ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

С О Ц Ь К А

Я н а А н а т о л і ї в н а

УДК 616.322-002:615.37

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ НА ТЛІ ПОВТОРНИХ АНГІН ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ІМУНОКОРИГУЮЧИХ ПРЕПАРАТІВ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2003

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному універ-ситеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ФРОЛОВ Валерій Митрофанович,

Луганський державний медичний

університет, завідувач кафедри

інфекційних хвороб та епідеміології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ПУТІНЦЕВ Володимир Гнатович

Луганський державний медичний

університет, завідувач кафедри

госпітальної терапії № 2

чл.-кор АМН України,

доктор медичних наук, професор

ЧЕРНУШЕНКО Катерина Федорівна

Інститут фтизіатрії і пульмонології

ім. Ф.Г.Яновського,

завідуюча лабораторією іму-но-ло-гії-

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія, кафедра госпі-таль-ної терапії № 2, МОЗ України, (м. Івано-Франківськ)

Захист відбудеться “30” вересня 2003 р. о 10 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Луганського державного медичного університету МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)

Автореферат розісланий “27” серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ____________________ Коломієць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні десятиріччя у всіх індустріально роз-ви-нутих країнах світу суттєво зросла захворюваність на хронічні нес-пе-ци-фіч-ні захворювання легень (ХНЗЛ), серед яких провідне місце належить хроніч-но-му обструктивному бронхіту (ХОБ), що при-зводить до росту загальної втрати працездатності, зни-жує якість життя хворих і збільшує показники інвалідизації та смертності населення (Ю.І. Фещенко, 1997; Б.В. Норейко, С.Б. Норейко, 2000). В умовах великих промислових регіонів з високим рівнем заб-руд-нен-ня дов-кілля ксенобіотиками, зокрема Донбасі, захворюваність на хро-ніч-ну брон-хо-легеневу патологію, попе-ред всього ХОБ, сут-тє-во пе-ре-ви-щує аналогічні показники в регіонах з відносно спри-ятливою еколо-гіч-ною си-туацією, а також середній рівень захворю-ва-но-сті в Україні в ціло-му (Путінцев В.Г., 1999, 2000). У патогенезі за-го-стрень ХОБ суттєва роль нале-жить порушенням як системного так і місцевого іму-нітету, тоб-то формуванню вто-ринних імунодефіцитних станів (К.Ф.Чер-ну-шен-ко, 2000), а також посиленню процесів пероксидації лі-підів і пригні-чен-ню ак-тивності ферментів системи ан-ти-ок-сидан-т-но-го захисту (АОЗ), що сприяє хронізації запального процесу в бронхо-ле--ге-не-вій системі (Ю.І. Фе--щен-ко та співавт., 1999, 2001). Вста-нов-ле-но, що ХОБ у осіб-молодого, найбільш пра-цездатного віку, нерідко ви-ни-кає та прог-ре-сує-на тлі повторних ангін або хро-нічної тонзилярної па-тології (В.Р. Деменков та співавт., 1996, 1997). На-яв-ність хронічної па-тології тонзилярного апарату призводить до пригнічення міс-це-во-го імунітету, що сприяє підвищенню частоти виникнен-ня повторних ан-гін, а повторні ангіни в свою чергу обумовлюють подаль-ше по-гір-шен-ня стану як за-галь-ного (сис-тем-ного), так і місцевого імунітет-ту (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; В.М. Фролов и соавт., 2000).

За останні роки встановлено суттєве значення в патогенезі різних гострих та хронічних захворювань син-дрому “метаболічної інтоксикації” (СМІ), який пов`язаний з нако-пи-чен-ням в ор-ганізмі так званих “се-ред-ніх молекул” (СМ) – продуктів порушеного ме-та-болізму (Л.Л. Громашевська, 1997, 2003). У патогенетичному плані СМІ, як пра-вило, супроводжується посиленням перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та пригніченням активності ферментів системи АОЗ (Л.Л. Гро-ма-шев-ська, 2000). Однак у хворих на ХОБ, у тому числі з наявністю повторних ангін, ця проблема де-та-ль-но ще не вивчена.

У доступній літературі є лише окремі роботи минулих років, які сто--су-ються аналізу патогенетичної ролі повторних ангін у ви-никненні та про-гре-суванні загострень ХОБ (В.Г. Бочо-ри-швили, 1975, 1988). Потре-бує-по-да-ль-шо-го вивчення також проблема профілактики загострень ХОБ у хворих з на-яв-ні-стю по-вторних ангін та хронічної тонзилярної патології.

У цьому плані нашу увагу привернула можливість використання в ком-плексі лікування хворих на ХОБ з повторними ангі-нами нових віт-чиз-няних пре-паратів – діетимолу, який є комбі-но-ваним засобом з протизапальною, ана-ль-гі-зу-ючою і про-ти-алер-гій-ною дією, а також ербісолу, що володіє іму-но-мо-ду-лю-ючими та антиоксидантними властивостями, нор-малізує функ-ціо-на-ль-ний стан печінки (Н.Г. Бычкова та співавт., 1995; Е. В. Кузик, 2002).

У доступній літературі є лише поодинокі публікації, що стосуються ви-користання ербісолу у хворих на ХОБ (О.Я. Дзюблік та співав., 1998; О.Р. Дем-ченко, 1999) та пов-ні-стю відсутні матеріали про мож--ливості застосування діетимолу при даній па-то-логії. Нашу увагу привернуло також питання щодо розробки ефективних методів медичної реа-білітації хворих на ХОБ на тлі повторних ангін. У хворих з ная-вністю вторинного імунодефіциту застосування лише еті-от-роп-но-го лікування є недостатнім. Наявність при ХОБ порушень імунітету, що зберігаються тривалий час, потребує проведення імунореабілітації (К.Ф. Чернушенко та співавт., 2000, 2002). Тому ми вважаємо до-ціль-ним та перспективним вивчати мож-ливість використання у комплексі мед-ичної реабілітації цього контингенту хворих нового віт-чиз-ня-но-го іму-ноактивного препарату рослинного походження протефлазіду. Про-тефлазід є індуктором синтезу ендогенного інтерферону, володіє також імуномодулюючою та адап-то-ген-ною актив-ніс-тю, підвищує резистентність організму до негативних факторів довкілля (В.І. Ма-тяш та співав., 2002). Основна біологічна активність речовин, що входить до складу протефлазіду пов`язана з біофлавоноїдами групи кверцитину (В.П.Атаманюк та співавт., 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету МОЗ України і є фраг-ментом комплексної теми “Клініко-патогенетична характеристика, лі-ку-ван-ня і профілактика повторних ангін у хворих на хронічну патологію брон-хо-легеневої та гепатобіліарної систем ” (№ держреєстрації 0102U003776).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи була роз-робка патоге-не-тично обґрунтованого способу лікування за-гос-трень ХОБ на тлі по-втор-них ангін з використанням комбінації діетимолу і ер-бісолу та медичної реа-білітації цих хворих із застосуванням протефлазіду.

Відповідно до вказаної мети були пос-тав-лені такі конкретні задачі:

1. Встановити клінічні особливості перебігу ХОБ у хворих з наявністю фонової тонзилярної патології.

2. Вивчити рівень СМ, стан ПОЛ та активність ферментів системи АОЗ у хворих з ХОБ на тлі повторних ангін.

3. Дослідити показники клітинного і гуморального імунітету, а також стан аутоімунних процесів у хворих на ХОБ з наявністю повторних ангін.

4. Проаналізувати ефективність комбінації діетимолу і ербісолу при лікуванні хворих із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін та-вивчити їх вплив на клінічні та лабораторні (імунологічні і біохімічні) показники.

5. Встановити перспективність використання вітчизняного імуноак-тивного препарату рослинного по-ход-жен-ня протефлазіду при проведенні медичної ре-абілітації хворих із заго-стрен-ням ХОБ на тлі повторних ангін.

Об’єкт дослідження - вплив комбінації діетимолу та ербісолу на клі-ні-чні та лабораторні (імунологічні та біохімічні) показники у хворих із заго-ст-рен---ням ХОБ на тлі повторних ангін та протефлазіду – в періоді медичної ре-а-бі-лі-тації.

Предмет дослідження - 116 хворих на ХОБ у фазі загострення на тлі пов-торних ангін, 86 хворих – у фазі загострення ХБ-з відсутністю патології під-небінних мигдаликів та контрольна група з 50 хворих на ангіни при від-сут-но-сті в них ХБ. Стан імунітету, активність ПОЛ та ферментів сис-те-ми АОЗ, в об-сте-жених хворих; оцін-ка ефективності лікування хворих на ХОБ з пов-тор-ни-ми ангінами з використанням комбінації діетимолу і ербісолу; розробка спо-собу медичної реабілітації хворих на ХОБ з повторними ангінами із за-сто-су-ван-ням іму-но-активного препарату рослинного по-ход-жен-ня протефлазіду.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні (білок та його фракції, гост-рофазові реакції, С-РБсіалові кислоти, серомукоїд, вміст продуктів ПОЛ – малонового ди-аль-де-гі--ду – МДА, дієнових кон’югат – ДК у сироватці крові, активність ферментів сис--теми АОЗ – супероксид-дисмутази – СОД і каталази – КТ), бактеріологічні, імунологічні (кі--ль-кість CD3, CD4, CD8, CD22 – лімфоцитів; функціональна активність Т-лімфоцитів за даними РБТЛ з ФГА, концентрація циркулюючих імунних ком--плексів (ЦІК) та їх молекулярний склад, вміст імуноглобулінів сироватки основних кла-сів (Ig A, Ig M, Ig G), фагоцитарна активність моноцитів пе-ри-фе-рій-ної-крові (ФАМ) та показники реакції гальмування міграції лейко-цитів (РГМЛ) з тканеви-ми аутоантигенами та бактеріальними алергена---ми (гемолітичним стрептококовим, золотистим ста-фі-ло-коковим), бак-теріологічні, інструментальні (ЕКГ, спірографія, бронхоскопія), рентгено-ло-гічні, статистичні з використанням програм Mi-cro-soft Office 97, Mic-rosoft Exel Stadia 6.1/prof та Statisti-ca.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено клініко–па-то-ге-не--тич-ні особливості загострень ХОБ на тлі повторних ангін. Вста-нов.-ле-на патогенетична значущість СМІ, імунних порушень, активації ПОЛ та пригнічення ферментів системи АОЗ у патогенезі ХОБ. Па-то-ге-не-тич-но обґрунтовано доцільність використання комбінації діетимолу і ербісо--лу при лікуванні, та протефлазіду в ме-дич-ній реабілітації хворих з ХОБ на тлі по-вторних ангін. Встановлено, що дана комбінація препаратів по-зи-тив-но впливає на імунологічні і біохімічні показники у хворих із за-го-с-трен-ням ХОБ на тлі повторних ангін, а саме обумовлює ліквідацію вто-рин-ного іму-но-дефіциту та порушень метаболічного гомеостазу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені способи лі-ку-вання та медичної реабілітації хворих із загостренням ХОБ на тлі повторних ан-гін за допомогою нових вітчизняних препаратів – діетимо-лу, ербісолу та протефлазіду (Патенти України №№ 47902, 48668, 50477, 50478, 55123, 58342). Створені методичні ре-ко-мен-да-ції щодо диспан-сер-но-го обстеження та медичної реабілітації хворих із за-го-стрен-ням ХОБ на тлі повторних ангін.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в лікувальну пра-к-тику терапевтичних та пульмонологічних відділень лікарень мм. Алчевська, Харкова, Луганська, Донецька, Києва, Запоріжжя, а також використовуються у нав-чаль--ному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб у 5 медичних вузах Укра-їни. Отримані нові дані включені до реєстру галузевих нововведень МОЗ України (Київ, 1997 – 2000).

Особистий внесок здобувача. Самостійно провела у пов-но-му обсязі клінічні та імунологічні дослідження за темою дисертації, а також вивчення ефективності запропонованих способів лікування і медичної реабілітації об-с-те-жених хворих. Безпосередньо брала участь в біо-хімічному та бактеріологічному обстеженні хво-рих, що були під наглядом, вивченні в них функції зовнішньо-го дихання. Зді-йснила статистичну обробку отриманих ре-зультатів, сформулювала вис-нов-ки та практичні рекомендації ро-бо-ти, провела впровадження результатів досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації док--ла---далися та обго-ворювалися на науково-практичній конференції “Ак-туальні пи--тання теоретичної та клі--нічної медицини на сучасному рівні” (Полтава,1996); І Націо-на-ль--ному конгресі України з іму-но-ло-гії, алергології та-іму-нореабілітації (Алушта, 1998); V (Тер--нопіль, 1998) та VI (Одеса 2002) з’їздах інфекціоністів Укра-ї-ни; науково-прак-тич--них конференціях “Нове в діагностиці і терапії ін-фек-ційних хво-роб” (Львів, 2000) та “Нейроінфекції та інші інфекційні хво--роби” (Хар-ків, 2001); VI з’їзді Всеукраїнського лікарського то-ва-риства (Чер--нів-ці, 2001); науково-практичній конференції “Епі-де-мі-о-ло--гія, імунопа-то-ге-нез ді-аг--но-с-тика та лікування TORCH-інфекції” (Ки-їв, 2001); VI науково-прак-тич--ній кон-ференції Українського това-рис-тва фа-хівців з-імунології, алер-го-ло-гії та іму-норе-абі-лі-та-ції (Київ, 2002); І з’їзді алергологів Ук-раїни (Київ, 2002); IX конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002); засіданні Луганського об-лас-ного товариства те--ра-пев-тів та пульмонологів (Луганськ, 1999, 2002); ІІІ з’їзді пульмонологів Ук-раїни (Київ, 2003).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 16 стат-тях у фахових ви--даннях, затверджених ВАК України (в тому числі 4 одноосібних); 4 тезах допо-ві-дей на науково-практичних конференціях та симпозіумах; за темою дисертації отримано 6 патентів Ук-раї-ни на ви-на-хід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українсь-кою мо-вою на 164 сторінках машинопису, в тому числі основний текст – на 132 сто--рінках; вклю-чає вступ, огляд літератури, 4 розділи власних до-сліджень, ана-ліз та уза--га-льнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Спи-сок використаних джерел складають 196 робіт кирилицею та-121 латиницею. Матеріали дисертації ілю-стровано 33 таб-лицями, 4 клініч-ни-ми спос-те-ре-жен-нями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебувало три групи хворих віком від 18 до 60 років (у середньому 41,5±4,5 років) - перша (116 осіб) з діагнозом загострення ХОБ на тлі повторної ангіни, дру-га (86 осіб) – з наявністю загострення ХБ-та відсутністю клінічно ма-ніфестної патології піднебінних мигдали-ків та третю (50 осіб) – яка включала хворих на ангіни при від-сут--но-сті в них ХОБ. При цьому дос-лід-же-ні з першої групи скла-ли хво-рі на ХОБ, з загальною тривалістю хвороби від 3 до 12 років (у середньому 6,2±2,3 років). При дослідженні функції зовнішнього дихання по-ру-шення за обструктивним типом були зафіксовані в усіх обстежених хворих, у 22 (17,6%) па-ціє-нтів другої групи синдрому брон--хообструкції не було. Емфізема легень спостерігалася у 20 пацієнтів (29,4%), пневмосклероз у 18 (26,5%). При бронхоскопічному дос--лідженні в хворих на ХОБ дифузійний катаральний ендобронхіт вия-влявся в першій та другій групах - 58 (50%) та 30 (34,9%), об-ме-же-ний, – відповідно, у 27 (23,3%) і 17 (19,8%), дифу-зійні катарально-гні-й-ний – 31 (26,7%) та 39 (45,3%). В першій та другій групі хво-рих - I стадія ХОБ була діагностована в 59 (29%) обстежених, ІІ – у 143 (71%).

Обстежені хворі з першої групи із загострення ХОБ на тлі повторних ангін роз-поділені на дві підгрупи, що були рандомізовані за віком, ста-т-тю та клінічними проявами ХОБ - основну (56 осіб) та підгрупу зі-ста-в--лення (60 хворих), які різнилися за характером лікування. Усі хворі - з наявністю загострення ХОБ на тлі повтор-них ангін отри-му-ва-ли бронхолитики, антибактеріальні, протизапальні, детоксикуючі, анти-гі-с-та-мінні пре-па-ра-ти, антиоксиданти (ас-корутин, аєвіт), полі-ві-та-міни, фізіоте-ра--пев-тичні засоби (КУФ чи УФО на область піднебінних миг-да--ликів, УВЧ чи ЗВЧ на регі-о-нар-ні лімфатичні вузли, УВЧ або індук-то-тер-мію на груд-ну кліт-ку, інгаляції з муколітичними сумішами). Виходячи з чутливості мікрофлори в якості анти-бак--те-ріальних препаратів ви--ко---ристовували переважно фторхінолони – цип-ро--флоксацин по 250 – 500 мг 2 раз на день протягом 7 днів, або напів-син-те-тич-ні пеніциліни – ампіокс чи ампіцилін у комбінації з бісептолом у середньо-те-ра-пев-тич-них до-зах. Крім того, хворі основної підгрупи додатково одержували з мо-менту всту-пу до стаціонару ербісол внут-ріш-ньо-м’язово по 2 мл 1-2 рази на добу про--тягом 10-15 діб поспіль та діетимол по 1 таблетці 3 рази на добу після їжі про-тя-гом 10 – 12 діб.У пе-рі-о-ді дис-пан-серного нагляду хворим з-основ-ної підгрупи про-во-ди-лась медич-на реа-бі-літація за допо-мо-гою віт-чиз-ня-ного іму--но-ак-тив-но-го пре-парату рослинного походження протефлазід, який призначали по 6-8 крапель 3 рази на добу протягом 30-40 діб.

Обсяг лабораторного дослідження включав клінічний аналіз крові і се---чі, виз-начення вмісту глюкози крові та по-каз-ни-ків коагулограми уніфікованими методами. Вентиляційна функцію легень вивчали за методом комп’ютерної спірографії “Spirosift 3000” фирми Fukuda Denshi, який забезпечує розрахунок у процесі вимірювання основних показників функції зовнішнього дихання. Бронхіальну прохідність оцінювали за такими показниками: життєва ємкість легень (VC), форсована життєва ємність легень (FVC), об’єм форсованого видиху за 1 секунду (FEV1), індекс Тіффно (FEV1/VC), максимальна об’ємна швидкість видиху при 75%, 50%, 25% життєвої ємкості легень (MEF75, MEF50, MEF25), пі-ко-ва об’ємна швидкість потоку при видиху (PEF). За до-по-могою про-би с бронхолітиком ви-зна-чали зворотність під час брон-хі-альної обструкції. Інст-ру-мен-таль-не до-слід-ження вклю--чало про-ве-дення рентгенографії органів грудної кліт-ки, бронхоскопія. Здій-сню-валося цитологічне до-с-лід-ження харкотиння. Здійс-не-но бактеріо-ло-гіч-не дослід-жен-ня ви-ділення ла-кун піднебінних мигдаликів та харкотин-ня за до-помогою загальноприйнятих бак-те-ріо-логічних методів. Для оцінки вираженості СМІ дослід-жували концентрацію СМ у си-ро-ват-ці крові (Нико-лайчик В.В. та співавт., 1991). Рівень ПОЛ оцінювали за вмі-стом у крові МДА і ДК та по-казника пере-кис--ного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Ак-тив-ність фер-мен-тів системи АОЗ - СОД та КТ вивчали спект-ро-фо-то-мет-рич-но. Обчис-лю-вали інтегральний ін-декс Ф, який від об-ра-жає співвідношення ПОЛ та САОЗ, за формулою: Ф=СОДКТ/ МДА (Че-ва-рі С. та співавт., 1991).

З імунологічних показників визна-чала-ся кількість Т- (CD3+), В-лім-фо--ци-тів (CD22+), субпопуляцій Т-хел-пе-рів/ін---дукто-рів (CD4+) та Т-супресо-рів/кі-ле--рів (CD8+) у цито-ток--сич--ному тесті із зас-то-суван-ням комерційних моноклональних антитіл класів CD3, CD4, CD8, CD22 фір---ми Ortho DyagSystems Inc (США). Функціональна активність Т-лім-фо---цитів оцінювалась за допомогою реакції бласттрансформації (РБТЛ), при її постановці мікрометодом (Ки-се-ле-ва Е.П. и др., 1985), в яко-сті мітогену використовували ФГА.. Кон-центрацію ЦІК у си-воротці крові визна-чали методом преципітації у розчині поліетилен-глі-коля (ПЕГ) з молеку-ляр-ною ма-сою 6000 дальтон. Молекулярний склад ЦІК вивчали шляхом диференційованної преципітації в 2%, 3,5% та 6% розчинах ПЕГ з ви-ді-ленням ве-ли-ко-, середньо- та дрібномо-ле-ку-ляр-них фрак-цій. Визначення концентрації імуно-глобу-лінів сироватки крові класів А, М, G, проводилось мето-дом ра-ді-аль-ної іму--нодифузії в ге-лі (Mancini e.a.). ФАМ дослід-жу--вали чашечковим методом (Фро-лов В.М. и др., 1990). При цьому обчислювали фаго-ци-тар-ний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), індекс атракції (ІА) і індекс пе-ре-травлення (ІП). В якості об’єкту фагоцитозу застосовували живу добову культуру тест – штама Staph. aureus (штам 505).

Для оцінки виразності аутоімунних процесів і мік-роб-ної алергії ви-ко-рис--товували РГМЛ, яку зді-йсню-ва--ли капі-ляр-ним методом. В якості антигенів за-сто-совували тканин-ні аутоантигени із тканин легені (ЛА), ти-муса (ТА), під-не-бін-них миг-да-ликів (ПМА) чоловіків мо-ло-до-го віку з О (І) групою крові, які загинули від ви-падкової травми, що були одержані методом вод-но-сольової ек-стра-кції і стандартизовані за білком в межах 1 – 2 % ме-то-дом Lowry (Чернушенко Е.Ф., 1985) і комерційні бак-те-ріальні алергени – гемо-лі-тич-ного стрептокока (АГС) і золотистого ста-фі-локока (АЗС). При постановці РГМЛ обчислювали міграційний індекс (МІ). Статистичну обробку одержаних результатів досліджень здійснювали на базі обчислювального центру Східно-Українського Національного університету ім. В. Даля на пер-сональному ком’ютері Intel Pentium III 800 за допомогою ба-га-то-фак-тор-ного дисперсійного аналізу з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 97, MicExel Stadia 6.1/prof та Statistica.

Отримані результати та їх обговорення. Клінічна картина загострення ХОБ на тлі повторних ангін ха-рак-те-ри-зу-ва-лася загальною слабкістю, нездужанням, зниженням пра-це-з-дат-но-сті, наяв-ні-стю за-диш-ки при фізичному на-ван-таженні, субфебрилітету, кашлю з ви-ді-лен-ням сли--зового або слизово-гнійного харко-тин-ня. При фізикальному обсте-женні у легенях виявлена знач--на кількість сухих хрипів, більше в під-ло-пат--кових ділянках, на тлі жор-стко--го дихання. Дані спірограми свідчили про на--я-в-ність значних порушень функ-ції зовнішнього ди-хан-ня за обструк-тив-ним ти-пом: відмічено значне збіль-шен-ня загального брон-хі-аль-ного опору, зали-ш-ко-во-го обє-му, зменшення фор--сованої життєвої ємності ле-гень на об`єм фор-со-ва-но-го ви-диху за 1 се-кун-ду. При наявності повторної ангіни одночасно від-мі-ча-ла-ся про-пас-ниця, біль у горлі, що посилювалася при ковтанні. При огляді ро-то-глотки у таких випадках від-мічена наявність місцевого запального процесу (гіпертрофія та набряк під-не-бін-них мигдаликів, наявність гнійних фолікулів на їх поверхні або гні-й-них нальотів у ла-ку-нах при лакунарній ангіні). З лабораторних показників за-гострення ХОБ від-мі-чено помір-не збіль-шен-ня кількості лейкоцитів та ней-тро-філів у пери-фе-рій-ній крові, підвищення показника ШОЕ, наявність у крові С-реак-тив-но--го протеїну.

Для уточнення характеру мікрофлори піднебінних мигдаликів усім хво-рим із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін було проведено бактеріологічне дослідження. При цьому у 12 хворих (10,6%) були виділені у чистій культурі зеленіючий стрептокок - Strept. vi-ri-dans, з виділення з піднебінних мигдаликів було виділено 28 хворих (24,1%) ентерокок - Strept. faecalis, 14 хворих (11,8%) гемолітічний стрептокок - Strept. pyogenes, 21 хворих (18,1%) Str. аn-gi-nosus групи F та патогенний золотистий плазмокоагулуючий, 19 хворих (16,3 %) стафілокок - Stаph. аureus; 13 хворих (11,6 %) Stаph. еpidermidis. Тільки у 9 хворих (7,5%) виділення з ла-кун піднебінних миг-даликів мав сполучений характер (ста-фі-ло-кок + стрептокок та інш). Призначення етіологічного лі-ку-ван-ня проводили з ура-хуван-ням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів (ан-ти-біотиків, фторхінолонів).

До початку лікування зсуви вивчених біохімічних показників у обстежених хворих полягали у збільшенні в си-роватці крові концентра-ції СМ до 3,44±-,11 (в середньому в 6,5 рази більш за норму), МДА 8,2±0,5 (в 2,6-рази відносно норми) та ДК – до 21,3±0,6 (в 3,4 рази з нормою), збіль-шення показника ПГЕ 8,8±0,5 ( 2,5 рази відносно норми) (табл. 1). Виявле-на також чітка тенденція до зни-жен-ня активності ферментів системи АОЗ: КТ у серед-ньому в 1,5 рази та СОД – в 1,9 рази відносно норми. Внаслідок цього інтегративний показник Ф був знижений у середньому в 7,1 разів відносно норми (Р<0,001). Отримані дані свідчать про суттєву активацію процесів ПОЛ та пригнічення системи АОЗ са-ме у пацієнтів з загостренням ХОБ на тлі повторних ангін.

У більшості обстежених хворих основної підгрупи відзначено розвиток чітко вираженої Т-лім-фо-пе-нії, що проявлялося зниженням, як віднос-ного так і абсолютного числа Т-лім-фоцитів. Кількість CD3+-лім-фо-ци--тів була зни-жена в середньому до 49,9±2,1%, тобто в 1,4 рази відносно по-казника норми та в 1,6 ра-зи за абсолютними показниками - 0,8±0,03 Г/л при нормі 1,28±0,04 Г/л; Р<0,01). Як правило це були особи молодого віку (18-45 років), які хворіли на ХОБ лише протягом 2-3 років і більше з рідким рецидуванням (до 1-2 рази на рік). При тяжкому перебігу ангіни у хворих на ХОБ рівень CD3+ лім-фо-ци-тів зни-жувався до 38,7-45,2% тобто був суттєво нижчим відносно по-каз-ника норми (P<0,01). У фазі загострення ХОБ під час епізоду повторної ангі-ни від-мі-чав--ся також чітко виражений дисбаланс основних субпопуляцій Т-клі-тин – хел-перів (CD 4+) та Т-суп-ресорів (CD 8+). При цьому у більшості випадків (у 82 хворих; 80,7%) відзначалося ви-ражене зниження рівня CD4+-лімфоцитів (Т-хел-пе-рів/-ін-дукторів) при по--мір-ному зменшенні числа CD8+-клітин (Т-супре-со--рів/кілерів). У цих хворих число Т-хел-перів (CD 4+) знижалося в середньо-му до 30,8±1,4% (при нормі 45,5±1,8%; Р<0,05), а рівень Т-супресорів залишався в ме-жах норми (21,4±0,9%, при нор-мі 22,9±1,5; Р>0,05). Вивчення рівня В-лім-фо-цитів в обстежених хворих на ХБ з повторними ангінами доз-волило вия-ви-ти деяке зниження їх рівня як в аб-солютних, так і у від-нос-них числах, при цьо-му середній рівень лімфоцитів з фенотипом CD22+ - скла-дав 20,6 ± 1,4 (при нормі 22,5 ± 1,3%; Р>0,05). Ін-ди-відуальний аналіз імунограм показав, що в окремих хворих з тяжким пе-ре-бі-гом ангін і наяв-ні-стю виразного загострення ХОБ зниження рівня В-клі-тин було вірогідним відносно до норми. Імунорегуляторний ін-декс CD4/CD8 у більшості обстежених мав чітко виражену тенденцію до зниження, і складав у серед-нь-о-му 1,44±0,03 при нормі 1,99±0,03, (Р<0,05). У цілому такі зміни імунологічного статусу мож-на оха-рак-теризувати як вторинну імунологічну недостатність за відно-сним су-пре-сор-ним варіантом. Застосування методу “імунологічного компасу” до-зволило відзначити, що у 12 (11,4%) хворих з ХОБ та повторних ангін на фоні помірної Т-лім-фо-пе-нії (кіль-кість CD3+-лімфоцитів при цьо-му дорівнювала у середньому 66,7±1,2%; Р<0,05) відмічалося майже пропорційне зниження рівня як CD4+-лім--фо-ци--тів, так і CD8+-клітин (в 1,4 і 1,1 разів відповідно; Р<0,05 відносно від-по-від--ної норми). При цьому не відмічалося достовірне зниження значень іму-но-ре--гу-ляторного індексу (співвідношення Т-хелперів/Т-супресорів), яке збе--рі-га-лося у межах фі-зіологічної норми (Р<0,05). Такі зміни імунологічного ста--ту-су були більш характерні для осіб з відносно легким перебігом із загостренням ХОБ.

Таблиця 1

Вплив комбінації ербісолу та діетимолу на біохімічні показники в обстежених хворих на ХОБ на тлі повторних ангін (М±m)

Вивчені показники |

Норма | Підгрупи хворі |

Р

основна (n=56) | І зіставлення (n=60)

МДА, мкмоль/л | 3,2±0,2 | 8,2±0,5***

3,9±0,1 | 8,3±0,45***

6,6±0,3** | > 0,1

<0,01

ДК, мкмоль/л | 6,3±0,3 | 21,3±0,6**

6,8±0,3 | 22,0±0,7***

15,2±0,5** | > 0,1

<0,01

ПГЕ, % | 3,5±0,2 | 10,8±0,5**

4,1±0,1 | 10,6±0,6***

7,2±0,3** | > 0,1

< 0,01

КТ, МО/мгНb | 380,0±15,0 | 256±10*

378±12 | 253±11*

294±8 * | > 0,1

< 0,05

СОД, МО/мгHb | 28,6 ± 3,2 | 15,2±2,1**

28,3±2,6 | 15,6±1,8**

19,9±1,5* | > 0,1

< 0,05

Індекс Ф | 2808 ± 36 | 474,5±12**

2743±16* | 475,5±9***

1886,5±11*** | > 0,1

< 0,001

СМ, г/л | 0,52±0,02 | 3,44±0,11**

0,65±0,05 | 3,36±0,12***

1,43±0,08** | > 0,1

<0,001

Примітка: (в табл. 1 і 2, 3) Р - у стовбці обчислена різниця між по-каз-ни-ка-ми ос-нов-ної підгрупи і підгрупи зіставлення; вірогідність різниці відносно норми:* - при Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001. Показники у чисельнику – до початку лікування, у знаменнику – після його завершення.

У досліджених хворих суттєво знижався показник РБТЛ з ФГА який у основній підгрупі склав у середньому 33,2±1,6%, тобто був в 2,1 нижче за норму. Індивідуальний аналіз імунограм показав, що більш виражені порушення з боку клітинних факторів імунітету були в осіб з тривалим перебігом ХОБ, частими загостреннями зах-во-рювання, з наявністю супутньої соматичної патології і максимальними – при тяжкому перебізі ангіни. Була встановлена також наявність паралелізму між сту-пенем імунодефіциту та виразністю клінічної симптоматики ХОБ та повторних ангін. Дійсно, при зростанні ступеню імунодефіциту в обстежених хворих відмічається та-кож посилення клінічної симптоматики загострення ХОБ з повторними ан-гінами. При найбільш вираженій клінічній маніфестації ХОБ та повторних ангін у таких пацієнтів має місце більш значний ступень Т-лімфо-пе-нії та зниження коефіцієнту CD4/CD8.

До початку лікування у хворих на ХОБ з повторними ангінами відмі-ча-ло-ся також збільшення кількості ЦІК, усередньому до 3,23±0,11, тобто в 1,7 ра-зи відносно норми (P<0,01). Це підвищення мало місце, головним чином, за рахунок підвищення кількості найбільш патогеної середньо-мо-ле-ку-ляр-ної (11S-19S) фракцій імунних комплексів до 46,6±2,3%, кількість яких під-ви--щу-валася в 1,5 рази відносно норми (P<0,01). Вміст дрібномолекулярних ЦІК (фрак--ція <11S) складали 29,7±1,2%, що було в 1,4 рази, в той час, як абсолют-на кількість фракцій великомолекулярних ЦІК (>19S) практично не змі-ню-ва--лася.

Таблиця 2

Вплив комбінації ербісолу та діетимолу на рівень та молекулярний склад ЦІК в обстежених хворих на ХОБ на тлі повторних ангін (М±m)

Показники |

Норма | Підгрупи хворі |

Р

Основна (n=56) | зіставлення (n=60)

ЦІК, г/л | 1,880,33 | 3,23±0,11

1,96±0,05 | 3,18±0,12

2,88±0,5 | > 0,1

<0,01

В тому числі:

великомолекулярні, %

г/л |

47,22,3 | 23,7±1,1

40,3±1,5 | 22,9±1,0

25,6±102 | >0,1

<0,01

0,890,04 | 0,77±0,03

0,79±0,03 | 0,73±0,03

0,74±0,03 | >0,1

>0,1

середньомолекулярні,

%

г/л |

31,31,4 | 46,6±2,3

34,2±1,8 | 43,5±2,1

40,6±1,6 | >0,1

<0,001

0,590,04 | 1,51±0,07

0,67±0,05 | 1,58±0,07

1,17±0,05 | >0,1

<0,05

дрібномолекулярні,

%

г/л |

21,51,2 | 29,7±1,2

25,5±1,2 | 33,6±1,1

33,8±1,2 | >0,1

<0,05

0,40,02 | 0,95±0,04

0,5±0,03 | 0,87±0,05

0,97±0,04 | >0,1

<0,05

При вивченні концентрації Ig сироватки крові основних класів А, М, G у фазі заго-стрен-ня ХОБ на тлі повторних ангін дозволило встановити , що зміни Ig були різноспрямовані. Концентрація Ig G у більшості обстежених хворих (99 осіб; 86 %) переважно знижався (до 6,230,12 г/л, при нормі13,30,5 г/л; Р<0,05), у той час, як у решти (17 осіб; 14%) па-цієнтів відмічалося незначне підвищення рівня Ig G. Рівень Ig А мав тенденцію до підвищення (складав 2,05±0,02 г/л, при нормі 1,65±0,12 г/л; Р<0,05) у більшості хворих на ХОБ з повторними ангінами, в той час як концентрація Ig М знижалася, переважно у хворих з загостренням ХОБ на тлі повторних ангін (до 0,680,05 г/л, при нормі 1,240,13 г/л; Р<0,05).

При вивчені ФАМ було встановлено, що до початку лікування у 112 (96,5%) хворих на ХОБ з повторними ангінами, відмічалося суттєве зниження фагоцитарних показників, у тому числі зниженням ФЧ -в 2,2 рази відносно норми (1,8±0,05; Р<0,01), у підгрупі зіставлення в 2,1 рази (1,9±0,06; Р<0,01), ФІ –відповідно в 1,9 рази (15,4±1,6; Р<0,01) та в 1,95 рази (14,8±0,06; Р<0,01), ІА – в 1,3 рази в обох групах (до14,2±0,9; Р<0,01), ІП- в 2,6 рази в основній підгрупі (до 10,2±0,6; Р<0,01) і 2,5 в підгрупі зіставлення (до 10,4±0,6; Р<0,01). Це дозволило, вважати поряд з нако-пи-чен-ням у крові СМ та ЦІК, суттєво страждає функція перетравлення мо-ноцитів най-більш значне зменшення ІП відмічається при тяжкому пе-ребізі ангін у хво-рих з частими рецидивами ХОБ. Таким чином, отри-ма-ні дані свідчать про суттєве пригнічення фагоцитарної реакції у обсте-жених хворих на ХОБ.

Було також встановлено вірогідне зниження МІ РГМЛ з вивченими ау-тоантигенами (ЛПЛ, МА та ТА), що свідчило про можливу активацію ауто-імун-их процесів у хворих на ХОБ з повторними ангінами табл. 3.

Таблиця 3

Вплив комбінації ербісолу та діетимолу на показники РГМЛ в обстежених хворих на ХОБ на тлі повторних ангін (M±m)

Показники |

Норма | Підгрупи хворих | Р | Основна (n=56) | Зіставлення (n=60) | ТА |

0,98±0,04 | 0,68±0,03***

0,92±0,02* | 0,65±0,03***

0,84±0,02** | < 0,05

> 0,01 | ПМА |

1,18±0,05 | 0,58±0,03***

0,98±0,03* | 0,56±0,03***

0,89±0,03** | >0,1

<0,01 | ЛА |

1,12±0,04 | 0,62±0,02***

1,05±0,03 | 0,65±0,02***

0,95±0,03** | >0,05

<0,05 | АГС |

0,92±0,04 | 0,42±0,04***

0,85±0,03* | 0,46±0,04***

0,78±0,03*** | <0,05

<0,01

АЗС |

0,96±0,03 | 0,39±0,04***

0,82±0,05* | 0,41±0,04***

0,76±0,05*** | <0,05

<0,01

Щодо рівня алергії до бактеріальних антигенів, то виразність цих про-це-сів у звісному ступені визначалося характером патологічного процесу і було максимальним при часто виникаючих повторних ангін, а також при частих загостреннях ХОБ (понад 4 разів на рік). У таких хворих у середньому кратність зниження МІ до АГС та АЗС складала 2,3 та 2,6 рази відповідно (Р<0,001), що свідчило про максимальну сенсибілізацію імуноцитів периферичної крові до алергенів Staph. aureus та Str. hаemolyticus. При постановці реакції з ЛПЛ МІ складав 0,58 ± 0,03 (при нормі 1,18 ± 0,05; Р<0,05) з МА – 0,62 ± 0,02 ( при нор-мі 1,12 ± 0,04; Р<0,01) та з ТА 0,68 ± 0,03 (при нормі 0,98 ± 0,04; Р<0,01), тобто в 2,0, 1,8 та 1,4 разів відповідно нижче показників норми. Така динаміка міграційних індексів свідчило про зниження напру-женості аутоімунних процесів при згасанні загострень ХОБ .

У хворих на ХБ в фазі загострення при відсутній тонзилярній патології лабораторні та імунологічні показники були зменшенні, але значно менше, ніж у групі хворих з загостренням ХОБ на тлі пов-тор-них ангін. До початку лікування відмічалась збільшення концентрації продуктів ПОЛ у сироватці крові, як ДК так і МДА. Спостерігалась помірна Т-лімфопенія, а також зменшення кількості CD 4+, у зв`язку з чим відмічалось зменшення імунорегуляторного індексу. Рівень ЦІК був також підвищено за рахунок найбільш патогенних середньо- та дрібно молекулярних, але в меншому ступеню.

У результаті динамічного спостереження було встановлено, що після завершення лікування в основній підгрупі хворих, яка отримувала ербісол та діетимол в порівнянні з підгрупою зіставлення, спостерігалось прискорення досягнення стійкої повноцінної клінічної ремісії ХОБ, поряд з ліквідацією клінічних симптомів ангіни. Так у хворих основної підгрупи скорочувалася три-ва-лість синдрому інфекційного токсикозу, астенічного синдрому (на 21,2±0,8 дня; Р <0,01), покращенню загального стану та самопочуття хворого.

У хворих основної підгрупи відносно підгрупи зіставлення відмічено також прискорення ліквідації запаль-но-го процесу у бронхолегеневій системі: термін ліквідації або суттєвого зни-жен-ня кількості хрипів у легенях скорочувався в середньому на (5,2±0,2 доби; Р<0,01), зник-нення виділення харкотиння (на 9,9±0,3 доби; Р<0,01), нормалізації загального ана-лізу крові (на 10,5±0,3 доби; Р<0,01), досягнення стійкої клінічної ремісії (на 10,0 ± 0,3 доби; Р<0,01).

Показово, що в основній підгрупі хворих відмічається також зниження час--то-ти розвитку гнійно-запальних ускладнень ангін (паратонзиліти, паратон-зи-лярні абсцеси) відносно групи зіставлення у середньому (на 5,2±1,0; Р<0,01) в 2,8 рази, наявності тривалого перебігу ангін (на-6,6±1,2; Р<0,05) в 5,4 рази, частоти неповного одужання із збереженням у періоді реконвалес-цен-ції субфебрилітету та інших ознак декомпенсації ХОБ (на 3,3±0,3; Р<0,05).

Повторне лабораторне обстеження хворих дозволило встановити також, що в основній підгрупі відмічена чітка тенденція до нормалізації вивчених біохімічних показників, тоді як у підгрупі зіс-тав-лен-ня більшість показників ще суттєво відрізнялися від норми табл. 1. Так, в основній підгрупі хворих відмічено підвищення активності КТ та СОД у середньому в 2,6 рази відносно норми, ДК – в 3,4 рази ПЕГ – 3,1 рази, тому обидва ці показника повністю нормалізувалися. Поряд з цим відмічено зниження рівня продуктів ПОЛ – МДА та ДК до верхньої межі норми, зменшився також показник ПГЕ. Сумарно це обумовлювало суттєве підвищення коефіцієнту Ф – у 5,8 рази відносно вихідного рівня, тобто мав чітку тенденцію до нормалізації, тоді, як у групі зіставлення був в 3,8 рази менш, та в 1,5 рази менше, ніж в основній групі. У підгрупі зіставлення вивчені показники також мали тенденцію до покращення, але показники ПОЛ і АОЗ були суттєво менш виражені. Тому в групі зіставлення у хворих зберігався під-ви-ще-ний рівень МДА і ПГЕ, а також зменшення активності ферментів у системі АОЗ.

Після завершення курсу лікування в основній підгрупі хворих відмічалась також чітка тенденція до нормалізації імунологічних показників, поперед усьо-го ліквідації Т-лімфопенії (кількість CD3+-лімфоцитів, на момент виписки зі стаціонару складала 64,9±2,4%, що достовірно не від-зна-чалося від показників норми) в той час як у підгрупі зіставлення - 56,5±1,5%; (Р>0,05). Відмічалося також зростання числа Т-хел-пе-рів/ін-дук-торів та нормалізація імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (2,03±0,03 в основній підгрупі та 1,7±0,03 у підгрупі зіставлення; Р<0,05). Показник РБТЛ з ФГА в основній підгрупі зростав у середньому в 1,8 рази у порівнянні з початковим рівнем та досягав 60,2±1,8%.

Після проведеного лікування у хворих основної підгрупи відмічена чітко виражена тенденція до нормалізації рівня ЦІК та їх мо-ле-ку-лярного складу, в той час як у підгрупі зіставлення, залишалися суттєві зсу-ви даних показників, а саме, підвищений рівень ЦІК, переважно за раху-нок найбільш патогенної середньомолекулярної фракції. Дійсно, вміст се-ред--ньомолекулярних ЦІК в основній підгрупі знизився з 42,3±1,3% до 35,2±1,6%, або, в абсолютній кількості з 1,32±0,04 г/л до 0,68±0,03 г/л, тобто в 1,9 рази (P<0,01). У підгрупі зіставлення також має місце деяке зни-ження рівня ЦІК, однак менш виражене, ніж в основній підгрупі. Тому в цілому рівень ЦІК у групі зіставлення після завершення лі-ку-вання залишається в 1,4 раза вище норми (P<0,01), а вміст най-більш патогених середньомолекулярних комплексів – в 1,5 рази.

Після завершення лікування в основній підгрупі відмічалося підвищення вивчених показників ФАМ до нижньої межі фізіологіч-ної норми, тоді як у підгрупі зіставлення під-ви-щення показників ФАМ бу-ло менш виражене. Тому на момент завершення лікування за-ли-ша-лася вірогідна різниця вивчених показників, особливо, які харак-те-ризують фазу перетравлення (ІП). Включення диференційованої іму-нокорекції в комплекс лікування ХОБ з повторними ангінами, сприяє нор-малі-за-ції ФАМ та одночасно відновленню нормального співвідно-шен-ня між різними по розмірах та молекулярній масі фракціями іму-н-них комплексів, поперед усього, зниженню вихідного підвищеного рів-ня найбільш патогених середньомолекулярних імунних комплексів.

Медичну реабілітацію проводили 55 хворим з загостренням ХОБ на тлі повторних ангін які мали в наявності субфебрилітет, залиш-кові явища у бронхолегеневій системі (жорстке дихання), а також астенічні про-яви. Основна група хворих одержувала імуноактивний препарат рослинно-го походження – протефлазід протягом 30-40 діб, у групі зіставлення реабі-лі-тація була проведена загальноприйнятими загальнозміцнюючими препарата-ми. Після проведеного кур-су медичної реабілітації в основній групі значно ско-ріше зникали за-лиш-кові явища в бронхах та ліквідувався астеніч-ний синдром (а саме - слабкість зменшилася на 5,6±0,2 тобто (в 2,1 рази), нездужання на 6,3±0,25 (в 2 рази), зниження працездатності на 5,7±0,2 (в 1,9 рази) та підвищеної стомлюваності на 9,2±0,3 (в 2 рази) тоді як у групі зіставлення ці прояви ще залиша-лися. Отже, застосування про-тефлазіду в якості медичної реабілітації хворих із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін приводило до чіткої позитивної динаміки імунологічних показників, а в клінічному плані – до стійкої ремісії.

ВИСНОВКИ

1. В умовах екологічно несприятливого регіону з високим рівнем за-бруд-нення довкілля хімічно шкідливими речовинами ХОБ нерідко перебігає на тлі повторних ангін, причому загострення ХОБ у таких хворих відмічається пе-ре-важно в сезон підвищеної захворюваності на ГРВІ (листо-пад – березень) та в етіологічному плані інфекція має змішаний вірусно-бактеріальний характер.

2. У хво-рих із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін клінічна картина полягає у наявності задишки при фізичному на-ван-таженні, кашлю з відділенням слизового або слизово-гнійного харко-тин-ня, білю у горлі при ковтанні, загальної слабкості, нездужання, підвищеної втоми, астенічного синдрому, зниження працездатності. При об’єк-тивному обстеженні виявляється значна кількість сухих та-вологих хрипів, більше в підлопаткових ділянках, жорстке дихання. Дані ФЗД свідчить про наявність значних порушень функції зовнішнього ди-хан-ня за обструктивним типом.

3. Під час загострення у хворих із загостренням ХОБ на тлі повторних ангін виявляються лабораторні ознаки СМІ, що характеризується підви-ще-нням концентрації СМ, та одночасно ме-та-бо-літів ПОЛ - МДА і ДК у крові, посиленням ПГЕ на тлі пригнічення або дисбалансу активності ферментів системи АОЗ - каталази і СОД.

4. В обстежених хворих на ХОБ з повторними ангінами виявляють-ся чітко вираже-ні зсуви імунологічних показників, які характеризу-ються Т_лім-фопе-нією, зниженням функціональної активності Т-лім-фо-цитів. за даними РБТЛ, дис-ба-лансом основних регуляторних суб-популяцій Т-лімфоцитів (хелперів та супресорів), підвищенням кон-центрації ЦІК, пе-ре-важно за ра-хунок най-більш патогенних середньо_і дріб-но-мо-ле-ку-ляр-них імун-них комплек-с-ів, зниженням ФАМ, дисіму-ногло-булінемією. У час-ти-ни хворих відмічена суттєва активація аутоімунних процесів за да-ними РГМЛ та чітко виражена сенсибілізація імуноцитів до бактерійних антигенів (стафілококового та стрептококового).

5. Включення діетимолу та ербісолу до комплексу лікування хворих на ХОБ на тлі повторних ангін сприяє прискоренню досягнення клінічної ремісії захворювання, ліквідації ознак СМІ, нормалізації імунологічних та біохімічних показників, зниженню проявів аутоімунних процесів.

6. Використання протефлазіду в комплексі медичної реабілітації хворих на ХБ з повторними ангінами обумовлює вірогідне зменшення частоти виникнення повторних ангін та