МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ТОМІЛІНА ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА

УДК: 616.314 – 089.29 – 633 – 071

ПРОГНОЗУВАННЯ ВИНИКНЕННЯ

ГЕРПЕТИЧНОГО ТА КАНДИДОЗНОГО СТОМАТИТУ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України (ректор - академік, доктор медичних наук, професор А.Я.Циганенко ).

Науковий керівник: Кандидат медичних наук, професор

КАТУРОВА Галина Федорівна,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

МАЩЕНКО Ігор Сергійович,

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної стоматології

доктор медичних наук, професор

БОРИСЕНКО Анатолій Васильович,

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика, кафедра терапевтичної стоматології

Захист відбудеться “24” лютого 2004 р. об 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава, вул.Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Української медичної стоматологічної академії МОЗ України (м. Полтава, вул.Шевченка, 23).

Автореферат розісланий “23” січня 2004 р.

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради Дев’яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У порожнині рота в нормі містяться мікроорганізми, більшість яких відноситься до умовно патогенних, причому найбільш поширеними мікроорганізмами є дріжджеподібні гриби роду Кандіда і вірус простого герпесу (Боровський Є.В. зі співавт., 1981; Білоусов О.С., Семеничев А.Г., 1989; Ведмеденко Л.Ф., 1997; Єпішев В.А., 1992; Шумський А.В., 1999, 2000).

Згідно даних літератури протягом останнього десятиріччя відзначається “епідеміологічний вибух” кандидозного та герпетичного стоматиту (Савічук Н.О., 1999; Шумський А.В., 1999, 2000).

Патогенність грибів роду Кандіда і вірусу простого герпесу виявляється при різних сприятливих для їхнього розвитку умовах: перегріванні, пере-охолодженні, частих застудних і хронічних захворюваннях бронхолегенової системи, що призводить до зниження резистентності організму (Анищенко Р.І., 1989; Гребенєв Е.Н., Шумський А.В., 1995; Кашкін К.П., Караєв З.О., 1982).

Хронічний рецидивуючий герпес і хронічний кандидозний стоматит (ГС і КС) формуються на фоні зниженої резистентності організму, часто набуваючи при цьому торпідного чи рецидивуючого перебігу, що заважає ефективному лікуванню. Крім того, залишається нез’ясованим первинний багатофакторний механізм формування причин та умов розвитку рецидиву ГС та КС: чому в одних випадках активізується герпетична, а в інших – кандидозна інфекція та відбувається хронізація процесу (Дегтярьова Є.П., Рамзаєва Л.В., 1991; Дуров В.М., 1991).

Лікування хронічного кандидозного і хронічного герпетичного ураження сли-зової оболонки порожнини рота (СОПР) залишається складною задачею клі--нічної стоматології, зокрема, через високу стійкість і швидку адаптацію фло-ри, що обумовлює необхідність постійного пошуку і впровадження нових протимікробних засобів (Бікбулатов Р.М., 1982.; Ковальов Є.В., Марченко І.Я., 1996).

Сучасна переорієнтація служби стоматологічної допомоги – від лікування стоматологічних захворювань, у тому числі і захворювань СОПР, до зміцнення здоров’я і первинної профілактики хвороб СОПР, а також створення за останні роки концепції “основного стома-то-ло-гіч-ного обслуговування” - передбачає і вимагає подальшого наукового об-ґрун-тування методів прогнозування і ранньої діагностики захво-рювань СОПР (Шиган Є.Н., 1986 ; Шкляр С.П., Огнєв В.А., 1997).

Вивчення нами літератури з питань вдосконалення стоматологічної допомоги, моніторингу й оцінки оздоровлення порожнини рота допомогло виявити перспективні шляхи вирішення цієї проблеми. Зокрема, поряд з реа-лізацією моделі основного стоматологічного обслуговування й удос-ко-налення лікування, перспективними напрямками професійної діяльності стоматологів є прогнозування та рання діагностика при комплексному обліку генеалогічних, конституціонально-біологічних факторів, рівня природного імунітету, рівня освіти, гендерних аспектів захворюваності і надання стома-то-логічної допомоги, гігієни порожнини рота та інших факторів (Косенко К.М., Бахуринський Ю.М., 1999; Кузьміна Є.М., 1995).

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дос--лідження є фрагментом науково-дослідної теми кафедри терапев-тичної стоматології Харківського державного медичного університету: “Розробка, дослідження і впровадження способів діагностики й лікування захворювань зубів та слизової оболонки порожнини рота” (Державна реєстрація № 01980002619), автор є виконавцем цього фрагмента. Автором виконувався фрагмент даннної теми.

Мета дослідження – розробка, обґрунтування методів прогнозування виникнення та оцінки активності хронічного рецидивуючого герпесу і хронічного кандидозного стоматиту на підставі клінічних, імунологічних, конституціонально-біологічних та соціально-гігієнічних факторів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні, імунологічні, конституціонально-біологічні, соціально-гігієнічні фактори, причини й умови формування хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту.

2. Визначити діагностичну і прогностичну значущість клінічних проявів, імунологічного стану а також конституціонально-біологічних, гігієнічних факторів, що сприяють формуванню стоматиту.

3. Розробити алгоритм прогнозування виникнення хронічного рецидивуючого герпесу і хронічного кандидозного стоматиту.

4. Розробити систему оцінки клінічної активності герпетичного та кандидозного стоматиту.

Об’єкт дослідження: хронічний рецидивуючий герпес та хронічний кандидозний стоматит у хворих.

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу, гемато-ло-гічні, імунологічні механізми, а також анамнестичні, конституціо-наль-но-біологічні, гігієнічні фактори формування хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту. Прогнозування виникнення хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту.

Методи дослідження: клінічні - з метою з’ясування умов формування рецидиву герпетичного і кандидозного стоматиту; лабораторні - з метою з’ясування причин виникнення рецидиву герпетичного і кандидозного стоматиту, реєстрації змін клітинного складу СОРП; імунологічні - з метою з’ясування змін в імунологічній системі організму та їх порівняльної характеристики при ГС та КС; статистичний - для математичної оцінки та аналізу результатів дослідження з використанням варіаційної статистики послідовного аналізу Вальда в модифікації Гублера Є.В. та інформаційно-ентропічного аналізу компонентних структур.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено комплексне багатофакторне вивчення умов формування хронічного рецидивуючого герпесу і хронічного кандидозного стоматиту.

Уперше запропоновано спосіб визначення показника завершеності захисної реакції, що забезпечує можливість диференційованої оцінки резистентності в залежності від етіології захворювання.

Уперше вивчено і доведено, що у хворих на хронічний рециди-вуючий герпес змінюється резистентність організму з превалюванням аутоінтокси-каційного компонента, а у хворих на хронічний кандидозний стоматит змінюється резистентність організму за алергічним типом.

На підставі комплексного вивчення факторів ризику запропоновано систему прогнозування виникнення й оцінки клінічної активності герпетичного та кандидозного стоматиту.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано алгоритм індивідуального прогнозування хронічного рецидивуючого герпесу та хроніч-ного кандидозного стоматиту. Розроблений нами показник завершеності захис-ної реакції організму може бути використаний для обстеження хворих з різними стоматологічними захворюваннями, у патогенезі яких значну роль відіграє резистентність організму (Деклараційний патент України № 10049 A від 30.09.96).

Розроблені методи прогнозування виникнення хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту впроваджені в практику охоро-ни здоров’я в Харківській обласній стоматологічній поліклініці, у районній стоматологічній поліклініці № 7 м. Харкова та в навчальний процес кафедри терапевтичної стоматології Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела аналіз наукової літератури і патентно-інформаційний пошук щодо проблеми, яка дослід-жу-ється. Під час дослідження провела підбор методик клініко-лабораторного аналізу та прогнозування, виконала клінічні, цитологічні дослідження, клініко-ста--тистичну обробку і клініко-інформаційний аналіз даних з використанням обчислювальної техніки, стандартних комп’ютерних програм, а також сфор-мулювала висновки і практичні рекомендації з ранньої діагностики ГС та КС.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено і обговорено на республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Стоматологія, ліки, медицина” (Харків, 2002), міжрегіональній науково-практичній конференції “Проблеми формування та реалізації охороноздоровчої політики в сучасних умовах” (Харків 2002), регіональних науково-практичних конференціях молодих учених і фахівців “Медицина третього тися-чоліття” (Харків, 2001, 2002, 2003); на засіданні апробаційної ради №2 ‘’Стоматологія ‘’ при Українській медичній стоматологічній академії (Полтава, 2003)

Публікації. Результати дослідження опубліковані у 11 друкованих роботах , у тому числі - 4 статті в журналах ліцензованих ВАК, 2 – у збірниках наукових праць, 2 – у матеріалах міжнародних та регіональних науково-практичних конференцій та отримано 3 патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (265 джерел, з яких – 190 робіт з кириличною графікою і 75 робіт з латинською графікою). Робота ілюстрована 20 таблицями, 10 малюнками і має додаток (16 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи дослідження. Дослідження базуються на аналізі результатів обстеження 152 пацієнтів , з них - 50 із грибковим , 54 з герпетичним стоматитом і 48 клінічно здорових осіб контрольної групи у віці 30-49 років. Дослідження тривало з лютого 1997 р. по листопад 2001р. на клінічній базі кафедри терапевтичної стоматології Харківського державного медичного університету та 7-ої районної стоматологічної поліклініки м. Харкова.

Уніфікована програма комплексного обстеження пацієнтів з герпетичними та кандидозними ураженнями СОПР, що складається з клінічних і лабораторних методів, розроблена на кафедрі терапев-тичної стоматології Харківського державного медичного університету і реалізована серед усіх пацієнтів зі стоматитом і серед осіб контрольної групи. До контрольної групи віднесені здорові особи, що не мають клінічних проявів стоматиту і не мають в анамнезі посилань на наявність як герпетичного, так і кандидозного ураження СОПР.

До клінічних методів дослідження пацієнтів віднесено аналіз скарг: характер больових відчуттів, їхня локалізація, зв’язок з прийомом їжі, мовою, оцінка загального стану. Анамнестичне дослідження включало аналіз давності проявів, зв’язок захворювання з екзо- і ендогенними факторами, первинні та наступні звертання по медичну допомогу до стоматолога, наявність загострень, характер проведеного лікування і його ефективність. Клінічний аналіз анамнезу життя хворих і здорових пацієнтів проведено з урахуванням перенесених захворювань (співвідносних і супутніх), факторів поведінки (паління, вживання алкоголю) і гігієнічних навичок по догляду за порожниною рота і зубами (частота чищення зубів, використання зубних паст, жувальних гумок), з’ясування факту сімейно-спадкової обтяженості вірусними та грибковими захворюваннями, побутовими умовами.

У структурі співвідносної і супутньої патології в кожного пацієнта проведено аналіз частоти захворювань за останні 12 місяців: гострих застудних, клінічних варіантів хронічних неспецифічних захворювань легенів та респіра-торного тракту, а також рецидивуючого кон’юнк-тивіту, кератокон’юнктивіту, блефариту.

Вивчення загального статусу пацієнтів враховувало зовнішній вигляд, колір шкірної поверхні, стан регіонарних лімфатичних вузлів, а також консти-ту-ціонально-біологічні ознаки: зріст і маса тіла (розрахунок індексу Кетле), пігментація волосся та райдужної оболонки, групова належність крові.

При вивченні й аналізі стоматологічного статусу пацієнтів врахо-вувалися дослідження регіональних піднижньощелепних лімфатичних вузлів (їхня консистенція, рухливість, болісність), стан червоної облямівки губ, кутів рота і СОПР, а також стан зубощелепної системи: прикус, зубна формула, наявність зубних відкладень, каріозних зубів з наявними гострими краями, зруйнованих зубів та аналіз наявності зношених чи травмуючих СОПР, зубних знімних і незнімних протезів.

Клінічні прояви ГС у нашому дослідженні оцінювалися залежно від наявності хронічного рецидивуючого герпесу з локалізацією ураження на твердому піднебінні чи слизовій оболонці щік, губ, язика й елементами ураження у вигляді яскраво гіперемійованих ерозій з поліциклічними обрисами, оточених яскраво гіперемійованим віночком.

Клінічно КС проявлявся як хронічний атрофічний кандидоз (з ураженням твер-дого піднебіння, червоної облямівки губ, кутів рота) і хронічний гіпер-пластичний кандидоз (з ураженням язика, СОПР, червоної облямівки губ, кутів рота).

Для визначення елементів (гіперемія, ерозії, пухирці, афти, лусочки) ураження СОПР вивчалися кількість, форма, розмір і стан їхніх країв, а також стан навколишніх тканин.

Лабораторні дослідження за уніфікованою програмою проведено в сертифікованій у системі МОЗ України й УкрСЕПРО клініко-імунологічній лабораторії НДІ дерматології і венерології АМН України (м. Харків).

Лабораторні методи дослідження включали: вивчення аналізу клітинного складу елементів ураження СОПР з використанням методу Альбанської Т.І., клітинного складу периферичної крові, який проводили за стандартизованою загальноприйнятою методикою.

Для дослідження резистентності організму визначали фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН) (В.М.Берман, Е.М.Славська, 1958), активність лізоциму в сироватці крові (АЛСК) (модернізована методика В.Г.Дорофійчука, 1977), титр аглютиніну (ТА) (В.М.Нікітін, 1968). За показниками цих досліджень ми визначили інтегральний показник неспецифічної резистентності організму (ПНР) (авторське свідоцтво № 1180000, 1985).Рівень сенсибілізації організму вивчався за допомогою аналізу місткості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (В.В.Меншиков, 1987). Для оцінки направленості змін резистентності організму нами запропонований інтегральний показник (Р), якій розраховували за формулою:

Р = 100 · Е / F · C,

де P – показник диференційованої оцінки резистентності організму; Е –вміст еозинофілів (в %); F – показник неспецифичної резистентності організму; С – абсолютне число ЦІК.

При значеннях Р< 0,03 оцінюють зміну резис-тент-ності організму з превалю-ванням алергічного компоненту; при значеннях Р<0,06 – зміна резистентності організму за інтоксикаційним типом, а при 0,03 Р < 0,06 оцінюється резистентність як нормальна (Патент №10049, 1996 р.).

Аналіз стану клітинної ланки імунітету хворих на стоматит герпе-тичного та кандидозного генезу й осіб контрольної групи про-во-дився за допомогою оцінки рівня вмісту Т- і В-лімфоцитів (Boуum,1968). Харак-теристика гуморальної ланки імунітету проводеилась за допомогою аналізу вмісту ІgА, ІgМ, ІgС сироватки крові за стан-дартним методом (Manchini, 1965).

Для оцінки активності хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту нами розроблено спосіб діаг-ностики (ПАС) за формулою:

ПАС = Sn/Sk,

де ПАС – показник активності стоматиту; Sn–загальний максимальний показник за критеріями стоматиту; Sk – показник конкретного пацієнта; k – кількість діагностичних критеріїв, що виявлені у конкретного паці-єн-та; n - кількість критеріїв. Коли значення цього показника знахо-дить--ся в межах 0 ? 0,50, активність стоматиту визначають як міні-маль-ну, 0,51?? 0,75 – як середню, 0,76 і більше – як високу (Декла-раційний патент на винахід № 52000 А, 2002).

Цифровий матеріал статистично опрацьований з використанням параметричного критерія Стьюдента, непараметричного методу послідовного аналізу Вальда в модифікації Гублера Є.В. й інформаційно-ентропійного аналізу компонентних структур. При клініко-статистичному аналізі результатів дослідження, а також для розробки вказаних алгоритмів використано ліцензовані комп’ютерні програми (“STATISTICA”, “BMP”, “Excel”), що дозволяє забезпечити достатній рівень стандартизації отриманих даних.

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічна картина хронічного атрофічного кандидозу характеризувалася набряком, гіперемією, стоншенням, сухістю слизової оболонки і червоною обля-мівкою, появою на поверхні губ лусочок з виділенням в’язкої, пінистої, тягучої слини. Кандидозні заїди супроводжувалися мацерацією шкіри у ділянці кута рота, тріщинами, які були вкрити білим нальотом. Це призводило до печіння, болів, що спостерігалися під час відкривання рота. Клінічна картина хронічного гіперпластичного кандидозу характеризувалася появою сироподібних нашарувань на язиці, в кутах рота; СОПР набрякла, гіперемійована, суха; слина піниста, в’язка. Хворі скаржилися на печіння, болі, сухість у порожнині рота.

Клінічні прояви стоматиту, викликаного вірусом простого герпесу, як відомо, проявляються у таких формах: первинна герпетична інфекція та рецидивуюча – хронічний рецидивний герпес. Група хворих з ГС у нашому дослідженні була представлена пацієнтами з ураженням СОПР реци-дивним герпетичним стоматитом з локалізацією на твердому підне-бінні, слизовій оболонці язика, щік, червоній облямівці губ. У більшості випадків при рецидивуючому герпетичному стоматиті висип обмежений, з типовою динамікою процесу: пухирці з’являються гру-пою, зливаються, лопаються, утворюючи ерозію з поліциклічними обри-сами. У перші кілька діб існування ерозій вони дуже болючі, при цьому спостерігається больова реакція регіо-нарних лімфатичних вузлів.

Діагноз встановлювали за даними анамнезу, клінічним перебігом та результатами цитологічного дослідження. У даних цитологічного дослідження нальоту при кандидозі були злущені клітини епітелію, лейкоцити, різні асоціаціі мікроорганізмів і значна кількість ниток псевдоміцелію. В мазках - відбитках при хронічному герпетичному стоматиті виявились злущені клітини епітелію з явищами поліморфізму, гігантські багатоядерні клітини, нейтрофільні лейкоцити.

Аналіз факторів, причин і умов формування стоматиту дозволив одержати кількісну характеристику їхньої частоти.

Пацієнти зі стоматитом кандидозного і герпетичного генезу статистично вірогідно в 3,5 рази частіше страждали на хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) чи захворювання респіраторного тракту, ніж пацієнти контрольної групи (ГС – 70,4%, КС – 68%, здорові – 20,8%). При цьому, ХНЗЛ однаково часто зустрічались як серед пацієнтів з ГС (70,4%), так і серед пацієнтів КС (68%). Серед хворих на стоматит питома вага тих, що часто хворіє на гострі застудні захворювання складає 19,2%, що більш ніж у два рази перевищує аналогічний показник контрольної групи.

У клініці стоматиту значущим є наявність такого фактора, що травмує СОПР, як нависаючі краї пломб, корені зруйнованих зубів. Так при ГС він дорівнює 14,8%, при КС – 24%, у групі контролю – 4%.

Встановлено, що вірусний кон’юктивіт зустрічається у хворих на стоматит у 4-5 разів частіше (ГС – 11%, КС – 8 %), ніж у групі контролю (2%).

Наявність каріозних зубів також є значущим чинником. При КС він складає 80%, при ГС – 63%, а в групі контролю – 62%. У групі ГС і групі контролю немає достовірних розбіжностей.

Наявність сімейно-генеалогічної обтяженості вірусом простого герпесу встановлена нами у хворих на ГС – 37%, у хворих на КС – 31%, у групі контролю – 6%, що, на нашу думку, свідчить на користь значної обумовленості захворювання генеалогічними особливостями родини.

Аналіз групової приналежності в системі “АВО” свідчить, що вірогідно (р < 0,05) рідше хворіють на стоматити пацієнти з третьою групою крові (КС – 7,7%, ГС – 7,7% група контролю – 20%).

Вивчення пігментного спектра волосся (світлий, русявий, темно-русявий, чорний) показало, що частіше зустрічається темно-русява пігментація: при ГС – 21%, при КС – 18%, група контролю – 35%.

Вивчення пігментного спектру райдужної оболонки показало, що зелений спектр райдужної оболонки зустрічається в 2-3,3 рази частіше у хворих на стоматит (ГС – 40%, КС – 25%, група контролю – 12%).

Встановлено, що дисгармонія конституції жінок (індекс Кетле) також є клінічно значущим фактором. Так серед хворих на ГС вона складає 78,2%, серед хворих на КС – 57,7%, у групі контролю – 25,6%.

Наші дослідження показали, що рівень освіти хворих на стоматит (ГС – 52%, КС – 33%) статистично нижче в 2-3 рази, ніж у контрольній групі – 96%.

Серед хворих на стоматит регулярний догляд за порожниною рота здійснюють ГС – 77%, КС – 80%, тоді як контрольна група – 97%, що статистично вірогідно.

Рівень внутрішньо сімейних конфліктів у хворих на стоматит у 2-2,3 рази вищий (ГС – 64%, КС - 51%), ніж у контрольній групі – 27%.

Хворі на стоматит герпетичного і кандидозного генезу палять у 1,5-1,6 раза більше, ніж у контрольній групі.

Наші дослідження показали, що хворі на стоматит статистично вірогідно в 0,7-0,8 раза менше уживають алкоголь, ніж група контролю, що пов’язано з розбіжностями у стані здоров’я в цих групах.

Пацієнти також відрізняються вдоволенням рівнем благоустрою житла; серед хворих кількість невдоволених рівнем благоустрою житла КС – 80%, ГС – 55%, а серед групи контролю – 54%. У групі ГС і групі контролю немає достовірних розбіжностей.

Одним із лабораторних методів дослідження, проведених нами, з’явилося вивчення периферичної крові. Воно показало, що для ГС харак-терне збільшення кількості лейкоцитів, паличкоядерних нейтрофілів та еозинофілів. Менш вираженими, але статистично достовірними змінами є: зменшення кількості лімфоцитів і сегмен-тоядерних нейтрофілів. Ці дані характеризують інфекційно - алергічний характер захисної реакції.

Для КС характерне незначне збільшення лейкоцитів, зменшення паличкоядерних нейтрофілів і лімфоцитів, збільшення моноцитів у порівнянні з контролем. Ці дані свідчать про наявність вираженого запального процесу.

Проведений аналіз імунологічних досліджень показав, що у хворих на ГС у гуморальній ланці неспецифічної резистентності спос-терігається статистично достовірне зниження активності лізоциму (46,3±1,4%), на фоні підвищення титру аглютиніну (428,8±28,5 у.од.). У клітинній ланці неспецифічної резистентності відзначається статистично достовірне зниження фагоцитарного числа (33,9±1,9 у.од.), зменшення фагоцитарного індексу (1,6±0,07 у.од.) і коєфіцієнта завершеності фагоцитозу (0,46±0,03 у.од.).

На підставі отриманих даних практичному лікарю складно дати оцінку рівня неспецифічної резистентності організму. Тому нами було використано інтегральний показник неспецифічної резистентності організму (ПНР), що містить у собі показники клітинної та гуморальної ланки імунітету. При ГС цей показник дорівнює 77,6±2,3 у.од. (норма 110-140 у.од.), що свідчить про зниження неспецифічної резистентності організму.

В імунній системі виявлено активацію В-системи, це проявилося в збільшенні кількості В-лімфоцитів (35,0±0,8), імуноглобулінів класу ІgА (5,5±0,14), Ig G(17,5±0,76), ІgМ (1,58±0,04) і ЦІК (90,6±1,9).

Визначення завершеності імунної реакції (Р) показало, що при значенні цього показника менше 0,03 у.од., можна говорити про алергізацію організму, а більше 0,06 у.од. можна говорити про інтоксикацію організму. При ГС цей показник дорівнює 0,08±0,002 у.од., а в групі контролю - 0,04±0,001 у.од.

Таким чином, у хворих на ГС спостерігається зниження резис-тентності організму за інтоксикаційним типом.

У хворих на КС у гуморальній ланці неспецифічної резистентності спостерігається статистично достовірне зниження активності лізоциму (57,8±0,8 %) і титру аглютиніну (150,0±5,6). У клітинній ланці неспе-цифічної резистентності відмічалось статистично достовірне змен-шення вмісту фагоцитарного числа (42,5±2,4 у.од.) і рівня коефіцієнта завершеності фагоцитозу (0,74±0,02 у.од.) на фоні підвищеного індексу фагоцитозу (6,1±0,1 у.од.). ПНР дорівнює 101,3±1,9 у.од., що дає можливість зробити висновок про зниження неспецифічної резис-тентності організму.

При КС показник Р дорівнює 0,0011±0,001 у.од., що свідчить про алергізацію організму.

Таким чином, у хворих на КС спостерігається зниження неспе-цифічної резистентності організму з превалюванням алергічного компонента.

Для одержання узагальнюючої характеристики клінічної значущості ок-ремих факторів і їхніх груп нами отримано показники сили впливу для ГС і КС.

На фортограмах вивчені нами фактори представлені з ураху-ванням сили впливу в межах чотирьох груп, досліджуваних нами. Привертає увагу різна значущість тих самих факторів у залежності від генезу стоматиту (так при ГС – перші три рангові місця займають імунологічні і конституціонально-біологічні показники, тоді як при КС – соціально-гігієнічні й анамнестичні фактори).

Отримані нами узагальнені дані про інформативність груп критеріїв у діагностиці стоматиту дозволяють зробити висновок про найбільшу діагностичну цінність імунологічних показників (середньогрупове значення: для ГС - 35,6%, а для КС – 20,1%); на другому місці – соціально-гігієнічні (средньогрупове значення: для ГС - 28,1%, а для КС – 18,1%); на третьому місці – анамнестичні фактори (середній груповий внесок яких складає: для КС –22,3%, а для ГС – 21,4%).

Для вирішення задач дослідження нами на підставі показників фортограм упорядковано усі вивчені фактори, а перші десять з них вивчалися окремо як критерії прогнозування виникнення ГС і КС.

Зазначені критерії взято за основу розробленої нами системи прогнозування виникнення КС (табл. 1) і ГС (табл. 2).

Таблиця 1

Алгоритм розпізнавання ризику рецидиву кандидозного стоматиту

Значення прогностичних критеріїв ризику

формування рецидиву КС | Прогностичний

коефіцієнт

1. Три і більше застудних захворювань за останні 12 міс. | +3 | -3

Наявність хронічного захворювання респіраторного тракту | +5 | -4

2. Наявність кон’юктивіту протягом останніх 12 міс. | +6 | -1

3. Наявність каріозних зубів | +3 | -1

4. Нерегулярний (менше 2 разів на добу)

догляд за порожниною рота | +9 | -1

5. Наявність у порожнині рота травмуючого фактора | +7 | -1

Групи ризику стоматиту

низький ризик

рецидиву | 13 | невизначений ризик | 17 | високий ризик

рецидиву

Д – 1 | Д - 2 | Д – 3 |

Таблиця 2

Алгоритм розпізнавання ризику рецидиву герпетичного стоматиту

Значення прогностичних критеріїв ризику

формування рецидиву ГС | Прогностичний

коефіцієнт

1. Три і більше застудних захворювань за останні 12 міс. | +4 | -5

Наявність хронічного захворювання респіраторного тракту | +5 | -4

2. Наявність кон’юнктивіту за останні 12 міс. | +7 | -1

3. Наявність у порожнині рота травмуючого фактора | +5 | -1

4. Нерегулярний (менше 2 разів на добу)

догляд за порожниною рота | +10 | -1

5. Відхилення індексу Кетле від норми (жінки; 18?25) | +3 | -5

Групи ризику стоматиту

низький ризик

рецидиву | -13 | невизначений ризик | +21 | високий ризик

рецидиву

Д – 1 | Д - 2 | Д – 3

Методика прогнозування рецидиву стоматиту складається з визначення наявності зазначених у діагностичній таблиці факторів та послідовного підрахунку прогностичних коефіцієнтів (ПК). Обов’язковою умовою є виконання строгої послідовності при проведенні оцінки, а також припинення діагностики при досягненні одного з “прогностичних порогів”. Після досягнення одного з зазначених “прогностичних порогів” пацієнт співвідноситься з групою ризику: низький, невизначений, високий ризик.

Використання в клініці розробленої методики прогнозування виникнення рецидиву КС і ГС дозволяє комплексно враховувати вплив різних факторів, а також використовувати методику як скринінг на профілактичних оглядах.

Розроблений нами “Спосіб діагностики активності стоматиту” комплексно враховує наявні несприятливі фактори та клінічні особливості конкретних пацієнтів. Оцінка активності стоматиту при цьому способі дозволила визначити, що висока активність стоматиту наявна серед 52,0±5,0% пацієнтів з КС і серед 27,5±4,5% пацієнтів з ГС (p<0,05); тоді як мінімальна активність захворювання встановлена у 34,5±4,8% пацієнтів з ГС, що вірогідно (p<0,05) більше, ніж серед пацієнтів з кандидозним ураженням (6,0±2,6%) СОПР.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нові теоретичні узагальнення та нове практичне вирі-шення задачі, що полягає у клініко-лабораторному обгрунтуванні підви-щення якості діагностики, прогнозування та оцінки клінічної активності тяжкості перебігу герпетичного та кандидозного стоматиту. Отримані дані свідчать про методично вірне вирішення задачі з використанням конституціонально-біологічних, соціально-гігієнічних, клінічних, гематологічних, імунологічних та інших значущих для прогнозування та діагностики стоматиту факторів. При цьому показано наявність особливостей у формуванні герпетичного та кандидозного стоматиту, що визначається багатофакторністю процесу.

1. На підставі проведених досліджень встановлено, що ризик формування хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту визначається не тільки видом мікроорганізмів, але й комплексним впливом конституціонально-біологічних, соціально-гігієнічних факторів та факторів, які характеризують резистентність організму пацієнтів.

2. Для оцінки напрямку змін резистентності організму у пацієнтів з хронічним рецидивуючим герпесом та хронічним кандидозним сто-матитом запропоновано спосіб визначення показника диференційованої оцінки резис-тентності організму. Отриманий показник дозволяє оцінити стан резистентності організму, обумовленої її інтоксикацією чи алергізацією. Отримані дані можуть бути використані для прогно-зування виникнення хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту.

3. У хворих на хронічний рецидивуючий герпес виявлено зміни резистентності організму з превалюванням аутоінтоксикації, а у хворих на хронічний кандидозний стоматит формується зміна показників резистентності організму з превалюванням алергічного компоненту. Це дає можливість скласти індивідуальний план лікування, профі-лактики цих захворювань та прогнозування можливих рецидивів.

4. У структурі вивчених факторів, що беруть участь у формуванні стоматитів кандидозного та герпетичного генезу 31,5% впливу належить конституціонально-біологічним, 64,9% - клінічним, а також соціально-гігієнічним факторам.

5. Проведені дослідження дозволили розробити алгоритм прогнозування виникнення хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту. Для кожної з форм стоматиту вибрано найбільш інформативні фактори, які можуть бути використані як скринінг на профілактичних оглядах.

6. Розроблено спосіб визначення активності стоматиту вірусної та кандидозної етіології, який дозволяє прогнозувати тяжкість перебігу запального процесу. Даний математичний спосіб дає можливість лікарю індивідуалізувати підхід у профілактиці ускладнення процесу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати проведених досліджень є підставою для таких рекомендацій:

1. Для прогнозування виникнення герпетичного та кандидозного стоматиту рекомендується враховувати :>=AB8BCFV>=0;L=>-біологічні, соціально-гігієнічні фактори та фактори, що характеризують неспецифічну резистентність організму пацієнтів.

2. З метою оцінки патогенетичного фактора, який відіграє важливу роль у виникненні герпетичного та кандидозного стоматиту рекомендується використовувати запропонований нами спосіб визначення показників завершеності імунної реакції.

3. Для прогнозування виникнення герпетичного та кандидозного ураження слизової оболонки порожнин рота рекомендується використовувати запропонований нами алгоритм, складений на основі показників анамнестичних, конституціонально-біологічних, соціально-гігієнічних факторів обстежених пацієнтів.

4. Запропонований нами математичний метод визначення активності стоматиту вірусного та кандидозного генезу рекомен-дується використовувати для прогнозування тяжкості перебігу запального процесу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇСПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Томилина Т.В. Состояние неспецифической резистентности при гриб-ко-вых и вирусных заболеваниях слизистой оболочки полости рта // Вісник стоматологіі. - 2000.- №5.- С.59-60.

2. Томилина Т.В. Система стоматологического мониторинга для оценки риска формирования хронического герпетического стоматита // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - №4. – С.155-157.

3. Томилина Т.В. Сравнительная оценка показателей резис-тентности организма при грибковых и герпетических стоматитах // Єкспериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №4. –С.134-136.

4. Томіліна Т.В. Компонентний аналіз факторів формування канди-дозного та герпетичного стоматиту // Галицький лікарський вісник. - 2003. - №1. - С.155 - 157.

5. Пат. 10049А Україна, А61К39/00. Спосіб оцінки резистентності орга-ніз-му: Патент на винахід України 10049А Україна, А61 К39/00. Ткаченко В.В.,Голік В.П., Богдашкін М.Г., Нікітін В.О., Вороапєва Л.В., Томіліна Т.В., Нігай І.Ф.; Харківський державний медичний університет (UA).-№94030676; Заявл.30.07.1993; Опубл.30.09.1996, Бюл. №3. (Здобувачем проведено збір мате-ріалу, визначальною є участь в розробці, опису винаходу та оформлені до друку).

6. Пат. 49540А Україна, А61В10/00. Спосіб оцінки ефективності профі-лак-тики стоматиту: Деклараційний патент України 49540 А Україна, А61В10/00. Томіліна Т.В.,Шкляр С.П.,Катурова Г.Ф.,Голік В.П.,Воропаєва Л.В.; Харківський державний медичний університет (UA).-№2001128980; Заявл. 25.12.2001; Опубл. 16.09.2002, Бюл. №9. (Здобувачем проведено збір матеріалу, визначальною є участь в розробці, описі винаходу та оформлені до друку).

7. Пат. 52000 А Україна, А61В10/00. Спосіб діагностики активності стоматиту: Деклараційний патент України 52000 А Україна, А61В10/00. Томіліна Т.В., Шкляр С.П., Катурова Г.Ф., Голік В.П., Воропаєва Л.В.; Харківський державний медичний університет (UA).-№2001128979; Заявл.25.12.2001; Опубл. 16.12.2002, Бюл. №12. (Здобувачем проведено збір матеріалу, визначальною є участь в розробці, опису винаходу та оформлені до друку).

8. Томилина Т.В., Воропаева Л.В. Гематологические особенности при герпетическом и грибковом стоматите // Вопросы эксперимен-тальной и клинической стоматологии: Сб. научн. трудов / ХГМУ. – Харьков, 2001. – Вып. . – С.32-34. (Здобувачем проведено збір мате-ріалу, проведено аналіз літератури та результатів дослідження).

9. Томилина Т.В. Генетические критерии прогнозирования возникновения вирусного стоматита // Медицина третього тисячоліття: Тези доповідей наук.-практ. конференціі молодих вчених ХДМУ. – Харків, 2001.-С. 110.

10. Нова технологія оцінки ефективності первинної профілактики стома-титу / Томіліна Т.В., Шкляр С.П., Катурова Г.Ф., Голік В.П., Воропаєва Л.В. Актуальні питання реформування системи охорони здоров’я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства : Зб.наук. праць – Харків:Фоліо, 2002. – С.106. (Здобувачем проведено збір та аналіз літератури за темою роботи, розроблена методика оцінки ефективності профілактики стоматиту,оформленно статтю до друку).

11. Томилина Т.В. Разработка критериев динамического наблю-де-ния пациентов со стоматитом вирусной и грибковой этиологии // Ме-ди-цина третього тисячоліття: Зб. Тез конф. молодих вчених Хар-ківського державного медичного університету. – Харків, 2002. – С.147.

АНОТАЦІЯАНОТАЦІЯ

Томіліна Т.В. Прогнозування виникнення герпетичного і кандидозного стоматиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Українська медична стоматологічна академія МОЗ України. - Полтава, 2003.

Дисертація присвячена вивченню факторів ризику та прогно-зуванню виникнення хронічного рецидивуючого герпесу і хронічного кандидозного стоматиту. Встановлено, що найбільшу кількість діагностичної інформації щодо хронічного рецидивуючого герпесу та хронічного кандидозного стоматиту отримано за рахунок клініко-імунологічних даних (середнє групове значення для кандидозного стоматиту - 35,6%, а для герпетичного стоматиту – 20,1%). На другому місці – гігієнічні критерії (середнє групове значення для кандидозного стоматиту - 28,1%, а для герпетичного стоматиту – 18,1%). На третьому місці – анамнестичні фактори (середній груповий внесок яких склав для герпетичного стоматиту –22,3%, а для кандидозного стоматиту – 21,4%). Проведення оцінки клінічної активності стоматиту з використанням нашого винаходу дозволило встановити , що висока активність стоматиту характерна для 55,0±5,0% пацієнтів із кандидозним стоматитом і для 29,5±4,5% пацієнтів із герпетичним стоматитом (p<0,05), тоді як мінімальна активність захворювання встановлена в 36,5±4,8% пацієнтів із герпетичним стоматитом, що вірогідно (p<0,05) більше, ніж серед пацієнтів із кандидозним стоматитом (7,0±2,6%). Таким чином, потреби в лікувально – профілактичних заходах повинні бути індивідуалізовані і спрямовані на усунення факторів, що сприяють виникненню герпетичного і кандидозного стоматиту.

Ключові слова: герпетичний стоматит, кандидозний стоматит, прогнозування, багатофакторний аналіз.

АННОТАЦИЯАННОТАЦИЯ

Томилина Т.В. Прогнозирование возникновения герпетического и кандидозного стоматита. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Украинская медицинская стоматологическая академия МОЗ Украины. - Полтава, 2003.

Диссертация посвящена изучению факторов риска и прогнозированию возникновения хронического рецидивирующего герпеса и хронического кандидозного стоматита.

Установлено, что многофакторные особенности формирования герпетического и кандидозного стоматита позволили с использованием стандартного метода анализа и количественной оценки частоты клинико – параклинических проявлений получить показатели клинико-диаг-ностической значимости, а также выделить достоверные и прог-ностически значимые факторы формирования герпетического и кандидозного стоматита. С использованием этих данных получены показатели силы влияния отдельных факторов на формирование стоматита и проведено ранжирование факторов по этому показателю с построением матриц рангового распределения. Наибольшее влияние на формирования герпетического стоматита оказывает клинико-генеа-логическая компонента. В первую очередь, это связано с консти-туционно – биологическими особенностями (росто-весовой индекс Кетле), а также с семейно-генеалогической отягощенностью по виру-су простого герпеса и характерным спектром пигментации радужной оболочки. В целом влияние клинико-генеалогической компоненты на формирование герпетического стоматита более чем в два раза сильнее, чем ее влияние на формирование кандидозного стоматита.

Разработана фортограмма факторов формирования герпети-ческого стоматита, в которой показана сила влияния клинико-иммуно-логических факторов (Т-лимфоциты, коэффициент завершенности фагоцитоза, показатель уровня циркулирующих иммунных комплексов, уровень IgA и др.), в ней нашли отражение также особенности модуляции и ответной реакции организма на герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта. Несмотря на то, что иммуно-ло-гические нарушения при герпетическом стоматите более выражены, сила влияния этой компоненты на особенности формирования и клини-ческой манифестации герпетического стоматита по средне группо-вому показателю превосходят влияние иммунологических нарушений на формирование кандидозного стоматита практически в три раза, что, естественно, может использоваться в клинической диагностике.

Вариантом практического внедрения показателей клинической информативности отдельных факторов и их комплексов в практику оказания стоматологической помощи является прогнозирование риска формирования стоматита с использованием диагностических коэффициентов. С целью индивидуального прогнозирования использована неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания и выявлены в данном исследовании прогностические значения отдельных факторов риска и их комплексов. Прогнозирование риска возникновения герпетического и кандидозного стоматита состоит в определении наличия указанных в разработанном табличном алгоритме факторов с последовательным подсчетом прогностических коэффициентов.

Установлено, что наибольшее количество диагностической инфор-мации в отношении стоматита получено за счет клинико-иммунологи-ческих данных (среднее групповое значение для кандидозного сто-матита – 35,6%, а для герпетического стоматита – 20,1%). На вто-ром месте – гигиенические критерии (среднее групповое значение для кандидозного стоматита – 28,1%, а для герпетического стоматита – 18,1%). На третьем месте – анам-нестические факторы (средний групповой вклад которых составил для герпетического стоматита –22,3%, а для кандидозного стоматита – 21,4%).

Проведение оценки клинической активности стоматита с исполь-зованием нашего изобретения позволило определить, что высокая активность стоматита имеется среди 55,0±5,0% пациентов с канди-доз-ным стоматитом и среди 29,5±4,5% пациентов с герпе-тическим сто-матитом (p<0,05), тогда как минимальная активность заболевания ус-танов-лена у 36,5±4,8% пациентов с герпетическим стоматитом, что дос-товерно (p<0,05) больше, чем среди пациентов с кандидозным стоматитом (7,0±2,6%).

Таким образом, потребности в лечебно – профилактических меро-приятиях должны быть индивидуализированы и направлены на устра-нение факторов, способствующих возникновению герпетического и канди-дозного стоматита.

Ключевые слова: герпетический стоматит, кандидозный стоматит, прогнозирование, многофакторный анализ.

SUMMARYSUMMARY

Tomilina T.V. The Forecasting of the Herpetic and Candidious Stomatitis Origin. - Manuscript.

The thesis for the candidate of the medical sciences degree on speciality 14.01.22- stomatology. - Ukrainian Medical Stomatological Academy. - Poltava, 2003.

The dissertation is devoted to the study of the risk factors and the fore-of the chronic relapsed herpes and chronic candidious stomatitis origin.

It has been found out that tne most of diagnostic information in respect of chronic relapsed herpes and chronic candidious stomatitis is got due to the clinical - immunological data (the average group value: for candidious stomatitis - 35,6% and for herpetic stomatitis - 20,1%). The second place is taken by hygenic criteria (the average group value: for candidious stomatitis - 28,1% and for herpetic stomatitis - 18,1%); the third place is taken by anamnestic factors, the average group contribution of wnich is: for herpetic stomatitis -22,3% and for candidious stomatitis - 21,4%. Undertaking The estimation of stomatitis clinical activity with the help of our invention has made it possible to define that high activity of stomatitis is among 55,0±5,0% of the patients with candidious stomatitis and 29,5±4,5% of the patients with herpetic stomatitis (p<0,05), but then minimum activity of the disease (36,5± 4,8%) the patients with herpetic stomatitis have that is for certain more (p<0,05) than among the patients with candidious stomatitis (7,0±2,6%). Thereby, need in medical and preventive measures must be individualized and directed on removal of the factors which contribute to herpetic and candidious stomatitis origin.

Key words: herpetic stomatitis, candidious stomatitis, forecasting, multifactor analysis.