Інститут невідкладної і відновної хірургії

АМН України

ІЛЬЮЩЕНКО СЕРГІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.14 – 007.64 – 089

ДОЗОВАНА ЕКСТРАВАЗАЛЬНА КОРЕКЦІЯ КЛАПАНІВ ГЛИБОКИХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНІЙ ХВОРОБІ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України

Науковий кандидат медичних наук, доцент

керівник: Попандопуло Геннадій Дмитрович,

професор кафедри шпитальної хірургії та комбустіології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Хараберюш Валентин Антонович,

професор кафедри шпитальної хірургії №2 Донецького державного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Дрюк Микола Федорович,

завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії Інституту хірургії і транплантології АМН України (м.Київ)

Провідна установа: Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України (м.Харків).

Захист відбудеться 04.06.2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045 за адресою: м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

Автореферат розіслано 03.05.2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Варикозна хвороба (ВХ) нижніх кінцівок є найбільш поширеною судинною патологією і зустрічається у 15 – 25% дорослого населення (Макаров Н.А., Клецкин А.Е., 2001; Weddell L.M., 1999; Beaglehole R.,1999; Geelhoed G.W., Burkitt D.P., 1998; Nelzen O.,1991). Незважаючи на різноманіття засобів лікування венозної недостатності нижніх кінцівок, головним залишається оперативний. Варіабельність змін магістральних вен утруднює вибір засобів оперативного лікування, особливо у лікарів загальнохірургічної мережі, де зосереджено великий контингент пацієнтів з ВХ (Clement R., BlinE., 2001). Діагностика та хірургічне лікування ВХ являє собою складну і не до кінця вирішену проблему сучасної хірургії (Шалімов О.О., Сухарєв І.І., 1984; Philip J., Walker J. 1999). Радикальні засоби хірургічного лікування ВХ добре відомі, проте наслідки оперативного лікування дивують високим відсотком рецидивів - від 13,5% до 70% за різними авторами (Константинова Г.Д., 2000, Савельев В.С.,2001). Це пов’язано з відносною клапанною недостатністю глибоких вен (ВКН ГВ), що лежить в основі патогенезу ВХ (Цуканов Ю.Т., 2001, Клецкин Е.В., 2001). За останні 15 років хірургами широко застосовується хірургічне втручання на глибоких венах, спрямоване на усунення патологічного венозного кровотоку (Градусов Е.Г., с соавт., 2001; Лазаренко В.А. с соавт., 2001; Макаров Н.А., 2001). Запропоновані методики ретроградної стегнової флебографії дозволяють діагностувати ВКН ГВ. Однак, окрім високого відсотку помилково-позитивних та негативних результатів, методика має цілий ряд ускладнень (Константинова Г.Д., Зубарев А.Р.,1998). Ультразвукові методи, зокрема дуплексне ангіосканування (ДАС), є “золотим стандартом” в діагностиці стану глибокої венозної системи (Алекперова Т.В., 2001; Amorin J.E., Nakano L.C., 1998; Philip J., Walker J., 2000). Ультразвукові діагностичні методики точно локалізують клапан, а також відповідають на питання – чи функціонує він (Mulkens P.G., Kistner R., 1999). Але вони не завжди можуть вказати, на скільки треба звузити вену при екстравазальній корекції клапана (ЕВКК). Незнання цього не дозволяє спростити операцію та підвищити її ефективність при ВХ. Незадовільні результати оперативного лікування ВХ часто зумовлені відмовою від ЕВКК, особливо у випадках анатомічних дефектів (Абалмасов К.Г. с соавт., 2001; Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М., 1998). Проведений аналіз літератури дозволяє стверджувати, що на теперішній час немає чітко сформульованих показань до корекції клапанного апарату, залежно від виду ретроградного рефлюксу в глибоких венах при ВХ.

Відсутні об’єктивні методи діагностики анатомічного та функціонального стану клапанів глибоких вен, які дозволяють вибрати адекватний спосіб їх корекції.

Рідко застосовується корекція ВКН ГВ у хірургічних стаціонарах.

У літературних джерелах немає спільного погляду відносно ЕВКК та не достатньо відображений аналіз віддалених результатів оперативного лікування хворих на ВХ в поєднанні з ВКН ГВ залежно від характеру оперативної допомоги.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась в межах планової науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії та комбустіології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Прогнозування, рання діагностика, профілактика та лікування хронічної артеріальної та венозної недостатності нижніх кінцівок у працівників вугільної промисловості” (№ держ. реєстраціЇ 01860025436).

Тема дисертації була затверджена на засіданні координаційної ради Інституту невідкладної і відновної хірургії від 19 червня 2002 року, протокол №3.

Мета дослідження - поліпшення результатів оперативного лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок шляхом розробки об’єктивних методів діагностики відносної клапанної недостатності глибоких вен та вдосконалення методу корекції патологічних венозних скидань.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - хворі на ВХ в поєднанні з ВКН ГВ.

Предмет дослідження - методи діагностики, лікування, віддалені результати та кількість рецидивів у пацієнтів на ВХ в поєднанні з ВКН ГВ.

Методи дослідження - клінічні –аналіз скарг хворих, анамнез життя і захворювання, об’єктивний статус, ефективність лікування, консультації суміжними фахівцями - для контролю за загальним станом пацієнтів; інструментальний – УЗДГ, флебосонографія (ФСГ); ДАС, рентгенконтрастна флебографія магістральних вен – для вивчення стану венозного кровоотоку нижніх кінцівок; статистичний – для об’єктивізації результатів лікувально-діагностичних заходів у групах дослідження .

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено новий спосіб ультразвукової діагностики ВКН ГВ при ВХ та доведено його високу інформативність.

Вперше розроблено новий спосіб дозованої ЕВКК і обґрунтовано її використання в хірургічному лікуванні ВХ в поєднанні з ВКН ГВ.

Вперше в порівняльному аспекті доведена перевага методики дозованої ЕВКК на основі аналізу результатів лікування у віддаленому періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалена техніка ультразвукової діагностики ВКН ГВ у хворих на ВХ за допомогою пневматичної манжетки. Застосування розробленого діагностичного алгоритму ультразвукового обстеження можливо в усіх хворих на ВХ на догоспітальному етапі, що дозволяє відмовитись від рентгенконтрастних методик.

Використання методу дозованої ЕВКК при ВХ в поєднані з ВКН ГВ дозволяє знизити кількість рецидивів у віддаленому післяопераційному періоді до 3,80% через 3-6 років та до 4,54% - через 7-9 років. Доведено, що використання цього методу дозволяє значно зменшити травматичність операції, а також підвищити ефективність хірургічного лікування.

Методики дослідження впроваджені у відділі судинної хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецька), хірургічному відділенні міської лікарні № 6 (м. Донецька), відділенні хірургії ЦМЛ м. Тореза.

Особистий внесок здобувача полягає у самостійному визначенні мети і завдань дослідження, виборі методик і здійсненні наукових та клінічних досліджень, обстеженні хворих сучасними методами інструментальної та лабораторної діагностики, тлумаченні одержаних результатів. Розробка нових методів хірургічного лікування хворих, їх практична реалізація та впровадження у практику проводилися особисто автором.

Допплерографічні дослідження проведені самостійно. Дисертантом прооперовано 80% пацієнтів. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на Міжнародній науковій конференції з ангіології та судинної хірургії (Петрозаводськ, 26-29 червня 1996), засіданні Донецького обласного наукового товариства хірургів (1992, 1997, 2002), третій конференції асоціації флебологів Росії (Ростов на Дону, 17-19 травня 2001), засіданні обласних хірургів та судинних хірургів України (Київ, 5 квітня 2000), на четвертому Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів

(Ярославль, 8-11 грудня 1998), на ІІ Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 3 у фахових виданнях реєстру ВАК України, отримано патент Росії про винахід, отримані патенти України про винахід, отримане 1 посвідченя про раціоналізаторську пропозицію.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури. Роботу викладено на 138 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 25 рисунками, 14 таблицями. Список літературних джерел містить 205 найменувань робіт, з них – 102 російською та українською мовами, 103 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено дані обстеження і лікування в Донецькому судинному центрі – відділі судинної хірургії з 1988 по 2002 р. 317 хворих на ВХ в поєднанні з ВКН ГВ нижніх кінцівок. Для визначення цієї групи було обстежено 1840 пацієнтів із ВХ. Лише у 317 пацієнтів, що складали групу дослідження, виявлена ВКН ГВ 2 ступеня із тривалістю рефлюксу більш 1,5 сек (за класифікацією А.Б.Саникова та П.Н. Назаренко). Відсоток страждаючих на ВХ в поєднанні з ВКН ГВ склав 17,23%. Серед 317 хворих чоловіків було 125 (39,43%), жінок -192 (60,57%). Вік хворих коливався від 22 до 64 років. Середній вік був 45,5 +6,03 роки; у чоловіків 46,0 + 7,52 років; у жінок 44,5 + 5,91 років. Працездатного віку було 95% хворих. Ураження лівої кінцівки відзначено у 181 хворого (57,09%), правої - у 115 (36,28%) хворих, обох – у 25 (7,88%) хворих. Раніш оперованих з рецидивом ВХ було 21 пацієнт (6,62%).

У нашій роботі була застосована Міжнародна класифікація СЕАР 1995р. (С – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – patophysiology), яка враховує, перш за все, клінічні, етіологічні, анатомо-морфологічні та патофізіологічні аспекти ХВН. Крім того в цій класифікації запропонована клінічна шкала підрахунку балів.

Усі 317 пацієнтів розподілилися за клінічною класифікацією таким чином (Рис.1).

Рис. 1. Розподіл хворих за клінічними стадіями СЕАР.

В наведеній діаграмі хворі розподілилися на п’ять груп. Хворі із стадією С0, та С1 оперативного лікування не потребують. Невелика кількість хворих з відкритою виразкою (С6) пояснюється тим, що оперативне лікування проводили після консервативного лікування та загоювання виразки.

За етіологією всі пацієнти були з первинною ВХ. В дослідження не входили пацієнти із постфлебітичним синдромом, тому що при цій хворобі ЕВКК не застосовується.

Згідно анатомічної класифікації наші хворі були розподілені на чотири групи. З враженням немагістральної вени – 21 (6,62%) пацієнт, великої підшкірної вени –202 (63,72%), малої підшкірної вени – 45 (14,19%), та поєднанні враження –49 (15,46%).

В усіх хворих на ВХ мала місто ектазія стегнової вени, та неспроможність клапанного апарату перфорантних вен різної локалізації.

Згідно з патофізіологічною класифікацією СЕАР, у всіх хворих на ВХ мав місце рефлюкс по стегновій вені. Наявність рефлюксу відзначали тільки у хворих з продовженням рефлюксу більше 1,5 сек та недостатністю клапанного апарату другого ступеня.

Усім хворим на ВХ після збору скарг, анамнезу та клінічного обстеження проводили УЗДГ, ФСГ, ДАС з кольоровим доплерівським картуванням і за необхідністю - ретроградну стегнову флебографію.

З 1988 року проводили ретроградну стегнову флебографію пацієнтам на ВХ. Попередньо доплерографічно переконувалися в тому, що має місце неспроможність клапанного апарату в стегновій вені. Рентгенконтрастних досліджень проведено 40. Флебографію проводили на ангіографічному комплексі РУМ –20; а пізніше на двопроекційному ангіографічному комплексі фірми “PHILIPS”.

Після накопичення досвіду ультразвукової діагностики рентгенконтрастний метод не застосовувався, тому що аналогічну інформацію можна було отримати за допомогою ультразвукового дослідження, без ризику винекнення будь-якого ускладнення.

Обстеження хворих з венозними порушеннями проводили на ультразвуковому доплерівському апараті “DOPSKAN + 5” фірми СМЕ США з 1988 року. У комплект апарата входив набір датчиків 10 МГц та 5 МГц.

З 1998 року проводили ДАС з кольоровим доплерівським картируванням на апараті “Siemens Sonoline Elegra” з набором датчиків 8 и 2,5 МГц та програмним забезпеченням 4,3. Окрім отримання інформації про структуру стінки вени та клапана, ця методика дозволяє візуалізуючи кровотік, аналізувати його напрямок, швидкість кровотоку та рефлюксу.

З 1990 року у відділенні судинної хірургії ми почали застосовувати оригінальний спосіб діагностики ВКН ГВ нижніх кінцівок. На запропонований спосіб одержано патент Російської Федерації № 2014003. Особливість цього способу полягає в тому, що за допомогою будь-якого ультразвукового сонографа з доплерівською приставкою (використовували апарат DOPSCAN PLUS + 5, США) визначали наявність, локалізацію та повноцінність клапана магістральної глибокої вени нижньої кінцівки. Вимірювали початковий діаметр вени в зоні клапана на висоті проби Вальсальви. Після чого спеціальною манжеткою з пластиковим віконцем для сонографічного датчика дозовано стискували м’які тканини навколо сегмента вени з клапаном до зникнення рефлюксу дістальніше клапана. Після зникнення рефлюксу знову вимірювали діаметр вени. Цей діаметр вважали за необхідний, до якого треба звузити вену під час операції ЕВКК. Схематично пропонована методика зображена на Рис.2.

Рис. 2. Оригінальний спосіб ультразвукової діагностики клапанної недостатності.

Якщо стискання вени не призводить до корекції клапана, то можна говорити про абсолютну клапанну недостатність.

Таким чином, до діагностичної програми увійшли такі спеціальні методи діагностики як УЗДГ (як скринінговий метод), потім цим хворим проводили ФСГ, для встановлення прохідності глибоких вен, а також стану клапанних структур.

При наявності рефлюксу хворим проводили ДАС з застосуванням оригінальної методики з манжеткою, яка практично відповідає на всі існуючі запитання. Нами виведено алгоритм ультразвукового обстеження хворих з ХВН.

Отриману інформацію обробляли за ліцензійною програмою Microsoft Exell та статистичного пакету Stadie 145 на персональному комп’ютері Pentium II Celeron 366. Матеріали підлягали статистичній обробці з обчисленням середньої атифметиної (М), та її помилки (m), середньоквадратичного відхилення (?). Достовірність різниці (p) видзначали точним методом Фішера, а також критерієм 2.

Наводимо діагностичний алгоритм при ВХ.

Результати дослідження та їх обговорення. Найчастішими клінічними проявами у наших пацієнтів були набряк - 58,81%; біль – 31,54%; “венозна кульгавість” – 20,15%; пігментація – 15,29%. З загоєною виразкою було 5,36% пацієнтів з обмеженою виразкою – 4,73%.

При УЗДГ реєструвались наступні показники: швидкість антеградного кровобігу по стегновій вені, швидкість ретроградного кровотока на висоті проби Вальсальви, та тривалість ретроградного кровотока. Ці показники відображені в табл. 1.

Таблиця 1

Середні показники УЗДГ лежачи та стоячи.

Положення хворого під час досліджені | Швидкість антеградного кровотока | Швидкість ретроградного кровотока | Тривалість рефлюксу

В положенні лежачи | 3,54 + 0,95 кГц |

4,67 + 1,14 кГц | 1,9 + 0,92 сек

В положенні стоячи | 3, 32 + 0,86 кГц |

4,12 + 1,02 кГц | 1,9 + 0,86 сек

При дослідженні клапанної недостатності вен нижніх кінцівок надавали перевагу пробам в положенні стоячи, як більш чутливим та інформативним.

При ФСГ ми брали до уваги наступні показники: діаметр вени в проекції клапана та відстань від клапана до глибокої вени стегна. Діаметр вени варіював від 7,4 до 15,6 мм. Середній діаметр стегнової вени на висоті проби Вальсальви склав 11,89+0,35 мм. Середня відстань від клапана до глибокої вени стегна була 13,33+0,32 мм.

Оригінальний спосіб з манжеткою значно поліпшує підбір необхідної спіралі. Уже на доопераційному етапі можно сказати, до якого діаметру необхідно звузити вену, щоб клапан функціонував. Це значно зменшувало час та травматичність операції.

Знаючи локалізацію неспроможного клапана, ми могли знайти клапан, не поширюючи доступу під час операції, а також не мобілізуючи більшу ділянку вени. Крім того, сама корекція клапана не займала багато часу на підбір спіралі, оскільки спіраль необхідного діаметра була вже підготовлена до операції.

Отримані дані наших обстежень відображені в табл. 2, де показано, при якому діаметрі вени клапан був спроможний за даними УЗД за нашою методикою.

Таблиця 2

Ступень звуження вени для досягнення спроможності клапана за даними ультразвукового обстеження

Діаметр вени | Кіл-ть

хворих | Відсоток звуження від попереднього діаметра

5% | 10% | 15% | 20% | 25% | 30%

<8 мм | 12

(3,78%) | 2 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0

8-9 мм | 15

(4,78%) | 2 | 3 | 4 | 4 | 1 | 1

9-10 мм | 45

(14,51%) | 3 | 5 | 12 | 14 | 6 | 5

10-11 мм | 79

(24,92%) | 5 | 9 | 17 | 25 | 21 | 3

11-12 мм | 102 (32,18%) | 7 | 19 | 31 | 28 | 10 | 9

13-14 мм | 31

(10,09%) | 3 | 5 | 9 | 10 | 3 | 1

14-15 мм | 25

(7,57) | 1 | 3 | 5 | 7 | 5 | 4

>15 мм | 6

(1,89%) | 0 | 1 | 2 | 2 | 1 | 0

Разом | 317 (100%) | 23 (7,26) | 49

(15,46) | 83

(26,18) | 91

(28,70) | 48

(15,14) | 23

(10,09)

Усі 317 хворих були оперовані. За характером наданої оперативної допомоги пацієнти були розподілені на три групи. У першу групу увійшли 135 (42,58%) хворих, котрим була проведена флебектомія без ЕВКК. Причини, з якіх корекція клапана не проводилась - супутня патологія, трофічні виразки, а також похилий вік хворих. За методом А.Н Веденського. лавсановою спіраллю, та за іншими відомими способами звуження вени на 1/3 діаметра в поєднанні з флебектомією оперовано 97 (30,60%) хворих – вони склали другу групу. В третю групу ввійшло 85 пацієнтів (26,81%), оперованих за нашою оригінальною методикою з дозованим звуженням вени саме до того діаметра, при якому клапан буде функціонувати, в поєднанні з флебектомією.

Традиційно корекція проводилась чотирма різноманітними відомими способами. За А.Н.Веденським, за Ю.Т.Цукановим, за В.А.Лазаренком. (а.с.1491474) та А.Е.Клецкіним (патент № 1759404). В табл. 4 вказано, як розподілилася кількість операцій за різними методиками.

Таблиця 3

Розподіл хворих за способами (ЕВКК).

Модифікація

ЕВКК за авторами | Кількість оперованих

абс. | %

А.Н. Веденським | 71 | 73,19

Ю.Т. Цукановим | 13 | 13,40

В.А.Лазаренком | 7 | 7,21

А.Е. Клецкіним | 6 | 6,18

Всього | 97 | 100

Усі запропоновані методики припускали звуження вени на 1/3 від початкового діаметру без підрахування стану та ступеня ектазії глибокої венозної системи. Такий підхід до корекції клапана ми вважаємо за неправильний. Як бачимо із результатів обстеження пацієнтів, корекція клапана може бути здійснена при звужені не на одну третину діаметра, а значно менше. Це дозволить коригувати клапан і не порушити венозний відток по глибокій венозній системі.

Нами з 1990 року проведено 85 ЕВКК глибоких вен при ВХ з ВКН ГВ - дозовано за оригінальною методикою (пріоритетна довідка на винахід №2002043180). Оригінальність полягає у тому, що корекція клапана здійснювалася дозовано саме до того діаметра, який при ультразвуковому дослідженні з манжеткою дозволив коригувати венозний клапан. Таким чином, нами оперовані пацієнти з застосовуванням вже перелічених методик (табл.4).

Таблиця 4

Спосіб дозованої ЕВКК у хворих на ВХ, в поєднанні з ВКН ГВ

Модифікація

ЕВКК | Кількість оперованих

абс. | %

Спіраллю | 64 | 75,29

Паравазальними структурами | 4 | 4,70

Лігатурою | 3 | 3,53

Аутовеною | 14 | 16,47

Всього | 85 | 100

Запропонована методика дозволяє значно скоротити час та знизити травматичність операції, тому що не потрібен час на вимір діаметру вени та підбір відповідної спіралі.

Ступінь звуження вени можна побачити на табл.5.

Таблиця 5

Розподіл пацієнтів за ступенем звуження вени під час ЕВКК за оригінальною методикою

Ступінь звуження вени

в % | Кількість операцій за модифікацією

спіраллю | Паравазальними струкрурами | лігатурою | аутовеною

5% | 2 | 0

10% | 5 | 0 | 2

15% | 7 | 1 | 1 | 3

20% | 24 | 2 | 1 | 4

25% | 16 | 1 | 1 | 3

30% | 10 | 2

Всього | 64 (75,29%) | 4 (4,70%) | 3 (3,52%) | 14 (16,48%)

У середньому діаметр вени звужувався на 22,26+4,33%.

Проведено аналіз віддалених післяопераційних результатів 317 хірургічних втручань (віддалений терміни від 3 до 9 років) у цих трьох групах хворих. Для більшої вірогідності результати дослідження аналізували окремо в термін від 3 до 6 років та від 7 до 9 років. Строки контролю у віддаленому періоді вибрані навмисно, оскільки відомо, що відсоток рецидивів значно підвищується через шість років. При порівняльному аналізі стану захворювання у віддаленому періоді як через 3 – 6 років, так і через 7 – 9 років підсумовували наступні критерії:

1.

2.

3.

4.

Результати підрахування цих показників, отримані через 3-6 років, свідчать, що в першій групі кількість рецидивів склала 10,85%, у другій -7,35%, а в третій групі - лише 3,80% (табл.6).

Таблиця 6

Віддалені результати хірургічного лікування ВХ,

в поєднанні з ВКН ГВ, в терміни 3-6 років (р<0,05)

Вид операції | Флебек-томія | Флебектомія + ЕВКК на 1/3 | Флебектомія + дозована ЕВКК | Всього

Рефлюкс

залишився | 89

(68,99%) | 14

(15,05%) | 6

(7,59%) | 109

(36,21%0)

Судоми,

тяжкість | 18

(13,95%) | 9

(9,68%) | 5

(6,33%) | 32

(10,63%)

Набряк, стан

трофіки | 24

(18,60%) | 11

(11,83%) | 7

(8,86%) | 42

(13,95%)

Рецидив

варикозу | 14

(10,85%) | 7

(7,53%) | 3

(3,80%) | 24

(7,97%)

Всього: | 129

(42,86%) | 93

(30,90%) | 79

(26,25%) | 301

(100%)

В той час, як через 7 – 9 років відсоток рецидивів у першій групі склав 18,69%, у другій - 8,64%, то в третій він залишався відносно низьким - 4,52% (табл.7). Ці показники свідчать про необхідність застосування дозованої ЕВКК на глибокій венозній системі.

Таблиця 7

Віддалені результати хірургічного лікування ВХ, в поєднанні з ВКН ГВ,

в терміни 7-9 років (р<0,05)

Вид операції | Флебектомія | Флебектомія + ЕВКК на 1/3 | Флебектомія + дозована ЕВКК | Всього

Рефлюкс

залишився | 97

(90,65%) | 15

(18,51%) | 3

(6,82%) | 115

(49,57%)

Судоми,

тяжкість | 21

(19,62%) | 13

(16,04%) | 3

(6,82%) | 37

(15,95%)

Набряк, стан

трофіки | 24

(22,43%) | 14

(17,28%) | 2

(4,52%) | 40

(17,04%)

Рецидив

варикозу | 20

(18,69%) | 7

(8,64%) | 2

(4,52%) | 29

(12,50%)

Всього | 107

(46,12%) | 81

(34,91%) | 44

(18,97%) | 232

(100%)

Крім того підраховували інтегральний показник за класифікацією СЕАР до операції, через 3 –6 та 7 – 9 років у цих трьох групах хворих (табл.8).

Таблиця 8

Результати хірургічного втручання у хворих на варикозну хворобу за інтегральним показником класифікації СЕАР (р<0,05)

Вид операції | Флебек-томія | Флебектомія + ЕВКК на 1/3

діаметра | Флебектомія + дозована

ЕВКК

Початковий показник до операції | 8,8+2,7 | 7,5+2,4 | 8,1+2,8

Через 3-6 років після операції | 8,1+2,6 | 7,0+2,2 | 7,2+2,2

Через 7-9 років після операції | 11,2+4,2 | 7,6+2,5 | 7,3+2,4

Як бачимо з останньої таблиці, інтегральний показник, підрахований за класифікацією СЕАР через 3-6 років після операції, зменшився, а потім, через 6-9 років, в першій і другій групах знову зріс, перевищуючи початкові показники. Лише в третій групі відзначено стійке зниження інтегрального індексу у віддаленому післяопераційному періоді

Рис.3. Зміни інтегрального коефіцієнта за СЕАР в групах до операції, через 3-6, та 7-9 років.

Таким чином, віддалені результати оперативного втручання при ВХ в поєднанні з ВКН ГВ у трьох групах хворих, а саме флебектомії без корекції клапанного апарату, флебектомія з традиційною ЕВКК, та флебектомії з дозованою ЕВКК переконливо свідчать, що в третій групі отримані найбільш сприятливі результати. Клінічні прояви ВХ, а також кількість рецидивів у цій групі виявились найменшими. Крім того, ці показники, а також інтегральний індекс за СЕАР значно зменшилися після операції і не мали тенденції до підвищення у віддаленому періоді. Це вказує на перевагу дозованої ЕВКК перед існуючими засобами. У випадках, коли при ВХ з ВКН ГВ є необхідність корекції клапанного апарату, слід виконувати дозовану ЕВКК.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі поліпшення результатів лікування ВХ в поєднанні з ВКН ГВ на основі розробки нового методу ультразвукової діагностики та способу дозованої ЕВКК глибоких вен.

1. Запропонований діагностичний алгоритм, який вбирає УЗДГ, ФСГ, ДАС та рентгенконтрастні методи дослідження, забезпечує високий ступінь вірогідності виявлення ВКН ГВ при ВХ нижніх кінцівок, найбільш інформативним методом (достовірність 98,8%) є ДАС.

2. Розроблений спосіб діагностики ВКН ГВ на догоспітальному етапі дозволяє встановити не тільки неспроможний клапан, а й необхідний мінімальний діаметр вени, при якому клапан буде спроможним.

3. Корекцію клапанів під час операції необхідно проводити на підгрунті отриманих показників діагностичної програми, саме до того визначеного діаметра - дозовано.

4. Використання способу дозаваної ЕВКК при лікуванні ВКН ГВ дозволяє застосовувати відомі методики корекції клапанного апарата глибоких вен, проводити корекцію не на 1/3 діаметра, як загальнопринйнято, а індивідуально із застосовуванням отриманих результатів УЗД глибокої венозної системи.

5. Розроблений спосіб діагностики та лікування ВХ з ВКН ГВ нижніх кінцівок у порівнянні з традиційним методом корекції дозволяє зменшити кількість рецидивів з 7,53% до 3,80% через 3 – 6 років, і з 8,64% до 4,54% - через 7 – 9 років; у хворих, яким корекція клапанів глибоких вен не проводилась, відсоток рецидивів становив 10,85% через 3 – 6 років, і 18,69% - через 7 – 9 років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ильющенко С.В. Дозированная экстравазальная коррекция относительной недостаточности клапанов глубоких вен при варикозной болезни // Клінічна хірургія. - 2001.- №3. - С.36-38. Запропонував ультразвуковий метод диагностики відносної клапанної недостатності глибоких вен.

2. Ильющенко С.В., Попандопуло Г.Д., Кузьменко О.В. Дозированная экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен при варикозной болезни // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002.- Т.3,№1. – С.72-74. Запропонував метод корекції відносної клапанної недостатності глибоких вен

3. Гусак В.К., Ильющенко С.В., Штутин А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни, осложненной клапанной недостаточностью глубоких вен // Медичний часопис. – 2002.-№5. – С. 33-36. Здобувач здійснив аналіз кількості рецидивів після різноманітних втручань.

4. Гусак В.К., Иваненко А.А., Ильющенко С.В. Оптимизация методики экстравазальной коррекции относительной клапанной недостаточности бедренной вены // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996.-№2. С. 67-68. Здобувач визначив переваги дозованої корекції клапанів.

5. Способ лечения относительной клапанной недостаточности глубоких вен: патент России на изобретение № 2014003, А 61 В 17/00 /Гусак В.К., Булавинцев А.В., Ильющенко С.В.; Заявл. 12.01.90; Опубл. 15.06.1994; Бюл.№6.

6. Спосіб екстравазальної корекції відносної клапанної недостатності глибоких вен нижніх кінцівок: патент України заявка № 2002043181, А10/00 / Ільющенко С.В., Пичка В.В. ; Заявка 18.04..02.

7. Ильющенко С.В., Штутин А.А., Родин Ю.В. Оценка отдаленных результатов экстравазальной коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. – Ростов на Дону. 2001. С.259-260.

8. Булавинцев А.В., Гринь В.К., Ильющенко С.В. Хроническая венозная недостаточность и физическая работоспособность у рабочих угольной промышленности // Тез. докл.обл. науч.-практич. – Донецк. 1989. –С.182-183.

9. Ильющенко С.В., Булавинцев А.В., Алексеенко А.А. Выбор адекватной коррекции несостоятельности клапанов бедренной вены при варикозной болезни // Тез. докл. всесоюз. конф. – Ярославль. – 1990. – Ч.2. – С.61-62.

10. Булавинцев А.В., Гусак В.К., Ильющенко С.В., Жилко Л.Й. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у горняков, перенесших оперативные вмешательства в системе нижней полой вены или травмы нижних конечностей и таза // Дыхательная и сердечно-сосудистая системы в норме, патологии и физической нагрузке. – Сборник научных трудов. – Тюмень. – 1990. – С.1-2.

АНОТАЦІЯ

Ільющенко С.В. Дозована екстравазальна корекція клапанів глибоких вен при варикозній хворобі. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія.- Інститут невідкладної та відновної хірургії АМН України, Донецьк, 2003.

У дисертаційній роботі науково обґрунтовано систему діагностики та лікування хворих на варикозну хворобу з відносною клапанною недостатністю глибоких вен.

В основу роботи ввійшли данні обстеження та лікування 317 хворих на варикозну хворобу, з відносною клапанною недостатністю глибоких вен, які знаходились на лікуванні у відділі судинної хірургії з 1988 по 2002 рік.

Робота ґрунтується на вперше розробленому способі діагностики та лікування варикозної хвороби, ускладненої відносною клапанною недостатністю глибоких вен нижніх кінцівок, що базується на виявленні клапанної недостатності за допомогою ультразвукової допплерографії та флебосонографії, і точному визначенні того діаметра вени, при якому клапан буде дійсно функціонувати. Данні ультразвукового дослідження порівнювалися з результатами рентгенконтрастної стегнової флебографії, та інтраопераційними знахідками. Виявлено збіг результатів дослідження. Окрім того, ефективність запропонованого способу доведена клінічними результатами. Усі оперовані хворі розподілені на три групи. 135 (42,58) хворим виконали флебектомію без корекції клапанного апарату. Екстравазальну корекцію клапанного апарату глибоких вен за традиційною методикою Веденського зі звуженням вени на 1/3 діаметра, в поєднанні з флебектомією, здійснили 97 (30,6%) хворим. У 85 (26,81%) випадках виконали корекцію клапанного апарату глибоких вен за оригінальною методикою – дозовано. Віддалені результати свідчать про те, що запропонований спосіб дозованої екстравазальної корекції значно знижує кількість рецидивів: з 7,53% до 3,80% через 3 – 6 років і з 8,64% до 4,54% -через 7 – 9 років.

Ключові слова: варикозна хвороба, відносна клапанна недостатність глибоких вен, хронічна венозна недостатність, екстравазальна корекція клапанів.

АННОТАЦИЯ

Ильющенко С.В. Дозированная экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен при варикозной болезни. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия.- Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, Донецк, 2003.

В диссертационной работе научно обоснована система диагностики и лечения больных варикозной болезнью с относительной клапанной недостаточностью глубоких вен.

В основу работы положены данные обследования и лечения 317 больных варикозной болезнью с относительной клапанной недостаточностью глубоких вен, которые находились на лечении в отделе сосудистой хирургии с 1988 по 2002 год. Для выделения групп больных в работе применена классификация СЕАР.

Работа основывается на впервые разработанном способе диагностики и лечения варикозной болезни с относительной клапанной недостаточностью глубоких вен нижних конечностей, который позволяет выявить клапанную недостаточность при помощи ультразвуковой допплерографии и флебосонографии, и точного определить тот диаметра вены, при котором клапан будет действительно функционировать. Данные ультразвукового исследования сравнивали с результатами рентгенконтрастной бедренной флебографии и интраоперационными находками. Подтверждено совпадение результатов исследования. Достоверность ультразвукового дуплексного ангиосканирования оказалась самой высокой. Предложен новый способ диагностики относительной клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни при помощи пневматической манжетки. Эффективность предложенного способа доказана клиническими и интраоперационными результатами.

Все оперированные больные разделены на три группы. 135 (42,58%) больным выполнена флебэктомия без коррекции клапанного аппарата. Экстравазальную коррекцию клапанного аппарата глубоких вен по традиционной методике с сужением вены на 1/3 диаметра в сочетании с флебэктомией, выполняли 97 (30,6%) больным. В 85 (26,81%) случаях проведена коррекция клапанного аппарата глубоких вен по оригинальной методике - дозировано. Разработаны показания к экстравазальной коррекции глубоких вен при варикозной болезни.

Прослежены отдаленные результаты по трем группам больных через 3-6 и 7-9 лет. Контроль отдаленных результатов проводился по клиническим данным (отек, судороги, трофические изменения на коже, наличие рецидивов), а также по результатам ультразвуковой допплерографии (наличие рефлюкса крови по глубокой венозной системе). Кроме того, контроль отдаленных результатов проводился по подсчету интегрального коэффициента по классификации СЕАР. Получены следующие результаты: если коррекция клапана не проводилась, процент рецидивов после операции составил 10,85% через 3 –6 лет и 18,69% через 7 –9 лет. При коррекции клапанного аппарата на 1/3 от исходного диаметра процент рецидивов составил 7,53% через 3 – 6 лет и 8,64% через 7 – 9 лет. В то же время у больных, которым проводилась дозированная коррекция клапана бедренной вены по оригинальной методике, процент рецидивов в этой группе составил 3,80% через 3 – 6 лет и 4,54% через 7 – 9 лет. По данным интегрального коэффициента по классификации СЕАР во всех группах имело место снижение коэффициента через 3-6 лет, и только в группе больных, которым проведена дозированная коррекция, через 7-9 лет интегральный коэффициент не превышал исходный. В остальных группах он превышал исходный показатель.

Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что предложенный способ диагностики и лечения варикозной болезни в сочетании с относительной клапанной недостаточностью глубоких вен значительно снижает количество рецидивов.

Ключевые слова: варикозная болезнь, относительная клапанная недостаточность глубоких вен, хроническая венозная недостаточность, экстравазальная коррекция клапанов.

ANNOTATION

Ilyushchenko S.V. DOSED EXTRAVASAL CORRECTION OF DEEP VEINS IN VARICOSE DISEASE. - Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree specialty 14.01.03 – surgery.- Institute of Emergency and Reconstructive Surgery of the Academy of Medical Science of Ukraine, Donetsk, 2003.

In the dissertation the system of diagnosis and treatment of patients with varicose disease complicated by relative valvular insufficiency of deep veins was grounded scientifically.

The basis of this work is founded on data of examination and treatment of 317 patients with varicose disease complicated by relative valvular insufficiency of deep veins, that were treated in the Department of Vascular Surgery from 1988 to 2002.

The dissertation is based on the innovative method of diagnosis and treatment of patients with varicose disease complicated by relative valvular insufficiency of deep veins in lower limbs, that is based on detection of valvular insufficiency with the help of ultrasonic dopplerography and phlebosonography and precise definition of the vein diameter, which will allow the valve to really function. The results of ultrasonic screening have been compared with the results of radio-opaque femoral phlebography and intraoperational findings. Coincidence of the research results has been detected. Besides, efficiency of the proposed method has been proved by clinical results. All the patients, who underwent operations, were divided into three groups.

On 135 (42.58%) patients phlebectomy without valvular apparatus correction was performed. On 97 (30.6%) patients extravasal correction of valvular apparatus of deep veins according to the traditional Vedensky method with vein lumen constriction by 1/3 of its diameter in combination with combined phlebectomy was performed. In 85 (26.81%) cases correction of valvular apparatus of deep veins was performed according to the original method – on a dosed basis. The remote results prove that the proposed method of operation significantly decreases the number of relapses.

Key words: varicose disease, relative valvular insufficiency of deep veins, extravasal correction of valves, chronic venous insufficiency.