МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШЕПТУН Юрій Юрійович

УДК 611.95:611.736:577.95]-053.1/.9

ВІКОВІ ТА ІНДИВІДУЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ

ПЕРЕДНЬОЇ СТІНКИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ В ПІЗНЬОМУ

ПРЕ - ТА ПОСТНАТАЛЬНОМУ ОНТОГЕНЕЗІ

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Козлов Володимир Олексійович,

Дніпропетровська державна медична академія,

завідувач кафедри нормальної анатомії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Костиленко Юрій Петрович, Українська державна медична стоматологічна академія, МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри нормальної анатомії;

доктор медичних наук, професор Ахтемійчук Юрій Танасійович, Буковинська державна медична академія, МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Провідна установа: Луганський державний медичний університет, МОЗ України, кафедра нормальної анатомії людини.

Захист відбудеться 27.02.2003 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському державному медичному університеті, МОЗ України (61022, м. Харків-22, проспект Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету, МОЗ України (61022, м. Харків-22, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий 21.01.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Терещенко А.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Передня черевна стінка є універсальною ділянкою для доступу при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини . У сучасній хірургії значне місце посідають лапароскопічні операції, які є малоінвазивними, зберігаючими втручаннями, доступи до яких, в основному, здійснюються через передню стінку черевної порожнини (Кущ Н.Л., 1973; Розин Д., 1998).

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених анатомії передньої черевної стінки, живота (Максименков А.Н ., 1972; Лаврова Т.Ф. , Жуков В.М. , 1975; Артемьев В.Н. , 1975; Зінченко В.Д. і співавт., 1994; Ахтемійчук Ю.Т. , 1997), анатомо-топографічному обґрунтуванню доступів при оперативних втручаннях (Рубашкин Б.М. , 1955; Гордиенко С.К. , 1958; Катинас Г.С. , 1959; Ярема І.В. і співавт., 2001), багато питань про регіональні особливості будови, біофізичні властивості черевної стінки залишаються не вивченими. Ряд авторів показали, що морфологія передньої стінки живота багато в чому залежить від статі (Когут Б.М. , Синагурский Г.Ю., 1996), віку, конституції (Лаврова Т.Ф., Жуков В.М. , 1975; Тоскина К.Д. , Жебровский В.В. , 1983; Sattar N. et al., 1998; Дерюгина М.С. , 1999; Rankinen T. et al., 1999; Горбунов Н.С. , Киргизов И.В. , 2002; Панасюк Т.В. і співавт., 2002), багатьох фізіологічних і патологічних станів ( Лаврова Т.Ф., 1979; Ярыгин В.А., 1994 ). За даними авторів (Шевкуненко В.Н. , 1973; Pans A., 1997 ; Oztiz de Solorrano Auruza F.J. et al.,1998) у залежності від форми живота, будови його стінки розвиваються грижі визначеної локалізації.

При використанні сучасних ліфтінгових технологій під час лапароскопічних операцій необхідні знання про об'єм черевної порожнини в різні вікові періоди, про біофізичні властивості, вміст жиру й інших структурних компонентів стінки живота.

На сьогодні відсутні роботи, присвячені топографо-анатомічному обґрунтуванню доступів при лапароскопічних втручаннях. Крім прикладних аспектів даної проблеми існують і суто теоретичні, які стосуються морфогенезу сполучнотканинних, м'язових утворень, які представляють основу будови передньої стінки живота.

Таким чином, вивчення регіональних, індивідуальних особливостей будови передньої черевної стінки, її біофізичних властивостей, залежності форми і будови живота від конституціональних типів, віку буде сприяти розширенню об'єму можливостей лапароскопічних операцій, зниженню їх інвазивності і зменшенню кількості ускладнень.

У вивченій нами літературі таких даних не виявлено. В зв'язку з цим, дана робота окрім теоретичного значення має велике практичне, оскільки анатомо- топографічне обґрунтування доступів при лапароскопічній хірургії, та загальній хірургії як у сучасних умовах так і майбутньому, є доцільним для проведення таких операцій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційне дослідження є ініціативною науково-дослідною роботою Дніпропетровської державної медичної академії “Вікові та індивідуальні особливості будови передньої стінки черевної порожнини у пізньому пре- та постнатальному онтогенезі”, номер державної реєстрації 0102V000636. Автором здійснено вилучення матеріалу, його дослідження, обробка і аналіз отриманих даних згідно з планом дисертаційної роботи.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було визначення закономірностей морфо-функціональних змін передньої стінки черевної порожнини, живота в пізньому пре- і постнатальному онтогенезі.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити такі задачі :

1. Вивчити вікові і регіональні особливості будови передньої стінки черевної порожнини.

2. Простежити динаміку зміни співвідношення антропометричних ознак різних структурних компонентів стінки живота, її біофізичних властивостей.

3. Виявити залежність будови передньої стінки живота від соматотипу, статі, віку, форми живота .

4. Визначити найменш інвазивні доступи постановки троакарів при лапароскопічних операціях з урахуванням особливостей будови стінки живота.

Об'єкт дослідження: морфогенез передньої черевної стінки, живота в пізньому пре-і постнатальному онтогенезі з урахуванням соматотипу, статі.

Предмет дослідження: передня черевна стінка, живіт

Методи дослідження. У дисертації використані морфологічні (препарування, топографічні зрізи), гістологічні, антропометричні, біофізичні, морфометричні і математичні методики, які у комплексі дозволили виявити закономірності зміни будови передньої черевної стінки, живота та їх зміни в залежності від конституції, статі, віку і деяких інших ознак.

Наукова новизна одержаних результатів. З використанням комплексу різних методик дослідження, із застосуванням математичних методик вперше виявлені закономірності зміни будови передньої стінки живота та її структурних компонентів, описані регіональні особливості.

Простежено взаємозв'язок соматотипу, форми живота і будови стінки живота. Вивчено динаміку зміни форми живота, розмірів, визначені етапи інтенсивної зміни окремих компонентів передньої стінки живота, виявлені регіона-

льні особливості сполучнотканинних утворень, які виявляються в різному співвідношенні і ступені розвитку їх клітинних та волокнистих елементів.

З використанням лапароскопічної техніки в клініці описаний внутрішній рельєф передньої черевної стінки, характер організації судинного русла, його взаємовідносини з іншими структурними компонентами. Отримані нові дані про біофізичні властивості стінки живота, які можуть бути враховані при розробці нових ліфтінгових технологій.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження значно розширює і поглиблює знання про будову, топографію передньої стінки живота, особливості зміни її будови протягом онтогенезу. В установлені взаємозв'язки соматотипів, форми живота і морфології передньої черевної стінки дають можливість розробки більш адекватних, менш інвазивних доступів при лапароскопічних операціях.

На основі морфологічного вивчення будови передньої черевної стінки отримані нові дані відносно обґрунтування й уточнення деяких оперативних доступів для постановки троакарів при лапороскопічних операціях.

Деклараційний патент України на винахід “Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення” у співавт. з Мішаловим В.Д., Козловим В.О. та інш. ( № 38824 А, МПК 7 А615/00, заявлено 24.10.2000, опубліковано 15.05.2001.- Бюл. №4), може бути використаний у експертній практиці судової медицини, патологічної анатомії для встановлення пружних властивостей біологічних тканин. Згідно з даними, які визначають біофізичні властивості біологічних тканин, можливо встановити терміни настання смерті, оскільки відомо, що після смерті протягом певного часу змінюються пружні властивості тканин, тобто змінюються біофізичні властивості.

Отримані дані про закономірності зміни передньої стінки живота в онтогенезі, кількісні дані про особливості морфогенезу передньої стінки черевної порожнини впроваджені в курс лекцій і практичних занять кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Буковинської державної медичної академії, кафедр анатомії Львівського державного медичного університету, Кримського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії, Івано-Франківської державної медичної академії, Ужгородського національного університету, Тернопільської державної медичної академії ім.. І.Я.Горбачевського, Запорізького державного медичного університету, Харківського державного медичного університету, Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проаналізована література із досліджуваної проблеми і сформульовані мета і задачі дослідження. Самостій- но виконане антропометричне дослідження, анатомо-топографічне вивчення

макро- і мікроскопічних особливостей будови стінки живота. За допомогою ендоскопічних приладів в клініці проведено вивчення внутрішньої поверхні черевної стінки, описана архітектоніка судинного русла.

Участь здобувача в розробці винаходу “Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення” у співавт. з Мішаловим В.Д., Козловим В.О. та інш. // Деклараційний патент України на винахід № 38824 А, МПК 7 А615/00, заявлено 24.10.2000, опубліковано 15.05.2001.- Бюл. №4 - склала 30 відс. (автор, вивчивши особливості будови передньої черевної стінки живота, способи збільшення об'єму черевної порожнини, запропонував суть способу оцінки біофізичних властивостей м'яких тканин і провів попередні дослідження).

Самостійно узагальнені результати досліджень і сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації неодноразово доповідалися й обговорювалися на засіданнях Дніпропетровського товариства анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів, конференціях молодих вчених ДДМА (2001,2002). Результати роботи висвітлені на 4-му Міжнародному конгресі з інтегративні антропології (Санкт-Петербург, 2002), 1-й Всеукраїнській науково-практичній конференції “Україна наукова 2001” (Дніпропетровськ, 2001), другій всеукраїнської науково-практичної конференції “Україна наукова 2002” (Дніпропетровськ-Дніпродзержинськ, 2002), V-ій Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта - 2002” (Дніпропетровськ - Дніпродзержинськ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, три з яких опубліковані в наукових журналах, рекомендованих ВАК України за фахом анатомія людини, також був отриманий деклараційний патент на винахід "Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення" / В.Д.Мішалов, В.О.Козлов та інш. // Деклараційний патент України на винахід № 38824 А МПК 7 А615/00, заявлено 24.10.2000, опубліковано 15.05.2001.- Бюл. №4.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 137 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділів: матеріали і методи дослідження, власні дослідження, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, список використаних джерел. Робота ілюстрована 58 малюнками, 15 таблицями. Перелік використаних літературних джерел містить 162 найменування вітчизняних і зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дослідження послужили трупи пізніх плодів і людей різних вікових груп, ізольовані шматочки передньої стінки живота (табл.1). За основу вікової періодизації постнатального розвитку була взята міжнародна класифікація (Семенова Л.К., 1986). Антропометричним дослідженням піддалися 522 особи різного віку і статі, на 78 – вивчені топографо-анатомічні особливості рельєфу внутрішньої поверхні передньої стінки живота в прижиттєвих умовах при лапароскопічних оперативних втручаннях (табл.2).

Таблиця 1

Розподіл морфологічного матеріалу дослідження за віком

та методиками дослідження

№ п/п Вікові групи Препарування, горизонтальні топографічні зрізи тулуба Макро-мікро-скопія ізольованих шматочків ПЧС Визначення біо-фізичних властивостей на ізольованих зразках ПЧС

1 Плоди 8-9 місяців 8 18 9

2 Новонароджені і діти до року 4 18 6

3 Юнаки і підлітки 6 27 9

4 Зрілий вік 8 31 12

5 Літній і старечий 8 30 10

РАЗОМ 34 124 46

Забір матеріалу для анатомічного дослідження проводили при розтинах в обласному судово-медичному морзі, моргах СМСЧ-6, обласної дитячої лікарні, а також були використані трупи людей, що не мають родичів, з будинків старих, в'язниць.

Таблиця 2

Розподіл матеріалу прижиттєвого вивчення анатомо-топографічних особливостей внутрішнього рельєфу і судин різних ділянок ПЧС в залежності від віку

№ п/п Вікові групи Ділянки живота

надчеревна бічна і пупкова підчерев'я

1 Новонароджені і діти до року 4 5 5

2 Юнаки і підлітки 6 5 5

3 Зрілий вік 8 7 8

4 Літній і старечий 8 9 8

РАЗОМ 26 26 26

Прижиттєве вивчення внутрішнього рельєфу ПЧС проведено на фотографіях, отриманих при лапароскопічних оперативних втручаннях у хірургічних відділеннях МСЧ-6 і 2-ої дитячої лікарні м. Дніпропетровська. Реєстрація матеріалу дослідження здійснювалася протоколюванням, фотографуванням, відеозйомкою.

Антропометричні дослідження проводили як на живих, так і трупному матеріалі з метою зіставлення з морфологічними даними, отриманими на гістологічних зрізах і з клінічними, отриманими при лапароскопії внутрішньої поверхні черевної стінки.

Для визначення форми живота вимірювали відстань між найбільш низькими крапками 10 ребер (D cost.), відстань між верхніми передніми остями клубових кісток (D spin.), відстань між найбільш віддаленими черевної стінки на рівні пупка (D). Вимір окружності живота, подовжніх розмірів MS, MP проводили в положенні лежачи з використанням тазомера і полотняної стрічки, яку через сто вимірів заміняли на нові. З метою вивчення анатомо-топографічних особливостей внутрішнього рельєфу передньої черевної стінки були використані відеофільми і фотографії, отримані при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини. Особлива увага приділялася опису характеру розташування кровоносних судин у передочеревинному просторі, топографії складок і ямок на внутрішній поверхні ПЧС.

Серед морфологічних методик були використані препарування, виготовлення топографічних зрізів тулуба, визначення біофізичних властивостей ПЧС, гістологічні. Для визначення пружних властивостей передньої стінки живота був розроблений оригінальний “Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення” (деклараційний патент на винахід 40485 А). Розроблений пристрій для визначення біофізичних властивостей біологічних тканин містить елемент кріплення, джерело живлення, муль-

тивібратор, елемент перетворення й індикації. Шматочки передньої стінки черевної порожнини від шкіри до очеревини розміщують в елемент кріплення і за зміною власної резонансної частоти усієї вимірювальної системи і погіршенням добротності коливальної системи мультивібратор-об'єкт виявляють показник комплексної відносної діелектричної проникності в умовних одиницях (КВДП).

Морфометрія різних параметрів здійснювалася на рівні всього організму (ріст, маса тіла), частин тіла (черевна порожнина, живіт, верхні і нижні кінцівки), ділянки тканини (ПЧС), топографічного і гістологічного зрізів. Крім виміру окремих параметрів визначали різні співвідношення між ними, що є більш інформативними довжина-L (см); маса тіла - W (кг); D. sp. - відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток (см); D. cost. - відстань між найбільш низько розташованими крапками на 10 ребрах (см); D - поперечний розмір живота на рівні пупка (см); MS – відстань між симфізом і мечоподібним відростком (см); MP - відстань між мечоподібним відростком і пупком (см); PS - відстань між пупком і верхнім краєм симфізу (см); O - окружність живота на рівні пупка (см); D/L – індекс відносної ширини живота до довжини тіла; MS/L – індекс відносної довжини живота до довжини тіла; D.cost./D.sp. – індекс відносної довжини між найбільш віддаленими крапками на 10 ребрах до відстані між остями клубових кісток. Отримані дані при морфометрії по кожному окремо взятому параметру піддавали статистичній обробці, що включала визначення середньої арифметичної, помилки середньої арифметичної, середнього квадратичного відхилення, критерію Стьюдента, помилки вибірки, коефіцієнта варіації, обсягу вибірки за відомими формулами (Лакин Г.Ф., 1968; Плохинский Н.А., 1970, 1980; Автандилов Г.Г., 1990).

При проведенні антропометричного дослідження вибірка створювалася за принципом випадковості, з людей однієї вікової групи, з урахуванням статі і конституції. Статистична обробка отриманих даних проводилася з визначенням параметрів, описаних вище.

Результати дослідження та їх аналіз. Вивчення будови передньої черевної стінки протягом багатьох років є актуальним, оскільки ПЧС є оптимальною ділянкою для доступів при проведенні великої кількості оперативних втручань на органах черевної порожнини (Розин Д., 1998; Жебровский В.В., Мохамед Том Альбашир, 2002).

У зв'язку з розвитком абдомінальної хірургії, появою нових і удосконаленням раніше розроблених технологій оперативних втручань, нових доступів при їх проведенні та нових інструментів виникає необхідність уточнення анатомо-топографічних особливостей будови ПЧС. Як відомо, ПЧС має особливості будови не тільки в залежності від віку (Артем'єв В.Н., 1973; Лаврова Т.Ф. , Жуков В.М. , 1975), але і від статі, конституції, способу життя, які супроводжу- ються захворюваннями, уродженої патології (Ороховский В.И., 2001). Проведені

раніше дослідження носять в основному описовий характер, стосуються окремих структурних компонентів черевної стінки, що утрудняє узагальнення і використання отриманих даних у сучасній клініці. У зв'язку з цим, незважаючи на фундаментальність, ряд досліджень, присвячених ПЧС, втратили на сьогодні свою актуальність.

Перед нами стояли завдання по вивченню передньої черевної стінки і живота в прикладному аспекті, по забезпеченню топографо-анатомічної основи для проведення лапароскопічних операцій на органах черевної порожнини. Лапароскопічні операції на органах черевної порожнини проводяться з невеликими розрізами, через які вводять троакари і ставлять порти для введення інструментів і вилучення м'яких патологічно змінених тканин.

Слід зазначити, що останнім часом з'явилися одиничні роботи морфологічного спрямування з обґрунтування доступів при лапароскопічних втручаннях, що підтверджує актуальність обраної теми. Більшість хірургів, увівши перший троакар і світлооптичний зонд через пупкове кільце в черевну порожнину, під контролем зору ставить інші робочі порти. Однак, в ряді випадків використання такої методики призводить до ускладнень у виді кровотеч, втрати іннервації окремих ділянок ПЧС, оскільки не враховуються повною мірою вікові, статеві і конституціональні особливості будови передньої стінки живота.

Отримані результати стосуються декількох сторін однієї з важливих проблем, пов'язаних з віковою морфологією передньої черевної стінки і живота.

По-перше, проведені антропометричні дослідження дозволяють вже на етапах огляду хворих припустити стан, особливості будови, форми ПЧС і живота, від чого багато в чому залежить технологія проведення лапароскопічних операцій, методика збільшення об'єму черевної порожнини. Загальні антропометричні дані в основному схожі з показниками антропометрії інших авторів, які на значно більшому кількісному матеріалі проводили свої дослідження (Никитюк Б.А., 1970; Ковешников В.Г., .Никитюк Б.А, 1992). Антропометрія нами використана також для об'єктивізації даних про форму живота і передньої черевної стінки, вивчення співвідношення різних параметрів тіла і живота, уточнення соматотипу. Що до новизни і відмінності від відомих робіт нами був використаний ряд параметрів і індексів, які характеризують морфологію передньої черевної стінки.

По-друге, вивчення вікової динаміки зміни окремих параметрів, індексів, структурних компонентів ПЧС показало, що швидкість і інтенсивність розвитку окремих компонентів різні протягом онтогенезу. Ряд отриманих даних підтверджує результати класичних, фундаментальних досліджень, присвячених морфогенезу як окремо взятих структурних компонентів передньої черевної стінки, так і передньої черевної стінки в цілому Рылюк А.Ф., 1986; Рубльов В.С. і співавт., 1986).

Розроблений нами спосіб і пристрій для вивчення біомеханічних властивостей передньої черевної стінки є оригінальним і відрізняється від ряду запропонованих раніше. Відомі винаходи, патенти, які стосуються вивчення біологічних тканин шляхом визначення їх хімічних і фізичних параметрів, але вони відрізняються від запропонованого нами способу трудомісткістю і невеликою точністю.

Нами проведений кількісний опис форми живота, її зміни протягом онтогенезу, а також показані її розходження в залежності від соматотипу. Простежено взаємозв'язок параметрів, які характеризують форму живота і загальних параметрів в окремо взятої вікової групи. У ранніх дослідженнях, присвячених формі живота і передньої черевної стінки виділяли дві крайні форми: форма живота за чоловічим і жіночим типами, овальна форма живота розширена догори і донизу. Відомі й інші якісні підходи до опису форми передньої черевної стінки, але вони усі зводяться в основному до цих двох форм. Пізніше з'явилися дані про кількісне представлення форми живота з використанням D.cost. і D.spin., а також їх співвідношення. Перша форма живота відповідає умовам D.cost. більше D.spin., друга ж форма за умови D.cost. менше D.spin. І тільки в сучасних дослідженнях останніх років запропонована третя форма ПЧС, при якій D.cost. і D.spin. рівні (Веронський Г.И., Зотов В.А., 2000), що збігається з нашими даними за кількісним описом форми передньої черевної стінки (рис.1). Однак це далеко не повний опис варіантів форми живота, що підтверджується результатами багатьох інших авторів, що вказують на існування ряду проміжних форм (яйцеподібна, округла, витягнута в подовжньому напрямку та ін.).

Рис. 1. Типи форми живота (І, ІІ, ІІІ)

Нами в результаті кількісного дослідження передньої черевної стінки і жи- вота встановлено, що зміна поперечного розміру живота, окружності подовжніх

розмірів приводить до зміни форми, появи нових підтипів форм. Кількісний аналіз містив у собі визначення величини квадратичного відхилення від середньої величини цих параметрів, за якою виділяли підтипи форми живота. Передня черевна стінка обмежена мечоподібним відростком, краями реберних дуг, передніми верхніми остями клубових кісток, верхнім краєм лобкового симфізу, кінцями поперечної лінії, проведеної через пупок (D). На підставі цих орієнтирів можна побудувати багатокутник, який апроксимується еліпсом, з метою кількісного опису форми ПЧС, і так само обчислити її площу за відомою математичною формулою. З огляду на те, що форма черевної порожнини на горизонтальних топографічних зрізах наближається до кола, то можна говорити в цілому про форму черевної порожнини, що нагадує еліпсоїд обертання і за відомою математичною формулою визначати об'єм черевної порожнини. Таким чином, виміривши передньо-задній і поперечний розміри живота на рівні пупка, можна математично визначити об'єм черевної порожнини.

Типи взаємовідносин між окремими параметрами людей різних соматотипов значно відрізняються і піддані варіабельності. Так, на основі даних антропометричних досліджень окремо взятих осіб, можна простежити, що за рядом антропометричних ознак конкретна особа відноситься до нормостеніків, за іншими ж ознаками – до гіперстеніків. Особливо такі розходження відзначаються у гіперстеніків і астеніків (рис.2). Це, очевидно, і є основною причиною появи нових різних класифікацій типів статури, соматотипів.

Результати проведених нами досліджень, дозволяють не тільки обґрунтувати оперативні доступи при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини з анатомо-топографічних позицій, але і дозволяють оцінити об'ємні показники черевної порожнини, розробити найбільш прийнятні і адекватні способи збільшення цього простору, що є важливим при “ліфтиногових” технологіях збільшення об'єму черевної порожнини, оскільки від об'єму порожнини багато в чому залежить доступність, зручність проведення оперативних втручань на органах черевної порожнини. Вперше виділені нами три основні типи і кілька підтипів форми живота дозволяють індивідуально, морфологічно обґрунтовано вибрати крапки введення робочих троакарів. Об'єм черевної порожнини, обумовлений передньо-заднім розміром порожнини, окружністю живота, формою й іншими розмірами живота. Від об'єму черевної порожнини залежить і топографія внутрішніх органів, тому крапки введення троакарів у різних людей при одній і тій же патології можуть бути різними.

Нові сучасні технології проведення лапароскопічних оперативних втручань вимагають сьогодні не тільки знань про розташування великих судин і нервів стінки черевної порожнини, але і знань регіональних особливостей будови, біофізичних властивостей, характеру розташування, виразності окремих структурних компонентів ПЧС.

Рис. 2. Типи взаємовідношення між окремими антропометричними параметрами. нормостенік, астенік, гіперстенік.

Дані дослідження внутрішньої поверхні черевної стінки, судин у передочеревинному просторі при лапароскопії є новими, отриманими адекватним методом, здатним оцінити в прижиттєвих умовах стан досліджуваних структур. Відомі дослідження побудовані на вивченні трупного матеріалу, у ряді випадків із застосуванням ін'єкційних мас для виявлення судин (Никоноров А.И., 1965). Однак використання тільки морфологічних методик дозволяє описати ангіоархітектоніку, топографію великих судин уже з посмертними змінами діаметру, їхньої стінки, у якомусь ступені характеру відгалуження. Неможливим є прогнозування ангіоархітектоніки судинного русла у кожного конкретно взятого хворого. Згідно з власними даними прижиттєвого вивчення передочеревинних судин ПЧС визначаються закономірності їх відгалуження, утворення судинних петель у формі осередків різної полігональної форми, які багато в чому зумовлені віком, соматотипом. Так, у гіперстеніків судинні осередки мають витягнуту в передньо-задньому напрямку форму, при переміщенні на бічну поверхню вони подовжуються. У людей літнього і старечого віку кількість судинних петель зменшується, збільшується безсудинна ділянка. Зміни ПЧС у цьому віці пов'яза-

ні зі структурно-метаболічними порушеннями апоневрозів, фасцій, м'язів, а також атрофічними і склеротичними процесами (Фелештинский Я.П.,2000).

Відомі оперативні доступи при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини засновані в основному на зручності постановки робочих портів для введення інструментів. У більшості випадків уведення лапароскопа в черевну порожнину через пупкове кільце передує введенню інших троакарів для постановки портів. У зв'язку з особливостями будови пупкової ділянки і пупка, варіабельністю рівня його перебування важливими є дані про топографічні особливості цієї ділянки. Зсув пупка, через який вводиться зоровий лапароскоп, значно ускладнює лапароскопічне втручання. Низьке розташування пупка, яке відзначається в літньому і старечому віці, обумовлює проведення лапароскопа вище пупкового кільця по білій лінії живота, яке має анатомо-топографічні особливості будови людей різних вікових груп. Наші дані підтверджують відомі результати про те, що пупок являє собою сполучнотканинне утворення, яке складається зі шкіри, поперечної фасції й очеревини. При цьому у верхньому секторі пупка визначаються облітеровані пупкові артерії і вени. За даними ряду авторів кровоток у цих судинах зберігається протягом визначеного вікового періоду, що необхідно враховувати при проведенні лапароскопічних операцій.

Аналізуючи макро-мікроскопічну будову передньої черевної стінки, ми звертали більше уваги не на клітинний склад окремих тканин, які входять до складу ПЧС, а на взаєморозташування, товщину, регіональні особливості будови як окремих шарів, так і черевної стінки в цілому. У попередніх дослідженнях досить докладно описані вікові особливості м'язів ПЧС (Громова Е.И., 1964), формування і структури апоневрозів (Лаврова Т.Ф., Жуков В.М., 1975), характер розташування великих нервів і судин (Соколов А.М., 1951; Катинас Г.С., 1959; Бобрик И.И., Минаков В.И., 1990). Нами показано, що товщина передньої черевної стінки протягом усієї її поверхні різна і багато в чому обумовлена соматотипом, кількістю жирової тканини. Н.С.Горбунов та И.В.Киргизов у 2002 р. запропонували оригінальний підхід у вивченні ПЧС, заснований на ієрархічному методі вивчення від цілого (соматотип) до частки (базальні мембрани). Автори вивчили співвідношення жирової, власне сполучної і м'язової тканин, на підставі чого запропонували виділити три типи цих співвідношень. Якщо з першими двома типами ми згодні і наші дані підтверджують ці взаємовідносини, то виділений автором третій тип, при якому власне сполучна тканина переважає над м'язовою і жировою, викликає сумніви.

Отримані нами дані про біомеханічні властивості ПЧС в цілому є новими і вказують на регіональні особливості будови черевної стінки. Нами показано, що найбільших величин показник КВДП, яка характеризує біомеханічні властивості, досягає у осіб зрілого віку. Однак слід зазначити, що цей показник різний у людей гіперстенічного, астенічного і нормостенічного складу. При аналізі величини цього показника в різних ділянках ПЧС виявлено, що найбільша величина

показника КВДП відзначається в медіально розташованих ділянках передньої черевної стінки (власне надчерев'я, пупковій, лобковій ділянках), найменша ж величина показника КВДП характерна для пахвових ділянок. З огляду на наші дані можна пояснити причину більш частого появлення гриж і післяопераційних ускладнень у людей літнього і старечого віку, а також у людей астенічної статури.

Таким чином, представлене комплексне дослідження морфології передньої черевної стінки і живота протягом онтогенезу відбиває всі рівні організації, починаючи від організменного (соматотип), системного, органного і закінчуючи тканинним. Ми вважаємо, що саме такий методичний підхід і є необхідним при вирішенні завдань, які мають прикладний характер. Ми цілком згодні з думкою В.Г. Ковешникова і Б.А. Никитюка, які вважають, що: “...очевидна необходимость улучшения базовой клинической подготовки врачей, повышения значимости фундаментальних медико-биологических знаний. Следовать принципу “лечить не болезнь, а больного” можно лишь при понимании конституциональной сущности конкретного человека”.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації здійснені теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової задачі, пов'язаної з морфогенезом передньої черевної стінки живота, шляхом встановлення закономірностей розвитку і становлення структурних компонентів передньої черевної стінки, живота в цілому протягом онтогенезу. Результати проведених нами досліджень на різних рівнях організації є топографо-анатомічною основою для розробки доступів при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини.

2. На підставі проведеного антропометричного дослідження людини в цілому, передньої черевної стінки і живота протягом онтогенезу встановлено, що співвідношення соматотипів для окремо взятої вікової групи змінюється. Так, у новонароджених і дітей до одного року співвідношення астеників, нормостеників і гіперстеників чоловічої і жіночої статі відповідно наступне: 38:20:42 і 38:23:39; у дітей підліткового і юнацького періодів – 31:23:46 і 27:21:52; у людей зрілого віку – 36:39:25 і 26:48:26; у людей літнього і старечого віку - 26:48:26 і 31:41:28. .

3. Аналіз форми живота з використанням кількісного підходу дозволив описати й обґрунтувати виділення трьох типів форм і декількох підтипів форми живота. Перший тип – форма живота, при якому D.cost. > D.spin. (зустрічається досить часто і більш характерний для чоловіків); другий тип - D.cost. < D.spin. (зустрічається рідше і характерний більше для осіб жіночої статі); третій тип - D.cost. = D.spin. При значенні середнього квадратичного відхилення (?) попе-

речного розміру живота в межах 0,5 – 0,9 слід виділяти підтип А; в межах 1,0-1,5 – підтип Б и при його значенні більш 1,6 – підтип В.

4. Отримані морфометричні й антропометричні дані, проведений порівняльний аналіз дозволяють виділити параметри: поперечний розмір живота на рівні пупка, відстань між мечоподібним відростком і симфізом, відстань між мечоподібним відростком і пупком, відстань між найбільш низько розташованими частинами ребрових дуг, відстань між верхніми передніми клубовими остями, співвідношення міжреберної і міжостистої відстаней, співвідношення поперечного розміру живота і довжини тіла, які мають першорядне значення при описі форми живота і її зміни протягом онтогенезу.

5. Передня черевна стінка представляє анатомічне утворення, яке складається з ряду тканин, шарів, співвідношення яких протягом онтогенезу змінюється і залежить від соматотипу і топографії. Найбільша товщина передньої черевної стінки відзначається у людей гіперстенічної статури зрілого віку в пупковій ділянки і дорівнює 3,8 ±0,9 см.

6. Біофізичні властивості передньої черевної стінки можуть бути оцінені з використанням способу виміру комплексної відносної діелектричної проникності (КВДП). Передня черевна стінка є морфологічно і функціонально неоднорідною структурою, яка змінюється в залежності від віку і соматотипу. Найбільший показник КВДП відзначається у людей зрілого віку ( 83±2,6 у.о. ) і в медіально розташованих ділянках черевної стінки (від 42±1,6 у.о. до 83±2,6 у.о.).

7. Сила впливу вікового фактора на величину антропометричних ознак, індексів, розмірів передньої черевної стінки значно варіює. Виявлено достовірний ступінь впливу вікового фактора на масу тіла, довжину, поперечний розмір живота, величину поверхні тіла, площу передньої черевної стінки і так само на співвідношення міжреберної і міжостистої відстаней, площі передньої черевної стінки і поверхні тіла, маси і довжини тіла, поперечного розміру живота і довжини тіла. Кореляційні взаємовідносини між цими параметрами протягом онтогенезу змінюються убік появи більшої кількості позитивних достовірних зв'язків у людей зрілого віку в порівнянні з попередніми віковими групами.

8. Отримані антропометричні та морфологічні дані науково обґрунтовують зв'язок форми передньої черевної стінки, живота з типом конституції, що дозволяє стверджувати, що форма живота - інтегративний показник соматотипу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Отримані власні дані антропометричних досліджень можуть бути використані для порівняння з аналогічними даними людей іншого регіону.

2. Розроблений пристрій і спосіб для визначення біофізичних властивостей біологічних тканин (Деклараційний патент України на винахід “Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення” № 38824 А, МПК7 А615/00, заявлено 24.10.2000, опубліковано 15.05.2001.- Бюл. №4) можуть бути використаний в судово - медичній практиці для визначення давнини настання смерті, у патологоанатомічних відділеннях для диференціальної діагностики патологичних станів органів.

3. При проведенні лапароскопичних операцій для вибору технології збільшення об'єму черевної порожнини необхідно враховувати соматотип, вік, кількісні дані про форму передньої черевної стінки і живота.

4. Анатомо-топографічні, гістологічні дані про передню черевну стінку, а також знання біофізичних особливостей окремих її ділянок дозволить розробити нові, менш інвазивні оперативні доступи при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини.

5. Дані дисертаційної роботи можуть знайти застосування в лапароскопічних хірургічних і гінекологічних відділеннях, а також можуть бути використані при викладанні деяких розділів нормальної анатомії, топографічної анатомії й оперативної хірургії, загальної хірургії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Шептун Ю.Ю. Форма живота как интегративный показатель соматотипа // Вісник морфології.- 2002.- №1 (8).- С. 161-162.

2. Шептун Ю.Ю. Особенности строения передней брюшной стенки в онтогенезе // Вісник проблем біології і медицини . – 2002. – №3.- С. 74-77.

3. Шептун Ю.Ю. Взаимосвязь соматотипа и формы живота // Вісник проблем біології і медицини . – 2002. – №4.- С. 93-97.

4. Шептун Ю.Ю. Региональные особенности строения передней брюшной стенки // Матер. У Міжнар. наук.-практ. конф. “Наука і освіта -2002”. – Дніпропетровськ, 2001. - Т.5.– С.38-39.

5. Козлов В.А., Шептун Ю.Ю. Возрастные и индивидуальные особенности строения передней стенки брюшной полости // Матер. Всеукр. наук.- практ. конф. “Україна наукова, 2001”. – Дніпропетровськ, 2001. –Т.6.- С.16-17.

Здобувачем проведено набір матеріалу 47 анатомічних препаратів передньої черевної стінки осіб різного віку и у 27 осіб досліджено особливості внутрішнього рел'єфа стінки черевної порожнини.

6. Козлов В.А., Шептун Ю.Ю. Особенности строения внутренней поверхности передней брюшной стенки // Матер. другої Всеукр. наук.- практ. конф. “Україна наукова, 2002”. – Дніпропетровськ-Дніпродзержинськ, 2002. –Т.1.- С.21-22.

Здобувачем проведено аналіз стану внутрішньої поверхні черевної стінки а також розташування артеріальних судин в перед черевному просторі при лапороскопічному дослідженні.

7. Козлов С.В., Шептун Ю.Ю., Новикова Т.А. Взаимосвязь соматометрических данных формы тела и внутренних половых органов // Материалы 1У-го Международного конгресса по интегративной антропологии.- Санкт-Петербург, 2002.- С.172-173.

Здобувачем проведені антропометричні дослідження осіб різного віку і статі з подальшою морфометричною обробкою даних.

8. Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення / Мішалов В.Д., Войченко В.В., Шептун Ю.Ю., Козлов В.О. та інш. // Деклараційний патент на винахід України № 38824 А, МПК7 А615/00, заявлено 24.10.2000, опубліковано 15.05.2001.- Бюл. №4.

Здобувачем проведено дослідження на зразках передньої черевної стінки в кількості 83, які стали часткою всього дослідженого морфологічного матеріалу.

АНОТАЦІЯ

Шептун Ю.Ю. Вікові та індивідуальні особливості будови передньої стінки черевної порожнини в пізньому пре- і постнатальному онтогенезі.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 – нормальна анатомія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2003.

Дослідження проведені на трупах пізніх плодів і людей різних вікових груп (34), ізольованих шматочках передньої стінки живота (124). Під антропометричні дослідження підпали 522 особи різного віку і статі, на 78 – вивчено топографо-анатомічні особливості рельєфу внутрішньої поверхні передньої стінки живота в прижиттєвих умовах при лапароскопічних оперативних втручаннях. Використано комплекс морфологічних методів дослідження, антропометрію, прижиттєве вивчення судин черевної стінки. Отримані цифрові дані оброблені статистичними і математичними методами.

Отримані результати стосуються декількох сторін однієї з важливих проблем, пов'язаних з віковою морфологією передньої черевної стінки і живота.

По-перше, проведені антропометричні дослідження дозволили вивчити зміни окремих параметрів протягом онтогенезу, кількісно описати форму передньої черевної стінки, живота, виділити три типи і підтипи форм живота.

По-друге, вивчення вікової динаміки зміни окремих параметрів, індексів, структурних компонентів передньої черевної стінки показало, що швидкість і інтенсивність розвитку і становлення окремих компонентів різна протягом онтогенезу.

Ключові слова: передня черевна стінка, живіт, розвиток, онтогенез.

АННОТАЦИЯ

Шептун Ю.Ю. Возрастные и индивидуальные особенности строения передней стенки брюшной полости в позднем пре- и постнатальном онтогенезе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 – нормальная анатомия.- Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена закономерностям перестройки структурних компонентов передней стенки брюшной полости, формы живота на разных етапах морфогенеза, а так же в зависимости от пола, конституции.

Исследование проведено на трупах поздних плодов и людей различных возрастных групп (34), изолированных кусочках передней стенки живота (124). Антропометрическим исследованиям подверглись 522 человека различного возраста и пола, на 78 - изучены топографо-анатомические особенности рельефа внутренней поверхности передней стенки живота в прижизненных условиях при лапароскопических оперативных вмешательствах. Использован комплекс морфологических методов исследования, антропометрия, прижизненное изучение сосудов брюшной стенки. Полученные цифровые данные обработаны статистическими и математическими методами.

Полученные результаты касаются нескольких сторон одной из важных проблем, связанных с возрастной морфологией передней брюшной стенки и живота.

Во-первых, проведенные антропометрические исследования позволили изучить изменения отдельных параметров на протяжении онтогенеза, количественно описать форму передней брюшной стенки, живота, выделить три типа и подтипы формы живота. Первая форма живота отвечает условиям D.cost. больше D.spin., вторая же форма характеризуется тем, что D.cost. меньше D.spin. и третья форма живота характеризуется равенством D.cost. и D.spin. Выделение подтипов формы живота основывается на варьировании поперечного размера живота на уровне пупка. Форма живота на протяжении постнатального онтогенеза является важным признаком для описания соматотипа отдель-

но взятого человека, то есть является интегративным показателем преобразования