ХАРКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ВОРОБЙОВА ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616-053.32-02:618.33-097

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РАННЬОГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ ГРУПИ РИЗИКУ З ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО БАКТЕРІАЛЬНОГО ІНФІКУВАННЯ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТвтореферат

дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис

Роботуа виконанао в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент

Лінчевський Георгій Леонідович, завідуючий курсом неонатології ФПО кафедри дитячої хірургії, реаніматології та анестезіології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор

Є.Є. Шунько, завідуюча кафедри неонатології, Київськаій державній медичнаій академіяї післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

-

доктор медичних наук, професор

Т.М. Кліименко, завідуюча кафедри неонатології, Харківській а державній медичнійа академіїя післядипломної освіти МОЗ України

Провідна установа – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “____21” травня__________ 2003 року о ______ 1200 на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д 64.609.02. при Харківській державній медичній академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківськоїій державноїій медичноїій академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “_____” “16” ______________ квітня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. САВВО

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш важливих проблем сучасної перинатології є прогресуюче зростання розповсюдженості інфекційної патології плоду і новонародженого.

До факторів ризику внутрішньоутробного інфікування плоду і новонародженого в системі „мати-плацента-плід-новонароджений” відносять як гострі інфекції, так і хронічні інфекційні та соматичні захворювання вагітних. Материнська інфекція є однією з головних причин переривання вагітності та передчасних пологів. Частота недоношування вагітності у жінок з інфекційною патологією коливається від 6,3% до 28%, а передчасні пологі спостерігаються у 20% жінок цього контингенту (О.М. Лук`янова, 2000, 2001; С.П. Пісарєва, 2001; Ю.А. Кириченко і соавтспівавт., 2001; Т.В. Марчукова, 1998). При цьому в 40-45% випадків відбувається порушення цілісності навколоплідних оболонок у вигляді макро- і мікроушкоджень, які не реєструються ad oculus, що сприяє розвитку хоріоамніоніта з відповідним зараженням плоду (Н.С. Золотухін і соавтспівавт., 2000; Н.М. Нізова і соавтспівавт., 1999; Ю.Г. Резнііченко і соавтспівавт., 1998).

Н.Г. Гойда, О.Г. Суліма (1999, 2000), И.С. Cидорова і соавт. (2000), Н.А. Белоусова і соат. (1999), Н.П. Шабалов (1996) відзначають, що частота зараження плоду при бактеріальному інфікуванні матері складає від 5% до 60% у залежності від характеру збудника, термінів вагітності, напруженості клітинного і гуморального імунітету у матері, реактивності організму, резистентності до збудника. Не менш важливим є факт поширення етіологічного спектра внутрішньоутробного бактеріального інфікування (ВУБІ) за рахунок вірусно-бактеріальних асоціацій, умовно-патогенних мікроорганізмів, внутрішньоклітинних збудників, грибів (Н.І. Геник і соавт., 2001; В.М. Астахов і соавт., 2001; I.I. Гудивок, 2000).

У вагітних з підвищеним ризиком розвитку внутрішньоутробного бактеріального інфікування (ВУБІ) плода частота народження дітей із клінічними проявами її досягає 20%-36% (Є.Є. Шунько, 2001; О.Г. Суліма, 2001; Г.К.Степанківська і соавтспівавт., 1999; Ю.Г. Резніченко і соавтспівавт., 1998). Продовження процесів гісто- і органогенезу в анте- і ранньому постнатальному періодах зумовлює існування відносного імунодефіцитного стану в межах як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. Інфікування організму на фоні фізіологічного імунодефіциту забезпечує додаткове пригнічення імуногенезу та порушення механізмів реалізації найважливішої захисної реакції – запалення (Л.І. Чернишова, 2001; Ю.С. Паращук і соавтспівавт., 2000; О.І. Сміян, 1998; В.А. Маляр, 1996).

Стан імунітету в організмі недоношених новонароджених від матерів з вогнищами інфекції характеризується не тільки змінами в клітинній і гуморальній ланках імунітету, але й визначається змінами характеру міжклітинних взаємодій в межах запальних та імунологічних реакцій, що відбивається на якісних і кількісних показниках системи прозапальних цитокінів (Т.Е. Бєлокриницька і соавтспівавт, 2001; А. Ройт і соавтспівавт., 2000; Дж. Л. Монгар, 1999; Ю.В. Одинец, 1997). Зміни рівнів медіаторів імунної відповіді при розвитку інфекційного процесу є дзеркалом стану специфічних та неспецифічних захисних реакцій організму і має велике діагностичне і прогностичне значення. Ключовими ланками цитокінової системи вважаються інтерлейкін-1 (ІЛ-1), фактор некрозу пухлин (ФНП-), а також система інтерферонів (А. Ройт і споавт, 2000; Ю.В. Одинец, 1997; Ф.І. Єршов, 1996). Результатом внутрішньоутробного інфікування буде не просто тимчасове пригнічення/порушення імунного статусу організму новонародженого, а тривалий дисбаланс в системі імуногенезу і зрушення нейро-імуно-ендокринного імпринтингу з очікуваними наслідками в порушеннях гісто- і органогенезу.

На сучасному етапі представлені суперечливі дані про роль інтерферонів у захисті організму матері та новонародженого. Очевидною є можливість використання препаратів цієї групи в якості замісної терапії з метою профілактики розвитку інфекції у новонароджених дітей. Обґрунтованість застосування може бути обумовлена ще й тим, що в даний час у патогенезі відповідних реакцій організму людини на інфекцію визначена роль інтерферонів, як одного з цитокінів-модуляторів (Є.Є. Шунько і соавтспівавт., 1999, 2000; Ж.Е. Пахомова, 1999; В.П. Виноградов і соавтспівавт., 1998; С.О. Мокія і соавтспівавт., 1998; Ф.І. Єршов, 1996).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами. Робота є фрагментом наукової теми кафедри дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології з курсом неонатології Донецького державного медичного університету ім.. М. Горького: "Шляхи удосконалення методів діагностики, лікування та реабілітаційних засобів при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини та сечовивідної системи у дітей”, № держреєстрації – 0100 U 000038, шифр: VH 00.04.33.

Мета роботи. Зниження частоти реалізації ВУБІ у недоношених дітей з ризиком внутрішньоутробного інфікування шляхом застосування лаферону в системі „мати-плід-новонароджений” із профілактичною метою.

Задачі дослідження:

1. Виявити найбільш значимі материнські фактори ризику розвитку ВУБІ в системі „мати-плацента-плід-новонароджений” у вагітних з загрозою передчасних пологів та з різноманітним станом цілісності плодових оболонок.

2. Визначити рівень й оцінити роль факторів клітинного та гуморального імунітету в реалізації ВУБІ у недоношених дітей з групи ризику на підставі даних обстеження ?-інтерферону, С3а компонента С3-комплементу і прозапальних факторів сироватки крові (ФНП-? та ІЛ-1) в пуповинній крові та на 7-у добу життя.

3. Встановити клініко-імунологічну ефективність застосування лаферону (?-2b-інтерферону) у профілактиціці реалізації ВУБІ, виявити його вплив на рівень спонтанного ?-інтерферону, С3а-комплементу і прозапальних факторів сироватки крові (ФНП-? та ІЛ-1) у досліджуваних групах недоношених дітей у ранньому неонатальному періоді та на підставі цих показників обґрунтувати застосування лаферону як профілактичногоу дію препаратузасобу з метою імунокорекції у недоношених новонароджених групи ризику з ВУБІ.

4. Проаналізувати доцільність використання інформаційної ентропії при оцінці профілактики реалізації ВУБІ у недоношених новонароджених лафероном та прогнозування стану здоров`я обстежених дітей протягом перших 2-х років життя.

5. Провести катамнестичний аналіз впливу лаферону на стан здоров’я дітей досліджуваних груп у віці до 2-х років.

Об’єкт дослідження. Недоношені новонароджені (133 дитини) групи ризику з реалізації ВУБІ від матерів з обтяженим інфекційним, соматичним і акушерсько-гінекологічним анамнезом, у тому числі з порушенням цілісності навколоплідного міхура, та здорові доношені новонароджені (25 дітей).

Предмет дослідження. Оцінка клінічного та імунологічного статусу доношених і недоношених новонароджених із групи ризику з реалізації ВУБІ. Вивчення рівня прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ФНП-б), С3а-компоненту комплементу, ?-інтерферону в групах порівняння та їх динаміки під час корекції імунологічних розладів у системі „мати-плід-новонароджений” шляхом використання лаферону (?-2b-інтерферону).

Методиі дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети і реалізації її задач використовувались: клініко-статистичний аналіз інфекційного, соматичного й акушерсько-гінекологічного анамнезу матерів, перебігу вагітності та пологів, оцінка статусу обстежених новонароджених у періодах ранньої і пізньої адаптації; бактеріологічне обстеження жінок і їхніх дітей у пологовому залі; оцінка імунологічного статусу за допомогою методів проточної цитометрії, імуноферментного аналізу (ІФА); виявлення рівня імуноглобулінів, Т- і В-лімфоцитів, ІЛ-1, ФНП-, С3а-фрагменту С3 компоненту комплементу, ?-інтерферону в момент народження і на 7-у добу життя; аналіз лейкограм з підрахуванням лейкоцитарногоий індексу інтоксикації (ЛІІ), індексу зрушення лейкоцитів (ІЗН); вивчення катамнезу обстежуваних груп дітей у віці до 2-х років. Отримані дані обробляли статистичними методами з використанням методів варіаційної статистики, математичного моделювання, непараметричні критерії.

Наукова новизна одержаних результатів.

1.

2.

3.

4.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати відносно зміни рівнів прозапальних імуноцитокінів (ФНО-?, ІЛ-1 і ?-інтерферону) і С3а фракції С3 комплементу в пуповинній і периферичної крові в динаміці можуть служити діагностичним критерієм стану компонентів імунної системи, виразності реакції системної запальної відповіді й адекватності реагування імунної системи на проведену терапію. При цьому С3а компонент комплементу більш чуттєливий до мінімальних зрушень в імунній системі, особливо, при внутрішньоутробній інфекційній бактеріальній агресії. Проведений математичний аналіз результатів дослідження дозволяє використовувати інформаційну ентропію для прогнозування стану здоров'я недоношених дітей групи ризику з розвитку ВУБІ плоду і новонародженого.

Запропонований спосіб профілактики внутрішньоутробного бактеріального інфікування та математичного прогнозування стану здоров`я новонароджених використовується впроваджено в роботув відділення і новонароджених пологового будинку і в відділенняі недоношених ЦМКЛ №3 м. Донецьку, в відділенняі патології новонароджених обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецьку, в в відділенняхнях недоношених та патології новонароджених территоріально--педіатриічного об`єднання м. Макіївціки, в відділеннянях новонароджених пологового будинку і патології новонароджених медичного об`єднання „Сім`я та здоров`я” м. Горлівціки, в відділенні новонароджених ЦМЛ №3 м. Маріуполя.

Теоретичні висновки дисертації включено до навчальних програм циклів тематичного удосконалення для лікарів-неонатологів, педіатрів, акушерів-гінекологів, передатестаційних циклів для лікарів-неонатологів, до навчальної програми підготовки лікарів-педіатрів в інтернатурі по неонатології курсу неонатології кафедри дитячої хірургії, реаніматології та анестезіології ФПО ДонДМУ.

Особистий внесок автора в розробку наукових результатів. Виконано інформаційний пошук і аналіз літератури за проблемою; відібрані групи недоношених новонароджених; зібрані анамнестичні дані матерів обстежуваених дітей; виконаний проведені забір матеріалу для бактеріологічного, імунологічного і клініко-лабораторного досліджень, ; проведено спостереження за клінічним статусном 158 дітей в умовах пологового будинку і 76 дітей – у віці до 24 місяців в умовах дитячих поліклінік; інформаційною ентропією проведений зроблено прогноз стану здоров’я обстежених новонароджених у постнатальному періоді; систематизовані й узагальнені отримані результати, проведена їхня статистична обробка; сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на Міжнародному конгресі „Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (Донецьк, 1998); на X з’їзді педіатрів України „Проблемыі педиатрии на современном этапе” (Київ, 1999); на науково-практичній конференції „Периинатальныеі іинфекцииії – сучасний погляд современный взгляд на проблему” (Київ, 1999); на V Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі „Медико-соціальна реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи (перинатологія – неврологія, соціальна педіатрія – реабілітологія)” (Київ, 2001); на пленумі Правління Асоціації анестезіологів України (Ялта, 2001); на Міжнародному симпозіумі „Сучасні аспекти неонатології” (Тернопіль, 2001); на III Міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих вчених „Медицина – здоров’я XXI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з яких 4 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статті – у збірках наукових праць та 6 тезів у матеріалах науково-практичних конференцій, симпозіумів, пленумів і з’їздів.

Структура та об`єм дисертації. Обсяг дисертації становить 226 сторінки. Дисертація містить вступ, огляд літературиі, матеріали та методи дослідження, два розділа власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації та список використаної літератури, який включає 319 праць (з яких 222 – вітчизняних та країн СНД та 97 – зарубіжних авторів), що складає 34 сторінки. Роботу ілюстровано 20 таблицями, 37 рисунками, що становить 43 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. В групу спостереження ввійшли 133 (100%) вагітні жінки з загрозою передчасних пологів і обтяженим інфекційним анамнезом, з яких 70 породілейь (52,6%) мали під час надходження в родильнпологовий стаціонар порушення цілісності амніотичної оболонки в різних її проявах.

За результатами визначення цілісності плодового міхура у обстежених вагітних були сформовані 2 основні групи. У I-у групу ввійшли 63 жінки групи ризику з розвитку ВУБІ плода та новонародженого, які в анамнезі мали негативний результат “Амнітеста” за даними мікробіохімічних досліджень наявності амніотичної водирідини у цервікальному каналі, що дозволило нам стверджувати цілісність навколоплідного міхура. В II-у групу ввійшли 70 вагітних з порушеною цілісністю плодового міхура (позитивний результат “Амнітеста”) та передчасними пологами. Контрольну групу склали 25 жінок, що народили здорових дітей та у яких фізіологічно перебігали вагітність і пологи. При надходженні в пологовий стаціонар плодовий міхур у них був збережений, а “Амнітест” дав негативний результат.

У всіх матерів новонароджених дітей I-ї та II-ї груп в анамнезі мала місце загроза передчасних пологів, у зв'язку з чим жінки в різні періоди вагітності знаходилися на лікуванні у відділеннях патології вагітності Донецького обласного клініко-територіального медичного об'єднання і пологового будинку міської лікарні №3 м. Донецька.

Провідними факторами розвитку передчасних пологів та ВУБІ плоду та новонародженого стали: у соматичному статусу - патологія нирок (60% - серед жінок з цілими навколоплідними оболонками, 43% - зс порушеною цілісністю амніону, р<0,05, серед них хронічні пієлонефрити становили відповідно 23,8% та 51,4%, при р<0,001); у акушерсько-гінекологічному статусу - погроззагроза аборту (28,6% і 65,7% - відповідно серед жінок І та ІІ груп, р<0,001), вагітностей більш одної (60,3% серед жінок з цілими навколоплідними оболонками, 90% - с порушеною цілісністю амніону, р<0,001), хронічні запальні захворювання статевих органів (53,9% і 65,8% - відповідно серед вагітних І та ІІ груп, р>0,05).

Проведене бактеріологічне дослідження обстежених груп жінок свідчить, що родпологоові шляхи в жінок основних груп обсіменялися в 84,9% випадків у І-й групі й у 98,2% - у ІІ-й, що вказує на рівну можливість інтранатального зараження. Частота висівання умовно-патогенної та патогенної флори з навколоплідних вод у середньому склала – 54,2% у І-й групі та 78,6% - у ІІ-й (p<0,05), що доводить превалювання висхідного шляху інфікування в групі матерів з порушеною цілісністю плодових оболонок. Інфікування плаценти бактеріальними збудниками в ІІ-й групі зустрічалося в два рази частіше, ніж у І-й групі (35,37% і 67,27% відповідно, p<0,01), що підтверджує наявність трансплацентарного шляху інфікування плоду і новонародженого в антенатальному періоді. Слід відзначити, що в середньому тільки в 26% випадків в першій групі та в 19% - у другій групі зустрічався один збудник, у більшості випадків це були асоціації двох або трьох видів грампозитивних та грамнегативних умовно-патогенних мікроорганизмів. Варто вказати, що кількість колоній у посівах було 106 та більш. Виявлено превалювання в жінок з позитивним “Амнітестом” в анамнезі усіх видів патології перебігу вагітності та пологів, гірші результати бактеріологічних досліджень і показники внутрішньоутробного стану плоду в порівнянні з породіллями, що мають цілий плодовий міхур протягом вагітності.

Діти матерів, що знаходились під наглядом, були розподілені на три підгрупи: А – недоношені новонароджені групи ризику з ВУБІ, лікування яких проводилося за основною схемою з використанням антибіотикотерапії без лаферону; В – недоношені новонароджені групи ризику з ВУБІ, що з першої доби життя на фоні антибіотикотерапії одержувалиотримували лаферон внутрішньом`язово; С – недоношені діти від матерів з маніфестним інфекційним процесом і погроззагрозою передчасних пологів, що одержувалиотримували лаферон з метою профілактики ВУБІ плоду під час вагітності. Препарат вводився дітям з першої доби їхнього життя поряд з антибіотикотерапією за показаннями (схема “основна терапія + лаферон” у системі “мати-плід-новонароджений”).

Таким чином, остаточний розподіл дітей по групах проводився з урахуванням, крім перерахованих вище ознак, ще і особливостей терапії (таблиця 1).

У контрольній групі всі діти були доношеними з терміном гестації 38-40 тижнів і лаферон не отримували.

Лаферон вагітним жінкам призначався інтраназально у виді ватяних турунд, змочених лафероном, на 20 хвилин 3-4 рази на добу з розрахунку 200 тис. ОД (профілактична доза). Курс складав 5 днів. Недоношеним новонародженим препарат вводили внутрішньом`язово з першої доби життя протягом 5 днів. Доза препарату складала 100 тис. ОД/кг одноразово на добу.

Таблиця 1

Розподіл недоношених новонароджених по групам

Схема терапії | Основні групи

І

(n=63) |

ІІ

(n=70)

А (основна терапія без лаферону) | 25 дітей | 27 дітей

В (основна терапія + лаферон з моменту народження) | 21 дитина | 24 дитини

С (основна терапія + лаферон у системі „мати-дитина”) | 17 дітей | 19 дітей

У контрольній групі всі діти були доношеними з терміном гестації 38-40 тижнів і лаферон не одержували.

Лаферон вагітним жінкам призначався інтраназально у виді ватяних турунд, змочених лафероном, на 20 хвилин 3-4 рази в день з розрахунку 200 тис. ОД (профілактична доза). Курс складав 5 днів. Недоношеним новонародженим препарат вводили внутрішньом`язово з першої доби життя протягом 5 днів. Доза препарату складала 100 тис. ОД/кг у добу одноразово на добу.

Комплекс обстеження новонароджених був побудований на клінічному, лабораторному, математичному методах. За всіма дітьми велося клінічне спостереження, що складалося з щоденного огляду та реєстрації загального стану й основних патологічних ознак, реєстрації температури тіла. Усім дітям проводилося антропометричне дослідження: щоденне зважування, один раз у п'ять днів вимір довжини тіла, окружності голови і груди.

Обстеженим новонародженим був проведено загальний аналіз крові, визначалися найбільш значимі зміни в наступних показниках: кількість еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів в одиниці об'єму крові, підрахунок лейкоцитарної формули відразу після народження і після проведеного лікування з підрахунком ЛІІ, запропанованого Я.Я. Кальф-Каліифом (1950), та ІЗН.

Стан імунної системи вивчали шляхом дослідження клітинної та гуморальної ланок імунітету. Підраховувався відсоток і абсолютна кількість мононуклеарів, що несуть антигени диференціювання, за методикою А.С. Прилуцького і співав. (1990). Значення CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірм “Оrthо”, “Антиген”, “Препарат”, використовуючи реакцію прямої і непрямої імунофлюоресценції. Рівень імуноглобулінів у сироватці крові обстежених недоношених немовлят визначався методом радіальної імунодифузії з використанням сироватки проти імуноглобулінів А, М, G (підприємство з виробництва бактеріальних препаратів Московського НДІ ім. И.И. Мечникова й Інституту епідеміології і мікробіології Нижнього Новгороду). Для визначення рівнів С3а, цитокінів та -інтерферону в сироватці крові застосовувався метод ІФА з використанням реактивів Аmеrісаn International pls - “сэндвич”-варіант твердофазного ІФА.

Докладно вивчався катамнез 76 дітей, що спостерігалися, протягом 2-х років. Критеріями оцінки стану здоров'я були частота і тривалість захворювань на 1-му і 2-му роках життя, структура захворюваності, вид годування на 1-2–му роках життя, крива ваги тіла на 1-му році життя, прищеплювальний календар щеплень, алергологічний катамнез, спостереження вузьких фахівців протягом обраного періоду.

При проведенні ретроспективного аналізу діти були розподілені на 3 групи в залежності від проведеної терапії в ранньому неонатальному періоді (66 дітей). А групу склали 22 дитини, що не одержувалиотримували лаферон у ранньому неонатальному періоді. У В групу ввійшло 23 дитини, що одержувалиотримували цей препарат у ранньому неонатальному періоді. С групу склали 21 дитина, яким лаферон застосовувався в системі “мати-плід-новонароджений”. Контроль - 10 дітей із групи здорових доношених новонароджених.

Отримані результати обробляли статистично, вірогідність відмінностей і середніх значень двох вибіркових сукупностей методом варіаційної та кореляційної статистики оцінювали за допомогою критерію Стьюдента-Фішера, обчислення значимості розходжень відсотків виконували за методом кутового перетворювання Фішера та програмного пакета “Statistika”. З метою отримання об'єктивних даних використовувався дизайн простого сліпого рандомізованого дослідження. Рандомізація проводилася методом послідовних номерів. Крім зіставлення частот і середніх даних були визначені розходження в групах і у відношенні значень дисперсії. Визначення значимості розходжень дисперсій у групах проводили за допомогою критерію F Фішера. Результати досліджень оброблялися на ПЕОМ, IBM РС за допомогою “Microsoft Excel 97”. Крім того, з метою достовірного прогнозування результатів дослідження лаферона отримані дані були оброблені інформаційною ентропією (h), запропонованою К. Шенноном (1948), розрахунок якої проводили з використанням пакета статистичних програм “STАТGRАFІС”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Розподіл дітей по термінах гестації в основних групах був таким: у межі гестаційного віку 28-32 тижнів увійшло 28 дітей (44,4%) I-ї групи та дещо більше –36 дітей (51,4%) у II-й групі. Гестаційний вік 33-37 тижнів був зареєстрований у 35 новонароджених (55,6%) І-ї групи і у 34 дітей (48,6%) – у другій групі.

Усім новонародженим у пологовому залі проводився бактеріологічний контроль. Посіви бралися в перші хвилини життя зі стінок зіва, зовнішнього слухового проходу, пуповини. Характеристика інфікування бактеріальною флорою стінок зіва і слухового проходу у дітей II-ї групи продемонструвала наявність високого кореляційного зв`язку з результатами колонізації навколоплідних вод їхніх матерів, що підтверджує факт можливого внутрішньоутробного бактеріального інфікування висхідним шляхом інфікування. При цьому r у першій групі склало 0,87 і 0,64 відповідно у зіві та пуповині, у другій – 0,98 і 0,95. При порівнянні відсотка позитивних результатів бактеріального дослідження мікроорганізмами пуповини недоношених новонароджених основних груп і результатів посівів тканини плацент їхніх матерів установлені високі значення кореляції: 0,93 у першій групі та 0,94 – у другій. Після проведеного бактеріологічного аналізу колонізації стінок зіва, зовнішнього слухового проходу і пуповини в обстежених групах дітей виявлені наступні шляхи інфікування: антенатально - висхідний і трансплацентарний, інтранатально – при проходженні через заражені родовпологові шляхи. При цьому частота інфікування і висока кореляційна залежність між материнськими і дитячими посівами превалювали в групі недоношених новонароджених від матерів з порушенням цілісності амніотичної оболонки і позитивним результатом “Амнітеста” в анамнезі. Ці результати підтверджують високий ризик можливого внутрішньоутробного бактеріального інфікування в жінок з різним ступенем порушення цілісності плодових оболонок протягом вагітності й обтяженим інфекційним анамнезом. Одним з підтверджень інтранатального інфікування є найбільш часті комбінації флори в зіві та зовнішньому слуховому проході.: коки + ентеробактер, дріжджі + кишкова паличка. К Кількість колоній у посівах було більш 106 в основних групах, тоді як у контрольній групі не перевищувало 103.

При проведенні клінічної оцінки перебігу періоду ранньої адаптації та протягом першого місяця життя недоношених новонароджених від матерів з обтяженим інфекційним анамнезом, погроззагрозою передчасних пологів на фоні біохімічно підтвердженими цілими плодовими оболонками або з порушеною цілісністю амніону відсоток трансформації перинатального бактеріального інфікування в клінічний інфекційний процес коливався від 54% до 67%. ПогрозЗагроза ВУБІ у недоношених новонароджених реалізовувалась у ВУІ в першій групі з такою частотою: в підгрупі дітей, що не одержувалиотримували лаферон в продовж раннього неонатального періоду – у 92% випадків, підгрупі дітей, що одержувалиотримували препарат з моменту народження – у 52,4%, у підгрупі дітей, які отримали лаферон за схемою „мати-дитина” ВУІ не діагностувалася. Дані отримані в ІІ-й групі дещо відрізнялися, частота розвитку ВУІ склала: відповідно – у 100%, 54,2% та 36,8% випадків. Більш питома вага ВУБІ без реалізації ВУІ визначалася в групі дітей від матерів, що мали цілі плодові оболонки і негативний “Амнітест” протягом вагітності.

У половини недоношених новонароджених від матерів з високим ризиком розвитку ВУБІ, що одержували отримували лаферон з моменту народження, період ранньої адаптації в них був більш гладким, респіраторні порушення вгасали протягом тижня, виражених ознак вірусної і бактеріальної інтоксикації не спостерігалося, скорочувалась тривалість антибіотикотерапії.

Діти від матерів зс обтяженим інфекційним анамнезом та запогрозою передчасних пологів, що одержувалиотримували лаферон за схемою “основна терапія + лаферон” у системі “мати-плід-новонароджений”, за сукупністю материнських факторів, клінічних і лабораторних даних умовно можна віднести до групи низького і помірного ризику розвитку інфекційного захворювання. У дітей цих підгруп стан частіше оцінювався як середньої ваги і задовільний. Клінічних ознак ВУІ не було. Перебіг періоду ранньої адаптації носив фізіологічний характер. В половині випадків показань для призначення антибіотиків не було, використовувався тільки лаферон. Неврологічні порушення не асоціювалися з ВУІ. Ці діти в більшості випадків виписувалися до дому. Усі перераховані дані клінічно підтверджують доцільність використання неспецифічної імунокорекції

препаратами групи інтерферонів у системі “мати-плід-новонароджений” у жінок з загрозою переривання вагітності, розриву амніотичної оболонки та обтяженим інфекційним анамнезом.

Рис. Провідні неспецифічні прояви ВУІ у недоношених новонароджених на 1-3 добу життя.

препаратами групи інтерферонів у системі “мати-плід-новонароджений” у жінок з погрозою переривання вагітності і розриву амніотичної оболонки, обтяженим інфекційним анамнезом.

Для об`єктивного підтвердження реалізації інфекції в даній роботі паралельно проводився аналіз стану крові як реактивної тканини організму, та визначалися такі показники як ЛІІ та ІЗН. Нами відзначені наявність тромбоцитопеніі, лейкоцитозу зі нейтрофільним зрушенням нейтрофілів ліворуч, підвищення рівнів абсолютної кількості нейтрофілів, ЛІІ та ІЗН в пуповинній крові у недоношених новонароджених від матерів зс обтяженим інфекційним анамнезом, причому більш виражені патологічні відхилення були в дітей від матерів з порушеною цілісністю плодових оболонок. Математичний аналіз цих показників в основних групах підтвердив достовірну відмінність їхніх значень від даних здорових новонароджених, що давало, поряд з іншими факторами, можливість діагностувати внутрішньоутробне інфікування з високим ризиком реалізації ВУБІ в ранньому неонатальному періоді. На 7-му добу життя достовірна позитивна динаміка перерахованих показників відзначена тільки в недоношених новонароджених, які отримували лаферон з моменту народження. Водночас, той час у дітей основних груп, що одержувалиотримували препарат у системі „мати-дитина” як в пуповинній та і в периферійній крові на 7-му добу життя відмінностей від здорових новонароджених не встановлено.

При дослідженні клітинної ланки системи імунного захисту спостерігалася різна реакція імунної системи недоношених новонароджених на запогрозу розвитку ВУБІ в залежності від стану плодових оболонок в анамнезі в матерів і проведення профілактичних заходів лафероном під час вагітності. У групі дітей від матерів групи високого ризику по розвитку ВУБІ з порушеною цілісністю амніотичної оболонки і позитивним “Амнітестом” в анамнезі в пуповинній крові кількість зрілої популяції Т-лімфоцитів (за рахунок зниження СD3+ і фракції Т-хелперів як у відсотковому співвідношенні, так і в абсолютних цифрах на фоні підвищення рівня Т-супресорів) була значно нижче, ніж в першій групі. Співвідношення між CD4+ і СD8+ цитотоксичними клітинами було порушено в обох групах (0,725±0,02 і 0,832±0,02 – друга група А і В; 0,836±0,02 і 0,970±0,01 – відповідно перша група А й В). Рівень CD22+ позитивних клітин був підвищений у всіх основних групах. У підгрупах IC і IIC, де матерям на фоні базисної терапії з профілактичною метою призначався лаферон, більша частина показників імунного статусу не відрізнялася від такого у здорових новонароджених.

При обстеженні гуморальної ланки імунітету у недоношених новонароджених основних груп установленоа достовірне підвищення в пуповинній крові імуноглобулінів А і М у порівнянні з контролем, що перевищувало норму IgА в 14 разів у першій групі та практично в 16 разів – у другій, а підгрупах С - у 6 разів більшу, ніж у групі здорових новонароджених наявність, низький рівень Ig G в підгрупах А і В основних груп, який у 8-9 разів був менше контрольної групи, а в підгрупах С – у 1,5 – 3 рази.

Після проведення лікуванняпрофілактики лафероном на 7-у добу життя було підтвердженое пригнічення інфекції в організмі дитини, зафіксовано тенденцією до нормалізації імунної реактивності організму недоношених дітей у ранньому неонатальному періоді. Ці зміни полягали у нормалізації абсолютної кількості та відсотку зрілих Т-лімфоцитів, наближення до контрольного значення співвідношення CD4+ і CD8+ експресуючих клітин (IB - 1,557±0,01, IIB - 1,610±0,01, IC - 2,316±0,003, IIC - 2,247±0,003), зменшення змісту В-лімфоцитів, значного зниження кількості в периферичній крові імуноглобулінів А і М при підвищенні рівня імуноглобуліну G. Найбільш виражені зміни мали місце в групі дітей, що одержувалиотримували препарат за схемою “основна терапія + лаферон” у системі “мати-плід-новонароджений” від матерів з цілими плодовими оболонками в анамнезі. Водночас той час в групах дітей, що не одержувалиотримували лаферон, на 7-у добу життя тенденції до вірогідної нормалізації показників Т-клітинної ланки імунітету та рівнів імуноглобулінів не було виявлено, навпаки відзначалася наростаюча напруженість імунної системи організму недоношених новонароджених.

Виявлено кореляційна залежність між ступенем виразності інтоксикації і станом лімфоцитопоэезуа в тімусі та кістковому мозку в недоношених новонароджених групи ризику ВУБІ. Визначено помірний зворотний кореляційний зв'язок між ЛІІ і рівнем зрілих лімфоцитів СD3+ (r =- 0,72) у тімусі, що свідчить про пригнічення Т-лімфоцитопоэезу при наявності інтоксикації за рахунок зниження продукування Т-хелперів (r =- 0,90) і компенсаторного підвищення продукції Т-супрессорів (r = 0,80) (можливо за рахунок эефффекторних клітин). При цьому, чим більше прояви інтоксикації, тим виразливейбільш значними були зміни показників співвідношення СD4+/СD8+, що підтверджується r =- 0,81 і навпаки. Одночасно при бактеріальній сенсибілізації відбувається стимуляція гуморальної ланки імунітету в недоношених новонароджених від матерів з обтяженим інфекційним анамнезом і запогрозою передчасних пологів, доведена помірної прямої кореляційною залежністю між значенням ЛІІ та змістом абсолютної кількості В-лімфоцитів у червоному кістковому мозку і відсотковому - в периферичній крові - r = 0,69 і 0,74 відповідно.

При вивченніі рівнівю прозапальних імуноцітокінів імуноцитокінів у контрольній групі ФНП-? та ІЛ-1 як у пуповинній крові, так і в периферичній крові на 7-у добу життя були практично відсутні. У той жеВодно час у недоношених новонароджених відзначався помірний ріст рівня спонтанних імуноцитокінів на 0-у добу в пуповинній крові (таблиця 2). На 7-у добу життя у в динаміці відзначається виражене зниження і достовірна відмінність рівнів ІЛ-1 і ФНП- у підгрупах дітей, що одержувалиотримували лаферон з моменту народження, від дітей підгрупи А. Значення імуноцитокінів у дітей, що одержувалиотримували лаферон у системі “мати-дитина”, від матерів групи високого ризику з розвитку внутрішньоутробного бактеріального інфікування практично не відрізнялися від показників здорових доношених новонароджених. Дослідження інтерферонового статусу в обстежених новонароджених дозволило вустановити, що рівень спонтанного -інтерферону був низьким в основних групах дітей, крім піодгруп С. У підгрупах А взміст спонтанного -інтерферону залишався протягом раннього неонатального періоду низьким. У недоношених новонароджених підгруп В, що одержувалиотримували лаферон з моменту народження, рівень спонтанного -інтерферону на 7-у добу життя підвищувався, але достовірно відрізнявся від показників контролю і підгруп А (р<0,05), а в підгрупах С зміст -інтерферону був таким же високим як і в пуповинній крові. Рівень С3а-комплементу в доношених новонароджених на 0-у та 7-у добу склав 140±42 нг/мл. У недоношених новонароджених підгруп А і В мало місце значне перевищення значень С3а фрагменту, особливо на 0-у добу в порівнянні з контрольною групою контролю. В підгрупі С у дітей, що одержувалиотримували лаферон у системі “мати-дитина”, зміст ІС3а компоненту С3 комплементуа в пуповинній крові достовірно не відрізнявся від високих результатів підгруп А і В. У динаміці на 7-у добу життя відзначалося виражене зниження рівня С3а фракції у всіх дітей підгруп А, В і С (див. табл. 2).

Таблиця 2

Зміна кількості прозапальних цитокінів, С3а-комлементу й ІФН- у недоношених новонароджених групи ризику ВУБІ в сироватці крові на 0-у (пуповинна кров) й 7-у добу життя (Mm).

Групи | Строки забору

крові, доба | ІЛ-1,

пг/мл | ФНП-?,

пг/мл | С3а-

комплемент,

нг/мл | ІФН-?,

пг/мл

Контроль

(n=24) | 0-а

7-а | 0

0 | 0

0 |

140±42

310±30

р1<0,02 | 16,0±1,1

12,0±8,4

р1>0,05

-підгрупа А (терапія без

лаферону)

(n=31) | 0-а

7-а |

4,4±0,9

р2<0,05

3,9±0,2

р3<0,05 | 6,6±0,9

р2<0,05

5,7±1,1

р4>0,05 | 370±24

150±60

р2, р3<0,03 | 10,0±2,7

р1,р2<0,05

11±3,2

р3<0,05

-підгрупа В (терапія з лафероном)

(n=22) | 0-а

7-а |

3,8±1,2

р4>0,05

2,1±0,4

р2, р3,р5<0,05 | 5,9±1,1

р4>0,05

2,85±0,6

р2, р3,р5<0,05 | 380±19

130±38

р2, р3<0,03 | 10,0±2,7

р1, р2,р3<0,05

30±1,2

р5<0,02

-підгрупа С

(“мати-дитина”)

(n=11) | 0-а

7-а | 1,2±0,1

0,6±0,2

р2<0,05 | 0,51±0,2

0,2±0,1

р2<0,05 | 310±22

115±57

р4,р5>0,05

р2, р3<0,03 | 28,3±4,2

33,7±1,6

р1>0,05

р4,р5<0,02

Примітки: р<0,05;

1. р1 – порівняння показників на 0-у й 7-у добу;

2. р2 – пуповинна кров в порівнянні з контролем;

3. р3 – периферична кров на 7-у добу в порівнянні з контролем;

4. р4 – порівняння пуповинної крові дітей підгруп В та С з підгрупою А;

5. р5 – порівняння периферичної крові дітей підгруп В та С з підгрупою А на 7-му добу.

Доведена ефективність та доцільність застосування лаферона з метою профілактики розвитку бактеріальних ускладнень у новонароджених від матерів з погроззагрозою передчасних пологів і обтяженим інфекційним анамнезом на підставі використання інформаційної ентропії (h), яка розрахована по п`яти елементам периіферійичної крові, і не виявлено негативного впливу використаного препарату на стан здоров'я обстежуваних недоношених дітей через 2 роки. При hn<1 і h<0,64, то найбільше ймовірно прогнозувати поліпшення стану, тоді як при hn>1 і h>0,60, то

hнормоване | hдо профілактики | прогноз

< 0,96 | будь-яка | +

0,96 - 1,03 | < 0,60 | +

0,96 - 1,03 | > 0,60 | -

0,96 - 1,03 | 0,60 – 0,64 | ±

> 1,03 | будь-яка | -

Якщо hn<1 і h<0,64, то найбільше ймовірно прогнозувати поліпшення стану. Якщо ж hn>1 і h>0,60, то імовірніше погіршення стану здоров`я дітей.

Ефективність та доцільність застосування лаферону з метою профіилактики реалізації ВУБІ у недоношених дітей від матерів з обтяженим інфекційним анамнезом у ранньому неонатальному періоді склала 93% і підтверджена інформаційною ентропією та катамнестичними даними обстежуваних груп дітей. У ході ретроспективного аналізу при порівнянні стану здоров'я недоношених новонароджених, що одержувалиотримували і не одержувалиотримували лаферон у ранньому неонатальному періоді, побічно доведений позитивний ефект використання даного препарату в перших, що виявлявся у виді низької захворюваності на першому році, більш гладкому перебігу інфекційних захворювань, задовільною динамікою ваги, мінімальним відхиленням прищеплювального графіка щеплень, відсутністю алергійних компонентів і т.д. ВодночасУ той час як стан здоров'я дітей, що одержувалиотримували лаферон у системі "мати-плід-новонароджений", на першому році життя не відрізнявся від доношених здорових новонароджених. Ці результати додатково побічно підтверджують ефективність використання лаферону недоношеним новонародженим групи високого ризику з розвитку внутрішньоутробного бактеріального інфікування. Результати ретроспективного аналізу підтверджують проведений математичний прогноз за допомогою інформаційної ентропії стану здоров`я обстежених новонароджених у ранньому неонатальному періоді. Відсоток ефективності пропонованого засобу склав 76%, а коефіцієнт кореляції – 0,91, що вказує на високу чуттєвістьливість та достовірність, як обраного показника (h), так і результату прогнозу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне та практичне обґрунтування однієї з основних проблем неонатологіі – удосконалення критеріїв ранньої діагностики та прогнозу внутрішньоутробного інфікування в системі „мати-плід-новонароджений” на підставі визначення факторів ризику, стану навколоплідних оболонок, клініко-імунологічних особливостей перебігу раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених від матерів з обтяженим інфекційним анамнезом, а також доцільність проведення профілактичних заходів.

1. Частота реалізації внутрішньоутробної бактеріальної інфекції (ВУБІ), характер перебігу періоду ранньої адаптації в недоношених дітей групи ризику внутрішньоутробного бактеріального інфікування плоду і новонародженого знаходяться в прямійої залежності від стану плодових оболонок у жінок з погроззагрозою переривання вагітності та обтяженогоим інфекційногоим анамнезуом.

У дисертації обгрунтовані доцільність використання методів ранньої діагностики цілісності плодових оболонок у вагітних з обтяженим інфекційним анамнезом і проведення профілактичних заходів щодо попередження розвитку ВУБІ та внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) плоду і новонародженого як у даного контингенту жінок, так і в недоношених новонароджених цих матерів з використанням рекомбінантного інтерферону (лаферону) на підставі вивчення клініко-імунологічних особливостей перебігу раннього неонатального періоду.

2. Встановлено провідні материнські фактори ризику розвитку ВУБІ плоду та новонародженого. Значну роль у розвитку передчасних пологів серед обстежених жінок відіграють хронічні запальні захворювання статевих органів, повторні вагітності, запогроза аборту та хронічна патологія нирок, частота визначення, при чому частота зустрічальності зазначених станів коливаєється в межах від 28,6% до 90%. Найбільш питома вага перерахованих факторів відзначена серед вагітних з порушеною цілісністю плодових оболонок.

3. Істотно розрізняються клінічний перебіг періоду ранньої адаптації в недоношених новонароджених від матерів групи ризику розвитку ВУБІ плоду і новонародженого з цілими плодовими оболонками від дітей, матері яких мали