АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ВАСИЛЬЄВ Олександр Олександрович

УДК: 616.366-002-089-072.1

ОБГРУНТОВУВАННЯ ВИБОРУ

СПОСОБУ І ОБ’ЄМУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ

У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ В ЗАЛЕЖНОСТІ

ВІД СТУПЕНЯ ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ

14.01.03 – хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2003

Дисетрацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кондратенко Петро Генадійович, Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки, професор

Гринцов Олександр Григорович, Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович,

керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу Інституту хірургії і

трансплантології АМН України

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків

Захист дисертації відбудеться “ 2 “ квітня 2003 р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ АМН України (83045, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розісланий “ 1 “ березня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н. Штутін О.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих на гострий холецистит, як і раніше, залишається актуальною і не до кінця вирішеною проблемою невідкладної хірургії органів черевної порожнини [Шалимов А.А., Шалимов С.А. і співавт., 1993; Дуденко Г.И. і співавт., 1993; Кондратенко П.Г. і співавт., 1996; Suter M. et al., 2001].

Складність лікування хворих на гострий холецистит обумовлена рядом обставин. По-перше, в останні роки відзначена тенденція збільшення числа хворих з даною патологією. Причому, більш половини хворих – це пацієнти літнього і старечого віку, нерідко з важкою супутньою патологією. Зі збільшенням частки хворих літнього і старечого віку підвищується число несприятливих результатів лікування, що досягає 10-26%, у той час як у пацієнтів молодше 60 років летальність не перевищує 1% [Бебуришвили А.Г. і співавт., 1996; Буянов В.М. і співавт., Прудков М.И. і співавт., 1999; Лупальцев В.И. і співавт., 2001].

По-друге, у структурі оперованих хворих 70-80% складають хворі з ускладненими і деструктивними формами гострого холециститу. Досить велика (48-68%) кількість пацієнтів, що надходять у пізній термін від початку захворювання [Затевахин И.И. і співавт., 1999; Захараш Ю.М. і співавт., 1998; Мамчич В.І. і співавт., 2001].

По-третє, дискутабельними і не до кінця вирішеними залишаються питання, що стосуються тактики хірургічного лікування хворих на гострий холецистит, вибору способу й обсягу оперативного втручання в залежності від віку хворих, ступеня ваги супутньої патології, тривалості захворювання [Кригер А.Г. і співавт., 2000; Захараш М.П. і співавт., 2001; Шуркалин Б.К. і співавт., 2000; Федоров В.Э. і співавт.,1999; Schietroma M. et al., 1997; Manger T. et al., 1999].

Спірними залишаються критерії операційно-анестезіологічного ризику в хворих на гострий холецистит [Евсеев М.А., 2001; Bedirli A. et al., 2001; Chopra S. et al., 2001., Halachmi S., et al., 2000].

Незадоволеність результатами лікування, насамперед, перерахованих вище контингентів хворих сприяла розробці і впровадженню в клінічну практику цілого ряду малотравматичних втручань: лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), лапароскопічної холецистостомії (ЛХС), черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії (ЧЧМХС) під ультразвуковим наведенням. Ці операції супроводжуються значно меншою кількостю післяопераційних ускладнень і летальності [Мамчич В.И. і співавт., 2001; Сандаков П.Я. і співавт., 1996; Hamy F. et al., 1997; Mo L.R. et al., 1995; Soper N.J. et al., 1992]. Застосування даних втручань обумовлено, головним чином, великою травматичністю відкритої холецистектомії, насамперед, у хворих з високим операційним ризиком [McSherry, 1989., Брискин Б.С. і співавт., 1996; Иванов С.В. і співавт., 1999].

Завдяки вишукуванням останніх років з'явилася можливість за допомогою ультразвукового дослідження з високою точністю діагностувати гострий холецистит, вчасно виявляти деструктивні й ускладнені форми хвороби, прогнозувати плин захворювання і контролювати ефективність проведеної консервативної терапії. Останнім часом ультрасонографія застосовується не тільки з метою діагностики, але і лікування – ЧЧМХС під контролем ультразвуку [Bakke K. et al., 1999; Праздников Э.Н. і співавт., 2000; Конькова М.В., 2001; Kalimi R., et al., 2001].

Питання, що стосуються показань, термінів виконання операції, а також вибору його способу й обсягу в залежності від ступеня операційного ризику, і дотепер залишаються дискутабельними й остаточно невирішеними.

Таким чином, подальше удосконалювання лікувальної тактики, об'єктивізація показань до вибору способу й обсягу операції, які б дозволили знизити рівень летальності, знизити число післяопераційних ускладнень, поліпшити найближчі і віддалені результати хірургічного лікування хворих на гострий холецистит є актуальними задачами і мають велику практичну значущість.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом НДР кафедри госпітальної хірургії № 2 “Клінічне обґрунтовування застосування малоінвазивних хірургічних втручань при гострому холециститі в хворих літнього й старечого віку” (державний реєстраційний номер 0199U002673, шифр програми УН 99.04.16).

Мета і задачі дослідження.

Мета роботи: поліпшити результати хірургічного лікування хворих на гострий холецистит шляхом розробки патогенетично обґрунтованого підходу до вибору способу й обсягу хірургічного втручання.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні задачі дослідження:

1. Вивчити фактори операційного ризику у хворих на гострий холецистит.

2. Розробити критерії оцінки факторів операційного ризику у хворих на гострий холецистит.

3. Розробити й обґрунтувати показання до вибору способу й обсягу хірургічного втручання в залежності від ступеня операційного ризику.

4. Вивчити результати застосування різних оперативних втручань при гострому холециститі.

5. Розробити й обґрунтувати показання до застосування, а також терміни виконання двохетапних операцій.

6. Розробити комплекс заходів, спрямований на профілактику ряду інтра- і післяопераційних ускладнень.

Об'єкт дослідження – хворі на гострий холецистит.

Предмет дослідження – лікувальна тактика у хворих на гострий холецистит.

Методи дослідження - при проведенні дослідження були використані методи дослідження: клінічний, сонографічний. З метою вивчення вірогідності впливу тих чи інших факторів на результат того чи іншого хірургічного втручання при гострому холециститі був проведений багатофакторний статистичний комп'ютерний аналіз і прогноз.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлені причини несприятливих наслідків хірургічного лікування хворих на гострий холецистит.

Виявлени фактори операційного ризику, визначено їхнє значення на результат хірургічного лікування хворих на гострий холецистит.

Розроблені і науково обгрунтовані критерії оцінки операційного ризику у хворих на гострий холецистит, що дозволило виділити групу хворих із високим ступенем несприятливого результату хірургічного втручання.

Розроблені і науково обгрунтовані показання до вибору способу й обсягу хірургічного втручання в залежності від ступеня операційного ризику.

Визначені оптимальні терміни іх застосування.

Удосконалена лікувальна тактика у хворих на гострий холецистит, застосування якої дозволило значно поліпшити результати лікування цієї патології.

Розроблені й обґрунтовані показання до застосування двохетапних операцій і оптимальні терміни їхнього виконання.

Доведено доцільність і високу ефективність широкого застосування малотравматичних втручань у хворих на гострий холецистит.

Практична значущість отриманих результатів. Розроблені прості, доступні і досить інформативні критерії оцінки ступеня операційного ризику, який необхідно враховувати при оперативному лікуванні хворих на гострий холецистит.

Розроблені показання й оптимізовани терміни виконання малотравматичних оперативних утручань, насамперед у хворих літнього і старечого віку, з важкою супутньою патологією, при деструктивних і ускладнених формах захворювання, а також у пацієнтів, що надходять у пізні терміни від початку хвороби.

Доведено необхідність і високу ефективність застосування двохетапних операцій, що дозволяє знизити летальність, а так само збільшити число радикальних втручань у хворих на гострий холецистит.

Визначено оптимальні терміни виконання першого і другого етапу хірургічного втручання.

Застосування удосконаленої лікувальної тактики, а також малотравматичних операцій дозволило значно поліпшити результати хірургічного лікування хворих на гострий холецистит.

Розроблені міри профілактики зменшили частоту ранніх післяопераційних ускладнень.

Впровадження результатів дослідження. Представлена в дисертації удосконалена тактика лікування хворих на гострий холецистит впроваджена в хірургічних відділеннях клініки госпітальної хірургії № 2 Донецького державного медичного університета ім. М.Горького на базі центральної міської клінічної лікарні № 16 м. Донецька, у центральній міській клінічній лікарні № 6 м. Донецька, у міській клінічній лікарні № 21 м. Донецька, у міській лікарні № 2 м. Маріуполя, у центральній районній лікарні м. Артемівська Донецької області. Основні положення дисертаційної роботи включені в лекційні курси і робочі програми навчання студентів старших курсів і лікарів-інтернів Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Автор виконав критичний аналіз даних літератури відповідно до сучасних уявлень про тактику лікування гострого холециститу, узагальнив результати аналізу клінічного матеріалу і можливостей застосування різних оперативних втручань у хірургічному лікуванні гострого холециститу.

Дисертант особисто розробив основні теоретичні і практичні положення роботи, визначив мету і задачі дослідження, провів аналіз і статистичну обробку отриманих даних. Особисто прооперував 31% хворих і ще в 43% операцій брав участь, як асистент. Результати дослідження викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій і конгресів, доповідях. Співавторство інших дослідників у наукових працях, надрукованих за матеріалами дисертації, складалося в консультативній допомозі й участі в лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на наукових конгресах: “II конгресі хірургів України”, Донецьк, 1998; “VI міжнародній конференції хірургів-гепатологів країн СНД”, Київ, 1998; “3-ому Московському міжнародному конгресі з эндоскопічної хірургії”, Москва, 1999; “II з'їзді Російської Асоціації Ендоскопічної Хірургії”, Москва, 1999; Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми лазерної медіцини, ендоскопічної хірургії та гінекології”, Одеса, 1999; “5-ому Російському Гастроентерологічному Тижні”, Москва, 1999; “1-ому Українському конгресі з мінімальної інвазивної і ендоскопічної хірургії”, Київ, 1999; “4-ому Московському міжнародному конгресй з ендоскопічної хірургії”, Москва, 2000; “8-ому Міжнародному Конгресі Європейської Асоціації Ендоскопічних хірургів”, Ніца, Франція, 2000; “IV З'їзді російської асоціації ендоскопічної хірургії”, Москва, 2001; на “Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів”, Тернопіль, 2001; “9-ому Міжнародному Конгресі Європейської Асоціації Ендоскопічної хірургії”, Маастріхт, Нідерланди, 2001; Науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Срипниченко Д.Ф. “Нові тенденції в хірургії XXI століття”, Київ, 2001; на 3-ому конгресі асоціації хірургів ім. М.І.Пірогова, Москва, 2001; Сьомому Російському Гастроентерологічному Тижні, Москва, 2001; 3-ому Українському семінарі: “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії”, Славсько, 2002.

Публікації. Результати дисертації викладені в 22 публікаціях: у 12 статтях провідних наукових журналів і збірниках наукових праць, у 10 публікаціях матеріалів і тез доповідей на з'їздах, конгресах і конференціях різного рівня.

Структура й обсяг дисертації. Робота викладена на 168 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що вміщає 199 бібліографічних джерел, у тому числі 100 джерел з України і країн СНД. Дисертація містить 31 таблицю та 20 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У дисертаційній роботі представлені матеріали комплексного обстеження і результати лікування 747 хворих на гострий холецистит, що знаходилися на лікуванні в хірургічних відділеннях клініки госпітальної хірургії № 2 (керівник – проф. П.Г.Кондратенко) Донецького державного медичного університету з 1998 по 2001 рік.

Вивчено 747 історій хвороб хворих. З них – 201 чоловік і 546 жінок у віці від 12 до 93 років. Співвідношення чоловіків і жінок склало 1:3. Робота побудована на порівнянні результатів хірургічного лікування хворих, оперованих у період застосування загальноприйнятої хірургічної тактики й у період застосування удосконаленої лікувальної тактики. У контрольну групу ввійшов 361 хворий, а в групу порівняння - 386. Для аналізу причин післяопераційної летальності додатково досліджували історії хвороб 24 хворих, що померли в клініці в період з 1994 по 1997 роки.

Хворі літнього і старечого віку склали 66,1%. Середній вік хворих склав 64,8±11,7 років. Холецистектомія виконана 668 пацієнтам. Лапароскопічна холецистектомія виконана 534 (71,3%) хворим, відкрита холецистектомія – 134 (17,9%).

Паліативні операції виконані 79 хворим: 63 – черезпечінкова черезшкірна мікрохолецистостомія під сонографічним наведенням, 12 – лапароскопічна холецистостомія й у 4 хворих відкрита холецистостомія. З 79 хворих другим етапом радикальні операції виконані у 38 (48,1%) пацієнтів. Серед них 32(84,2%) - ЛХЕ і 6(15,8%) - ВХЕ. У 41 хворого холецистостомія з'явилася завершальною операцією в лікуванні гострого холециститу.

Гострий катаральний холецистит серед 747 хворих диагностований у 199(26,6%) пацієнтів, гострий флегмонозний холецистит – у 381(51%) і гострий гангренозний холецистит - у 167(22,4%). Паравезікальний інфільтрат інтраопераційно підтверджений у 241(32,3%) оперованих, місцевий перитоніт у 226(30,3%), дифузний перитоніт у 44(5,9%). Супутня патологія серед усіх 747 оперованих виявлена в 538(72%), сполучення двох, трьох і більш захворювань у стадії відносної компенсації діагностовано в 362(48,5%) пацієнтів.

Сонографічні дослідження проводилися на апаратах ультразвукової діагностики “Ultramark - 4 Plus” фірми ATL (США) і “SonoAce – 6000 CMT” фірми Medison (Корея) конвексним датчиком 3,5 Мгц. При діагностиці в групі хворих високого операційного ризику деструктивної форми холециститу, у перші 2-18 годин після короткочасної передопераційної підготовки виконувалася черезпечінкова черезшкірна мікрохолецистостомія методикою “вільної руки” під місцевою анестезією c попередньою седацією хворого сибазоном, димедролом і наркотичним аналгетиком. Застосовувалися стилети-катетери з пам'яттю форми “pig tail” типорозміру F-7 фірми “Angiomed” (Німеччина) і набір голок і провідників, що дозволяють дренувати жовчний міхур за методикою Сельдингера фірм “Angiomed” і “Cook”, (Німеччина). Отриманий пунктат вивчали бактеріологічно. Сонографічний моніторинг проводили на 2, 3-4, і 5-6 день після операції і за необхідними показниками.

Вивчено рівень лейкоцитів і еритроцитів у периферичній крові, швидкість осідання еритроцитів, розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації за методом Островського В.К. (1983 р.), рівень білірубіну і його фракцій у периферичній крові, глюкозу крові, активність лужної фосфатази, АсАТ, АлАТ, електроліти плазми крові, рівень фібриногену крові і протромбіновий індекс, загальний білок сироватки крові.

Усі цифрові значення, приведені в дисертації, оброблені статистичними пакетами Excel 97 і STATISTICA v 5.5A. Вірогідність розходжень визначалася критеріями розподілу Стьюдента з рівнем значимості не менш 0,05. Програма STATISTICA v 5.5A ліцензована кафедрою медичної інформатики Донецького державного медичного університету.

Результати дослідження і іхнє обговорення. З метою виявлення причин ускладнень і летальних наслідків вивчені результати хірургічного лікування 361 хворого, що склали першу групу (контрольну групу). ЛХЕ виконана 258 (71,5%) хворим.

Ранні післяопераційні ускладнення після ЛХЕ розвилися в 8 (3,1%) хворих. Померла 1(0,8%) хвора. Причиною смерті з'явився гострий деструктивний панкреатит.

Відкрита холецистектомія виконана 103(28,5%) хворим. Ускладнення розвилися в 17(16,5%) пацієнтів. Померли 7(6,8%) хворих. Аналіз отриманих даних показав, що травматичність лапароскопічної холецистектомії значно нижче, ніж відкритої холецистектомії. Найбільш частими ранніми післяопераційними ускладненнями в першій групі з'явилися: гнійні, пневмонія, зовнішнє жовчовитікання.

Частота летальних випадків після ЛХЕ була в 8,5 разів нижче, ніж після ВХЕ й у 2,8 рази нижче, ніж у цілому по групі. Найбільш частими причинами смерті з'явилися: гостра серцево-судинна недостатність (37,5% від загального числа померлих) і інфаркт міокарду (25%). Аналіз отриманих даних свідчить про те, що для ряду хворих виконання радикального втручання виявляється нестерпним. Причому, гіршої з цього погляду є відкрита холецистектомія.

Для уточнення факторів операційного ризику проаналізовані результати хірургічного лікування 32 хворих, що померли після операції [8 хворих першої групи (контрольної) і 24 хворих додаткової групи].

Лапароскопічна холецистектомія була виконана 1 хворому, відкрита холецистектомія – 31.Середній вік померлих склав 75,9 ± 8,3 років. Середні терміни госпіталізації від початку захворювання не перевищили середні статистичні. Кожний з померлих мав два і більш супутніх захворювань в стадії суб- і декомпенсації, кожен другий пацієнт (53,1%) страждав ішемічною хворобою серця, 71,9% хворих мали недостатність кровообігу різного ступеня; у кожного третього до операції була зареєстрована миготлива аритмія; хронічний пиєлонефріт із хронічною нирковою недостатністю диагностовані так само в кожного третього хворого. У двох хворих мав місце постінфарктний кардіосклероз із коронарною недостатністю III функціонального класу.

Усі померлі до операції мали середній лейкоцитарний індекс інтоксикації 4,91 ± 0,47.

Доведено, що в хворих похилого віку на деструктивний холецистит із важкою соматичною патологією, радикальне оперативне втручання в перші 48 годин від початку захворювання грозить серйозними операційними ускладненнями і летальністю. У той же час пролонгація з оперативним втручанням при деструктивному холециститі шляхом

Таблиця 1.

Бальна оцінка факторів високого операційного ризику.

Фактор операційного ризику | Оцінка фактора в балах

1. СТАТЬ

Чоловіча стать

2. ВІК

Вік 74 роки і вище

3. СОНОГРАФІЧНІ ОЗНАКИ:

Сонографічна товщина стінки жовчного міхура 0,8 см і вище

Сонографічні ознаки розшарованісті стінки жовчного міхура

Сонографічні ознаки навколоміхурового інфільтрату

4. ЧАСОВІ ПАРАМЕТРИ:

Час від початку захворювання до госпіталізації 72-126 годин (при сонографічних ознаках деструктивного ГХ)

Час від початку захворювання до госпіталізації понад 126 годин (при сонографічних ознаках деструктивного ГХ)

5. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ:

Лейкоцити крові понад 20,0 · 10 9/л

ЛІІ понад 4,44

ШОЕ понад 25 мм/година

Фібриноген крові понад 7,5 г/л

6. СУПУТНЯ ПАТОЛОГІЯ:

*Серцева аритмія і порушення провідності

Стенокардія ФК I-II

Стенокардія ФК Ш

Недостатність кровообігу:

Н-IIA і Н-ІІБ без набряків,

Н-ІІБ з набряками і вище

ДН-II і вище

ХНН I-II

Ознаки органічної і токсичної енцефалопатії |

1

2

2

2

2

3

4

2

1

1

1

5

3

5

3

4

3

3

5

? Враховуються: постійна екстрасістолія, миготлива аритмія в будь-якому прояві, порушення av – провідності II і III ступеня.

проведення консервативної терапії без санації вогнища запалення свідомо обтяжує загальний стан хворих (синдром взаємного обтяження). Таке положення зажадало впровадження малоінвазивних високоефективних втручань на жовчному міхурі і розробки показань до застосування як паліативних, так радикальних операцій і визначення оптимальних термінів їхнього виконання. У хворих з низьким ступенем операційного ризику операцією вибору є лапароскопічна холецистектомія. Сонографічно веріфікований деструктивний холецистит є показанням до хірургічного лікування в найближчі 6-24 годин від госпіталізації.

З метою виявлення факторів операційного ризику нами був використаний багатофакторний діскрімінантний аналіз, об'єктом дослідження якого з'явилися пацієнти контрольної групи (385 хворих), включаючи групу померлих (32 хворих – 8 із контрольної групи і 24 із додаткової групи). Методом ранжирування з 47 параметричних даних для кожного об'єкта був виключений 31 параметр, вплив яких був достовірно вкрай низьким.

У діскрімінантному прогнозі результату захворювання був визначений сумарний діагностичний коефіцієнт, за якім стало можливим визначати відношення досліджуваного пацієнта до групи високого операційного ризику з несприятливим результатом радикального оперативного лікування. При сумарному діагностичному коефіцієнті лежачому в числовому інтервалі від +0,44 до +6 і вище – прогноз на видужання при застосуванні холецистектомії несприятливий. При сумарному діагностичному коефіцієнті від –1,68 до +1 можливе застосування холецистектомії з успішним результатом.

По найбільших значимих стандартизованих коефіцієнтах у діскрімінантному прогнозі групи хворих високого операційного ризику були визначені п'ять груп факторів операційного ризику (Табл. 1).

З метою зручності в практичному застосуванні була розроблена і впроваджена бальна оцінка загального стану хворого на гострий холецистит, що дозволяє віднести його до групи високого чи низького операційного ризику (Табл. 1).

Установлено, що при сумі балів від 0 до 12 – ступінь ризику можна вважати низькою, а при сумі балів більш 12 – високою.

Доведено, що в хворих з низьким ступенем операційного ризику можливе виконання радикального хірургічного втручання, в тому числі відкритої холецистектомії. При цьому імовірність виникнення несприятливого результату втручання мінімальна. У хворих із високим ступенем операційного ризику виконання радикальної операції (насамперед відкритої холецистектомії) сполучено з надзвичайною імовірністю виникнення летальних ускладнень. У цієї групи хворих доцільно застосувати на початковому етапі лікування той чи інший вид паліативного втручання, спрямованого, насамперед, на порятунок життя хворого шляхом декомпресії жовчного міхура і ліквідації гострого запалення.

На підставі проведених досліджень, враховуючи результати хірургічного лікування хворих контрольної групи, зважаючи даними багатофакторного діскрімінантного аналізу у визначенні факторів ризику хірургічного втручання, отриманими діагностичними коефіцієнтами бальної оцінки ступеня операційного ризику й удосконаливши тактику хірургічного лікування - в клініці в період з 2000 по 2001 роки оперовано 386 пацієнтів на гострий холецистит у віці від 12 до 93 років. Лапароскопічна холецистектомія одноетапно була виконана 276 хворим (71,5%), бальна оцінка операційного ризику в них була дорівна чи менше 12 балів. Померлих у цій групі хворих не було. У 31(8,0%) хворого одноетапно виконана відкрита холецистектомія. Показаннями до неї з'явилися – перитоніт у 5(16,1%), неефективність консервативного лікування – у 14(45,2%) і неможливість виконання лапароскопічної холецистектомії - у 12(38,7%).

Двом хворим у зв'язку з вираженим інфільтративно-склеротичним процесом в області шийки жовчного міхура зроблена відкрита операція типу Прибрама. Помер після відкритої холецистектомії один хворий, летальність у цій групі склала 3,2%.

Радикальні операції першим етапом виконані 307 (79,5%) пацієнтам.

Паліативні операції виконані 79 (20,5%) пацієнтам. Черезпечінкова черезшкірна мікрохолецистостомія під сонографічним наведенням зроблена 63 (80%) хворим, лапароскопічна холецистостомія - 12 (15%) і відкрита холецистостомія – 4(5%). Померли два хворих після ЧЧМХС. Причинами смерті з'явилося прогресування супутніх захворювань. Післяопераційна летальність серед хворих у групі паліативних операцій склала 2,5%. Усі хворі, яким виконані паліативні втручання мали бальну оцінку відповідну високого ступеня операційного ризику (13 балів і вище).

Другому радикальному етапу після холецистостомії і проведення корекції соматичних порушень були піддані 38 хворих, що склало 40,5% від усієї групи з паліативними операціями. З них 32 хворим зроблена лапароскопічна холецистектомія (84,2%) і в 6 (15,8%) - відкрита холецистектомія.

Серед хворих, оперованих радикально другим етапом, - померлих не було. У досліджуваній групі радикальні операції, включаючи групу хворих із двохетапним хірургічним лікуванням, виконані 345 (89,4%) хворим. Післяопераційна летальність при радикальних операціях склала 0,28% (один померлий). Паліативні операції в цілому виконані 41(10,6%) пацієнту. Післяопераційна летальність у цій підгрупі склала 4,9% (двоє померлих).

Операцією вибору в хірургічному лікуванні гострого холециститу з'явилася лапароскопічна холецистектомія. Лапароскопічна холецистектомія першим етапом виконана 276 пацієнтам. Вік хворих від 12 до 89 років. Середній вік склав 58,8 ± 12,6 років. У перші 2-4 години з моменту госпіталізації оперовані 5 (1,8%) хворих. Середнє значення бальної оцінки (СЗБО) склало 10,12 ± 1,52 бала.

У ранньому відстроченому порядку (у період від 5 до 24 годин) оперовані 108 (39,1%) хворих, СЗБО склало 9,14 ± 2,22 бали; у пізньому відстроченому порядку (у період 25-72 годин) оперували 92 (33,3%) пацієнта, СЗБО склало 8,95 ± 1,59 бала; і в ранньому плановому порядку (пізніше 72 годин) оперували 71(25,7%) хворого, СЗБО склало 8,2 ± 2,32 бали. Показаннями до операції в екстреному порядку (5 хворих) з'явилися: виражена напруга м'язів живота, сонографічні ознаки деструктивного холециститу, клінічні ознаки на перитоніт; під час сонографії і під час лапароскопії виявлений місцевий перитоніт. Ускладнень і летальних випадків серед хворих, оперованих в екстреному порядку не було. Усім хворим виконана ЛХЕ.

Показаннями до ранніх відстрочених операцій з'явилися: гострий обтураційний холецистит, паравезікальний абсцес, стовщення стінки жовчного міхура при сонографії від 1,0 см і вище, розшарованість стінки жовчного міхура, неефективність консервативного лікування. Середня бальна оцінка ступеня операційного ризику склала 9,14 2,22 балів. Супутня патологія була виявлена в 59(54,6%). Паравезікальний інфільтрат був діагностований у 39(36,1%) хворих, паравезікальні абсцеси в 8 (7,4%). В одному випадку був зроблений лапароскопічний варіант операції Прибрама. Конверсія здійснена в трьох випадках (2,7%). Відзначені наступні ускладнення: нагноєння рані – у 1(0,9%), скупчення запальної рідини в ложі жовчного міхура в 1(0,9%) хворого.

Показаннями до пізної відстроченої лапароскопічної операції з'явилися: стовщення стінки жовчного міхура при сонографії до 0,9 см з наявністю ехонегативної смуги, що зберігається локальний біль у правому підребер'ї, збільшений жовчний міхур, відсутність сонографічної позитивної динаміки. СЗБО ступеня операційного ризику пацієнтів цієї групи склало 9,85 ± 1,59 балів. Супутня патологія була диагностована у 47(51,1%) хворих. Паравезікальний інфільтрат диагностований у 24(26,1%), паравезікальний абсцесс - у 2(2,2%) оперованих. Померлих немає. Конверсію до відкритої холецистектомії здійснено в 3(3,3%) хворих. Післяопераційний період відзначив наступні ускладнення: пневмонія - у 1(1,08%), загоєння рани - у 1(1,08%), білома – у 1(1,08%) і інфільтрат у правому підребер'ї в одного пацієнта (1,08%).

Показанням до ранніх планових лапароскопічних операцій з'явився гострий холецистит при стиханні його клінічних проявів із позитивною сонографічною динамікою без ознак деструктивного запалення в стінці жовчного міхура після проведеного консервативного лікування. СЗБО ступеня операційного ризику в пацієнтів цієї групи склало 8,2 ± 2,32 балів. Супутні захворювання виявлені у 47(19,7%) хворих. Паравезікальний інфільтрат виявлений у 16(22,5%). Померлих серед цієї групи хворих не було. Конверсію до відкритої холецистектомії здійснено у 2(2,8%) пацієнтів. Ускладнень у цій групі хворих не було.

Показаннями до відкритої холецистектомії з'явилися: перитоніт у 5(16,1%) пацієнтів, неефективність консервативного лікування і зростання клініки гострого холециститу в перші 24 години - у 14(45,2%), а також неможливість виконання лапароскопічної холецистектомії в період 25-72 годин у 12(38,7%) оперованих. СЗБО ступеня операційного ризику в цих пацієнтів склало 11,5 ± 0,24 балів. Летальність склала 3,2%. Двом пацієнтам із перебігом захворювання 70 і 132 години зроблена операція Прибрама.

Застосувавши в досліджувальній групі удосконалену тактику нам удалося уникнути радикальних втручань у хворих із високим ступенем операційного ризику. Число операційних ускладнень при радикальних операціях знижене з 6,9% до 2,6%, а післяопераційна летальність при радикальних операціях зменшена з 2,2% до 0,3%.

Показанням до застосування 79 паліативних операцій з'явився гострий холецистит у хворих з високим ступенем операційного ризику. Середнє значення бальної оцінки склало 22,8 ± 6,5 балів.

Вік хворих коливався від 50 до 93 років. Супутня патологія виявлена у всіх хворих. Середній вік склав 71,1 ± 9 років. У 74(93,7%) хворих виявлене сполучення двох і більш важких соматичних хвороб.

Операцією вибору з'явилася ЧЧМХС, яка виконана 63 пацієнтам у віці від 60 до 93 років. Після операції усім хворим проводилася антибактеріальна, протизапальна, коригуюча інфузіонна детоксікаційна терапія. Динамічна контрольна сонографія виконувалася на 2-4 і 5-6 день після ЧЧМХС, і за індивідуальними показниками. Ускладнень, зв'язаних з технікою виконання мікрохолецистостомії не було. Післяопераційна летальність склала (3,2%).

Протипоказання до застосування ЧЧМХС визначили так:

§ “вісячий” жовчний міхур;

§ просвіт жовчного міхура на 2/3 і більш заповнений конкрементами;

§ орган -“мішень” (жовчний міхур) під безпечну пункційну трасу не “виводиться” через високе стояння купола діафрагми і печінки;

§ вільна рідина в черевній порожнині;

§ у проекції пункційної траси знаходяться великі внутріпечінкові судини.

Лапароскопічна холецистостомія виконана 12 пацієнтам. Показанням до її застосування з'явился гострий деструктивний холецистит у хворих із високим ступенем операційного ризику, коли виконання ЧЧМХС під сонографічним наведенням було технічно неможливим (вісячий жовчний міхур, орган -“мішень” (жовчний міхур) під безпечну пункційну трасу не “виводиться” через високе стояння купола діафрагми і печінки; у проекції пункційної траси знаходяться великі внутріпечінкові судини) і в трьох випадках, коли при лапароскопії зустріли кам'янистої щільності навколоміхуровий інфільтрат.

При визначенні бальної оцінки ступеня операційного ризику понад 12, при неможливості застосування ЧЧМХС і ЛХС по перерахованих протипоказаннях застосовували відкриту холецистостомію. Відкриту холецистостомію доповнювали холецистолітотомією.

Відкрита холецистостомія виконана 4 хворим. Померлих і післяопераційних ускладнень у цій групі хворих не було.

Застосувавши в групі хворих з високим ступенем операційного ризику (СЗБО 22,8 6,5 балів) мініінвазивні паліативні втручання, спрямовані на санацію вогнища запалення, вдалося уникнути застосування в цій групі хворих травматичних радикальних втручань, що, у свою чергу, дозволило знизити післяопераційну летальність і число післяопераційних ускладнень у групі порівняння хворих при радикальних операціях. Летальність у групі хворих високого операційного ризику склала 2,5%, летальні віпадки пішли від прогресування фонових захворювань.

Показанням до застосування радикальних операцій на другому етапі хірургічного лікування після застосування паліативних операцій з'явився гострий калькульозний холецистит у пацієнтів групи високого операційного ризику з позитивною клінічною і сонографічною динамікою, ЗБО операційного ризику яких знизилось до 12 балів і нижче.

Другим етапом після паліативного хірургічного лікування з 79 хворих оперували 38(48,1%) пацієнтів. Операцією вибору з'явилася лапароскопічна холецистектомія. ЛХЕ виконана 32 пацієнтам, 26 після ЧЧМХС і 6 після лапароскопічної холецистостомії. Відкрита холецистектомія виконана другим етапом у 6 хворих: у 4 – після ЧЧМХС, у 1- посля ЛХС й у 1 – посля ВХС. Померлих і ускладнень після радикальних операцій, виконаних другим етапом – не було (рис.1).

Отримані дані свідчять про те, що застосування двохетапного хірургічного лікування хворих на гострий холецистит дозволило знизити число ранніх післяопераційних ускладнень після ВХЕ з 16,5% до 5,4%, а летальність з 6,8% до 2,7% (Табл.2).

У цілому в досліджуваній групі після другого етапу лікування частота ранніх післяопераційних ускладнень знижена (у порівнянні з першим етапом) з 2,3 до 2,1%, а летальність – з 0,33% до 0,8%. При цьому радикальні операції склали 89,4% (Табл.2).

Частота ранніх післяопераційних ускладнень після радикальних операцій знижена з 6,9% до 2,3%, тобто в три рази, а летальність з 2,2% до 0,29%, тобто в 7,6 рази (Табл.2). Частота переходу з ЛХЕ на ВХЕ знизилася з 6,5% до 3,1%, тобто в 2, 1 рази.

Доведено, що в осіб літнього і старечого віку частіше зустрічаються як загальні, так і місцеві ускладнення. Впровадження в клінічну практику тактики двохетапного хірургічного лікування і збільшення питомої ваги лапароскопічної холецистектомії серед радикальних операцій дозволило знизити число операційних ускладнень при радикальних операціях з 6,9% до 2,3%.

Досягненню цих результатів сприяла і розробка комплексу профілактичних заходів. У профілактиці операційних ускладнень були виділені передопераційні і інтраопераційні заходи.

До передопераційних профілактичних заходів відносимо сонографічне прогнозування форми запалення жовчного міхура і характер змін в навколоміхурових тканинах, визначення групи хворих високого операційного ризику на підставі системи бальної оцінки ступеня операційного ризику. Використання у пацієнтів з високим ступенем операційного ризику на першому етапі хірургічного лікування мініінвазивних декомпресійних операцій дозволило в них без попередньої цільової підготовки уникнути впливу таких факторів операційної агресії, як штучна вентиляція легень, карбоксиперітонеум, травма черевної стінки, небезпечні маніпуляції в умовах щільного паравезікального інфільтрату і підвищеної кровоточивісті тканин. У хворих із синдромом взаємного обтяження розрив патологічного зв'язку здійснюється малотравматичною легко стерпною санацією джерела гнійного запалення і адекватною терапією супутніх захворювань.

Профілактику тромбоемболії легеневої артерії в пацієнтів підвищеної небезпеки до цього ускладнення проводимо низькомолекулярними гепаринами. Застосовували нодрапарін кальцію і эноксіпарін. У хворих з підвищеною тромбонебеспечністю застосування низькомолекулярних гепарінів продовжували в післяопераційному періоді протягом 3-4 діб.

Застосовуємо передопераційну антибактеріальну профілактику. Антибактеріальні препарати обрані нами на підставі результатів бактеріологічного дослідження пунктата жовчного міхура з урахуванням максимально-повного впливу антибактеріального препарату на весь спектр мікрофлори, культивованої з міхурової жовчі.

За 30-40 хвилин до радикального оперативного лікування хворим внутрішньовенно вводили напівсинтетичний антибіотик з ?-лактамазною стійкістю Амоксиклав – (Ампіциллін + клавулонова кислота) в дозі 1,2 г із 500 мг метрогілу.

При операціях із приводу деструктивного й ускладненого холециститу антибактеріальну профілактику і терапію проводимо цефалоспорінами III покоління. Перевагу віддавали Серhtаsіdім (Кефадім, Фортум) і Cephoperasonum (Цефобід, Медоцеф) у сполученні з метронідазолом чи кліндаміцином (Далацин С).

Комбіновану антибактеріальну профілактику і терапію проводимо також і з використанням фторхінолонового антибіотика Ципрофлоксацин (Ципрінол) по 400 мг внутрішньовенно в сполученні з метрогілом по 500 мг внутрівенно.

Антибіотікопрофілактику поєднуємо з до- і післяопераційним внутрішньовенним уведенням гіпохлорита натрію.

У досліджених групах хворих “великих” і “малих” ушкоджень позапечінкових жовчних проток не було. Це було досягнуто завдяки строгого дотримання ряду організаційних моментів під час виконання лапароскопічної холецистектомії.

В хворих з підвищеним операційним ризиком внутрішньочеревний тиск вище 8-10 мм рт. ст. не створювали.

Для поліпшення візуалізації зони операції використовуємо лапароскопи зі скошеної під кутом 30° і 45° оптикою. Дисекцію трубчастих структур починаємо з U-образного розтину очеревини жовчного міхура від латеральної до медіальної стінки. При цьому робимо тракцію міхура назовні і нагору, потім переходимо на медіальну стінку.

Уникнути механічних і электротермічних ушкоджень трубчастих структур нам удалося завдяки проходженню наступним правилам. Кліпування міхурової протоки виконується тільки при повній візуальній оцінці міхурової і загальної жовчної проток, при цьому застосовуємо прийом “хобот слона”, виключаємо надлишкову тракцию міхура в момент накладення кліпс, послабляючи його натяг. При дисекції міхурової протоки використовуємо режим поверхневої коагуляції, що значно зменшує імовірність електротермічного ушкодження суміжних з жовчним міхуром структур у печінководванадцатипалокишкової зв'язки. При неможливому поділі біляшийкового інфільтрату й у зв'язку з небезпекою подальших маніпуляцій в області міхурової і загальної жовчних проток варто удатися до ендоскопічного варіанта операції Прибрама, що є профілактикою ушкодження елементів печінководванадцатипалокишкової зв'язки і дозволяє уникнути конверсії.

При вираженої кровоточивісті ложа жовчного міхура з метою скорочення операційного часу, скорочення крововтрати і зменшення електротеплового впливу на паренхіму печінки застосовуємо дистанційну коагуляцію ложа жовчного міхура аргоно-плазмовим коагулятором ЭФА-0701 компанії ЭФА (Санкт-Петербург, Росія).

Таким чином нам вдалося зменшити кількість гнійних ускладнень в цілому по порівняльній групі перед контрольною групою хворих в три рази (з 2,8% до 0,87%); кількість пневмоній в два рази (з 1,2% до 0,57%); кількість інфільтратів ложа жовчного міхура в два рази (з 0,5% до 0,29%); уникнути евентерацій, гострого панкреатиту і тромбоемболій легеневої артерії.

Застосування двухетапної тактики хірургічного лікування хворих на гострий холецистит із розробленими профілактичними заходами дозволило збільшити кількість радикальних операцій до 89,4% при зниженні частоти ранніх післяопераційних ускладнень у порівнянні з першою групою з 6,9% до 2,1%, тобто в 3,3 рази, а летальності - з 2,2% до 0,8%, тобто в 2,8 рази (Табл. 2).

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує актуальну для невідкладної хірургії наукову задачу – вибір способу й об’єму хірургічного втручання в залежності від ступеня операційного ризику.

1. Вивчено причини несприятливого результату хірургічного лікування хворих на гострий холецистит. Установлено, що найбільш частою причиною летального результату (40,6% від загального числа померлих) є гостра серцево-судинна недостатність, що свідчить про нестерпність низкою хворих досить травматичних радикальних хірургічних утручань, особливо виконуваних у найближчі кілька діб з моменту надходження пацієнта в стаціонар.

2. Вперше за допомогою багатофакторного статістичного прогноза були виявлени фактори операційного ризику, їх вплив на результат хірургічного лікування. Була створена уніфикована система оцінки стану хворого, що дозволило усіх хворих на гострий холецистит розділити на дві групи: низького (сума балів не перевищує 12) і високого (сума балів перевищує 12) ступеня операційного ризику.

3. У хворих на гострий холецистит з низьким ступенем операційного ризику можливе виконання радикальної операції, при цьому частота виникнення ранніх післяопераційних ускладнень і летального результату складає відповідно 2,6% і 0,3%. Операцією вибору в даної групи хворих варто вважати лапароскопічну холецистектомію.

4. У хворих на гострий холецистит із високим ступенем операційного ризику на першому етапі доцільно виконати мінімальне хірургічне втручання, спрямоване на порятунок життя хворого шляхом декомпресії жовчного міхура. Перевагу варто віддавати черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії під ультразвуковим наведенням.

5. Показаннями до виконання лапароскопічної холецистостомії є: місцевий перитоніт, “висячий жовчний міхур”, недостатня візуалізація органа -“мішені”, інфільтрат кам'янистої щільності навколо жовчного міхура, неможливість виконати ЧЧМХС під контролем ультразвуку, а до відкритої холецистостомії з холецистолітоекстракцією – розлитий чи тотальний перитоніт, жовчний міхур, заповнений на ? об’єму і більш конкрементами, неможливість виконати ЧЧМХС і ЛХС.

6. Встановлено, що оптимальними термінами виконання другого етапу - радикальної операції є 7-9 доба після декомпресії жовчного міхура, за умовою зниження ступеня операційного ризику.

7. Зменшенню числа післяопераційних ускладнень сприяє комплекс заходів, спрямованих на профілактику гнійних і тромбоемболічних ускладнень, ушкоджень позапечінкових жовчних проток і зовнішнього жовчовитікання. Зменшенню частоти переходу з лапароскопічної на відкриту холецистектомію сприяє передопераційна сонографічна діагностика форми гострого холециститу і його ускладнень, застосування двохетапного хірургічного лікування, а також використання аргоно-плазмової коагуляції ложа жовчного міхура.

8. Застосування лікувальної тактики, в основу якої покладені клінічні, сонографічні показання до операції і терміни