 0,3 – киснем через носові катетери, 0,5-0,7-1,0 – при заданому режимі ШВЛ. Кислотно-лужний стан оцінювали за даним рН крові, вмісту бікарбонату плазми, PaСO2, що визначали за допомогою “Radiometer ABL-625”, вміст лактата сироватки крові – модифікованим методом Баркера-Саммерсона (Асатіані В.С., 1956 Кайдашев І.П. і співавт., 1996).

За показаннями, в індивідуально необхідному обсязі були виконані спеціальні дослідження: рентгенографічні – порожнин тіла і зон ушкоджень, пункції порожнин, лапароскопія, ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини, сканування черепа.

Дослідження проводилися при надходженні і щодня протягом гострого посттравматического періоду (перші 5–11 діб після травми – термін максимальної загрози розвитку СПОД). Отримані дані, індивідуально для конкретного потерпілого, розподіляли відповідно до об'єктивного стану на три групи: період шоку (1-а доба), період відносної стабілізації стану (2-3-а доба), період визначення сприятливого або несприятливого прогнозу (4-11-а доба). Усі дослідження виконувалися на фоні адекватних лікувальних заходів.

Статистична обробка результатів проводилася з використанням дисперсійного, факторного, кореляційного і регресійного аналізів з використанням Microsoft Excel 5.0a на IBM PC Pentium-III.

Результати досліджень

Перебіг гострого періоду травматичної хвороби у постраждалих із ПТАУПТ. Проведена порівняльна оцінка перебігу травматичної хвороби в гострому посттравматичному періоді при різних варіантах ПТАУПТ: тяжких поєднаних торакальних, абдомінальних, торако-абдомінальних і пельвіо-абдомінальних травмах, а також проаналізований перебіг травматичної хвороби в потерпілих при механічних і вогнепальних ПТАУПТ. Тяжкість стану, основні клінічні прояви і лікувальна тактика були обумовлені і визначалися домінуючими і конкурентними ушкодженнями грудної клітки і живота. Деякі розходження в групах спостерігалися в характері і механізмі ушкоджень (потерпілі з первинним забиттям серця і легенів, ушкодженням кишечнику і підшлункової залози, ЧМТ, поширеними пораненнями м'яких тканин, різним об?ємом скелетних ушкоджень і т.п.), більш-менш високій хірургічній активності. Однак, не зважаючи на специфічний для кожної травми характер первинної травматичної деструкції тканин, загальні закономірності динаміки гострого періоду травматичної хвороби були практично ідентичні, що первинно було представлено – тяжкістю шокового стану потерпілих при надходженні, а в динаміці – частотою, характером і термінами виникнення ускладнень, синдрому поліорганної дисфункції і летальності. Крім того, аналіз стану основних функціональних і метаболічних параметрів у гострому посттравматичному періоді виявив виражені і стійкі відхилення багатьох показників, але достовірних розходжень у групах виявлено не було.

Встановлено, що в потерпілих з різними варіантами ПТАУПТ у гострому періоді спостерігається тяжкий перебіг травматичної хвороби, що характеризується різноманіттям тяжких, поєднаних органних і системних ускладнень, високим ризиком розвитку поліорганної дисфункції і високою летальністю, який не залежить від поєднання і характеру ушкоджень конкретних анатомічних областей, але визначається тяжкістю цих ушкоджень і виразністю розладів функціонального стану систем життєзабезпечення.

Оцінка тяжкості політравми у постраждалих з ПТАУПТ. На сучасному етапі оцінка тяжкості травм проводиться по двох незалежних параметрах – тяжкості анатомічних ушкоджень і тяжкості стану потерпілих. Тяжкість анатомічних ушкоджень відбиває анатомічну складову травми. Вона включає, на нашу думку, первинну місцеву травматичну деструкцію тканин і додатковий компонент – генералізовану аутодеструкцію тканин, яка обумовлена відповідною гіперреакцією організму на травму при реалізації механізмів термінової компенсації. Тяжкість анатомічних ушкоджень і інтенсивність відповідної стресової реакції визначають характер і тяжкість функціональних розладів, можливі ускладнення і наслідки травматичної хвороби. Тяжкість стану відображує функціональну характеристику травми і визначається декількома факторами: первинною дисфункцією ушкоджених органів, вторинною (гіпоксичною і метаболічною) дисфункцією первинно неушкоджених органів і систем, компенсаторними резервами організму, які залежать від віку потерпілого і фонової патології, термінами і якістю невідкладної допомоги, кваліфікацією лікаря та особливостями лікування.

Числове вираження тяжкості травми дозволяє об'єктивно оцінити стан потерпілого і ймовірний прогноз перебігу травматичної хвороби, яке не залежить від кваліфікації лікаря і позитивно впливає на визначення лікувальної тактики та обсяг лікування. Іншим важливим аспектом використання оцінювальних шкал є рішення юридичних і соціальних питань, які неминуче виникають із становленням страхової медицини.

Для оцінки ефективності існуючих сьогодні методів оцінки тяжкості ушкоджень був проведений порівняльний аналіз традиційних шкал ISS, PTS, ВПХ-П(МП,ОР)-СП, критерію (±Т) Цибина для потерпілих з ПТАУПТ на момент їх надходження в клініку.

Аналіз показав, що в загальній масі потерпілих з ПТАУПТ при використанні шкал ВПХ-П(МП,ОР)-СП і ISS зберігаються клінічно підтверджені правильні оцінка тяжкості травми і прогноз летальності в 79,6% і 76,3% спостережень відповідно. Однак, у

ТЯЖКІСТЬ ПОЛІТРАВМИ (Хв-го______________, і.х.№______)

АО | ТРАВМА | Бал

ГОЛОВА | Легк. | Обмежені рани мяких тканин голови, обличчя | 0,5

Сер.тяж | Легка закрита ЧМТ | 5

Тяж. | Ураження очей, лицевого скелету, забій мозку

Тяжкя закрита і відкрита ЧМТ + порушення свідомості | 7

12

Вкр.тяж | Вкрай тяжка закрита та відкрита ЧМТ + кома | 15

Шия | Легк. | Обмежені рани мяких тканин шиї | 0,5

Тяж. | Ураження стравоходу, судин, гортані: легкі / тяжкі | 5 - 8

ХРЕБЕТ | Легк. | Паравертебральні рани | 0,5

Сер.тяж | Переломи відростків хребців | 1

Тяж. | Переломи тіл хребців без ураження сп. мозку

Часткове ушкодження спинного мозку

Повне ушкодження сп.мозку у поперековому/ грудному відділі | 3

5

7 - 10

Вкр.тяж | Повне ураження сп. мозку у шийному відділі | 15

ГРУДНА КЛІТКА | Легк. | Обмежені рани мяких тканин

Одиночні переломи ребер (до 3-х) | 0,5

1

Сер.тяж | Поширені рани мяких тканин

Травма з малим гемотораксом, з пневмотораксом

Множ.одност. переломи ребер, грудини/+ Пневмо/гемоторакс | 3

3

3 – 5

Тяж. | Ушкодження діафрагми, забій легені, забій серця

Множ.двост.переломи ребер /+забій легенів/пневмогемоторакс

Відкрит, клапанний пневмоторакс/без /+ Дих. недост-ть ІІ-ІІІ | 5

5 – 8

5 – 12

Вкр.тяж | Нестабільна грудна клітка з дих. недост-тю ІІ-ІІІ

Тяжкі ушкодження легені, стравоходу/ + Кровотеча, що триває

Тяжкі двобічні: легенів/ + Кровотеча, що триває

Ушкодження магистр. судин, серця + кровотеча ІІ-ІІІ | 8

8 – 12

10 – 15

15

ЖИВІТ | Легк. | Обмежені рани м”яких тканин живота | 0,5

Сер.тяж | Проникаючі - без ушкодження органів /+ Кровотеча І

Дотичні органів – без кровотечі і перфорації | 1 - 3

3

Тяж. | Ізольовані - печінки, селезінки, нирки, тонкої кишки

Ушкодження товстої кишки (крайові / розрив / відрив)

Ушкодження двох паренхіматозних органів /+ Кровотеча ІІ | 5

5 – 10

7 – 12

Вкр.тяж | Множинні і поєднані тонкої і товстої кишки /+ Кровотеча ІІ

Тяжкі - печінки, нирки, селезінки / + Кровотеча ІІ-ІІІ

Ушкодження ДПК, ПШЗ (забій ПШЗ/ поранення/розрив)

Тяжке - трьох і більш органів / + Кровотеча ІІ-ІІІ

Ушкодження великих судин / + Кровотеча ІІ-ІІІ | 8 – 12

10 – 15

8 – 12

12 – 15

12 - 15

ТАЗ | Легк. | Обмежені рани мяких тканин тазу | 0,5

Сер.тяж | Переломи кісток тазу без ссуву

Поширені рани мяких тканин, нетяжкі – статевих органів | 3

3

Тяж. | Поширені рани мяких тканин тазу з кровотечєю ІІ ст.

Тяжкі ураження зовнішніх статевих органів з кровотечею ІІ

Ураження одного з тазових органів, нервового сплетіння

Переломи кісток тазу з порушенням тазового кільця (тип В/С) | 5

5

5

5 – 8

Вкр.тяж | Перелом кісток тазового кільця з ураженням органу

Руйнування кісток з ураженням декількох тазових органів

Ушкодження великих тазових судин / + Кровотеча ІІ-ІІІ | 10

12

10 - 15

КІНЦІВКИ | Легк. | Обмежені рани мяких тканин кінцівок

Ізольовані закриті переломи коротких кісток | 0,5

1

Сер.тяж | Поширені рани м/тк., уражен великих нервів / +Кровотеча І ст

Закр/Відкр переломи малих кісток з ушкодженням суглобів | 1 - 3

1 - 3

Тяж. | Ізольов/Множ закриті переломи кісток в/кінцівки, гомілки

Поширені рани мяких тк + кровотеча ІІ. З/перелом стегна.

Відрив кисті, стопи, передпліччя /+ Кровотеча ІІ,

Ізольов. відкрит / Ускладн.переломи довгих кісток, їх суглобів

Ураження магистральних судин кінцівок /+ Кровотеча ІІ | 3 - 6

6

6 - 8

6 – 8

6 - 8

Вкр.тяж | Множ відкриті / Ускладнені переломи довгих кісток, суглобів

Відрив плеча, гомілки / + Кровотеча ІІ

Відрив стегна / Високий

Відрив декількох великих сегмент.кінцівок /+Кровотеча ІІІ | 8 – 10

8 – 10

10 – 15

12 - 15

Анатомічний індекс політравми (АІ): балів kaо,

де kaо = 1,0; 1,5; 2,0 (відповідно до ураження 2-х, 3-х, 4-х і більше бал

анатомічних областей, з домінуванням одного з них);

або де kaо = 2,0 при конкурентних тяжких ураженнях. | АІ =

Час до

Початку ІТ (годин) | Бал (Ч) | Вік

(років) | Бал (ВК) | Свідомість | Бал (СВ) | Сист.АТ |

Бал (АТ)

До 1 | 1 | До 45 | 0 | Ясна | 0 | 100 | 1

1 – 3 | 2 | 46–60 | 3 | Оголомшення 3 - 5 | 85 | 3

3 – 6 | 3 | 61–70 | 8 | Сопор | 8 | 60 | 8

> 6 | 4 | > 71 | 10 | Кома | 10 | < 60 | 10

Визначення тяжкості політравми:

Т(пт) =3,5АО +0,4AІ +2,2Ч +0,2ВК +1,6СВ +0,8АТ -3,0

Т(пт) =3,5 +0,4 +2,2 +0,2 +1,6 +0,8 -3,0 | Т(пт)=

Тяжкість ПТ | Бал Т(пт) | Ускладнення | СПОД | Летальність

Сер. тяжка | До 15 | До 60% | До 25% | До 10%

Тяжка | 15,1 – 38 | До 80% | До 55% | До 50%

Вкрай тяжка | 38,1 – 52 | Більш 80% | До 85% | До 75%

Критична | 52,1 і > | До 98% | До 98% | До 98%

Дата заповнення _______________ Лікар: ________

Мал. 1. Бланк: Стандартизована шкала тяжкості політравми

потерпілих з конкурентними ушкодженнями, поєднанням ушкоджень 3, 4 і більше анатомічних областей кількість неадекватних оцінок значно зростає. Застосування шкали PTS і методу Цибина показало їх низьку оцінну і прогностичну ефективність як на всій вибірці потерпілих із ПТАУПТ (вірний прогноз відповідно в 59,3% і 35,0%), так і в постраждалих з конкурентними ушкодженнями (41,8% і 23,0%).

Через невисоку ефективність шкал, що традиційно використовуються, стосовно найбільш тяжкої категорії потерпілих з політравмою, нами був проведений багаторівневий статистичний аналіз клінічних і функціональних параметрів на момент надходження постраждалих для виявлення їх впливу на динаміку травматичної хвороби. У результаті проведеного аналізу виявлено 6 критеріїв, які вірогідно впливають на фактор летальності при політравмі, на підставі яких було розроблено новий спосіб оцінки тяжкості політравми (патент на винахід №42128А, від 15.10.2001. Бюл.№9), заснований на стандартному комплексі клініко-діагностичних досліджень при первинному огляді потерпілого.

Для зручного використання способу в повсякденній практичній діяльності отримані дані фіксуються в спеціальному бланку стандартизованої шкали (Мал. 1), який вкладається в історію хвороби. При первинному огляді постраждалого послідовно визначають кількість уражених анатомічних областей (АО), характер усіх конкретних ушкоджень, яким присвоюють відповідний бал і визначають анатомічний індекс (АІ). Визначають рівень свідомості (СВ), систолічний артеріальний тиск (АТ), час до початку протишокової терапії (Ч), вік постраждалого (ВК) і присвоюють відповідний бал. Результуючі бальні значення всіх шести критеріїв вписують у формулу і визначають бал тяжкості політравми. Обчислене значення тяжкості політравми співвідносять із прогностичною таблицею і визначають імовірність розвитку ускладнень травматичної хвороби, СПОД і летальності. Більша тяжкість політравми відповідає більшим значенням бала Т(пт).

При клінічній апробації способу, значення бала Т(пт) дозволили здійснити правильні і хибнопозитивні прогнози, які визначали не остаточне, а орієнтовне його значення. Хибнопозитивні прогнози (для ускладнень – 2,2%, СПОД – 11,7%, летальності – 2,7%) первинно орієнтують лікаря на високій імовірності розвитку ускладнень і летального наслідку при політравмі і сприяють випереджальному характеру лікування, що позитивно відображається на результатах лікування. Хибнонегативні прогнози були одиничні – частота їх для ускладнень – 2,6%, СПОД – 4,0%, летальності – 2,5%.

Оцінка тяжкості стану постраждалих з ПТАУПТ. Для динамічної оцінки ефективності лікувальних заходів і не “орієнтовного”, а більш точного і достовірного прогнозування перебігу травматичної хвороби, виразності первинних і вторинних функціональних розладів органів і систем організму в посттравматичному періоді необхідна оцінка тяжкості стану потерпілого в динаміці. Традиційно оцінка тяжкості стану і прогнозування наслідків захворювань досягається використанням багатокритеріальних оцінних шкал типу CRAMS, CHOP, TRISS, APACHE, ВПХ. Однак, зазначені шкали або вузькоспецифічні, або, навпаки, громіздкі, вимагають могутнього апаратного і моніторингового забезпечення, якого не мають більшість лікувальних закладів.

Традиційно оцінка тяжкості стану пацієнтів виробляється на підставі значень показників функціонального стану основних систем життєзабезпечення організму, отже були проаналізовані 80 різних клінічних, функціональних і метаболічних параметри, які відображують стан основних систем життєзабезпечення організму в пацієнтів із ПТАУПТ в динаміці гострого періоду травматичної хвороби. З усіх досліджених параметрів при проведенні багаторівневого дисперсійного і кореляційного аналізу відібрано 12 кількісних параметрів, що найбільше істотно впливають на фактор летальності і СПОД – основної причини танатогенеза в потерпілих зі ПТАУПТ:

1. | бал шкали ком Глазго (ШКГ)*

2. | частота серцевих скорочень (ЧСС)*

3. | рівень систолічного артеріального тиску (Сист АТ)

4. | рівень диастолічного артеріального тиску (ДАТ)

5. | рівень середнього артеріального тиску (Сер.АТ )*

6. | значення разової продуктивності серця, ударний індекс (УІ)*

7. | частота дихальних рухів (ЧДР)*

8. | насичення крові киснем (SaО2)

9. | співвідношення насичення крові киснем до його вмісту в дихальній суміші (SaО2/FiО2)*

10. | співвідношення парціального тиску кисню в крові до його вмісту в дихальній суміші (PaО2/FiО2)*

11. | вміст глюкози в крові (Глюкоза кр.)*

12. | вміст молочної кислоти в сироватці крові (Лактат кр.)*.

При цьому деякі з функціонально близьких параметрів були менш значимими і достаточно сильно корелювали між собою, і були виключені. Відібрані дев'ять параметрів(*) вірогідно впливають на фактори летальності і СПОД. У результаті процедури регресії отримані два варіанти коефіцієнтів регресії цих параметрів, що зведені в дві формули для обчислення значення тяжкості стану (Т(ст)) потерпілих зі ПТАУПТ і отримано новий спосіб оцінки тяжкості стану потерпілих з прогнозуванням наслідків при політравмі (патент на винахід №45273А, від 15.03.2002. Бюл.№3). За розрахунками більшій тяжкості стану постраждалих відповідає більше значення бала Т(ст):

(1) T = 155 –1,3SaО2/FiО2 + 0,4ЧСС –4,5ШКГ –0,3СерАТ +0,6ЧДР –1,9УІ +2,9Глюкоза

(2) T = 155 –0,02PaО2/FiО2 +0,4ЧСС –4,5ШКГ –0,3СерАТ +0,6ЧДР –1,9УІ + 4,5Лактат.

Два варіанти формули передбачені для ефективного практичного використання її в стаціонарах різної оснащеності. При рівні насичення крові (SaО2) нижче 90% погрішність параметра при пульсоксиметрії різко зростає. У таких випадках варто використовувати більш точну величину (Рao2) з відповідним коефіцієнтом регресії (при значеннях SaО2 нижче 90% (хворі в критичному стані) параметри SaО2 і Рao2 мають чітку прямолінійну залежність). Крім того, зі зростанням тяжкості стану параметр “Лактат” має значно більший вплив на летальність, ніж “Глюкоза”, особливо при ініційованих органних дисфункціях. Тому запропонована формула 2(4) є більш точною, але вимагає коштовного апаратного оснащення стаціонару. Результуючі розрахунки по обох формулах порівнянні і мають розходження значень розрахункового індексу Т(ст) не більш ±2,2 бали. На підставі розподілу бала Т(ст) виділені діапазони значень Т(ст), які визначають тяжкість стану потерпілого в момент обстеження з відповідною ймовірною частотою розвитку ускладнень і летальності:

Тяжкість стану | Бал

T(ст) | Ускладнення,

% | СПОД,

% | Летальність,

%

Середньотяжкий | До 65 | До 25% | До 10% | До 2,5%

Тяжкий | 66-105 | До 80% | До 75% | До 55%

Вкрай тяжкий | 106-114 | більш 80% | більш 75% | До 80%

Критичний | 115 і більш | До 98% | До 98% | До 95%

Для більш точного прогнозування динаміки і наслідків травматичної хвороби оцінку тяжкості стану потерпілого за балом Т(ст) необхідно робити багаторазово, що є основою адекватного прогнозування. Зниження значення балу Т(ст) відображує адекватність лікувальних заходів і позитивний прогноз, збільшення – прогресування СПОД і несприятливий прогноз перебігу травматичної хвороби.

Оцінка ефективності прогнозування ускладнень і летальності в динаміці травматичної хвороби в потерпілих з ПТАУПТ при клінічній апробації цього способу показала його високу ефективність. Прогнозовані значення дають помилку в прогнозі летальності при її триразовому використанні лише в 5,6% спостережень, а щоденне динамічне використання демонструє 100% ефективність, дозволяє досить ефективно прогнозувати імовірність розвитку ускладнень, СПОД, летальності і сприяє визначенню адекватного обсягу лікувальних заходів у потерпілих з ПТАУПТ.

Прогнозування і діагностика СПОД у постраждалих з ПТАУПТ. При визначенні тактики та обсягу лікування потерпілих з ПТАУПТ, величезне значення має рання діагностика патологічних проявів СПОД – основної причини загибелі пацієнтів у динаміці травматичної хвороби. Часто навіть надпотужна інтенсивна терапія клінічно маніфестованого СПОД виявляється запізненою і неєфективною. Тому для визначення лікувальної тактики найбільш важливим є виявлення доклінічного, прихованого періоду ініційованих дисфункцій, коли ще можливо перервати прогресування СПОД і врятувати хворого. Багато дослідників підкреслюють, що СПОД, як і будь-якій органній дисфункції, у фазовому розвитку відповідають певні клінічні, функціональні і лабораторні показники, були опубліковані системи моніторингу та оцінки органної недостатності в септичних пацієнтів.

Аналіз клінічного перебігу травматичної хвороби, функціонального