МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ТАРАБАН Ігор Анатолійович

УДК 616.33+616.342]-002.44.-005.1-089:[612.4:577.175.5

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ

ПОРУШЕНЬ СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЇ СИСТЕМИ В КОМПЛЕКСІ

ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА КРОВОТОЧАЩІ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІ ВИРАЗКИ

14.01.03 - хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач

кафедри госпітальної хірургії, директор Інституту загальної та невідкладної

хірургії АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН і АМН України

Шалімов Олександр Олексійович, головний хірург МОЗ України, почесний

директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач

кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів.

доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович,

Запорізький інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри

хірургії №1.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист відбудеться “ 14 ” лютого 2003 р. о 13.00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.08.601.01 при Дніпропетровській державній

медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної

медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9 ).

Автореферат розісланий “ 14 ” грудня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

А к т у а л ь н і с т ь т е м и. Виразкова хвороба (ВХ) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) належить до найбільш розповсюджених захворювань, які потребують хірургічного, часто невідкладного втручання. Підвищення частоти ВХ, велика питома вага її ускладнених форм, що досягають 60%, ставлять ВХ у ряд захворювань, які мають велике соціальне та економічне значення. В той же час хірургічне лікування ВХ та її ускладнень, а особливо гострих шлунково-кишкових кровотеч (ГШКК), є однією з найскладніших і до кінця не вирішених проблем абдомінальної хірургії (В.Т.Зайцев та співавт., 1989, 1993, 1998; П.Я.Григор'єв та співавт., 1996; Ю.М.Панцирєв та співавт., 2000; В.Д.Братусь та співавт., 2001; G.F.Langstreth, 1997; C.Ohmann et al., 2000; W.K.Leung, D.Y.Graham, 2001; S.A.Conrad, 2002).

Кровотеча – одне з найбільш загрозливих ускладнень ВХ шлунка та ДПК, яке спостерігається в 10–50% серед інших (О.О.Шалімов, В.Ф.Саєнко, 1987; П.Г.Брюсов та співавт., 1998; П.Д.Фомін та співавт., 1999, 2001; М.М.Бондаренко та співавт., 1999; І.О.Гіленко та співавт., 2001; В.В.Бойко та співавт., 2002; J.B.Nousbaum et al., 1999; J.D.Pianka et al., 2000; S.C. Chung, 2001; С.Silvain, 2002; N.K.Arora et al., 2002).

Загальновизнаний той факт, що органозберігаючі операції з одним із видів ваготомії стають “операціями вибору” в невідкладній хірургії. Добре розроблені методологічні основи техніки цих операцій, в певній мірі визначені показання до цих втручань, проте ранні та пізні функційні наслідки ваготомії та органозберігаючих операцій залишаються вивченими недостатньо повно (А.І.Горбашко, 1992; В.В.Грубник та співавт., 1995; Л.Я.Ковальчук та співавт., 1997; М.М.Велигоцький та співавт., 2000; Б.І.Пєєв та співавт., 2002; G.L.Kauffman, 2000; F.Buffoli et al., 2001; S.Ghosh et al., 2002).

Досвід застосування органозберігаючих операцій показав, що у 7–40% оперованих спостерігаються різні післяваготомні порушення, а у 6–37% – рецидив ВХ (В.І.Мамчич та співавт., 1997, 2001; Я.С.Березницький та співавт., 2000; В.В.Бойко, 2001; В.Ф.Саєнко та співавт., 2002; K.R. Palmer, 2000; A.Depolo et al., 2001; S.Towfigh et al., 2002).

В останні роки багато дослідників і спеціалістів зазначають, що в генезі інтра- та післяопераційних ускладнень у хворих з гострими кровотечами значну роль відіграють порушення кровообігу, які пов'язані не тільки із самою крововтратою, але й зі змінами нервової системи, а особливо з підвищеним тонусом симпатичної її частини (В.Б.Гервазієв, 1993, 1995; Л.В.Усенко, Г.А.Шифрін, 1995; А.Р.Мавлянов та співавт., 2000; Т.Ю.Кравцова, 2000; M.N.Hoq et al., 1999; D.M.Felig, C.J.Carafa, 2000; G.Mostafa et al., 2002; F. Suzaki et al., 2002).

Поліпшення результатів лікування хворих на цю патологію тісно пов'язують зі своєчасною діагностикою та правильною корекцією гомеостазу організму (в тому

числі й симпатоадреналової системи) у процесі до- і післяопераційної інтенсивної терапії, адекватного вибору і правильного виконання оперативного втручання, а також з використанням єдиної хірургічної тактики (А.О.Шептулін, 1995; А.В.Біляєв, 1998; М.П.Брусніцина,Л.Г.Яновська, 1998; Л.В.Усенко та співавт., 2000; М.Г.Гончар та співавт., 2000; В.І.Десятерик та співавт., 2001; П.Г.Кондратенко та співавт., 2001; О.Я.Яремчук та співавт., 2001; О.Є.Бобров та співавт., 2001; G.Lesur et al., 2000; A.Aabakken, 2001; I. Chermesh, R.Eliakim, 2002; M.B.Fennerty, 2002).

У зв'язку з цим вирішення проблеми хірургічного лікування хворих на кровоточащі виразки шлунка та ДПК має такі аспекти: 1) правильна і своєчасна діагности- ка порушень симпатоадреналової системи (САС) з визначенням їхнього ступеня тяжкості у хворих на гострі виразкові гастродуоденальні кровотечі; 2) вибір оптимальних способів для проведення медикаментозної та хірургічної корекції порушень САС; 3) розробка нових і удосконалення відомих способів оперативних втручань на симпатичній нервовій системі (СНС); 4) індивідуалізація вибору методу опера- тивного лікування з урахуванням тяжкості основного захворювання та його усклад-нень, наявності супровідної патології, віку хворого та інших особливостей; 5) своє-часна і патогенетично обумовлена інтенсивна терапія в до- і післяопераційних пе-ріодах.

Проте сучасний традиційний діагностичний підхід не дозволяє своєчасно виявляти розвиток порушень САС, особливо на початкових етапах, правильно кваліфікувати їхній ступінь тяжкості. Відсутні дані щодо можливостей застосування симпатопротекторів для ліквідації наслідків крововтрати та купірування порушень вегетативної нервової системи (ВНС).

На сьогоднішній день у доступній літературі нами не знайдені дані про вибір способу оперативного втручання в залежності від ступеня порушень САС і прогнозна оцінка ефективності періартеріальної невректомії (ПН). Крім того, існуючі протилежні погляди на передопераційну підготовку та ведення хворого в післяопераційному періоді заважають правильному застосуванню реанімаційних заходів і патогенетично обумовленої інтенсивної терапії.

Не дивно, що відсутність єдиної доктрини в хірургічному лікуванні хворих на кровоточащі виразки разом з іншими зазначеними факторами обумовлюють високу післяопераційну летальність (5–35%) і значну кількість післяопераційних ускладнень – 27–64% (О.Б.Мілонов та співавт., 1990; О.Є.Лагода та співавт., 1995; М.М.Милиця та співавт., 1997; М.М Кузін та співавт., 2001; S.Balafrej et al., 1997; R.Meier, A.R.Wettstein, 1999; B.Millat et al., 2000; A.Ruigomez et al., 2000; L.Cippoletta et al., 2002).

Наведений перелік невирішених і суперечливих питань щодо хірургічного лікування хворих на кровоточащі виразки шлунка та ДПК свідчить про актуальність теми і необхідність подальших досліджень у цьому напрямку.

З в'я з о к р о б о т и з н а у к о в и м и п р о г р а м а м и, п л а н а м и, т е м а м и. Дисертація виконана згідно з планом Харківського державного медичного університету і є частиною комплексної Державної НДР “Ускладнення пiсля операцiйних втручань на органах черевної порожнини” (№ держ. реєстр. 01980002620) та планом Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Вивчити причини ускладнень виразкової хвороби, розробити хірургічну і реанімаційну тактику у хворих з тяжкими гастродуоденальними кровотечами” (№ держ. реєстр. ЦФ. 535), у виконанні яких автор брав безпосередню участь.

М е т а д о с л і д ж е н н я. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на кровоточащі виразки шлунка та ДПК на підставі комплексної експериментально-клінічної розробки етіопатогенетичного підходу з обґрунтуванням корекції порушень САС.

З а д а ч і д о с л і д ж е н н я :

1. Вивчити механізми симпатоадреналової регуляції секреторної, моторно-евакуаторної функцій гастродуоденальної системи (ГДС), її мікроциркуляції в патогенезі виразкоутворення.

2. Розробити модель виразкової гастродуоденальної кровотечі в експериментальних тварин і визначити її патогенетичні фактори.

3. Вивчити патоморфологічні особливості порушень САС в експерименті та

визначити можливості для її оптимальної корекції.

4. Визначити місце і роль порушень кислотності у ДПК в етіопатогенезі ВХ і шляхи для її нормалізації.

5. Простежити функціональні зміни стану САС у хворих на ВХ, ускладнену крововтратою.

6. Вивчити стан симпатоадреналових реакцій у хворих в інтра- і післяопераційному періодах, виявити роль цих порушень у розвитку ускладнень, розробити методи їх попередження і корекції.

7. Розробити етіопатогенетичну концепцію виникнення раптової серцевої смерті (РСС) у хворих з тяжкими крововтратами виразкової етіології.

8. Розробити і запровадити у практику хірургічну тактику і методи оперативних втручань у хворих на ГШКК з урахуванням порушень САС.

9. Порівняти результати запропонованого підходу до лікування хворих з гострими виразковими гастродуоденальними кровотечами з результатами в контрольній групі.

Об'єкт дослідження – хворі на ВХ шлунка та ДПК, ускладнену гострою кровотечею, та експериментальні тварини (собаки та миші).

Предмет дослідження – ВХ, ускладнена кровотечею, що спричиняє порушення САС організму, комплексне хірургічне лікування хворих з урахуванням експериментально отриманих даних шляхом використання запропонованого етіопатогенетичного підходу за допомогою розроблених і удосконалених методів корекції порушень САС.

Методи дослідження. Під час експериментального дослідження визначали показники центральної гемодинаміки [частоту серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск (АТ), центральний венозний тиск (ЦВТ), хвилинний обсяг кровообігу (ХОК) , обсяг циркулюючої плазми (ОЦП), гематокрит (Ht), обсяг циркулюючої крові (ОЦК)], кисневого режиму [гемоглобін (Hb), вміст Hb в артеріальній (HbaO2) і венозній крові (HbvO2), кисневу ємність крові (КЄК), системний транспорт кисню (СТO2)], кислотно-лужного стану (КЛС) крові (рН, РO2, РCO2, показники вмісту буферних її систем), коагулографічні та біохімічні показники крові.

З метою оцінки загального стану хворих на ВХ шлунка та ДПК, ускладнену кровотечею, проводили їх обстеження. Загальноклінічне обстеження передбачало оцінку загального стану, гемодинамічних показників (ЧСС, АТ, ЦВТ, ударний обсяг серця, хвилинний обсяг серця, серцевий індекс, загальний периферичний опір), обсягу крововтрати, неврологічного статусу. Поряд із загальноклінічними методами в роботі були використані ендоскопічний метод дослідження езофагогастродуоденальної зони із проведенням біопсії виразки, рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК у т.ч. їх моторно-евакуаторної функції, електрогастрографічне дослідження, реовазографія та імпедансометрія, внутрішлункова рН-метрія, гістологічне вивчення біоптатів. Проведені лабораторні дослідження включали: загальноклінічні аналізи крові, сечі, аналіз крові на цукор, біохімічні дослідження крові з визначенням загального білірубіну та його фракцій, рівня активності амінотрансфераз, амілази, лужної фосфатази, визначення кількості загального білка та його фракцій, альбуміно-глобулінового індексу, кількості сечовини та креатиніну в крові. Визначали показники електролітного складу, системи зсідання крові. У передопераційному періоді хворим виконували ЕКГ дослідження, визначали показники зовнішнього дихання, проводили ультразвукове дослідження органів, а також рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. Крім того, для з`ясування порушень ВНС у групі пацієнтів була вивчена варіабельність серцевого ритму (ВСР). Інтраопераційно використовувалися методики діагностики кислотності шлунка та ДПК, реовазографія та імпедансометрія для визначення кровотоку гастродуоденальної зони, а також інтраопераційні методи встановлення ефективності ПН. Для оцінки стану САС у післяопераційному періоді у частини хворих було виконано імуноферментне визначення вмісту адреналіну (А), норадреналіну (НА) в сечі.

Н а у к о в а н о в и з н а о д е р ж а н и х р е з у л ь т а т і в. У роботі вперше розроблені та апробовані в експерименті моделі крововтрати при ВХ шлунка та ДПК з визначенням типу симпатоадреналових реакцій. Проведені дослідження дозволили виділити особливості етіопатогенезу цього захворювання при його ускладненні кровотечею та визначити важливу роль САС у механізмах виразкоутворювання та крововтрати. Запропонований спосіб діагностики пенетрації гастродуоденальної виразки (патент України №30115А від 15.11.2000).

Встановлена залежність між концентраціями А, НА та ступенем крововтрати. Чим більша крововтрата, тим вища активність САС, в той же час у постгеморагічному періоді, і особливо при рецидивних кровотечах, зазначено її виснаження.

Визначені роль симпатоадреналових реакцій загального (на рівні організму) та місцевого (на рівні регіонального кровопостачання шлунка та ДПК) типів і можливості для їх відповідної медикаментозної й хірургічної корекції.

Вивчені в експерименті вплив окремих речовин, що захищають САС, – симпатопротекторів та можливості для їх клінічної апробації.

У роботі вперше наведено спосіб прогнозної оцінки ефективності ПН (патент України №31368А від 15.12.2000). Вперше запропонований комплекс операцій на СНС, що дозволяє суттєво поліпшити хірургічну допомогу, яка надається хворим на ВХ шлунка та ДПК, ускладнену тяжкою крововтратою (патенти України №30549А від 15.11.2000, №31365А від 15.12.2000, №31369А від 15.12.2000, № 49117А від 16.09.2002). Визначені показання до виконання відомих та нових видів ПН.

Вперше вивчені найближчі та віддалені результати запропонованого підходу до хірургічного лікування хворих на кровоточащі виразки гастродуоденальної ділянки. Розроблена система профілактики, діагностики та лікування найбільш частих ускладнень післяопераційного періоду, обумовлених порушеннями САС.

Запропонований спосіб лікування супутнього атрофічного гастриту (патент України №30115А від 15.12.2000), що може загострюватися у післяопераційному пе- ріоді.

Вперше доказана можливість поліпшення результатів лікування хворих на ВХ, ускладнену кровотечею, шляхом впровадження розробленого етіопатогенетичного підходу.

П р а к т и ч н е з н а ч е н н я р е з у л ь т а т і в д о с л і д ж е н н я. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати систему прогнозної оцінки порушень САС у хворих на ВХ, ускладнену кровотечею, а також ряд післяопераційних ускладнень, з нею пов'язаних (зупинка серця, гостра серцево-судинна недостатність, ішемічні порушення і т.п.), що дає можливість визначити хірургічну тактику у цього контингенту хворих.

Вивчені особливості хірургічного лікування хворих на ВХ шлунка та ДПК з виникненням тяжкої крововтрати, що дозволили широко використовувати розроблені та удосконалені способи хірургічної корекції порушень САС.

Розроблені показання до окремих видів ПН, методики її виконання засновані на вірогідному зниженні післяопераційних ускладнень, дозволяють рекомендувати їх для практичного впровадження.

Застосування в практичній діяльності хірургів алгоритму діагностики, прогнозування та лікування ускладнень оптимізують перебіг післяопераційного періоду у пацієнтів.

Реалізація в практичній діяльності розробленого підходу до хірургічного лікування хворих на ВХ шлунка та ДПК, ускладнену тяжкою кровотечею, дозволяє досягти поліпшення результатів лікування пацієнтів з цією патологією, а розуміння отриманих клініко-експериментальних відомостей щодо ролі САС, допоможе переглянути традиційну систему надання допомоги подібним хворим.

В п р о в а д ж е н н я р е з у л ь т а т і в д о с л і д ж е н н я в п р а к т и -к у. За результатами дисертаційної роботи видані методичні рекомендації “Комп'ютерний алгоритм вибору хірургічної тактики при кровоточащих виразках шлунка та дванадцятипалої кишки” (1993), “Периартериальная неврэктомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений” (2000) та “Кишечная фаза желудочной секреции в хирургии осложненной язвенной болезни” (2000). За матеріалами роботи опубліковані 7 нововведень. Основні положення проведеного дослідження використовуються в лекціях і під час практичних занять субординаторів хірургів-інтернів, клінічних ординаторів кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету.

Проведені дослідження відображені в спеціалізованих фахових виданнях, раціоналізаторських пропозиціях, держпатентах, а також узагальнені в монографіях “Хирургическая тактика в лечении больных кровоточащими пилородуоденальными язвами с учетом прогнозной оценки заболевания и послеоперационных осложнений” (1992), “Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением” (1994).

Результати роботи впроваджені в практику спеціалізованого відділення лікування ГШКК Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, хірургічних відділеннях ряду лікувальних установ Харкова, Куп'янська, Мерефи, Дворічного.

О с о б и с т и й в н е с о к з д о б у в а ч а. Дисертаційна робота є завершеним самостійним дослідженням І.А.Тарабана.

Автором були проведені науково-патентний пошук з розглянутої теми, а також узагальнення даних літератури, визначені мета і задачі роботи, методологічно сплановані експериментальні та клінічні дослідження. Автор самостійно провів набір клінічного матеріалу, аналіз історій хвороб, статистичну обробку отриманих результатів лікування.

Автором проаналізовані та узагальнені результати основних теоретичних і практичних положень експериментальних та клінічних розділів дослідження, проведене оформлення їх у вигляді дисертаційної роботи. Викладені в дисертації ідеї, наукові положення та висновки автор сформулював самостійно.

Автором були проведені експериментальні дослідження по вивченню ролі перфторвуглецевих та озонованих розчинів у поповненні крововтрати у тварин. На підставі результатів експерименту та клінічних досліджень були розроблені способи ПН магістральних артерій черевної порожнини, на які отримано патенти України.

Разом із співробітниками лабораторії патоморфології Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (ст. наук. співроб. В.П.Невзоров) за допомогою світової та електронної мікроскопії вивчено стан надниркових залоз піддослідних тварин при крововтратах та вплив ПН різних артерій черевної порожнини на мікроциркуляторне русло окремих гастродуоденальних зон у пацієнтів на ВХ.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь була визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, клінічних та інструментальних дослідженнях, хірургічних втручаннях, статистичних обчисленнях, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших наукових працівників і практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в діагностично-лікувальному процесі, консультативній допомозі та матеріальному забезпеченні. Всього під час роботи над обраною темою автор розробив і впровадив у клінічну практику 2 нові способи діагностики та 5 нових способів лікування, захищених патентами, в яких здобувачеві належить переважна більшість ідей.

А п р о б а ц і я р е з у л ь т а т і в р о б о т и. Основні положення дисертаційної роботи були викладені на XVII ( I ) з'їзді хірургів України (Львів, 1994); на пленумі Асоціації анестезіологів “Травма. Анестезія та інтенсивна терапія” (Луганськ, 1994); II Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 1994); Республіканській науково-практичній конференції “Гнійно-септичні ускладнення в невідкладній хірургії” (Харків, 1995); I Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1995); VIII Всеросійському з'їзді хірургів (Краснодар, 1995); Республіканській науково-практичній конференції “Хирургическое лечение рецидивирующих язв и их осложнений” (Київ, 1995); XI з'їзді білоруських хірургів (Гродно, 1995); Республіканській науково-практичній конференції “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, 1997); 58-му конгресі Асоціації польських хірургів (Катовіце, Польща, 1997); Українській республіканській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” (Харків, 1998); Європейському конгресі “Хірургія органів травлення” (Барселона, Іспанія, 1998); Гастроентерологічному тижні лiкарiв Вiйськово-Повiтряних сил України (Вiнниця, 1998); Науково-практичній конференції, присвяченій 40-рiччю кафедри торакоабдомінальної хiрургiї Харківської медичної академії післядипломної освіти “Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии” (Харкiв, 1999); I конгресі гепатологів України (Київ, 1999); Республіканській науковій конференції з міжнародною участю “Осложнения и летальность в экстренной хирургии и пути их снижения” (Андижан, 1999); XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000); Міжнародному конгресі анестезіології та інтенсивної терапії в періоперативній медицині (Краків, Польща, 2000); XIV Міжнародній науково-практичній конференції “Застосування лазерів в медицині та біології” (Харків, 2000); хірургічному конгресі “Tenth Anniversary of Eurosurgery” (Істамбул, Туреччина, 2000); VIII Міжнародному конгресі СФУЛТ (Львів–Трускавець,2000); IV конгресі Європейського суспільства хірургів (Краків, Польща, 2000); засіданнях Харківського наукового товариства хірургів (1994, 1995, 2001).

Обговорення матеріалів роботи відбулося на спільному засіданні кафедр госпітальної хірургії та медицини невідкладних станів і анестезіології Харківського державного медичного університету (2001) та фаховому семінарі з хірургії у Дніпропетровській державній медичній академії (2002).

П у б л і к а ц і ї. Матеріали проведених досліджень і отримані результати відо-бражені в 61 науковій роботі, серед яких 2 монографії та 21 стаття у рекомендованих ВАКом виданнях. З теми дисертації є 7 патентів України, зроблені 15 раціоналізаторських пропозицій. Видані 3 методичні рекомендації. Опубліковані 7 нововведень.

О б с я г і с т р у к т у р а д и с е р т а ц і ї. Дисертаційна робота викладена на 399 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури (5 підрозділів), власних досліджень (9 розділів), заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 74 рисунками, містить 84 таблиці. Список використаної літератури включає 497 джерел, з яких 325 вітчизняних та 172 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У роботі здійснено аналіз лікування 302 пацієнтів основної групи та 336 – контрольної групи, які склали хворі на ВХ шлунка та ДПК, а також груп порівняння: 27 хворих на неускладнену ВХ та 19 здорових осіб. Експериментальні дослідження виконані на 68 лабораторних тваринах (собаки та білі миші).

Експериментальна частина роботи

Основні експериментальні дослідження були проведені на безпорідних собаках (1993) і включали вивчення міжфункційних зв'язків окремих показників стану гастродуоденальної системи у здорових лабораторних тварин, відтворення патологічних станів шлунка та ДПК, пов'язаних з виразкоутворенням та крововтратою, можливості для застосування перфторвуглеців у поєднанні із озонованими розчинами. При роботі з лабораторними тваринами (їх утримання, підготовка до експерименту, методи знеболення) дотримувалися принципів, викладених у керівництві С.О.Шалімова та співавт. (1989).

Під час експерименту визначали показники центральної гемодинаміки, кисневого режиму, КЛС, а також коагулографічні та біохімічні. АТ реєстрували ртутним манометром, ЦВТ – методом флебометрії апаратом Вальдмана; ЧСС вимірювали за хв. секундоміром; ХОК– методом термодилюції; ОЦП – методом розведення барвника Т-1824; показник Ht – центрифугуванням; ОЦК розраховували за величиною ОЦП і Ht. Вміст гемоглобіну (Hb) в артеріальній крові визначали фотометрично; КЄК розраховували за формулою КЄК = Hb Ч1,34, де Hb– вміст Hb в артеріальній крові (г/л), а 1,34 – коефіцієнт Гюфнера, який дорівнює кількості О2 (мл), що зв'язується 1г Hb. Основні параметри КЛС, характер і ступінь оксигенації крові, в т.ч. насичення киснем артеріальної крові HbО2(а) та змішаної венозної крові НbО2(v), а також рН, РСО2, РО2 вимірювали на приставці апарата “Radiometr” (Данія) – “МікроАструп” BMS 2 Mk2 мікроелектродним методом (О.Siggard-Andersen). СТО2 у мл на 1 кг маси тварини за 1 хв. розраховували за формулою СТО2=ХОКЧ КЄК ЧHbО2 (а). Загальне споживання кисню (ЗС О2) організмом у мл на 1 кг маси тіла розраховували за формулою ЗС О2 = (а–v)О2 ЧКЄКЧ ХОК, де (a-v)О2-артеріовенозна різниця в насиченні крові О2 (%). Дослідження функціонального стану системи гемостазу проводили методом тромбоеластографії на тромбоеластографі “Тромб-2” з визначенням 12 показників розгорнутої коагулограми. Досліджувані показники визначали до початку експерименту, відразу після крововтрати і після введення кровозамісних рідин.

Статистичне обчислення результатів досліджень було виконано з використанням варіаційно-статистичного методу, обчислювали розмір (М), ймовірну середню помилку середнього розміру (m), вірогідність розбіжності середніх розмірів (p) за Стьюдентом–Фішером. Усі розрахунки були проведені на PC IBM Pentium II за допомогою програми Excel з пакету Microsoft Office 97 та програми Statgraphics.

Експериментальне моделювання виразок шлунка та ДПК, з наступним моделюванням ГШКК різного ступеня тяжкості було відтворено у 16 тварин. Відтворюваність моделей склала 100%. У результаті моделювання кровотечі з виразок шлунка та ДПК було встановлено, що основними патогенетичними факторами, які призводять до розвитку геморагії з відтвореної гастродуоденальної виразки є підвищення екстраорганного АТ, зниження мікроциркуляції в навколовиразковій ділянці, підвищення рН ДПК та спастичний характер моторики (гастродуоденоспазм), на тлі гіперкатехоламінемії. Це підтвердило вплив САС не тільки на ульцерогенез, але і на розвиток його геморагічних ускладнень.

Електронно-мікроскопічне дослідження субмікроскопічної організації адренокортикоцитів пучкової зони кори надниркових залоз експериментальних тварин при моделюванні гострої крововтрати показало наявність дистрофічних і деструктивних змін органел, що свідчило про морфофункційні порушення, які виникають у надниркових залозах піддослідних тварин після моделювання крововтрати, а також доводило можливість змін з боку САС, спричинених цими процесами.

З метою оцінки можливостей купірування стрес-реакції, яка виникає в результаті зрушень гомеостазу внаслідок гіпоксії після гемодинамічних розладів і порушень кисневого транспорту на тлі гіповолемії, що спричиняє морфофункційні порушення усіх органів та систем організму, нами була вивчена можливість застосування пер- фторвуглецевих емульсій. У ході експерименту було встановлено, що при використанні перфторану як компонента інтенсивної трансфузійної терапії у тварин з тяжкою крововтратою відзначається перевага ефектів стрес-лімітуючих реакцій над стрес-реалізуючими. Таким чином, була доведена здатність перфторану зменшувати ступінь вираження шоку за рахунок зниження порушень САС. При цьому перфторан перебудовує реакцію самої САС на крововтрату і шок та забезпечує реалізацію стресу за рахунок її гормональної (адреналової) ланки, що зберігає її резерви. Для підвищення лікувального ефекту перфторвуглецевих емульсій були розглянуті можливості використання озону. Визначення особливостей озонового впливу (оптимальні дозування, концентрація та експозиція озону) вивчалися на 52 білих мишах. Узагальнюючі результати цих досліджень, ми дійшли висновку, що в основі виявлених незначних гістологічних змін у внутрішніх органах лежить стимуляція окисно-відновних процесів і біоенергетики клітин у відповідь на озоновий вплив. Уведення перфторвуглеців разом з озонованим розчином NaCl 0,9% у собак з модельованою крововтратою мало більш виражений кисневодонаторний ефект, чим при звичайному заміщенні з використанням перфторану. Проведені експериментальні дослідження дозволили підтвердити важливу роль САС в ульцерогенезі та при розвитку крововтрати, а також визначити можливості для використання речовин-симпатопротекторів для корекції порушень САС.

Клінічна частина роботи

У клініці усі хворі пройшли обстеження, яке включало загальноклінічне, біохімічне, коагулогічне дослідження крові, електрокардіографію, дослідження функції зовнішнього дихання, ультразвукове дослідження. Поряд з цим, застосовувалось ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого як інтраопераційно, так і ендоскопічно; рентгендослідження шлунка та ДПК, балономанометричне дослідження шлунка та ДПК, електрогастрографія, внутрішньошлункова та внутрішньодуоденальна рН-метрія; вивчення центрального кровотоку (метод інтегральної тетраполярної реографії); вивчення інтрамурального кровотоку шлунка та ДПК; вивчення кровотоку магістральних артерій черевної порожнини. В усіх хворих основної групи різними засобами було проведено вивчення стану ВНС (клініко-анамнестичний метод, визначення індексу Кердо, метод варіаційної кардіоінтервалографії, метод вивчення ВСР та ін.). Вивчення ВСР виконували на підставі 5-хвилинного запису ЕКГ, аналізували її різні характеристики - ритмограму, скатерограму, векторну петлю й усереднений кардіокомплекс за допомогою ЕКГ діагностичного комплексу Cardio- Lab 2000. По основних клінічних показниках, включаючи вік, стать, анамнез тощо, хворі основної та контрольної груп представляли собою однорідний клінічний матеріал, що свідчило про репрезентативність груп і проведених в них досліджень.

Згідно з прийнятою в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України класифікації усі хворі основної та контрольної груп були поділені за ступенем тяжкості кровотечі (О.О.Шалімов, В.Ф.Саєнко, 1987), який визначали за методом Б.Н.Боровського та В.С.Жукової (1979) по в'язкості та гематокриту крові (табл. 1).

I група (крововтрата легкого ступеня тяжкості: ДЦК не перевищував 1000 мл – 20% ОЦК) – у 53 хворих (17,6%) основної та 69 (29,5%) контрольної груп.

II група (крововтрата середнього ступеня тяжкості: ДЦК у межах від 1000 до 1500 мл – 20–30% ОЦК) – у 83 хворих (27,5%) основної та 78 (23,2%) контрольної груп.

III група (крововтрата тяжкого ступеня: ДЦК перевищувала 1500 мл – 30% ОЦК) –відповідно 166 (54,9%) основної та 189 (56,3%) контрольної груп.

Таблиця 1

Розподілення хворих основної та контрольної груп за ступенем тяжкості

крововтрати

Групи хворих Ступінь тяжкості кровотечі Всього:

I II III

Основна 53 17,5% 83 27,5% 166 55,0% 302 100%

Контрольна 69 20,5% 78 23,2% 189 56,3% 336 100%

Всього: 122 19,2% 161 25,2% 355 55,6% 638 100%

Згідно з даними у табл. 1 зазначена перевага пацієнтів з тяжкою крововтратою – 355 (55,6%) хворих і з крововтратою середнього ступеня тяжкості – 161(25,2%), у той час як крововтрата легкого ступеня була визначена лише у 122(19,2%) пацієнтів. Це співвідношення було характерно для розподілу хворих за ступенем тяжкості крововтрати як для основної, так і для контрольної групи.

При лікуванні пацієнтів використовували індивідуально-активну тактику, що добре зарекомендувала себе в клініці і пройшла випробування часом. Основні положення цієї тактики були доповнені сучасними розробками, пов'язаними з вивченням ВНС і спрямованими на корекцію порушень САС. З погляду на важливість виконання послідовності в проведенні хірургічного лікування хворих на виразкові ГШКК, нами був розроблений лікувально-діагностичний алгоритм вибору оптимальної хірургічної тактики. При цьому оцінювали ступінь ризику рецидиву кровотечі з клінічних і ендоскопічних даних за розробленою нами схемою.

При виявленні джерела кровотечі проводили заходи щодо досягнення тимчасового ендоскопічного гемостазу, що дозволяло підготувати пацієнта до невідкладного оперативного втручання за абсолютними показаннями. Нами були виконані та проаналізовані 113 спостережень ендоскопічного гемостазу у хворих основної та контрольної груп з ВХ шлунка (29) та ДПК (84), ускладненою гострою кровотечею. Для цього використовували наступні методи: діатермокоагуляцію, лазерну фотокоагуляцію, аплікацію плівкоутворюючих полімерів, зрошення й інфільтрацію навколовиразкової зони гемостатиками місцевої дії, механічної тампонади, кріокоагуляцію, ендокліпування та їх комбінації, що дозволили досягти гемостазу в 92,1% хворих основної групи, що склало на 8,1 % більше, ніж у контрольній.

При неефективності заходів щодо досягнення місцевого гемостазу визначали показання для екстреної операції, а також виділяли групу хворих з високим (нестійкий гемостаз) і невисоким ризиком рецидиву кровотечі (стійкий гемостаз). У першому випадку проводили інтенсивне лікування, спрямоване на максимально повну корекцію порушень у системі гомеостазу з метою підготовки до відстрочених операцій поряд із проведенням загального гемостатичного лікування. В другому – призначали звичайну гемостатичну терапію у відділенні. Таким чином, встановлювали показання для проведення консервативного лікування і визначали його обсяг.

Дослідження ВНС було проведене у 302 хворих основної групи з крововтратою різного ступеня, а також у 24 пацієнтів групи порівняння та 15 здорових осіб. Його проводили по основних напрямках: визначення вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та дослідження вегетативного забезпечення. Також оцінювали нейропсихологічний статус хворих. У більшості пацієнтів на ВХ шлунка та ДПК (129 хворих – 48,1%) виходячи з анамнестичних даних, отриманих шляхом анкетування 268 пацієнтів, були відзначені порушення вегетатики у вигляді превалювання парасимпатичної нервової системи. При ускладненні ВХ гострою кровотечею в організмі відбувалися зміни убік переваги СНС. Крім того, була встановлена прямопропорційна залежність між ступенем тяжкості крововтрати і тонусом СНС: чим тяжче крововтрата, тим вищий симпатикотонус. При аналізі ВСР (у 82 пацієнтів) було встановлено, що гостра крововтрата призводить до неузгодженості автономної регуляції та гіперактивності симпатичних еферентних впливів з одночасним зменшенням протективних вагусних рефлексів, при цьому ступінь тяжкості крововтрати обернено пропорційно корелює з ВСР (табл.2,3; рис.1,2).

Виконання консервативних заходів при встановленні до них показань було спрямовано на досягнення гемостазу, поповнення крововтрати і корекцію виявлених порушень у системах гомеостазу, при всебічному обстеженні пацієнтів. Індивідуальний підхід до вибору показань, термінів і методів оперативних втручань, базувався на сполученні наступних факторів: 1) тяжкість, обсяг і темп крововтрати; 2) локалізація, розміри і візуальна оцінка виразкового субстрату й арозованої судини; 3) тривалість кровотечі; 4) вік, супровідна патологія та анамнез; 5) ступінь операційного ризику з урахуванням стану ВНС.

Терміни виконання оперативних втручань у хворих основної групи визначали індивідуально, за допомогою комп'ютерної експертної системи, в той час як у конт- рольній групі цей вибір був винятково суб'єктивним. Запропонований комп'ютерний алгоритм був застосований для визначення хірургічної тактики у 279 (92,4%) хворих основної групи. Він дозволив вчасно ставити показання до превентивних операцій при нестабільному гемостазі, а також утриматися від виконання екстрених оперативних втручань у ранньому постгеморагічному періоді в пацієнтів з надійно зупиненою кровотечею. Точність прогнозування склала 87,5 %. Це сприяло зменшенню кількості екстрених операцій, виконаних в основній групі на 13,7%, що сприяло поліпшенню результатів у цій групі пацієнтів.

Розподіл хворих основної та контрольної груп залежно від строків виконання оперативних втручань, післяопераційної летальності та частоти ускладнень представлений в табл. 4,5.

Для попередньої оцінки результату майбутньої операції проводили визначення ступеня операційного ризику за модифікованою нами методикою М.М.Малиновсь-

Таблиця 2

Часові показники ВСР в обстежених групах

Групи хворих Показники (M ± m)

SDNN, мс HRV Ti SDANN, мс RMSSD, мс

Основна Крововтрата I ст. (n = 24) Крововтрата II ст. (n = 32) Крововтрата III ст. (n = 26) 102,1 ± 14,6 71,8 ± 13,6 43,1 ± 16,2* 20,4 ± 9,6 11,8 ± 7,6* 3,7 ± 0,9 99,7 ± 11,3 54,8 ± 22,8* 34,6 ± 12,1 21,3 ± 12,2 15,2 ± 7,8 7,2 ± 3,8*

Групи порівняння З неускладненою ВХ (n = 12) Здорові особи (n =15) 129,2 ± 37,1 134,2 ± 40,3 32,1 ± 18,3* 34,4 ± 12,8 119,7 ± 15,4 126,5 ± 29,2 25,1 ± 15,0 28,4 ± 11,3

Примітка: розбіжності показників достовірні (р < 0,01), при * – р < 0,05.

Таблиця 3

Частотні показники ВСР в обстежених групах

Групи хворих Показники (M ± m)

TP, мс2 VLF, мс2 LF, мс2 HF, мс2 LFn, nu (HFn, nu) LF/HF

Основна Крововтрата I ст. (n = 24) Крововтрата II ст. (n = 32) Крововтрата III ст. (n = 26) 1597,1 ± 406,2* 1375,6 ± 391,5 1019,4 ± 512,1 1019,3 ± 231,2* 1265,8 ± 120,1 1271,9 ± 394* 1253,3 ± 112,0 1409,3 ± 223,5 1743,6 ± 154,3* 620,7 ± 84,4* 445,9 ± 56,8 254,9 ± 43,2 57,3 ± 8,5 (26,9 ± 7,5) 61,4 ± 7,1* (20,3 ±6,1) 72,8 ± 9,4 (18,3 ± 5,5) 3,8 ± 1,6 4,2 ± 1,8 4,6 ±1,6

Групи порівняння З неускладненою ВХ (n = 12) Здорові особи (n =15) 2890,4 ± 243,4 3339,5 ± 991,3 939,2 ± 114,2 1010,3 ± 210,3 845,6 ± 97,8 1120,1 ± 517,2 1120,5 ± 125,3 965,6 ± 197,5 43,4 ± 5,8 (31,5 ± 3,3) 55,6 ± 4,3 (28,9 ± 2,5) 1,2 ±1,7* 1,9 ± 0,5

Примітка: Розбіжності показників достовірні (р < 0,01), при * – р < 0,05.

Рисунок 1. Діаграма часових показників ВСР у досліджуваних групах

Рисунок 2. Діаграма частотних показників ВСР у досліджуваних групах

Таблиця 4

Розподілення хворих за строками виконання операцій із зазначенням летальності в групах хворих

Групи хворих Строки виконання операцій Всього:

Екстрені Відстрочені Планові

Виконано Померло Виконано Померло Виконано Померло Виконано Померло

Основна 62 20,5% 4 6,5% 83 27,5% 2 2,4% 157 52,0% 1 0,6% 302 100% 7 2,3%

Контрольна 115 34,2% 12 10,4% 39 11,6% 2 5,1% 178 54,2% 3 1,7% 336 100% 17 5,1%

З неускладненими виразками - - - - 27 - 27 100% -

Всього: 177 26,6% 16 9,0% 122 18,4% 4 3,3% 366 55,0% 4 1,2% 665 100% 24 3,6%

Таблиця 5

Розподілення хворих за строками виконання операцій із зазначенням частоти розвитку інтра- та післяопераційних

ускладнень

Групи хворих Строки виконання операцій Всього:

Екстрені Відстрочені Планові

Виконано Усклад- нення Виконано Усклад- нення Виконано Усклад- нення Виконано Ускладнення

Основна 62 20,5% 14 22,6% 83 27,5% 10 12,1% 157 52,0% 13 8,3% 302 100% 37 12,3%

Контрольна 115 34,2% 46 40,0% 39 11,6% 11 28,2% 182 54,2% 36 19,8 % 336 100% 93 27,8%

З неускладненими виразками - - - - 27 1 3,7% 27 100% 1 3,7%

Всього: 177 26,6% 60 33,9% 122 18,4% 21 17,2% 366 55,0% 50 14,8% 665 100% 131 19,7%

кого та співавт. (1973), основаної на оцінці стану хворого і тяжкості оперативного

втручання, доповнену даними про стан САС, із вказівкою імовірності раптової серцевої смерті (РСС). Високий ризик (III і IV ступеня) був визначений, відповідно, у 208 (31,3 %) та 198 (29,8 %) пацієнтів. При виконанні операцій у 52 (7,8 %) випадках операційний ризик був надзвичайно високим та оцінювався як ризик V ступеня. Ризик РСС був встановлений нами в 82 пацієнтів