ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НЕДОШИТКО ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.24-002-085.246.2/.356-053.2-092

Патогенетичне обґрунтування комплексної терапії пневмонії

у дітей з використанням сорбенту "Силард П” і вітаміну Е

14.01.10— педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 1998

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. акад. І.Я.Горбачевського

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Сміян Іван Семенович,

Тернопільська державна медична академія ім. акад. І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри дитячих хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Мозалевський Анатолій Феодосійович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

керівник відділення пульмонології;

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна,

Київська медична академія післядипломної освіти, ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою дитячих інфекційних хвороб

Провідна установа:

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця (М.Київ), кафедра педіатрії №4 медичного факультету

Захист відбудеться "6" жовтня 1998 року о 13.00 годині на зас-іданні спеціалізованої вченої ради Д 26.533.01 по захисту дисер-тацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностя-ми "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (254052, М.Київ, вул.Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педі-атрії, акушерства та гінекології АМН України (254052, М.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий "9" липня 1998 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Патологія органів дихання у дітей раннь-ого віку продовжує залишатись серйозною проблемою охорони здо-ров'я (Chernik V., 1990, Сміян І.С., 1992, Гобец А.А., 1996).

Серед переліку інших захворювань дихальних шляхів пневмонія зустрічається найбільш часто і посідає одне з чільних місць у струк-турі дитячої захворюваності і смертності (Ченуша В.П., 1992, Гиниатулин Р.У., 1993, Лук'янова О.М., Омельченко Л.І., 1994). Це зу-мовлене зміною особливостей перебігу даного захворювання під впливом зовнішньо-середкових і соціально-побутових факторів (Отт В.Д., 1986, Мозалевський А.Ф., 1992, 1994).

Перенесені запалення легеневої тканини порушують формуван-ня трахеобронхіального дерева, фізичний та психічний розвиток осо-би, що є важливою соціальною та економічною проблемою (РешеткінаЛ.П., 1991, Каганов С.Ю., Вельтищев Ю.Е., 1995).

Враховуючи, що легені є одночасно органом газообміну і деток-сикації, при виникненні запального процесу в них в умовах гіпоксії в крові зростає концентрація багатьох шкідливих речовин, які в нормі метаболізуються і інактивуються в легеневій перемхімі (Беляков Н.А., 1987, Карданова Н.Г., 1988, Хасанова Г.Р., 1993).

Вираженість токсинемії суттєво впливає на імунний статус шля-хом пригнічення дозрівання імуноцитів та зниження їх функціо-нальної активності (Соhеn J., 1987, Мощич П.С., Бережной В.В., 1987, Алексеевских Ю.Г., 1991). При цьому порушується виведення імунних комплексів (Levistone N.J. 1981, Чучалін А.Г., 1989), страж-дає система неспецифічного захисту організму (Jill G., Warol P., 1986, Магрупов Б.А., 1991, Кобец Т.В., 1995).

Токсичні продукти підтримують надмірну активність процесу перекисного окислення ліпідів клітинних мембран (Резник Б.Я., 1984, Погосян Є.М., 1990, Гайдей В.Р., 1994, Кубишкін А.В., 1994).

В умовах погіршення екологічної ситуації, зростаючої алергізації дітей, широкого, часто нераціонального застосування антибіотиків постає необхідність пошуку нових, вдосконалених методів діагнос-тики та лікування дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію.

Зв'язок роботи з науковими програмами темами.

Дисертаційна робота є фраґментом планової наукової роботи ка-федри дитячих хвороб Тернопільської державної медичної академії ім. акад. І.Я.Горбачевського за темою "Ендогенна інтоксикація у дітей з різною патологією та її вплив на патологічні механізми і клінічні прояви захворювань". № держреєстрації 019бV023277, шифр 5К - 98.

Мета дослідження. Встановити клінічні та лабораторні критерії тяжкості перебігу пневмонії у дітей віком від 1 місяця до 3 років з використанням маркерів ендотоксикозу та підвищити ефективність терапії шляхом включення до традиційного лікування ентеросор-бенту "Силард П" і вітаміну Е в залежності від ступеня ендотокси-козу і віку дитини.

Задачі дослідження:

1. Виявити клінічні та лабораторні прояви ендотоксикозу у дітей раннього віку, хворих на пневмонію.

2. Визначити особливості функціонування специфічної та неспецифічної ланок імунітету, а також процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту в умовах ендотоксемії у дітей з пневмонією.

3. Патогенетично обгрунтувати доцільність включення до комп-лексу лікування дітей раннього віку, хворих на пневмонію, ентеросорбенту "Силард П" і вітаміну Е з метою ліквідації ендотоксикозу, імунної недостатності, надмірної активності перекисного окислен-ня ліпідів і недостатності антиоксидантного захисту.

4. Оцінити ефективність застосування сорбенту "Силард П" і віта-міну Е в комплексі лікування дітей, хворих на гостру пневмонію.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті клінічних та лабораторних досліджень у дітей, хворих на гостру пневмонію, на підставі збільшення вмісту середньо-молекулярних пептидів у сиро-ватці крові і зростання показника еритроцитарного індексу інтокси-кації виявлений синдром ендогенної інтоксикації.

Встановлений пригнічуючий вплив продуктів ендогенного ток-сикозу на клітинну та гуморальну ланку імунітету і фактори неспе-цифічного захисту, що супроводжується активацією процесу пере-кисного окислення ліпідів і одночасно пригніченням антиоксидан-тного захисту організму.

Вперше з метою усунення ендотоксемії у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, застосовано новий ентеросорбент "Си-лард-П", що володіє одночасно сорбційними та імуномодулюючими властивостями. Встановлено, що позитивний ефект ентеросорбції підсилюється при включення до комплексу лікування мембраностабілізатора вітаміну Е.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведе-них досліджень науково обґрунтовано доцільність виявлення мар-керів ендогенної інтоксикації у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію. Обґрунтована можливість використання показника середньо-молекулярних пептидів, еритроцитарного індексу інтокси-кації як основних лабораторних критеріїв для оцінки тяжкості зах-ворювання, ефективності лікування та прогнозування його наслідків.

Патогенетично обґрунтовані та розроблені комплекси патогене-тичної терапії з використанням ентеросорбенту "Силард-П" і по-єднанням його з вітаміном Е в лікуванні дітей раннього віку, хворих на пневмонію. Розроблені дози ентросорбенту в залежності від ступеню ендотоксикозу та віку дитини.

Отримані результати можуть бути використані при лікуванні дітей з гострими пневмоніями під час стаціонарного лікування в умовах дільничих, центральних районних та обласних клінічних лікарень.

Методика лікування дітей з включенням "Силарду-ГТ" впровад-жена на базі діагностичного відділення Тернопільської обласної ди-тячої клінічної лікарні, на базі дитячої міської поліклініки м. Терно-поля, дитячої міської клінічної лікарні м. Тернополя, у м. Підволочиськ Тернопільської області, у м. Волочиськ Хмельницької області, у м.Дрогобич Львівської області.

Особистий внесок здобувача. Проведено клінічні спостереження та лікування 92 дітей, хворих на пневмонію, і проаналізовано документацію 17 пацієнтів, що перебували на стаціонарному лікуванні у інфекційно-боксованому відділенні Тернопільської обласної дитя-чої клінічної лікарні. У всіх обстежених виявлено ендотоксикоз різно-го ступеня тяжкості, який є патогенетичною ланкою у перебігу пнев-монії у дітей раннього віку. Токсичні продукти пригнічували імуно-генез та антиоксидантний захист, активували перекисне окислення ліпідів. Обґрунтована і розроблена удосконалена схема лікування дітей з пневмонією шляхом включення ентеросорбенту "Силард П", окремо та в поєднанні з вітаміном Е. Проведений аналіз отриманих резуль-татів та їх статистична обробка, розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення і результати досліджень обговорені на спільно-му засіданні кафедр педіатрії, патологічної фізіології, інфекційних хвороб медичного факультету і кафедри дитячих хвороб факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. акад. І.Я.Горбачевського (1998 р.).

Матеріали дисертації повідомлені на ХХХIX підсумковій науковій конференції (М.Тернопіль 1996), на І та II Міжнародному медично-му конґресі студентів та молодих вчених (М.Тернопіль, 1997,1998), на клінічних конференціях лікарів-педіатрів обласної дитячої лікарні (М.Тернопіль, 1996 — 1998).

Публікації за темою дисертації. Результати дисертаційної роботи опубліковані у наукових журналах (4 статті), у збірнику наукових праць — 1 стаття, у матеріалах наукових конференцій — 2 роботи.

Обсяг та структура дисертації.

Робота обсягом 210 сторінок принтерного тексту складається із вступу, огляду літератури, 8 підрозділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних ре-комендацій, переліку використаних літературних джерел, який вклю-чає 470 авторів, і займає 48 сторінок. Робота ілюстрована 39 табли-цями і 21 рисунком та двома виписками з історій хвороби дітей, які були під наглядом і займають 23 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Основу роботи становили клінічні спостереження за 109 дітьми у віці від 1 місяця до 3 років, які лікувались стаціонарно з приводу гострої пневмонії. Контрольну гру-пу склали 20 здорових дітей того ж віку.

Клінічний діагноз ґрунтувався на критеріях діагностики, викла-дених у класифікації О.Л. Переладової, Андрущук А.А., 1980, Сміяна І.С., 1992 з урахуванням результатів клініко-лабораторних, рент-генологічних та функціональних методів дослідження.

Крім загальноприйнятих методів, обстеження охопило спеціальні методи : дослідження синдрому ендогенної інтоксикації за скрінінговим методом визначення середньо-молекулярних пептидів (СМП) у плазмі крові за методикою Н.І.Габріелян, В. П. Ліпатової (1984) у модифікації Киреєва С.С. та співавторів (1990) та еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації (ЕІІ), який характеризує сумісний токсичний вплив СМП та продуктів ПОЛ на мембрани еритроцитів за методом А.А.Тогайбаєва (1988).

Процес перекисного окислення ліпідів оцінювали за вмістом малонового диальдегіду (МДА) у сироватці крові (І.Д.Стальная, Т.Г.Гаришвили, 1977).

Визначення Т-, В -лімфоцитів та 0-клітин проводилося за мето-дом N.F.Mendes et al (1973) у модифікації Г.І.Грішина С.Мюллера, А.Ф.Фролова (1984).

Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визнача-ли методом селективної преципітації V.Haskova (1978) у модифікації Ю.А.Гріневича та співавт. (1986).

Активність гуморального імунітету оцінювали по вмісту основ-них класів імуноглобулінів за методом радіальної імунодифузії по Маnсіnі (1965).

Для використання комплементарної активності сироватки крові використали методику 50% гемолізу (Л.С.Резнікова, 1967).

Рівень лізоциму в сироватці крові досліджували за методикою Х-Я.Гранта і співавт. (1973).

Активність супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах визнача-ли за швидкістю відновлення нітро-синього тетразолію в неензиматичній системі феназин-метасульфату і НАД-Н (Чевари С. й соавт., 1985), рівень каталази у сироватці крові - за методикою Королюка М.А. і співавторів (1988).Рівень церулоплазміну (ЦП) в плазмі крові оцінювали за Равіним (1969).

Обстеження проводили на момент поступлення та відразу після закінчення курсу лікування. Цифрові дані опрацьовані методом ва-ріаційної статистики (Кузнецов В.Б.,1978). Абсолютні величини об-числювали з використанням (T) критерію Стьюдента, на основі ве-личини і визначали достовірність відмінностей (р).

Отримані дані опрацьовані за допомогою прикладних статистич-них програм (І.К.Бандровська і співавт., 1987) на персональному комп'ютері ІВМ Pentium-200ММХ.

Результати досліджень та їх обговорення

В залежності від форми захворювання діти були поділені на дві групи, І групу склали діти з легким та середньо-тяжким перебігом пневмонії, до II групи увійшли малята з тяжкими та ускладненими формами ГП. Серед обстежених дітей з легким перебігом захворю-вання було 19,2%, з середньо-тяжким - 23,8%, з тяжким та усклад-неним - 56,9%. Найбільшу частку хворих тяжкими та ускладненими формами пневмонії склали малята від 1 до 6 місяців (61,3%); у той час як легкими та середньо-тяжкими формами хворіли переважно діти від 1 до 3 років (42,6%). Вища захворюваність спостерігалась серед хлопчиків, яких у групі з легким і середньо-тяжким перебігом пневмонії було 62%, а серед дітей з тяжкими та ускладненими фор-мами - 74,2%.

Результати вивчення сприяючих факторів показали, що пнев-монія частіше виникала у тих дітей, у яких був обтяжений перебіг вагітності (61,5%), пологів (45%), грубі дефекти вигодовування (76,3%), недоношеність зустрічалась у 28% випадків. У структурі су-путньої патології найчастіше виявляли анемію (75%), аномалії кон-ституції (59,7%), рахіт (43%), перинатальну енцефалопатію ( 36%). 24% дітей з легким та середньо-тяжким перебігом пневмонії і 46% хворих на тяжкі та ускладнені форми в анамнезі мали перенесені запалення легень.

Підсумок основних скарг та об’єктивних даних при поступленні дозволив виділити три основні клінічні синдроми: синдром ендотоксикозу (96,3%), який виявлявся зміною забарвлення шкірних покривів від блідо-сірого до мармурового, змінами поведінки у виг-ляді неспокою та в'ялості, підвищенням температури тіла вище 39,5 С, зниження тургору тканин, глухістю серцевих тонів; синдромом дихальної недостатності (78%), що виражався у зростанні частоти дихання і зменшенні його глибини, периоральним ціанозом, участю в акті дихання допоміжної мускулатури, диспептичним синдромом (59%), що включав зниження або втрату апетиту, зригування, блю-воту, здуття живота, нестійкий стілець, гепатомегалію та гепатоспленомегалію.

Вираженість клінічних симптомів пневмонії корелювала із лабо-раторним зростанням основних маркерів ендотоксемії шляхом збільшення вмісту СМП при довжині хвилі 254 і 280 нм у дітей з різною тяжкістю перебігу пневмонії у порівнянні з показниками нор-ми, як показано на рисунку 1.

У дітей з легким та середньо-тяжким перебігом пневмонії рівень СМП1 в 1,37 рази перевищував аналогічний показник контрольної групи, а СМП2 - в 1,6 рази. У дітей з тяжкими та ускладненими формами хвороби вміст СМП1 був в 1,52 рази вищим за контрольний рівень, а СМП2 - відповідно в 1,82 рази.

Достовірно підвищеним у обстежених дітей був і рівень ЕІІ, який становив у дітей І групи зростав у 1,5 раз, а у хворих II групи - в 1,8 рази ( Р< 0,001). Дослідження взаємозв'язку між ЕІІ та СМП пока-зало, що у хворих з різним типом перебігу пневмонії ЕІІ позитивно корилював із СМП1: у хворих І групи зв'зок був прямим високим (r =+0,68), у дітей II групи - прямим, середньої сили (r =+0,46). Ре-зультати обстеження дітей свідчать про високий рівень ендотоксемії з найбільшою вираженістю у дітей з тяжким та ускладненим пере-бігом пневмонії. Аналіз показників імунітету виявив зниження за-гальних Т-лімфоцитів у дітей І групи в 1,6 рази, у хворих II групи -в 1,8 рази, зростання рівня 0-клітин в середньому в 1,6 рази у дітей обох груп, підвищення ЦІК було більш вираженим у хворих з тяж-ким та ускладненим перебігом хвороби - 117,5 + 3,1 ум. од. (норма 40,30+3,8). У хворих І групи виявлений прямий зв'язок середньої сили між ЕІІ і Т-лімфоцитами r=+0,52), у той час у дітей II групи зв'язок був високим (r=+0,8б), між значеннями СМП1 і Т-лімфо-цитами зв'язок був прямим, середньої сили, більш вираженим у дітей з легким та середньо-тяжким перебігом (r=+0,672). Між рівнем СМП1 та ЦІК встановлений тісний прямий зв'язок (r=+0,88).

Що стосується гуморального імунітету, динаміка змін полягала в зростанні IgМ, значення якого у дітей І групи становило 1,72+0,12 г/л, а у дітей II групи відповідно 1,59+0,13 г/л ( у контрольної групи- 1,08+0,29 г/л), кориляційний зв'язок між СМП1 та ІgМ був високим (r=+0,82). Визначеня показників неспецифічної резистен-тності виявило достовірне зниження лізоциму крові в 2 рази у дітей І групи, в 2,6 рази у дітей II групи, та зниження загальної гемолітич-ної активності комплементу у дітей обох обстежуваних груп, дос-товірність із значенням здорових (Р<0,001). Отже, ендогенна інток-сикація при гострій пневмонії у дітей раннього віку пригнічує імун-ний захист організму.

Вплив гіпоксії та ендотоксикозу на стан біомембран виражався у активації перекисного окислення ліпідів, із зростанням рівня МДА у дітей з легкими та середньо-тяжкими формами пневмонії у 1,8 рази; а у малят з тяжкими та ускладненими формами - у 2,5 рази у по-рівнянні з нормою (Р<0,001). Кориляційний зв'язок між СМП1 і МДА був прямим, середньої сили в обох групах (r=+0,64), між рівнем МДА і Т-загальними лімфоцитами виявлений високий від'ємний зв'язок (r=-0,93). Таким чином, наростання інтенсивності ПОЛ чинить інгібуючий вплив на імуноцити внаслідок руйнування їх мем-бран продуктами пероксидоутворення.

Дослідження вмісту ферментів антиоксидантного захисту вияви-ло зниження внутрішньоклітинного ферменту СОД в обох групах обстежуваних у порівнянні з нормою (Р<0,001) та каталази у по-рівнянні з показниками контролю в 2,38 рази (Р<0,01). Кореляцій-ний зв'язок між СМП і СОД був високим від'ємним (г=-0,78) у дітей II групи та зворотнім, середнім ( г=-0,46 ) у дітей І групи. Що стосується вмісту ЦП, то у дітей з легким та середньо-тяжким пере-бігом хвороби він був підвищеним і сягав 310,2+2,7 мг/л (Р<0,001), на противагу у хворих з тяжкими та ускладненими формами ГП вміст ЦП був достовірно зниженим - 140,7+1,2 мг/л.

Імовірно, що у II групи дітей синтез ЦП блокувався в результаті впливу токсичних ендогенних метаболітів, що підтверджується на-явністю прямого кореляційного зв'язку між СМП1 і ЦП (г=+0,54).

Співвідношення МДА / СОД зростало в залежності від тяжкості пневмонії, сягаючи у дітей з легкими та середньо-тяжкими форма-ми 0,116, а у малюків з тяжкими та ускладненими формами пнев-монії відповідно 0,215.

При гострій пневмонії у дітей раннього віку в крові зростає вміст продуктів ПОЛ паралельно із зниженням антиоксидантного захисту організму, а продукти ендогенного токсикозу ще більше посилюють цю диспропорцію.

На підставі всебічного аналізу показників ендотоксемії, клітин-ної та гуморальної ланки імунітету, факторів неспецифічного захи-сту а також активності перекисного окислення ліпідів та вираженості антиоксидантного захисту патогенетичне обґрунтовано вклю-чення до комплексу традиційного лікування сорбенту "Силард П" і мембраностабілізатора вітаміну Е. Враховуючи, що даний сорбент створений на основі полісорбу з іммобілізованою на ньому витяж-кою ехінацеї пурпурової, він має одночасно сорбційну та імуномодулюючу дію, а вітамін Е стабілізує агресивний процес пероксидоут-ворення та активує систему антиоксидантного захисту.

Для вивчення впливу різних комплексів терапії на досліджувані показники хворі на пневмонію як з легким та середньо тяжким, так з тяжким та ускладненим перебігом були поділені методом рандомізації на три підгрупи:

До І підгрупи увійшли діти, які отримували базисний комплекс лікування, II підгрупу склали малята, які поряд з базисним лікуванням отримували сорбент "Силард П" при легкому та середньо-тяжкому перебігу в дозі 100 мг / кг на добу протягом 5 діб, у випадку тяжкого та ускладненого перебігу з розрахунку 150 мг /кг на добу протягом 7 діб, хворі III підгрупи в комплексі базисної терапії отри-мували сорбент та вітамін Е , який дозували, враховуючи вік і тяжкість перебігу пневмонії.

По закінченню курсу лікування в І групі, де застосовувалась ба-зисна терапія, зберігались прояви синдрому ендогенної інтоксикації та диспептичного синдрому при всіх ступенях тяжкості пневмонії, хоча із деяким зниженням інтенсивності.

При включенні в комплекс лікування ентеросорбенту швидше минали клінічні прояви хвороби, передусім ті, що свідчили про ен-догенну інтоксикацію організму: покращувався колір шкірних по-кривів, ефективно знижувалась температура тіла, зникала в'ялість та неспокій, зникали зригування та блювота, покращувався апетит.

Більш інтенсивна динаміка основних клінічних проявів мала місце при комбінованому використанні "Силарду П" і вітаміну Е у дітей як з легким та середньо-тяжким, так і з тяжким та ускладненим перебиті пневмонії: зменшенню проявів ендотоксикозу відповідало швидке усунення симптомів дихальної недостатності та диспепсії у вигляді зменшення тривалості кашлю та задишки, відновлення апе-титу, нормалізації розмірів печінки. Останнє підтверджує дані досл-іджень Тараховського М.Л.(1991) та Сміяна І. С. (1992) про нормалі-зуючий вплив ентеросорбції на процеси детоксикації, в першу чергу за рахунок відновлення детоксикуючої функції печінки.

Результати дослідження динаміки маркерів ендотоксемії у хво-рих, що отримували базисну терапію, показали зниження ЕІІ та СМП обох пулів у порівнянні з показниками при поступленні, проте за-лишались достовірно відмінними від значень здорових дітей (Р<0,01).

Більш вагоме зниження маркерів ендогенної інтоксикації спос-терігали у дітей, які в комплексі лікування отримували сорбент" Си-лард П", у дітей з легким та середньо-тяжким і з тяжким та обтяженим перебігом ГП концентрація СМП1 та СМП2, достовірно відрізнялась від показників норми (Р<0,001 для дітей І групи, Р<0,01 для дітей II групи), проте ЕІІ знижувався майже до норми.

Лише поєднане застосування сорбенту і вітаміну Е дозволило повністю нормалізувати лабораторні прояви ендотоксикозу у дітей з різним типом перебігу пневмонії, СМП1 та СМП2 достовірно не різни-лись від контрольних значень (Р>0,05), як показано на таблиці 1.

Таблиця 1. Показники ЕІІ та СМП у дітей після різних методів лікування

Групи дітей | ЕІІ, % | смп1,

ум.од. | смп2,

ум.од.

Діти з легким та середньо-тяжким перебігом хвороби

І підгрупа, БЛ n=14 | 37,35 ± 0,61

* ** | 353,91 ± 5,05

* ** | 182,57 ± 3,66

* **

II підгрупа, БЛ+Ф

n=17 | 29,84 ± 0,46

* * * | 318,08 ± 3,93

* ** | 161,83 ± 4,26

* **

III підгрупа, БЛ+Ф+вітЕ n=15 | 28,02 ± 0,52

* | 311,6 ± 2,78

* | 142,95 ± 4,86

*

Діти з тяжким та ускладненим перебігом хвороби

І підгрупа, БЛ n=20 | 40,67 ± 0,98

* ** | 405,37 ± 6,98

* ** | 220,93 ± 7,10

* **

II підгрупа, БЛ+Ф n=20 | 30,98 ± 0,62

* ** | 323,69 ± 3,95

* ** | 175,69 ± 3,41

* **

III підгрупа, БЛ+Ф+вітЕ n=19 | 27,88 ± 0,44

* | 306,27 ± 3,76

* | 146,54 ± 1,04

*

Здорові, n=20 | 27,07 ± 1,22 | 303,27 ± 2,11 | 137,67 ± 2,62

Примітка:

БЛ — діти, які отримували базисний комплекс лікування; БЛ+Ф — діти, які отримували поряд з базисним лікуванням фітосорбент; БЛ+Ф+вітЕ — діти, які отримували в комплексі базисного лікування фітосорбент і вітамін Е; * — достовірність показника у порівнянні з даними при поступленні Р<0,01;

" — достовірність показника у порівнянні з даними здорових дітей Р<0,01.

При аналізі показників клітинної ланки імунітету у дітей під впли-вом різних методів лікування встановлено відновлення здатності до розеткоутворення Т-лімфоцитів, зниження кількості 0-клітин та ЦІК. Найвищі показники імунного захисту, які не відрізнялись від даних контролю, помічені у осіб, які поряд з ентеросорбентом отри-мували вітамін Е ( Р>0,01 для дітей з легким та середньо-тяжким перебігом, Р> 0,05 для малят з тяжким та ускладненим перебігом).

У хворих, які отримували традиційний комплекс лікування, зна-чення клітинного імунітету дещо підвищувались, проте не відрізня-лись від показників при поступленні (Р> 0,01). Ентеросорбція та її поєднання з антиоксидантною терапією не мало істотного впливу на функціонування гуморальної ланки імунітету у дітей з різним типом перебігу пневмонії.

Очевидно, це відбувається в результаті того, що полісорб як мат-риця препарату, вилучає токсичні продукти із системи циркуляції і тим самим зменшує навантаження на природні органи детоксикації і імуногенезу (Геращенко 1.1., Піотровська А.Г.,1995, Пентюк 0.0.,1996) а з іншого боку, екстракт ехінацеї, безпосередньо стиму-лює клітинну ланку імунітету (Селезненко Л.В., 1988, Бабиніна Л.Я., 1994, Киндзельский Л.П., Злочевская Л.Л., 1995).

Покращення результатів імунологічного захисту у групі дітей, які поряд з фітосорбентом отримували в комплексі лікування вітамін Е, пояснюється додатковим імуностимулюючим впливом останнього, оскільки він стабілізує мембрани імунокомпетентних клітин ( Гусель В.А., Маркова Й.В., 1989, Кукушкина И.П.,1991).

Традиційний комплекс лікування не здійснював істотного впли-ву на показники лізоциму і загальної гемолітичної активності ком-плементу у дітей обох обстежуваних груп ; причому обидва показни-ки достовірно не різнилися від даних при поступленні (Р> 0,005).

При включенні до комплексу терапії фітосорбенту виявили знач-не підвищення досліджуваних показників у дітей як з легким та се-редньо-тяжким, так і з тяжким перебігом ГП. Важливо відмітити, що значення лізоциму та ЗГА комплементу істотніше зростали у дітей з легким та середньо-тяжким перебігом ГП.

Як в І, так і в П групі обстежуваних дітей, які отримували терапію з включенням сорбенту, досліджувані показники неспецифічної ре-зистентності суттєво підвищувались і достовірно не відрізнялися від значень здорових дітей (Р> 0,05).

Комплекс терапії з включенням сорбенту і вітаміну Е також сприяв покращенню неспецифічного захисту, суттєвої різниці між показ-никами дітей, які отримували в комплексі лікування фітосорбент і вітамін Е, і тих пацієнтів, які отримували лікування із сорбентом не було, Р> 0,05 як у І, так і у II групах стосовно лізоциму та компле-менту.

Традиційні терапевтичні заходи, що застосовувались у дітей з ГП, не мали істотного впливу на процеси ліпопероксидації. Після про-ведення загальноприйнятого комплексу лікування рівень кінцевого продукту реакції ПОЛ — МДА у дітей з легким та середньо тяжким перебігом ГП мав навіть тенденцію до зростання, сягаючи рівня 5,470 ± 0,202 (мкмоль/л), достовірно підвищуючись у порівнянні з показником при поступленні (Р< 0,05). У дітей з обтяженим пере-бігом ГП спостерігалось незначне зниження даного показника, який складав 5,071 ± 0,132 (мкмоль/л).

Елімінація фітосорбентом токсичних сполук привела до значного зниження вмісту МДА у дітей, як з легким та середньо тяж-ким, так і з обтяженим перебігом пневмонії, які в комплексі ліку-вання отримували сорбент. Хоча слід відмітити, що і у І, і в II групі значення МДА відрізнялись від показників здорових дітей (Р< 0,001).

Застосування в комплексі лікування фітосорбенту і вітаміну Е, привело до зменшення МДА, яке не різнилось від показників норми (Р> 0,05 у дітей як з легким, так і з тяжким перебігом ГП). На нашу думку, такий ефект досягається завдяки мембраностабілізуючій дії вітаміну Е, який в даному випадку ефективно доповнює елімінуючі властивості сорбенту. Позитивний вплив ентеросорбції на перекис-не окислення ліпідів клітинних мембран полягає в адсорбції ендотоксинів ліпідного походження, що узгоджується з роботами інших авторів ( Андрейчин М.А., 1992, Бичківська С.І.,1993, Ліщенко Н.0.,1995).

Щодо стану АОСЗ після різних методів терапії, то динаміка по-лягала у зростанні активності СОД і каталази у дітей як з легким та середньо-тяжким, так і з обтяженим перебігом хвороби.

Причому після традиційного лікування нами помічене незначне зростання активності СОД, Аналогічними були зміни з боку катала-зи, активність якої зростала незначно, не відрізняючись після ТЛ від значень при поступленні (Р> 0,05).

У дітей, які в комплексі лікування отримували фітосорбент, по-мічене зростання до вищих значень активності СОД і каталази у порівнянні з дітьми обох груп, які отримували лише традиційний комплекс лікування (достовірність значень для СОД Р<0,001; для каталази Р< 0,01).

Що стосується вмісту церулоплазміну, то ефект від терапії поля-гав у нормалізації його вмісту у сироватці крові, яка проходила у обстежуваних дітей по різних напрямках: у дітей з легким перебігом хвороби — шляхом його зниження, а у дітей з тяжким перебігом ГП — шляхом підвищення вмісту ЦП, який у даної групи дітей мав низькі значення при поступленні. Так, у дітей з легким та середньо-тяжким і з тяжким та обтяженим перебігом ГП, які отримували тра-диційне лікування, середні значення даного ферменту і в І і в II сукупності хворих значно відрізнялися від нормальних (Р< 0,001).

При включенні до комплексу терапії фітосорбенту "Силард-П" спостерігали більш істотне зниження вмісту ЦП в І групі і більш значне підвищення у II групі у порівнянні з хворими, що отримува-ли ТЛ (Р< 0,001).

Очевидно, що фітосорбент, видаляючи частину продуктів ПОЛ, зменшує тим самим активність процесу, відновлюючи динамічну рівновагу в системі ПОЛ - АОСЗ в бік нормалізації, на противагу традиційній терапії, після проведення якої активність перекисоут-ворення залишалась високою, а антиоксидантного захисту низькою та недостатньою що узгоджується з роботами інших авторів ( Гнатюк М.С., 1994, Рєчкіна 0.0., 1997).

Максимальне зростання активності антиоксидантного захисту ви-явлене у дітей, які в комплексі лікування отримували фітосорбент і вітамін Е. Що стосується СОД, то активність його приходила до норми, не відрізняючись від показників контрольної групи (Р> 0,05). Активність каталази достовірно зростала у порівнянні із показни-ком тих дітей, які в комплексі лікування отримували лише сорбент (Р< 0,05 як для дітей з легким, так і з обтяженим перебігом ГП). У пацієнтів нормалізувалось також значення церулоплазміну, досяга-ючи при цьому у всіх обстежуваних нормальних величин, у порівнянні з показниками дітей, що отримували в комплексі лікування сорбент Р< 0,001 для дітей з різним перебігом ГП.

Сукупність ендотоксикозу, імунної недостатності, надмірної ак-тивності перекисного окислення ліпідів та пригніченя антиоксидан-тного захисту як важливих патогенетичних ланок погіршують пе-ребіг та прогноз пневмонії у дітей. Виходячи з вищенаведеного, ми прийшли до висновку про ефективність впливу поєднаного застосу-вання фітосорбенту і вітаміну Е в комплексі терапевтичних заходів у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, шляхом швидкої позитивної динаміки клінічних симптомів захворювання, зниженні маркерів ендотоксикозу, нормалізації процесів перекисного окис-лення ліпідів, стану клітинної ланки імунітету та неспецифічного захисту, активації антиоксидантного захисту.

ВИСНОВКИ

1 .Одним з критеріїв тяжкості перебігу пневмонії у дітей раннього віку є синдром ендогенної інтоксикації, який у малят лабораторне проявлявся зростанням середньо-молекулярних пептидів при дов-жині хвилі 280 та 254 нм та еритроцитарного індексу інтоксикації вище норми, більше вираженим у дітей з тяжким та ускладненим перебігом хвороби. При всіх ступенях тяжкості пневмонії виявлена залежність клінічних симптомів від ступеню ендотоксемії.

2. Паралельно з проявами ендотоксикозу при гострій пневмонії у дітей раннього віку відмічалось пригнічення імунного захисту шля-хом зниження функціональної здатності Т-лімфоцитів, підвищен-ням вмісту 0-клітин і циркулюючих імунних комплексів в 3,4 рази. Одночасно з порушеннями специфічного імунітету спостерігали недостатність неспецифічних факторів захисту у вигляді зниження ком-плементарної активності сироватки крові та сироваткового лізоци-му.

3. Наростання тяжкості токсикозу супроводжувалось активацією процесу перекисного окислення ліпідів клітинних мембран, про що свідчило зростання рівню МДА у дітей як з легким та середньо-тяжким, так і з тяжким та ускладненим перебігом пневмонії - в 2,5 рази у порівнянні з нормою. Одночасно виявили пригнічення анти-оксидантного захисту що проявилось зниженням концентрації супероксиддисмутази, каталази. Вміст церулоплазміну у дітей з лег-ким та середньо-тяжким перебігом пневмонії зростав в 1,6 рази , а в малюків з тяжким і ускладненим перебігом знижувався в 1,4 рази у порівнянні з даними контролю.

4. Обґрунтовані та запропоновані лабораторні показники, які можуть бути інформативними критеріями оцінки тяжкості перебігу пневмонії у дітей раннього віку та ефективності удосконаленого ліку-вання: середньо-молекулярні пептиди при довжині хвилі 280 та 254 нм, еритроцитарний індекс інтоксикації, Т- загальні лімфоциити, 0-клітини, циркулюючі імунні комплекси, гемолітична активність комплементу, рівень каталази, лізоциму, супероксиддисмутази та малонового диальдегіду.

5. Пневмонія у дітей раннього віку є захворюванням, при якому порушується гомеостаз внаслідок надлишкового утворення ендогенних токсинів, пригнічення імунного та антиоксидантного захисту і активації ПОЛ, що вказує на необхідність включення до комплексу лікування препаратів з сорбційною та антиокси-дантною дією.

6. Застосування "Силарду П", який володіє сорбційними та імуномодулюючими властивостями дозволило істотно скороти-ти тривалість інтоксикаційного синдрому та синдрому дихальної недостатності, знижувало рівень маркерів ендотоксикозу, мало виражений стимулюючий вплив на функціонування імунітету, нормалізувало продукування ферментів неспецифічного захисту.

7. Комплексний метод лікування пневмонії з використан-ням "Силарду П" і вітаміну Е підвищив ефективність терапії за рахунок антиоксидантних властивостей вітаміну Е, внаслідок чо-го репаративні процеси в легенях прискорювались, рівень серед-ньо-молекулярних пептидів та показників імунного захисту нор-малізувався, а також активувалась система антиоксидантного за-хисту і припинялась надмірна активність ПОЛ, що в цілому дало можливість попередити ускладнення як гострого періоду, так періоду реконвалесценції гострої пневмонії у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою прогнозування тяжкості перебігу та оцінки ефектив-ності лікування дітей раннього віку, хворих на пневмонію, пропонується користуватись маркерами ендогенної інтоксикації : се-редньо-молекулярними пептидами при довжині хвилі 280 і 254 нм та еритроцитарним індексом інтоксикації, рівнем Т- загальних лімфо-цитів, ЦІК, ІgМ , а також вмістом лізоциму і загальної гемолітичної активності комплементу, МДА, СОД, церулоплазміну та каталази.

3. Для корекції виявлених зрушень у доповненні до базисного лікування пропонується використовувати фітосорбент "Силард П" щоденно 3-4 рази на день за 1 годину до або через 1 годину після вживання 'їжі та ліків шляхом розведення сухої речовини у 50-60 мл кип"яченої води кімнатної температури і вживання через рот. Для повноти стабілізації мембран клітин призначають вітамін Е у виг-ляді внутрішньом’язевих ін’єкцій 10 % масляного розчину, нагрітого до 39-40 ОС.

4.Дозування і тривалість курсу лікування залежать від тяж-кості перебігу ГП. Дітям з легким та середньо-тяжким перебігом перебігом гострої пневмонії призначають сорбент з розрахунку 100 мг/кг на добу, дітям з тяжким та ускладненим перебігом у дозі 150 мг/кг на добу. Курс лікування дітей з легким та середньо-тяжким перебігом ГП складає 5 діб, а пацієнтів з тяжким та ускладненим перебігом ГП — 7 діб.

5.Вітамін Е дозують, враховуючи вік і тяжкість перебігу пнев-монії. Дітям з легким та середньотяжким перебігом ГП віком до 6 місяців з розрахунку 5 мг на добу, від 6 міс до 1 року - 10 мг на добу, від 1 до 2 років - 12 мг на добу, старших 2 років - 15 мг на добу курсом у 5 діб. Малюкам з тяжким та ускладненим перебігом хворо-би токоферолу ацетат призначали у віці від 1 до 6 місяців - 2 мг/кг на добу, від 6 місяців до 1 року - 5 мг/кг на добу, від 1 до 2 років - 8 мг/кг на добу, старших 2 років - 10 мг/кг на добу протягом 7 діб.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Динаміка імунограми та ендогенної інтоксикації під дією ентеросорбенту і рибоксину у дітей раннього віку, хворих на гостру пнев-монію // Педіатрія, акушерство і гінекологія 1997. - №3. - С. 31-33.

2.Вплив ентеросорбції на перебіг та імунний статус гострої пнев-монії у дітей раннього віку // Вестник проблем биологии и медици-ны - Харьков, 1997. - №9. - С.61-64.

3. Особливості мікрофлори дихальних шляхів у дітей // Екологі-чна фізіологія - 1998. - №1. - С.51-54.( в співавт. з Сміян І.С., Климнюк С.І., Левенець С.С., Волянська Л.А., Стеценко В.В.)

4. Медико-соціальні аспекти виникнення гострої пневмонії у дітей раннього віку на сучасному етапі // Вісник наукових досліджень -1998 -№ 5-6.- С. 89-91.

5. Динаміка ендотоксикозу під дією ентеросорбенту і рибоксину у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію // Збірник статей 39 підсумкової наукової конференції студентів і молодих вчених мед. інституту II обласний конкурс науково-дослідних, пошукових і творчих робіт молоді - Тернопіль, 1996. -С.20-21.

6. Ентеросорбція в лікуванні дітей, хворих на гостру пневмонію / / матеріали І Медичного конгресу студентів і молодих вчених - Тер-нопіль, 1997. - С.92.

7. Вплив ентеросорбції на стан неспецифічної реактивності орган-ізму у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію // матеріали II Міжнародного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1988. - С. 173.( в співавт. з Никитюк С.0., Косовською Т.М.)

АННОТАЦІЯ

Недошитко Т.М. Патогенетичне обґрунтування комплексної терапії пневмонії у дітей з використанням сорбенту "Силард П" і вітаміну Е.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01.10.—Педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1998.

Представлені результати клінічних і лабораторних досліджень 109 дітей, хворих на пневмонію у віці від 1 місяця до 3 років. На основі використання маркерів ендотоксикозу, показників імунного захис-ту, неспецифічної резистентності організму та балансу у системі пе-рекисне окислення ліпідів - антиоксидантний захист встановлені критерії тяжкості перебігу пневмонії у дітей.

Обгрунтоване включення до комплексної терапії ентеросорбенту "Силард П" і мембраностабілізатора вітаміна Е. Встановлена ефек-тивність методу на підставі скорочення тривалості основних клінічних та лабораторних симптомів пневмонії у дітей раннього віку.

Ключові слова: діти, гостра пневмонія, ендотоксикоз, ентеросорбція, імунодефіцит.

АННОТАЦИЯ

Недошитко Т.Н. Патогенетическое обоснование комплексной тера-пии пневмонии у детей с использованием сорбента "Силард П" и вита-мина Е.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 — Педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1998.

Представлены результаты клинических и лабораторных исследо-ваний 109 детей, больных пневмонией, в возрасте от 1 месяца до 3 лет. На основании использования маркеров эндотоксикоза, показа-телей иммунитета, неспецифической резистентности организма, баланса системы перекисное окисление липилов – антиоксидантная защита установлены критерии тяжести протекания пневмонии у детей.

Обосновано включение в комплексную терапию энтеросорбента "Силард П" и мембраностабилизатора витамина Е. Установлена эффективность метода на основании сокращения длительности ос-новных клинических и лабораторных симптомов пневмонии у де-тей у детей раннего возраста.

Ключевые слова: дети, острая пневмония, эндотоксикоз, этеро-сорбция, иммунодефицит.

SUMMARY

Nedoshitko Т.М. Pathogenetic Substantiation of Complex Therapy in Children with Pneumonia Applying Sorbent " Silard P" and Vitamin Е.

Thesis for a Master's degree of medicine in Specialty: 14.01.10— Pediatrics. Kiev Research Institute for Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of Ukraine MSA, 1998.

The work presents the results of clinical and laboratory observation of 109 children at the age from 1 month to 3 years. Markers' endotoxicosis, immunity indices, nonspecific resistance of the body, the balance of peroxide oxidation - antioxidant protection system enabled to define some criteria of acute pneumonia course severity.

The usage of enterosorbent "Silard P" and vitamin E was recommended for the complex therapy of pneumonia in children. It shortens the duration of the main clinical and laboratory symptoms in children with this disease.

Key words: children, acute pneumonia, endotoxicosis, enterosorption, immunodeficiency.