ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

ВОЙЛЕНКО ОЛЕГ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.62-089: 611.617

АНАТОМО – ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН

СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ ПІСЛЯ ЦИСТЕКТОМІЇ ТА ІЛЕОНЕОЦИСТОПЛАСТИКИ

14.01.06 – урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Стаховський Едуард Олександрович, Інститут урології АМН України, відділ пластичної та відновної урології, завідувач відділу

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра урології і нефрології, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Сакало Валерій Севастьянович, Інституту урології АМН України,

відділ онкоурології, головний науковий співробітник

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, кафедра урології, МОЗ України, м. Донецьк

Захист відбудеться 20.05.2003 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9а.

Автореферат розісланий 18.04.2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І.Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Однією з найважливіших проблем урології залишається діагностика та лікування хворих на рак сечового міхура, який становить від 46 до 72% серед усіх новоутворень сечової системи О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, Л.П.Павлова 2001; Е.М.Аксель, Б.П.Матвеев 1999. Захворюваність цим недугом має тенденцію до невпинного зростання у всіх промислово-розвинутих країнах J.Lehmann, M.Retz, M.Stockle 2001. Щорічно в США реєструється до 12000 смертних випадків від раку сечового міхура C.L.Amling 2001.

Зростання чисельності хворих на рак сечового міхура в Україні має особливе значення у зв’язку з аварією на ЧАЕС. За прогнозами, до 2007р. захворюваність зросте майже на 65% в порівнянні з 1986р. Л.П.Павлова, Н.О.Сайдакова, В.А.Приходько 1999.

Незважаючи на поліпшення якості діагностики, 45-56% хворих звертаються за спеціалізованою медичною допомогою в пізніх стадіях (T3-T4), при чому в 15-30% випадків діагностується метастатичне враження лімфатичних вузлів R.D.Mills, W.H.Turner, A.Fleischmann, et al. 2001; J.P.Stein, G.Lieskovsky, R.Cote, et al. 2001. Наявні результати консервативної терапії та органозберігаючих операцій маловтішні: частота рецидивів коливається у межах 60-90%, при чому близько 50% протягом першого року C.L.Amling 2001; G.Steinberg, R.Bahnson, S.Brosman et al. 2000.

Єдиним радикальним методом лікування хворих на рак сечового міхура є виконання цистектомії, яка стала стандартною терапією в більшості країн світу. Хоч метод деривації є вторинним, однак досить часто він набуває первинного значення (як з медичної, так і соціальної точок зору), адже більшість запропонованих методів призводить до інвалідизації та соціальної дезадаптації хворих. У зв’язку з цим, перспективним напрямком є розробка нових та вдосконалення відомих способів деривації сечі після цистектомії, основним завданням яких є збереження функціональної спроможності сечовивідних шляхів та якості життя хворих.

З цієї точки зору найбільш обгрунтованим є метод безперервного відведення сечі. Одначе в медичній літературі відсутні чіткі показання до неоцистопластики, недостатньо вивчена функція сечовивідних шляхів та артифіційного сечового міхура, процес відновлення сечовипускання і ступінь адаптації хворих до ортотопічного міхура, недостатньо висвітлені ускладнення післяопераційного періоду та причини їх виникнення. Вказані обставини вимагають грунтовних досліджень оцінки ефективності методів деривації сечі, заходів профілактики ускладнень, показань та протипоказань до неоцистопластики.

Мета роботи: підвищити ефективність оперативного лікування та медичної реабілітації хворих на інвазивний рак сечового міхура шляхом вивчення в динаміці анатомо-функціональних змін нирок і сечовивідних шляхів після цистектомії з ілеонеоцистопластикою та вдосконалення засобів профілактики ускладнень післяопераційного періоду.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Наукова новизна одержаних результатів. Підтверджено доцільність тазової лімфаденектомії у хворих на інвазивний рак сечового міхура при виконанні радикальної цистектомії.

Доведена функціональна ефективність ортотопічного сечового міхура, сформованого за методикою клініки – “Double U”.

Встановлено, що найбільш частими ускладненнями раннього післяопераційного періоду є розвиток гнійно-септичних процесів, обгрунтовано необхідність і доведено ефективність перед- та інтраопераційного призначення антибіотиків цефалоспоринового ряду з метою профілактики їх виникнення.

Вивчено процес відновлення акту сечовипускання у хворих з ортотопічним сечовим міхуром.

Вперше вивчено та проаналізовано функцію нирок, верхніх сечовивідних шляхів та артифіційного сечового міхура у віддаленому післяопераційному періоді. Показано, що ілеонеоцистопластика після цистектомії покращує функцію верхніх сечовивідних шляхів. Встановлено, що причинами порушення акту сечовипускання у віддаленому післяопераційному періоді є нетримання сечі, стриктура ілеоуретрального анастомоза, конкременти артифіційного сечового міхура.

Вперше вивчено анатомо-морфологічні зміни в стінці ортотопічного ілеального сечового міхура у віддаленому післяопераційному періоді, які характеризуються потоншенням слизової оболонки, зменшенням абсорбуючої площі та васкуляризації, що знижує ризик виникнення метаболічних порушень внаслідок всмоктування метаболітів сечі.

Проведено оцінку ефективності радикальної цистектомії з ілеонеоцистопластикою з використанням об’єктитвних методів обстеження та суб’єктивної оцінки свого стану самим хворим. Встановлено, що ефективність цистектомії з ілеонеоцистопластикою залежить від стадії ракового процесу, функціонального стану нирок та сечовивідних шляхів. Виконання радикальної цистектомії на ранніх стадіях раку сечового міхура дозволяє отримати позитивні віддалені результати, а в ряді випадків вилікувати хворого.

Практичне значення одержаних результатів. На основі виявлених морфологічних змін в регіонарних лімфатичних вузлах у хворих на інвазивний рак сечового міхура обгрунтовано доцільність виконання білатеральної лімфаденектомії при виконанні радикальної цистектомії.

Отримані дані про причини та характер ускладнень раннього післяопераційного періоду у хворих після радикальної цистектомії з ілеонеоцистопластикою та розроблено шляхи їх профілактики.

Вивчено процес відновлення акту сечовипускання у хворих з ілеальним сечовим міхуром, проаналізовано причини порушення сечовипускання у ранньому та віддаленому післяоперацийному періоді та розроблено засоби іх профілактики.

Вивчено функцію нирок та верхніх сечовивідних шляхів у віддаленому післяопераційному періоді: встановлено, що повне заміщення сечового міхура детубуляризованим відрізком термінального відділу клубової кишки за розробленою в клініці методикою ілеонеоцистопластики (Double U) дає змогу зберегти або відновити функцію нирок та сечовивідних шляхів, передбачає відновлення цілісносності сечового тракту та природного акту сечовипускання, що створює благоприємні фізичні, психологічні та соціальні умови життя хворих.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику схему диспансерного спостереження за хворими, яким виконано радикальну цистектомію з ілеонеоцистопластикою.

Розроблені критерії оцінки віддалених результатів цистектомії з ілеонеоцистопластикою.

Основні положення роботи, які виносяться на захист:

1.

2.

3.

Особистий внесок здобувача. Ретроспективний аналіз історій 41 хворого на рак сечового міхура, яким у відділі пластичної та відновної урології Інституту урології та нефрології АМН України проведено радикальну цистектомію з ілеонеоцистопластикою з 1993 по 2002рр.

Клінічне обстеження та участь в оперативному лікуванні (радикальній цистектомії з ілеонеоцистопластикою) 15 хворих у відділі пластичної та відновної урології Інституту урології та нефрології АМН України.

Диспансерний нагляд за 23 хворими на рак сечового міхура, яким зроблено радикальну цистектомію з ілеонеоцистопластикою.

Вивчення та аналіз віддалених результатів цистектомії з ілеонеоцистопластикою, розробка схем обстеження і диспансерного нагляду за хворими виконано разом з науковим керівником.

Узагальнення отриманих результатів, обгрунтування висновків та практичних рекомендацій здійснено разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення, матеріали та висновки наукових пошуків дисертації доповідалися і обговорювалися на II з’їзді онкологів країн СНД (м.Київ, Україна 2000); 4-ій Всеросійській конференції за участю країн СНД (м.Москва, Росія 2001); Міжнародній конференції “15 років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання” (м.Київ, Україна 2001); науково-практичній конференції співробітників Інституту урології (м.Київ, Україна 2001, 2002); засіданні асоціації урологів Київської області (м.Київ, Україна 2001, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, серед них 4 статті у фахових наукових виданнях України, 5 робіт у матеріалах і тезах конференцій та конгресів, а також отримано патент України № 24870 А.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 178 сторінках машинописного тексту та включає вступ, аналітичний огляд літератури за темою, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, додаток та дані про впровадження. Робота ілюстрована 29 таблицями та 38 рисунками, список використаних джерел містить 181 посилання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічний матеріал і методи дослідження. В основу дисертації покладено результати комплексного клінічного обстеження і оперативного лікування 41 хворого на інвазивний рак сечового міхура (РСМ), яким з 1993 по 2002р. виконано одноетапну радикальну цистектомію з формуванням артифіційного сечового міхура (АСМ) з клубової кишки.

В ході дослідження здійснено аналіз клінічних проявів захворювання, вивчено анатомо-морфологічні та функціональні зміни в сечовивідних шляхах та сформованому ілеальному сечовому міхурі до- та після оперативного лікування.

Всі пацієнти чолової статі. Вік хворих від 41 до 80 років. Більшість пацієнтів – 26 (648%) перебували в активному працездатному віці (41-60 років). 30 (737%) хворим встановлено діагноз первинного РСМ, 11 (277%) – рецидивного.

Клінічна картина розповсюдженого РСМ, виражені зміни в сечовивідних шляхах, неможливість та неефективність органозберігаючої тактики лікування обумовили необхідність здійснення радикальної цистектомії з ілеонеоцистопластикою.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Всі хворі підлягали ретельному до- і післяопераційному обстеженню. Діагностичні заходи передбачали: вивчення скарг, анамнестичних даних, клініко-лабораторні, рентген-радіологічні та інструментальні методи дослідження і були спрямовані на виявлення основного захворювання, встановлення глибини інвазії пухлини, діагностику метастазування та виниклих ускладнень, уточнення особливостей порушення уродинаміки, характеру морфофункціональних змін сечових шляхів.

УЗД використовували як скринінг-засіб для виявлення пухлин сечового міхура, визначення їх локалізації та розмірів, втягнення в процес лімфатичних вузлів, оцінку анатомо-функціонального стану сечовивідних шляхів.

Рентгенологічні методи дослідження є найбільш точними в вивченні уродинаміки, відіграють головну роль при оцінці анатомо-функціонального стану сечовивідних шляхів. Тому всім хворим в обов’язковому порядку проведено оглядова та екскреторна урографія з нисхідною цистографією.

Варіабельність анатомо-функціональних змін верхніх сечовивідних шляхів при РСМ дозволила виділити 3 групи хворих. До І групи віднесено пацієнтів з помірними порушеннями уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів: від стазу сечі в сечоводах – до незначного розширення сечоводу з розвитком пієлоектазії, при збереженій або помірно порушеній функції нирки (І, ІІ, та ІІІст.УГН за класифікацією Е.О.Стаховського 1993р). До ІІ групи віднесено випадки із значним зниженням функції нирки, вираженою уретеро-пієло-калікоектазією та контрастуванням порожнинної системи та сечоводу лише на відстрочених знімках (ІV ст.УГН). До ІІІ групи хворих віднесено випадки повної втрати функції нирки (V ст.УГН).

В результаті рентгенологічного обстеження УГН діагностований у 18 (448%) хворих, при чому у 7 (176%) пацієнтів – двобічний. До І групи віднесено 16 (6410%) випадків УГН, до ІІ – 6 (249%) та до ІІІ – 3 (127%).

Узагальнюючи результати лабораторних та рентген-радіологічних даних у 13 (328%) хворих діагностована ХНН, з них латентна стадія – в 7 (176%) випадках і компенсована – в 6 (156%). Відсутність функції однієї із нирок, або наявність уретерогідронефрозу ми не вважаємо протипоказанням до цистектомії з ілеонеоцистопластикою, якщо показники сумарної функції нирок не перевищують стадії компенсації.

Уретроцистоскопія з біопсією проведена 32 (787%) хворим, що дало можливість визначити локалізацію пухлини, обсяг ураження сечового міхура, ступінь втягнення в пухлинний процес його шийки та простатичної частини уретри.

З метою уточнення структури, розмірів, ступеню інвазії та метастатичного поширення раку сечового міхура 39(954%) хворим була виконана КТ. У всіх випадках було підтверджено наявність пухлинного процесу в сечовому міхурі.

Здійснене обстеження дало можливість встановити наступні стадії раку сечового міхура: Т2N0М0 – у 3 (74%) хворих; T3N0М0 – у 28 (688%); T3N1М0 – у 4 (105%); T3N2М0 – у 1; T4N0М0 – у 1; T4N1М0 – у 2 (54%); та T4N2М0 – у 24%) пацієнтів.

Після проведення обстеження, передопераційної підготовки, хворим була виконана операція – радикальна цистектомія з ілеонеоцистопластикою. Передбачаючи можливі шляхи поширення ракового процесу, радикальна цистектомія включала видалення сечового міхура з паравезікальною клітковиною, передміхурової залози з простатичним відділом уретри, сім’яних міхурців, парієтальної очеревини, що покриває сечовий міхур та тазові лімфатичні вузли.

Цистектомія з ілеонеоцистопластикою виконувалась в усіх випадках за один етап. 6 (156%) хворим артифіційний сечовий міхур сформовано за методикою Скінера, 3 (74%) – Студера. Решті 32 (787%) хворим ілеонеоцистопластику виконували за методикою клініки пластичної та відновної урології – “Double U”, яка полягає в наступному.

Відступивши 40-50см від ілеоцекального кута мобілізуємо тонкокишковий трансплантат довжиною 40-50 см. Безперервність кишковика відновлюється анастомозом за типом “кінець в кінець”. Резекований сегмент тонкої кишки складається навпіл та детубуляризується шляхом повздовжнього розсікання кишки по протибрижовому краю. Медіальні краї зшивають безперервним серозно-м’язовим швом. Після цього трансплантат повторно складають навпіл та медільні краї зшиваються. Сечоводи імплантуються на задню стінку та дренуються. Відступивши 1,5см від нижнього кута, формується передня стінка артифіційного міхура шляхом зшивання латеральних його країв. Задня уретра анастомозується з отвором, створеним в нижній частині міхура за допомогою окремих вузлових швів. Сформований тонкокишковий міхур дренується по уретрі катетером Фолея.

На етапі розробки та впровадження цистектомії з ілеонеоцистопластикою в клінічну практику 5 (125%) хворим з ХНН латентної та компенсованої стадії сечовідні дренажі виводились в порожнину сформованого ілеального сечового міхура. Їх видалення в подальшому проводилось з допомогою ендоскопічного обладнання. При цьому слизова оболонка ілеального міхура постійно контактувала з сечею, що призвело до часткового всмоктування її метаболітів з розвитком метаболічного ацидозу у 2 хворих. Постійне промивання уретрального дренажу чи його обструкція слизом призвели до підвищення внутрішньоміхурового тиску з виникненням активного рефлюксу інфікованої сечі в нирки, внаслідок чого в ранньому післяопераційному періоді у 3 з цих хворих розвинулось загострення пієлонефриту та у 1 – загострилась ниркова недостатність. Аналіз виниклих ускладнень підштовхнув нас до висновку про необхіднсть виведення сечовідних дренажів через контрапертуру артифіційного сечового міхура на передню черевну стінку, що стало засобом профілактики контакту сечі зі слизовою оболонкою ілеального міхура та розвитком метаболічного ацидозу в ранньому післяопераційному періоді. При цьому став неможливим рефлюкс сечі з сформованого резервуару в нирки, що сприяло профілактиці загострення пієлонефриту та ниркової недостатності.

Виходячи з власного клінічного матеріалу, основними показаннями до цистектомії з ілеонеоцистопластикою у всіх хворих був первинний або рецидивний інвазивний рак сечового міхура (Т2-Т4), множинні пухлини, які часто супроводжувались ускладненнями, що впливали на вибір даного методу хірургічного втручання. Протипоказанням до операції були: поширення ракового процесу на передміхурову залозу, задню частину уретри, проростання в сусідні органи або передню черевну стінку, хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт, променеве враження органів малого тазу або тонкої кишки, наявність віддалених метастазів.

Операційний матеріал, отриманий при радикальній цистектомії, підлягав макро- і мікроскопічному дослідженню. При проведенні порівняльного аналізу стадії захворювання за даними клінічних та патоморфологічних досліджень значимих розбіжностей виявлено не було. Однак звертає на себе увагу те, що проведене комплексне доопераційне обстеження не виявило втягнення в пухлинний процес регіонарних лімфатичних вузлів у 32 (787%) хворих. Всім цим хворим було проведено білатеральну тазову лімфаденектомію і при патоморфологічному дослідженні у 8 (258%) з них виявлено мікрометастазування в незбільшені лімфатичні вузли (рN1), що, на нашу думку, обумовлює необхідність виконання у хворих на інвазивний рак сечового міхура радикальної цистектомії, яка в обов’язковому порядку має передбачати проведення білатеральної тазової лімфаденектомії, що дасть можливість підвищити радикалізм оперативного втручання.

Метаболічні порушення у хворих, що підлягали ілеонеоцистопластиці, значною мірою можуть бути обумовлені резорбцією електролітів клубовим трансплантатом, тому зміни, що відбуваються в самому тонкокишковому трансплантаті внаслідок його постійного контакту з сечею, набувають особливого значення.

В результаті морфологічного дослідження стінки АСМ у 3 хворих через 1 рік після ілеонеоцистопластики встановлено наявність структурної перебудови всіх шарів кишкового трансплантату. Незначна кількість, а в деяких спостереженнях і відсутність клітин Панета разом з розширенням кишкових крипт та зменшенням кількості келихоподібних клітин в слизовій оболонці свідчить про її товстокишкову метаплазію. Водночас в жодному випадку у слизовій оболонці не визначались зміни, які б можна було охарактеризувати як гіпер- або диспластичні. При цьому відбувається трансформація слизової оболонки тонкокишкового сечового міхура в бік її потоншення, зниження васкуляризації і зменшення абсорбуючої площі за рахунок згладження рельєфу, зменшення кількості та висоти ворсин, що знижує ризик виникнення метаболічних порушень внаслідок всмоктування метаболітів сечі. Представлені дані свідчать про перспективність використання клубової кишки як пластичного матеріалу для заміщення сечового міхура.

Основним завданням післяопераційного періоду є профілактика можливих ускладнень та підтримка компенсаторних можливостей органів і систем. Незважаючи на проведення інтенсивної терапії та ретельний догляд за хворими в ранньому післяопераційному періоді виникло ряд ускладнень.

Найчастіше зустрічались ускладнення гнійно-септичного характеру: нагноєння післяопераційної рани, загострення пієлонефриту, уросепсіс; 117%), 7 (176%) та 1 (22%) випадок відповідно.

На етапі розробки та впровадження в клінічну практику цистектомії з ілеонеоцистопластикою 23 (568%) хворим (група І) введення антибіотиків (цефалоспоринового ряду ІІ та ІІІ покоління) розпочинали зразу після оперативного втручання. В подальшому з метою профілактики розвитку гнійно-септичних ускладнень 18 (448%) хворим (група ІІ) їх введення проводили за 30 хвилин до початку операції, продовжували під час та після операції, що забезпечило проведення оперативного втручання на фоні високих концентрацій антибактеріальних препаратів в крові та тканинах організму.

В ранньому післяопераційному періоді гнійно-септичні ускладнення виникли у 14 (6110%) хворих І групи та лише у 5 (2811%) хворих ІІ групи (2=4,44; р<0,05).

Аналіз наведених клінічних даних свідчить, що перед- та інтраопераційне профілактичне введення антибіотиків цефалоспоринового ряду ІІ та ІІІ покоління знижує кількість ускладнень гнійно-септичного характеру в ранньому післяопераційному періоді, що дозволяє рекомендувати таку схему призначення антибіотиків до широкого клінічного використання.

Після операції у 5 (125%) хворих спостерігався парез ШКТ різного ступеню вираженності. В 1 з цих випадків розвинулась неспроможність міжкишкового анастомозу, перитоніт, що стало приводом для повторного оперативного втручання – ілеостомії. Проведена інтенсивна терапія виявилась неефективною, протікання перитоніту ускладнилось серцево-легеневою недостатністю і анемією, що привело до летального кінця.

Часткова неспроможність швів артифіційного сечового міхура мала місце у 5 (125%) хворих і була обумовлена обтурацією дренажу сформованого сечового міхура слизом. Лише в 1 випадку дане ускладнення потребувало повторного оперативного втручання – фістулоррафії.

У 3 (74%) пацієнтів в післяопераційному періоді після видалення сечовідних дренажів на фоні набряку сечовідних анастомозів, пієлонефриту відмічено загострення ХНН. Під дією консервативної терапії прояви ХНН зменшились, хворі виписані на амбулаторне лікування з латентною стадією ХНН. У 1 хворого з діагностованим до операції двобічним УГН, ХНН компенсованої стадії, після операції розвинулась двобічна пневмонія, явища ХНН прогресували, при наростанні анемії та явищ серцево-судинної недостатності хворий помер на 12 добу після операції.

Явища метаболічного ацидозу в ранньому післяопераційному періоді обумовлені насамперед всмоктуванням слизовою АСМ метаболітів з сечі. Дане ускладнення ми спостерігали у 3 (74%) хворих. Слід зазначити, що всім цим хворим формування АСМ проводили за методикою Студера, що передбачає використання тонкокишкового трансплантату довжиною 60см.

Післяопераційна летальність становила 74%.

Динамічний нагляд за хворими, що підлягали радикальній цистектомії з ілеонеоцистопластикою мав контролювати, з одного боку, відновлення функціонального стану сечовивідних шляхів, а з другого – поширення ракового процесу. Оцінка результатів контрольного обстеження повинна проводитись в спеціалізованих урологічних центрах.

Віддалені результати цистектомії з ілеонеоцистопластикою вивчені у 346%) хворих в термін від 3 місяців до 7 років. В залежності від отриманих при першому контрольному обстеженні результатів динамічне спосереження виконувалось за однією з двох запропонованих нами схем.

У хворих з задовільною функцією обох нирок, верхніх сечовивідних шляхів, артифіційного сечового міхура та відсутністю даних за пролонгацію захворювання чи метастатичне враження, обстеження проводили кожні 3 місяці на протязі першого року після операції; один раз на 6 міс. на протязі другого року, та один раз в рік в подальшому.

Паціентам, у яких при першому контрольному обстеженні виявлено УГН, погіршення функції нирок, prolongatio morbi, з метою динамічного нагляду за патологічним процесом та в разі необхідності – своєчасногого визначення показань для хірургічної корекції або альтернативного лікування нами запропонована інша схема обстеження. Основною особливістю динамічного нагляду у цієї категорії хворих є більш часте проведення обстежень з використанням ренгенологічних методів. Контрольні обстеження цій групі хворих проводили кожні 3 місяці.

Розроблена нами схема диспансерного спостереження давала можливість проводити більш диференційований підхід до строків обстеження, динамічного нагляду та своєчасного корегування лікувально-профілактичних заходів.

Через 3 місяці після операції контрольному обстеженню підлягали 34(836%) прооперованих хворих.

Проведене комплексне обстеження верхніх сечовивідних шляхів дало можливість у 9 (268%) хворих виявити УГН (8 випадків віднесено до І групи, 1 випадок до ІІ), при чому у 4 (126%) хворих ступінь ектазії зменшився в порівнянні з доопераційним, а ще у 5 (156%) пацієнтів з незміненим до операції сечоводом виявлено УГН, обумовлений в 2 (64%) випадках стріктурою уретеро-ілеального анастомозу, а ще в 1 – рефлюксом сечі з сформованого СМ, та в 24%) – пролонгацією основного захворювання. Таким чином, у 25 (748%) з 34 обстежених хворих констатовано задовільну функцію нирок, даних за пієло-уретероектазію не виявлено.

Проведення порівняльного аналізу виявлених змін верхніх сечовивідних шляхів до- та після операції засвідчили статистично достовірне зменшення кількості УГН в усіх трьох групах хворих після оперативного втручання (2=8,04; р<0,05).

Через 2 роки після цистектомії з ілеонеоцистопластикою клінічне обстеження проведене 11 (277%) хворим. Характерною особливістю є те, що з 7 хворих зі встановленим при гістологічному дослідженні ступенем інвазії пухлини Т2 – 6 (8614%) пережили 2 річний термін і пройшли контрольне обстеження. Це свідчить, що виконання радикальної цистектомії на ранніх стадіях захворювання дає змогу досягти довготривалого безрецидивного виживання пацієнтів.

Комплексне обстеження даних за наявність патології з боку верхніх сечовивідних шляхів не виявило у 10 (919%) хворих, при чому 2 (1812%) з цих хворих до операції діагностовано уретерогідронефроз віднесений до І гр, у одного з них двобічний. Лише у одного хворого з виявленим до опереції двобічним мегауретером при контрольному обстеженні ретенційні явища збереглись, з одного боку, та нівелювались – з другого.

Виходячи з цього можна зробити висновок про спроможність радикальної цистектомії з ілеонеоцистопластикою зберегти або відновити функцію нирок та верхніх сечовивідних шляхів.

Процес відновлення сечовипускання та резервуарну функцію АСМ вивчали методом опитування у 38 (934%) пацієнтів. Поклики до сечовипускання після видалення уретрального дренажа як почуття важкості та переповнення внизу живота відмічали лише 5 (136%) хворих. У 26 (688%) хворих відмічалось часткове нетримання сечі яке впродовж 14-21 доби поступово змінилось на утримання сечі. Повне нетримання сечі спостерігали у 8 (217%) хворих. Через 7-10 діб у 6 (166%) осіб воно змінилось частковим, а ще через півроку сечовипускання нормалізовалось.

У 4 (105%) хворих після видалення уретрального дренажу відмічалась хронічна неповна затримка сечі, обумовлена домішком слизу в сечі, що потребувало інтерметуючої катетерізації СМ на протязі 1-5 діб, після чого сечовипускання нормалізовувалось.

Беручи до уваги значну тривалість процесу адаптації АСМ до акту сечовипускання через відсутність специфічної анатомічної структури (детрузора) та іннервації, резервуарна функція аналізувалась нами починаючи з 6 місячного терміну при кожному наступному контрольному обстеженні.

Через півроку після цистектомії з ілеонеоцистопластикою нами обстежено 218%) хворий. Поклики до сечовипускання відчували 19 (907%) хворих. Лише 2 (107%) пацієнтів покликів не відчували (1 – пошкодження зовнішнього сфінктера уретри, 1 – нориця АСМ). У 3 (148%) хворих відмічалось нетримання сечі при різких рухах, кашлі, чиханні. Ще 7 (3310%) пацієнтів епізодично констатували нічне нетримання сечі. Це спонукало хворих до періодичного нічного сечовипускання, метою якого було запобігти самовільного витікання сечі. Ніктурію 1-2 рази відмічали 15 (7210%) чоловік, що ми розцінювали як норму для цієї категорії хворих. Ще 4 (1910%) пацієнти відмічали ніктурію 3-5 разів, що було пов’язано у 2 (107%) хворих з невеликою ємкістю АСМ в результаті запалення, та у 2 (107%) при обстеженні виявлено стриктуру уретро-ілеального анастомозу.

Майже всі хворі відмічали переривчате сечовипускання, що було обумовлене відсутністю специфічної іннервації та детрузора в ілеальному сечовому міхурі. Патофізіологічний механізм сечовипускання у цих хворих полягає в наступному. При підвищенні внутрішньочеревного тиску за допомогою напруження м’язів брюшного пресу, підвищується тиск в артифіційному сечовому міхурі. Сечовипускання відбувається в той момент, коли внутрішньоміхуровий тиск перевищувє тиск закриття зовнішнього сфінктеру уретри. Можна зазначити, що в більшості випадків сечовипускання в повній мірі задовольняло хворих.

Проведене рентгенологічне дослідження артифіційного сечового міхура з використанням нисхідної та мікційної цистографії, висхідної уретроцистографії засвідчило достатню його ємкість у 17 (819%) хворих, форма сечового резервуара наближалась до кулі з незначними вигинами. Лише у 2(107%) хворих відмічено зниження ємкості СМ в межах 140-190мл, що трактувалось нами як резутат запалення. У 2 (107%) хворих ілеальний сечовий міхур контрастувався нечітко через наявність в 1 випадку нориці та ще в 1 – повного нетримання сечі. Задовільна прохіднсть уретри та уретроілеального анастомозу констатовано у 19 (907%) пацієнтів. У 2 (107%) пацієнтів відмічалось звуження уретроілеального анастомозу, де інфравезікальна обструкція ліквідована за допомогою трансуретральної оптичної уретротомії. У всіх хворих після відновлення сечовипускання залишкова сеча не перевищувала 50мл.

Через два роки після оперативного втручання комплексному обстеженню нижніх сечовивідних шляхів підлягло 11 пацієнтів. Всі хворі поклики до сечовипускання відчували. 6 (5516%) хворих епізодично констатували нічне нетримання сечі, що пов’язували з глибоким сном. Ніктурію 1-2 рази відмічали 912) чоловік, 1 хворий вночі не піднімався зовсім, а ще 1 відмічав ніктурію 2-3 рази, в подальшому у цього хворого знайдено лігатурні конкременти АСМ. Вищеописані зміни з боку сечовипускання в повній мірі задовольняли хворих.

Найбільш достовірну та повну інформацію про акт сечовипускання у хворих з ілеальним сечовим міхуром можна отримати лише за допомогою уродинамічного обстеження, яке було проведене всім 11 хворим через 2 роки після цистектомії з ілеонеоцистопластикою.

Ємкість АСМ була достатня і коливалась від 289 до 538 (404,844,3)мл, що свідчило про задовільну функціональну спроможність. Час сечовипускання не перевищував 64сек, при середній швидкості сечовипускання від 5,7 до 9,7 (7,71,2)мл/сек. Максимальна швидкість сечовипускання сягала 10,1-17,6 (13,61,7)мл/сек.

Урофлоуметричні показники у хворих з артифіційним сечовим міхуром були нижчими від нормальних, але зважаючи на анатомо-функціональні особливості ілеального сечового міхура, ми вважаємо їх варіантом норми для цієї категорії хворих.

Функціональну спроможність артифіційного сечового міхура та зовнішнього сфінктера уретри оцінювали за допомогою профілометрії уретри та цистотонометрії. Тиск закриття зовнішнього сфінктера коливався від 26 до 48 (36,56,5)cм H2O, а функціональна довжина уретри дорівнювала 47-53мм, що вказувала на спроможність сфінктера утримувати сечу, та достатню функціональну довжину уретри.

При проведенні цистотонометрії перший поклик до сечовипускання виникав у хворих при об’ємі наповнення 200-350 (272,733,9)мл, та тиску всередині міхура, 6-12 (9,11,6) см Н2О, а максимальний поклик виникав при введенні 270-550 (411,871,1)мл розчину, та тиску 16-26 (20,92,1)см Н2О. Ці дані свідчать про достатню ємкість сформованого артифіційного сечового міхура при низьких показниках внутрішньоміхурового тиску, що дає можливість хворим утримувати більшу кількість сечі та є профілактикою міхурово-сечовідних рефлюксів.

Стандартизовану оцінку віддалених результатів проводили шляхом порівняльного аналізу результатів обстеження до і після операції. Для цього була розроблена трьохбальна система оцінки результатів, яка визначалась як: добрі, задовільні, незадовільні. Обов’язковою умовою оцінки результату як позитивного було врахування таких критеріїв: збереження або відновлення функції нирок і сечовивідних шляхів та відновлення акту сечовипускання.

В перші 6 місяців після цистектомії з ілеонеоцистопластикою позитивний результат (добрий, задовільний) був отриманий у 19 (907%) хворих. Незадовільний результат констатований у 2 (107%) хворих, що обумовлений в одному випадку пролонгаціею основного захворювання, в другому – повним нетриманням сечі в результаті ушкодження зовніщнього сфінктера.

Найкращу суб’єктивну оцінку цистектомії з ілеонеоцистопластикою дає індекс якості життя (QOL). Через 6 місяців після операції 12 (5711%) хворих розцінили свій стан як позитивний (чудово, добре, задовільно), змішані почуття відчували 5 (2410%) пацієнтів, та ще 4 (1910%) в різній мірі були незадоволені проведеним лікуванням, що було обумовлено виниклими ускладненнями.

Через 2 роки після оперативного лікування об’єктивну оцінку віддалених результатів проведено 11 хворим, що пройшли контрольне обстеження. Добрий результат був отриманий у 9 (8212%) хворих. Лише у 1 хворого було діагностовано УГН при задовільній функції артифіційного сечового міхура, та ще у 1 – лігатурні конкременти ілеального міхура, що дало нам підстави розцінити результат як задовільний.

Оцінюючи індекс якості життя через 2 роки після цистектомії з ілеонеоцистопластикою всі хворі оцінили стан свого здоров’я як позитивний. Навіть хворий з лігатурним конкрементом, враховуючи відсутність суб’єктивних проявів даного ускладнення, розцінив свій інднекс якості життя (QOL) як задовільний.

Проведений аналіз віддалених результатів радикальної цистектомії з ілеонеоцистопластикою свідчить про позитивний вплив даного виду лікування на анатомо-функціональний стан нирок та сечовивідних шляхів за умови відсутності метастазування. Відновлення сечовипускання по уретрі забезпечує високий рівень якості життя та реабілітацію хворих.

Незважаючи на радикальність проведеного оперативного лікування до 50% хворих на інвазивний рак сечового міхура продовжують вмирати від рецидивів захворювання та метастазів. Хочеться висловити надію, що впровадження ранньої діагностики, розробка нових високоспецифічних хіміопрепаратів та їх використання в комплексі з радикальною цистектомією на ранніх стадіях захворювання дасть можливість попередити виникнення метастазів, і зробити цистектомію більш ефективним методом лікування. Удосконалення оперативної техніки радикального оперативного лікування з безперервним відведенням сечі дасть змогу зменшити кількість ускладнень та зробить її доступною для широкого використання в урологічній практиці.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

А Н О Т А Ц І Я

Войленко О. А. Анатомо – функціональний стан сечовивідних шляхів після цистектомії та ілеонеоцистопластики. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вивченню анатомо-функціональних особливостей реконструйованих сечовивідних шляхів у хворих яким виконано радикальну цистектомію з безперервним відведенням сечі (ілеонеоцистопластикою). В роботі проведено аналіз комплексного обстеження хворих в різні післяопераційні строки. Проаналізовано ускладнення післяопераційного періоду та розроблено заходи їх профілактики. Вивчено процес відновлення акту сечовипускання і доведено функціональну спроможність сформованого за методом “Double U” ілеального сечового міхура, який сприяє відновленню або покращенню роботи нирок і верхніх сечовивідних шляхів. Метод передбачає відновлення цілісносності сечового тракту і природного акту сечовипускання, що створює благоприємні фізичні, психологічні та соціальні умови життя хворих. Розроблено схему диспансерного спостереження за хворими, яким виконано радикальну цистектомію з ілеонеоцистопластикою. Розроблені критерії оцінки віддалених результатів цистектомії з ілеонеоцистопластикою.

Ключові слова: рак сечового міхура, радикальна цистектомія, деривація сечі, ілеонеоцистопластика, артифіційний сечовий міхур.

А Н Н О Т А Ц И Я

Войленко О. А.