МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л.ШУПИКА

АБДУЛВАХАБ ДАРВИШ ФАХИМ

УДК:618.3/4:616.441 - 006 - 63

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ З ЕУТИРЕОЇДНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.01- акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією

є рукопис.

Робота виконана

в Медичному інституті Української асоціації народної медицини МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ Украiни, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти :

доктор медичних наук, професор

Камінський Вячеслав Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,

професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

доктор медичних наук, професор

Дашкевич Валентина Євдокимівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач акушерського відділення екстрагенітальної патології вагітних

Провідна

установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Одеса.

Захист дисертації відбудеться “11” __03__ 2005 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04107, м. Київ, вул. Багговутівська, 1, Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудіторія).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “07” __02__ 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор мед. наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Взаємозв’язок захворювань щитовидної залози (ЩЗ) і репродуктивної системи неодноразово доведений чисельними дослідженнями (О.О.Трушкевич, 2001; Л.М.Гріндей, 2002; Н.Б.Зелінська, 2002). Збільшення частоти захворювань ЩЗ в останні роки, зокрема в молодих жінок, зумовлює закономірне збільшення кількості вагітних з цією патологією Н.Н.Беликова, А.А.Яковлева, 1995; О.В.Макаров и соавт., 1997; З.Ш.Гилязутдинова, 1997). Це пов’язано також з тим, що жінки в 10 - 17 разів частіше порівняно з чоловіками страждають захворюваннями ЩЗ, а навантаження на цей орган різко збільшується під час вагітності. Зростання передусім субклінічних форм патології пов’язане зі зміною в останні два десятиріччя екологічної та радіологічної обстановки, а також зміною характеру харчування (вживання продуктів моря, м’яса та молочних продуктів, зміст йоду в яких відносно високий, знизилося у 10 разів).

Захворювання ЩЗ негативно впливають на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду як для матері так і для плода. Збільшується ризик невиношування, частота ранніх та пізніх гестозів, анемій, збільшується відсоток кровотеч під час пологів і в післяпологовому періоді. Найчастіше розвивається плацентарна недостатність (ПН), яка є причиною гіпоксії, синдрому затримки розвитку плода (СЗРП) (Э.Р.Баграмян, 1998).

Наслідком цього є народження дітей з гіпотрофією, асфіксією, високі показники перинатальної та дитячої смертності. Як віддалені наслідки гіпотіреозу можливі прояви енцефалопатій у новонароджених, а у матерів - післяпологова депресія (10-20%) й дисфункція залози (3-10%): післяпологовий тіреоїдит, який виявляється у вигляді гіпер-, а потім гіпотіреоїдизму (Ф.Ариас, 1989; Р.В.Базарбекова, 1998; Н.Б.Зелінська, 2002).

Усі вищеперераховані ускладнення можуть розвинутися як у разі клінічно виражених, так і субклінічних форм патології ЩЗ, а саме - дифузного еутиреоїдного зоба.

У літературі ми не знайшли обгрунтованих даних, які б з’ясували особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у разі дифузного еутиреоїдного зоба, який частіше виникає під час вагітності, не повністю з’ясована компенсаторна реакція ЩЗ на формування та функціонування фето-плацентарного комплексу (ФПК). Вважають, що компенсація функції ЩЗ під час вагітності перебуває в нестійкій рівновазі й залежить як від ступеня дифузного еутиреоїдного зоба, так і від стану ФПК. Під впливом екзо- або ендогенних факторів ця рівновага може порушитися, що призводить до ускладнень вагітності та пологів. На жаль, лікарі-практики не приділяють даній патології достатньої уваги, й вона не знайшла відображення в групах ризику під час спостереження за перебігом вагітності. Залишаються не розробленими методи прогнозування акушерської та перинатальної патології, не вивчено особливості формування ПН, мікроскопічні та електронно-мікроскопічні зміни тканин плаценти під час еутіреоїдних станів у разі патології ЩЗ.

Наведені факти стали підставою для проведення наших власних досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини “Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин” (№ держреєстрації 0199V003850).

Мета та задачи дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом на підставі результатів вивчення функціонального стану плацентарного комплексу і щитовидної залози, а також розробки та впровадження вдосконалених прогностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети було розв’язано такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у здорових та хворих на дифузний еутиреоїдний зоб вагітних.

Предмет дослідження – гормональна функція ФПК, ЩЗ та їхня роль у виникненні акушерських та перинатальних ускладнень.

Методи дослідження – клініко-статистичні, інструментальні, апаратні, імунофлюорисцентні, морфологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. За допомогою ретроспективного і проспективного аналізу вивчено особливості перебігу гестації, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у жінок з дифузним еутиреоїдним зобом.

Уперше розроблено прогностичні критерії ускладненого перебігу вагітності (I, II та III триместри), пологів та післяпологово періоду для матері та плода у разі дифузного еутиреоїдного зоба.

Розроблено критерії прогнозування розвитку гострої (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гостра гіпоксія плода), та хронічної (СЗРП) ПН у вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом.

Проведено комплексне вивчення функціонального стану ЩЗ, ФПК у разі дифузного еутиреоїдного зоба, а також морфологічне, електронномікроскопічне дослідження стану плаценти.

Розроблено патогенетично обґрунтований, високоефективний метод профілактики ПН, що містить препарати хофітол та тіотриозолін, оцінено його клінічна ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті виконання роботи доведено необхідність для практики охорони здоров’я включати жінок з дифузним еутиреоїдним зобом до групи ризику виникнення ПН, запропоновано прогностичні критерії ускладненого перебігу I, II та III триместрів вагітності у жінок з дифузним еутиреоїдним зобом та критерії прогнозування гострої та хронічної ПН.

Запропоновано новий, патогенетично обгрунтований спосіб профілактики ПН і ускладнень вагітності, який містить препарати хофітол та тіотриазолін.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження материнської та перинатальної патології у вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом на підставі використання запропонованих методів корекції виявлених порушень.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано протягом 2000 – 2004 років Автором самостійно проведені інформаційний пошук, клінічні дослідження, аналіз і узагальнення лабораторних та інструментальних даних, статистична обробка результатів. Розроблено математичні критерії прогнозу ускладненого перебігу вагітності. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів гінекологів України у 2000 і 2001 році; на ІV-й міжнародній науково-практичній конференції з народної та нетрадиційної медицини, Київ, 2002; IX-му конгресі світової федерації українських лікарських товариств, Луганськ, 2002.

Апробація дисертації відбулася 17.10.2003 на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт (5 журнальних статей, з них 5 у фахових виданнях, які визначені ВАК України).

Обсяг і структура роботи. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 4 роздiлiв власних клінічних досліджень, розділу аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Дисертація викладена на 185 сторінках машинописного тексту, містить ... таблиць, ... рисунків. Бібліографічний показчик включає 223 джерела, серед яких 122 авторів України та СНД і 101 зарубіжний автор.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нами проведені ретроспективний і проспективний аналіз обмінних карт і історій пологів та індивідуальних карт новонароджених від жінок, у яких було діагностовано еутіреоїдний зоб - основна група (303 пацієнтки). До контрольної групи (КГ) включено 137 здорових пацієнток та їхніх новонароджених, репрезентативних за основними показниками основній групі. Залежно від ступеня вираженості дифузного еутиреоїдного зоба вагітних основної групи розділено на групи. До І-ої групи (122 вагітні) включено пацієнток з дифузним еутиреоїдним зобом І-го ступеня. До ІІ-ої групи (149 вагітних) з дифузним еутиреоїдним зобом ІІ-го ступеня. До ІІІ-ої групи включено 32 вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом ІІІ-го ступеня. Проаналізовано медичну документацію 1999-2002 рр жінок, які перебували на стаціонарному лікуванні в акушерському відділенні Київської міської клінічної лікарні №1, базовому акушерському відділенні кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Асоціації народної медицини України. Отримані дані вносили до спеціально розробленої карти й аналізували з метою розв’язання поставлених задач.

Клініко-лабораторна і функціональна оцінка ефективності розробленої лікувально-профілактичної методики оцінена у 46 пацієнток (IV група), яким до загальноприйнятого комплексу додавали препарати хофітол і тіотриазолін. Препарати профілактично призначали в терміни 10 – 14 тиж., 20 – 24 тиж., 30 – 34 тиж. вагітності протягом 14 днів. V групу склали 32 вагітні жінки, які отримували загальноприйняту методику, відповідно до рекомендацій М.М.Шехтмана (1998), що містила динамічне використання антигіпоксантів, антиагрегантів, комплекс вітамінів.

Усіх жінок було обстежено загальноприйнятими в акушерстві клініко-лабораторними та інструментальними методами дослідження.

Рівні стероїдних гормонів (естрадіол, прогестерон) і хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) та біохімічних маркерів патології плода (РАРР-А, альфа-фетопротеін, некон’югований естріол) у периферійній крові 22 паціенток визначали іммунофлюоресцентним методом за допомогою стандартних наборів, переважно системи “DELFIA” на флюороімунному аналізаторі 1420 VICTOR2 фірми “WALLAC OY” (Фінляндія). Визначення тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтироніну (Т3), і тироксину (Т4) проводили у 68 вагітних з використанням тест-систем „ДИА плюс” (Москва). Дослідження проводили за інструкціями виробника.

Морфологічне дослідження 26 плацент проведено із застосуванням забарвлення тканин гематоксиліном і еозином, за методом Ван-Гізона (пікрофуксин) тощо. Ультраструктурний аналіз проводили під електронним мікроскопом і шляхом вивчення електронограм у науковій лабораторії електронної мікроскопії плаценти інституту ПАГ АМН України (завідувач проф. Т.Д.Задорожна).

Ступінь ендогенного токсикозу визначали лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ) за формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1988). Поряд з суб’єктивними і об’єктивними симптомами, перевагою лейкоцитарного індексу інтоксикації є його висока інформативність через безпосередній зв’язок елементів периферійної крові з індукованими токсикозом змінами гомеостазу. Середні показники ЛІІ у відносно здорових людей були взяті з літературних даних (Н.Т.Бейли, 1970).

Провідним для вибору параметричних або непараметричних статистичних методів був характер розподілу даних кожного показника. Відповідно до вибраних (точності визначаємих показників, співрозмірності вибіркових даних до параметрів генеральної совокупності) визначали кількісну репрезентативність показників. Рівень ймовірності безпомилкового прогнозу обмежувався t-критерієм, відповідно t2 та Р95% або для оцінки ймовірносних характеристик результатів будь-якого з використаних статистичних методів 0,001< р < 0,05.

Розвідувальний статистичний аналіз здійснювали з використанням базових варіаційних статистичних методів. Для оцінки варіабельності ознак використовували гістограми або полігони частот. Ступінь варіабельності відповідно групових і загальних середніх величин визначали середнім квадратичним відхиленням та дисперсією; дві дисперсії порівнювались за критерієм Фішера - F-критерій, а перевага F-критерію даних спостережень над табличним F-критерієм доводила неоднорідність двох дисперсій. F-критерій використовували для прийняття рішення в кореляційному, регресійному аналізі та в ряді застосування багатомірних статистичних аналізів. Статистичну залежність між якісними показниками визначали коефіцієнтом взаємної сполучності. Для вирівнювання емпіричної лінії регресії використовували графічний метод.

Достовірність відмінностей ознак оцінювали параметричними методами (t-критерій для незалежних або залежних змінних) й у разі необхідності - непараметричними: критерій Колмогорова-Смірнова. Деякі якісні дані вимагали застосування критерію Вальда-Вольфовіца.

Для розв’язання прогностичних завдань користувалися послідовним статистичним аналізом на основі теореми Баєса (О.П.Минцер и соавт., 1986). Під час усіх методів обробки використовували критеріальну та ймовірнісну оцінку достовірності отриманих результатів (В.Е.Гмурман, 1977; Е.В.Гублер, 1990; Г.И.Марчук, 1983; А.Н.Продеус, Т.А.Сядро, 1997).

Обробку даних здійснювалась на персональному комп’ютері, частина статистичних методів для чого запрограмована автором. Для багатомірного аналізу використовували стандартні статистичні методи програм для “Windows”.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час проведення проспективного і ретроспективного аналізу нами визначено, що у жінок з дифузним еутиреоїдним зобом збільшена частота екстрагенітальної патології. Звертає на себе увагу достовірне (р<0,05) збільшення частоти вегето-судинної дистонії у разі збільшення ступеня дифузного еутиреоїдного зоба, порівняно з вагітними КГ. У вагітних з III-ім ступенем дифузного еутиреоїдного зоба переважала міопія й ожиріння I і II ступеня.

Обтяжений акушерський анамнез виявлено у 23,8% жінок I-ої групи, 33,0% вагітних II-ої групи і 28,1% жінок III-ої групи (у КГ - 21,0%, р>0,05). Обтяжений анамнез був переважно за рахунок викиднів, що співпадає з думкою J.H.Lazarus (1993), B.Lejeune et al. (1993). Найбільша кількість викиднів в анамнезі була в III-ій групі (р<0,05). Питома вага одного викидню в III-ій групі - 18,8%, у II-ій групі - 8,1%, у I-ій групі - 5,7% (в КГ - 5,1%). Питома вага двох та більше викиднів у III-ій групі - 3,13%, у II-ій групі - 2,01% і в I-ій групі - 1,5% (у КГ - 0,0%, р<0,05), що можна пояснити впливом дифузного еутиреоїдного зоба на репродуктивну функцію жінок.

Щодо перебігу вагітності, то у разі відособленого аналізу чинників, що ускладнюють перший триместр вагітності, встановлено, що із збільшенням ступеня дифузного еутиреоїдного зоба частота ускладнень перебігу вагітності у І триместрі теж відповідно збільшувалася (І-а група -21,0%, ІІ-а група - 26,9%, ІІІ-я група - 34,4%). У КГ обтяжений перебіг вагітності був у 21,9% вагітних, що достовірно відрізнялось від аналогічних показників у ІІІ групі (р<0,05). Отримані дані свідчать про достовірну перевагу частоти анемій вагітних (р<0,05), у тому числі в поєднані з раннім гестозом, ранніх гестозів у жінок III-ої групи та загрози переривання вагітності, в тому числі в поєднанні з раннім гестозом, у жінок ІІ групи.

Аналіз чинників, що ускладнюють другий триместр вагітності показав, що в І-ій групі він був ускладнений в 41,0% випадків, у ІІ-ій групі - у 56,4% вагітних і в ІІІ-ій групі - 53,1% жінок (у КГ обтяжений перебіг другого триместру був у 28,5% вагітних, за р<0,01). Розподіл чинників, які ускладнили перебіг другого триместру показав достовірну перевагу частоти загрози переривання вагітності і анемій вагітних у жінок І-ої групи; достовірну перевагу загрози переривання вагітності, анемій вагітних та ряду інших ускладнень у жінок ІІ-ої групи та достовірну перевагу анемій вагітних та ряду інших ускладнень у жінок ІІІ-ої групи порівняно з аналогічними показниками у КГ.

Ускладнений перебіг третього триместру вагітності зареєстровано у 65,6% жінок I-ої групи, у 73,2% жінок II-ої групи й у 43,8% вагітних III-ої групи (у КГ патологічний третій триместр вагітності був визначений в 31,4% випадків, за р<0,01). Як свідчать отримані дані, у вагітних І-ої групи спостерігається достовірна перевага лише анемій I-го та II-го ступенів тяжкості; у вагітних ІІ-ої групи теретій триместр був ускладнений анеміями I-го та II-го ступенів, анеміями вагітних в поєднанні з пізніми гестозами, пізніми гестозами та рядом інших ускладнень; в ІІІ-ій групі була визначена достовірна перевага також анемій вагітних, в тому числі в поєднанні з гестозами, гестозів середньої тяжкості й пієлонефриту вагітних.

Окремий аналіз питомої ваги гестозів у третьому триместрі показав, що в І-ій групі гестози траплялись в 4,9% випадків, у ІІ-ій групі – в 18,8% вагітних (р<0,05) і в ІІІ-ій групі гестози мали місце у 25,0% вагітних (р<0,05), а в КГ гестози були у 5,84% жінок.

Період гестації закінчився у 100,0% жінок ІІІ-ої групи, у 98,7% жінок ІІ-ої групи, у 97,5% вагітних І-ої групи і в 98,5% жінок КГ терміновими пологами. У інших вагітних, серед яких 2 (1,3%) з КГ, 3 (2,5%) з І-ої групи й 2 (1,3%) з ІІ-ої групи, пологи були передчасними, що ми не пов’язуємо із впливом дифузного еутиреоїдного зоба, оскільки достовірної різниці за частотою даного ускладнення в групах ми не виявили (р>0,05).

Характеристика пологів наведена в таблиці .

Таблиця .

Характеристика пологів у обстежених вагітних (абс/%)

Тип пологів | Клінічні групи

КГ

n=137 | І група

n=122 | ІІ група

n=149 | ІІІ група

n=32

Через статеві шляхи | 126/91,97 | 101/82,79 | 114/76,51 | 29/90,63

Кесаревим розтином | 11/8,03 | 21/17,21* | 35/23,49* | 3/9,38

* -тут та далі p<0,05 по відношенню до КГ

Як свідчать дані таблиці , питома вага кесаревих розтинів у вагітних І-ої та ІІ-ої групи достовірно більша, ніж у КГ. Аналіз ускладнень, що зумовили необхідність здійснення кесарева розтину, показав, що основними чинниками, які зумовили необхидність здійснення кесарева розтину, були слабкість пологової діяльності, у тому числі з передчасним виливом навколоплідних вод, гостра гіпоксія плода і відшарування нормально розташованої плаценти. Ці ускладнення пологів спостерігались переважно у жінок І-ої й ІІ-ої групи.

Тривалість безводного періоду у разі пологів через природні статеві шляхи в КГ була 244,417,5 хв; у роділь І-ої групи – 256,022,0 хв; у роділь ІІ-ої групи – 241,218,8 хв. Достовірно коротша середня тривалість безводного періоду була у роділь ІІІ-ої групи – 182,221,9 хв (р<0,05), що ми вважаємо характерною особливістю у роділь з дифузним еутиреоїдним зобом III-го ступеня.

Як було встановлено, у жінок з дифузним еутиреоїдним зобом спостерігається більша питома вага ускладнень першого періоду пологів, серед яких достовірна перевага передчасного виливу навколоплідних вод і слабкість пологової діяльності та гіпоксії плода (ІІ-а група - 7,02%). У результаті аналізу було встановлено достовірні переваги ускладнень перебігу другого періоду пологів у жінок з дифузним еутиреоїдним зобом, а саме, загрози розриву промежини, що спричинило епізіо- або перінеотомію; розриви шийки матки, вагіни та статевих губ, в тому числі на фоні слабкості пологової діяльності; гострої гіпоксії плода. Зважаючи на отримані нами результати, можна стверджувати, що у жінок І-ої групи спостерігаємо достовірну перевагу ручної ревізії порожнини матки через дефекти плаценти, у жінок ІІ-ої групи – достовірну перевагу макроскопічних дефектів плацентарної тканини, що спонукало інструментальну, а також ручну ревізію порожнини матки. У породіль ІІІ-ої групи – достовірну перевагу макроскопічних дефектів плаценти та плідних оболонок, внаслідок чого був здійснений кюретаж.

Під час аналізу тривалості пологів через природні пологові шляхи встановлено, що для всіх періодів пологів ми не виявлено достовірних різниць.

Середня крововтрата у разі пологів через природні пологові шляхи в ІІІ-ій групі становила 305,615,6 мл; у ІІ-ій групі – 290,45,82 мл; у І-ій групі – 293,96,6 мл і в КГ – 298,76,20 мл. Відмінність крововтрати також значною мірою обумовлена випадковою компонентою, тому ми спробували виявити межі коливань крововтрати, що реєструється найчастіше, тобто весь масив даних був розподілено залежно від об’єму крововтрати: до 250 мл, 251 – 400 мл, 401 – 1000 мл. Дані за групами мають такий вигляд: у І-ій групі об’єм крововтрати до 250 мл був у 35 (54,7%) породіль, в ІІ-ій групі аналогічна крововтрата була в 22 (61,1%) породіль і в ІІІ-ій групі - у 6 (42,9%). Для порівняння, у КГ до 250 мл втратили 32 (42,1%) жінок. Порівняними були частоти крововтрати в межах 250 - 400 мл: в І групі в 29 (45,3%), у ІІ групі - 14 (38,9%) і в ІІІ групі - 8 (57,1%). Аналогічний показник у контролі становив 51,3% (39 породіль).

Зовсім інша картина серед породіль з ускладненими родами. Так, обсяг крововтрати до 250 мл у жінок усіх трьох основних груп був у межах 33 - 34%, тоді як у контрольній групі частота такої крововтрати була 44%. Крововтрата в межах 250 - 400 мл була в 7 (58,3%) породіль І-ої групи, у 23 (65,7%) жінок ІІ-ої групи і 3 (50,0%) жінок ІІІ-ої групи (у контролі цей показник становив 51,9% - 14 породіль). Нижчу частоту в ІІІ-ій групі можна пояснити тим, що в однієї жінки ІІІ-ої групи (16,67%) крововтрата була 750 мл. До речі, одна жінка, у якої крововтрата перевищувала 400 мл, була в ІІ-ій групі (8,3%) і одна жінка – у КГ (3,7%). Найпоказовіша картина була у разі патологічних родів, коли частота крововтрати до 250 мл коливалася від 4 до 13%. Крововтрата в межах 250 - 400 мл зареєстрована в 22 породіль І-ої групи (88,8%), у 36 породілей ІІ-ої групи (83,7%) і 4 жінок ІІІ-ої групи (44,4%). Причина нижчої частоти в ІІІ-ій групі аналогічна такої за ускладнених пологів, тому що в 4 (44,4%) жінок ІІІ-ої групи крововтрата була масивнішою, у межах 500 - 600 мл; (у І-ій групі в цих межах крововтрата зареєстрована в 2 (8,0%) жінок, в ІІ-ій групі в 4 (9,3%) і в контрольній - у 5 (21,7%).

Як було встановлено, основними причинами масивності крововтрати у жінок з дифузним еутиреоїдним зобом були розриви шийки матки і піхви і дефекти посліду. Останньому ускладненню послідового періоду варто приділити особливу увагу. У доступній літературі ми не знайшли обґрунтувань розвитку патології плаценти, пов'язаної з эутіреоидными гіперплазіями, тому можна тільки припустити, що ймовірно відбуваються порушення в ряді біохімічних процесів.

Кореляційним аналізом встановлено, що ймовірність патологічної крововтрати в обстежуваних жінок збільшується у разі виникнення гестозів, особливо другої половини вагітності, крім того відзначена пряма пропорційна залежність від тяжкості гестозу (R = 0,58; р<0,05); встановлено, що ступінь крововтрати збільшується у разі збільшення тривалості першого і другого періодів пологів (R = 0,45; р<0,05). Визначений взаємозв'язок для ускладнень першого і другого періодів пологів (R = 0,51; р<0,05).

Проведений аналіз показав, що питома вага СЗРП у вагітних КГ в ймовірнісному плані найменша. Слід відзначити достовірну перевагу затримки розвитку плода у вагітних І-ої та І-оїІ групи за гіпотрофічним типом і в 2,7% вагітних ІІ-ої групи за гіпопластичним типом. Такі результати ми вважаємо особливістю розвитку плода у разі дифузного еутиреоїдного зоба у вагітних.

Наступним кроком наукового пошуку було проаналізовано функціональний стан новонароджених. Аналіз стану новонароджених за шкалою Апгар визначив, що загальний стан основної маси дітей відповідав 7-8 балам, у І-ій групі – 70,49%; в ІІ-ій – 52,35% (р<0,05 стосовно контролю) і в ІІІ-ій групі – 71,88% (у контрольній групі – 70,8%). Оцінка стану новонароджених в 6-7 балів була в 22,95% дітей І-ої групи, 36,91% ІІ-ої групи і 15,63% немовлят ІІІ-ої групи (у КГ – 28,47%). Частота оцінки за шкалою Апгар у 4-5 балів серед немовлят І-ої групи реєструвалася в 6,56% (порівняно з КГ р<0,05); серед дітей ІІ-ої групи в 10,74% (р<0,05) і в ІІІ-ій групі відзначена найбільша частота даної оцінки – у 12,5% дітей (р<0,05), у КГ дана оцінка зареєстрована в одного новонародженого – 0,73%.

Серед основних причин низької оцінки за шкалою Апгар була дихальна недостатність І-го ступеня, яка зареєстрована в 3,28% немовлят І-ої групи, у 13,42% дітей ІІ-ої групи (р<0,05) і в 6,25% дітей ІІІ-ої групи (р<0,05). У КГ групі дихальна недостатність зареєстрована в двох дітей – 1,46%.

За умови відособленого аналізу в підгрупах залежно від наявності чи відсутності СЗРП встановлено, що на тлі нормального розвитку плода серед жінок І-ої групи гіпоксію ЦНС І-го ступеня було диагностовано в 17,31% (р<0,05) немовлят, гіпоксія ЦНС ІІ-го ступеня в І-ій групі траплялася в 3,85%. У разі гіпотрофічної ЗВУР гіпоксія ЦНС І-го ступеня розвивається в 44,4% немовлят (р<0,05), а гіпоксія ІІ-го ступеня в 22,2% дітей (р<0,05), таким чином, міжгрупова частота розвитку гіпоксії ЦНС залежно від СЗРП вірогідно відрізнялася на рівні 2<0,01.

Ми провели адекватний кореляційний аналіз взаємозв'язку досліджуваної патології ЩЗ, імовірності СЗРП і асфіксії новонародженого, у результаті чого встановлено, що на рівні R=0,30 і р<0,005 імовірність СЗРП збільшується за збільшення ступеня дифузного еутиреоїдного зоба. У такий спосіб взаємозв'язок має середню достовірну силу. У свою чергу, імовірність асфіксії та гіпоксії ЦНС на рівні R=0,35 і р<0,001 збільшується у разі збільшення ступеня ретардації плода, чим вірогідно встановлено, що взаємозв'язок має середню силу. Даний висновок не новий, хоча відносно дифузного еутиреоїдного зоба у вагітних ми не знайшли аналогових робіт, але у світлі отриманих нами частотних характеристик зустрічальності тих чи тих відхилень стану плода і новонароджених наші висновки набувають більшого значення.

Результати проведених нами клініко-лабораторних даних у разі дифузного еутиреоїдного зоба мали свої особливості і також вказували на значний вплив даної патології на розвиток і частоту ускладнень, які перераховані вище.

Нами виявлено збільшення інтоксикаційного показника стану гомеостазу (лейкоцитарний індекс інтоксикації) у вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом. Його значення перебували в залежності від частоти ускладненого перебігу II-го триместру вагітності (гестози, анемії) і ступеня тяжкості гіперпластичного процесу ЩЗ.

У результаті аналізу концентрацій стероїдних гормонів та біохімічних маркерів патології плода ми встановили, що в обстежених нами жінок не було визначено достовірних відмінностей, за винятком слабкої тенденції в I-му та II-му триместрах вагітності до зниження концентрації прогестерону (78,5±11,8 нмоль/л) і збільшення концентрації ХГЛ (3901,1±11,6 МО/мл) у групі жінок з дифузним еутиреоїдним зобом. Це, на нашу думку, пояснює наявність високого відсотку загрози переривання вагітності у даної категорії пацієнток.

Під час вагітності відомий феномен – “зобогенний ефект”, який виявляється збільшенням ЩЗ у приблизно 30% вагітних, при цьому концентрація ТТГ не змінюється, тому доведено, що зобогенний ефект вагітності спостерігається незалежно від концентрації ТТГ (J.M.Hershman et al., 1998). За даними наших досліджень, функція ЩЗ під час вагітності залишається нормальною не зважаючи на збільшення ЩЗ, тахікардію, ознаки підвищення основного обміну. Ці та інші зміни пов’язують із залежним від естрогенів збільшенням під час вагітності транспортного протеїну тіреоїдних гормонів, тироксинзв’язувального глобуліну, поряд з цим є висока концентрація ХГЛ та зниження вмісту йоду (J.M.Hershman, 1992). Концентрації ТТГ, Т3, і Т4 у сироватці крові вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом перебували в межах граничних норм (відповідно 1,82±0,2 мкМО/мл; 4,68±0,4 нг/мл; 0,94±0,08 нг/мл) і достовірно не відрізнялись від аналогічних показників у КГ (р<0,05).

Морфологічним підтверженням несприятливого впливу дифузного еутиреоїдного зоба на перебіг та наслідки процесу гестації є наші дані морфологічного, гістологічного та електронномікроскопічного дослідження плацент.

Під час макроскопічного дослідження плацент визначено, що маса плацент в порівняних групах вірогідно не відрізнялась. Слід підкреслити, що в частині плацент (20%) були поверхневі дрібні крововиливи до 0,2 - 0,3 мм у діаметрі, тобто в плацентах жінок з дифузним еутиреоїдним зобом ми визначили більшу частоту мікровідшарувань в парацентральних і краєвих відділах материнської поверхні плаценти, проте в контрольній групі це ускладнення діагностовано досить рідко.

За гістологічного дослідження плацент в групі жінок з дифузним еутиреоїдним зобом порівнянно з контролем були виявлені ділянки нерівномірного повнокров'я фетальних судин ворсинок, а також крововиливи в міжворсинчастий простір і під децидульну оболонку. Місцями судини ворсинок були повнокровні зі стазами, такі осередки мали локальний характер, хоча були визначені в більшості плацент.

Також, слід відзначити наявність афункціональних зон зближення ворсинок, які траплялись у вигляді дрібних або великих конгломератів. В таких осередках траплялись ворсини з вираженим склерозом строми в великих окружених фібріноїдом і дрібних щільно зближених афункціональних зонах. Окрім розладів кровоплину звертає на себе увагу наявність склерозу строми оточених фібріноїдом ворсинок з втратою синцитіотрофобласта на поверхні, а також наявність ворсинок “тіней” без судин. Осередки зближених ворсинок, котрі чергуються з ділянками фібріноїда в центральних і парацентральних відділах, займали до 5 - 10% площі, інколи менше. Хоча поблизу таких осередків були виявлені ворсини, які мали ділянки росту та ділянки проліферації синцитіотрофобласту, збільшену кількість судин у ворсинках, а також утворення дрібних термінальних у процесі росту ворсинок, що вказує на компенсаторно-пристосовні процеси, які відбуваються в плацентах жінок з дифузним еутиреоїдним зобом порівняно з контрольною групою. Тобто, нами визначено, що в плацентах жінок з даною патологією спостерігається компенсація пошкоджених ділянок плацентарної тканини і можливість покращення плацентарно-плодового кровоплину в цій групі спостережень.

Окрім описаних вище змін ворсинчастого хоріону, в плацентах пацієнток з дифузним еутиреоїдним зобом порівняно з контролем були виявлені ділянки патологічної незрілості ворсин. Ділянки з незрілістю ворсин, в яких строма набрякла, з наявністю клітин Кащенко-Гофбауера і клітин цитотрофобласта, тобто проміжні незрілі ворсини, що вказує на пошкодження в період від 8-9 до 16-18 тижнів гестації, при чому виникає персистенція проміжних незрілих ворсинок зі збереженням їх морфофункціональної активності.

Поряд з цим, звертає на себе увагу поява солей кальцію в більшості спостережень таких жінок. Відкладення солей кальцію визначалось або в вигляді конгломератів у тканину децидуальної оболонки, в осередки фібріноїда або в строму ворсинок.

Осередки патологічної незрілості ворсин у вигляді ембріональних ворсинок траплялись 1/3 спостережень. Персистенція ворсинок ембріонального типу перемішувалась з ділянками перехідних ворсинок, а також ворсинками зі збільшеною кількістю синцитіо-капілярних мембран, що вказує на компенсаторні процеси. Слід відзначити, що мозаїчність змін структур плацентарної тканини була визначена нами майже у всіх спостереженнях ІІ-ої групи, тоді як у КГ ми виявили відповідні строку гестації деструктивні зміни і морфологічні ознаки компенсаторно-пристосовних реакцій.

Усі ці зміни вказують на наявність нерівномірної компенсації порушень плацентарно-плодового обміну, які виникають внаслідок хронічної ПН за наявності дифузного еутиреоїдного зоба під час вагітності.

На нерівномірний характер компенсаторних механізмів (гормони ФПК, гормони ЩЗ, компенсаторні зміни плацентарної тканини), вказують результати родів для новонароджених. У стані асфіксії народилося 36% новонароджених з II-ої групи та 16% дітей з III-ої групи, у стані тяжкої асфіксії відповідно 10 і 12% новонароджених. Фізіологічне навантаження, яким є пологи, для цих новонароджених є надмірним, що вказує на значне зниження адаптаційних можливостей плода.

Все вище сказане можна підтвердити відомими з літературних джерел даними про те, що у разі будь-якого патологічного процесу, який може призвести до гіпотрофії плода, у плаценті можна спостерігати інволютивно-дистрофічні зміни різноманітної глибини й поширеності з компенсаторно - пристосовними процесами. Відомо, що чим тяжчий перебіг має акушерська патологія, тим виразніші деструктивні зміни в тканинах плаценти.

Також слід підкреслити, що для покращення плацентарно-плодового обміну включаються компенсаторні процеси. Знайдене нами збільшення кількості піноцитозних міхурців, які розташовані нерівномірно в синцитії ворсинок, що мають стосунок до селективного транспорту білків матері, до ендоплазматичної сітки цитоплазми синцитіотрофобласту, вказує на те, що тут має місце компенсація порушеного плацентарно-плодового обміну в наслідок патології матері.

Методом логістичної регресії побудована модель прогнозу ускладненого перебігу I-го, II-го і III-го триместру вагітності. Модель ефективно охоплює необтяжений перебіг (98,4%) I-го триместру вагітності. Обтяжений перебіг І триместру за допомогою моделі коректно визначається в 60,0%.

Рівняння 

Ускладнення І триместру 

Модель прогнозу обтяженого перебігу ІІ-го триместру вагітності у разі дифузного еутиреоїдного зоба III-го ступеня (рівняння , відношення правдоподібності - 3,0, 2=11,5 р<0,05) ефективно охоплює необтяжений перебіг (57,0%) ІІ-го триместру. Обтяжений перебіг ІІ-го триместру за допомогою моделі коректно визначається в 66,2%.

Рівняння 

Ускладнення ІІ триместру 

Модель прогнозу обтяженого перебігу ІІІ-го триместру вагітності у разі еутиреоїдного зоба III-го ступеня (рівняння , відношення правдоподібності - 6,7, 2=30,05 р<0,001) ефективно охоплює необтяжений перебіг (53,0%) III-го триместру. Обтяжений перебіг III-го триместру за допомогою моделі коректно визначається в 97,7%.

Рівняння 

Ускладнення ІІІ триместру 

Рішення про ускладнений перебіг будь-якого триместру приймають, якщо результат алгебраїчного перетворення прямує до 1, якщо результат прямує до 0, то відповідь негативна. З попереднього аналізу відомі найімовірніші чинники ускладненого перебігу вагітності за триместрами.

Модель прогнозу пізніх гестозів у разі еутиреоїдного зоба III ступеня (рівняння , відношення правдоподібності - 4,2, 2=12,54 р<0,05) ефективно пояснює відсутність гестозів у 98,6%. Пізні гестози за допомогою моделі коректно прогнозуються в 35,7%. Ускладнення перебігу вагітності враховуються в редукованому вигляді.

Рівняння 

Пізні гестози 

Рішення про ускладнення приймають, якщо результат алгебраїчного перетворення прямує до 1, якщо результат прямує до 0, то відповідь негативна. Найімовірніші чинники ускладненого перебігу наведені вище.

Детально прогнозування гострої ПН у вагітних з еутіреоїдним зобом наведено в основному тексті дисертації. В авторефераті ми наводимо лише граничні дані. Так, з допустимою помилкою прогностичної характеристики роділлі “типових для здорових”, якщо високоймовірна гостра ПН – 0,1% та припустимою помилкою прогностичного віднесення роділлі до “типових для гострої ПН”, якщо відшарування плаценти малоймовірне – 1,0% ми можемо говорити про високий ризик гострої ПН якщо у вагітної є: обтяжений акушерський анамнез; екстрагенітальна патологія; вік 28-33 та 38-43 та більше; маса тіла більше 81 кг; група крові В (ІІІ) та АВ (ІV); вік менархе більший 16 років; два та більше штучних переривань вагітності; треті та більше теперішні пологи; викидні в анамнезі; термін викидня після 12 тижнів; загроза переривання вагітності в першому триместрі вагітності; загроза переривання вагітності та/або гестоз та/або анемія вагітних в другому триместрі вагітності; гестоз та/або анемія, в тому числі в поєднанні з гестозом та/або ФПН в третьому триместрі вагітності.

Також, з допустимою помилкою прогностична характеристика новонароджених “типова для здорових”, якщо високоймовірна СЗРП плода у разі еутіреоїдного зоба у матерів (0,1%) та допустимою помилкою прогностичного віднесення новонароджених до “типових для затримки розвитку плода у матерів з дифузним еутиреоїдним зобом ”, якщо СЗРП малоймовірний (1,0%). Ми можемо говорити про високий ризик СЗРП якщо у вагітної є: синдром склерокістозних яєчників; неплідність (особливо ідіопатична) в анамнезі; порушення менструального циклу; обтяжений акушерський анамнез; екстрагенітальні захворювання; вік першовагітної більший за 28 років, вік повторновагітних більший за 33 роки; маса тіла більша 92 кг; група крові В (ІІІ) та АВ (ІV); вік менархе більший 16 років; штучні переривання вагітності в анамнезі; четверті та більше пологи; мимовільні викидні в анамнезі; анемія та/або ранній гестоз в першому триместрі вагітності; загроза переривання вагітнотсі та/або гестоз у другому триместрі вагітності; анемія та/або ПН та/або гестоз у третьому триметрі вагітності; ЛІІ більший 1,5.

Для лікування та профілактики ускладненого перебігу вагітності та ПН у вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом ми обрали новий фітопрепарат – хофітол. Нами проаналізовано перебіг вагітності у 26 вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом, у яких комплекс лікувально-профілактичних заходів був доповнений фітопрепаратом хофітол – група хофітолу (ГХ). Хофітол – це препарат рослинного походження, виготовлений на основі очищеного екстракту соку свіжого листя артишока польового (Cynaria skolymus). Також до складу хофітолу входять кофеолова та хінна кислоти, флавіноїди, сесквітер пенлактон, вітаміни та мікроелементи. Хофітол призначали в комплексній терапії, поряд з сірчанокислою магнезією, вітамінотерапією, еуфіліном, в дозі 400 мг (2 таблетки) тричі на день 10 – 14 днів. Отримані результати профілактики та лікування порівнювали з результатами, що були отримані нами раніше, ретроспективно. За основними епідеміологічними даними групи були репрезентативні.

Отримані нами результати наочно демонструють ефективність профілактичного призначення хофітолу. Насамперед, у жінок з ГХ достовірно менше реєструвались анемії вагітних, не було зареєстровано жодного випадку ПН, за винятком одного випадку, де були поєднані декілька чинників, а ПН розвилася на фоні анемії середнього ступеня тяжкості. Також у жінок ГХ не було зареєстровано випадків гестозу середнього тяжкості та тяжкого. Решта ускладнень перебігу ІІІ-го триместру, що було діагностовано у жінок ГХ, не мали вірогідної різниці від таких у жінок КГ, тому ми вважаємо, що за цими ознаками групи не відрізнялися.

Таким чином, під час аналізу перебігу вагітності у жінок ГХ та жінок КГ було визначено, що у вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом ефективним засобом профілактики ускладнень перебігу вагітності є препарат рослинного походження – хофітол.

Нами також було досліджено ефективність лікування та профілактики ускладненого перебігу вагітності та ПН у вагітних з дифузним еутиреоїдним зобом новим гепатотропним препаратом – Тіотриазоліном. Для вирішення поставленої задачі нами проаналізовано перебіг вагітності у 20 вагітних