МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Міністерство охорони здоров’я України
Київська державна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Турчин Микола Васильович
УДК 617.761.2-073.65-02:617.761-009.11]-089
Термометричний метод оцінки стану
окорухових прямих м’язів
та його значення для планування
хірургічного виправлення косоокості
14.01.18. – очні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2003
Дисертація є рукописом.
Робота виконана на кафедрі оториноларингології і офтальмології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України, м. Тернопіль.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Сенякіна Антуанетта Степанівна,
Тернопільська обласна дитяча комунальна клінічна
лікарня, консультант очного відділення .
Офіційні опоненти: кандидат медичних наук, доцент
Акіменко Олена Володимирівна,
Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, доцент кафедри офтальмології;
доктор медичних наук, професор
Буйко Олександр Сергійович,
інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділення онкологічних захворювань ока та мікрохірургічного лікування.
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, МОЗ України, кафедра офтальмології.
Захист дисертації відбудеться 19 грудня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській державній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, Україна, м. Київ, вул. Комарова, 3).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, Україна, Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий 17 листопада 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на численність методів дослідження стану окорухових м’язів, діагностика їх уражень викликає великі труднощі. На сьогодні не існує жодного об’єктивного методу оцінки стану кожного з окорухових м’язів окремо, який можна було б вважати безумовно ефективним і зручним для широкого застосування в офтальмологічній практиці. В 60-х роках минулого століття розпочалося запровадження в офтальмологічну практику методів термодіагностики, які характеризуються абсолютною нешкідливістю, повною відсутністю протипоказань до їх застосування, швидкістю проведення дослідження, об’єктивністю і високою ефективністю виявлення тих патологічних процесів в структурах органа зору, які супроводжуються підвищенням теплопродукції, посиленням локального кровообігу. Опубліковано багато робіт вітчиз-няних і закордонних авторів, дані яких свідчать про діагностичну та прогностичну цінність термо-діагностики запальних (Л.М. Бакбардина, 1988; З.Ф. Веселовская, 1989; В.Т. Парамей і співавт., 1967; Сергиенко H.M. і співавт., 1985; H.И. Шпак і співавт., 1985; Kacik T. et al., 1974), судинних (А.И. Еременко, 1990; Wachtmeister Z., 1970), дистрофіч-них (А.П. Малецкий і співавт., 1985; Guibor P. et al., 1970), онкологічних (A.C. Буйко, 1981; B.B. Лычев і співавт., 1987; Ausili-Cefaro G. et al., 1976) хвороб органа зору. Але в доступній нам літературі ми знайшли тільки одне повідомлення Бровкіної А.Ф. із співавт. (1985) про успішне застосування безконтактної термо-графії для встановлення стадії ураження окорухових м’язів при ендокринних міопатіях. Між тим, фундаментальні дослідження фізіологів (К.М. Быков, 1965; А. Хилл, 1972) показали, що у діяльному стані близько 70енергії м’яза проявляється у формі тепла.
Беручи до уваги усе вищесказане, а також анатомо-топографічні особливості окорухових м’язів (Э.С. Аветисов, 1977, 1988; E.И. Ковалевский, 1986; Х.М. Мах-камова, 1970; И.И. Меркулов, I960; Сомов Е.Е., 2002; Richards R.A., 1991; Wrigh1991), можна зробити висновок про доступність дистальних частин прямих окорухових м’язів для контактної термометрії, про доцільність розробки термометричного методу діагностики уражень окорухових м’язів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана за планом наукової роботи кафедри офтальмології та оториноларинго-логії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Розробити методи і засоби для термодіагностики в галузі офтальмології та оториноларингології” (номер держреєстрації теми 01.91.0036381, шифр теми ІН.31.00.0001.91).
Мета і задачі дослідження.
Мета роботи – підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування співдружньої косоокості за допомогою термометричного способу оцінки стану окорухових м’язів.
Для досягнення цієї мети вирішувалися такі задачі:
1) розробити методику термометрії окорухових м’язів;
2) встановити фізіологічні параметри температури окорухових м’язів залежно від стану їх активності у здорових людей;
3) визначити температуру горизонтальнодіючих окорухових м’язів хворих на збіжну і розбіжну косоокість;
4) розробити термометричний спосіб діагностики функціонального стану прямих окорухових м’язів;
5) розробити методику планування хірургічного виправлення збіжної і розбіжної косоокості із урахуванням температури горизонтальнодіючих окорухових м’язів;
6) вивчити безпосередні і віддалені результати оперативного виправлення збіжної та розбіжної косоокості, запланованого із урахуванням температури горизонтальнодіючих окорухових м’язів.
Об’єкт дослідження – окорухові м’язи здорових осіб і хворих на косоокість.
Предмет дослідження – температура прямих окорухових м’язів людей в первинному положенні очей і при повороті їх в сторони.
Методи дослідження: комплексне офтальмологічне обстеження здорових осіб та хворих на косоокість (суб’єктивна візометрія, периметрія, дослідження бінокулярного зору за допомогою кольоротесту і синоптофору, страбометрія методом Гіршберга та методом Крімскі, зовнішній огляд, рефрактометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія). Контактна термометрія окорухових м’язів здійснювалась за допомогою розробленого Інститутом фізики АН України електротермометра.
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше доведена можливість діагностичного використання даних вимірю-вання температури дистальної частини прямих окорухових м’язів у первинному положенні очей і в стані скорочення та розслаблення цих м’язів при поворотах очей на 15 град. (Деклараційний патент на винахід №30075 А UA Спосіб діагнос-тики функціонального стану прямих окорухових м’язів// Сенякіна А.С., Турчин М.В. – Заявка № 97126105; заявлено – 17.12.1997; Опубл. 15.11.2000 Бюл. № 6-II).
Встановлено, що температура окорухових м’язів піддана добовим коливанням, залежить від температури тіла досліджуваного, від температури навколишнього середовища.
Доведено, що у первинному положенні очей у здорових людей при контактній термометрії термоасиметрія однойменних прямих м’язів правого і лівого очей несуттєва.
Вперше показано, що температура медіального прямого м’яза ведучого ока статистично достовірно вища від температури однойменного м’яза неведучого ока.
Показано, що у здорових людей температура прямих окорухових м’язів при скороченні підвищується, а при розслабленні – знижується.
Вперше визначена термосимптоматика змін стану горизонтальнодіючих прямих окорухових м’язів при збіжній і розбіжній співдружній неакомодаційній косоокості.
Доведена доцільність використання даних термометрії окорухових м’язів для планування об’єму і характеру оперативного втручання для виправлення співдружньої косоокості.
Практичне значення одержаних результатів.
Розроблена методика контактної термометрії дистальної частини прямих окорухових м’язів за допомогою напівпровідникового електротермометра, яка за своєю швидкістю та простотою проведення процедури придатна для використання в умовах амбулаторного обстеження хворих на косоокість.
Вперше визначені фізіологічні параметри температурного показника (середня величина температури, її мінімальне і максимальне значення із вірогідністю 99,7градієнти змін температури м’яза при його скороченні та розслабленні внаслідок повороту ока на 15 град.) для кожного прямого окорухового м’яза дорослих людей.
Впроваджено в клінічну практику новий термометричний спосіб діагностики функціонального стану прямих окорухових м’язів, який дозволяє об’єктивно кількісно оцінити стан кожного прямого окорухового м’яза окремо і виявити окорухові м’язи з гіпо- і гіперфункцією.
Вперше визначена термосимптоматика патологічних станів горизонтально-діючих прямих окорухових м’язів при співдружній збіжній і розбіжній косоокості.
Розроблена методика хірургічного втручання із урахуванням даних термометрії окорухових м’язів, яка дозволяє при найменшому об’ємі одноразового хірургічного втручання усунути постійний кут косоокості у (86,7±5,1)хворих на збіжну і у (90,9±8,7)хворих на розбіжну співдружню неакомодаційну косоокість, тобто підвищити ефективність хірургічного лікування езотропії в 1,5 раза, екзотропії в 1,8 раза.
Результати дослідження впроваджені в клінічну практику офтальмологіч-ного відділення Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні (акти впроваджень від 21.01.1997 р.; 27.01.1997 р.), офтальмологічного відділення Терно-пільської обласної дитячої комунальної клінічної лікарні (акти впроваджень від 25.01.2001 р.; 07.02.2001 р.), офтальмологічного відділення спеціалізованого санаторію “Барвінок” (акти впроваджень від 29.01.2001 р.; 30.01.2002 р.).
Особистий внесок здобувача.
Автором самостійно проведені офтальмологічні обстеження та виконані усі термометричні дослідження у всіх здорових осіб та у хворих на косоокість.
Спільно з проф., д.м.н. А.С. Сенякіною розроблена методика контактної термометрії окорухових м’язів та термометричний спосіб оцінки стану окорухових мязів.
Автором особисто розроблена і апробована методика хірургічного виправлення косоокості із врахуванням даних термометрії окорухових м’язів.
Самостійно проведені статистична обробка та інтерпретація результатів досліджень, зроблені висновки, розроблені практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень обговорювалися на обласній науковій конференції “Нові методи діагностики, лікування і профілактики” (м. Тернопіль, 1989 р.), міжнародній офтальмологічній конференції (м. Київ, 1994 р.), IX з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996 р.), засіданні Тернопільського обласного наукового товариства офтальмологів (м. Тернопіль, 1997 р.), І Польсько-Українській офтальмоло-гічній конференції (м. Люблін, Польща, 1997 р.), IV міжнародній конференції з офтальмології (м. Київ, 1998 р.).
Отримано Деклараційний патент України № 30075 А з пріоритетом від 17.12.1997 р. на спосіб діагностики функціонального стану окорухових м’язів у співавторстві із проф., д.м.н. А.С. Сенякіною.
Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 6 наукових праць, з них 3 статті у наукових журналах, 2 роботи у матеріалах і тезах конференцій та з’їздів та деклараційний патент.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація виконана на 282 сторінках комп’ютерного тексту і складається із вступу, 5 розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури, який охоплює 273 першоджерела. Робота містить 75 таблиць і 2 рисунки. Бібліографічний опис літературних джерел, таблиці та рисунки займають 99 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Нами проведені офтальмологічні обстеження і термометрія окорухових м’язів 86 осіб віком від 14 до 39 років, всього 4860 вимірювань. З них 828 термометрій окорухових м’язів виконано в ході розробки методики термометрії окорухових м’язів для з’ясування таких питань, як вибір місця термометрії м’яза, залежність температури м’яза від температур тіла досліджуваного та зовнішнього середовища, для встановлення добових коливань температури окорухових м’язів. Термометрія прямих окорухових м’язів проводилась контактним електротермометром, діючою основою якого є поміщений в кулеподібному наконечнику датчика напівпровід-никовий мікротерморезистор МТ-54 “М” конструкції Карманова В.Г. П24.681.000 ЄТ, який випускається серійно. Діаметр поверхні, на якій вимірюється температура, відповідає діаметру робочої поверхні датчика і дорівнює 1 мм.
Фізіологічні параметри температури окорухових м’язів встановлені нами за даними термометрій у 26 осіб (52 ока) віком від 18 до 28 років, які склали групу здорових людей з нормальним станом органа зору. В цій групі в цілому виконано 1872 термометрії окорухових м’язів.
У 60 осіб віком від 14 до 39 років мала місце співдружня косоокість (альтернуюча розбіжна – 11 хворих, альтернуюча збіжна – 10 хворих, монолатеральна збіжна – 39 хворих). Більшість хворих (58 осіб) мали співдружню неакомодаційну косоокість. Частково акомодаційна збіжна косоокість була у двох хворих. У хворих з різними видами косоокості виконано 2160 термометрій очних м’язів.
Спланована з урахуванням даних термометрії операція виправлення косоокості була проведена у 56 хворих на косоокість, які склали основну групу. Результати операції оцінювались як за даними безпосередніх (на 7-10 день після операції), так і віддалених спостережень (через 3-5 років після операції). Із числа хворих основної групи у 9 осіб через 3 роки після операції проведена повторна термометрія оперованих прямих м’язів ока (144 вимірювання).
Результати оперативного лікування хворих на косоокість за розробленою нами методикою планування хірургічного втручання порівнювалися з результатами опера-тивного лікування 102 хворих на косоокість (контрольна група), які були прооперовані за загальноприйнятою методикою.
Термометрії окорухових м’язів ми здійснювали в одному і тому ж приміщенні з температурою повітря 20-21 С в першій половині дня. Термометрія проводилась у досліджуваного в положенні сидячи після 10-15 хвилинної адаптації до температури приміщення. Наконечник електротермометра з метою стерилізації оброблявся спиртом. У досліджуваного після епібульбарної анестезії краї повік максимально розводилися пальцями лівої руки лікаря або асистента. Одна з ніжок хірургічного циркуля-вимірювача змащувалася спиртовим розчином брильянто-вого зеленого і після випаровування спирту в 7 мм від лімба для медіального і нижнього прямих м’язів і в 9 мм для латерального і верхнього прямих м’язів в безсудинній зоні кон’юнктиви над м’язом маркірувалися точки термометрії. Фіксований у правій руці лікаря наконечник електротермометра тричі, з інтервалами 10-15 с, прикладався до маркірованої точки і утримувався нерухомим протягом 5-7 с. З величин, що висвічувалися на табло електротермометра, за показник температури м’яза бралася цифра, яка протягом 5-7 с постійно висвічувалася на табло або повторювалася найчастіше. Спочатку проводилася термометрія прямих окорухових м’язів правого, потім лівого очей. На кожному оці визначалася температура по черзі усіх прямих м’язів спочатку у первинному положенні (погляд прямо уперед), потім при поворотах ока в сторони (аддукція, абдукція, погляди доверху і донизу). Величина поворотів очей в сторони була однаковою, дорівнювала 15 кутовим градусам і контролювалася за розміщенням рогівкового світлового рефлексу, як при страбометрії за методом Гіршберга.
Статистична обробка даних досліджень здійснювалася за ГОСТом 8.207-76 та згідно СТ СЕВ 1190-78 методом математичної статистики програми Microsoft Excel-97.
Результати дослідження та їх обговорення. Наші дослідження показали, що абсолютні величини температур зовнішніх м’язів ока піддані добовим коливанням, залежать від температури тіла обстежуваного і температури повітря приміщення, в якому виконується термометрія. Так, у здорових осіб віком від 18 до 28 років зранку (9-10 год.) середня величина температури (M±m) аддуктора ока в первинному положенні становила (33,5±0,07) °С, абдуктора – (32,5±0,1) °С, а ввечері (19-20 год.) піднімалася до (34,2±0,08) °С і (33,31±0,1) °С відповідно. Середні величини температури аддукторів ((33,9±0,07) °С) і абдукторів ((33,6±0,1) °С) очей здорових осіб з температурою тіла 36,0-36,3 °С і 36,4-36,7 °С однакові, але нижчі (р<0,01) за аналогічні показники здорових осіб з температурою тіла 36,8-37,1 °С – відповідно (34,4±0,1) °С і (34,0±0,1) °С. При температурі приміщення 16 °С середня величина температури аддукторів очей здорових осіб становила (33,8±0,07) °С, а абдукторів очей – (33,5±0,18) °С і дорівнювала аналогічним показникам, отриманим нами при термометрії у приміщенні з температурами середовища 17 °С і 18 °С. При температурі приміщення 24 °С ці показники вищі (р<0,01) – відповідно (35,2±0,07) °С і (34,8±0,08) °С.
Ми встановили, що в первинному положенні очей у здорових осіб віком від 18 до 28 років термоасиметрія (?T±m) парних латеральних прямих м’язів ((0,31±0,04) °С), верхніх прямих м’язів ((0,28±0,04) °С), нижніх прямих м’язів ((0,13±0,04) °С) незначна, не перевищує сумарну похибку вимірювання (0,3 °С). Модуль різниць температур аддукторів правого і лівого очей в їх первинному положенні ((0,43±0,05) °С) перевищує сумарної похибки вимірювання у зв’язку з тим, що у (69,2±9,0) % здорових осіб температура аддуктора ведучого ока була на 0,5-1,5 °С, в середньому на (0,81±0,08) °С вищою за температуру аддуктора неведучого ока.
Скорочення горизонтально- і вертикальнодіючих прямих окорухових м’язів здо-рових людей супроводжувалося підвищенням температури м’яза, а розслаблення м’яза – зниженням їх температури. Встановлені нами на підставі контактної термометрії окорухових м’язів здорових людей у віці від 18 до 28 років з температурою тіла 36,5-36,7 °С фізіологічні параметри температурного показника прямих окорухових м’язів наведені в таблиці 1.
За аналогічною методикою ми провели термометрію медіального і латерального прямих окорухових м’язів у 60 хворих на співдружню косоокість у віці від 14 до 39 років з температурою тіла 36,5-36,7 °С, які на момент дослідження не мали серцево-судинних, запальних хвороб. Рефракція обох очей цих хворих була однаковою за характером, ступенем аметропії, або анізометропія не перевищувала 1,0 дптр. Термометрія окорухових м’язів хворих на косоокість здійснювалася в таких самих умовах, як і у здорових людей: при температурі повітря в приміщенні (20-21) °С, зранку (в 10-12 год.). За видом косоокості хворі були поділені на три групи: група хворих на монолатеральну езотропію, група хворих на альтернуючу езотропію і група хворих на альтернуючу екзотропію, між якими не було статистично достовірної різниці в розподілі хворих за віком, станом рефракції, характером бінокулярного зору, за величиною гостроти зору та величиною кута девіації.
Таблиця 1
Результати термометрії прямих окорухових м’язів здорових людей
Окоруховий
м’яз | Число очей
(n) | Середня вели-чина температури м’яза в первинному положенні ока
(M ± m), oC | Середня величина градієнта зміни температури м’яза при поворотах ока на 15 град., (?Т ± m), oC
підвищення температури при скороченні м’яза | зниження температури при розслабленні м’яза
медіальний прямий | ведучого ока | 26 | 34,46 ± 0,07 | 0,54 ± 0,02 | 0,66 ± 0,08
неведучого ока | 25 | 33,91 ± 0,07 | 0,62 ± 0,06 | 0,52 ± 0,06
латеральний прямий | 50 | 33,69 ± 0,05 | 0,86 ± 0,08 | 0,59 ± 0,06
верхній прямий | 51 | 34,38 ± 0,05 | 0,74 ± 0,07 | 0,7 ± 0,08
нижній прямий | 49 | 34,33 ± 0,06 | 0,6 ± 0,07 | 0,53 ± 0,05
Результати термометрії горизонтальнодіючих прямих окорухових м’язів у хворих на косоокість наведені в таблиці 2. За даними цієї таблиці середні величини температурних показників медіальних прямих м’язів фіксуючих і частіше фіксуючих очей статистично незначно (р>0,05) різнилися від аналогічних показників температури медіальних прямих м’язів косих, частіше відхилених очей хворих, за винятком градієнта зниження температури аддуктора при розслабленні, середня величина якого у аддукторів косих очей хворих на монолатеральну езотропію була вища за аналогічний показник аддуктора фіксуючого ока цих хворих (р<0,05). У хворих на монолатеральну і альтер-нуючу езотропію більшість середніх величин температурних показників латеральних прямих м’язів обох очей різнилася незначно (р>0,05). А у хворих на альтернуючу розбіжну косоокість всі середні величини температурних показників абдуктора частіше відхиленого ока статистично достовірно різнилися від аналогічних показників абдуктора частіше фіксуючого ока. Відмінності в цих даних свідчать про наявність гіпертермії латерального прямого м’яза частіше відхиленого ока, зниження здатності цього м’яза до скорочення і підвищення здатності до розслаблення у хворих на альтернуючу співдружню екзотропію.
Зіставлення даних термометрії медіальних і латеральних прямих м’язів очей хворих на косоокість (див. табл. 2) з аналогічними даними, отриманими при термометрії однойменних м’язів очей здорових людей (див. табл. 1) та порівняння абсолютних величин температур окорухових м’язів обох очей у кожного хворого дозволило нам виявити термосимптоматику патологічних змін функціонального стану цих м’язів при співдружній косоокості (див. табл. 3).
Таблиця 2
Результати термометрії горизонтальнодіючих прямих окорухових м’язів
у хворих на співдружню косоокість
Вид косо-окості | Око | Медіальний прямий м’яз | Латеральний прямий м’яз
середня величина темпера-тури м’яза у первин-ному положенні
(Mm), C | середня величина градієнта
(Т m), C | середня величина температури м’яза у первинному положенні
(M m), C | середня величина градієнта
(Т m), C
підвищення температури м’яза при скороченні | зниження температури м’яза при розслабленні | підвищення температури м’яза при скороченні | зниження температури м’яза при розслабленні
Моно-лате-ральна збіжна
(n=39) | фіксуюче 1 | 34,720,12 | 0,880,11 | 0,750,08 | 33,480,13 | 1,20,07 | 0,680,1
косе 2 | 34,820,11 | 0,790,08 | 1,090,11 | 33,710,11 | 0,970,08 | 0,720,08
рівень значи-мості (р) різниці показників 1-2 | р>0,05 | р>0,05 | р<0,05 | р>0,05 | р<0,05 | р>0,05
Альтер-нуюча збіжна
(n=10) | частіше фіксуюче 3 | 34,80,11 | 0,820,1 | 0,7 | 33,740,20 | 0,960,15 | 1,230,26
частіше відхилене 4 | 35,20,18 | 0,830,18 | 1,230,26 | 33,560,28 | 1,80,28 | 1,270,72
рівень значи-мості (р) різниці показників 3-4 | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р<0,05 | р>0,05
Альтер-нуюча роз-біжна
(n=11) | частіше фіксуюче 5 | 33,990,21 | 1,110,11 | 0,970,19 | 33,660,19 | 1,090,11 | 0,520,04
частіше відхилене 6 | 33,740,18 | 1,050,17 | 1,120,26 | 34,470,25 | 0,750,09 | 1,070,15
рівень значи-мості (р) різниці показників 5-6 | р>0,05 | р>0,05 | р>0,05 | р<0,05 | р<0,05 | р<0,01
Таблиця 3
Частотний розподіл хворих за станом температури горизонтальнодіючих прямих окорухових м’язів при функціональних пробах у хворих на співдружню косоокість
М’яз | Характер патологічної зміни температури м’яза | Процент хворих ((Р±m)з патологічною зміною температурного показника
Вид косоокості
монолатеральна збіжна (n=39) | альтернуюча збіжна (n=10) | альтернуюча розбіжна (n=11)
фіксуюче око | косе око | частіше фіксуюче око | частіше від-хилене око | частіше фік-суюче око | частіше від-хилене око
Медіальний прямий | Гіпертермія м’яза–
в первинному положенні | 10,3±4,9 | 41,0±7,9– | 50,0±15,8–––
в стані скорочення | 12,8±5,3 | 69,2±7,4– | 40,0±15,5–––
в стані розслаблення | 10,2±4,8 | 59,0±7,9 | 50,0±15,8 | 90,0±9,5––
Температурна ареактив-ність м’яза–
при скороченні | 46,2±8,0 | 43,6±7,9 | 30,0±14,5 | 60,0±15,5 | 27,3±13,4 | 27,3±13,4–
при розслабленні | 25,6±7,0 | 46,1±8,0 | 80,0±12,6 | 60,0±15,5 | 45,5±13,0 | 54,5±15,0
Латеральний прямий | Гіпотермія м’яза–
в первинному положенні | 12,8±5,3–– | 20,0±12,6––
Гіпертермія м’яза–
в первинному положенні– | 7,7±4,3–– | 27,3±13,4 | 45,5±15,0–
в стані розслаблення | 23,1±6,7–––––
Температурна ареактив-ність м’яза–
при скороченні | 10,2±4,8 | 20,5±6,5 | 20,0±12,6 | 40,0±15,5– | 54,5±15,0–
при розслабленні | 38,5±7,8 | 51,3±8,0 | 50,0±15,8 | 30,0±14,5 | 54,5±15,0 | 27,3±13,4
Парадоксальна темпера-турна реакція м’яза–
при розслабленні | 35,9±7,7–– | 40,0±15,5––
Узагальнення наведених в таблиці 3 даних показує, що при монолатеральній і альтернуючій видах збіжної співдружної косоокості медіальним прямим окоруховим м’язам косих, частіше відхилений очей і, меншою мірою, медіальним прямим м’язам фіксуючих, частіше фіксуючих очей властиві гіпертермія, температурна ареактивність цих м’язів (відсутність типового для здорових людей підвищення температури м’яза при скороченні і зниження температури м’яза при розслабленні). Температурні показники латеральних прямих окорухових м’язів косого, частіше відхиленого і фіксуючого, частіше фіксуючого очей в їх первинному положенні у переважної більшості хворих на монолатеральну і альтернуючу езотропію однакові і відповідають аналогічним у здорових людей. Частіше патологічні зміни функціонального стану латеральних прямих окорухових м’язів у хворих на співдружню косоокість проявлялися температурною ареактивністю в станах скорочення та розслаблення. А у (35,9±7,7)абдукторів фіксуючих очей хворих на монолатеральну езотропію і у (40,0±15,5)абдукторів частіше відхилених очей хворих на альтернуючу езотропію спостерігалася парадоксальна температурна реакція при розслабленні: температура абдуктора не знижувалася, а підвищувалася.
Аналіз наведених в таблиці 3 даних показує, що головним проявом патологічного стану медіальних прямих окорухових м’язів при альтернуючій розбіжній співдружній косоокості є температурна ареактивність аддукторів обох очей при скороченні, а частіше при розслабленні цих м’язів. Латеральним прямим окоруховим м’язам обох очей цих хворих властива гіпертермія в первинному положенні та температурна ареактивність в станах скорочення і розслаблення цих м’язів.
Ми встановили, що характер і ступінь температурної реакції окорухового м’яза при його скороченні і розслабленні у хворих на будь-який вид косоокості залежить від величини температури м’яза в первинному положенні. Якщо в первинному положенні температура аддуктора чи абдуктора ока хворого була вищою за норму у здорових осіб, то при скороченні м’яза його температура не підвищувалася, а в стані розслаблення м’яза – не знижувалася. Парадоксальна температурна реакція окорухових м’язів у деяких хворих на косоокість, з нашої точки зору, може бути проявом анормальної іннервації таких м’язів.
Виявлене у хворих на різні види косоокості підвищення або зниження температури горизонтальнодіючих м’язів ми трактуємо таким чином. Загальновідомо, що при співдружній косоокості мають місце посилення, гіперфункція, гіпертрофія тих м’язів косого ока, які відводять око в напрямку девіації, що супроводжується посиленням їх кровонаповнення. Збільшення кровонаповнення м’яза буде супроводжуватися посиленням тепловіддачі і внаслідок цього підвищенням температури такого м’яза. Відомо також, що послаблення, гіпофункція, гіпотрофія антагоністів м’язів супроводжується зниженням кровонаповнення. Такі зміни кровонаповнення викличуть зниження тепловіддачі і температури м’яза. Температура м’яза, підсиленого внаслідок гіпертонусу, гіпертрофії, близького до лімба розміщення його місця склерального прикріплення, підвищена в первинному положенні ока, висока при скороченні м’яза і зменшується, але залишається високою в стані розслаблення м’яза. А температура м’яза, послабленого внаслідок гіпотонусу, гіпотрофії, фіброзного переродження, надмірного віддалення склерального прикріплення м’яза від лімба, знижена в первинному положенні ока, мало змінюється при розслабленні м’яза і незначно зростає при скороченні. Відсутність змін температури м’яза при скороченні і при розслабленні (температурна ареактивність) свідчить про низьку функціональну здатність, контрактуру або спазм цього м’яза.
Вперше виявлені нами зміни температури медіального і латерального прямих м’язів очей хворих на збіжну і розбіжну косоокість лягли в основу запропонованого нами (у співавторстві із А.С. Сенякіною) способу діагностики функціонального стану прямих окорухових м’язів (Патент України № 30075А з пріоритетом від 17.12.1997), який включає реєстрацію температури прямих окорухових м’язів обох очей в їх різних положеннях з аналізом результатів шляхом порівняння показників температури косого і фіксуючого очей між собою та з аналогічними показниками здорових осіб. Метод дозволяє встановити, який саме м’яз і на якому оці посилений, а який послаблений. На відміну від існуючих методів діагностики уражень окорухового апарату, розробленому нами способу притаманні об’єктивність, ефективність при будь-якому виді косоокості, незалежність його даних від стану зорових функцій, можливість отримання даних про стан кожного прямого окорухового м’яза зокрема.
Із врахуванням даних термометрії окорухових м’язів ми розробили методику планування оперативного виправлення косоокості, при якій за даними термометрії в первинному положенні очей визначається, який горизонтальнодіючий прямий окоруховий м’яз і на якому оці має більш високу температуру, тобто підсилений, а який м’яз і на якому оці має відносно низьку температуру, тобто послаблений. Якщо різниця температур парних окорухових м’язів менша 0,5 °С, то аналізуються дані їх термометрії при аддукції і абдукції очей на 15 град. Для виправлення косоокості виконуються операції рецесії гіпертермічного і резекції гіпотермічного окорухового м’язів. Оперативне втручання планується одноетапним. Розміри рецесії і резекції вираховуються за загальноприйнятим дозуванням – 1 мм рецесії виправляє 5 град. езотропії і 4 град. екзотропії.
Така методика планування оперативного втручання із врахуванням даних термометрії окорухових м’язів, на відміну від загальноприйнятої, сприяє скороченню переліку факторів, які треба брати до уваги при плануванні хірургічного втручання за рахунок виключення необхідності визначення характеру косоокості (альтернуюча чи монолатеральна), виявлення ведучого або частіше фіксуючого ока, встановлення м’язів з гіпо- та гіперфункцією за допомогою складних, в більшості суб’єктивних методик, дані яких не завжди коректні та однозначні. Це значно скорочує об’сяг передопераційного обстеження хворого.
Результати порівняння даних про обсяг, характер оперативного втручання у 56 хворих на співдружню неакомодаційну косоокість, які були прооперовані з урахуванням даних термометрії окорухових м’язів (основна група), з аналогічними даними, отриманими у 102 хворих на косоокість (контрольна група), які були прооперовані за традиційною методикою планування хірургічного втручання, показали, що дані термометрії полегшують, об’єктивно обґрунтовують вибір характеру операції (рецесія чи резекція). При плануванні оперативного втручання за даними термометрії відпадає необхідність його поетапного проведення, яке, за нашими даними, мало місце у (7,8?2,6)хворих контрольної групи; зменшується обсяг хірургічного втручання, яке, як правило, обмежується операцією на одному-двох м’язах. При неакомодаційній розбіжній співдружній косоокості відсоток хворих, яким потрібне втручання на трьох м’язах, при плануванні операції за розробленою нами методикою, зменшується в 5 разів (від (50,0?13,4)до (9,1?8,7)Дані термометрії окорухових м’язів були особливо корисні при плануванні операції виправлення мікрострабізму, періодичної і постійної альтернуючої косоокості із кутами девіації до 15 град., для виправлення яких, як правило, достатньо хірургічного втручання на одному оці і на одному м’язі, тому дуже важливо чітко встановити який м’яз, яке око доцільно оперувати, що часто неможливо зробити іншими методами діагностики стану окорухового апарату, якщо обидва ока хворого рівноцінні за іншими показниками офтальмологічного обстеження.
Дані, що характеризують ефективність оперативного виправлення косоокості за розробленою нами методикою планування хірургічного втручання, наведені в таблиці 4.
Таблиця 4
Результати оперативного лікування хворих на співдружню косоокість
Результат операції | Розподіл хворих в (Р±m)% за результатом операції
збіжна косоокість | розбіжна косоокість
основна група хворих
(n=45) | контрольна група хворих
(n=88) | ступінь достовірності різниці відсотків обох груп | основна група хворих
(n=11) | контрольна група хворих
(n=14) | ступінь достовірності різниці відсотків обох груп
Встановлення ортотропії | 86,7±5,1 | 56,8±5,3 | Р<0,01 | 90,9±8,7 | 50,0±13,4 | Р<0,05
гіпоефект | 11,1±4,7 | 42,0±5,3 | Р<0,01 | 9,1±8,7 | 42,9±13,2 | Р<0,05
гіперефект | 2,2±2,2 | 1,2±1,2 | Р>0,05– | 7,1±6,9
Аналіз наведених в цій таблиці даних показує, що оперативне лікування співдружньої косоокості за розробленою нами на підставі даних термометрії окорухових м’язів методикою було значно ефективніше за традиційну методику планування оперативного втручання.
Дані віддалених спостережень за хворими, оперованими за розробленою нами методикою планування хірургічного втручання, показали, що досягнута після операції ортотропія збереглася у (80,0±6,0)хворих, які до операції мали езотропію, і у (90,9±8,7)хворих, які мали екзотропію.
Результати порівняльного аналізу даних термометрії горизонтальнодіючих прямих окорухових м’язів хворих на косоокість до операції і даних повторної термометрії цих м’язів через 1-3 роки після операції виправлення косоокості показали, що операція рецесії знижує температуру оперованого м’яза, а операція резекції підвищує його температуру. В первинному положенні ока середня величина градієнта зниження температури м’яза після операції рецесії становить (1,63±0,62) °С, а підвищення температури м’яза після операції резекції – (1,36±0,44) °С.
ВИСНОВКИ
Вперше за допомогою розробленої нами методики контактної термометрії дистальної частини прямих окорухових м’язів визначені фізіологічні параметри температури цих м’язів та фактори (температура тіла досліджуваного, температура зовнішнього середовища, добові коливання), які на неї впливають; встановлена термосимптоматика порушень функціонального стану медіального і латерального прямих м’язів при горизонтальній співдружній косоокості; розроблені термометричний спосіб діагностики функціонального стану окорухових м’язів та методика планування хірургічного втручання для виправлення косоокості із урахуванням температури окорухових м’язів.
1. Розроблений нами термометричний спосіб діагностики функціонального стану прямих окорухових м’язів (Деклараційний патент України № А з пріоритетом від 17.12.1997 р.) дозволяє об’єктивно кількісно оцінити функціональний стан кожного прямого окорухового м’яза окремо, незалежно від стану зорових функцій та рефракції ока, встановити характер порушень стану цих м’язів у хворих на косоокість.
2. Встановлені нами для кожного прямого окорухового м’яза здорової людини середні величини температури, градієнти змін температури цих м’язів при скорочені та розслабленні внаслідок поворотів ока на 15 град. являють собою фізіологічні параметри температури дистального кінця прямих окорухових м’язів, а виявлена нами термоасиметрія медіальних прямих м’язів (0,5 °С і більше) дозволяє об’єктивно встановити ведуче око людини.
3. У хворих на альтернуючу співдружню косоокість, у яких обидва ока рівноцінні за своїми функціями, термосимптоматика змін стану окорухових м’язів (гіпо-, гіпертермія м’язів, низькі (менше 0,5 °С) або високі (більше 0,5 °С) градієнти змін температури м’язів при їх скороченні і розслабленні, температурна ареактивність) дозволяє встановити око, функція м’яза (або м’язів) якого порушена в більшій мірі і визначити характер цього порушення (гіпо- або гіперфункція).
4. Планування операції виправлення горизонтальної співдружньої косоокості за даними термометрії прямих горизонтальнодіючих окорухових м’язів дозволяє скоротити обсяг передопераційного обстеження хворого, уникнути етапності в проведенні оперативного лікування, зменшити обсяг хірургічного втручання.
5. Розроблена нами із врахуванням даних термометрії окорухових м’язів тактика оперативного лікування неакомодаційної співдружньої косоокості дозволяє при найменшому обсязі одноразового хірургічного втручання усунути постійний кут девіації у (86,7±5,1) % хворих на езотропію і у (90,9±8,7) % хворих на екзотропію, тоді як оперативне втручання, заплановане за загальноприйнятими принципами, дозволяє усунути кут девіації при аналогічних видах косоокості, відповідно, у (56,8±5,3)і (50,0±13,4) % хворих.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Розроблений нами термометричний спосіб діагностики функціонального стану прямих окорухових м’язів доцільно впровадити в практику офтальмологічних кабінетів і відділень з метою підвищення ефективності діагностики уражень окорухового апарату.
2. Для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на косоокість доцільно використовувати розроблену нами методику планування хірургічного втручання за даними термометрії прямих окорухових м’язів.
3. Визначені нами за допомогою контактної термометрії модулі термоасиметрії медіальних прямих м’язів правого і лівого очей досліджуваного можуть бути використані як об’єктивний критерій для виявлення ведучого ока у осіб без косоокості.
4. Встановлені нами фізіологічні параметри температур прямих окорухових м’язів здорових людей, вперше виявлена нами термосимптоматика порушень функціонального стану цих м’язів при співдружній косоокості доповнюють теоретичні знання з фізіології і патофізіології окорухових м’язів і можуть бути використані при викладанні навчальних програм з офтальмології, фізіології, патофізіології.
5. Розроблені нами методика контактної термометрії прямих окорухових м’язів та термометричний спосіб діагностики їх стану перспективні для використання з метою об’єктивної оцінки ефективності медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування хворих з ураженнями окорухових м’язів.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Турчин М.В. Результати термометрії прямих горизонтальнодіючих окорухових м’язів хворих на альтернуючу збіжну, неакомодаційну косоокість // Вісник наукових досліджень. – 1999. – №1. – С. 102-104.
2. Сенякіна А.С., Турчин М.В. Термометрический метод оценки состояния глазо-двигательных прямых мышц // Офтальмологический журнал. – 2002. – №1. – С. 21-25.
3. Турчин М.В. Результати термометрії горизонтальнодіючих окорухових м’язів хворих на збіжну співдружню монолатеральну косоокість // Вісник наукових досліджень. – 2002. – №4. – С. .
4. Деклараційний патент на винахід №30075 А UA Спосіб діагностики функціо-нального стану прямих окорухових м’язів// Сенякіна А.С., Турчин М.В. – Заявка № ; заявлено – 17.12.1997; Опубл. 15.11.2000 Бюл. № 6-II.
5. Турчин М.В. Значення даних термометрії зовнішніх м’язів ока для планування хірургічного втручання при виправленні співдружньої косоокості// Тези доповідей Міжнародного семінару “Мікрохірургія ока. Вплив підвищених доз радіації на орган зору”. – Київ, 1994. – С. 178.
6. Турчин М.В. Результати контактної транскон’юнктивальної термометрії гори-зонтальнодіючих прямих м’язів при неакомодаційній співдружній косоокості // Тези 9 з’їзду офтальмологів України. – Одеса, 1996. – С. 182.
АНОТАЦІЯ
Турчин М.В. Термометричний метод оцінки стану окорухових прямих м’язів та його значення для планування хірургічного виправлення косоокості. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – очні хвороби. – Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2003.
Дисертацію присвячено проблемі підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування співдружньої косоокості за допомогою термометричного способу оцінки стану окорухових м’язів.
Розроблена методика контактної термометрії дистальної частини прямих окорухових м’язів в первинному положенні очей і при поворотах їх на 15 град. Узагальнення результатів комплексного обстеження і контактної термометрії прямих окорухових м’язів у 26 здорових осіб і у 60 хворих на збіжну і розбіжну співдружню косоокість дозволило визначити фізіологічні параметри температури цих м’язів в первинному положенні і в станах їх скорочення та розслаблення; виявити фактори, що впливають на величину температури окорухових м’язів здорових осіб. Визначена термосимптоматика порушень функціонального стану медіального і латерального прямих окорухових м’язів при співдружній косоокості. Розроблено об’єктивний термометричний спосіб діагностики функціонального стану кожного прямого окорухового м’яза зокрема (Деклараційний патент України № А з пріоритетом від 17.12.1997 р.). Розроблена методика хірургічного виправлення співдружньої косоокості із урахуванням даних термометрії окорухових м’язів, яка дозволяє при найменшому об’ємі одноразового хірургічного втручання усунути постійний кут косоокості у (86,7?5,1)хворих на езотропію і у (90,9?8,7)хворих на екзотропію.
Ключові слова: термометрія, збіжна і розбіжна косоокість, окорухові м’язи, аддукція, абдукція.
АННОТАЦИЯ
Турчин Н.В. Термометрический метод оценки состояния глазодвигательных пря-мых мышц и его значение для планирования хирургического исправления косоглазия. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18. – глазные болезни. – Киевская государственная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2003.
Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности диагностики и хирургического лечения содружественного косоглазия при помощи термометрического метода оценки состояния глазодвигательных мышц.
Разработана методика контактной термометрии дистальной части прямых глазодвигательных мышц в первичном положении глаз и в состоянии сокращения и расслабления этих мышц при поворотах глаз на 15 град.
На основании обобщения результатов комплексного офтальмологического обсле-дования и данных контактной термометрии установлены физиологические параметры температуры каждой прямой глазодвигательной мышцы в отдельности (средние величины температуры мышцы в первичном положении глаз, в состояниях сокращения и расслабления, их минимальные и максимальные величины с достоверностью 99,7средние величины градиентов повышения температуры мышцы при ее сокращении и понижения температуры мышцы при ее расслаблении). Изучены суточные колебания температуры глазодвигательных мышц, зависимость их температуры от температуры тела исследуемого, температуры воздуха в помещении, в котором проводится термометрия.
Доказано, что в первичном положении глаз у здоровых людей при контактной термометрии температура симметричных прямых мышц правого и левого глаз существенно не отличается. Впервые показано, что температура медиальной прямой мышцы ведущего глаза статистически достоверно выше температуры внутренней прямой мышцы неведущего глаза.
Установлена термосимптоматика нарушений функционального состояния меди-альной и латеральной прямых глазодвигательных мышц при монолатеральном и альтер-нирующем видах сходящегося и при альтернующем расходящемся косоглазии (гипо- и гипертермия мышц, низкий и высокий градиенты изменений температур, температурная ареактивность мышц при их сокращении и расслаблении, парадоксальная температурная реакция при сокращении и расслаблении мышц). Внедрен в клиническую практику новый объективный термометрический метод диагностики функционального состояния прямых глазодвигательных мышц, который разрешает объективно количественно оценить состоя-ние каждой глазодвигательной мышцы отдельно и выявить мышцы с гипо- и гиперфунк-цией. Разработана методика планирования операций исправления косоглазия с учетом данных термометрии глазодвигательных мышц, сущность которого состоит в том, что сопоставление величин температуры одноименных мышц правого и левого глаз больных косоглазием в
