МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. Шупика

Аммар Алі (Мохаммед Саід) Дауд

УДК 617.713:616.981.41:616-001.4-07-08

ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ОКА

14.01.18.- очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі очних хвороб Вінницького національного медичного університету їм. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Венгер Галина Юхимівна, Одеський державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб;

доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова, АМН України, м. Одеса

Захист відбудеться 17 вересня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київський медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, „Центр мікрохірургії ока").

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 6 серпня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В усьому світі в структурі інвалідності по зору травми та їх наслідки займають одне з перших місць. На Україні цей показник складає 25,5% (Ферфильфайн И.Л., Крыжановская Т.В., Алифанова Т.А. с соавт., 1995).

Особливість анатомічного розташування ока в орбіті зумовлює те, що в результаті травми в 70,85% випадків пошкоджується передній відділ ока. Клінічні прояви травми переднього відділу ока відзначаються поліморфізмом (Венгер Г.Е., 1984; Джалиашвили O.A., Горбань А.И., 1999; Либман E.G., Шахова Е.В. 2000). Найбільш важко перебігають проникаючі поранення корнеосклеральної локалізації та склери в зоні ціліарного тіла. Це пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями цієї зони, а саме, з особливо важливою функцією ціліарного тіла і кута передньої камери, що обумовлює різноманітність клінічних проявів, навіть невеликих проникаючих поранень в цій області (Антонюк Т.Н., 1985; Венгер Г.Е., Пенишкевич Я.И., Коломиец А.И. 1991; Cardillo JA; Stout JT; LaBree L. et al. 1997).

Практично всі проникаючі поранення переднього відділу ока є ускладненими. Вони часто супроводжуються випадінням в рану райдужної оболонки і ціліарного тіла, дислокацією кришталика, розвитком травматичної катаракти, втратою і помутнінням скловидного тіла, гемофтальмом, проникненням стороннього тіла в порожнину ока, ендофтальмітом. Практично завжди при важких пораненнях переднього відділу ока має місце поєднання декількох ускладнень (Боброва Н.Ф., 1991; Борисенко И.Ф., 1988; Волков В.В., Трояновский Р.Л., Шишкин М.М., и др., 2003; Гундорова P.A., Мошетова Л.К., Максимов И.Б., 2000).

В Україні основною причиною інвалідності хворих, які перенесли проникаючу травму ока, є пошкодження кришталика - 44,4% і рогівки - 26,1% випадків. Основну групу травмованих складають підлітки і молоді люди працездатного віку. Так, 82,0% інвалідів внаслідок травм ока - особи віком 21-50 років, другий пік кривої частоти очних травм відповідає віку 75 років і старше. Найбільш часто в 87,8% випадків травмуються чоловіки (Сергиенко Н.М., Логай И.М., Пучковская H.A., Ферфильфайн И.Л., 1994; Ферфильфайн И.Л., Крыжановская Т.В., Алифанова Т.А., и др., 1995).

Існуючі методи хірургічного і медикаментозного лікування корнеосклеральних поранень недостатньо ефективні. Травми в 12-20% випадків приводять до субатрофії очного яблука. Частота інфекційних ускладнень після проникаючих поранень ока, за даними різних авторів, коливається від 5 до 50% (Гундорова P.A., Вериго E.H., 1978; Волик Е.И., Архипова Л.Т., 2000; Венгер Г.Е., 1984; Валеева Р.Г., Гришина B.C., Петрова Т.Г., Илуринзе С.Л., 1998).

В зв'язку з цим актуальною проблемою сучасної офтальмології являється попередження очного травматизму, а також удосконалення методів надання кваліфікованої медичної допомоги як на етапі первинної мікрохірургічної обробки поранень очей, так і подальшого їх лікування з метою профілактики посттравматичних ускладнень і відновлення зорових функцій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота являється фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри очних хвороб Вінницького Національного медичного університету ім. М.І.Пирогова “Комплексне лікування запальних процесів переднього відділу ока” (№ державної реєстрації: 0197U014957).

Мета роботи. Покращення наслідків проникаючих корнеосклеральних поранень ока шляхом вдосконалення способів діагностики, хірургічного і медикаментозного лікування і ефективної профілактики посттравматичних ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати причини корнеосклеральних поранень, їх питому вагу серед травм органа зору, а також їх наслідки в залежності від важкості відкритої травми ока.

2. Вивчити причини енуклеацій внаслідок відкритої травми ока (проникаючих поранень) і патологічні зміни в них (по архівному матеріалу 1997-1999 pp. клініки очних хвороб ВНМУ).

3. Розробити експериментальну модель проникаючого корнеосклерального поранення ока і вивчити на ній лікувальну дію 1% флуренізідової мазі.

4. Розробити об'єктивний спосіб визначення площі неоваскуляризації рубця рогівки.

5. Розробити метод профілактики защемлення райдужної оболонки під час первинної мікрохірургічної обробки корнеосклеральних поранень ока.

6. Вивчити ефективність розроблених способів діагностики і лікування проникаючих корнеосклеральних поранень очного яблука і впровадити їх в клінічну практику.

Об'єкт дослідження: хворі з проникаючими пораненнями ока корнеосклеральної локалізації. Процес регенерації корнеосклерального рубця у експериментальних тварин (кролі) з моделлю проникаючого поранення ока.

Предмет дослідження: вплив 1% флуренізідової мазі на регенерацію корнеосклерального рубця в експериментальних тварин. Ефективність розроблених способів діагностики і лікування хворих з проникаючим корнеосклеральним пораненням ока.

Методи дослідження: для вивчення впливу 1% флуренізідової мазі на регенерацію корнеосклерального рубця в експерименті були використані клінічні та гістоморфологічні методи дослідження. Для діагностики стану корнеосклерального рубця застосовувався флюоресцеїновий тест і його об'єктивна оцінка, а також по розробленому нами способу визначалась площа неоваскуляризації корнеосклерального рубця. Результати досліджень фото документувались.

Хворим з проникаючим корнеосклеральним пораненням очей проводилось загальноклінічне обстеження. Дослідження органа зору включали: визначення гостроти і поля зору. Клінічний стан очей визначався за допомогою зовнішнього огляду, біомікроскопії, прямої і зворотної офтальмоскопії. Для діагностики і локалізації сторонніх тіл в оці проводили рентгенографію по методу Комберга-Балтіна, ультразвукове сканування. Результати клінічних досліджень були опрацьовані з використанням комп'ютерної програми Microsoft Excel 97.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше в експерименті (клінічними і гістоморфологічними методами) встановлено, що 1% флуренізідова мазь в комплексному лікуванні проникаючих корнеосклеральних поранень сприяє більш швидкій ліквідації посттравматичної запальної реакції, прискорює процеси репарації, що призводить до формування менш інтенсивного корнеосклерального рубця.

Вперше встановлено, що передня проліферативна вітреоретінопатія розвивається на 3-4 день після проникаючого корнеосклерального поранення, при якому пошкоджувались циліарне тіло та базальний вітреум.

Розроблено і вперше застосовано „Спосіб оптико-електронного контролю неоваскуляризації рогової оболонки" (Патент України 56506 А. 7 A61F5/00. Заявл. 01.07.2002; Опубл. 15.05.2003. Бюл. № 5. -4.32 с.).

Розроблено і вперше застосовано при ПМХО корнеосклеральних поранень новий мікрохірургічний інструмент „канюля-шпатель" (Патент України 52323 А. 7 A61F9/00. Заявл. 09.04.2002; Опубл. 16.12.2002. Бюл. №12. - 4.43 с.).

Практичне значення одержаних результатів.

Застосування нового способу оптико-електронного контролю неоваскуляризації рогової оболонки, дає можливість, при проникаючому корнеосклеральному пораненні в динаміці вивчати процес вростання новоутворених судин в рубець рогівки і судити про ефективність лікування.

Встановлено, що застосування 1% флуренізідової мазі при експериментальних корнеосклеральних пораненнях сприяє більш швидкій ліквідації посттравматичної запальної реакції (на 4-5 днів), прискоренню епітелізації (на 2-3 дня) і формуванню менш інтенсивного рубця рогівки.

Застосування нового мікрохірургічного інструменту „канюлі - шпателя" при проведенні первинної мікрохірургічної обробки (ПМХО) проникаючих корнеосклеральних поранень дозволяє підтримувати передню камеру ока, попередити защемлення райдужної оболонки в рані при накладанні швів на рогівку і значно зменшити травматизацію оболонок ока.

Встановлені клінічні критерії і строки розвитку передньої проліферативної вітреоретинопатії при проникаючому корнеосклеральному пораненні очного яблука, які дозволяють своєчасно проводити адекватне лікування.

Методи діагностики і лікування проникаючих поранень очного яблука корнеосклеральної локалізації впроваджені в Вінницькому обласному очному травматологічному центрі і відділенні мікрохірургії ока Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автором спільно з керівником вибрана тема дослідження, методологія побудови роботи належить керівнику роботи доктору медичних наук, професору Й.Р.Салдан. Експериментальні дослідження автором проведені самостійно на базі віварію Вінницького Національного медичного університету. Гістоморфологічні дослідження в експерименті консультував завідувач кафедри гістології ВНМУ ім. М.І Пирогова, доктор медичних наук, професор М.С. Пушкар.

Пошук і аналіз історій хвороб в архіві Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова проведені автором самостійно. Гістоморфологічні дослідження енуклейованих в клініці очей консультовані завідуючим Вінницьким обласним патологоанатомічним бюро, кандидатом медичних наук Музикою М.М.

Оперативні втручання - ПМХО проникаючих поранень очного яблука, екстракція травматичних катаракт, енуклеації виконані спільно з лікарями травматологічного очного центра і співробітниками кафедри очних хвороб ВНМУ.

„Спосіб оптико-електронного контролю неоваскуляризації рогової оболонки" розроблено разом з співробітниками кафедри оптоелектроніки Вінницького державного технічного університету. Новий інструмент для попередження прошивання райдужки в рані при ПМХО проникаючих поранень очного яблука розроблений спільно з доктором медичних наук, професором Салдан Й.Р., кандидатом медичних наук Салдан Ю.Й.

Автором самостійно проведено аналіз клінічних спостережень і статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались і обговорені на університетських підсумкових конференціях молодих вчених ВНМУ (Вінниця, 2002, 2003), на засіданні Асоціації офтальмологів Вінницької області (Вінниця 2002, 2003); Ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю „Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології"" (Одеса, 2003); Десятому з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); Науково - практичній конференції (Вінниця 2002); міжкафедральному засіданні ВНМУ (Вінниця, 2003).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 11 роботах, в тому числі в трьох журналах, рекомендованих ВАК України, одержано два патенти України на винаходи. Отримані автором і впроваджені в клінічну практику результати оприлюднені і повною мірою висвітлюють зміст роботи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 146 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, 5 розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел; ілюстрована 9 таблицями і 32 малюнками, які розміщені по тексту роботи. Список використаних джерел містить 187 найменувань, в т.ч. 147 українсько-російських та 40 іноземних, які розміщуються на 20 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Сучасні уявлення про проникаючі поранення переднього відділу ока: клініка, діагностика і лікування (Огляд літератури).

Комплексним лікуванням ушкоджень органа зору в Україні займається спеціалізована офтальмологічна служба. Проте кількість інвалідів внаслідок травм органа зору не зменшується, що зумовлює актуальність цієї проблеми. В даний час не вирішеними залишаються питання строків проведення хірургічної обробки травми ока (в нічний або денний час), об'ємів первинної мікрохірургічної допомоги, строків проведення повторних реконструктивних втручань (імплантації ЮЛ, вітректомії, ірідо- і корнеопластики), ефективної профілактики і лікування посттравматичних ускладнень (строки і критерії розвитку вітреоретинальної проліферації, клінічні ознаки субатрофії очного яблука).

Відомо, що комплексна післяопераційна терапія травм органа зору залежить від ефективності і доступності антибактеріальних, протизапальних і ранозагоючих лікарських речовин. Розробка, всебічне вивчення, і впровадження в виробництво лікарських очних форм, здатних комплексно впливати на різні ланки посттравматичного процесу, є важливим для сучасної офтальмології.

Саме тому удосконалення методів діагностики і лікування хворих з проникаючими корнеосклеральними пораненнями ока від моменту первинної хірургічної обробки поранення до реєстрації наслідків травми є актуальним.

Результати власних досліджень.

Клінічні и експериментальні дослідження проводилися в клініці очних хвороб ВНМУ ім. М.І. Пирогова і на базі Вінницького обласного очного травматологічного центра.

В клініці очних хвороб з 1997 по 2001 роки спостерігалось 63 випадки енуклеації травмованих очей. Нами проаналізовані причини функціональної загибелі травмованих очей на основі вивчення анамнезу, історії хвороб, клінічного стану ока до енуклеації, а також макро- і мікрогістологічних змін в видалених очах. З анамнезу стало відомо, що у 63 (100%) хворих безпосередньою причиною енуклеації були проникаючі поранення переднього відділу ока та ускладнений перебіг у них посттравматичного процесу. Розподілення хворих за клінічними діагнозами, з приводу яких були видалені травмовані очі, представлені в таблиці 1.

Як бачимо з таблиці 1, найбільш частою причиною постравматичних енуклеацій була субатрофія очного яблука, яка розвинулась у 24 (38,1%) хворих в строки від одного місяця до 15 років після отримання травми. За субатрофію очного яблука ми, як і інші автори (Гришина, Валеева, 1997), приймали гіпотонію нижче 12 мм. Hg. (тонометрія вагою 10,0г) і зменшення розмірів ока на два і більше мм порівняно з парним здоровим оком.

Таблиця 1

Клінічні діагнози хворих, котрим виконана енуклеація ока внаслідок травми.

Клінічний діагнозРік, кількість видалених очейВсього (%)19971998199920002001субатрофія очного яблука10454124(38,1%)ендофтальміт4221110(15,8%)в'ялоперебігаючий увеїт32-3412 (19,0%)симпатичне запалення21---3 (4,7%)болюча термінальна глаукома21-115 (7,9%)розчавлене око15-129 (14,3%)Всього2215710963 (100%)

Поранення корнеосклеральної області було у одинадцяти, склери у дев'яти і рогової оболонки у чотирьох хворих. Довжина рани у 15 хворих була 11 мм і більше. Всі поранення, які привели до субатрофії ока були ускладненими.

При гістоморфологічному дослідженні субатрофічних очей спостерігався ускладнений перебіг загоєння рани ока з формуванням грубих втягнутих васкуляризованих рубців, від яких в порожнину ока тягнулися шварти. Шварти замуровували райдужну оболонку, циліарне тіло, залишки кришталикової сумки і були причиною відшарування внутрішніх оболонок, вели до деформації і зменшення очного яблука.

В'ялоперебігаючий травматичний увеїт, який супроводжувався ціліарним болем, фібринозно-пластичною ексудацією, преципітатами і гіпотонією діагностовано у чотирьох хворих, підвищення ВОТ було у шести пацієнтів. На восьми очах гострота зору дорівнювала нулю, на чотирьох було невпевнене світловідчуття. Хронічний увеїт створював загрозу розвитку симпатичної офтальмії, що було показом для енуклеації травмованих очей у 12 пацієнтів. Причиною розвитку хронічних увеїтів були корнеосклеральні поранення, які супроводжувались випадінням внутрішніх оболонок ока, гемофтальмом і значною втратою скловидного тіла, крім того у всіх пацієнтів ПМХО була виконана пізніше 36 годин після отримання травми. В гістоморфологічних препаратах цих очей не залежно від локалізації поранення і його давності спостерігалась виражена, переважно лейкоцитарна, інфільтрація всіх відділів судинної оболонки, епітеліоїдні і багатоядерні гігантські клітини знаходили в інфільтрованих тканинах, відкладання пігменту в рубцевій сполучній тканині.

Ендофтальміт розвився у десяти хворих з проникаючою корнеосклеральною травмою ока. Причиною його виникнення було пізнє звернення хворих за допомогою (більше 36 часів після отримання травми) і наявність в порожнині ока органічних сторонніх тіл. Гістоморфологічно в цих очах спостерігалось гнійне розплавлення оболонок.

Проведений аналіз свідчить про необхідність більш ранньої ПМХО поранень з максимально можливим анатомічним відновленням структур ока, використання в післяопераційному періоді патогенетичної терапії, спрямованої на всі ланки посттравматичного процесу, довготривале спостереження за хворими і при необхідності проведення реконструктивних оперативних втручань.

Ці дослідження спонукали нас до проведення експериментальних досліджень по вивченню перебігу проникаючого корнеосклерального поранення і впливу на цей процес лікарських засобів.

Експериментальні дослідження проведені на 20 кролях породи Шиншила віком 6-8 місяців, масою 1600-2000 г, які утримувались на стандартному раціоні віварію ВНМУ ім. М.І. Пирогова. Тварини були розподілені на дві групи: основну (10 очей) і контрольну (10 очей). Стандартні проникаючі корнеосклеральні рани створювали шляхом лінійного розрізу рогової оболонки і склери в меридіані 7 -13 годин на правих очах кролів. Довжина проникаючої рани дорівнювала 7-8 мм. Травмовані очі тварин лікувались інстиляціями 0,25% розчину левоміцетину тричі на день і 1% розчином атропіну сульфату один раз на день, крім того, тваринам основної групи двічі на день закладали за нижню повіку 1 % флуренізідову мазь, а тваринам контрольної групи - 1% тетрациклінову мазь.

Спостереження за динамікою раневого процесу проводили на протязі двох місяців, використовуючи зовнішній огляд, метод бокового освітлення, біомікроскопію, гоніоскопію, циклоскопію, офтальмоскопію, флюоресцеїновий тест. Процес загоєння рани і динаміку неоваскуляризації рогівки досліджували за допомогою запропонованого нами метода „Спосіб оптико-електронного контролю неоваскуляризації рогової оболонки" (Патент України 56506 А. 7 A61F5/00. Заявл. 01.07.2002; Опубл. 15.05.2003. Бюл. № 5. - 4.32 с.). Суть його полягає в тому, що площа рубця і новоутворених судин визначаються по кількості пікселів відповідної кольорової градації.

Гістоморфологічні дослідження оболонок очного яблука експериментальних тварин проведені на сьомий, 20 і 60 день спостереження. Всі результати дослідження фотодокументувалися.

Клінічними і гістоморфологічними методами вперше було встановлено, що дворазове щоденне застосування 1% флуренізідової мазі в комплексній терапії сприяє більш швидкому припиненню ознак посттравматичного запалення і формуванню ніжного рубця рогової оболонки.

Вперше також встановлено, що при проникаючому корнеосклеральному пораненні ока відбуваються зміни, наслідком яких є дистрофія периферійного відділу сітчастої оболонки, в секторі наближеному до склеральної травми. Ці зміни спостерігались на очах тварин тільки контрольної групи і проявились втратою нейронних елементів в гангліонарному шарі сітчастої оболонки, її набряком і витонченням.

Таким чином, нами в експерименті вперше встановлено позитивний вплив 1 % флуренізідової мазі на перебіг посттравматичного запального процесу при проникаючому корнеосклеральному пораненні ока. Таку дію 1% флуренізідової мазі можна пояснити антимікробними, антиоксидантними і антирадикальними властивостями, про що повідомлялось при опіках очей (Петрух Л.Н., Юркевич В.Р., 1998, 2000).

Після проведення експериментальних досліджень ми перейшли до вирішення запланованих задач в клініці.

Проаналізовано історії хвороб 199 пацієнтів з проникаючим корнеосклеральним пораненням за даними архівного матеріалу Вінницького обласного очного травматологічного центра (1997-1999 рр.), які склали контрольну групу.

Під наглядом знаходилось 119 хворих основної групи з проникаючим корнеосклеральним пораненням, які лікувались в Вінницькому обласному травматологічному центрі (2000 -2002 рр.).

В клінічних дослідженнях застосовувалися загальні та специфічні офтальмологічні методи дослідження (візіометрія, біомікроскопія, гоніоскопія, офтальмоскопія, периметрія, тонометрія, топографія, ехографія, ультразвукове А-і Б-сканування, рентгенографія по Комбергу-Балтіну і по Фогту). ПМХО поранень здійснювались в залежності від важкості поранення з максимально можливим відновленням анатомічних структур ока. Під час оперативних втручань був використаний новий інструмент „канюля-шпатель". Подальше лікування хворих було індивідуальним і залежало від клінічних проявів посттравматичного процесу і його ускладнень. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel 97 та Biostatistica.

Серед 199 хворих з проникаючим корнеосклеральним пораненням, які склали контрольну групу, було 175 (88%) чоловіків та 24 (12%) жінок. Середній вік травмованих складав 48,8±15,6 років, причому середній вік чоловіків був 32,4±13,2, а жінок - 45,6±12,8 років. Серед 119 хворих з проникаючим корнеосклеральним пораненням, які склали основну групу спостереження, було 101 (84%) чоловіків та 18 (16%) жінок. Середній вік травмованих складав 43,68,2, середній вік чоловіків був 29,7±16,3, а жінок - 47,2±9,8 років. Статистичний аналіз віку пацієнтів основної і контрольної групи не виявив достовірної різниці (р>0,05). З моменту травми ока до звернення пацієнтів в очний травматологічний центр в середньому було у пацієнтів основної групи 6,5 ± 5,2 години, а у пацієнтів контрольної групи 7,2 ±6,5 годин (р>0,05).

З 1997 по 2002 рік спостерігалася чітка тенденція до зменшення кількості виробничих травм. Проте за цей період збільшилась кількість кримінальних травм і травм внаслідок автомобільних катастроф. В той же час рівень травматизму в побутових умовах залишається високим і практично не змінився за час нашого спостереження.

Динаміка госпіталізації хворих з проникаючими пораненнями ока корнеосклеральної локалізації представлена в таблиці 2.

Таблиця 2.

Динаміка госпіталізації хворих з проникаючими пораненнями корнеосклеральної локалізації за 1997-2002 роки

Групи спостереженняЛокалізація пораненняВсього за рікрогівковіРогівково-склеральнісклеральніконтрольна

n=199 (роки)199722 (37,9%)30(51,7%)6(10,3%)58 (100%)199826 (36,1%)32 (44,4%)14 (19,4%)72 (100%)

199925 (36,2%)33 (47,8%)11 (15,9%)69 (100%)Всього в групі (%)73 (36,6%)95 (47,7%)31 (15,5%)199(100%)Основна200014 (38,8%)16 (44,4%)6 (16,6%)36(100%)

n=119 (роки)200116 (38,0%)18 (42,8%)8(19,0)42 (100%)200219(46,3%)16(39,0%)6 (14,6%)41 (100%)Всього в групі (%)49(41,1%)50 (42,0%)20 (16,8%)119(100%)

Із таблиці 2 видно, що в основній групі спостереження проникаючі поранення були локалізовані в корнеосклеральній зоні в 50 (42,0%) випадків, в рогівковій - 49 (41,1%) і склеральній в 20 (16,8%) випадках. В контрольній групі спостереження по локалізації поранення розподілялися наступним чином: корнеосклеральні 95 (47,7%), рогівки - 25 (36,6%) і склери 11 (15,5%) випадків.

Практично всі проникаючі корнеосклеральні поранення були ускладненими. В основній групі спостереження проникаючі поранення рогівки найбільш часто супроводжувались випадінням або защемленням в рані райдужної оболонки - 44 (89,7%), гемофтальмом - 31 (63,2%), втратою склистого тіла - 26 (53%) і травматичною катарактою - 18 (36,7%) випадків. В 8 (36,7%) було діагностовано внутрішньоочне магнітне стороннє тіло і в 3 (6,0%) випадках амагнітне (в одному випадку осколок скла в двох — органічне стороннє тіло).

Найбільш важкими були проникаючі поранення корнеосклеральної ділянки, при яких спостерігалось поєднання трьох і більше ускладнень: випадіння і розчавлення райдужки в 46 (92,0%), випадіння і розчавлення ціліарного тіла - 32 (64,0%), випадіння склистого тіла — 40 (80,0%) випадків. Ушкодження судинної оболонки ока супроводжувалось крововиливами в камери ока і в 92% випадків в склисте тіло. Розвиток травматичної катаракти спостерігався у 14 (28,0%) пацієнтів. Внутрішньоочне стороннє тіло діагностовано у 17 пацієнтів (магнітне в 9 (18,0%) випадках, амагнітне - 8 (16,0%).

Проникаюче поранення склери спостерігалося у 20 (17,0%) пацієнтів основної групи і також супроводжувалось поєднанням декількох ускладнень. Випадіння і розчавлення ціліарного тіла спостерігалось у 11 (55,0%) пацієнтів, випадіння і розчавлення судинної оболонки - 5 (25,0%), випадіння скловидного тіла - 18 (90,0%), гемофтальм - 9 (45,0%), травматична катаракта - 5 (25,0%). У трьох (15,0%) пацієнтів поранення супроводжувалось потраплянням в порожнину ока металевого стороннього тіла. Статистичний аналіз локалізації корнеосклеральних поранень і їх ускладнень в основній і контрольній групі не виявив розбіжностей (р>0,05), що дозволило нам порівнювати результати лікування хворих в цих групах.

Всі хворі основної і контрольної групи були прооперовані.

При ПМХО проникаючих корнеосклеральних поранень, які були ускладнені випадінням в рану райдужної оболонки і циліарного тіла, у 76 пацієнтів основної групи спостереження була застосована „канюля- шпатель" (Патент України 52323 А) рис. 1.

При ПМХО за допомогою мікроскопа визначалась життєздатність райдужки, виконувалось її промивання розчином антибіотика. За допомогою „канюлі-шпателя" райдужка звільнювалась від фібрину та крові. Крізь канюлю-шпатель в передню камеру вводився фізрозчин з пілокарпіном або віскоеластік, і проводилось розправлення тканини райдужки з формуванням зіниці. Крім того при накладанні швів на рану рогівки дистальним кінцем канюлі-шпателя райдужна оболонка віддавлювалась, що попереджувало її прошивання або ущемлення в рані. Крізь канюлю-шпатель при мікрохірургічній обробці поранень також вимивались згустки крові і кришталикові маси з камер ока. В усіх 76 випадках використання „канюлі-шпателя" дозволило відновити передню камеру ока, скоротити кількість маніпуляції в ній, попередити прошивання райдужки при накладанні швів на рогівку.

вигляд збоку вигляд знизу

Рис. 1. Схема „канюлі-шпателя".

Медикаментозна терапія в післяопераційному періоді у всіх хворих була симптоматичною.

Під нашим спостереженням знаходилось 50 хворих, з яких у 45 (92,0%) корнеосклеральне поранення було ускладнено гемофтальмом. Цим хворим проводилось ультразвукове В- офтальмосканування в динаміці, під час якого було виявлено, що у 13 (26,0%) випадках на 3-4 день після поранення спостерігалась вітреоретінальна проліферація, яка у дев'яти хворих згодом стала причиною тракційного відшарування сітківки.

За період нашого спостереження у 37 пацієнтів проникаюче корнеосклеральне поранення поєднувалось з розвитком травматичної катаракти. Вони були прооперовані в різні строки від моменту травми. Кращі функціональні результати спостерігались у хворих, яким травматична катаракта була видалена, і імплантовано ІОЛ в строки 6-10 місяців після травми. В цей період були відсутні ознаки посттравматичної запальної реакції. Одним із критеріїв її відсутності слід вважати аваскуляризацію корнеосклерального рубця.

Аналіз ефективності проведеного діагностичного обстеження і лікування проникаючих корнеосклеральних поранень у хворих в групах порівняння проведений нами по одній з основних зорових функцій - гостроті зору представлено у таблиці 3.

Таблиця 3.

Середня гострота зору травмованого ока у хворих контрольної і основної групи в день поступлення і виписки з стаціонару

Клінічні ознакиОсновна група

n = 119Контрольна група

n =199PVisus при поступленні

Visus при виписці0,10±0,02

0,24±0,030,10±0,01

0,16±0,02>0,05 <0,05

Таким чином, проведені нами експериментально-клінічні дослідження, були спрямовані на покращення методів діагностики, лікування і тактики реабілітації пацієнтів з проникаючими корнеосклеральними пораненнями ока. В результаті досліджень отримані нові данні про перебіг постравматичних змін в порожнині ока, вплив 1% флуренізідової мазі на загоєння корнеосклерального рубця. Вдосконалення методів діагностики і лікування хворих з проникаючими корнеосклеральними пораненнями відбилось на результатах їх реабілітації, підтвердженням чого є достовірне покращення гостроти зору у хворих основної групи на момент виписки із стаціонару 0,24±0,03 в порівнянні з контрольною групою 0,16±0,02, p < 0,05.

ВИСНОВКИ

1. Відкрита травма ока, при якій ураження корнеосклеральної ділянки складає 75%, призводить до інвалідності в 17-20% випадків. Тому пошук нових та удосконалення існуючих методів діагностики лікування проникаючих корнеосклеральних поранень ока є актуальною задачею клінічної офтальмології.

2. Причинами енуклеації внаслідок проникаючої травми переднього відділу ока є: субатрофія очного яблука (38,1%), в'ялоперебігаючий увеїт (19,0%), ендофтальміт (15,8%), розчавлення очного яблука (14,3%), болюча термінальна глаукома (7,9%), симпатичне запалення (4,7%).

3. На моделі проникаючого корнеосклерального поранення клінічними і гісто-морфологічними методами доведено, що дворазове місцеве застосування 1% флуренізідової мазі сприяє прискоренню епітелізації (на 2-3 доби), більш швидкій ліквідації посттравматичної запальної реакції (на 4-5 діб), формуванню менш інтенсивного рубця рогівки.

4. Застосування в експериментальних дослідженнях розробленого оптоелектронного способу контролю неоваскуляризації рогової оболонки дозволяє в динаміці контролювати загоєння рани і судити про ефективність лікування.

5. Застосування "канюлі-шпателя" при первинній мікрохірургічній обробці проникаючих корнеосклеральних поранень очного яблука дозволяє в 100% випадків попередити защемлення райдужної оболонки в рані.

6. Розвиток проліферативного процесу в порожнині ока починається вже на 3-4 добу в 26,0% випадків після проникаючого корнеосклерального поранення ускладненого гемофтальмом, що інструментально виявляється при ультразвуковому В-скануванні в динаміці.

7. Удосконалення методів діагностики, лікування і тактики реабілітації хворих з проникаючими корнеосклеральними пораненнями дозволило покращити функціональні наслідки травми більш ніж в 1,5 разів. Гострота зору хворих основної групи на момент виписки з стаціонару 0,24±0,03 в порівнянні з контрольною групою 0,16±0,02, (р<0,05).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дауд Аммар Алі, Салдан Й.Р., Корчастий В.І. Причини видалення очей внаслідок травми та гістоморфологічні зміни в них // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2003. - №1. - С. 12-14.(Дисертантом виконано забір, обробка і аналіз матеріалу, приймав участь в дослідженні гістоморфологічних препаратів).

2. Салдан Й.Р., Андрушкова О.О., Дауд Аммар Алі. Особливості клініки та ефективність лікування травматичних катаракт // Офтальмол. журн. 2003.- №3.- С.59-61. (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведена первинна статична обробка матеріалу, брав участь у обгрунтуванні висновків).

3. Аммар Алі Дауд, Й.Р.Салдан, Т.М.Антонюк, О.О.Андрушкова . Флуренізид в лікуванні проникаючих корнеосклеральних поранень очного яблука // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2002. -№ 2. -С. 373. (Дисертант зібрав клінічний матеріал, провів первинну обробку матеріалу, брав участь у обґрунтуванні висновків).

4. Патент України 52323 А. 7 A61F9/00. Канюля - шпатель // Й.Р.Салдан, Аммар Алі Дауд (JO), Ю.Й.Салдан; Заявл. 09.04.2002; опубл. 16.12.2002. Бюл.№ 12. - 4.43 с. (Дисертант провів патентний пошук, проводив первинну мікрохірургічну обробку поранень з використанням канюлі-шпателя при проникаючих корнеосклеральних пораненнях).

5. Патент України 56506 А. 7 A61F5/00. Спосіб оптико-електронного контролю неоваскуляризації рогової оболонки // Й.Р. Салдан, С.В.Павлов, О.М. Семенець, Ю.Й.Салдан, Хані Аль-Зубі (JO), Дауд Аммар Алі (JO); Заявл. 01.07.2002; опубл. 15.05.2003. Бюл. № 5. - 4.32 с. (Дисертант провів патентний пошук, проводив оптикоелектронний контроль неоваскуляризації рогової оболонки і наглядав за динамічними процесами загоєння корнеосклеральних поранень в експерименті).

6. Антонюк Т.Н., Андрушкова O.A., Дауд Аммар Али. Патоморфологи-ческие исследования органа зрения при посттравматической вторичной глаукоме // Тези допов. ювілейної наук.-практ. конф. офтальмологів з міжнародною участю, присвяченої 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб "Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології'". 28-29 жовтня, 2003. - Одеса, 2003.- С. 58-59. (Дисертант зібрав клінічний матеріал, провів первинну обробку матеріалу, брав участь у обгрунтуванні висновків).

7. Аммар Али Дауд, Салдан И.Р., Антонюк Т.Н., Андрушкова O.A. Эффективность флуренизидовой мази в лечении экспериментальных инфицированных проникающих роговично-склеральных ранений глазного яблока // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии" и VI Международного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции". - Самара. - 2002. - С.333-334. (Дисертант брав участь в лікуванні корнеосклеральних поранень в експерименті. Вивчав ефективність 1% флуренізідової мазі).

8. Антонюк Т.Н., Салдан И.Р., Дауд Аммар Али. Оказание специализированной офтальмохирургической помощи при автокатастрофах // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии и 20-летию создания научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения при кафедре "Боевые повреждения органа зрения". - С.-Пб., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2003. - С. 32. (Дисертант зібрав клінічний матеріал, провів первинну обробку матеріалу, брав участь у обгрунтуванні висновків).

9. Антонюк Т.Н., Салдан И.Р., Андрушкова O.A., Дауд Аммар Али., Адамова H.A., Цаава А.Н. Результаты современного хирургического лечения больных глаукомой и осложненной катарактой // “Офтальмология на рубеже веков” / юби-лейн. науч. конф. посвященная 80-летию профессора В.В. Волкова.- С.-Пб.- 2001.-С. 136. (Дисертант зібрав клінічний матеріал, провів первинну обробку матеріалу, брав участь у обгрунтуванні висновків).

10. Андрушкова O.A., Антонюк Т.Н., Салдан И.Р., Дауд Аммар Али. Оценка эндогенной интоксикации у больных инфицированными проникающими повреждениями орбиты //“Офтальмология на рубеже веков”/ юбилейн. науч. конф. посвященная 80-летию профессора В.В. Волкова.- С.- Пб.- 2001.- С.-232-233. (Дисертант зібрав клінічний матеріал, провів первинну обробку матеріалу, брав участь у обгрунтуванні висновків).

11. Антонюк Т.Н., Салдан И.Р., Дауд Аммар Али. Оказание специализированной офтальмохирургической помощи при автокатастрофах // Материалы юбилейной науч.-практич. конф., посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии и 20-летию создания научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения при кафедре “Боевые повреждения органа зрения”.- С.-Пб.- 2003.- С.32. (Дисертант зібрав клінічний матеріал, провів первинну обробку матеріалу, брав участь у обгрунтуванні висновків).

АНОТАЦІЯ

Аммар Алі (Мохаммед Саід) Дауд. Вдосконалення методів діагностики і лікування корнеосклералъних поранень ока(експериментально-клінічне дослідження). — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням діагностики і лікування проникаючих корнеосклеральних поранень ока.

Експериментальне встановлено що при проникаючому корнеосклеральному пораненні місцеве застосування 1 % флуренізідової мазі сприяє прискоренню епітелізації, швидкій ліквідації запальної реакції, формуванню менш інтенсивного рубця рогівки. Розроблено новий об'єктивний метод визначення площі неоваскуляризації рогівки, який дозволяє контролювати загоєння рани и судити про ефективність лікування. Розроблено новий інструмент "канюля-шпатель" застосування якого при ПМХО проникаючих корнеосклеральних поранень попереджає защемлення райдужки в рані. Вперше клінічне доведено, що розвиток проліферативного процесу в порожнині ока починається вже на 3-4 добу після проникаючого корнеосклерального поранення ускладненого гемофтальмом, що виявляється при ультразвуковому В-скануванні в динаміці.

Ключові слова: проникаюче корнеосклеральне поранення, 1% флуренізідова мазь.

АННОТАЦИЯ

Аммар Али (Мохаммед Саид) Дауд. Усовершенствование методов диагностики и лечения роговично-склеральных ранений глаза (экспериментально-клиническое исследование). — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18. — глазные болезни. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения проникающих корнеосклеральных ранений глаза.

Проведены клинико-статистические исследования уровня и структуры глазного травматизма, анализ результатов реабилитации больных с травмами органа зрения и причин, приведших к энуклеации глаз вследствие травмы в Винницкой области за пять лет (с 1997 по 2001 годы.). Причинами энуклеации были: субатрофии глазного яблока (38,1%), эндофтальмиты (15,8%), вялотекущие увеиты (19,0%), размозжения глаза (14,3%), болящая терминальная глаукома (7,9%), симпатическая офтальмия (4,7%) случаев.

В экспериментальных исследованиях, проведенных на 20 кроликах, изучалось влияние 1% флуренизидовой мази на течение моделированного проникающего корнеосклерального ранения. В качестве сравнения была использована 1 % тетрациклиновая мазь. Наблюдения за животными проводились в течение двух месяцев. Для объективной оценки процесса заживления корнеосклерального ранения и неоваскуляризации рубца впервые был применен новый способ оптикоэлектронного контроля. Клиническими и гистоморфологическими методами впервые установлено, что двукратное ежедневное применение 1% флуренизидовой мази в комплексной терапии способствует более быстрому купированию признаков посттравматического воспаления, формированию нежного рубца роговицы. Также впервые установлено, что при проникающем корнеосклеральном ранении глаза изменяется периферический отдел сетчатой оболочки в секторе склеральной травмы.

В клинике 199 случаев корнеосклеральных ранений изучалось по данным архивного материала за период с 1997 по 1999 г. Эти наблюдения составили контрольную группу. Проникающие корнеосклеральные ранения (119 случаев), наблюдавшиеся за период с 2000 по 2002 г., составили основную группу. По половому признаку, возрасту, локализации ранения и его тяжести, сравниваемые группы существенно не отличались.

У 76 больных при первичной микрохирургической обработке корнеосклеральных ранений с выпадением радужки впервые применен новый инструмент "канюля-шпатель". Использование его позволило в 100% случаев предупредить прошивание радужной оболочки в ране.

При динамическом ультразвуковом B-сканировании у 50 больных с проникающими корнеосклеральными ранениями осложненными гемофтальмом впервые установлено, что пролиферативный процесс в полости глаза развивается на 3-4 сутки после ранения.

За период наблюдения у 37 больных с проникающими корнеосклеральными ранениями наблюдались травматические катаракты. Оперативное лечение этих больных с имплантацией интроокулярных линз было проведено в различные сроки после ранения. Лучшие функциональные результаты оперативного лечения травматических катаракт получены у тех больных, которым оперативное вмешательство проводилось на "спокойных глазах", без признаков посттравматической воспалительной реакции. Критерием её отсутствия является аваскуляризация корнеосклерального рубца.

Усовершенствование методов диагностики, лечения и тактики реабилитации больных с проникающими корнеосклеральными ранениями отразилось на результатах лечения и реабилитации больных, что позволило улучшить функциональные результаты, подтверждением чего является достоверное улучшение остроты зрения больных основной группы на момент выписки из стационара. Средняя острота зрения у больных основной группы была 0,24±0,03 в контрольной - 0,16±0,02,( р<0,05).

Ключевые слова: проникающие корнеосклеральные ранения, 1% флуренизидовая мазь.

SUMMARY

Аттаr Аli ( Moh'D Said ) Daoud. Improvement of diagnostics methods and cor-neascleral eye wound treatment( experimental clinical reseach).- The Manuscript.

The sieses for the degree of a candidate of medical science in speciality 14.01.18 - ophthalmology. - P.L. Shupik's Kyiv Medical Academy Post Education Training, Kyiv 2004.

The dissertation is dedicated to the problems of diagnostics and treatment of the penetrated corneascleral eye wounds.

During the experiment on the penetrated corneascleral wound model it was determined that the local application of 1% flurenizide ointment makes for the rapid elimination of the inflammatory reaction and the formation of the less intensive cornea scars. The new objective method of the determination of neovascularization cornea area gives an opportunity to control wound healing and to determine the treatment efficiency. The application of the new instrument "canule - palette"under the microsur-gical treatment of the penetrated corneascleral wounds prevents the iris prolapse in the wound. First it was clinically determined that the development of proliferative process in the eye cavity begins on the third - fourth day after the penetrated corneascleral wound complicated by hemophtalm.

Key words: penetrated corneascleral wound, 1% flurenizide ointment.

Надруковано у друкарні ВНМУ „Вінницький університет"

21018, Вінниця, вул. Пирогова, 56

тел. 32-16-13

Підписано до друку 15.07.2004 р. Формат 60x84/16

Друк офсетний. Наклад 100. Умов.друк.арк. 0,8.

Зам. №23-1011