АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

Волошина Вікторія В’ячеславівна

УДК 616.24-002.5-08+616.155.194.8

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ

ДІАГНОСТОВАНИЙ ДЕСТРУКТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

ЛЕГЕНЬ ТА АНЕМІЮ

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Михайлович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології

ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

завідуючий відділом епідеміологічних та

організаційних проблем фтизіопульмонології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Процюк Раду Георгійович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології;

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри інфекційних хвороб, фтизіатрії та пульмонології.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, МОЗ України, кафедра фтизіатрії.

Захист відбудеться “_21 ” ____04 2003 року о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий “_19 ” 03 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом в Україні, як і в багатьох інших країнах світу, різко погіршилася епідемічна ситуація з туберкульозу. В умовах соціально-економічної нестабільності поширення цього захворювання стає неконтрольованим (Фещенко Ю.І. і співавт., 2000; Хоменко А.Г., 1997; Wada M., 2001). У 1993 році Всесвітня Організація Охорони Здоров'я оголосила туберкульоз глобальною небезпекою. За її прогнозами протягом наступ-ного десятиріччя передбачається 90 мільйонів нових випадків туберкульозу, причому більшість з них у віковій групі від 20 до 49 років, тобто в найбільш репродуктивний період життя людини. Серед захворілих 30 мільйонів чоловік може померти в цьому ж десятиріччі, якщо в суспільстві грунтовно не зміниться відношення до вирішення проблеми туберкульозу. В Україні тубер-кульоз щорічно забирає більше 10 тис. життів, що набагато більше, ніж всі інші інфекційні захворювання разом взяті (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1997).

На думку вчених-фтизіатрів (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1998; Grange J.M., Zumla A., 2000), в умовах сьогодення серед багатьох профілактичних заходів своєчасне й адекватне лікування хворих на туберкульоз найістотніше сприяє поліпшенню епідемічної ситуації щодо цього захворювання. Найперспективнішими з точки зору досягнення ефективності протитубер-кульозної терапії є вперше виявлені хворі (Хоменко А.Г., 1997; Бялик И.Б. и соавт., 2001).

Виражений негативний вплив на перебіг й ефективність лікування туберкульозу справляють різні супутні хронічні захворювання, частота виявлення яких за останній час також істотно зросла (Васильев А.В., 1999; Соловьева И.П., 1998). Через те зменшення або повна ліквідація проявів фонових патологічних процесів продовжує залишатися дуже важливим складовим елементом лікування хворих на туберкульоз.

Відомості літератури про анемію у хворих на туберкульоз легень залишаються нечисленними і фрагментарними. Вони практично обмежуються тільки констатацією факту наявності анемії при окремих клінічних формах захворювання (Жамборов Х.Х., 1999; Колендо С.Е. и соавт., 2000; Черенько С.О., 2001). Відсутній комплексний підхід в оцінці механізмів виникнення анемії при туберкульозі. Дотепер не вивчався її вплив на перебіг специфічного процесу у легенях і результати протитуберкульозного лікування, не розроблені способи корекції анемії у хворих на туберкульоз. Це обгрунтовує актуальність проведеного дисертаційного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової науково-дослідної роботи Луганського державного медичного університету (ЛугДМУ) – “Епідеміологічний моніторинг туберкульозу серед різних соціальних верств населення Луганської області” (реєстраційний № 0100U001112).

Мета дослідження – підвищити ефективність лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень та анемію.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об'єкт дослідження. Вперше діагностований деструктивний туберкульозний процес у легенях на тлі анемії.

Предмет дослідження. Ефективність лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень на тлі анемії.

Методи дослідження. У роботі використані такі методи обстеження хворих: загальноклінічний (збір анамнезу, огляд, перкусія, пальпація, аускультація), рентгенологічний (оглядова рентгенографія органів грудної клітки, поліпозиційна флюорографія, томографія), мікроскопічне і бактеріологічне дослідження мокротиння або промивних вод із бронхів на наявність мікобактерій туберкульозу, клініко-біохімічне дослідження крові (визначення кількості Ер, концентрації Hb, МДА, ЗС, латентної залізозв'язуючої здатності сироватки, активності КТ і параметрів кислотного гемолізу Ер, а також обчислення КП, ЗЗЗС, КНТ і коефіцієнта МДА/КТ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено виражений негативний вплив анемії на перебіг вперше діагностованого деструктивного туберкульозу легень. Встановлено, що анемія в обстежених хворих має залізодефіцитний характер і водночас характеризується значним зменшенням стійкості Ер до кислотного гемолітика. Дістало подальший розвиток вивчення патогенезу анемії при туберкульозі легень. Вперше встановлено, що розміри туберкульозних деструктивних змін у легеневій тканині знаходяться у прямій і тісній залежності від ступеня дефіциту ЗС. Це свідчить про важливу роль заліза в реалізації протитуберкульозного захисту. Вперше зареєстроване істотне зниження ефективності лікувальних заходів за наявності у пацієнтів анемії та науково обгрунтовані методи її корекції.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено ефективний спосіб лікування хворих на вперше діагностований деструктивний тубер-кульоз легень та анемію, що полягає в одночасному призначенні їм антиоксидантів – токоферолу ацетату, аскорбінової кислоти й антигіпоксанту – рибоксину протягом перших 3 міс. стандартизованого протитуберкульозного лікування. Розроблена раціоналізаторська пропозиція “Використання антиоксидантно-антигіпоксантного комплексу у лікуванні хворих із вперше виявленим деструктивним туберкульозом легень і супутньою залізодефіцитною анемією” (№ 3268; ЛугДМУ, 2001 р.), а також опублікований інформаційний листок “Метод лечения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом на фоне сопутствующей анемии” (№ 39; Луганский ЦНТЭИ, 2001 г.). Запропоноване лікування може використовуватися у роботі протитуберкульозних диспансерів. Розширено теоретичну основу для подальшого вивчення обміну заліза та клінічних наслідків його порушення у хворих на туберкульоз.

Впровадження у практику. Одержані результати впроваджені в клі-нічну роботу обласних протитуберкульозних диспансерів Луганська, Донецька, Харкова, Херсона, протитуберкульозних диспансерів у містах Луганської області (Алчевськ, Красний Луч), а також використовуються у навчальному процесі при підготовці студентів, лікарів-інтернів і лікарів-курсантів на кафедрах туберкульозу і терапії факультету післядипломної освіти ЛугДМУ.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у самостійному проведенні огляду літератури, плануванні досліджень, безпосередній курації всіх обстежених хворих, участі у наборі матеріалу для лабораторних досліджень та їхньому безпосередньому здійсненні, статистичній обробці, узагальненні та інтерпретації одержаних результатів. Здобувачем особисто розроблені наукові положення роботи, сформульовані її висновки та практичні рекомендації.

Висловлюємо щиру вдячність проф. кафедри туберкульозу ЛугДМУ, д-ру мед. наук Фомічевій Н.І. за допомогу при формуванні клінічних груп спостереження, а також співробітникам лабораторії № 1 кафедри патологічної фізіології ЛугДМУ та особисто завідувачу цією кафедрою – д-ру мед. наук, проф. Казимірко Н.К. за допомогу при проведенні лабораторних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи апробовані на відкритому засіданні співробітників кафедри туберкульозу ЛугДМУ (11.06.2002 р.), ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1998 р.), підсумкових науково-практичних конференціях молодих вчених і студентів ЛугДМУ (1997-2000 р.р.), науковій конференції, присвяченій 40-річчю ЛугДМУ (1996 р.), засіданнях Луганського обласного товариства фтизіатрів і пульмонологів
(1996-2002 р.р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, з яких 4 – одноосібно. Серед них 6 – у фахових виданнях, 1 – у матеріалах з'їзду та 1 – у збірнику наукових праць.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 274 літературних джерел й одного додатка. Вона викладена на 193 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 36 таблицями, 28 рисунками, 16 фотографіями рентгенівських знімків, 2 блок-схемами та 4 виписками із історій хвороб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. На базі відділень №№ 1 і 3 Луганського міського протитуберкульозного диспансеру обстежено 129 хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень. Крім того, у 20 практично здорових осіб віком від 20 до 45 років визначені нормальні значення показників кислотної резистентності Ер.

Всі хворі розподілені на дві групи. У першу (I, контрольну) групу увійшли 34 (26,36 %) пацієнти без анемії, з концентрацією Hb у капілярній крові вище 110 г/л. Другу (II, основну) групу склали 95 (73,64 %) пацієнтів на анемію I ступеня за концентрації Hb у діапазоні (90 110) г/л. У всіх хворих на анемію до виявлення у них туберкульозу легень не реєструвалося зниження концентрації Hb. Вони також заперечували наявність хронічних кровотеч, спостереження у гематолога та застосування антианемічних препаратів. Встановлено, що частота анемії складає 52,23 % від усіх хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, які поступали на лікування у міський протитуберкульозний диспансер.

Пацієнти обох груп отримували однакове лікарняне харчування (дієта № 11) й ідентичну антибактеріальну терапію. Протягом перших 2-4 місяців використовувались комбінації із 4-5 протитуберкульозних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, піразінаміду, стрептоміцину і/або етамбутолу, а в наступні 3-5 місяців – 2 або 3 із них, в основному ізоніазид і рифампіцин щоденно або інтермітуючим методом. ІІ група розподілена на три підгрупи: ІІ-А, ІІ-Б, ІІ-В. У II-А підгрупу увійшли 33 (33,74 %) пацієнти, які не отримували антианемічних препаратів, тобто їхнє лікування нічим не відрізнялося від того, що проводилося в I групі. II-Б підгрупу склав 31 (32,63 %) пацієнт, яким призначений фероплекс (2 драже 3 рази на день) протягом 1-1,5 міс. до нор-малізації концентрації Hb та ще 1,5-2 міс. у дозі, зниженій удвічі (загалом 3 міс.). У II-В підгрупу включено 31 (32,63 %) пацієнта, які на тлі зазначеного вище протитуберкульозного лікування також протягом перших 3 міс. перорально отримували антиоксиданти (токоферолу ацетат – 0,1 г 3 рази на день, аскорбінову кислоту – 0,5 г 2 рази на день) й антигіпоксант (рибоксин – 0,2 г 2 рази на день).

Вибір препаратів для корекції анемії грунтувався на сучасних відомостях про патогенез анемії при туберкульозі легень. Так, через недостатнє надходження заліза з їжею хворим ІІ-Б підгрупи був призначений фероплекс, а пацієнтам ІІ-В підгрупи – антиоксидантно-антигіпоксантний комплекс (ААК) для вивільнення заліза із тканинних депо і поліпшення функціональних властивостей мембран Ер.

Лабораторні дослідження у хворих проводилися на чотирьох етапах: при вступі на лікування, через 1, 3 і 6 міс. лікування. Матеріалом для цих досліджень була капілярна і венозна кров. У капілярній крові визначали кількість Ер, їхню кислотну резистентність і концентрацію Hb (Кост Е.А., 1975), а у сироватці венозної крові – концентрацію заліза (стандартні набори фірми “Lachema”, Чехія), латентну залізозв'язуючу здатність сироватки (стандартні набори фірми “Агат”, Росія), концентрацію МДА (Владимиров Ю.А., 1972) й активність КТ (Королюк М.А. и соавт., 1988). На підставі отриманих показників проводилося обчислення КП, ЗЗЗС і КНТ.

Цифровий матеріал досліджень оброблений статистичними методами із застосуванням програми Microsoft Excel’97 у середовищі Windows’98. Проведено кореляційний, регресійний й однофакторний дисперсійний аналізи. Оцінка вірогідності одержаних результатів здійснювалася за допомогою показника відповідності Пірсона (2), критеріїв Ст'юдента (t), Вілкоксона-Уайта (W) і Фішера (F).

Результати досліджень та їхній аналіз. Середній вік хворих в І групі ((41,262,07) роки) практично не відрізнявся від такого в ІІ групі ((42,591,30) роки; р0,05). Серед пацієнтів групи чоловіків було 32 (94,12 %), жінок – 2 (5,88 %), а в групі – відповідно 76 (80,00 %) і 19 (20,00 %) при р0,05. Вірогідна різниця між групами була відсутня також за частотою діагностування окремих клінічних форм туберкульозу легень, кількістю бактеріовиділювачів, варіантами початку захворювання, наявністю його ускладнень. Так, в обох групах найчастіше діагностувався інфільтративний туберкульоз: – 25 (73,53 %) і – 58 (61,05 %) випадків. Дисемінована форма реєструвалася відповідно у 7 (20,59 %) і 32 (33,69 %) випадках, фіб-розно-кавернозна – у 2 (5,88 %) і 5 (5,26 %) випадках. Бактеріовиділення в групах реєструвалося практично з однаковою частотою: в I – у 32 (94,12 %), а в II – у 89 (93,68 %) пацієнтів. Виявлення антибіотикостійких штамів мікобактерій туберкульозу в обох групах вірогідно не відрізнялося: I – 6 (19,35 %), II – 20 (23,26 %) випадків (р0,05). Антимікобактеріальне лікування їх було ідентичним. У більшості хворих і груп початок захворювання виявився поступовим – відповідно в 18 (52,94 %) і 60
(63,16 %) пацієнтів. В І групі гострий початок відзначено у 7 (20,59 %), а інаперцепне – в 9 (26,47 %) випадках. У ІІ групі кількість таких випадків була відповідно 23 (24,21 %) і 12 (12,63 %).

Разом з тим між цими групами за клінічними ознаками виявлені суттєві відмінності. Серед хворих на анемію порівняно з тими, у кого вона не діагностувалася, вірогідно частіше спостерігалися виражений інтоксикаційний синдром (28 (29,47 %) проти 4
(11, 76 %) – в 2,51 рази (р0,05)), прискорена швидкість осідання Ер (63 (66,32 %) проти 16 (47,06 %) – в 1,41 рази (р0,05)), лімфопенія (40 (42,11 %) проти 7 (20,58 %) – в 2,05 рази (р0,05)), виявлення мікобактерій туберкульозу мікроскопічно (53 (55,79 %) проти 12 (35,29 %) – в 1,58 рази (р0,05)), полікаверноз (33 (34,73 %) проти 3 (8,82 %) – в 3,94 рази (р0,01)). Це свідчить про те, що на тлі анемії клінічні прояви вперше діагностованого деструктивного туберкульозу легень характеризуються вираженішими інтоксикацією, пригніченням антибактеріального захисту і деструктивними процесами у легеневій тканині.

До початку лікування в групі контролю значення всіх вивчених показників червоної крові (кількість Ер – (3,940,03) Т/л, концентрація Hb – (122,561,37) г/л, КП – 0,930,01) та обміну заліза (концентрація ЗС – (14,060,43) мкмоль/л, ЗЗЗС – (61,341,54) мкмоль/л, КНТ – (23,450,96) %) знаходилися в межах фізіологічної норми. Ці показники вірогідно (р0,001) відрізнялися від тих, що зареєстровані у трьох підгрупах пацієнтів на анемію, де вони виявилися практично однаковими (р0,05) й у середньому склали: кількість Ер – (3,660,02) Т/л, концентрація Hb – (97,400,62) г/л, КП – (0,800,01), концентрація ЗС – (8,830,12) мкмоль/л, ЗЗЗС – (78,831,13) мкмоль/л і КНТ – (11,580,31) %.

Концентрація Hb в групі контролю виявилася на 25,83 % вищою (р0,001), ніж в підгрупах. За кількістю Ер і КП аналогічне перевищення було менш істотним, складаючи відповідно 7,65 % (р0,001) і 16,25 % (р0,001). Тому у хворих на анемію відзначалася лише незначна гіпохромія Ер. На першому етапі дослідження в групі концентрація ЗС перевищувала аналогічний показник в підгрупах на 59,23 % (р0,001). Отже, анемія на тлі вперше діагностованого деструктивного туберкульозу легень характеризується вираженішим зниженням концентрації ЗС порівняно зі зниженням концентрації Hb. Перед лікуванням встановлено, що зменшення концентрації ЗС супроводжується збільшенням розміру деструкції легеневої тканини (К = 0,37; р0,01).

У хворих з нормальними показниками червоної крові при вступі на лікування ЗЗЗС була на 22,19 % нижчою (р0,001), ніж у хворих на анемію. Що стосується КНТ, то його значення в І групі виявилося в межах норми й в 2,03 рази (р0,001) перевищували ті, що реєструвалися в підгрупах, де вони опускалися за нижню межу норми (16,0 %).

На всіх етапах дослідження у пацієнтів із групи контролю значення всіх вивчених показників червоної крові та обміну заліза характеризувалися стабільністю. Інша ситуація спостерігалася в підгрупах, де їхні зміни виявилися різними за своєю вираженістю. Так, вже через 1 міс. лікування порівняно з першим етапом дослідження в ІІ-Б і ІІ-В підгрупах зареєстроване віро-гідне (р0,05) збільшення кількості Ер відповідно до (3,720,03) Т/л (на 3,05 %) і (3,800,03) Т/л (на 2,70 %), концентрації Hb – (103,061,53) г/л (на 6,53 %) і (102,971,48) г/л (на 5,00 %), значення КП – 0,830,01 (на 3,75 %) і 0,810,01 (на 2,53 %). Вірогідна відмінність між цими підгрупами за зазначеними показниками була відсутньою (р0,05). Виявлене підвищення концентрації Hb у хворих ІІ-В підгрупи, імовірно, обумовлене вивільненням під впливом ААК заліза із тканинних депо, що у подальшому використовується для утворення Hb.

Щодо показників обміну заліза, то лише в ІІ-Б підгрупі зареєстроване зниження ЗЗЗС до (72,671,84) мкмоль/л, що склало 7,65 % (р0,05). Необхідно врахувати, що навіть в ІІ-Б і ІІ-В підгрупах, де відзначене збільшення концентрації Hb, концентрація ЗС істотно не змінилася (р0,05). Отже, за наявності анемії у процесі лікування у першу чергу відбувається нормалізація концентрації Hb, що узгоджується з даними Казюковой Т.В. (2000). У ІІ-А підгрупі через 1 міс. лікування всі вивчені показники червоної крові та обміну заліза вірогідно не змінилися (р0,05).

Через 3 міс. лікування порівняно з початковим етапом в ІІ-Б підгрупі відбулося найвираженіше збільшення (р0,001) концентрації Hb – (115,801,49) мкмоль/л, КП – 0,870,01 і зниження ЗЗЗС – (66,032,11) мкмоль/л відповідно на 19,70 %, 8,75 % і
16,09 %. Водночас в ІІ-В підгрупі виявлене найсуттєвіше підвищення (р0,001) кількості Ер – (4,110,03) Т/л, концентрації ЗС – (12,620,35) мкмоль/л і КНТ – (20,051,12) % відповідно на 11,08 %, 44,56 % і 72,25 %. Однак за жодним із зазначених показників вірогідної різниці між ІІ-Б і ІІ-В підгрупами не було (р0,05). У ІІ-А підгрупі за 3 міс. лікування збільшилася кількість Ер до (3,900,04) Т/л або на 6,27 % (р0,001), концентрація Hb – до (110,761,91) г/л або на 13,73 % (р0,001), КП – до 0,860,01 або на 8,86 % (р0,001), концентрації ЗС – до (10,470,39) мкмоль/л або на 18,98 % (р0,001) і КНТ – до
(13,840,84) % або на 22,70 % (р0,01). Проте ці зміни виявилися менш значними, ніж в підгрупах, де проводилася корекція анемії.

Приблизно однакові за своєю вираженістю зміни показників червоної крові (кількість Ер, концентрація Hb, КП) та обміну заліза (концентрація ЗС, ЗЗЗС, КНТ) в ІІ-Б і ІІ-В підгрупах свідчать про практично однакову ефективність утилізації заліза, що надходить із шлунково-кишкового тракту, і заліза із тканинних депо, для потреб еритропоезу і відновлення гомеостатичних констант цього біометалу.

На першому і третьому етапах дослідження визначали наявність кореляційного і регресійного зв'язку між концентрацією ЗС і Hb. В підгрупах хворих на анемію перед початком лікування зафіксований помірний позитивний взаємозв'язок (r = (0,45 0,58); р0,01). На третьому етапі дослідження такий взаємозв'язок вже був відсутнім (r =
(0,14 0,36); р0,05). Це дає підставу стверджувати, що з нормалізацією концентрації ЗС і Hb відбувається ослаблення їхньої взаємозалежності.

Після 6 міс. лікування концентрація Hb, ЗС і кількість Ер у всіх групах хворих вірогідно не відрізнялися від тих, що реєструвалися на попередньому етапі дослідження (р0,05). Вірогідні зміни стосувалися інших показників: КП збільшився тільки в ІІ-В підгрупі на 3,53 % (р0,05) – 0,880,01, ЗЗЗС зменшилася в ІІ-А підгрупі на 14,69 % (р0,01) – (66,622,89) мкмоль/л, ІІ-Б підгрупі на 10,45 % (р0,05) – (53,131,94) мкмоль/л і ІІ-В підгрупі на 10,49 % (р0,05) – (58,852,11) мкмоль/л, а КНТ став вищим тільки в ІІ-А підгрупі на 23,70 % (р0,05) – (17,121,04) %. Отже, після завершення основного курсу хіміотерапії між підгрупами хворих на анемію, за всіма показниками червоної крові не зареєстровано вірогідної різниці. Разом з тим показники обміну заліза в ІІ-Б і ІІ-В підгрупах виявилися кращими, ніж в ІІ-А підгрупі. До того ж кількість Ер, ЗЗЗС і КНТ в підгрупах, де проводилася корекція анемії, вірогідно не відрізнялися від показників, зареєстрованих в групі контролю (р0,05).

Перед початком лікування в підгрупах пацієнтів на анемію всі парамет-ри кислотного гемолізу Ер (час початку, максиму та закінчення гемолізу, інтервал резистентності Ер, висота максимуму гемолізу, сумарний показник стійкості Ер, фракції Ер за стійкістю до кислотного гемолітика) між собою практично не відрізнялися (р0,05). Водночас у хворих на анемію порівняно з тими, у кого вона не діагностувалася, виявлено менший (р0,001) час по-чатку гемолізу – (1,110,03) хв. проти (1,410,06) хв., його максимуму – (2,960,04) хв. проти (3,620,07) хв. та закінчення – (7,530,06) хв. проти (8,340,09) хв. За наявності анемії серед Ер переважали клітини зниженої стійкості ((42,420,77) %) зі значною часткою клітин низької стійкості ((6,550,44) %). Кількість останніх за відсутності анемії була меншою (р0,001) і становила (2,720,44) %. У хворих I групи у фракційному складі максимально були представлені середньостійкі Ер ((49,081,04) %) з наявністю більшої кількості Ер високої стійкості ((3,670,42) %), ніж у пацієнтів на анемію ((1,190,18) %; р0,001). Заслуговують на увагу також зареєстровані значення індексу стійкості еритроцитів (J), який характеризує ступінь відхилення еритрограми у хворих відносно практично здорових осіб. Якщо в І групі він дорівнював 0,960,01, то в ІІ-А підгрупі – 0,840,01 (р0,001), ІІ-Б і ІІ-В підгрупах – 0,850,01 (р0,001). Отже, отримані результати свідчать про те, що поєднання вперше діагностованого деструктивного туберкульозу легень та анемії проявляється істотним зменшенням кислотної резистентності Ер.

Через 1 міс. лікування у хворих І групи зменшилась кількість високостійких Ер до (1,780,28) % (р0,001), однак при цьому значення J не змінилося (0,960,01) за рахунок одночасного збільшення на 6,58 % (р0,05), насамперед, фракції середньостійких Ер до (52,310,88) %. У ІІ-А підгрупі вірогідних змін параметрів кислотного гемолізу Ер не зафіксовано (р0,05). Динаміка цих параметрів в ІІ-Б і ІІ-В підгрупах мала однакову спрямованість. Разом з тим в останній із них вона виявилася більш вираженою. Тільки у пацієнтів, які отримували ААК, зменшилася в 2,61 рази (р0,001) фракція низькостійких Ер – (2,560,28) %, а також збільшилася на 25,05 % (р0,001) їхня середньостійка фракція – (46,570,53) %. Кількість клітин зі зниженою стійкістю в ІІ-В підгрупі зменшилася до (30,940,62) % або на 24,57 % (р0,001), а в ІІ-Б підгрупі – до (37,681,11) % або на
14,01 % (р0,001). Загалом у пацієнтів ІІ-В підгрупи серед тих, хто поступив на лікування з анемією, значення J зросло (р0,001) на 10,59 % (0,940,01), у той час як в ІІ-Б підгрупі зареєстроване менш істотне його збільшення (р0,001) – на 4,70 % (0,890,01).

На третьому етапі дослідження в групі контролю значення J залишалося таким же, як і на двох попередніх етапах (0,960,01), що свідчить, в цілому, про стабільність кислотної резистентності Ер у пацієнтів цієї групи. Порівняно з початковим етапом дослідження у хворих ІІ-А підгрупи всі часові параметри кислотного гемолізу Ер, сумарний показник стійкості Ер і значення J (0,860,01) вірогідно не змінилися (р0,05). Водночас в ІІ-В підгрупі відзначалося збільшення часу максимуму гемолізу на 16,44 % (р0,001) – (3,470,05) хв. і кількості Ер з підвищеною стійкістю на 47,88 % (р0,001) –
(20,260,51) %. У ІІ-Б підгрупі ці два показники збільшились відповідно на 14,97 % (р0,001) – (3,380,07) хв. і 37,08 % (р0,001) – (16,820,69) %. Значення J в ІІ-В підгрупі (0,980,01) зросло на 15,29 % (р0,001), а в ІІ-Б підгрупі (0,950,01) – на 13,10 % (р0,001). Отже, поліпшення кислотної резистентності Ер у хворих, які отримували ААК, відбувалося швидшими темпами, ніж у хворих, яким було призначено фероплекс.

Через 6 міс. порівняно з попереднім етапом дослідження в І групі
збільшилося значення J (0,990,01; р0,05), що відбулося, насамперед, за рахунок зменшення на 12,75 % (р0,01) фракції Ер зі зниженою стійкістю – (21,140,54) %. Серед хворих ІІ-А підгрупи не виявлено вірогідних змін за жодним з параметрів кислотного гемолізу Ер, а значення J у них склало 0,880,01 (р0,05). У ІІ-Б підгрупі, як і в групі контролю, відзначалося суттєве зменшення (на 17,62 %; р0,001) кількості Ер зі зниженою стійкістю – (22,770,72) %, що супроводжувалось збільшенням значення J до 0,980,01 (р0,05). Динаміка кислотної резистентності Ер в ІІ-В підгрупі виявилася слабко вираженою за відсутності зміни значення J (0,980,01). На заключному етапі дослідження вірогідна різниця між ІІ-Б і ІІ-В підгрупами за всіма параметрами кислотного гемолізу Ер вже не визначалася (р0,05).

Отже, за початкової наявності анемії позитивні зміни у стані кислотної резистентності Ер виявилися найвираженішими та найшвидшими у хворих, які одержували ААК.

На першому етапі дослідження між підгрупами хворих на анемію за концентрацією МДА, активністю КТ і коефіцієнтом МДА/КТ вірогідна різниця не зафіксована (р0,05). Водночас у пацієнтів на анемію порівняно з пацієнтами із групи контролю концентрація МДА виявилася вищою в 1,58 рази ((17,080,53) мкмоль/л проти (10,820,67) мкмоль/л; р0,001), ак-тивність КТ – нижчою в 1,41 рази ((22,521,66) мкат/л проти (32,682,16) мкат/л; р0,001), значення коефіцієнта МДА/КТ – більшим в 2,24 рази (0,940,07 проти 0,420,06; р0,001). Це свідчить про те, що за поєднання вперше діагностованого деструктивного туберкульозу легень й анемії процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) переважають над антиоксидантними захисними механізмами. Виявлене нами в обстежених хворих на анемію при вступі на лікування суттєве зниження кислотної резистентності Ер значною мірою обумовлене активацією ПОЛ. Відомо, що Ер першими реагують на підсилення вільно-радикальних процесів і першими вичерпують свої компенсаторні можливості (Ройтман Е.В. и соавт., 2001).

Як і у випадку з концентрацією ЗС, перед лікуванням виявлений помір-ний кореляційний зв'язок між розміром деструкції легеневої тканини, з одного боку, та концентрацією МДА (К = 0,36; р0,01), активністю КТ (К = 0,29; р0,05) у сироватці крові, з іншого. Підвищення концентрації МДА або зменшення активності КТ супроводжується збільшенням розміру легеневої деструкції. Тому ці два показники є об'єктивними критеріями для прогнозування перебігу й ефективності лікування вперше діагностованого деструктивного туберкульозу легень.

Вже через 1 міс. лікування тільки серед пацієнтів, які отримували ААК, спостерігалося зниження на 24,42 % (р0,001) концентрації МДА – (13,060,68) мкмоль/л. Практично на стільки ж підвищилася (22,19 %; р0,05) активність КТ – (27,971,66) мкат/л. Внаслідок цього відбулося зменшення на 41,05 % (р0,01) коефіцієнта МДА/КТ – 0,560,07.

На третьому етапі дослідження порівняно з першим у всіх групах хворих відбулося вірогідне зниження концентрації МДА. Найбільшим (на 45,25 %; р0,001) воно виявилося в ІІ-В підгрупі ((9,460,53) мкмоль/л), а найменшим (на 18,02 %; р0,05) – в групі контролю ((8,870,60) мкмоль/л). Серед пацієнтів, які отримували ААК, також відзначене найбільше підвищення (на 36,04 %; р0,001) активності КТ – ((31,141,71) мкат/л). У ІІ-А і ІІ-Б підгрупах цей показник підвищився відповідно на 32,68 % (р0,01) – (29,881,96) мкат/л і 24,61 % (р0,05) – (30,031,79) мкат/л. При цьому коефіцієнт МДА/КТ в ІІ-В підгрупі (0,350,04) зменшився на 63,16 % (р0,001), а в ІІ-А (0,510,06) і ІІ-Б (0,410,04) підгрупах – відповідно на 46,32 % (р0,01) і 55,91 % (р0,001). Перевага темпів приросту активності КТ над темпами зниження концентрації МДА в ІІ-А, ІІ-Б і ІІ-В підгрупах свідчить про те, що на тлі лікування антиоксидантні механізми активуються швидше, ніж ослаблюється інтенсивність процесів ПОЛ.

На останньому етапі дослідження порівняно з попереднім у всіх групах спостереження відбувалося подальше вірогідне (р0,01) зниження концентрації МДА. Найменші значення цього показника зареєстровані в І групі ((6,250,54) мкмоль/л), проміжні – в ІІ-В (6,780,50) мкмоль/л) і ІІ-Б ((7,360,57) мкмоль/л) підгрупах, а найбільші – в ІІ-А підгрупі ((8,010,50) мкмоль/л). Водночас вперше виявлене вірогідне зниження активності КТ серед пацієнтів І групи – (21,271,89) мкат/л (на 27,16 %; р0,01), ІІ-Б підгрупи – (23,681,61) мкат/л (на 21,15 %; р0,05) і ІІ-В підгрупи – (22,751,94) мкат/л (на 26,94 %; р0,01). Отже, при наближенні концентрації МДА до нор-мальних значень потреба у високій активності КТ зменшується, тобто реалізується механізм саморегуляції між ПОЛ й антиоксидантною активністю. Такий механізм найінтенсивніше функціонує у хворих групи контролю та ІІ-В підгрупи.

За допомогою однофакторного дисперсійного аналізу на першому і третьому етапах дослідження визначені характер і сила впливу (2) концентрації ЗС на склад фракцій Ер, а також діапазон можливих коливань 2 при р = 0,05. З'ясувалося, що у всіх групах хворих перед лікуванням зі зниженням концентрації ЗС відбувається збільшення (р0,01) фракції Ер зі зниженою стійкістю до кислотного гемолітика. При цьому сила впливу обраного фактора на результативну ознаку виявилася максимальною в ІІ-В підгрупі (50,3 %; 38,5 62,1 %) і мінімальною – в І групі (29,8 %; 14,844,8 %). Значення цього показника в ІІ-А і ІІ-Б підгрупах виявилися близькими до тих, що зареєстровані в ІІ-В підгрупі. Отже, з наростанням ступеня гіпоферемії залежність кількості зниженостійких Ер від концентрації ЗС стає більш вираженою. Це також підтверджують результати, одержані на третьому етапі дослідження. Тут сила впливу виявилася вірогідною (р0,05) тільки в ІІ-А (33,1 %; 12,2 54,0 %) і ІІ-Б (30,1 %; 0,9 59,3 %) підгрупах, де концентрація ЗС була нижчою, ніж в І групі та ІІ-В підгрупі.

У всіх групах хворих на перших трьох етапах дослідження між концентрацією МДА й активністю КТ існувала зворотна, частіше помірно виражена кореляційна залежність (r = (- 0,42 - 0,79); р0,05). Виявлена в ході лікування загальна тенденція до зменшення взаємозв'язку цих показників певною мірою може свідчити про процес відновлення рівноваги між ут-воренням продуктів ПОЛ й активністю ферментів антиоксидантної системи.

Між концентраціями ЗС і МДА на першому етапі дослідження у всіх групах спостереження також виявлено помірний негативний кореляційний зв'язок (r =
(- 0,44 - 0,67); р0,01). Через 3 міс. лікування спостерігалася загальна тенденція до зменшення його ступеня, а вірогідними коефіцієнти кореляції залишалися тільки в ІІ-А (r =
- 0,42; р0,05) і ІІ-Б (r = - 0,48; р0,05) підгрупах. Отже, чим нижчою є концентрація ЗС, тим тісніший її зв'язок з концентрацією МДА.

Як з'ясувалося, у всіх групах спостереження перед початком лікувальних заходів концентрація ЗС й активність КТ знаходилися між собою у прямій помірно вираженій кореляційній залежності (r = (0,42 0,56); р0,01). На третьому етапі дослідження вірогідна залежність зберігалася лише в І групі (r = 0,39; р0,05). Це свідчить про те, що у хворих на анемію з відновленням концентрації ЗС відбувається значне ослаблення її зв'язку з активністю КТ.

Аналізуючи ефективність лікування хворих, необхідно відзначити, що за віковим, статевим і соціальним складом, частотою наявності шкідливих звичок, ускладнень основного захворювання і супутніх захворювань вірогідна різниця між всіма підгрупами хворих на анемію не виявлена (р0,05). Розподіл пацієнтів у цих підгрупах за такими критеріями, як вираженість інтоксикаційного синдрому, показники клінічного аналізу крові, клінічна форма захворювання, ступінь бактеріовиділення, кількість і розмір порожнин деструкції легеневої тканини, був рівномірним (р0,05). До того ж перед початком лікувальних заходів, як вже було зазначено раніше, результати вивчення окремих показників червоної крові, обміну заліза, кислотного гемолізу Ер, ПОЛ й антиоксидантної системи в ІІ-А, ІІ-Б і ІІ-В підгрупах також вірогідно не відрізнялися між собою (р0,05). Тому пацієнти на анемію мали рівні початкові можливості для досягнення позитивного ефекту лікування.

Через 6 міс. лікування кількість осіб з припиненням бактеріовиділення (рис. 1) в ІІ-А підгрупі – 22 (70,97 %) була в 1,32 рази меншою (р<0,05), ніж в І групі – 30 (93,75 %). Водночас порівняно з ІІ-А підгрупою виявлена лише тенденція (р>0,05) до частішого припинення бактеріовиділення в ІІ-Б – 22 (78,57 %) і ІІ-В – 26 (86,67 %) підгрупах – відповідно в 1,11 і 1,22 рази. Після 9 міс. лікування припинення бактеріовиділення в І групі відзначалося у 31 (96,88 %), ІІ-А підгрупі – у 26 (83,87 %), ІІ-Б підгрупі – у 25 (92,86 %) і ІІ-В підгрупі – у 28 (93,33 %) пацієнтів. При цьому вірогідна різниця між усіма групами хворих не реєструвалася (р>0,05). Так, в І групі порівняно з ІІ-А підгрупою мала місце тільки тенденція (р>0,05) до зменшення показника – в 1,15 рази. Терміни припинення бактеріовиділення у групах спостереження були такими: І – (2,98±0,24) міс., ІІ-А – (3,92±0,32) міс., ІІ-Б – (3,60±0,40) міс. і ІІ-В – (3,27±0,32) міс. Як видно, у пацієнтів на анемію за відсутності її цілеспрямованої корекції порівняно з тими, у кого початково відхилення з боку червоної крові не визначалися, цей термін подовжується на 0,94 міс. (р<0,01). Разом з тим у хворих ІІ-Б і ІІ-В підгруп порівняно з хворими ІІ-А підгрупи зафіксована лише тенденція (р>0,05) до скорочення зазначеного терміну – відповідно на 0,32 міс. і 0,65 міс.

Протягом усього періоду спостереження найчастіше рубцювання по-рожнин розпаду легеневої тканини (рис. 2) реєструвалося серед пацієнтів, які поступили на лікування без анемії. У ІІ-А підгрупі на всіх етапах лікування цей показник виявився найнижчим. Так, через 6 міс. лікування частота рубцювання в ІІ-А підгрупі – 17 (51,55 %) була в 1,54 рази меншою (р<0,01), ніж в групі контролю – 27 (79,41 %). При цьому у хворих ІІ-А підгрупи відзначалася лише тенденція (р>0,05) до зменшення зазначеного показника порівняно з ІІ-Б – 20 (64,52 %) і ІІ-В – 21 (67,74 %) підгрупами – відповідно в 1,25 і 1,31 рази. Через 9 міс. лікування в групах спостереження кількість осіб з руб-цюванням порожнин розпаду легеневої тканини становила: I – 29 (85,29 %), II-А – 21 (63,64 %), II-Б – 22 (70,97 %), II-В – 24 (77,42 %). У ІІ-А підгрупі цей показник продовжував залишатися в 1,34 рази меншим (р<0,05), ніж в І групі, а порівняно з ІІ-Б і ІІ-В підгрупами знову зафіксована тільки тенденція (р>0,05) до його зменшення – відповідно в 1,12 і 1,22 рази.

Терміни рубцювання порожнин розпаду легеневої тканини у групах спостереження виявилися такими: І – (6,02±0,32) міс., ІІ-А – (7,24±0,40) міс., ІІ-Б – (6,68±0,35) міс. і ІІ-В – (6,42±0,30) міс. Слід підкреслити, що зазначений термін в ІІ-А підгрупі був довшим, ніж в групі контролю, на 1,22 міс. (р<0,01). Водночас в підгрупах, де корекція анемії проводилася за допомогою фероплексу й ААК, порівняно з підгрупою, де цілеспрямоване лікування анемії не здійснювалося, знову виявлена тенденція (р>0,05) до його зменшення – відповідно на 0,56 міс. і 0,82 міс.

За допомогою однофакторного дисперсійного аналізу встановлено, що негативний вплив анемії на досягнення припинення бактеріовиділення склав 16,3 % (р0,01) у числі інших неврахованих факторів. Водночас такий вплив виявився суттєвішим щодо рубцювання (35,0 %; р0,01). Ступінь впливу анемії на припинення бактеріовиділення може коливатися у межах від 8,3 % до 24,3 % (р = 0,05), а на рубцювання – від 28,3 % до 41,7 % (р = 0,05). З цього випливає, що анемію необхідно розглядати як один з важливих факторів, який сповільнює досягнення повного клінічного ефекту у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень.

Цілком можливо, що виявлений нами суттєвий негативний вплив анемії на ефективність лікування обстежених хворих обумовлений наявністю у них вираженішої імунної недостатності. Проте це може бути предметом окремого дослідження. Як відомо, ключовою ланкою патогенезу туберкульозу є ослаблення Т-клітинного імунітету (Перельман М.И., Корякин В.А., 1996). Водночас Базарный В.В. і Ястребов Н.П. (1991) експериментально підтвердили, що при залізодефіцитній анемії виникає імунодефіцитний стан Т-клітинного типу. В іншому експерименті (Дыгай А.М., Михленко А.В., 1988), навпаки, виявлено стимулюючий вплив Т-лімфоцитів на процеси еритро- і гранулоцитопоезу в