ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЯГЕНСЬКИЙ АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.12-008.318..616.12-008.46..616.13

Постійна форма миготливої аритмії

при Серцевій Недостатності:

поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти,

корекція частоти серцевих скорочень

14.01.11 – кардіологія.

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії і клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, Інститут кардіології ім. акад.. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ, завідувач відділом серцевої недостатності;

доктор медичних наук, професор Ніконов Вадим Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1

Захист дисертації відбудеться 27 лютого 2003 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “_25_” __січня_ 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент, кандидат медичних наук Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Миготлива аритмія (МА) є найбільш поширеною формою тахiаритмiй. Вона реєструється у 0,5-1% дорослого населення, а в осіб старших 80 років її частота сягає 10% (Ott A.O. et al. 1997; Wolf P. et al, 1998; Go A.S. et al., 2001). Практично ідентичними є цифри поширеності серцевої недостатності (СН) – до 2% всього дорослого населення та до 10% у старших вікових групах (Малая Л.Т., 2001; Packer M. et al., 1999; Lloyd-Jones D. M. et al., 2002). Цей факт викликає особливе занепокоєння, оскільки МА та СН можуть конкурувати між собою не лише за поширеністю, а і за негативним впливом на прогноз (Воронков Л.Г. та співавт., 2000; Benjamin E.J. et al., 1995). Значне зростання поширеності МА та СН за останнє десятиріччя дає підстави навіть застосовувати термін “епідемія” (McCullough P.A. et al., 2002; Tsang T.S.M. et al., 2002). Незважаючи на таку велику поширеність обох синдромів, та, відповідно, часте їх поєднання, невирішеними залишаються багато питань щодо взаємозалежності МА та СН. З одного боку, СН є незаперечним етіологічним чинником МА (Wolf P.A. et al., 1996; Deedwania P.C. et al., 1998), з іншого – постійна форма МА (ПостМА) не лише погіршує перебіг СН, а і може спровокувати її появу аж до розвитку тахікардіоміопатії (Sutton G.C., 1997; Redfield M.M. et al., 2000). Тому визначення ризику та предикторів МА окремо для СН різної етіології дозволить більш активно запобігати ускладненням.

Одним із чинників, які визначають стан гемодинаміки при СН, є діастолічна функція лівого шлуночка (ЛШ). При цьому рестриктивний варіант діастолічної дисфункції має самостійне негативне прогностичне значення (Pinamonti B. et al., 1997). При миготливій аритмії можливості дослідження діастолічної функції обмежені через відсутність скорочення передсердь. Окремі методики, які застосовувались для цього, виявились не досить інформативними, а отримані результати суперечливими (Сумин А.Н. и соавт., 1999; Mego D.M et al., 1998; Kozan O. et al., 2001) Окрім стану центральної гемодинаміки, визначальним для якості життя є адекватне кровопостачання життєво важливих органів, зокрема головного мозку. Оскільки через систему внутрішніх сонних артерій (ВСА) здійснюється близько 80 % кровопостачання головного мозку (Boyajian R.A. et al, 1995), вивчення кровотоку в них допомагає оцінити вплив різних чинників на церебральну гемодинаміку загалом. Дані щодо стану кровотоку у ВСА при СН різної етіології суперечливі (Knappertz V.A. et al., 2000; Gruhn N. et al., 2001). Недостатньо досліджений вплив МА на мозковий кровообіг (Petersen P. et al., 1989; Squire I.B. et al., 1994), особливо що стосується забезпечення стабільності кровотоку при варіабельності серцевого викиду. Одним з головних напрямків лікування пацієнтів з ПостМА є корекція частоти серцевих скорочень (ЧСС) (Daoud E.G et al., 1998). Метою такої корекції повинно бути досягнення оптимальної частоти серцевих скорочень як у спокої, так і при навантаженні. Традиційно у хворих з СН корекція ЧСС здійснюється за допомогою серцевих глікозидів (Gardner M.J., Gilbert M., 1996). Втім, достатньо ефективно контролюючи ЧСС в спокої, ця група препаратів втрачає свій ефект при навантаженні (Koh K.K. et al., 1995). Бета-блокатори, верапаміл та дилтіазем здатні контролювати ЧСС як в спокої, так і при навантаженні (Shettigar U.R., 1994; Farshi R. et al, 1999). Теоретично бета-блокатори мають деяку перевагу з огляду на їх здатність покращувати прогноз при СН (Hjalmarson A. et al., 2000; Packer M. et al., 2001), але результати їх застосування для контролю ЧСС при МА суперечливі (Matsuda M. et al., 1991; Dahlstrom C.G. et al., 1992; Lechat P. et al., 2001) і потребують подальшого вивчення.

Отже, чинники, асоційовані з наявністю ПостМА, її предиктори, стан діастолічної та систолічної функції ЛШ, а також кровопостачання головного мозку у хворих з СН потребують подальшого вивчення. Крім того, існує необхідність визначення оптимальної тактики корекції ЧСС у хворих з ПостМА та СН.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі Луцької міської клінічної лікарні та кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України в рамках науково-дослідницької роботи кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України: “Розробка диференційованих методів лікування хворих на дилатаційну кардіоміопатію в залежності від поліморфізму гена ангіотензин-перетворюючого ферменту”, державний реєстраційний номер 0101U000141.

Автор є співвиконавцем науково-дослідницької роботи. Роль автора – пошук та аналіз літературних джерел з питань миготливої аритмії у хворих із серцевою недостатністю, підбір та обстеження хворих, статистична обробка, узагальнення та аналіз отриманих результатів.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих з постійною формою миготливої аритмії на підставі визначення клініко-гемодинамічних детермінант та предикторів цього порушення ритму у хворих з серцевою недостатністю різної етіології.

Задачі дослідження:

1. Визначити поширеність та чинники, асоційовані з наявністю МА при СН різної етіології.

2. Встановити предиктори виникнення ПостМА та її гемодинамічні наслідки при проспективному спостереженні.

3. Встановити вплив ПостМА на ризик кардіальної смерті у хворих з СН.

4. Визначити стан діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з СН різної етіології при наявності синусового ритму та розробити методику оцінки діастолічної функції при МА.

5. Дослідити кровоток у внутрішній сонній артерії у хворих з СН різної етіології та вплив на нього МА.

6. Вивчити варіабельність та вплив коливань ЧСС на кровоток у виносному тракті лівого шлуночка й у внутрішній сонній артерії у хворих з ПостМА та СН різної етіології.

7. Дослідити вплив дігоксину та його комбінації з метопрололом, верапамілом і дилтіаземом на толерантність до навантаження та основні клініко-гемодинамічні параметри у хворих з СН та ПостМА.

Об'єкт дослідження – хворі з СН різної етіології.

Предмет дослідження – поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти, предиктори ПостМА, діастолічна функція ЛШ та кровоток у ВСА у хворих з СН, варіабельність показників центральної гемодинаміки та кровотоку у ВСА при ПостМА, а також динаміка ЧСС та толерантності до навантаження у хворих з ПостМА на фоні лікування.

Методи дослідження. Для оцінки стану серцево-судинної системи та вивчення впливу лікування використовувалися: загально клінічні методи дослідження – аналіз скарг, даних анамнезу та об'єктивного обстеження; інструментальні методи – аналіз даних ЕКГ, ехокардіографія, дуплексне сканування ВСА, тест із 6-хвилинною ходьбою. Для аналізу отриманих результатів – математичні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

На підставі порівняльного клініко-інструментального обстеження 976 хворих з СН різної етіології встановлені чинники, асоційовані з наявністю постійної форми миготливої аритмії. Визначено, що найважливішими з них є вік та розміри передсердь, насамперед лівого. Вперше доведено, що незалежно від етіології СН, імовірність ПостМА є практично однаковою при однаковому розмірі лівого передсердя.

При проспективному спостереженні встановлено, що наявність ПостМА асоціюється із зростанням ризику кардіальної смерті. Основними незалежними предикторами виникнення ПостМА є вік та функціональний клас (ФК) СН. Роль пароксизмальної МА в генезі постійної форми залежить від етіології СН – трансформація пароксизмальної форми аритмії в постійну характерна насамперед для ревматичних вад.

Розроблена методика визначення діастолічної функції ЛШ за допомогою оцінки розподілу швидкостей трансмітрального потоку в передсерді та шлуночку у хворих з синусовим ритмом та МА. За допомогою цієї методики встановлено, що важливу роль в діастолічному наповнені ЛШ відіграє активне розслаблення з формуванням присмоктуючого ефекту. Притому цей ефект у здорових осіб мало залежить від віку. У хворих з дилатацією ЛШ та рестриктивним варіантом діастолічної дисфункції активне розслаблення та, відповідно, присмоктуючий ефект зменшуються.

Вперше проведена оцінка розподілу швидкостей трансмітрального потоку в лівому передсерді (ЛП) та ЛШ свідчить, що механізмам порушення діастолічної функції ЛШ у хворих з ПостМА загалом притаманні ті ж закономірності, що й при синусовому ритмі – дилатація супроводжується рестриктивним варіантом діастолічної дисфункції, тоді як гіпертрофія – порушенням розслаблення.

Шляхом тривалого запису потоку у виносному тракті ЛШ встановлено, що на формування серцевого викиду при ПостМА істотно впливають як коливання переднавантаження, так і феномен “постекстрасистолічної” потенціації. Враховуючи складну нелінійну залежність між частотою серцевих скорочень серцевого викиду від передуючих інтервалів RR, за допомогою моделювання було встановлено, що рівень ЧСС, при якому досягається максимальний хвилинний об'єм, є найвищим при дилатаційній кардіоміопатії (ДКМП) та найнижчим у хворих з мітральним стенозом.

Встановлено, що механізми авторегуляції та тривалий діастолічний потік сприяють підтриманню кровотоку у ВСА на достатньому рівні у більшості пацієнтів з СН, тоді як у хворих з ІV ФК спостерігається не лише зниження кровотоку, але і порушення авторегуляції.

Продемонстровано, що при ПостМА зниження кровотоку у ВСА протягом одного серцевого циклу компенсується збільшенням ЧСС таким чином, що хвилинний кровоток істотно не знижується у більшості хворих, а механізми авторегуляції сприяють відносній стабільності кровотоку у ВСА, незважаючи на значні коливання ЧСС.

Доведена необхідність комбінованого застосування дігоксину з бета-блокаторами у більшості пацієнтів з СН для адекватного контролю частоти серцевих скорочень у спокої та при фізичних навантаженнях і покращення толерантності до навантажень.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність більш ретельного спостереження та активного лікування хворих з СН та постійною формою миготливої аритмії через істотне зростання ризику кардіальної смерті у цій групі пацієнтів. Доведено, що найчастіше при СН різної етіології визначальними чинниками у виникненні постійної форми миготливої аритмії є вік, розміри передсердь та важкість СН. Показано, що найбільш високий ризик трансформації пароксизмальної миготливої аритмії в постійну реєструється у хворих з ревматичними вадами, а профілактичний прийом аміодарону може запобігти цьому у більшості пацієнтів. Розроблена та апробована методика оцінки діастолічної функції лівого шлуночка у хворих з миготливою аритмією, та визначені критерії діастолічної дисфункції у цієї категорії хворих. Доведено, що кровоток у ВСА у хворих з СН підтримується на достатньому рівні тривалий час і його зниження відбувається лише при важкій СН. Продемонстрована необхідність оцінки ЧСС при ПостМА як в спокої, так і при навантаженні, а також можливість застосування для цього тесту з 6-хвилинною ходьбою, який, крім того, дає змогу об'єктивізувати оцінку функціонального стану пацієнтів з СН. Доведено, що комбіноване застосування дігоксину з метопрололом у пацієнтів з СН та ПостМА дозволяє не лише коригувати ЧСС в спокої і при навантаженні, а й підвищує толерантність до навантаження .

Результати дослідження були впроваджені в практику роботи лікувальних установ Волинської, Дніпропетровської, Донецької, Львівської, Тернопільської, Харківської областей, м. Києва, АР Крим. Матеріали роботи використовувались у навчальному процесі кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Результати дослідження використані у підготовці методичних рекомендацій “Фібриляція передсердь: сучасна класифікація, принципи ведення хворих”, Київ 2001 р. та рекомендацій Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів “Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь”, Київ, 2002 р.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтована актуальність та необхідність проведення дослідження, його мета та завдання. Самостійно проведено аналіз наукової літератури, клінічне та ехокардіографічне обстеження, тести з 6-хвилинною ходьбою, лікування значної частини хворих. Особисто дисертантом сформовані комп'ютерні бази даних, проведені статистична обробка, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки, підготовка наукових даних до публікацій, написання та остаточне оформлення всіх розділів дисертаційної роботи. Здобувачем у дисертації не були використані ідеї або розробки, що належать співавторам, разом з якими були опубліковані наукові праці.

У співавторстві написано 44 праці. Роль автора: клінічне обстеження частини хворих, проведення ехокардіографії, аналіз результатів та літературних даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідались, обговорювались і були представлені тезами на Науковій конференції молодих вчених Росії, присвяченій 50-річчю Академії медичних наук (Москва, Росія, 1994 р.), 4-му Світовому конгресі з серцевої недостатності (Єрусалим, Ізраїль, 1996 р.), 23-му Міжнародному конгресі Польського товариства кардіологів (Познань, Польща, 1996 р.), 5-му Світовому конгресі з серцевої недостатності (Вашингтон, США, 1997 р.), Всеукраїнській науковій конференції “Проблеми вікової фізіології” (Луцьк, 1998 р.), 24-му конгресі Польського товариства кардіологів (Варшава, Польща, 1999 р.), 3-му конгресі “Євроехо” (Відень, Австрія, 1999 р.), Республіканській науково-практичній конференції “Нове в етіології, патогенезі й терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної)” (Харків, 2000 р.), 3-му національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 2000 р.), І Українській науково-практичній конференції "Порушення ритму серця: вікові аспекти" (Київ, 2000 р.), 10-му Європейському з'їзді з артеріальної гіпертензії (Гетеборг, Швеція, 2000 р.), 18-му з'їзді Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії (Чикаго, США, 2000 р.), 11-му Європейському з'їзді з артеріальної гіпертензії (Мілан, Італія, 2001 р.), об'єднаному пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів "Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії" (Київ, 2001 р.), Українській науково-практичній конференції "Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми". (Київ, 2002 р.), 19-му з'їзді Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії та 12-му Європейському з'їзді з артеріальної гіпертензії (Прага, Чехія, 2002 р.). Апробація результатів була проведена на спеціальному засіданні кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (березень, 2002 р).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 55 наукових праць, серед яких 24 – у провідних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 3 самостійно; 12 оглядів літератури; 19 тез матеріалів конференцій та з'їздів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 377 сторінках друкованого тексту та ілюстрована 117 таблицями і 68 малюнками, які окремо займають 31 повну сторінку. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 5 розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містять 461 літературне найменування, з них 63 кирилицею і 398 латиницею на 47 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідженням були охоплені 976 пацієнтів з СН різної етіології та 12 хворих з ідіопатичною ПостМА, які проходили обстеження та лікування в Луцькій міській клінічній лікарні та на кафедрі кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України протягом 1994 - 2002 років (див. табл. 1). Контрольну групу склали 76 осіб без ознак захворювань серцево-судинної системи.

Діагноз встановлювався за загальноприйнятими для кожної нозологічної одиниці критеріями. Важкість СН оцінювалась за класифікацією NYHA. Після клінічних, лабораторних обстежень, ЕКГ всім хворим проводилась ехокардіографія в М- та В-режимах з допплерокардіографією на ультразвукових апаратах Toshiba SAL38D (Японія) та Siemens SL-1 (Німеччина). Оцінювались розміри порожнини серця, об'єм ЛШ та передсердь обчислювались у В-режимі за формулою “площа-довжина”. Важкість регургітації через клапани оцінювали за допомогою допплерографії в пульсовому режимі за 4-бальною шкалою. Важкість стенозів – за допомогою постійнохвильової допплерографії з вирахуванням площі.

Діастолічну функцію ЛШ у хворих з синусовим ритмом визначали за допомогою пульсової допплерографії на рівні стулок мітрального клапана Для визначення діастолічної функції при МА була запропонована методика оцінки розподілу швидкостей на шляху трансмітрального потоку від ЛП до верхівки ЛШ. Суть методики полягає в оцінці швидкості раннього та пізнього потоків на рівні 1 см від стулок мітрального клапана в ЛП та на 1, 2, 3 см в глибину ЛШ. Визначались відносні швидкості у % до швидкостей на рівні стулок.

Таблиця 1

Розподіл обстежених осіб за етіологією СН, статтю, віком та ФК СН (m ± s)

Нозологічні форми Стать Всього (n) Середній вік (роки) Середній ФК СН

ч ж

ПІКС 135 34 169 57,3 ± 11,3 2,53 ± 0,91

ДКМП 52 13 65 48,7 ± 12,2 3,00 ± 0,88

Неревматичні вади 84 91 175 54,3 ± 18,5 2,43 ± 0,97

Ревматичні вади 135 227 362 46,2 ± 13,3 2,47 ± 0,94

АГ 76 87 163 53,3 ± 12,9 2,37 ± 0,61

ГКМП 31 11 42 45,2 ± 14,7 1,91 ± 0,76

Ідіопатична ПостМА 7 5 12 58,0 ± 11,2 1,92 ± 0,79

Контроль 34 42 76 53,8 ± 15,0 -

Разом 554 510 1064 50,8 ± 14,6 2,46 ± 0,89

Кровоток у ВСА визначався за допомогою дуплексного сканування на ультразвуковому апараті Toshiba SAL38D (Японія). Дослідження варіабельності серцевого викиду та кровотоку у ВСА проводилось шляхом тривалого (щонайменше 1 хв.) запису допплерівського спектру потоку відповідно у виносному тракті ЛШ та у ВСА з наступним визначенням залежності між інтервалами RR та показниками кровотоку.

Проспективне спостереження за 293 пацієнтами з СН (149 чоловіків, 144 жінки, середній вік 49,3 ± 14,9 років, середній ФК СН - 2,66 ± 0,89) проводилося шляхом повторних оглядів з ехокардіографічним дослідженням щонайменше раз на рік. Тривалість спостереження склала в середньому 959,8 ± 718,8 днів (2,63 ± 1,97 років). Результати проспективного спостереження оцінювались за трьома основними напрямами: 1) аналіз виживання та визначення предикторів кардіальної смерті у хворих з СН; 2) визначення ризику та предикторів виникнення МА при СН; 3) оцінка впливу ПостМА на динаміку гемодинамічних показників та перебіг СН. Кінцевими точками спостереження в залежності від напряму дослідження були обрані кардіальна смерть або нові випадки пароксизмальної МА (ПарМА) чи ПостМА. Пацієнти, яким у процесі спостереження було проведене оперативне втручання з приводу вади чи ІХС, з дослідження виключались.

Корекцію ЧСС проводили за допомогою дігоксину та його комбінації з верапамілом, дилтіаземом чи метопрололом. Дози останніх трьох препаратів підвищувались поступово. Ефективність оцінювали за допомогою тесту з 6-хвилинною ходьбою та ехокардіографії, які проводились на 10-12 день при застосуванні дігоксину та на 7-10 день прийому стабільної дози верапамілу, дилтіазему чи метопрололу, а також через три місяці.

Результати подані у вигляді m ± s. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою статистичних пакетів STATISTICA 5.0, SPSS 10.0 та електронних таблиць Excel 2000. Достовірність різниці між групами оцінювалась за допомогою тестів, відповідних характеру показників та кількості груп (t-критерій Стьюдента, критерії Манна-Уітні, Вілкоксона, Ньюмена-Кейлса, дисперсійний аналіз). Зв'язок між показниками визначався за допомогою кореляційного аналізу Спірмена чи Пірсона, а також множинного покрокового кореляційного аналізу. Наявність та ступінь асоціації МА з клініко-гемодинамічними показниками визначали за допомогою уніваріантного та множинного покрокового логістичного регресивного аналізу (МЛРА), вплив чинників на тривалість виживання чи збереженого синусового ритму та їх предикторне значення визначали за допомогою уніваріантного та множинного аналізу пропорційних інтенсивностей Кокса (АПІК). Кумулятивні пропорції виживання та збереженого синусового ритму оцінювались за допомогою аналізу Каплана-Мейера.

Результати дослідження. Розподіл хворих за наявністю та формою МА поданий у табл. 2. При порівнянні груп хворих з різною етіологією СН виявилось, що найчастіше МА діагностувалась при ДКМП, найрідше - у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС) (див. табл. 2). Різниця між усіма групами у частоті виявлення МА була високо достовірною (c2 = 35,0; p < 0,0001).

Таблиця 2

Частота виявлення пароксизмальної та постійної форми МА у пацієнтів з СН різної етіології

Група за етіологією СН Наявність та форма МА (n (%)) Разом

Без МА ПарМА ПостМА

ПІКС 136 (80,4)% 10 (5,92%) 23 (13,61%) 169

ДКМП 33 (50,77%) 2 (3,08%) 30 (46,15%) 65

ГКМП 33 (78,6%) 7 (16,7%) 2 (4,8%) 42

Неревматичні вади 120 (68,57%) 11 (6,29%) 44 (25,14%) 175

Ревматичні вади 233 (64,36%) 41 (11,33%) 88 (24,31%) 362

АГ 118 (72,4%) 21 (12,9%) 24 (14,7%) 163

Всі групи 673 (68,95%) 92 (9,43%) 211 (21,62%) 976

Як при об'єднаному аналізі серед всіх хворих з СН, так і в більшості окремих груп, пацієнти з ПостМА істотно відрізнялись за більшістю показників – вони були старшими, мали вищий ФК, більші розміри передсердь, шлуночків, меншу фракцію викиду (ФВ) ЛШ. Оскільки МА може бути наслідком складної взаємодії багатьох клініко-гемодинамічних чинників, був проведений МЛРА. Цей аналіз не лише дозволяє виділити чинники, що незалежно від інших асоціюються з МА, але й оцінити інтенсивність асоціації за рівнем відношення шансів (odds ratio (OR)). МЛРА, проведений серед усіх 976 хворих із СН, продемонстрував, що незалежними чинниками, асоційованими з наявністю ПостМА, виявились передньо-задній розмір (ПЗР) ЛП (OR = 1,12; p < 0,0001), вік (OR = 1,05; p < 0,0001), ступінь недостатності трикуспідального клапана (НТК) (OR = 1,43; p < 0,0001) та ФК СН (OR = 1,44; p < 0,05). Для всіх випадків МА (ПостМА та ПарМА) такими чинниками були визначені лише ПЗР ЛП (OR = 1,12; p < 0,0001), вік (OR = 1,05; p < 0,0001) та ступінь НТК (OR = 1,40; p < 0,0001).

Із 362 хворих з ревматичними вадами та відсутністю клініко-лабораторних ознак активності запального процесу ПостМА була виявлена у 88 (24,3%), ПарМА - у 41 хворого (11,3%). Найчастіше ПостМА діагностувалась при мітрально-аортально-трикуспідальних вадах (МАТВ) - 77,8%; мітрально-аортальних вадах (МАВ) - 31,2% та комбінованій мітральній ваді (КМВ) – 34,2%. За даними МЛРА незалежними чинниками, асоційованими з ПостМА, в об'єднаній групі хворих із ревматичними вадами виявились лише ПЗР ЛП (OR 1,15; p < 0,0001), вік (OR = 1,06; p = 0,002) та ступінь НТК (OR = 1,41; p = 0,048). Незалежними чинниками, асоційованими з ПарМА, виявились вік (OR = 1,08; p < 0,0001), ПЗР ЛП (OR = 1,08; p = 0,006) та ІММ ЛШ (OR = 0,98; p < 0,0001).

У хворих з мітральними ревматичними вадами незалежними чинниками для ПостМА виявились лише вік та ПЗР ЛП (OR відповідно 1,32; p < 0,001 та 1,12; p < 0,05) Оскільки мітральний стеноз (МС) вважається одним із основних етіологічних чинників МА, був проведений окремий аналіз серед хворих з МС (ізольованим та як компонентом комбінованої чи поєднаної вади). У цій групі ПостМА незалежно асоціюється з ПЗР ЛП (OR = 1,15; p < 0,0001); віком (OR = 1,04; p < 0,01); розміром правого шлуночка (ПШ) (OR = 1,14; p < 0,01) та ступенем НТК (OR = 1,55; p < 0,05). Хоча площа мітрального отвору була істотно меншою при ПостМА, цей показник не був визначений як незалежний чинник ПостМА при множинному аналізі. У хворих з МАВ незалежними чинниками, асоційованими з ПостМА, виявились ПЗР ЛП (OR = 1,10; p < 0,01), ступінь НТК (OR = 1,83; p , 0,01), вік (OR = 1,05; p < 0,05) та ФВ ЛШ (OR = 0,97; p < 0,05). При аортальних вадах та МАТВ провести адекватний аналіз не вдалось через незначну кількість хворих з ПостМА в першому випадку та відсутність хворих без МА в другому.

Жодна з вад та жоден з показників, які визначають важкість вади, не були визнані незалежними чинниками ні для ПостМА, ні для ПарМА як при аналізі групи загалом, так і в окремих підгрупах.

У більшості з 159 хворих з клапанними вадами неревматичного генезу в основі вади була кальцинуюча хвороба клапанів серця (КХКС) (92 пацієнти) та пролапс мітрального клапана з регургітацією (28 хворих). ПарМА була виявлена у 10 (6,3%), ПостМА – у 43 (27,0%) хворих. Незалежними чинниками, асоційованими з ПостМА, у об'єднаній групі хворих з неревматичним вадами виявились лише ПЗР ЛП (OR = 1,19; p < 0,0001), вік (OR = 1,05; p < 0,05) та ступінь НТК (OR = 1,35; p < 0,05).

З 92 хворих з КХКС (43 чоловіки, середній вік 67,1 ± 8,5 років, середній ФК 2,81 ± 0,78) аортальні вади були виявлені у 39 пацієнтів, мітральні – у 18, МАВ – у 35 хворих. ПостМА діагностована у 32 (34,8%), ПарМА у 7 (7,6%) пацієнтів. Хворі з ПостМА були старшими, мали важчу СН, більшу недостатність мітрального та трикуспідального клапанів, більші розміри передсердь та ПШ у порівнянні з хворими без МА. МА реєструвалась значно частіше при мітральних та мітрально-аортальних вадах у порівнянні з аортальними. Було встановлено, що поширеність артеріальної гіпертензії та цукрового діабету (як можливих етіологічних чинників КХКС) не була пов'язана з видом вади, наявністю та формою МА. При проведенні МЛРА лише ФК СН (OR = 2,61; p < 0,05) та ПЗР ЛП (OR = 1,20; p < 0,001) виявились незалежними чинниками, асоційованими з ПостМА, у хворих з КХКС.

Дані обстеження пацієнтів з ревматичними та неревматичними клапанними вадами серця свідчать, що більша частота виявлення МА при мітральних та мітрально-аортальних вадах обумовлена не безпосередньо характером ураження клапанів, а гемодинамічними наслідками вади, насамперед збільшенням лівого передсердя, а також віком пацієнта.

Зі 169 хворих з ПІКС ПостМА була діагностована у 23 (13,6%), ПарМА - у 10 (5,9%). Пацієнти з ПостМА були старшими, мали важчу СН, більші розміри передсердь, більший ступінь недостатності мітрального клапана (НМК) та НТК у порівнянні з хворими без аритмії. Групи не відрізнялись за частотою виявлення аневризми ЛШ та жодним з показників, які характеризують розміри та функцію ЛШ. МЛРА продемонстрував, що незалежними чинниками, асоційованими з ПостМА, виявились лише вік (OR = 1,11; p < 0,01) та об'єм ПП (OR = 1,04; p < 0,0001).

Дослідженням були охоплені 163 хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) та СН. Критерієм включення хворих у дану частину дослідження були СН не нижче ІІ ФК, систолічна чи діастолічна дисфункція ЛШ, або наявність ПостМА при СН не нижче ІІІ ФК, а також відсутність інших захворювань, які можуть спричинити СН. ПарМА була діагностована у 21 (12,9%), ПостМА - у 24 (14,7%) хворих. Пацієнти з ПостМА були значно старшими, мали важчу СН, більші розміри передсердь і ПШ, більший індекс маси міокарда (ІММ) ЛШ, нижчу ФВ у порівнянні з хворими без МА. За рівнем артеріального тиску групи не відрізнялись, тоді як у хворих з ПостМА тривалість АГ була істотно більшою у порівнянні з хворими без МА. За результатами МЛРА було встановлено, що для ПостМА незалежними асоційованими чинниками виявились лише ФК СН (OR = 5,60; p < 0,0001) та сумарний об'єм передсердь (OR = 1,02; p < 0,001). ПарМА була незалежно пов'язана лише з віком (OR = 1,10; p < 0,001).

Найчастіше ПостМА виявлялась при ДКМП - у 30 (46,2%) хворих, ПарМА лише у 2 (3,1%). Пацієнти з ПостМА були старшими та мали більші розміри передсердь, жоден з інших показників, в т.ч. ФК СН, не відрізнявся між групами. За даними МЛРА єдиними незалежними чинниками, пов'язаними з ПостМА, виявилися вік (OR = 1,06; p < 0,05) та об'єм ПП (OR = 1,02; р = 0,05).

При гіпертрофічній кардіоміопатії (ГКМП) ПостМА реєструвалась найрідше - лише у 2 (4,8%) пацієнтів, ПарМА дещо частіше - у 7 (16,7%) хворих. Групи з ПарМА та синусовим ритмом істотно не відрізнялись між собою за частотою обструкції виносного тракту ЛШ, ступенем гіпертрофії та співвідношенням симетричного та асиметричного варіантів гіпертрофії. Вік виявився як єдиним параметром, за яким групи достовірно відрізнялись (хворі з ПарМА були старшими), так і єдиним незалежним чинником, асоційованим з ПарМА (OR = 1,13; p < 0,05). В обох випадках ПостМА була виявлена необструктивна, асиметрична ГКМП.

Таким чином, аналіз, проведений у хворих з СН різної етіології, виявив, що незважаючи на принципово відмінні причини та гемодинамічні наслідки СН, існує ряд спільних чинників, які асоціюються з наявністю ПостМА. По-перше, це більші розміри передсердь у хворих з ПостМА в усіх нозологічних групах та важча СН у більшості з них. По-друге, це старший вік пацієнтів з ПостМА при відсутності вагомої різниці у тривалості захворювання. При цьому розміри передсердь та вік є визначальними для ПостМА незалежно від етіології СН та стану інших клініко-гемодинамічних параметрів. Остання теза підтверджується результатами множинної логістичної регресії в усіх нозологічних групах, крім хворих з кальцинуючою хворобою клапанів серця (КХКС) та артеріальною гіпертензією.

З показників, які характеризують розміри передсердь (ПЗР ЛП, об'єм ЛП, об'єм ПП, сумарний об'єм передсердь), найчастіше незалежним чинником, асоційованим з ПостМА, виявлявся ПЗР ЛП. Значення OR, отримані при проведенні логістичного аналізу, виявились дуже близькими у всіх групах і коливаються в межах 1,10 – 1,20 Це свідчить про те, що збільшення ПЗР ЛП на 1 мм збільшує ймовірність виявлення ПостМА на 10-20%. Аналіз Каплана-Мейера продемонстрував, що криві збереженого синусового ритму виявились практично ідентичними в усіх основних етіологічних групах (див. рис.1).

Отже, при досягненні певного розміру ЛП ймовірність ПостМА є однаковою незалежно від етіології СН. Це ще раз підкреслює не лише провідну роль збільшення передсердь в генезі МА, а й свідчить про відсутність безпосереднього впливу етіологічного чинника на цей процес.

Необхідно зауважити, що розміри та функція ЛШ у багатьох випадках не пов'язані з наявністю ПостМА. Навпаки, в більшості груп незалежними чинниками ПостМА виявились параметри, які відображають стан правих відділів серця – розмір ПП чи ступінь НТК. Асоціація цих чинників з ПостМА найбільш ймовірно обумовлена тим, що збільшення правих відділів та НТК при СН, як правило, є наслідком підвищення тиску в легеневій артерії [Hung J. et al., 1998] і може певною мірою слугувати показником важкості СН.

Аналіз виживання та визначення предикторів кардіальної смерті проводився у 293 пацієнтів - у 93 з ревматичними вадами, у 35 з неревматичними, у 24 з ДКМП, у 23 з ПІКС, у 20 з АГ. Початково у 32 пацієнтів реєструвалась ПарМА, у 66 – ПостМА. До даного аналізу не залучались хворі, які померли від некардіальних причин, чи причина смерті яких була невідома. Всього за період спостереження від кардіальних причин померло 39 осіб (12,7%) – 30 чоловіків та 9 жінок. Серед чоловіків смертність склала 19,5%, серед жінок - 6,1% (c2 = 11,9; р = 0,0006). Від прогресування СН померли 23 (59,0%), раптово – 16 (41,0%) хворих.

Смертність серед хворих з ПостМА була найвищою - 24,2%. При ПарМА цей показник склав 9,4%, в групі без МА - 10,3% (c2 = 16,8; р = 0,0002). Ці результати підтверджені і при проведенні аналізу Каплана-Мейера - різниця у виживанні між групами без МА та з ПостМА реєструється вже з перших років спостереження (див. рис. 2).

Порівняння груп продемонструвало, що хворі з ПостМА були старшими, мали важчу СН та гірші більшість гемодинамічних показників. Серед пацієнтів без МА переважали жінки, тоді як серед пацієнтів з ПостМА - чоловіки (c2 = 5,62; р =0,02)

Для визначення впливу окремих чинників на виживання був проведений уніваріантний АПІК, результати якого свідчать, що чоловіча стать, старший вік, наявність ПостМА, вищий ФК СН, більші розміри обох передсердь та шлуночків, більша маса міокарду ЛШ, нижча ФВ та більша кількість препаратів асоціюються з підвищеним ризиком. Оскільки прогноз визначається складною взаємодією багатьох чинників, для визначення незалежних предикторів кардіальної смерті був проведений множинний аналіз з визначенням відношення ризиків (hazard ratio (HR)). За результатами АПІК незалежними предикторами кардіальної смерті виявились лише ФК СН та наявність ПостМА на початку спостереження – HR, відповідно, 3,25 (p < 0,0001) та 2,18 (р = 0,026). Тобто збільшення функціонального класу на 1 бал супроводжувалась зростанням ризику смерті в 3,25 рази. Наявність ПостМА супроводжується зростанням ризику більш, ніж вдвічі, і цей ефект не залежить від інших клініко-гемодинамічних чинників, в т.ч. від важкості СН.

Незважаючи на здатність виявити певні закономірності, спільні для СН різної етіології, об'єднаний аналіз має свої обмеження. Тому була проведена оцінка виживання та визначення предикторів кардіальної смерті в основних групах з кількістю спостережень, які дозволяють провести адекватний статистичний аналіз: у 148 хворих з ревматичними вадами, у 33 пацієнтів з ПІКС та в об'єднаній групі пацієнтів з СН, не обумовленою клапанною патологією.

Тривалість спостереження за 148 пацієнтами з ревматичними вадами (62 чоловіки, середній вік 53,7 ± 12,9 років, середній ФК СН - 3,18 ± 0,56) склала в середньому 783,5 ± 601,8 днів. За період спостереження помер 21 пацієнт. Смертність у хворих з ПостМА була значно вищою (28,6%), ніж у решти хворих з ревматичними вадами (9,7%) (c2 = 7,79; р = 0,005). Різниця між різними вадами в частоті кардіальної смерті виявилась недостовірною. Уніваріантний АПІК визначив декілька чинників, що впливали на прогноз, найбільш потужним з них виявилась наявність ПостМА, для якої HR склав 5,63 (p < 0,0001), тобто ризик кардіальної смерті зростає при наявності ПостМА більш, ніж у 5 разів. Аналіз Каплана-Мейера також продемонстрував істотну відмінність в прогнозі між хворими з ПостМА та без МА – різниця в прогнозі виявилась істотною вже через 3 роки спостереження (р = 0,0003).

Разом з тим в результаті множинного аналізу було встановлено, що лише ФК СН, ІММ ЛШ, ФВ ЛШ виявились незалежними предикторами смерті у хворих з ревматичними вадами. Наявність ПостМА та характер лікування не були визначені як незалежні предиктори смерті при множинному аналізі. Отже, при ревматичних вадах більша частота кардіальної смерті у хворих з ПостМА була обумовлена не стільки існуванням самої аритмії, скільки загалом важкістю СН.

Із 33 пацієнтів з ПІКС (30 чоловіків, середній вік 61,6 ± 11,3 роки; середній ФК 2,64 ± 1,0) за період спостереження 980,3 ± 758,7 днів померло 11 хворих (всі чоловіки). Уніваріантний АПІК продемонстрував, що єдиним достовірним предиктором кардіальної смерті у цієї категорії пацієнтів виявилась ПостМА (HR = 23,9; р = 0,007). Враховуючи те, що в інших групах померло відносно небагато пацієнтів, був проведений аналіз в об'єднаній групі 97 хворих з СН, не обумовленою клапанними ураженнями (ПІКС, ДКМП та АГ). За даними уніваріантного аналізу з ризиком смерті достовірно асоціювались лише наявність ПостМА, ФК СН, низький діастолічний АТ та відмова від призначеного лікування. За результатами множинного аналізу лише наявність ПостМА (HR = 4,84; p = 0,028) та відмова від лікування (HR = 5,05; p = 0,024) виявились незалежними предикторами смерті у цієї об'єднаної групи пацієнтів.

Таким чином, за даними тривалого проспективного спостереження наявність ПостМА супроводжується значним зростанням ризику кардіальної смерті у хворих з СН. Разом з тим її негативна прогностична роль у хворих з ревматичними вадами не є самостійною, а визначається комплексом взаємних впливів клініко-гемодинамічних параметрів, тоді як при СН, не обумовленій вадами, ПостМА