МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ВЕРБОВСЬКА Ольга Степанівна

УДК 616.11-002+616.12-008.46+616-08

МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ СЕРЦЕВОЇ

НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ

ЕКСУДАТИВНО-АДГЕЗИВНИЙ ПЕРИКАРДИТ ТА ЇХ

МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГЛУШКО Любомир Володимирович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти,

завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВАКАЛЮК Ігор Петрович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії №1, професор кафедри

доктор медичних наук, професор

ШВЕД Микола Іванович,

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського

МОЗ України, кафедра факультетської терапії, завідувач кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії та профпатології.

Захист дисертації відбудеться “23” січня 2004 р. о 11 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д20.601.01 в Івано-Франківській державній

медичній академії (76000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної

медичної академії за адресою: 76000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “18” грудня 2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д20.601.01

доктор медичних наук, професор ОРИНЧАК М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи є найпоширенішими в світі і займають перше місце серед причин втрати працездатності і смертності хворих (Е.Н.Амосова, 1998). Смертність від серцево-судинних захворювань в Україні прогресивно збільшується (В.Г.Передерий, и соавт., 2001). Одним із найроз-повсюдженіших і прогностично несприятливих ускладнень захворювань серцево-судинної системи є хронічна серцева недостатність (ХСН) (В.М Коваленко., 2002), щорічна смертність при якій і досі складає від 10 до 20 %. У 85 % випадків ХСН є причиною інвалідності (С.А.Безбородько та співавт., 2002). Підвищення інтересу до проблеми некоронарогенних захворювань серця викликано зростанням їх поширеності серед населення України, високою частотою тимчасової і стійкої непрацездатності, чим обумовлена соціальна значущість цих захворювань (В.М.Коваленко та співавт., 2001). Серед них важливе місце займає хронічний перикардит, поширеність якого значно зросла за останні роки (Е.И. Чазов, 1997; Е.Е. Гогин, 1996).

Однак, перикардит важко діагностувати, оскільки він не має чітко вираженої специфічної клінічної картини або основне захворювання утруднює його виявлення (В.П. Захарова и соавт., 1999), а хворих починають обстежувати, коли зміни перикарда вже суттєво лімітують серцеву діяльність. Діагностований перикардит частіше має хронічний перебіг, а за морфологічною характеристикою у 13 відсотків хворих є адгезивним або адгезивно-ексудативним (В.М. Панченко и соавт., 1998). Більшість авторів вказують на вірусну природу “ідіопатичних” міоперикардитів (Е.Н. Амосова, 1998; М.А. Гуревич и соавт., 1999), частота яких прямо корелює з епідеміями гострих респіраторних вірусних інфекцій.

В останні роки інтенсивно вивчають діастолічну дисфункцію міокарду (ДДМ) лівого та правого шлуночків серця переважно при таких захворюваннях, як артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця (М.И. Лутай и соавт., 2002; Е.П. Свищенко, 1995; И.К. Следзевская и соавт., 1997; В.А. Визир и соавт., 2000). ДДМ передує систолічній дисфункції ЛШ (О.И. Жаринов и соавт., 1995) і відіграє важливу роль у виникненні та прогресуванні недостатності кровоплину (J.C. Stauffer et al., 1990). Завдяки поглибленому вивченню ДДМ вагомо змінилися підходи до лікування хронічної серцевої недостатності (Г.В. Дзяк, и соавт., 2002; Л.Г. Воронков и соавт., 2002; Є.М. Нейко та співавт., 2002; Л.В. Глушко та співавт., 2001). Покращення якості лікування настає при підвищенні знань лікарів і хворих про його мету, активному переконанні хворих про його результативність (Г.В. Дзяк и соавт., 2000). Дослідження початкових порушень діастолічної функції шлуночків серця та їх зв’язку з показниками гемодинаміки мають важливе значення для вибору медикаментозних засобів з метою корекції недостатності кровоплину при хронічному ексудативно-адгезивному перикардиті (ХЕАП).

Водночас залишаються недостатньо вивченими можливості використання представників різних груп кардіомодулюючих середників з метою проведення диференційованого лікування серцевої недостатності при ХЕАП. Відсутність комплексних досліджень, присвячених вивченню особливостей патогенезу серцевої недостатності при хронічному ексудативно-адгезивному перикардиті, вдосконаленню діагностики, оптимізації лікування, а також соціальні аспекти цієї патології внаслідок швидкого прогресування серцевої недостатності, високий рівень інвалідизації, ризик несподіваної смерті хворих обґрунтовують актуальність даної роботи, а також слугують підставою для визначення її мети.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії на тему: “Екологічні, генетичні, патохімічні та клінічні аспекти виразкової хвороби, хронічних гепатитів, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та бронхообстуктивної хвороби легень серед населення Прикарпаття та розробка новітніх лікувальних технологій з використанням засобів української фармацевтичної промисловості” - (номер держреєстрації 01.02.058.99). Здобувачка є одним із виконавців дослідження.

Мета дослідження. Встановити особливості серцевої недостатності у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит з урахуванням дослідження дисфункції лівого та правого шлуночків серця, розробити на цій основі діагностичні критерії та методи диференційованого лікування.

Задачі дослідження.

1.З’ясувати особливості клінічних проявів серцевої недостатності на ранніх стадіях у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит.

2.Вивчити зміни діастолічної та систолічної функції шлуночків серця, стан внутрішньосерцевої і периферичної гемодинаміки у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит.

3.Порівняти вираженість діастолічної дисфункції правого та лівого шлуночків серця в залежності від кількості рідини в перикарді.

4.Вивчити зв’язок між вираженістю порушення діастолічної функції шлуночків серця, величиною центрального венозного тиску та тиску в легеневій артерії.

5.Оцінити можливості застосування ірбесартану, метопрололу та верапамілу для корекції дисфункції шлуночків серця, показників центральної та периферичної гемодинаміки у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит.

6.Розробити методику диференційованого підходу до медикаментозного лікування серцевої недостатності у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит.

Об’єкт дослідження: 138 хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит; контрольна група – 26 здорових осіб.

Предмет дослідження: особливості патогенезу, діагностика та лікування серцевої недостатності при хронічному ексудативно-адгезивному перикардиті.

Методи дослідження. Для верифікації діагнозу хронічного ексудативно-адгезивного перикардиту використовували клінічні, лабораторні, інструментальні методи дослідження. Проводили рентгенографію органів грудної клітки, електрокардіографічне (ЕКГ) обстеження в 12 стандартних відведеннях, ехокардіографію з визначенням параметрів функції обидвох шлуночків серця та наявності рідини в перикарді. Показники діастолічного наповнення лівого та правого шлуночків серця визначали реєстрацією та проведенням аналізу фаз трансмітрального та транстристулкового потоків за допомогою допплерехокардіографії. Кровоплин у легеневій артерії вивчали методом полікардіографії. Центральний венозний тиск вимірювали за допомогою апарата Вальдмана.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, пов’язаної з уточненням особливостей патогенетичних механізмів серцевої недостатності при хронічному ексудативно-адгезивному перикардиті, вдосконаленням її діагностичних і прогностичних критеріїв, підвищенням ефективності лікування. Встановлено, що при перикардиті спостерігається ураження міокарда в зв’язку з наявністю проявів серцевої недостатності, а також порушень ритму і провідності. Перебіг перикардиту має хронічний рецидивуючий характер з переважанням адгезивних процесів, що вагомо лімітують серцеву діяльність вже на ранніх стадіях.

Вперше у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит виявлено особливості розладів функції лівого та правого шлуночків серця і встановлено, що найбільш ранньою і чутливою ознакою порушення діастолічної функції лівого шлуночка серця є вкорочення періоду ізоволюмічного розслаблення. Зменшення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка при незмінних часових показниках пов’язано із збільшенням переднавантаження лівого передсердя, яке “урівноважує” знижену податливість листків перикарда і призводить до часткової “псевдо нормалізації” трансмітрального потоку.

Встановлено, що підвищення тиску в легеневій артерії є гемодинамічним наслідком діастолічної дисфункції лівого шлуночка і несприятливим фактором щодо відновлення функції обидвох шлуночків серця у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит.

Встановлено, що діастолічні дисфункції лівого та правого шлуночків є взаємозалежними і розвиваються паралельно, але укорочення періоду ізоволюмічного розслаблення правого шлуночка наступає в більш пізніх стадіях.

Виявлено, що при збільшенні кількості рідини в перикарді переважає рестриктивний тип порушення діастолічного наповнення правого шлуночка серця, що є провісником подальшого зниження його скоротливості.

Встановлено, що у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит центральний венозний тиск вірогідно підвищується через наявність перешкоди на шляху венозного притоку до правого шлуночка за рахунок рідини, шварт, а також через наростаючу правошлуночкову недостатність. Оцінено роль підвищення центрального венозного тиску як одного із ранніх проявів порушення функції правого шлуночка серця.

Вперше вивчено вплив на показники діастолічної та систолічної функції шлуночків серця, центрального венозного тиску та систолічного тиску в легеневій артерії у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит кардіомодулюючих середників – ірбесартану, метопрололу, верапамілу. Показано високу ефективність ірбесартану щодо покращення функції обидвох шлуночків серця, зниження центрального венозного тиску та попередження прогресування гіпертензії в малому колі кровообігу.

Встановлено, що призначення метопрололу призводить до покращання показників діастолічного наповнення обидвох шлуночків серця, особливо правого, а тривале застосування метопрололу сприяє покращанню систолічної функції шлуночків і зменшенню гіпертензії у малому колі кровообігу. Встановлена високотерапевтична ефективність верапамілу щодо покращання показників діастолічної функції правого шлуночка серця, зниження центрального венозного тиску та систолічного тиску в легеневій артерії.

Запропоновано диференційований підхід до лікування різних варіантів хронічного ексудативно-адгезивного перикардиту.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження є підгрунттям для забезпечення ефективної діагностичної та лікувальної допомоги хворим на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит. На підставі проведених досліджень сформовано комплекс необхідних діагностичних обстежень, які дають змогу практичному лікарю встановити порушення процесів серцевої діяльності вже на ранніх стадіях захворювання. Розширено можливості оцінки стану гемодинаміки у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит за допомогою допплерехо-кардіографічного дослідження. Виділено диференційно-діагностичні критерії розладів діастолічної функції лівого та правого шлуночків серця, що є основою для скорочення термінів діагностичного процесу в стаціонарі, на амбулаторно-поліклінічному етапі, що в умовах переходу на обслуговування за принципом сімейної медицини забезпечить ефективну діагностично-лікувальну роботу. Обґрунтовано необхідність диференційованого підходу до призначення ірбесартану, метопрололу, верапамілу для окремих груп хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит залежно від характеру дисфункції лівого чи правого, або обидвох шлуночків серця та в умовах легеневої гіпертензії. Розроблено режими дозування препаратів. Встановлено критерії кардіопротективної ефективності ірбесартану, метопрололу та верапамілу.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес наступних закладів практичної охорони здоров’я Івано-Франківської області: Обласної клінічної лікарні, Обласного клінічного кардіологічного диспансеру, центральної міської клінічної лікарні, міських поліклінік №1, №2, №3, №4 м. Івано-Франківська; Рівненської обласної клінічної лікарні, Рівненської центральної міської лікарні, Тернопільської міської лікарні № 3, Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, Львівської міської клінічної лікарні № 8, клініки внутрішніх хвороб Полтавської міської клінічної лікарні № 1, кардіологічного відділення Вінницької міської клінічної лікарні № 1, що підтверджують відповідні акти впровадження.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі Івано-Франківської державної медичної академії, Харківського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського. За результатами дослідження впроваджено 2 раціоналізаторські пропозиції.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувачки. Внесок автора у її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, у формулюванні мети і завдань роботи, рандомізації контингенту контрольної та дослідної груп. Основним є внесок автора в проведення клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Автором сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнення його результатів, розроблені практичні рекомендації.

Особистий внесок полягає у розробці основних положень особливостей патогенезу серцевої недостатності при хронічному перикардиті, встановленні діагностичних та прогностичних критеріїв, вдосконаленні методів лікування. Провідною є участь автора в підготовці дослідження до друку. У наукових працях, опублікованих в співавторстві, участь автора є визначальною і полягає в проведенні літературного пошуку, клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, статистичній обробці й аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на міжкафедральному засіданні терапевтичних кафедр (кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти, кафедр факультетської терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2 з курсом фтизіатрії медичного факультету, кафедри терапії стоматологічного факультету) Івано-Франківської державної медичної академії 13 травня 2003 року.

Основні положення дисертаційного дослідження викладені на XIV з’їзді терапевтів України, Київ, 1998 рік; на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми пульмонології”, Львів, 1999 рік; на VI Конгресі кардіологів України, Київ, 18-21 вересня 2000 року; на IV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нове у клінічній фармакології та фармакотерапії захворювань внутрішніх органів”, Харків, 30-31 травня 2002 року; на переривистих курсах кардіологів та терапевтів області (1999-2002 рр.).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 10 друкованих робіт, з них : 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (серед них 2 – одноосібні); 1 стаття опублікована в збірнику наукових праць; 5 тез на конгресах, з’їзді, науково-практичній конференції (з них 3 – одноосібні). Отримано посвідчення на 2 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 165 сторінках машинопису. Робота складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кіль-кість - 339, з них 170 – кирилицею, 169 – латиною), додатків. Ілюстрована 46 таблицями та 52 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Нами обстежено 138 хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит (ХЕАП). Діагноз встановлювали на основі скарг, даних анамнезу, об’єктивного дослідження, лабораторних, інструментальних методів дослідження згідно рекомендацій Українського товариства кардіологів (2002 р.) (Наказ МОЗ України № 54, 2002). Усі пацієнти були розподілені на 4 клінічні групи залежно від призначеного лікування методом простої рандомізації. В І групу, які отримували базову терапію, увійшло 25 хворих із діагностованим ХЕАП. В ІІ групу увійшло 39 хворих, яким було призначено комплексну терапію із включенням ірбесартану. В ІІІ досліджувану групу увійшло 40 хворих, яким до базової терапії був призначений метопролол. IV група нараховувала 34 хворих, яким проводилась комплексна терапія із включенням верапамілу. Контрольну групу склали 26 практично здорових осіб. У чотирьох групах та групі контролю пацієнти були співставимі за віком і статтю. Кожна з чотирьох досліджуваних груп поділялась на 2 підгрупи залежно від кількості ексудату в перикарді за даними ехокардіографії. Підгрупа А – з помірною кількістю ексудату в перикарді, у яких сепарація листків перикарду становила від 0,5 до 0,8 см. Підгрупа В – із значною кількістю рідини в перикарді, у яких сепарація листків перикарду становила понад 0,9 см. Базова терапія проводилась згідно рекомендацій В.М.Коваленко (2001 р.), М.І. Лутая (2002 р.), Наказу № 54 (2002 р.). Обстеження хворих проводили до лікування, на 21-ий день та через 6 місяців. Корекція доз препаратів проводилась в окремих випадках індивідуально залежно від рівня артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, тривалості інтервалу PQ за ЕКГ.

Всім хворим на ХЕАП проводили загальноклінічне обстеження, яке передбачало також проведення загального аналізу крові, визначення С-реактивного протеїну, серомукоїду, фібриногену, холестерину, електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження в 12 загальноприйнятих відведеннях, рентгенографію органів грудної клітки. Наявність рідини в перикарді визначали методом ехокардіографічного обстеження за рекомендаціями ASE (Американського товариства з ехокардіографії) (Shiller N.B. et al., 1989) в одно- і двовимірному режимах на апараті “SIEMENS SONOLINE ELEGRA”, Німеччина, обладнаному датчиком типу CONVEX з частотою 2,5 МГц. Показники функції обидвох шлуночків серця визначали за допомогою ехокардіографії, яку проводили на апараті “SIEMENS SONOLINE ELEGRA”, Німеччина. Показники діастолічного наповнення лівого та правого шлуночків серця визначали реєстрацією та проведенням аналізу фаз трансмітрального та транстристулкового потоків за допомогою допплерехокардіографії, яку проводили на апараті “SIEMENS SONOLINE ELEGRA”, Німеччина, обладнаному датчиком типу CONVEX з частотою 2,5 МГц. Допплерографічне обстеження проводили в імпульсному та постійному режимі. Для визначення часових інтервалів паралельно проводилось моніторування ЕКГ. Трансмітральний потік реєстрували з верхівкового підходу з 4-х камерного зображення (Nishimura R.A. et al., 1993; Samstad S.O. et al., 1988.) Транстристулковий потік реєстрували з парастернального підходу (Коморовский Р.Р., та співав., 1999; Bernar G.O. et al., 1992). Кровоплин в легеневій артерії вивчали за допомогою полікардіографії на апараті “МЕТЕКОЛ”, використовуючи для реєстрації полікардіограми багатоканальний електрокардіограф типу “6-NEK”, з фоно-і сфігмоприставкою. Центральний венозний тиск вимірювали в спокої, використовуючи апарат Вальдмана (Витрук С.К., 1990).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Встановлено, що одним із основних синдромів при ХЕАП є синдром серцевої недостатності, провідними ознаками якого є задишка (100%), прискорене серцебиття (93%), загальна слабкість (64,5%), синусова тахікардія (83,3%), набухання шийних вен (39,1%), що є підтвердженням розвитку серцевої недостатності вже на ранніх стадіях захворювання. Вираженість цього синдрому є прямопропорційна ступеню накопичення ексудату чи розвитку адгезивних процесів. Правий та лівий шлуночок уражаються з однаковою частотою. Найбільш частими ЕКГ-ознаками були зміна форми і полярності зубця Т, гіпертрофія і перевантаження правого шлуночка серця, відхилення електричної осі вправо, зниження вольтажу зубців комплексу QRS. Приблизно у третини досліджуваних спостерігали “гірляндоподібну” елевацію сегмента ST, розширення і деформацію зубця Р, повну блокаду правої ніжки пучка Гіса. Шлуночкові та надшлуночкові екстрасистоли спостерігались у 10-11% хворих, пароксизми миготливої аритмії – у 4,3%. ЕКГ-дослідження давало можливість фіксувати за наявністю порушень ритму та провідності ураження міокарда при ХЕАП.

На підставі проведеного допплерографічного обстеження нами встановлено, що у хворих на ХЕАП найбільш ранніми і вираженими були зміни періоду ізоволюмічного розслаблення міокарду IVRT, який вірогідно вкоротився на 31,5% (р0,001). При цьому встановлено, що передчасне відкриття мітрального клапану зумовлене перш за все зростанням переднавантаження лівого передсердя, внаслідок чого відбувається поширення останнього і збільшується градієнт тисків між передсердям та шлуночком. Швидкість пізнього діастолічного наповнення А ЛШ вірогідно (р0,01) збільшилась, що призвело до зниження показника Е/А ЛШ в 1,8 рази (р<0,001). Збільшення переднавантаження ЛП “урівноважує” знижену податливість листків перикарду і наступає часткова “псевдонормалізація”, яка стосується тільки часових показників першої фази кривої трансмітрального потоку. Важкість порушень діастолічної функції ЛШ залежала від кількості рідини в перикарді і ці зміни були більше вираженими в підгрупі хворих В, де переважали розлади діастолічної функції за рестриктивним типом і була більш вираженою легенева гіпертензія. СТЛА в підгрупі хворих В збільшився в 1,9 рази (р<0,002). Про зростання тиску в лівому передсерді ми судили по рівню СТЛА, який вірогідно збільшився в 1,7 рази (p<0,01), використовуючи при цьому твердження Е.П. Свищенко. Так, за даними вищезгаданого автора гемодинамічні наслідки діастолічної дисфункції ЛШ характеризуються підвищенням тиску в лівому передсерді, легеневих венах та капілярного тиску в легенях, підвищенням тиску в легеневій артерії. Значно вираженішими були зміни з боку четвертої фази діастоли. Вірогідне подовження А ЛШ свідчить про швидке зростання діастолічного тиску в ЛШ, або ж про слабкість лівого передсердя. Нами доведено, що у хворих на ХЕАП мають місце порушення систолічної функції ЛШ серця. Спостерігалось вірогідне зменшення КДО ЛШ на 12,4% та КДР на 4,6% (р0,05). КСО та КСР лівого шлуночка не змінювались, що призвело в таких умовах до вірогідного зниження УО на в 1,3 рази (р0,01). Зменшення УО ЛШ призвело до вірогідного зниження ФВ ЛШ на 9,2% (р0,01). Порушення функції ЛШ було підтверджено вірогідним зростанням ЧСС в 1,5 рази (р0,001). Порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки маніфестувалися розширенням лівого передсердя, зменшенням УО (р0,01), ФВ (р0,01), зростанням ЧCC (р0,001), наявністю передумов до прогресування серцевої недостатності. Значне “відставання” процесів розширення ЛШ пов’язане зі збільшенням жорсткості, і як наслідок, зменшенням податливості міокарда. Приведені дані обґрунтовують те, що у хворих на ХЕАП сукупність змін параметрів кардіогемодинаміки відображає СН з поєднанням систолічного й діастолічного варіантів і відносною перевагою останнього. Систолічна та діастолічна функції міокарду є взаємопов’язаними і залежать від кількості рідини в перикарді. В підгрупі хворих А переважали ознаки діастолічної дисфункції ЛШ при високих показниках серцевого викиду. Порушення процесів розслаблення ЛШ призводило до вірогідного зменшення КДО і пов’язаного з ним УО. Зниження скоротливої здатності ЛШ у хворих на ХЕАП здійснюється за законом Старлінга (Бобров В.О. та співавт., 1995; Dubiel J.S. et al., 1991), який стверджує залежність між наповненням серця кров’ю в діастолу і силою скорочення міокарду. У хворих на ХЕАП мали місце істотні порушення діастолічної функції ПШ серця. Найбільше вираженими були зміни Е ПШ, яка вірогідно зменшилась в 1,4 рази (р0,002). А ПШ вірогідно зросла в 1,2 рази (р 0,01), що призвело до вірогідного зниження показника Е/А ПШ в 1,6 рази (р0,002). Тривалість уповільнення кровотоку DT максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення ПШ вкоротилась в 1,2 рази (р0,01). Період ізоволюмічного розслаблення IVRT ПШ вірогідно вкоротився в 1,3 рази (р0,02). Загальна тривалість транстристулкового потоку dT за таких умов вірогідно подовжилась в 1,2 рази (р0,02). Зменшення E ПШ може бути пов’язаним з уповільненням зниження тиску в ПШ внаслідок порушення розслаблення міокарда шлуночка і підвищенням тиску в ньому. Оскільки раннє діастолічне наповнення ПШ знижене, то в правому передсерді на початок його систоли залишається більше крові, що призводить до зростання впливу ПП на наповнення ПШ. Вірогідне вкорочення IVRT ПШ, на відміну від вкорочення IVRT ЛШ, яке виявляється у всіх хворих на ХЕАП наступає в тих випадках, коли сепарація листків перикарду досягає 0,9 см і більше. Асинхронізм в порушенні першої фази діастоли шлуночків серця можна пояснити тим, що взаємний вплив шлуночків підсилюється при зростанні тиску в порожнині перикарду, що не суперечить даним інших авторів (Коморовський Р.Р. та співавт., 1999). Зміни другої фази діастоли можуть бути зумовлені міжшлуночковою взаємодією та підвищенням тиску в малому колі кровообігу на тлі дисфункції ЛШ. Збільшення А ПШ свідчить про швидке зростання тиску в правому шлуночку під час діастоли, зменшення його розслаблення за рахунок підвищення інтраперикардіального тиску. Вкорочення DT ПШ та вірогідне вкорочення IVRT ПШ у хворих на ХЕАП, у яких сепарація листків перикарду досягає 0,9 см і більше, вказує на перевагу рестриктивного типу порушення діастолічного наповнення ПШ. Нами встановлено, що у хворих на ХЕАП ЦВТ вірогідно збільшився на 30,3% (р0,001). КДР ПШ вірогідно збільшився в 1,4 рази (р0,001), а КДО ПШ - в 1,2 рази (р0,01), що призвело до вагомого та вірогідного зниження ФВ ПШ, яка зменшилась в 1,2 рази (р0,02). Порушення функції ПШ серця у хворих на ХЕАП тісно пов’язане із величиною ЦВТ і гіпертензією в малому колі кровообігу. ЦВТ при ХЕАП підвищується в першу чергу через наявність перешкоди на шляху венозного притоку до ПШ за рахунок рідини, шварт, а з іншого боку – від наростаючої правошлуночкової недостатності. Останнє добре узгоджується з численними даними літератури з цього приводу. Саме на такі механізми підвищення ЦВТ при хронічному перикардиті вказували у своїх роботах Амосова Е.Н., (1998), Гогин Е.Е., (1996). Разом з тим, підвищення СТЛА призводить до об’ємного перевантаження ПШ і відповідно до його дилатації, гіпертрофії стінок, до правошлуночкової недостатності, що стверджується іншими авторами (Шиллер Н. и др., 1993). Порушення діастолічного наповнення однаково виражено в обидвох шлуночках і призводить до вирівнювання кінцевого діастолічного тиску у всіх чотирьох камерах серця, центральних, системних і легеневих венах. Дисфункція лівого шлуночка серця призводить до посткапілярної легеневої гіпертензії і підвищення системного тиску в легеневій артерії, що в свою чергу сприяє поширенню, дилатації ПШ серця та зменшенню ФВ ПШ.

Лікування діастолічної серцевої недостатності на сьогодні вивчено недостатньо, вказує Є.П.Свіщенко (2003 р.) і препаратами вибору є бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори АТ1рецепторів ангіотензину ІІ.

Виходячи з вищевказаного нами було апробовано вплив на прояви СН у хворих на ХЕАП базової терапії, а також ірбесартану, метопрололу та верапамілу у пацієнтів інших трьох досліджуваних груп. Суб’єктивне покращення стану хворих ми отримали в усіх чотирьох групах. Клінічним підтвердженням оптимізації кровообігу слугує значне зменшення питомої ваги пацієнтів, які скаржаться на задишку, прискорене серцебиття.

Нами було встановлено покращення показників діастолічної функції ЛШ у хворих на ХЕАП під впливом застосованих схем лікування. Під впливом ірбесартану ми отримали вірогідне покращення показників діастолічної функції ЛШ серця. Максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення Е ЛШ на 21-ий день лікування вірогідно зросла на 13,7% (р0,05), а через 6 місяців в 1,3 рази (p<0,001). Показник Е/А ЛШ вірогідно збільшився в 1,3 рази (р0,05) на 21-й день і в 1,7 рази (р<0,001) через 6 місяців. Швидкість пізнього діастолічного наповнення А ЛШ вірогідно зменшилась на 13,9% (р0,05) на 21-й день і в 1,3 рази (р<0,001) через 6 місяців. Ми виявили вірогідне подовження IVRT ЛШ в 1,2 рази (р0,002) на 21-й день і в 1,4 рази (р<0,001) через 6 місяців лікування. Під впливом метопрололу відмічено вірогідне зростання Е ЛШ на 21-й день лікування в 1,2 рази (р0,02) і через 6 місяців (р<0,01). Співвідношення Е/А ЛШ збільшилось в 1,3 рази (р0,002). IVRT ЛШ вірогідно подовжився в 1,2 рази (р0,01) на 21-й день і в 1,4 рази (р0,001) через 6 місяців. Швидкість пізнього діастолічного наповнення А ЛШ за таких умов вірогідно знизилась на 12,5% (р0,01) на 21-й день і в 1,3 рази (р0,001) через 6 місяців. Час уповільнення DT максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення, загальна тривалість dT трансмітрального потоку та період відкриття мітрального клапану до піку А МК-А вірогідно подовжувались під впливом метопрололу. Приєднання метопрололу до базової терапії ХЕАП дозволяє покращити діастолічну функцію лівого шлуночка вже з перших тижнів лікування.

Верапаміл мав менше виражений вплив на показники діастолічної функції ЛШ. Е ЛШ вірогідно зросла на 14,5% (р0,05) на 21-й день і в 1,2 рази (р0,01) через 6 місяців. Показник Е/А ЛШ під впливом верапамілу на 21-й день лікування вірогідно збільшився в 1,3 рази (р0,02) і в 1,5 рази (р0,001) через 6 місяців. Період ізоволюмічного розслаблення IVRT ЛШ вірогідно подовжився в 1,2 рази (р0,05) на 21-й день і в 1,3 рази (р0,001) через 6 місяців. А ЛШ за таких умов вірогідно знизилась на 10,5% (р0,05) на 21-й день і в 1,2 рази (р0,001) через 6 місяців. Вірогідно вкоротилась тривалість четвертої фази діастоли dA ЛШ в 1,2 рази (р0,05). DT ЛШ подовжився на 9,2% (р0,05) через 6 місяців. Загальна тривалість трансмітрального потоку dT подовжилась через 6 місяців на 7,9% (р0,05). Отже, призначення верапамілу посилює дію базової терапії щодо покращення показників діастолічної функції ЛШ. СТЛА вірогідно знижувався під впливом ірбесартану на 21-ий день лікування на 29,4% і на 41,6% через 6 місяців, під впливом метопрололу на 18,4% (р0,05) і через 6 місяців – на 25,9% (р0,001), під впливом верапамілу вже через три тижні лікування знизився на 22,5%.

Динаміка отриманих параметрів допплерографії серця дає вагомі підстави стверджувати значний позитивний вплив тривалого застосування ірбесартану, метопрололу та верапамілу на стан діастолічного наповнення лівого шлуночка в обстеженого контингенту пацієнтів. Додаткове призначення ірбесартану, метопрололу і верапамілу до комплексного лікування хворих на ХЕАП сприяло покращенню діастолічної функції ЛШ вже на ранніх стадіях. Суть останнього полягає в істотному зменшенні переднавантаження лівого передсердя і зниженні градієнту тиску між лівим передсердям та шлуночком, що проявлялось в першу чергу вірогідним подовженням IVRT, збільшенням Е, Е/А, подовженням dT, зниженні СТЛА. Отримані дані співпадають з результатами досліджень G. Fedeli et al. (1999), в яких доведено, що ірбесартан сприяє значному зниженню легеневого капілярного тиску, середнього тиску в легеневій артерії, а також інших досліджень (Жаринов О.И., и соавт., 1995; Anderson B. et al., 1994), в яких вказано на позитивний вплив метопрололу на діастолічну функцію. Застосований в лікуванні кардіоселективний бета-адреноблокатор метопролол у хворих із СН викликав нормалізацію структури наповнення ЛШ і повне відновлення його діастолічного резерву (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Мареев В.Ю. и соавт., 1994) за рахунок подовження діастоли, негативної інотропної дії, полегшення розслаблення міокарду, зменшення частоти серцевих скорочень і відповідно зменшення потреби міокарду в кисні (Бобров В.О., Волченко Г.В., 2001). Отримані результати позитивного впливу верапамілу на параметри діастолічної функції стверджуються даними інших досліджень (Амосова Е.Н., 2000; Белоусов Б.В. и соавт., 2000; Воронков Л.Г., 1998). При тривалому застосуванні антагоністи кальцію сприяють зниженню тиску в малому колі кровообігу, збільшенню співвідношення Е/А (Фуштей И.М. и соавт., 2001; Закроева А.Г. и соавт., 2000), подовжують діастолу і покращують наповнення ЛШ в діастолу (Преображенский Д.В. и соавт., 2001).

Внаслідок проведеного лікування ми отримали покращення показників систолічної функції ЛШ у перших трьох групах спостереження. Під впливом базової терапії ДЛП вірогідно зменшився на 3% на 21-ий день (р0,05), ЧСС знизилась на 8,5 % (р0,05), ФВ ЛШ вірогідно зросла на 3% (р0,05). Під впливом ірбесартану ми отримали виразні позитивні зміни параметрів кардіогемодинаміки внаслідок покращання скорочувальної спроможності міокарда ЛШ. Вагомим позитивним наслідком проведеного лікування було вірогідне зменшення діаметру ЛП (р0,05), збільшення УО ЛШ (р0,05) і відповідного зростання ФВ ЛШ на 10% (р0,001). ЧСС вірогідно знизилась на 24% (р0,001).

Через 6 місяців застосування метопрололу спостерігалось вірогідне збільшення ФВ на 7,6% (р0,05) та УО на 21,3% (р0,01). ЧСС вірогідно зменшилась на 26,4% (р0,001). Призначення метопрололу при тривалому застосуванні вірогідно підвищувало скоротливу спроможність ЛШ у хворих на ХЕАП. Отримані результати не суперечать даним інших досліджень (Сиренко Ю.Н., 2000; Корж А.Н., и соавт., 2000; Явелов И., 1998).

Параметри систолічної функції ЛШ під впливом верапамілу вірогідно не змінювались на 21-ий день лікування, окрім зменшення ЧСС (р0,001). Через 6 місяців ми отримали зростання УО (р0,02) та збільшення КДО (р0,05), а ЧСС знизилась в 1,4 рази (р0,002), що підтверджує негативний хронотропний та інотропний його вплив на міокард (Чекман І.С., 1997).

Ірбесартан сприяв вагомому покращенню процесів розслаблення ПШ, що проявлялось вірогідним збільшенням Е ПШ на 35,8% (р0,001), показника співвідношення Е/А на 67% (р0,001), подовженню IVRT ПШ на 22% (р0,001), DT на 17% (р0,001). А ПШ вірогідно знизилась на 18% (р0,001), dT ПШ вірогідно вкорочувалась на 14,9% (р0,05). Ірбесартан володіє кардіопротекторним ефектом, уповільнює темпи прогресування серцевої недостатності, відновлюючи на ранніх стадіях показники діастолічної та систолічної функції як лівого, так пізніше і правого шлуночка серця, сприяє вірогідному зниженню СТЛА. Окрім того, високий кардіопротекторний ефект ірбесартану стверджується відновленням на ранніх стадіях скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка серця. Вірогідне збільшення фракції викиду ЛШ, а також зменшення частоти серцевих скорочень вказувало на швидкий і тривалий позитивний гемодинамічний ефект ірбесартану у пацієнтів ІІ групи.

Під впливом метопрололу Е ПШ вірогідно збільшилась на 16,2% (р0,02). Показник Е/А ПШ за таких умов збільшився на 27,2% (р0,05), а IVRT ПШ вірогідно подовжився на 54,3% (р0,05). Швидкість пізнього діастолічного наповнення А ПШ вірогідно зменшилась на 10,8% (р0,005). Найбільш вираженими були зміни IVRT ПШ під впливом метопрололу, аналогічно як і зміни IVRT ЛШ. IVRT ПШ вірогідно подовжився у 2,1 рази через 6 місяців застосування метопрололу (р0,001) порівняно із показником до лікування і на 35,2% (р10,05) порівняно із хворими на 21-ий день. Отримані результати свідчать, що метопролол має вагомий позитивний вплив на діастолічну функцію ПШ серця у хворих на ХЕАП. Зміни структури транстристулкового потоку передують позитивній динаміці параметрів трансмітрального потоку. Під впливом метопрололу значно раніше покращується діастолічна функція ПШ. КДР ПШ зменшився на 6,6%, ФВ ПШ зросла на 10,5%, а через 6 місяців - на 14,2%. КДО ПШ вірогідно зменшився на 16,3%. ФВ ПШ вірогідно зросла на 16,2% через 6 місяців від початку лікування. Таким чином, метопролол в комплексному лікуванні ХЕАП не тільки уповільнює темпи прогресування систолічної дисфункції правого шлуночка серця, але при тривалому лікуванні відновлює скоротливу функцію правого шлуночка.

Верапаміл покращував процес розслаблення міокарду ПШ у хворих на ХЕАП, що стверджувалось вірогідним подовженням IVRT ПШ на 21-ий день в 1,2 рази (р0,05) і через 6 місяців в 1,4 рази (р0,001), збільшенням показника співвідношення Е/А ПШ на 21-ий день(р0,05) і через 6 місяців в 1,5 рази (р0,001). DT ПШ під впливом верапамілу вірогідно подовжився на 17,7% (р0,02). Таким чином верапаміл покращував процеси розслаблення міокарда ПШ у хворих на ХЕАП вже з перших тижнів лікування. Призначення верапамілу посилювало ефект базової терапії в напрямі покращання процесів розслаблення міокарда та зменшення переднавантаження ПШ у хворих на ХЕАП.

Нами встановлено, що величина ЦВТ вірогідно не змінювалась під впливом метопрололу на 21-ий день і базової терапії. Натомість, під впливом ірбесартану ЦВТ вірогідно зменшився на 21-ий день лікування на 22% (р0,001) і на 33,6% через 6 місяців лікування (р0,001). Верапаміл сприяв вірогідному зниженню ЦВТ на 13,8% на 21-ий день (р<0,05) і на 20,4% (р<0,002) через 6 місяців.

Ми отримали позитивний вплив всіх трьох препаратів на динаміку показників систолічної функції ПШ. Результати дослідження впливу ірбесартану на параметри скоротливої здатності ПШ свідчили про вагоме покращання його функціональних можливостей. Застосування ірбесартану вірогідно покращувало скорочувальну здатність ПШ серця у хворих на ХЕАП на ранніх стадіях і ефект цей був задовільним при тривалому лікуванні. Приєднання ірбесартану до комплексної терапії ХЕАП найбільш вагомо покращує показники діастолічної функції лівого та правого шлуночка серця, попереджує прогресування систолічної дисфункції обидвох шлуночків серця, знижує рівень центрального венозного тиску, попереджує прогресування гіпертензії в малому колі кровообігу. Під впливом метопрололу ФВ ПШ вірогідно збільшилась на 10,5% (р0,02). Верапаміл сприяв зростанню ФВ ПШ через 6 місяців на 10,6% (p<0,02).

Беручи до уваги отримані нами результати ми пропонуємо диференційований підхід до лікування різних варіантів ХЕАП (рис.1.).

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ВАРІАНТІВ ХРОНІЧНОГО ЕКСУДАТИВНО-АДГЕЗИВНОГО ПЕРИКАРДИТУ

Хронічний ексудативно-адгезивний перикардит:

- діастолічна та систолічна дисфункція обидвох шлуночків серця (бівентрикулярна);

- значна легенева гіпертензія;

- високий рівень ЦВТ; |

Базова терапія

+

ІРБЕСАРТАН

Хронічний ексудативно-адгезивний перикардит:

- діастолічна дисфункція обидвох шлуночків серця з перевагою порушень наповнення правого шлуночка;

- збережена або незначно знижена систолічна функція обидвох шлуночків серця;

- стійка тахікардія; |

Базова терапія

+

МЕТОПРОЛОЛ | Хронічний ексудативно-адгезивний перикардит:

- діастолічна дисфункція правого шлуночка серця (ізольована);

- збережена або підвищена систолічна функція обидвох шлуночків серця;

- легенева гіпертензія;

- підвищений рівень ЦВТ

- підвищений рівень ЦВТ. |

Базова терапія

+

ВЕРАПАМІЛ |

Рис. 1. Диференційований підхід до лікування різних варіантів хронічного ексудативно-адгезивного перикардиту.

Перевагу ірбесартану слід надавати для лікування хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит при вираженій систолічній та діастолічній дисфункції обидвох шлуночків (бівентрикулярній), що супроводжується значною легеневою гіпертензією і високим рівнем центрального венозного тиску. Метопролол слід призначати при діастолічній дисфункції обидвох шлуночків із перевагою порушень наповнення правого, а також при збереженій або незначно зниженій систолічній функції обидвох шлуночків та стійкій тахікардії. Верапамілу слід надавати перевагу у лікуванні хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит з ізольованою діастолічною дисфункцією правого шлуночка серця, збереженою чи пожвавленою систолічною функцією обидвох шлуночків, легеневою гіпертензією і підвищеним рівнем центрального венозного тиску.

Тривале динамічне спостереження за хворими, проведення комплексу досліджень дало нам змогу дійти наступних висновків і запропонувати практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1.У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яка полягає у встановленні особливостей розвитку серцевої недостатності при хронічному ексудативно-адгезивному перикардиті, розробці нових діагностичних критеріїв і обґрунтуванні диференційованого застосування антагоністів рецепторів до ангіотензину-ІІ, бетаадреноблокаторів і антагоністів кальцію у цієї групи хворих, що дозволяє підвищити якість діагностики та ефективність лікування таких хворих.

2. Вперше встановлено, що одним із основних синдромів при хронічному ексудативно-адгезивному перикардиті є синдром серцевої недостатності, провідними ознаками якого є задишка (100 %), серцебиття (93%), загальна слабкість (64,5%), синусова тахікардія (83,3%), набухання шийних вен (39,1%), що є підтвердженням розвитку серцевої недостатності вже на ранніх стадіях захворювання. Вираженість цього синдрому є прямопропорційна ступеню накопичення ексудату чи розвитку адгезивних процесів. Правий та лівий шлуночок уражаються з однаковою частотою.

3. Переважаючим варіантом серцевої недостатності для лівого шлуночка є варіант із збереженою систолічною функцією (82%) у хворих на хронічний ексудативно-адгезивний перикардит, при якому фракція викиду не знижена, але є порушення