Інститут невідкладної і відновної хірургії

АМН України

УСПЕНСЬКИЙ ДМИТРО АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 618.19-006-073-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ НА ВНУТРІШНЬОПРОТОКОВІ ПАПІЛОМИ

МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Грінцов Олександр Григорович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії з хірургічними хворобами стоматологічного факультету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України

Фісталь Еміль Якович,

Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк),

завідувач відділу термічних уражень та пластичної хірургії

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України (м. Київ),

завідувач відділу променевої діагностики та інтервенційної радіології

Провідна установа

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків)

Захист відбудеться “23” квітня 2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України за адресою: 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України за адресою: 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47

Автореферат розісланий “22” березня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д. мед. наук Штутін О.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика та хірургічне лікування хворих на внутрішньопротокові папіломи молочних залоз (МЗ) являє собою складну та не до кінця вирішену проблему сучасної хірургії (Дружков Б.К. и соавт., 1999, Михайлов Э.А., 2000, Kavolius J. et al., 2001). “Підступність” цих пухлин криється в наявності клінічних проявів, подібних до деяких видів раку МЗ (Волченко Н.Н., 2000, Мартинюк В.В. и соавт., 1990, Durham J.R.et al., 2001, Gulay H. Et al., 1994). Виникнення даної патології у жінок працездатного, а головне – репродуктивного віку, свідчить про важливу соціальну значимість даної медичної проблеми. Ключову роль у виборі тактики хірургічного лікування внутрішньопротокових папілом (ВП) відіграє передопераційне клініко-інструментальне обстеження хворих (Коваленко А.В. и соавт., 2002., Яровая Н.Ю и соавт., 1999., Lippert H. et al., 1998). Проте екстраполяція традиційних способів діагностики пухлин, що застосовуються в клініці (клінічних, цито-морфологічних, променевих), не уявляється можливою без розробки методичних прийомів і інформативних критеріїв, які мають бути адаптованими для даної форми захворювання. Особливо важливим є питання діагностики ВП, що не пальпуються (Hayes D., 1999, Kurz H., 1998), визначити які можливо тільки завдяки використанню спеціальної апаратури. У цьому плані низькою залишається точність цитологічного дослідження виділень із сосків (54,8-70,6%) в плані встановлення морфологічного характеру патологічного процесу (Бурдина Л.М., 1998, Miyazaki M. et al., 2000), що обумовлено різною локалізацією пухлини в межах розгалуженої системи молочних проток, неспецифічного складу їх секрету, а також способів отримання виділень, часу обробки й аналізу матеріалу (Путырский А.А., 2001, Groves A.M. et al., 1996). Серед променевих методів діагностики традиційне УЗД органа лише в 18-23% випадків дозволяє ідентифікувати ВП (Абашев Р.З. и соавт., 2002., Берзин О.А. и соавт., 1997, Rissanen T. Et al., 1993), при цьому відсутні спеціальні методики візуалізації системи вивідних проток МЗ. “Золотий стандарт” у діагностиці пухлин МЗ – контрастна дуктографія, не завжди досить точно дозволяє визначити розповсюдженість патологічного процесу (Грубник В.В., и соавт., 2001., Рожкова Н.И., 1995., Cardenosa G. et al., 1994). Можливі помилки в технології виконання, інвазивність і відсутність чітких показань до пункційної біопсії ВП обмежує її широке використання в клінічній практиці (Мянинков В.Б. и соавт., 2002., Mok P.M. et al., 2002, Winzer K.J. et al., 1998). Усі ці факти істотно знижують діагностичну значимість існуючих методів передопераційного обстеження пацієнток з папіломами молочних проток. Удосконалення методів діагностики є одним із шляхів підвищення ефективності лікування ВП МЗ.

Оперативне лікування пацієнток з ВП в ранньому післяопераційному періоді може бути ускладненим виникненням гнійно-септичних ускладнень, а у віддаленому – косметичними дефектами органа в 15-20% (Abe R., 1990, Florio M.G. et al., 1999) і неможливістю лактації оперованої залози, а головне – виникненням рецидивів захворювання до 40% випадків (Berna J.D. et al., 1990, Gulay H. et al., 1994, Lifrange E. Et al., 1997). Ці проблеми можуть бути вирішеними завдяки виконанню прицільних операцій з урахуванням локалізації ВП та сучасних малоінвазивних способів деструкції ВП, однак, у літературі відсутні дані про клінічне застосування високоенергетичних лазерів для лікування хворих з такою патологією (Дудниченко А.С. и соавт., 2002, Зубов А.Д. и соавт., 1995, Русанов К.В., 1997). Сукупність наведених фактів дозволяє вважати комбіноване використання можливостей методів променевої діагностики і малоінвазивного способу лазерної деструкції ВП перспективною науковою задачею сучасної хірургії МЗ та відкриває перспективи пошуку нових лікувально-діагностичних способів і раціональних схем лікування, що дозволить повністю зберегти функціональну повноцінність органа і підвищити ефективність лікування даного контингенту хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом держбюджетної НДР МОЗ України “Розробка методів, що підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень” (№ держреєстрації 0101U007973, шифр роботи УН 02.04.08).

Мета дослідження – підвищити ефективність хірургічного лікування хворих із внутрішньопротоковими папіломами молочної залози шляхом оптимізації передопераційної діагностики та застосування малоінвазивних методик. Досягнення поставленої мети ґрунтувалося на вирішенні наступних задач:

1. Розробити нові та удосконалити відомі способи променевої та цитологічної діагностики ВП МЗ

2. Розробити алгоритм диференційованого передопераційного клінічного, цитологічного та променевого обстеження хворих на ВП МЗ.

3. Удосконалити техніку хірургічного лікування хворих на ВП МЗ.

4. Розробити малоінвазивний метод хірургії солітарних ВП МЗ із використанням високоенергетичного Nd-YAG лазера.

5. Оцінити ефективність розроблених методів діагностики і хірургічної допомоги пацієнток із ВП МЗ на підставі вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування.

Об’єкт дослідження - хворі на внутрішньопротокові папіломи МЗ.

Предмет дослідження - способи діагностики та хірургічного лікування хворих на внутрішньопротокові папіломи МЗ.

Методи дослідження: клінічні, морфологічні (цитологічне дослідження мазків виділень із сосків, пунктатів і аспіратів ураженої молочної залози, гістологічне дослідження), променеві (мамографічне, дуктографічне й ультразвукове дослідження МЗ), статистичні (оцінка вірогідності отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено та обґрунтовано новий комплекс передопераційного цитологічного та променевого обстеження хворих на ВП МЗ. Визначено спектр високоінформативних діагностичних критеріїв, що враховують морфологію, топографію пухлини і дозволяють точно визначати показання до диференційованого вибору різних видів хірургічного втручання.

Вперше розроблено комбінований метод оперативного лікування, заснований на прецизійній лазерній вапоризації солітарної ВП під візуальним УЗ контролем та доведено його високу ефективність.

Практична значимість отриманих результатів. Удосконалена технологія тонкоголкової аспіраційної біопсії МЗ під контролем ультразвуку для морфологічної діагностики внутрішньопротокових утворів. Застосування розробленого алгоритму диференційованого клініко-променевого обстеження хворих на різні форми внутрішньопротокових новоутворень дозволяє отримати збіг попереднього на заключного діагнозів у 98,1% випадків.

Удосконалена органозберігаюча технологія центральної резекції МЗ шляхом використання спеціально розробленого голкотримача та оригінального способу ушивання операційної рани. Розроблено і впроваджено у клінічну практику малотравматичний спосіб селективної дуктектомії МЗ, що забезпечує зменшення на 33% частоти післяопераційних (у тому числі косметичних) ускладнень.

Застосування розробленого комбінованого методу хірургічного лікування хворих на солітарні внутрішньопротокові папіломи із використанням прецизійної лазерної вапоризації під контролем ультразвуку дозволило виконувати лікування в амбулаторних умовах, підвищити ефективність лікування за рахунок зниження рецидивів з 40% до 5%, у 2 рази скоротити час виконання операції і у 5 разів – терміни тимчасової непрацездатності.

Наукові положення дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес – включені в зміст лекцій і практичних занять на кафедрах факультетської хірургії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Практичні рекомендації, що випливають з результатів роботи, і раціоналізаторські пропозиції впроваджені в практику Донецького обласного діагностичного центру, хірургічних відділень ДОКТМО, 1-ої Львівської міської клінічної лікарні ім. князя Лева, Одеської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вивчена наукова література, складений і виконаний алгоритм клініко-інструментального дослідження хворих на внутрішньопротокові папіломи МЗ, визначена клінічна ефективність застосування методу лазерної вапоризації ВП МЗ, проведена статистична обробка отриманих даних, систематизовані, проаналізовані і узагальнені результати. Діагностичні променеві методи і оперативні втручання виконані автором самостійно. Спільно з керівником сформульовані висновки та рекомендації. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені і обговорені на 2-му З‘їзді фахівців ультразвукової діагностики в медицині (Москва, 1995); 10-му Міжнародному семінарі з застосування ультразвука в діагностиці захворювань молочних залоз (Копенгаген, Данія, 1995); Міжнародній конференції “Применение лазеров в биологии и медицине”, (Київ, 1995); 6-му Європейському конгресі хірургів (Барселона, Іспанія, 1996); 9-му Міжнародному конгресі з захворювань молочних залоз (Хьюстон, США, 1996); 1-му З‘їзді радіологів України (Київ, 1997); 7-му Європейському конгресі хірургів (Афіни, Греція, 1997); III-й міжнародній конференції “Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов” (Москва, 1998); обласній конференції “Маммологический скрининг, диагностика и лечение заболеваний молочной железы” (Донецьк, 1998); 3-му з‘їзді Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині (Москва. 1999); Міжнародній конференції “Онкология на рубеже ХХI века. Возможности и перспективы” (Москва, 1999), ХХ З’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Українській науково-практичній конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” (Донецьк-Слов’яногірськ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукова праця, з них 5 - в журналах і збірках, що визнані ВАК України як фахові (2 у моноавторстві), тез доповідей – 5, видані 1 методичні рекомендації, отримано 5 посвідчень про раціоналізаторські пропозиції. Подана заявка на винахід (“Спосіб контрастної сонодуктографії”, заявка № 2002119390).

Обсяг і структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 4-х розділів з результатами власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 153 найменування (54 – авторів країн СНД, 99 – інших країн). Дисертація викладена на 148 сторінках машинопису (обсяг тексту основної частини – 130 сторінок), ілюстрована 9 таблицями (6 сторінок) , 24 рисунками (22 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Спостерігали 107 пацієнтів жіночої статі віком від 14 до 74 років (у середньому 46±1,5 років), 95 з яких лікували стаціонарно в клініці факультетської хірургії ім. проф. К.Т. Овнатаняна Донецького державного медичного університету. Решта хворих приймали лікування в Донецькому обласному діагностичному центрі амбулаторно. Тривалість захворювання значно варіювала від одного дня до декілька років.

Передопераційне клініко-інструментальне обстеження пацієнток здійснювали на базі Донецького обласного діагностичного центру, де за розробленим нами алгоритмом (рис. 1) послідовно виконували:

Рис. 1. Алгоритм клініко-інструментального обстеження хворих на ВП.

Частіше зустрічалась лівостороння локалізація патологічного процесу в молочній залозі (n=63; 58,9%), рідше – правостороння (n=44; 41,1%).

За клінічними проявами захворювання пацієнток було розподілено на 3 групи: 1-а (n=98) – виділення з соска, 2-а (n=5) – існування щільного утворення при пальпації молочної залози, 3-я (n=4) – виділення з соска і пальпація щільного утворення в молочній залозі. Матеріал для цитологічного дослідження вилучали двома способами – ексфоліативним (виділення і промивна рідина з молочних проток) і пункційним (пунктати й аспірати, отримані за допомогою інструментальних методів).У 83-х пацієнток (81,4%) виділення із соска носили спонтанний характер, а секрет визначався як геморагічний чи серозно-геморагічний. У випадках відсутності виділень із соска під час лікарського огляду для їх отримання використовували прийом, що передбачав механічну стимуляцію транспорту секрету в протоках завдяки масажу, легкому механічному тиску на ділянку ареоли чи стисканню соска. Прецизійну аспіраційну біопсію ВП МЗ здійснювали під контролем УЗ обладнання (УЗ сканери “Dornier-3200”та “Dornier-5200”, США) з електронним лінійним датчиком частотою 7,5 МГц. З матеріалу готували мазки, які одразу забарвлювали 0,1% розчином толуїдинового синього, вивчали склад цитограми, а за умов отримання незадовільних результатів процедуру отримання виділень з соска повторювали. На етапі діагностичного пошуку усім хворим були виконані УЗД та мамографія. Для візуалізації системи проток МЗ і підвищення ефективності виявлення внутрішньопротокових утворів, нами був застосований спосіб ультразвукової діагностики, що полягав в штучному розширенні молочної протоки з наступною сонодуктоскопією (рац. пропозиція № 3290). Спосіб виконали у 77-ми пацієнток. Дефекти наповнення з підвищеною ехогенністю у порівнянні з просвітом протоки ідентифікували як об‘ємні внутрішньопротокові утвори. У 102 пацієнток використовували дуктографію. Метод виконували після масажу ураженої МЗ, без попередньої анестезії. Як контрастуючі речовини використовували 60% розчин верографіну чи ізовіст в об‘ємі 0,5-2 мл. Оцінку діагностичної цінності (ефективності) цитологічних і променевих методів, що використовували в роботі, проводили з урахуванням післяопераційного патоморфологічного висновку шляхом розрахунку наступних показників: чутливості, специфічності і точності.

Для хірургічного лікування хворих з ВП МЗ нами виконувались прицільні операції – селективна дуктектомія за Бебкоком, мікродохектомія за Аткінсом з попередньою хромодуктографією, центральна чи секторальна резекція МЗ, які проводили під загальним знеболюванням в умовах стаціонару. 20-ти пацієнткам з солітарними внутрішньопротоковими папіломами МЗ амбулаторно здійснювали лазерну вапоризацію патологічного утвору з використанням універсального медичного лазерного пристрою “Medilas-Fibertom 4100”, ФРН. У 2-х пацієнток зі злоякісними новоутворами МЗ застосували мастектомію за Пейті та у 4 – квадрантектомію з лімфатичною діссекцією. Хірургічне втручання здійснювали в першу фазу оваріально-менструального циклу пацієнток. Як критерії ефективності лікування хворих на ВП МЗ використовували частоту виникнення і спектр ранніх післяопераційних та віддалених (до 6 років) ускладнень.

Цитологічні дослідження виконували у цитоморфологічому відділі Донецького діагностичного центру, гістологічні – в патологоанатомічному відділенні ДОКТМО та на кафедрі патологічної анатомії ДонДМУ.

Результати дослідження та їх обговорення. В основу роботи покладений досвід передопераційної діагностики та хірургічного лікування 107 хворих на внутрішньо протокові та внутрішньокістозні пухлини та гіперпластичні захворювання епітелію проток МЗ, що були морфологічно представлені солітарними (27 хворих, 25,2%), множинними папіломами (39 хворих, 36,5%), ФКХ з дуктектазією та вираженою проліферацією епітелію проток (25 хворих, 23,4%), папілярними кістами (10 хворих, 9,3%), протоковим (5 хворих, 4,7%) та внутрішньокістозним раком (1 хвора, 0,9%).

Цитологічний аналіз виділень із протоків МЗ виконали 102 хворим. Патогномонічними ознаками ВП МЗ, що виявляли при цитологічному дослідженні, вважали наявність в них змінених та незмінених еритроцитів, макрофагів із включеннями гемосидерину (гемосидерофагів), комплексів залозистих клітин епітелію у вигляді сосочків і тяжів різного розміру (папілярних комплексів з ознаками атипії I-II класу за Папаніколау). Таку цитограму спостерігали в 54 випадках. Відсутность папілярних комплексів визначали як непряму ознаку ВП. Цей вид цитограм спостерігали в 44 випадках. В 2 випадках у виділеннях із проток патологічні елементи у вигляді змінених та незмінених еритроцитів та гемосідерофагів були відсутні. Злоякісні форми захворювання діагностували на підставі виявлення в мазках залозистих клітин з ознаками атипії IV-V класу за Папаніколау, з вузьким обідком цитоплазми, великим ядром неправильної форми, що інтенсивно сприймало барвник і містило грубі брилки хроматину (2 випадки). Порівняльний аналіз специфічності і точності цитологічного дослідження виділень із сосків, промивної рідини й аспіратів, отриманих шляхом виконання тонкоголкової аспіраційної біопсії під УЗ контролем, виконали шляхом порівняння попереднього цитологічного діагнозу та заключного гістологічного.

Чутливість цитологічного дослідження виділень із сосків і промивної рідини при ВП МЗ виявилася не досить високою (63,6%), вона була порівнянна з показниками, отриманими іншими авторами (54,8-70,6%). У той же час установити злоякісний характер процесу в протоках МЗ за даними цитологічного дослідження виділень із сосків удалося тільки в 1-єї з 5-ти хворих при одному помилково-позитивному випадку (чутливість – 25%). Складність інтерпретації мазків обумовлена тим, що практично ідентичний клітинний склад виявляли як при доброякісних станах, так і при раку. Причиною труднощів диференційної цитологічної діагностики у цих випадках були значна щільність клітинного матеріалу, численність епітеліальних клітин з ознаками атипії та проліферації, що не дозволяло відрізнити доброякісні проліферативні процеси від елементів високодиференційованого раку. Крім того, у частині хворих на ВП МЖ (26 випадків) при цитологічному дослідженні виділень із протоків у мазках патогномонічні ознаки були відсутні. В одному випадку дрібні мономорфні клітини з нечітко вираженими ознаками атипії помилково були прийняті за злоякісні, що призвело до помилково-позитивного стосовно раку цитологічного висновку. Таким чином, метод цитологічного дослідження виділень із соска МЖ відрізняється невисокими чутливістю (63,6%), точністю (65,7%) та специфічністю (72%). Удосконалювання цитодіагностики шляхом дослідження серійних мазків промивної рідини з ураженої молочної протоки здійснили у 12 хворих з непрямими цитологічними ознаками ВП. Цей прийом дозволив підвищити точність методу до 83,3% і одержати прямі ознаки ВП МЗ в 10 випадках із 12.

З метою порівняльного аналізу якості діагностики ВП МЗ нами застосовані УЗД та мамографія, уточнюючі методи діагностики (дуктографія, сонодуктографія) і тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) під УЗ контролем. УЗД та мамографію застосували при обстеженні усіх хворих. Показаннями до проведення додаткових променевих методів діагностики (рентгенологічних і сонографічних) були наявність спонтанних виділень з молочних протоків МЗ, а також присутність у виділеннях із сосків патологічних домішок (еритроцитів, гемосидерофагів, папілярних чи залозистоподібних комплексів, клітин з ознаками атипії чи злоякісного росту), що виявлялися при цитологічному дослідженні. У 102-х пацієнток виконували дуктографічне дослідження за загальноприйнятою методикою (Cardenosa G. et. al., 1994). Метод виконували після масажу ураженої МЗ, що мало метою максимально звільнити молочні протоки для більш щільного наступного заповнення їх контрастною речовиною. Після обробки соска й ареоли МЗ антисептиком ідентифікували устя ураженої протоки, а потім у синус вводили спеціальну дуктографічну тупокінцеву голку діаметром 30G на глибину до 20 мм. За допомогою шприца повільно вводили контраст у просвіт протоки до появи в хворої відчуття легкого поколювання в МЗ, для чого було потрібно 0,5-2 мл розчину. Потім послідовно виконували знімки МЗ у фронтальній і сагітальній проекціях.

Найбільш частими дуктографічними проявами внутрішньопротокової пухлини були:

1) солітарні чи множинні дефекти наповнення протоки (41 випадок);

2) повна обтурація протоки і/чи її розгалужень з утворенням феномена “ампутованої протоки” (26 випадків);

3) розширення протоки, що мала нерівні контури стінки (24 випадки).

11 випадків розриву стінки проток із виходом контрастної речовини у паренхіму МЗ (екстравазати) були викликані технічними помилками у виконанні методу. При обчисленні діагностичних показників вони не ураховувались.

При обчисленні показників чутливості, специфічності та точності дуктографії були отримані наступні результати: чутливість – 88,2%, точність – 69,4%, специфічність – 83,5%. У 60-ти випадках дані дуктографії дозволили не тільки виявити причину патологічної секреції, але й визначити локалізацію патологічного процесу, що мало велике прогностичне значення для планування об’єму оперативного втручання і визначення зони паренхіми МЗ, що підлягала резекції.

З метою підвищення діагностичної точності УЗД в інших хворих застосовували метод радіального сканування (часткова ехографія), що дозволив постійно контролювати проекційні “зрізи” від соска до периферії залози з візуалізацією всіх структурних елементів органа – від шкіри до грудних м’язів і ребер. При виконанні УЗД об’ємні утвори в просвіті молочних проток виявили лише у 25-ти пацієнток зі 107 (чутливість методу – 30,5%). В усіх цих випадках внутрішньопротокові пухлини були виявлені на фоні патологічної дуктектазії (розширення діаметру проток більш ніж 4 мм) чи в просвіті кіст. Для покращення візуалізації протокової системи МЗ і, таким чином, підвищення ефективності виявлення додаткових внутрішньопротокових утворів, нами був застосований спосіб ультразвукової діагностики, що полягає в штучному розширенні молочної протоки з наступною сонодуктографією (раціоналізаторська пропозиція № 3290). Спосіб виконали при обстеженні 77-ми пацієнток. Після обробки поверхні соска антисептичним розчином в синус ураженої молочної протоки легкими поступальними рухами вводили дуктографічну тупокінцеву голку на глибину 1,5-2 см; потім через голку ін’єкували стерильний фізіологічний розчин NaCL до появи у хворої почуття легкого поколювання в залозі. Об’єм рідини, що вводили в просвіт молочної протоки склав 1-2 мл. Процес заповнення протоки, ступінь його дилатації та положення голки в синусі контролювали за допомогою УЗД у режимі реального часу. Заповнений рідиною просвіт протоки візуалізували на екрані монітора у вигляді анехогенного тяжа. Дефекти наповнення ідентифікували як об’ємні внутрішньопротокові утвори з підвищеною у порівнянні з просвітом протоки ехогенністю. У 7-ми випадках при тимчасовому припиненні виділень через неможливість точно ідентифікувати устя ураженої молочної протоки рідину для її розширення вводили шляхом черезшкірної пункції під УЗ контролем.

Найбільш частими ультразвуковими проявами ВП МЗ були:

1) Дефект наповнення, що частково звужував просвіт молочної протоки чи кісти. Подібну картину відзначали у 40 випадках.

2) Дефект наповнення, що цілком перекривав просвіт молочної протоки з розвитком феномена “заповненої протоки”. Таку ультразвукову картину спостерігали у 27 випадках.

3) Нерівність стінок молочної протоки, виражена дуктектазія. Такий феномен спостерігали у 36 випадках.

4) Наявність об’ємного утвору з нерівними контурами, неоднорідною внутрішньою структурою, що мало чіткий зв’язок зі стінкою молочної протоки. Таку сонографічну картину визначили у 4 випадках.

Сукупні чутливість, точність та специфічність застосованих методів УЗД та сонодуктографії в виявленні об’ємних утворів в протоках та паренхімі МЗ склали відповідно 78%, 76,6% та 72%. Завдяки використанню сонодуктографії було можливим візуалізувати додаткові внутрішньопротокові об’ємні утворення, що не пальпувалися і не виявлялися при УЗД МЗ. При невеликих розмірах внутрішньопротокового утвору (2-10 мм) диференціювати доброякісні пухлини зі злоякісними за ультразвуковими проявами було край складно.

Для встановлення морфологічного характеру внутрішньопротокової пухлини МЗ на останньому етапі діагностичного пошуку застосовували тонкоголкову аспіраційну біопсію під УЗ контролем, що виконували методом “вільної руки” у випадках чіткої візуалізації об’ємного додаткового утворення в просвіті молочної протоки чи кісти. УЗД при виконанні ТАБ дозволяє візуально контролювати проведення маніпуляції в режимі реального часу, що дає можливість вилучення матеріалу для цитологічного дослідження з найбільш інформативних зон, що вимагають морфологічної верифікації. ТАБ у 66-ти випадках робили черезшкірно, у 5-ти випадках при розташуванні патологічного утвору у вивідних відділах протоків - через устя ураженої молочної протоки спеціально затупленою голкою. У групі хворих, яким з діагностичною метою була виконана пункційна тонкогілкова аспіраційна біопсія, неінформативних аналізів не було, чому сприяла чітка візуалізація додаткового новоутвору на екрані УЗ сканера. В 1-му випадку був отриманий помилково позитивний стосовно злоякісного процесу цитологічний діагноз у пацієнтки з гістологічно підтвердженою папілярною кістою. У 1 пацієнтки отримали помилково негативний цитологічний діагноз внутрішньопротокового раку, що не був доступний пальпації Дрібні мономорфні пухлинні клітини при наявності нерізко виражених ознак атипії III класу за Папаніколау були в останньому випадку помилково прийняті за елементи проліферуючого епітелію молочної залози, що призвело до помилково негативного стосовно раку цитологічного висновку.

Питання про визначення показань до операції відносно легко розв’язується при наявності яскравих клінічних проявів ВП у вигляді рясних спонтанних патологічних виділень з соска чи пальпації ущільнення в органі. Присутність рясних виділень із соска значно полегшує його ідентифікацію і для виконання уточнюючих променевих методів діагностики (дуктографії, УЗД протокової системи МЗ), а також хромодуктографії для інтраопераційного визначення ураженої протоки і зони паренхіми МЗ, що підлягає резекції. Операціям, що виконуються у хворих на внутрішньопротокові папіломи, в обов’язковому порядку повинне передувати ретельне клініко-інструментальне обстеження, що призначене максимально точно визначити морфологічний характер і локалізацію патологічного процесу. Недотримання цього правила може привести до того, що пухлина може залишитися не вилученою, а ефективність неприцільних операцій – низькою, головним чином через часті рецидиви захворювання, що найбільш часто відбувається у випадках форм, що не визначаються при пальпації. Безперечно, що рецидиви при резекціях МЗ з приводу ВП найчастіше виникають у результаті того, що під час операції одне чи кілька розгалужень ураженої молочної протоки, в яких локалізується одна чи декілька папілом, залишаються не вилученими.

Важливе значення мали умови проведення операції. Очевидно, що радіальний розтин не завжди забезпечує оптимальний доступ і експозицію протокової системи МЗ у субареолярній зоні, тим самим не дозволяє проводити адекватну препаровку і вилучення ураженої протоки. Тому ми виконували втручання на молочних протоках з періареолярного доступу, розширюючи його в разі потреби в радіальному напрямку. При оперативному лікуванні хворих з доброякісними процесами в МЗ і при локалізації зони патологічно змінених тканин в області нижніх квадрантів органа, найбільш вигідним у косметичному плані доступом вважали розтин вздовж перехідної складки.

Дані передопераційного обстеження пацієнток, що були отримані в результаті проведення розробленого нами діагностичного алгоритму, дозволяли установити характер і локалізацію патологічного процесу в системі проток МЗ. Це надавало можливість вибирати тип прицільного оперативного втручання з урахуванням морфологічної природи пухлини та архітектоніки молочних проток. Нами був розроблений диференційований підхід до хірургічного лікування пацієнток із ВП і передпухлинними захворюваннями проток МЗ, заснований на даних променевих і цитологічних методів дослідження.

Пацієнткам із солітарними внутрішньопротоковими папіломами, розташованими в молочних синусах, виконували селективну дуктектомію з попередньою хромодуктографією чи операції за Бебкоком чи Аткінсом через періареолярний або Т-подібний розріз. Таке оперативне лікування застосовували у пацієнток молодого віку для того, щоб у майбутньому забезпечити нормальний процес лактації під час грудного годування. Усього було виконано 24 операції, причому 4 пацієнтки після хірургічного лікування не мали ніяких проблем із грудним годуванням. Альтернативним методом лікування солітарних внутрішньопротокових папілом МЗ може бути лазерна вапоризація пухлини, яку виконали у 20-ти пацієнток, причому 12-ти з них – як монотерапію.

При встановленні діагнозу множинних внутрішньопротокових папілом виконували центральну резекцію МЗ із попередньою хромодуктографією на операційному столі і широким вилученням зони, що дренується ураженою протокою, до грудної фасції. Таке саме оперативне втручання застосовували при лікуванні хворих із проліферативною формою фіброзно-кістозної хвороби і дуктектазією. Даний спосіб хірургічного лікування застосували в 55-х випадках, у тому числі 8-ми пацієнткам після лазерної інтрадуктальної вапоризації солітарних внутрішньопротокових папілом і 5-ти хворим у якості повторного оперативного втручання після невдало виконаної хірургічної допомоги в інших лікувальних установах. Через необхідність перетинання і перев’язки протокової системи МЗ при виконанні такої оперативної допомоги, пацієнток дітородного віку в обов’язковому порядку попереджали про неможливість грудного годування оперованою МЗ у майбутньому. Оперативний доступ, так само як і під час селективної дуктектомії, здійснювали через періареолярний чи Т-подібний розтин. 17 хворим дітородного віку на множинні папіломи та ФКХ з дуктектазією виконали селективну дуктектомію зважаючи на їх бажання зберегти лактаційну функцію МЗ.

Хворим із папілярними кістами МЗ (9 випадків) виконували оперативне лікування в об’ємі секторальної резекції.

У випадках виявлення при комплексному клініко-інструментальному дослідженні злоякісного процесу в молочних протоках МЗ, хворі одержували комбіноване лікування відповідно до загальноприйнятих онкологічних принципів в мережі спеціалізованих лікувальних закладів.

Спектр ранніх післяопераційних ускладнень в оперованих пацієнток склали: гематома рани, гнійно-запальний процес у рані. Гематоми післяопераційної рани з локалізацією в субареолярній зоні знайшли в 5-ти випадках (5,3%). Низький відсоток виникнення гематом операційної рані був обумовлений використанням модифікованого нами варіанту голкотримача Гегара з метою більш зручного маніпулювання в операційній рани і, таким чином, підвищення герметичності ушивання рани. Методом вибору в лікуванні даного ускладнення стала пункційна аспірація гематоми під УЗ контролем, за допомогою якої у всіх випадках удалося евакуювати вміст гематоми без додаткового розведення країв рани. Ускладнення гнійно-запального характеру ми спостерігали в 1-м випадку – нагноєння післяопераційної рани, що у процесі лікування гоїлася вторинним натягом. У 3 хворих (3,1%), яким було виконано видалення надлишку шкіри, відмітили частковий некроз шкіри.

Віддалені результати протягом від 1-го до 6-ти років вивчені нами у 87-ми з 95-ти виписаних із клініки хворих, тобто в 91,6% випадків. У більшої частини з них – 76 (87,4%) - катамнестичні дані були отримані шляхом повторного обстеження в Донецьком обласному діагностичному центрі (амбулаторно). В інших 11-ти пацієнток катамнестичні дані з’ясовувалися шляхом анкетування. При аналізі віддалених результатів оперативного лікування пацієнток враховували суб’єктивну оцінку хворими змін форми, об’єму оперованої молочної залози, наявності деформації сосково-ареолярного комплексу, а також виникнення проблем з грудним годуванням. Усі ці питання були включені в анкету. Пацієнткам було запропоновано оцінити косметичні наслідки операції з урахуванням вищезгаданих факторів. 25 оперованих хворих (26,3%) оцінили естетичні наслідки оперативного втручання як задовільні. 61 пацієнтка (64,2%) були повністю задоволені результатами операції, відмітивши повне збереження форми, положення та обєму оперованої молочної залози. Післяопераційний рубець являв собою тонку білясту лінію по краю ареоли, яка була ледве помітна. У 9 хворих, що перенесли центральну резекцію молочних залоз (9,5%), виникла помірна деформація сосково-ареолярного комплексу, у 1 з них розвився келоїдний післяопераційний рубець, що вимагало проведення курсів рентген-терапії. Результати лікування цих хворих ними були розцінені як погані, хоча жодна з оперованих хворих не удавалася до косметичних корегуючих операцій.

При контрольних оглядах, цитологічному аналізу виділень з протоків, мамографії і УЗД МЗ даних за наявність об’ємних утвори і структурних порушень в органі не виявили, тобто рецидивів захворювання у дослідженій групі хворих не відмітили.

Таким чином, вивчення спектра ранніх і віддалених результатів хірургічного лікування хворих із ВП МЗ свідчить про високу ефективність виконаних способів хірургічного лікування. Диференційований підхід до вибору оперативної допомоги, заснованої на даних алгоритму комплексної передопераційної діагностики з урахуванням локалізації патологічного процесу в МЗ, архітектоніки молочних проток, використання модифікованого голкотримача і виконання оптимального в косметичному відношенні розрізу дозволяють отримати гарні та задовільні результати хірургічного лікування даного контингенту хворих в 90,5%.

Реальна можливість проведення прецизійної локальної деструкції патологічних утворів у внутрішніх органах різної локалізації, у тому числі і МЗ, відкрилася з появою інформативних променевих способів візуалізації (УЗД, КТ, МРТ). Одним з таких методів лікування, що викликає підвищений інтерес клініцистів, є вплив високоенергетичним лазерним випромінюванням, здатним викликати некроз тканини – лазерна вапоризація (фотодинамічна деструкція). Високоенергетична лазерна система на основі Nd-YAG випромінювання дозволяє здійснювати фотодинамічну деструкцію тканин не тільки на поверхні шкіри і слизових оболонок, але й у паренхіматозних органах. Подальше удосконалювання такої технології стосовно до хворих із солітарними ВП МЗ може стати альтернативою їх традиційному хірургічному лікуванню. Підставою для цього є технічна можливість підведення лазерного світловоду до пухлини через устя ураженої молочної протоки чи черезшкірно через просвіт пункційної голки. Усе перераховане вище стало передумовою до розробки методу інтрадуктальної лазерної вапоризації солітарних внутрішньопротокових папілом МЗ під УЗ контролем.

Добір пацієнток здійснювали на підставі клініко-інструментальних результатів, отриманих у ході передопераційного комплексного обстеження. Відповідно до діагностичного алгоритму послідовно здійснювали цитологічне дослідження виділень із соска, УЗД молочних залоз, мамографію, рентгенівську дуктографію і прецизійну тонкоголкову аспіраційну біопсію під контролем ультразвуку. На підставі отриманих клінічних, цитологічних та променевих даних відібрали 20 хворих з попереднім діагнозом – солітарна внутрішньопротокова папілома молочної залози.

Підставою для проведення хірургічного лікування методом лазерної вапоризації у даного контингенту хворих стала наявність усіх умов для її виконання:

1) у просвіті молочної протоки на екрані УЗ сканера визначалась одиночна папілома, розташована в центральній ділянці МЗ на глибині 2-5 см з максимальним розміром не більше 1 см;

2) були відсутні клінічні і цито-променеві дані про злоякісний характер захворювання;

3) усі хворі були соматично здорові;

4) відсутні алергійні реакції на місцеві анестетики.

Найменші підозри щодо невірогідності діагностичних даних, а також наявність злоякісного процесу в найближчих родичок були причиною відмовлення від застосування лазерної деструкції внутрішньопротокової папіломи МЗ.

Лазерну вапоризацію внутрішньопротокових папілом проводили з використанням високоенергетичного лазера на основі Nd-YAG випромінювання. Кількість лазерної енергії, необхідної для адекватного руйнування пухлини, визначали з урахуванням її розміру з розрахунку 2 кДж/1 см3 тканин (Серегин В.Е., 1995). Об’єм патологічного утвору розраховували за 3-ма параметрами (довжина, висота, ширина), отриманим під час УЗ сканування в 2-х взаємноперпендикулярних площинах. У досліджуваній групі хворих об’єм внутрішньопротокових папілом не перевищував 1 см3. Для адекватної деструкції папіломи вапоризацію робили в об’ємі, що перевищував об’єм пухлини в 2 рази. Операцію здійснювали в амбулаторних умовах завдяки добрій переносимості її пацієнтками.

8-ми пацієнткам на 1-3 добу після фотодинамічної деструкції виконали оперативне втручання в об’ємі центральної резекції молочної залози. Висока ефективність та мінімальна травматичність лазерної деструкції ВП підтверджена гістологічними дослідженнями, що виявили:

1) безпосередньо в зоні вапоризації - осередок некрозу розміром до 2х1х1 см, у місці стояння лазерного світловоду спостерігали ділянку карбонізації тканин;

2) в навколишніх тканинах - локальний інтерстиційний набряк і періваскулярну клітинну інфільтрацію, що є закономірною реакцією тканин на вплив некрозу.

Для оцінки клінічної ефективності малоінвазивної технології деструкції пухлини, що нами використана, проведено порівняльний аналіз ранніх і віддалених результатів лікування ВП шляхом лазерної вапоризації і традиційного хірургічного втручання. Пацієнтки, яким була виконана тільки лазерна деструкція ВП під сонографічним контролем, склали основну групу (n=12). У групу порівняння ввійшли 7 жінок з аналогічним діагнозом – солітарна внутрішньопротокова папілома молочної залози, яким була виконана селективна дуктектомія (2 операцїї) та її модифікація – мікродохектомія за Аткінсом.

Виявили переваги лазерної вапоризації ВП МЗ – скорочення в 2,5 рази часу операції, можливість виконання процедури в амбулаторних умовах, що виключло необхідність госпіталізації хворих, зменшення в 5 разів терміну втрати працездатності хворих, який склав 5-6 днів. 5 пацієнток після лазерної вапоризації були вагітні, мали пологи. Ніяких труднощів та порушень при грудному годуванні (лактостазів, лактаційних маститів) вони не мали. Поява рецидиву захворювання відмічена тільки в 1 випадку з 12 (8,3%).

Оцінку найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування – гарні, задовільні, погані, здійснювали на підставі суб’єктивної оцінки пацієнток, що визначали через 1 місяць та 1 рік після операції відповідно. На підставі отриманих даних можна зробити висновок про наявність значимих переваг малоінвазивної лазерної терапії ВП МЗ у порівнянні з традиційним хірургічним методом лікування як в плані якості ранніх, так і віддалених клінічних результатів, що дозволяє рекомендувати цей метод лікування пацієнткам з солітарними ВП МЗ.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації приведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі – покращення результатів лікування хворих на внутрішньопротокові папіломи молочних залоз на основі розробки методів комплексної діагностики та малоінвазивних способів хірургічного лікування.

2. Найбільш інформативним методом променевої діагностики внутрішньопротокових папілом молочних залоз є сонодуктоскопія. Спосіб дозволяє візуалізувати непальповані внутрішньопротокові об'ємні утвори МЗ з точністю 78%, а також контролювати виконання тонкоголкової аспіраційній біопсії молочних залоз, що підвищує точність методу до 97,2%.

3. Розроблений алгоритм диференційованого передопераційного комплексного обстеження пацієнток із внутрішньопротоковими папіломами молочних залоз дає можливість одержати дані, що збігаються з гістологічним діагнозом у 98,1% випадків.

4. Застосування удосконаленої технології центральної резекції молочної залози та селективної дуктектомії шляхом використання спеціально розробленого голкотримача та оригінального способу ушивання операційної рани забезпечує зменшення на 33% післяопераційних (у тому числі косметичних) ускладнень.

5. Внутрішньопротокова інтрадуктальна лазерна вапоризація солітарних протокових папілом з використанням високоенергетичного Nd-YAG випромінювання, що була здійснена під УЗ контролем у режимі реального часу, дозволяє в 2.5 рази скоротити тривалість операції, виконувати її в амбулаторних умовах, скоротити терміни тимчасової непрацездатності в 5 разів, виключити виникнення рецидивів захворювання в 95% випадків, а також цілком зберегти функціональну повноцінність молочної залози.

6. Диференційований підхід до хірургічного лікування дозволяє оптимізувати об’єм виконуваного оперативного втручання та його оптимальний вид, забезпечує відсутність рецидивів захворювання в дослідженій групі хворих, що були спостережені у терміні до 7 років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Успенский Д.А., Белоненко Г.А., Колесникова Л.А., Баженова Л.М. Цитологическая диагностика внутрипротоковых и внутрикистозных опухолей молочних желез//Медицина сьогодні і завтра.-2000.- №4.-С.26-30. Запропонував удосконалений метод пункційної біопсії утворів молочних залоз, виконував інвазивні методи діагностики.

2.Успенский Д.А., Белоненко Г.А. Турилина С.Н. Селютина О.Б. Возможности ультразвукового и дуктографического исследований в диагностике непальпируемых внутрипротоковых опухолей молочних желез//Архів клінічної та експериментальної медицини.- 2001.-Т.10, № 1.-С.36-39. Зробив літературний огляд, здійснював інструментальні методи променевої діагностики.

3.Білоненко Г.А., Успенський Д.А. Новітні підходи до хірургічного лікування внутрішньопротокових папілом