ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Айсар Юсеф М. Хассун

УДК: 616.61-006.2-089.819.6

ОПТИМІЗАЦІЯ ПЕРКУТАННОЇ ПУНКЦІйноЇ СКЛЕРОТЕРАПІЇ ПРОСТИХ КІСТ НИРОК З УРАХУВАННЯМ ЇХ

ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ

14.01.06. – Урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України та Харківському обласному клінічному центрі урології і нефрології імені В.І. Шаповала.

Науковий керівник: Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Лісовий Володимир Миколайович, завідувач кафедри урології та андрології Харківського державного медичного університету, директор Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології імені В.І. Шаповала.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович, завідувач відділом рентгенендо-урології та літотрипсії інституту урології АМН України;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, професор кафедри урології та онкології Луганського державного медичного університету

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та нефрології

Захист відбудеться „15” лютого.2005 р., у 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а

Автореферат розісланий “10” листопада 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук М.І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність темы. Останні роки відзначені інтенсивним розвитком малоінвазивних діагностичних і лікувальних технологій в урології. Значне розширення можливостей інтраопераційної візуалізації дозволило підвищити ефективність і водночас знизити травматичність лікувальних і діагностичних втручань [ЛопаткинН.А. и соавт., 1999; Возіанов О.Ф. та ін., 2002].

Стало очевидним, що акцент в лікуванні багатьох урологічних захворювань, у тому числі хворих із простими кістами нирок, переноситься з традиційної клініки в умови стаціонару короткотермінового перебування, а то і в амбулаторну практику, що припускає більш раннє повернення пацієнтів до повсякденного життя [Борисов А.Е. и соавт., 1998; Возианов А.Ф. и соавт., 2002]. У зв'язку з цим, актуального значення набувають питання повноцінного відновлення функціонального стану враженого органа і об'єктивізація критеріїв ефективності лікування.

В умовах сучасної клініки виконання відкритих оперативних втручань при простій кісті нирки, як правило, неприпустимо. Основними методами лікування є пункційна склеротерапія під ультразвуковим моніторингом і ендоскопічні втручання (лапароскопічна резекція стінки кісти й ін.) [Лопаткин Н.А. и соавт., 1999]. Невелика частота і типовий характер ускладнень подібних втручань непорівнянні з їх перевагами: високою інформативністю, діапевтичними можливостями, технічною простотою, а також невеликою инвазивністью і високою толерантністю хворих [Лексунов О.Г. и соавт, 2000; Нечипоренко Н.А. и соавт, 2001]. При цьому пункційна склеротерапія привертає увагу, як мало травматична, технічно нескладна й економічно вигідна методика.

Незважаючи на всебічну розробку проблеми, відносну простоту і ясність у питаннях діагностики і лікування хворих із простими кістами нирок, настав час зваженого підходу і переосмислення, тому що до дійсного часу залишаються не цілком ясними і найчастіше суперечливими думки про показання до того або іншого способу корекції, відрізняються погляди на кращий алгоритм і обсяг перед- і післяопераційного обстеження, немає чіткості у формулюванні критеріїв ефективності лікування.

В науковій і повсякденній практиці в основному застосовується морфометричний підхід до вибору показань для хірургічного втручання, що базується на розмірі кістозного утворення [Ба У.Р., Уренков С.Б., 1996]. При цьому незаслужено мало уваги надано питанням функціонального стану ураженого органа і оцінки адекватності його функціональної репарації. Міцно укоренилася точка зору про те, що хворі з так званими безсимптомними кістами не потребують лікування. Разом з тим, наявність клінічних прояв ускладненої кісти нирки лише свідчить про те, що оптимальний момент для втручання упущений.

Все вищевикладене спонукає до подальшого вивчення цієї проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Харківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри урології та андрології “Розробка та впровадження ефективних методів і засібов профилактики, діагностики і лікування найважливіших захворювань і травм” (№ державної реєстрації –0198U002627).

Мета роботи – удосконалення діагностики і лікування хворих із простими кістами нирки шляхом пункційної склеротерапії за рахунок підвищення інформативності, об’єктивності та фізіологічної адекватності критеріїв оцінки функціонального стану нирок.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу простих кіст нирок.

2. Встановити особливості функціонального стану сумарної і парціальних ренальних функцій за допомогою динамічної нефросцинтиграфії у хворих із симптомними і безсимптомними кістами нирок.

3. Визначити фізіологічну адекватність і діагностичну значущість кількісних параметрів радіонефрографії для оцінки ступеня функціональних порушень за наявності простої кісти в нирці в залежності від об’єму, топографічної локалізації утворення, наявності або відсутності клінічних проявів.

4. На основі морфо-функціонального підходу, розробити тактико-лікувальний алгоритм і показання до пункційної склеротерапії, а також критерії її ефективності (у тому числі при безсимптомних кістах).

5. Визначити адекватність функціональної репарації нирки на реабілітаційному етапі і прогноз видужання пацієнтів.

Об’єкт дослідження: 118 хворих з простими кістами нирок.

Предмет дослідження: діагностична значущість кількісних параметрів радіонефрограм для оцінки ступеня функціональних порушень за наявності простої кісти в нирці в залежності від об’єму, топографічної локалізації утворення, наявності або відсутності клінічних прояв, а також розробка раціонального тактико-лікувального алгоритму на основі об’єктивизації показань до пункційної склеротерапії (у тому числі при безсимптомних кістах).

Методи дослідження: З метою встановлення діагнозу і контролю за ефективністю лікування застосовано комплекс спеціального обстеження який, крім традиційного фізікального і загальноклінічного, включав: ультразвукове сканування (УЗД) до лікування, в режимі реального часу в процесі виконання пункції, через 1, 3, 6 і 12 місяців у період спостереження; динамічну нефросцинтиграфію (ДНСГ) до лікування і через 6 місяців; екскреторну урографію (ЕУ), ниркову артеріографію (за показаннями); комп’ютерну томографію (КТ) – за показаннями; цистоскопію; лабораторне дослідження пунктату кіст. Результати досліджень обробляли за допомогою методів математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вивчено особливості ренальних функцій у пацієнтів з безсимптомними солітарними кістами нирок за допомогою динамічної нефросцинтиграфії.

На достатньому порівняльному матеріалі показано, що ступінь і тип порушення функції враженого органа не знаходиться в прямій залежності від наявності або відсутності клінічних прояв захворювання, а функціональна асиметрія виникає до розвитку клінічної симптоматики і змін загального гомеостатичного балансу, які виявляються традиційними біохімічними тестами, що свідчить на користь субклінічної форми (стадії) захворювання і потребує лікувальної корекції.

Пріоритетним є морфофункціональний підхід до визначення показань до пункційної склеротерапії і прогностичної оцінки її ефективності, оснований на сукупному застосуванні функціональних радіонуклідних методів і ультразвукових досліджень.

Практична значущість отриманих результатів.

На підставі комплексного клініко-лабораторного, інструментального і радіонуклідного дослідження морфо-функціонального статусу нирок, розроблено алгоритм пункційної склеротерапії неускладненої кісти нирки, що дозволяє уніфікувати й оптимізувати тактику перед- і післяопераціонного обстеження пацієнтів.

Встановлено прогностичні критерії ефективності пункційної склеротерапії при простих кістах нирок, які підвищують інформативність моніторингу пацієнтів на реабілітаційному етапі. Несприятливими з прогностичної точки зору є неускладнені солітарні кісти, діаметром більше 11 см у випадках субкапсулярної локалізації і більше 5 см у випадках інтрапаренхіматозної локалізації; за умови первісного пригнічення як секреторної, так і екскреторної функції нирки на боці враження, а також які не мають позитивної динаміки протягом 6 місяців після пункції, зберігаючи від 50 до 100% початкового об’єму (за даними ультрасонографії) і функціональну асиметрію (за даними реносцинтиграфії). Питому вагу рецідивів у цій групі варто очікувати на рівні 16,7%. У тих випадках, коли первісно порушена лише секреторна функція ураженої нирки (за даними реносцинтиграфії) і через півроку має місце позитивна динаміка ультразвукового моніторингу і радіонуклідних показників, прогноз на видужання як правило сприятливий, облітерація кіст відбувається в терміни від 3 до 12 місяців у 95,8% спостережень.

В план обстеження пацієнтів із простими кістами нирок запропоновано включати динамічну нефросцинтиграфію, яка є раціональним об’єктивним тестом оцінки функціонального стану нирок у хворих із солітарними кістами, дозволяючи судити про вихідний ступінь порушення функції ураженого органа, незалежно від наявності клінічної симптоматики, визначати показання до проведення пункційної склеротерапії при безсимптомних ПКН, служити маркером адекватності функціональної репарації нирки і прогностичним критерієм ефективності лікування.

Матеріали, що представлені в дисертації, можуть бути використані в широкій урологічній практиці.

Особистий внесок здобувача.

Дисертантом особисто проаналізована література з проблеми об’ємних утворень нирок, разом з науковим керівником проф.В.М. Лісовим визначений напрямок досліджень, сформульовані мета і задачі, визначені клінічні групи пацієнтів з урахуванням вимог репрезентативності. На базі Харківського обласного клінічного центра урології і нефрології ім. В. І. Шаповала освоєні і виконувалися ультразвукові, рентгенологічні і ендоскопічні методи, пункційна склеротерапія. Всі радіонуклідні методики, що застосовувалися і комп’ютерний аналіз зареєстрованих даних виконано в Харківському Інституті медичній радіології АМН України. Дисертант самостійно проводив статистичну обробку, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформляв рукопис дисертації. Всі положення і висновки, що винесені на захист, розроблені автором разом з науковим керівником.

Окремі розділи і фрагменти роботи виконані при безпосередньому консультуванні відповідних фахівців, а саме проф. М.І. Пилипенка, доц. І.А. Гарагатого, доц. М.А. Лісової, к.м.н. В.І. Савенкова і С.В. Андреєва за що автор виражає їм щиру вдячність.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідались та обговорені на засіданні Харківської асоціації урологів (2001), конференції молодих вчених “Нові технології в медиціні” (Харків, 2002); міжвузівській конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоріччя” (Харків, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 3 наукові праці в центральних журналах і 2 тези доповідей, отримано Патент України №. 54091А.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота виконана на 124 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 22 таблицями і 15 рисунками, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 2-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 164 літературних джерел, у тому числі 95 закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень Обстежено 157 пацієнтів з наявністю простої кісти нирки (ПКН), що знаходилися на амбулаторному і стаціонарному лікуванні в Харківському обласному клінічному центрі урології і нефрології ім. В.І. Шаповала, яким під ультразвуковим наведенням було виконано черезшкірну аспірацію вмісту кіст з наступним дренуванням та поетапної двохкратної інстиляцією склерозуючої речовини (етиловий спирт 96°С) на протязі доби в об’ємі, рівному 10% евакуйованої рідини.

З них відібрано 118 пацієнтів, у яких кісти були округлими, та максимальні діаметри у вимірах в трьох проекціях складали чинники приблизно одного порядку. Таким чином в роботі при градації розмірів кіст нами вказується лише один найбільший діаметр, що дозволило спростити сприйняття та викладення результатів дослідження без негативного впливу на їх аналіз та висновки.

До аналізу не залучено хворих з термінальною нирковою недостатністю, що перебували на хронічного гемодіалізі, у яких нерідко розвиваються кісти нирок. Так само з числа обстежених були виведені пацієнти з підозрою на злоякісний характер захворювання.

У контингенті 118 хворих були виділені дві порівняльні клінічні групи:

Перша (СК) – пацієнти з наявністю симптомної (клінічно активної) кісти (78 чоловік).

Друга (БСК) – особи з безсимптомним перебігом захворювання, у яких проста кіста нирки виявлена “випадково” в результаті профілактичного огляду (40 чоловік).

Критерієм формування клінічних груп служила констатація наявності у хворих ПКН (симптомної або безсимптомної), підтвердженої застосуванням комплексу спеціального обстеження, який, крім традиційного загальноклінічного, містив: ультразвукове сканування (УЗД) до лікування, в режимі реального часу в процесі виконання пункції, через 1, 3, 6 і 12 місяців у період спостереження – апарат “Радмир”Ти-628, Україна; динамічну нефросцинтиграфію (ДНСГ) із РФП Тс-99m-DTPA (діетілентриамін-пентаацетат), виконану на гамма-камері ГКС-301Т (Україна) (КрамерА.А. и др., 1972; ГабунияР.И., 1985; Лесовой В.Н. и др., 1986; Пилипенко Н.И., 1980; 1986) до лікування і через 6 місяців; екскреторну урографію (ЕУ), ниркову артеріографію (за показаннями); комп’ютерну томографію (КТ) (за показаннями) – апарат “СТМАХ” фірми “Generalс”, США; цистоскопію; лабораторне дослідження пунктату кіст.

Вік пацієнтів складав 20-70 років, чоловіків виявилося 61,69%), жінок – 57,31%). Підтверджено тенденцію до прогресивного зростання частоти виявлення ПКН із збільшенням віку пацієнтів. Найбільша кількість хворих із ПКН виявилася в старших вікових групах. Так, із загального числа обстежених – 118,0%), особи старше 50-ти років склали переважну більшість – 88,58%), чоловіків – 42, жінок – 40.

Ведучим проявом ПКН був больовий синдром, що у тій чи іншій формі був присутнім у 71,03%) спостережень у пацієнтів із клінічної групи СК – 78,0%) (симптомна ПКН). Наступними за частотою виявляємості стали зміни в клінічному аналізі сечі у вигляді лейкоцит- або еритроцитурії – 28,89%). Практично в кожному четвертому випадку (21 - 26,92%) зафіксовано артеріальну гіпертензію. Далі за частотою виявляємості стали порушення уродинаміки і синдром пальпуємої пухлини – 14,95%) і 12,38%) відповідно. В цілому на одного пацієнта з групи СК прийшлося 1,87 симптому, при цьому в 69,46%) спостереженнях була присутня комбінація різних клінічних прояв, наявність або відсутність яких не завжди залежали від метричних параметрів і топографічної локалізації кіст.

Розміри кістозніх утворень нирок варіювали від 4 до 20 см у діаметрі. У хворих із симптомними кістами очікувано спостерігалася більш значна питома вага великих кіст нирок. Якщо в групі БСК новоутворення більш за 10 см були присутні в 4-х,0%) випадках, а більш за 15 см не зафіксовано взагалі, то в групі СК вони склали 14,9%) і 12,4%) відповідно. Разом з тим, невеликі кісти до 5 см у діаметрі практично з однаковою частотою спостерігалися в обох клінічних групах – 6,0%) і 11,1%). Це може свідчити про те, що виразність клінічної симптоматики не завжди залежить від розміру кісти. Однак при досягненні визначеного граничного розміру (близько 10 см) виникнення тих чи інших симптомів досить імовірно і закономірно.

Аналіз показників клінічних груп показав наступні особливості. Механізм виникнення набутих ПКН залишається недостатньо ясним і ймовірно знаходиться в мультифакторній площині. Сприятливими моментами можуть бути знижена або спотворена загальна реактивність організму на фоні високої питомої ваги хронічних інтоксикацій організму, хронічної інфекційної патології, особливо сечостатевої, порушень уродинаміки при доброякісній гіперплазії передміхурової залози, нефроптозі, уроджених аномаліях. Має місце тенденція до прогресивного зростання частоти ПКН із збільшенням віку пацієнтів. Клінічна симптоматика ПКН більш характерна для інтрапаренхіматозної локалізації, а безсимптомний перебіг – для субкапсулярної. При цьому, наявність клінічних прояв у більшій мірі залежить від топографічної локалізації ПКН і в меншій – від морфометричних параметрів.

Репрезентативність клінічних груп пацієнтів за якісним і кількісним складом була дотримана. Одержані в наслідок досліджень дані піддавали математичній обробці методами вариаційної статистики (Гублер Е.В.,1978).

Результати досліджень та їх обговорення. Враховуючи визначені труднощі соціально-економічного характеру, які зустрілися в процесі виконання розділу роботи, присвяченого радіонуклідним діагностичним технологіям, динамічна нефросцинтиграфія (ДНСГ) була виконана 47 пацієнтам основної групи (30 – з наявністю симптомної ПКН і 17 – безсимптомної ПКН). Цим пацієнтам виконано повний обсяг радіонуклідних досліджень у до- і післяопераційному періодах, а отримані результати дозволили судити з достатнім ступенем вірогідності про клінічну групу в цілому. Контрольну групу для цих пацієнтів склали 17 чоловік у віці від 20 до 55 років (6 чоловіків і 11 жінок): 4 подружні пари обстежені за направленням Харківського міжобласного медико-генетичного центру у зв’язку з мертвонародженим або з несумісною з життям уродженою патологією плоду; 4 чоловіки, направлені на обстеження комісіями з профвідбору і 5 жінок, спрямованих гінекологами для виключення нефрологічної патології.

Аналіз результатів радіоізотопних досліджень, проведених у 47 пацієнтів із ПКН показав наступне. У більшості випадків – 43,49%) констатовано наявність дефекту накопичення ізотопу в паренхімі нирки. При цьому, у 35,47%) випадках мала місце чіткість контурів дефекту накопичення, що з високим ступенем імовірності вказувла на наявність кістозного утворення, а не пухлини. Проте, власне діагностична інформативність радіонуклідного дослідження, суттєво поступалась УСГ і КТ, не дозволяючи встановити остаточний діагноз ПКН. Значно більший інтерес уявляли відомості про функціональний стан враженої нирки у пацієнтів із ПКН (таблиця ).

Встановлено, що у пацієнтів із ПКН були помітні розходження в еволюції роздільних і сумарних радіонуклідних показників функції нирок.

Як і при біохімічному лабораторному обстеженні, нами не виявлено достовірних відхилень показників ренограми, що відображають сумарний функціональний статус нирок. Так, значення ЕНП, КФ, ФФ, і КР знаходилися в межах припустимих значень на рівні здорових осіб, що також свідчить про схоронність гомеостатичного балансу у пацієнтів із ПКН, найбільше імовірно за рахунок компенсаторних можливостей контралатеральної нирки.

Відносно радіонуклідних показників, що відображають роздільну функцію нирок, встановлено, що у хворих із ПКН на боці враження має місце достовірна тенденція до пригнічення секреторної функції нирки та у значно меншому ступені – екскреторної. Спостерігалося зменшення кута підйому й сплощення секреторного сегменту ренографічної кривої, що свідчить про порушення ниркового кровотоку і функції канальцьового апарату.

Відзначено, що у пацієнтів основної групи як із симптомною, так і безсимптомною ПКН здебільшого спостерігалися однотипні зміни ренограм (переважно дефіцит секреції), у порівнянні з контролем. Так, середні показники Tmax склали – 9,780,75 і 8,950,60 хв. в ураженому органі відповідно, що більш ніж у 2,5 рази перевищило контрольний рівень і аналогічний параметр контралатеральної нирки.

Таблиця .

Основні роздільні і сумарні радіонуклідние показники функції нирок у обстежених пацієнтів основної групи (M±m)

Радіонуклідний

показник | Групи хворих

СК (n=30) | БСК (n=17)

Уражена нирка | Контра-

латеральна нирка | Уражена нирка | Контра-

латеральна нирка

Тmaxхв) | 9,780,75* | 4,540,21 | 8,950,60* | 3,980,19

Т Ѕ (хв) | 17,552,25* | 8,950,55 | 16,352,11* | 9,140,61

Відн. накоп. в max (%) | 34,624,82* | 65,384,82* | 37,124,54* | 62,884,54*

ІН (відн.од.) | 0,900,20* | 2,300,50 | 1,350,30* | 2,230,50

ІВ (%) | 51,605,20 | 58,406,10 | 53,305,45 | 59,156,45

ВН (%) | 28,575,35* | 71,435,35* | 37,185,53* | 62,825,53*

ВВ (%) | 46,905,50 | 53,095,50 | 47,395,75 | 52,605,75

Е20 (%) | 68,543,50 | 72,453,75 | 68,733,84 | 74,124,10

ЕНПмл/хв) | 642,1824,47 | 654,3223,17

КФмл/хв) | 115,009,00 | 118,009,00

ФФ | 17,914,15 | 18,034,24

КР | 97,920,53 | 98,00,54

Примітка: знаком * відмічена достовірна різниця (р<0,05) аналогічних радіонуклідних показників у пацієнтів з ПКН та здоровими особами

Аналогічний час напіввиведення РФП (T1/2) було уповільненим і в середньому наставало на 16-19-й хвилинах, у контролі – на 6-10 хвилині. При цьому T1/2 не наступило до 20 хвилини в 4-х (13,3%) і в 2-х,8%) випадках у групах СК і БСК відповідно, що побічно підтверджує тенденцію до пригнічення і екскреторних процесів на ураженому боці. Індекс накопичення ураженої нирки виявився зниженим практично в 2 рази в порівнянні з контра латеральним боком – 0,900,20 і 1,350,30 відн. Од., проти 2,300,50 і 2,230,50 відн. Од і контролем – 2,00,4 відн. Од відповідно.

Аналогічно змінювався показник відносної секреторної активності (ВН), який приблизно в 1,3-1,7 рази був знижений на ураженому боці у порівнянні з контрольним рівнем – 28,575,35% і 37,185,53% проти 50,03,5% відповідно, що супроводжувалося пропорційним збільшенням аналогічного параметру здорової нирки. Середні показники, які відображають екскреторні процеси – ІВ, ВВ і Е20 мали загальну тенденцію до пригнічення, однак їх виразність була менш значимою і не сягала рівня статистичної вірогідності.

Таким чином, у пацієнтів із ПКН за результатами нефросцинтиграфії має місце порушення функціонального статусу нирки на боці враження за типом дефіциту секреції (переважно) і уповільнення евакуації (у меншому ступені).

При цьому в пацієнтів з так званою безсимтомною ПКН спостерігалася подібна еволюція ренографічних показників, що дозволяє нам визнати факт наявності субклінічної форми (стадії) захворювання.

Нами проаналізовано динаміку роздільних радіонуклідних показників ураженої нирки в залежності від розмірів і топографічної локалізації кіст. З огляду на несуттєві розходження ренограм у пацієнтів із симптомними і безсимптомними ПКН, розрахунок проводили в цілому за основною клінічною групою (47). Цікавим виявився факт більш вираженої кореляції ступеня функціональних порушень в ураженому органі від топографічної локалізації кісти, ніж від морфометричних параметрів. При цьому у обстежених пацієнтів спостерігалася сама значна дисфункція у випадках інтрапаренхіматозної локалізації кісти, у меншому ступені при субкапсулярному розташуванні. Парапельвікальна локалізація кіст практично не відобразилася на показниках ренограм. Цікаво, що функціональний дисбаланс ураженої нирки при субкапсулярному розташуванні кіст напряму залежав від їх розмірів, набуваючи значимості при діаметрі новоутворень від 10 см і більше. Нирка, що має субкапсулярну кісту помірних розмірів (до 10 см) у функціональному плані страждає мало. Так, з 8 обстежених пацієнтів із субкапсулярними ПКН діаметром від 5 до 10 см у 5,5%) випадках не було виявлено особливих відмінностей показників ренограм від таких у здорових осіб, в інших мало місце помірне пригнічення секреторних процесів. Навпаки, інтрапаренхіматозна локалізація ПКН, практично неминуче призводила до функціональних порушень, виразність яких залежила від ступеня збереження кровопостачання та об’єму паренхіми. При цьому навіть наявність невеликих кіст здатна змінювати ренографічні показники. З 9 обстежених пацієнтів із зазначеною локалізацією ПКН і їх розмірами до 5 см, у 7,8%) було присутнє порушення секреторних процесів. При більш великих кістах (20 чол.) констатовано пригнічення секреції у всіх спостереженнях (100,0%), а комбінація з уповільненням екскреції в 12,0%) випадках. При цьому, з 7-ми пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання, у всіх були виявлені функціональні порушення за результатами ДНСГ, що також підтверджує факт наявності субклінічної форми захворювання.

ДНСГ виявилась досить чутливим і корисним тестом оцінки функціонального стану нирок у хворих із солітарними кістами, який дозволяє більш об’єктивно судити про ступінь порушення функції ураженого органа задовго до появи клінічної симптоматики і порушень загального гомеостатичного балансу, що варто враховувати при плануванні тактики ведення хворих і визначенні показань до оперативної корекції.

У результаті проведеного дослідження функціонального стану нирок за допомогою ДНСГ у пацієнтів із ПКН нами визначено показання до пункційного лікування неускладненої кісти нирки (рисунок ).

Найближчий клінічний ефект лікувальної пункції ПКН у пацієнтів із симптомними кістами полягав у визначеному регресі симптоматики. Так, з 71,0%) хворого, які напередодні скаржились на болі в поперековій області, 65,54%) відзначили зменшення або зниження інтенсивності болю у перший день після пункції. З 21,0%) хворого з артеріальною гіпертензією, у 10,62%) мало місце зниження і стабілізація артеріального тиску на більш низькому рівні.

За допомогою УСГ оцінили віддалені результати пункційного лікування ПКН (еволюцію розмірів кіст) у терміни від одного місяця до одного року. Протягом місяця після пункції кісти і склеротерапії, у 19,5%) пацієнтів з групи симптомних ПКН і в 16,0%) з безсимптомними ПКН розмір порожнини не перевищував 30% первісного, у 42,8%) і 20,0%) – він склав біля половини вихідного, а у 16,5%) і 3 (7,5%) відповідно – залишився без істотних змін. Лише у одного пацієнта з кожної клінічної групи ПКН не визначалася взагалі. Через 3 місяці після пункції, нами констатовано повну відсутність кісти у 25 (32,1%) і 15,5%) пацієнтів двох груп відповідно. Спостерігалася тенденція до подальшого зменшення розмірів кіст. Так, ПКН в об’ємі біля половини вихідного виявлені в 17,8%) і 10,1%) випадках відповідно. Число пацієнтів з розмірами ПКН менш 30% залишалося приблизно на тому ж рівні за рахунок переміщень по морфометричним підгрупам, а кількість пацієнтів, у яких порожнина кісти практично не відрізнялася від первісної, істотно знизилась – 7,9%) і 1,5%) відповідно.

Зазначена позитивна тенденція зберігалася і через 6 місяців після пункції, не було виявлено кістозної порожнини у переважної кількості пацієнтів двох груп – 63,8%) і 33,5%) відповідно. Лише у 10,8%) і 4,0%) відповідно об’єм порожнини знаходився в межах 30%, а у 3,8%) і 2,0%) пацієнтів груп, що спостерігаються, він склав біля половини вихідного. У 2,6%) і одному (2,5%) випадку відповідно, нами не відзначено позитивного ефекту, що розцінено як рецидив кісти (в подальшому виконана повторна пункція).

До кінця року тенденція до регресу ПКН зберігалася, але з меншими темпами. Разом з тим, констатовано відсутність кісти і одужання в 70,7%) і 37,5%) пацієнтів відповідних клінічних груп. У 4,1) і 2,0%) хворих діаметр порожнини не перевищував 30% (до 3 см у діаметрі), були відсутні скарги і симптоматика, що не потребувало додаткового втручання. У тих пацієнтів, у яких не наступив регрес кісти через 6 місяців, вона не спостерігалася і через рік – 2,6%) і 1,5%) відповідно. Ще в 2 випадках (2,6%) пацієнтів із групи із симптомною кістою, розмір останньої знаходився в межах 50% первісного. Всім їм надалі виконано повторну пункцію у зв’язку з виникненням або рецидивуванням клінічної симптоматики і поновленням росту утворень.

Поряд із загальною тенденцією регресу ПКН після пункції, нами проведено аналіз результатів пункційного лікування в залежності від вихідного розміру кіст.

Відзначено, що більше 50% ПКН розмірами менше 5 см цілком зникають на 3 місяць після пункції, а протягом півріччя одужує 100% пацієнтів. У випадках ПКН більш значних розмірів, біля однієї третини цілком регресують на третій місяць. Через півроку не візуалізувалося до 80% ПКН із вихідним діаметром 5-10 см і дві третини ПКН великих розмірів. При цьому, до закінчення року спостереження цілком регресували 95,8% ПКН із первісним розміром 5-10 см і 77,8% ПКН із вихідним діаметром 11-15 см. Питома вага ПКН більш 15 см залишилася на колишньому рівні (66,7%).

В залежності від результатів контрольної УСГ, виконано дискретний аналіз динаміки реносцинтиграфічних показників за наступними напрямками: пацієнти, у яких протягом 6 місяців ПКН цілком регресували (18 чоловік); хворі, у яких збереглася залишкова порожнина, яка не перевищувала 3 см у діаметрі (14 чоловік); пацієнти, у яких діаметр ПКН залишився на колишньому рівні або зменшився менше 50% від вихідного (5 чоловік). Порівняльні результати ДНСГ у хворих, що спостерігалися, представлено в таблицях 2-4.

Таблиця 2.

Еволюція роздільних показників реносцинтиграм ураженої нирки пацієнтів, у яких протягом 6 місяців за даними контрольної УСГ наступив повний регрес ПКН

Радіонуклідний

показник | Пацієнти з ПКН | Здорові

особи

до лікування |

через 6 мес.

Після пункції та склеротерапії

n=47 | n=18 | n=17

Тmaxхв) | 9,360,75* | 4,250,35 | 3,650,15

Т Ѕхв) | 16,952,20* | 10,281,17 | 9,350,45

Відн. накоп. в max (%) | 35,874,72* | 48,141,23 | 50,10,8

ІН (відн.од.) | 1,120,20* | 1,750,35 | 1,90,5

ІВ (%) | 52,455,14 | 51,885,41 | 50,55,2

ВН (%) | 32,875,25* | 47,955,12 | 50,13,5

ВВ (%) | 47,145,31 | 48,643,85 | 50,32,5

Е20 (%) | 68,543,50 | 71,232,21 | 73,401,50

Примітка: -знаком * відмічені достовірна різниця (р<0,05) аналогічних радіонуклідних показників у пациентов с ПКН та здоровими особами;  -знаком відмічені достовірна різниця (р<0,05) між порівняльними групами до і після лікування

Встановлено, що у пацієнтів із ПКН у яких після лікувальної пункції відбувся регрес кісти, також спостерігалась функціональна реабілітація враженої нирки, що знайшло відображення в позитивній динаміці радіонуклідних показників ДНСГ, які практично не відрізнялися,05) від контралатерального боку і нормального рівня у здорових осіб. У пацієнтів з наявністю залишкової кістозної порожнини (до 3 см у діаметрі), за умови, що спостерігалася прогресуюча інволюція кісти та об’єм останньої до моменту дослідження склав менш 30% від вихідного, так само констатована практично повноцінна функціональна репарація враженого органа і вирівнювання функціональної асиметрії за рахунок поліпшення секреторних процесів. При цьому у 95,8% осіб із зазначеними характеристиками до закінчення року спостереження відбувся повний регрес кісти і були відсутні рецидиви.

Відсутність позитивної тенденції функціональних параметрів ураженої нирки при ДСНГ спостерігалась у тих хворих (6 чоловік), у яких через півроку від моменту пункції зберігалася кістозна порожнина в об’ємі рівному або більш 50% від первісного. Причому, усі пацієнти цієї категорії мали вихідні кісти значних розмірів (більше 11 см), а при радіонуклідному обстеженні напередодні пункції виявлено зниження як секреторної, так і екскреторної функції нирки. Зазначені вище ознаки носили несприятливий прогностичний відтінок, що підтвердилося подальшим спостереженням. У 5 чоловік із зазначеними характеристиками в жодному випадку не відбулося регресу ПКН, що надалі потребувало повторної пункції. Їх питома вага склала –16,7% з 30,0%) випадків ПКН розміром більш за 11 см.

Таблиця 3

Еволюція роздільних показників реносцинтиграм враженої нирки

пацієнтів у яких протягом 6 місяців за даними контрольної УСГ збереглася залишкова порожнина кісти, що не перевищує 3 см у діаметрі

Радіонуклідний

показник | Пацієнти з ПКН | Здорові

особи

до лікування |

через 6 міс.

Після пункції та склеротерапії

n=47 | n=18 | n=17

Тmax (хв) | 9,360,75* | 4,810,42 | 3,650,15

Т Ѕ (хв) | 16,952,20* | 10,591,25 | 9,350,45

Відн. накоп. в max (%) | 35,874,72* | 47,421,51 | 50,10,8

ІН (відн.од.) | 1,120,20* | 1,710,35 | 1,90,5

ІВ (%) | 52,455,14 | 52,035,17 | 50,55,2

ВН (%) | 32,875,25* | 46,154,82 | 50,13,5

ВВ (%) | 47,145,31 | 47,343,91 | 50,32,5

Е20 (%) | 68,543,50 | 70,552,75 | 73,401,50

Примітка: -знаком * відмічені достовірна різниця (р<0,05) аналогічних радіонуклідних показників у пацієнтів с ПКН та здорових осіб; знаком відмічені достовірна різниця (р<0,05) між порівняльними групами до і після лікування

На основі проведеного дослідження констатовано, що самими несприятливими з прогностичної точки зору є неускладнені ПКН, розмірами більше 11 см у випадках субкапсулярної локалізації і більше 5 см у випадках інтрапаренхіматозної локалізації, за умови первісного пригнічення як секреторної так і екскреторної функції нирки на боці враження (за даними ДНСГ), а також які не мають позитивної динаміки протягом 6 місяців після пункції, зберігаючи від 50 до 100% початкового об’єму (за даними УЗГ) і функціональну асиметрію (за даними ДНСГ). У тих випадках, коли первісно порушена лише секреторна функція враженої нирки, і по закінченні півроку має місце позитивна динаміка ультразвукового моніторингу і радіонуклідних показників, прогноз на одужання як правило сприятливий, що і підтвердили наші спостереження.

Таблиця 4

Еволюція роздільних показників реносцинтиграм ураженої нирки

пацієнтів, у яких через 6 місяців за даними контрольної УСГ діаметр кісти залишився на колишньому рівні або зменшився менш 50% від вихідного

Радіонуклідний

показник | Пацієнти з ПКН | Здорові

особи

до лікування

(пацієнти з ПКН більше 11 см) | через 6 міс.

Після пункції та склеротерапії

n=47 | n=18 | n=17

Тmaxхв) | 10,250,75* | 10,120,83* | 3,650,15

Т Ѕхв) | 17,522,30* | 17,112,46* | 9,350,45

Відн. накоп. в max (%) | 31,835,15* | 33,125,37* | 50,10,8

ІН (відн.од.) | 0,880,15* | 0,950,29* | 1,90,5

ІВ (%) | 48,705,20 | 48,955,35 | 50,55,2

ВН (%) | 27,645,87* | 29,945,64* | 50,13,5

ВВ (%) | 41,924,71* | 42,374,22* | 50,32,5

Е20 (%) | 67,513,43 | 68,193,73 | 73,401,50

Примітка: знаком * відмічено достовірну різницю (р<0,05) аналогічних радіонуклідних показників у пацієнтів с ПКН та здорових осіб

Таким чином, ДНСГ дає можливість провести оцінку функціонального стану нирок у хворих із солітарними кістами, дозволяючи об’єктивно судити про вихідний ступінь порушення функції враженого органу, незалежно від наявності клінічної симптоматики, визначати показання до проведення лікувальної пункції при безсимптомних ПКН, служити маркером адекватності функціональної репарації нирки і прогностичним критерієм ефективності лікування.

ВИСНОВКИ

1. Розвиток клінічної симптоматики при простих кістах нирки в більшому ступені залежить від топографічного розташування, ніж від розміру утворення і частіше спостерігається при інтрапаренхіматозній локалізації, а безсимптомний перебіг – при субкапсулярній. Інтрапаренхіматозна локалізація простої кісти, практично завжди супроводжується функціональними порушеннями в нирці на боці враження, виразність яких імовірно залежить від ступеня збереження кровопостачання та об’єму паренхіми, при цьому, в залежності від локалізації, навіть невеликі кісти (діаметром до 5 см) у 77,8% випадках (р<0,05) здатні змінювати функціональні показники – дефіцит секреції і достовірне (р<0,05) уповільнення евакуації (18-23%). Функціональний дисбаланс нирки при субкапсулярному розташуванні кісти прямо залежить від її розмірів, здобуваючи достовірної (р<0,05) значущості за всіма показниками (Тmax, Т Ѕ , Відн. Нагр. ВІН, ВН, ІВ, ВВ) при діаметрі новоутворень більше 10 см.

2. За наявності у пацієнтів неускладненої солітарної кісти нирки однобічної локалізації показники сумарної функції нирок зберігаються в межах фізіологічної норми (ЕНП –654,3223,17 мл/хв.; КФ –118,09,0 мл/хв. ФФ-18,034,24%; КР-98,00,54%) за рахунок активації адаптаційно-компенсаторних процесів в контралатеральній нирці.

3. Кількісний аналіз реносцинтиграм дозволяє вірогідно встановити функціональну асиметрію дефіциту секреції від 30% до 250% (переважно, р<0,05) за середніми показниками Тmax, Т Ѕ , Відн. Нагр. ВІН, ВН і уповільнення евакуації від 5% до 15% (у меншому ступені, p>0,05) за середніми показниками ІВ, ВВ на боці враження, присутність якої не залежить від виразності клінічної симптоматики, що свідчить на користь наявності субклінічних форм (стадій) захворювання.

4. Комплексне клініко-лабораторне, інструментальне і радіонуклідне дослідження морфо-функціонального стану нирок, дає можливість застосувати тактико-лікувальний алгоритм і обґрунтувати об’єктивні показання до пункційної склеротерапії при неускладненій простій кісті нирки, якими є:

· Симптомні ПКН поза залежністю від розміру і локалізації.

· Безсимптомні субкапсулярні ПКН діаметром більше 10 см

· Безсимптомні субкапсулярні ПКН величиною до 10 см за наявності функціональних порушень в ураженій нирці за даними ДНСГ.

· Безсимптомні субкапсулярні ПКН діаметром до 10 см за наявності супутньої урологічної патології навіть без ренографічних змін.

· Інтрапаренхіматозні ПКН, доступної величини для “безпечної” пункції (більше 3 см), поза залежністю від наявності клінічної симптоматики, у зв’язку з високим ризиком функціональних порушень в ураженому органі.

5. Несприятливими з прогностичної точки зору є неускладнені ПКН, розмірами більше 11 см у випадках субкапсулярної локалізації і більше 5 см у випадках інтрапаренхіматозної локалізації, за умови первісного пригнічення як секреторної так і екскреторної функції нирки на боці враження (за даними динамічної нефросцинтиграфії), а також які не мають позитивної динаміки протягом 6 місяців після пункції, зберігаючи від 50 до 100% початкового об’єму (за даними ультрасонографії) і функціональну асиметрію (за даними реносцинтиграфії). Питому вагу рецидивів у цій групі варто очікувати на рівні 16,7%. У випадках, коли первісно порушена лише секреторна функція враженої нирки, і по закінченні півроку має місце позитивна динаміка ультразвукового моніторингу і радіонуклідних показників, прогноз на видужання, як правило, сприятливий (95,8%), облітерація кіст відбувається в терміни від 3 до 12 місяців.

6. З огляду на виявлені темпи регресу солітарних кіст нирок після пункційної склеротерапії за наведеною методикою, контроль за ефективністю лікування найбільш оптимально проводити в терміни від 3 до 6 місяців при кістах до 5 см у діаметрі, і в терміни від 6 до 12 місяців при кістах більш значного об’єму, орієнтуючись на ультразвукові та радіонуклідні критерії.

7. У план обстеження пацієнтів з так званими безсимптомними кістами нирок доцільно включати динамічну нефросцинтиграфію, що дозволяє об’єктивно судити про ступінь функції враженого органу до розвитку клінічної симптоматики і порушень загального гомеостатичного балансу, які виявляються традиційними біохімічними тестами.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

АНОТАЦІЯ

Айсар Ю. М. Хассун. Оптимізація перкутанної пункційної склеротерапії простих кіст нирок з урахуванням їх функціонального стану.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія – Харківський державний медичний університет; Харків, 2004.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики і лікування хворих з простими кістами нирок методом черезшкірної пункції з подальшою поетапною склеротерапією (118 пацієнтів) шляхом підвищення інформативності, об'єктивності і фізіологічної адекватності критеріїв оцінки функціонального стану нирок.

За допомогою комплексного клініко-інструментального обстеження, включаючи динамічну ультрасонографію (напередодні, через 1, 3, 6 і 12 місяців після пункції) і динамічну нефросцинтиграфію (напередодні лікування - 47 пацієнтів і через 6 місяців - 38 пацієнтів)