Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

БЕЗВУШКО ЕЛЬВІРА ВАЛЕНТИНІВНА

УДК 616.314.-003.663.4-053.2-092:612.014.4]-08

РЕАБІЛІТАЦІЯ ДІТЕЙ З ФЛЮОРОЗОМ ЗУБІВ, ЯКІ ПРОЖИВАЮТЬ

В УМОВАХ КОМБІНОВАНОГО ВПЛИВУ ПІДВИЩЕНОГО

ВМІСТУ ФТОРУ І ВАЖКИХ МЕТАЛІВ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Хоменко Лариса Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра дитячої терапевтичної стоматології з курсом профілактики стоматологічних захворювань, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Заболотний Тарас Дмитрович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку, професор кафедри.

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава), кафедра дитячої терапевтичної стоматології з профілактикою стоматологічних захворювань.

Захист відбудеться 11 травня 2004 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 6 квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема впливу навколишнього середовища на здоров’я людини належить до пріоритетних наукових напрямків. Сьогодні є очевидним, наскільки небезпечним є вплив “техногенного пресу” на оточуюче середовище та організм людини. У біосфері постійно збільшується кількість вуглекислоти і органічних речовин, виявляється негативний вплив іонізуючого випромінювання, шуму, продуктів сучасних біотехнологій. На дію шкідливих хімічних речовин в організмі людини спрацьовують механізми адаптації, але їх можливості не безмежні, що призводить до підвищення рівня захворюваності. Як свідчить низка дослідників, до 75% усіх захворювань прямо чи опосередковано зумовлені несприятливим впливом природних чинників, надмірним забрудненням довкілля і збідненням життєво важливих ресурсів (Зербино Д.Д., 1991; Демин В.Ф. і співавт., 1995; Сердюк А.М. і співавт., 2000; Кундиев Ю.И. и соавт., 2001; Покровский В.И., 2003).

Забруднення навколишнього середовища досягнуло значних, а в деяких регіонах - катастрофічних розмірів (Сердюк А.М., 1996; Трахтенберг И.М., 2000; Рудько Г.І., Депутат Б.Ю., 2003; Соловьев А., 2003). Організм дітей є найбільш чутливим до впливу несприятливих чинників навколишнього середовища. Це пов’язано з фізіологічними особливостями дитячого організму: незрілістю ферментних систем, процесами мінералізації, недостатністю системного та місцевого імунітету, тощо (Вельтищев Ю.Е., 1991; Мощич П.С., 1999; Нечитайло Ю.М., 1999; Острополець С.С., 1999; Стародумов В.Л. и соавт., 1999; Яковлева Т.П. и соавт., 2001; Маторова Н.И., 2003; Котова Т.Э. и соавт., 2003; Удод В.М. і співавт., 2003).

Несприятливі чинники довкілля провокують не лише зростання захворюваності, але і значно погіршують показники фізичного розвитку дітей, сприяють формуванню важкої патології у ранньому віці, атиповому перебігу хвороб, а також появі нових нехарактерних симптомів. У зв’язку з цим пильну увагу дослідників привертає вплив навколишнього середовища на розповсюдженість та перебіг захворювань у дітей. З’ясовано, що загальна захворюваність дітей у забруднених регіонах у 1,5-5,3 раза вища, ніж у відносно чистих (Додина Л.Г., 1998; Landrigan P.J. et al., 1998; Антипкін Ю.Г., 1999; Белицкая Э.Н, 1999; Бердник О.В. і співавт., 1999; Волосовець О.П., 1999; Коновалов О.Е. и соавт., 2000; Подолянська В.В., 2000).

У структурі захворюваності дітей виділяється і стоматологічна патологія. Хвороби зубів також, у певній мірі, є маркером екологічно несприятливості навколишнього середовища. Досліджено, що вплив шкідливих чинників довкілля зумовлює неповноцінність структури твердих тканин зубів ще в період їх розвитку, сприяє збільшенню частоти карієсу і хвороб пародонта, зміні забарвлення зубів. Зокрема, поширеність карієсу і флюорозу зубів у дітей, які проживають на забруднених територіях, у різних вікових групах становить 33,8-96,7%, а у деяких регіонах досягає 100% при інтенсивності ураження від 4,57 до 7,24 зуба. Захворюваність гіпоплазією емалі зубів знаходиться у межах 6,47-62,2%, частота захворювань пародонта виявляється у 14,3-77,2% дітей, розповсюдженість зубощелепних аномалій становить від 47,53% до 59,98% (Казакова Р.В., 1996; Крупник Н.М., Рудько Г.І., 1996; Хоменко Л.О. і співавт., 1997; Гірчак Г.В., 1999; Ніколішин А.К, 1999; Correia Sampaio F. et al., 1999; Падалка І.О., Амосова Л.І., 2000; Чижевский И.В., 2001; Дичко Є.М. і співавт., 2002).

Сьогодні за кількістю переважають дослідження, які пов’язані з вивченням впливу на стоматологічну захворюваність вмісту фтору в питній воді та підвищеного радіаційного фону (Смоляр Н.І., Пришко З.Р., 1993; Angelillo I.F. et al., 1999; DenBesten P.K., 1999; Алиева Р.К., Алимский А.В., 2000; Горохивский В.Н. и соавт., 2000; Деньга О.В., 2000; Каськова Л.Ф., Журавлева Ю.И., 2000; Першин С.В., 2000; Цебржинский О.И. и соавт., 2001). Але комплексне дослідження екогеохімічної системи свідчить, що вона є багатокомпонентною, при цьому концентрація одних токсичних елементів підсилює дію інших (Трахтенберг И.М, 2000; Нейко Є.М. і співавт., 2001; Коршун М.М., 2002; Рудько Г.І., Депутат Б.Ю., 2003). Тому важливо оцінити їх комбінований вплив на організм з метою корекції викликаних змін.

З огляду на викладене стає очевидною складність проблеми впливу різноманітних чинників довкілля на стоматологічну захворюваність.

Тому подальше комплексне вивчення стоматологічного здоров’я дітей в умовах несприятливого впливу чинників навколишнього середовища, проведення порівняльного аналізу біохімічних, імунологічних показників для визначення ступеня їх порушень в організмі і розпрацювання адаптованих реабілітаційно-профілактичних комплексів можна розглядати як важливу науково-практичну проблему, яка і визначає актуальність дослідження.

У цьому аспекті вивчення структури причинно-наслідкових зв’язків виникнення та розвитку захворювань органів і тканин порожнини рота у дітей, їх розповсюдженості з огляду на екологічний фон окремого регіону є актуальною проблемою сучасної стоматології, фундаментом для створення комплексної програми профілактики та реабілітації.

Тому викладені положення стали основою для вибору теми цього дослідження, його мети та завдань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. “Оцінка ризику виникнення карієсу зубів та захворювань пародонта у дітей з патологією внутрішніх органів, що проживають в екологічно небезпечних регіонах”, державна реєстрація № 0196U013962.

Мета і задачі дослідження. Розпрацювати і апробувати комплекс реабілітаційних заходів для дітей з флюорозом зубів, які проживають в умовах комбінованого впливу підвищеного вмісту фтору та важких металів, на підставі вивчення стоматологічного статусу, біохімічних, морфологічних досліджень ротової рідини і функціональних досліджень кісткової тканини нижньої щелепи.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Вивчити стоматологічний статус та динаміку розповсюдженості флюорозу зубів у дітей, які проживають у забрудненому регіоні.

2. Проаналізувати природні та техногенні чинники довкілля на території обстежуваної геопровінції та обгрунтувати їх вплив на стан твердих тканин зубів у дітей.

3. У дітей з флюорозом зубів оцінити деякі показники загального стану здоров’я, що відображають дію екологічних чинників.

4. Дослідити біохімічні, морфологічні властивості ротової рідини та щільність кісткової тканини нижньої щелепи у дітей з флюорозом зубів.

5. Розпрацювати комплекс реабілітаційних заходів для дітей з флюорозом зубів, які проживають в геохімічній провінції сумарного впливу підвищеного вмісту фтору і важких металів, та оцінити його ефективність на підставі клінічних, біохімічних і морфологічних досліджень.

Об’єкт дослідження. Діти, хворі на флюороз зубів, які проживають у місцевості комбінованого впливу підвищеного вмісту фтору та важких металів.

Предмет дослідження. Обгрунтування комплексу реабілітаційних заходів для дітей з флюорозом зубів. Біохімічні, морфологічні дослідження ротової рідини у дітей з флюорозом зубів.

Методи дослідження. При клінічному обстеженні дітей стан твердих тканин зубів оцінювали за характером змінених у кольорі ділянок емалі, а також з використанням індексів розповсюдженості (%), інтенсивності карієсу (КПВ), проби Шиллера-Писарєва, індексу гінгівіту Silness-Loe (1967), індексу гігієни Green-Vermillion (1964), профілактичного ефекту флюорозу (ПЕФ).

Загальний стан здоров’я дітей оцінювали за антропометричними показниками, показниками мікроелементного складу волосся та щільності кісткової тканини нижньої щелепи.

У ротовій рідині вивчали вміст білка, активність еластази, кислої і лужної фосфатаз, концентрацію неорганічного фосфору і кальцію, вміст фтору. Для дослідження морфологічних властивостей ротової рідини використовували типи мікрокристалізації (МК) та мінералізувальний потенціал (МП).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексну оцінку стоматологічного статусу дітей, які проживають у геохімічній провінції сумарного впливу підвищеного вмісту фтору та важких металів. Доведено вплив багатофакторного забруднення довкілля на стан твердих тканин зубів і пародонта, динаміку розповсюдженості флюорозу зубів. Встановлено вірогідну різницю частоти стоматологічних захворювань, зміни біохімічних параметрів та мінералізувальної здатності ротової рідини у дітей, які проживають на різних за ступенем забруднення територіях. Доведено, що флюороз зубів на фоні комбінованого надходження в організм дітей фтору і важких металів супроводжується вираженими змінами мінерального та ферментного обмінів у ротовій рідині. Виявлено залежність мікрокристалізації, мінералізувального потенціалу, біохімічних параметрів ротової рідини і щільності кісткової тканини нижньої щелепи від віку дітей та ступеня флюорозу. У забрудненому регіоні встановлено збільшення кількості дітей з дисгармонійним фізичним розвитком, виявлені відхилення більше виражені при важких ступенях флюорозу. Показано перевищення вмісту свинцю і заліза та зниження рівня цинку у волоссі дітей з флюорозом зубів, мешканців забрудненого регіону. Опрацьовано та апробовано комплекс реабілітаційних заходів для дітей з флюорозом зубів, який сприяє зменшенню негативного впливу довкілля на організм.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено розповсюдженість флюорозу, карієсу та хвороб пародонта у дітей, які проживають на території сумарного впливу підвищеного вмісту фтору та важких металів. Створено базу даних про стоматологічну захворюваність дітей, придатну для подальшого динамічного спостереження за закономірностями змін та оцінки стану стоматологічної допомоги, для створення регіональних програм профілактики. Визначено величини біохімічних і морфологічних показників ротової рідини та змін кісткової тканини нижньої щелепи. Їх можна використовувати при діагностиці та прогнозуванні стоматологічних захворювань, для вибору тактики та оцінки ефективності реабілітаційних заходів, для об’єктивізації аналізу впливу навколишнього середовища на стан здоров’я дітей. Обґрунтовано шляхи корекції виявлених порушень в організмі дітей, хворих флюорозом зубів, які проживають на забрудненій території. Опрацьований реабілітаційний комплекс передбачає використання заходів, які спрямовані на зниження токсичного впливу важких металів, на зв’язування фтору та виведення їх з організму - сорбент “Ентеросгель”, препарати кальцію - гліцерофосфат кальцію, „Кальцит” або „Кальцемін”, на підвищення опірності дитячого організму - адаптогени рослинного походження „Біотрит-С” та ехінацея пурпурова, на посилення процесів ремінералізації емалі – „Кальцекс”.

Основні наукові та практичні положення дисертаційної роботи залучені у навчальний процес кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедри дитячої терапевтичної стоматології з курсом профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, кафедри стоматології дитячого віку Дніпропетровської державної медичної академії, кафедри стоматології дитячого віку Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, кафедри дитячої терапевтичної стоматології Української медичної стоматологічної академії. Обґрунтований диференційований реабілітаційний комплекс впроваджено у практичну діяльність дитячого відділення Львівської обласної стоматологічної поліклініки, стоматологічних поліклінік м.Червонограда, стоматологічного відділення м.Буська, смт.Соснівка, дитячої стоматологічної поліклініки м.Полтава.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснила патентно-інформаційний пошук, опрацювала наукову літературу, визначила мету, завдання та методи дослідження. Особисто проводила клінічні і антропометричні обстеження, методом ехоостеометрії вивчала стан кісткової тканини нижньої щелепи, мінералізувальний потенціал та мікрокристалізацію ротової рідини. Біохімічні дослідження ротової рідини проводила разом із співробітниками лабораторії біохімії Інституту стоматології АМН України (директор – член-кореспондент АМН, проф. К.М.Косенко, науковий керівник лабораторії біохімії – проф. А.П.Левицький, завідувач лабораторії – к.б.н. О.О.Макаренко). Особисто автор впровадила у клінічну практику вибілювання і реставрацію уражених флюорозом зубів, розпрацювала реабілітаційний комплекс. Автор власноручно провела аналіз клінічно-лабораторних досліджень, статистичне обчислення, обґрунтування результатів і написання дисертаційної роботи. Обговорення отриманих результатів, формулювання висновків, приготування наукових праць до друку здійснювали за постійною консультаційною участю наукового керівника.

У друкованих матеріалах разом із співаторами участь здобувача є визначальною, матеріали і висновки належать здобувачу.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення дисертації викладено на 58-й загальноуніверситетській студентській науковій конференції (Львів, 1997); міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997); міжнародній конференції „Profiіaktyka, Вiomateriaіy w stomatologii” (м.Познань, Польща, 1997); нараді керівників стоматологічних служб Європейських країн – Council of European Chief Dental Officers, 11th Autumn Meeting (м.Варшава, Польща, 1997); міжнародних семінарах „Нові методики та технології в стоматології” (Львів,1997, 1999); науково-практичній конференції „Медичні та екологічні проблеми Червоноградського регіону” (м.Червоноград, Львівська область, 1998); 76-ій Генеральній Сесії Всесвітньої асоціації стоматологічних досліджень – 76th General Session and Exhibition of IADR (м.Ніца, Франція, 1998); I (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); VIII конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Львів, 2000); міжнародній науково-практичній конференції „Ресурси природних вод Карпатського регіону” (Львів, 2002); I Международной славянской научно-практической конференции молодых ученых- стоматологов (Одесса, 2002).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 12 наукових праць, з яких 8 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - у збірниках матеріалів наукових конференцій, конгресів, з’їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, семи розділів, висновків, списку використаних джерел і 1 додатку - копії актів впровадження. Повний обсяг дисертації становить 219 сторінок. Робота ілюстрована 31 рисунком та 38 таблицями. Список літератури містить 323 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених мети і завдань протягом 1995-2002 років проведено обстеження 1854 дітей смт. Соснівка Сокальського району Львівської області віком від 7 до 16 років. Для порівняння стоматологічного статусу були обстежені діти з інших регіонів, які відрізнялися за геоекологічними критеріями: 290 дітей м. Червонограда; 144 дитини с.Топорів, Буського району; 186 дітей с.Сілець, Сокальського району. Контрольну групу становило 986 дітей з умовно „екологічно чистого” району м.Львова. Обстеження і поділ дітей проведено згідно з рекомендаціями за стандартизацією стоматологічних захворювань ВООЗ (1981). Для впровадження та оцінки ефективності комплексу реабілітаційних заходів на спостереження було взято 185 дітей смт.Соснівка віком 7 і 12 років. Обстежені діти народилися і постійно проживали у досліджуваній місцевості.

З метою оцінки стоматологічного статусу дітей, які проживають у різних геоекологічних регіонах, визначали ураженість зубів карієсом, некаріозні ураження, стан тканин пародонта, гігієнічний статус. При огляді зубів особливу увагу приділяли кольору, наявності пігментацій, плям, їх характеру. Додатковим диференційно-діагностичним тестом слугував метод вітального забарвлення емалі 2% розчином метиленового синього та висушування поверхні. Для характеристики ураження зубів карієсом визначали розповсюдженість (в %) та інтенсивність (КПВ). Оцінку ураження зубів флюорозом проводили за класифікацією І.Mцller, рекомендованої ВООЗ (1965), та клінічних проявів (за класифікацією Патрикеева В.К., 1973). Профілактичний ефект флюорозу оцінювали за формулою, запропонованою Николишиным А.К. (1995). Для ранньої діагностики прихованих запальних змін та оцінки поширеності патологічного процесу у яснах проводили пробу Шиллера-Писарєва. Для оцінки інтенсивності запальних процесів у пародонті визначали індекс гінгівіту Silness-Loe (1967). Гігієну порожнини рота визначали з допомогою спрощеного індексу Green-Vermillion (1964).

Фізичний розвиток дітей оцінювали за основними антропометричними показниками: довжиною тіла, яку вимірювали на ростомірі (в см), і масою тіла, яку вимірювали з допомогою ваги (в кг). Для точної оцінки показників фізичного розвиту дітей і визначення гармонійності антропометричних показників використовували варіанти схеми оцінки і центильні таблиці (Капітан Т.В., 2003)

Дослідження мікроелементного складу волосся проводили в лабораторії спектральноаналітичних досліджень м.Нersbruk (Німеччина), директор - професор Вlaurok-Busch Е. Мікроелементи: кальцій, магній, фосфор, калій, натрій, кремній, залізо, золото - визначали методом полум’янової фотометрії на спектрофотометрі 3560 АRZ фірми Fison (Англія). Дослідження вмісту інших мікроелементів і важких металів проводили на масспектрофотометрі VG Рlasma Qard фірми Fison (Англія). Вміст мінеральних речовин у волоссі оцінено на підставі результатів дослідження 61 хімічного елементу у 12 дітей смт.Соснівка віком 12-14 років.

Біохімічні дослідження ротової рідини і сечі проводили у дітей з флюорозом зубів перед призначенням реабілітаційного комплексу і через 6, 12 та 24 місяці. Дослідження виконано у 60 дітей смт.Соснівка та 60 дітей с.Топорів віком 7 і 12 років.

Вміст білка у ротовій рідині визначали з допомогою колориметричного методу Lowry (1951); активність еластази оцінювали за результатами гідролізу синтетичного субстрата N-t-BOC-L-alanine-p-nitrophenil ester (Visser L., Blouf E.R., 1972); активність кислої та лужної фосфатаз визначали за методом Bessey у модифікації А.П.Левицького (1973); вміст неорганічного фосфору визначали з допомогою реакції фосфору з молібденовою кислотою (Розенберг П.А., Бялко Н.К., 1969; Колб В.Г., Камышников В.С., 1982); вміст іонізованого кальцію досліджували з допомогою реакції титрування з індикатором мурексидом розчином трилона Б (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982). Визначеня фтору в ротовій рідині і сечі проводили з використанням фторид-селективного електроду ЕК-120101 (НПО „Измерительная техника”, Москва).

Мінералізувальну здатність ротової рідини оцінювали за показниками мікрокристалізації (МК) (Леус П.А., 1987; Дычко Е.Н., Шпилевская Е.В., 1988; Дубровина Л.А., 1989) та мінералізувального потенціалу (МП) (Сайфулина Х.М. и соавт., 1992) перед і після проведення лікувально-реабілітаційного комплексу. Дослідження проведено у 339 дітей з флюорозом зубів віком 7 - 15 років.

Для оцінки стану щільності кісткової тканини нижньої щелепи ми застосували ультразвукову ехоостеометрію шляхом вимірювання часу проходження ультразвукових коливань через кістку у 165 дітей смт.Соснівка (495 замірів) та 63 дітей с.Топорів (189 замірів) віком 10, 12, 14 та 16 років (Дусмуратов А.М., Исамухамедова М.А., Гунямова Ф.А., 1988). Для цього використовували ехоостеометр “ЭОМ-01-Ц”, на якому реєстрували час (мкс) проходження ультразвукового імпульсу кістковою тканиною.

Для оцінки ефективності реабілітаційних заходів на спостереженні знаходилися 185 дітей віком 7 і 12 років, мешканці смт.Соснівка. Ефективність призначеного комплексу оцінювали за характером флюорозних плям, індексом профілактичного ефекту флюорозу (ПЕФ), приростом карієсу, пробою Шиллера-Писарева, індексами гінгівіту, Green-Vermillion, показниками біохімічних та морфологічних досліджень ротової рідини.

З метою визначення впливу довкілля на стан твердих тканин зубів і пародонта у дітей проведено геоекологічний аналіз досліджуваного регіону (ґрунту і питної води на вміст мікроелементів). Дослідження виконували у лабораторіях Львівської геологорозвідувальної експедиції ДГП “Західукргеологія”. Постійну консультаційну роботу проводив доктор географічних і геолого-мінералогічних наук, професор Рудько Г.І.

Варіаційно-статистичне опрацювання клінічного матеріалу та результатів досліджень здійснювали з допомогою пакетів прикладних програм для статистичного аналізу даних медично-біологічних досліджень: “Statgraphics” (Manugistics, Inc.,1992) та “Instat” ( Graph Pad Software Inc 1993). Вірогідність отриманих результатів оцінювали, ґрунтуючись на обчисленнях критерію Стьюдента (Минцер О.П. и соавт., 1991).

Результати досліджень. Одночасно з клінічним обстеженням дітей проводили дослідження і аналіз геологічного середовища Червоноградського гірничо-промислового регіону, де проживали діти. Аналіз загальної геохімічної характеристики регіону за класами небезпечності показав, що за ступенем забруднення ґрунтів валовими формами токсичні елементи Co, As , Рb і Be, які за небезпечністю відносяться до I-го та ІІ-го класів, мають найбільшу площу аномалій. Середній валовий вміст As в ґрунтах на досліджуваній території становить 5,7 мг/кг (ГДК - 2 мг/кг). Безпосередньо біля териконів шахт виявлено максимальні валові концентрації Ag, Pb, Zn, Co, Ni, Mn, Cu і Cr, які перевищують ГДК відповідно в 7; 7,7; 10; 2; 10; 3,5; 3,2 і 2 рази.

Важливим чинником довкілля, який має безпосередній вплив на здоров’я дитячого населення, є питна вода, якість якої визначається загальною геохімічною ситуацією того чи іншого регіону. Аналізуючи результати дослідження води смт. Соснівка, встановлено, що для більшості свердловин вміст Са (16-34 мг/л) та Na+К (212-130 мг/л) є низьким. У воді водозаборів виявлено підвищений вміст F– від 0,5 до 4,02 мг/л (ГДК-1,5); Ва - від 0,129 до 1,683 мг/л (ГДК – 0,1); Mn – від 0,164 до 0,644 мг/л (ГДК-0,1); Со – від 0,01 до 0,07 мг/л (ГДК-0,01); Р – від 0,014 до 0,550 мг/л (ГДК-0,001); Сd – від 0,003 до 0,007 мг/л (ГДК-0,001); Pb – від 0,4 до 0,6 мг/л (ГДК-0,03) та низький вміст Zn - від 0,06 до 0,14 мг/л (ГДК-5,0).

Результати клінічного обстеження дітей, які проживають у місцевості сумарного впливу підвищеного вмісту фтору і важких металів (смт. Соснівка), показали, що ураженість зубів флюорозом становить від 33,9±2,8% до 77,8±4,3% (р<0,001). Високі показники флюорозу виявлені в усіх вікових групах дітей. Розповсюдженість флюорозу зубів у дітей смт. Соснівка з роками поступово зростала, особливо інтенсивно від 1994 до 1998 року. Захворюваність у цей період зросла, в середньому, у 2,2 раза. Водночас, спостереження за дітьми в динаміці свідчать, що в період від 1998 до 2002 р. виявлено не лише стабілізацію ураження зубів флюорозом (1998 р. - 75,2+2,8%, 2002 р. - 74,5+1,7%), а й деяке зниження розповсюдженості, особливо у вікових групах 7-9 років, що, у певній мірі, пов’язано зі заміною джерел питної води, а також з проведенням комплексу профілактичних заходів.

Аналіз ступеня важкості флюорозу протягом 1997 і 2000 років показав, що серед обстежених дітей у 1997 р., в середньому, переважали ІІІ (23,3±1,2%) та ІV (35,9±2,4%) ступені захворювання, що частіше, ніж у 2000 р. (відповідно 18,1±1,8% (р<0,05), 17,2±2,3% (р<0,001). Флюороз І ступеня у 1997 р. діагностовано, в середньому, у 1,1+0,3% дітей, що значно рідше, ніж у 2000 р. (31,5±1,2%, р<0,001).

Для оцінки впливу довкілля на стоматологічне здоров’я обстежено дітей у різних за характером екологічних чинників населених пунктах, які поділено на 4 варіанти. Перший - комбінований вплив підвищеного вмісту фтору (фтор у межах 0,5-4,02 мг/л) і важких металів, смт.Соснівка; другий - фтор у межах 0,5-2,1 мг/л, міська місцевість, м.Червоноград; третій - фтор у межах 0,6-5,2 мг/л, сільська місцевість, с.Топорів; і четвертий - фтор у межах ГДК (0,5-1,5 мг/л), с.Сілець. Результати досліджень показали, що частіше флюороз зубів виявлено у дітей смт.Соснівка (77,8±4,3%) у відношенні до інших населенних пунктів: м.Червоноград - 35,9±2,2% (р<0,001); с.Топорів - 22,9±2,3% (р<0,001); с.Сілець - 1,1±0,3% (р<0,001).

Ураженість зубів карієсом значно вища у дітей с.Сілець (66,1±2,9% при КПВ=3,7±0,16) та м.Червонограда (58,3±1,9% при КПВ=3,2±0,01) у відношенні до дітей смт.Соснівка (28,8±1,9% при КПВ= 0,6±0,01; р1<0,001, р2<0,001) та с.Топорів (32,1±1,7% при КПВ= 2,1±0,02; р1<0,001, р2<0,001).

Оцінка стану пародонта у дітей різних населених пунктів показала, що інтактний пародонт діагностовано у дітей смт.Соснівка, в середньому, у 50,8±3,4% обстежених, а у дітей с.Топорів - у 70,7±2,4% (р<0,01). Патологія тканин пародонта у дітей смт. Соснівка виявлена у 1,5 раза частіше, ніж у дітей с.Топорів (49,2±2,3% проти 29,3±1,9%, р<0,001). Очевидно, можна припустити, що фтор має пародонтопротекторну дію.

Аналізуючи показники індексу гінгівіту, Green-Vermillion, проби Шиллера-Писарєва, встановлено, що кровоточивість ясен, запальний процес, наявність зубних відкладень більше виражені у дітей смт. Соснівка, у відношенні до дітей с.Топорів. Зокрема, якщо у віковій градації 13-15 років дітей смт. Соснівка індекс гінгівіту становить 1,8±0,01 бала, Green-Vermillion - 1,3±0,04 бала, то у дітей с.Топорів, відповідно, 0,3±0,02 бала (р<0,001) та 0,8±0,02 бала (р<0,001). Патологія тканин пародонта траплялася у вигляді хронічного катарального гінгівіту різних форм важкості, але найчастіше виявлено легку форму (смт.Соснівка - 57,7±3,4%, с.Топорів - 75,3±5,3% (р<0,05)). Таку різницю в ураженості тканин пародонта у дітей різних населених пунктів можна пояснити присутністю в питній воді, крім фтору, ще і важких металів.

Отож, аналізуючи отримані результати, можна стверджувати, що чинники навколишнього середовища суттєво впливають не лише на стан твердих тканин зубів, але й на стан тканин пародонта. На нашу думку, зміни у твердих тканинах зубів є виявом розподілу в організмі токсичних елементів, які мають здатність накопичуватися в емалі (фтор, цинк, селен). Крім того, токсичний вплив на кісткову систему, зокрема й на зуби, має інша група металів - свинець, кадмій, стронцій, барій, мідь, миш’як, ртуть, які, крім того, підсилюють дію фтору, селену, цинку, порушують фосфорно-кальцієвий обмін та сприяють виведенню з організму кальцію і фосфору.

Провідним критерієм оцінки стану здоров’я підростаючого покоління є фізичний розвиток, дослідження якого дозволяє виявити як чутливість дитячого організму до регіональної патології, так і адаптаційні можливості, адекватні його індивідуальному здоров’ю. Ми дослідили, що дисгармонійний фізичний розвиток частіше трапляється серед дітей, які проживають у місцевості підвищеного вмісту фтору і важких металів (смт.Соснівка), у порівнянні з дітьми інших досліджуваних населених пунктів. Ці показники, в середньому, становили: в смт.Соснівка - 18,7±2,0%; в м.Червонограді - 15,7±1,8% (р>0,05); в с.Топорів - 11,9±1,8% (р<0,05); в с.Сілець - 10,1±1,5% (р<0,01); у м.Львові - 9,8±1,4% (р<0,01). При порівняльному аналізі варіантів фізичного розвитку дітей у залежності від ступеня ураження зубів флюорозом встановлено, що у забруднених населених пунктах гармонійний фізичний розвиток у дітей з флюорозом зубів І-ІІІ ступеня трапляється частіше, ніж у дітей з ІV-V ступенем ураження. При флюорозі зубів ІV-V ступеня частіше траплялися низькорослі діти, як дівчата (в смт.Соснівка - 21,4±1,6%, в с.Топорів - 14,2±1,4% проти 12,4±1,6% і 9,7±1,6% при І-ІІІ ступені (р< 0,05)), так і хлопці (відповідно в смт.Соснівка 9,3±1,3% проти 6,3±1,6% (р<0,05)).

Одним із показників ранніх метаболічних змін в організмі як реакції на дію чинників навколишнього середовища є мікроелементний склад волосся. Проведені дослідження показали, що у волоссі дітей з флюорозом зубів, які проживають на території комплексного забруднення фторидами і важкими металами, виявлено високий вміст заліза (від 13,82 до 47,53 нг/кг при контрольних значеннях 5,46-13,7 нг/кг) і свинцю (в середньому, становить 11,31±2,2 нг/кг при контрольній різниці від 0 до 5 нг/кг). Стронцій у межах контрольних величин (0,292-5,410 нг/кг) виявлено лише у 2 дітей (16,7%), а у 10 (83,3%) вміст цього елементу значно перевищував контрольні значення (від 5,944 до 60,189 нг/кг). В середньому, вміст стронцію у волоссі дітей становив 19,815±5,2 нг/кг, тобто майже у 4 рази перевищував допустимі концентрації.

Згідно із дослідженнями Ереминой Н.В., Романовской Л.Д. (2002), встановлено зниження щільності кісткової тканини при легких та помірних ступенях і гіпермінералізацію кісток при важких ступенях флюорозу. Тому ми провели дослідження кісткової тканини нижньої щелепи дітей методом ультразвукової ехоостеометрії. Встановлено, що ультразвук поширювався кістковою тканиною нижньої щелепи дітей з флюорозом зубів (смт.Соснівка) дещо довше, ніж у дітей з регіону порівняння (с.Топорів). Важкі форми захворювання супроводжуються збільшенням часу проходження ультразвуку.

У дітей, які проживають на забрудненій території, проведено дослідження ротової рідини. Отримані результати свідчать, що вміст кальцію, білка, активність еластази і кислої фосфатази ротової рідини як 7-ми, так і 12-річних дітей, які проживають у місцевості підвищеного вмісту фтору та важких металів (смт.Соснівка), істотно перевищують відповідні показники у дітей з регіону високого вмісту фтору в питній воді (с.Топорів). Числові значення активності лужної фосфатази, вмісту фосфору та фтору в ротовій рідині і рівень фтору в сечі суттєво не відрізнялися у дітей, які проживають на різних геохімічних територіях.

При збільшенні ступеня важкості флюорозу, концентрація білка підвищується у 2,6 раза (смт.Соснівка) і у 2,4 раза (с.Топорів). Активність ферментів еластази та кислої фосфатази в ротовій рідині дітей з ІV-Vступенем захворювання також суттєво вища, при порівнянні з відповідними показниками у дітей з І-ІІІ ступенем флюорозу. На нашу думку, ці результати свідчать про більше виражені запальні процеси у ротовій порожнині дітей. Водночас, значення показників, які характеризують рівень мінерального обміну (активність лужної фосфатази, вміст кальцію та фосфору), при важчих ступенях флюорозу зменшуються. Отож, у ротовій рідині 12-річних дітей при I-III ступені важкості флюорозу активність лужної фосфатази становить 7,9±0,9 нкат/л (смт.Соснівка) і 7,4±0,6 нкат/л (с.Топорів), а при IV-V ступені - 4,8±0,7 нкат/л і 5,6±0,8 нкат/л. Відповідно вміст фосфору у ротовій рідині знижується з 0,52±0,03 ммоль/л до 0,35±0,05 ммоль/л у смт.Соснівка і з 0,48±0,04 ммоль/л до 0,31±0,06 ммоль/л - у с. опорів. Концентрація кальцію у ротовій рідині значно вища у дітей з I-III ступенем флюорозу (1,45±0,13 ммоль/л в смт.Соснівка і 1,20±0,08 ммоль/л, в с.Топорів), ніж у дітей з IV-V ступенем захворювання (1,03±0,07 ммоль/л і 0,97±0,10 ммоль/л, відповідно). На нашу думку, зниження показників мінерального обміну в ротовій рідині може свідчити про посилення процесів мінералізації твердих тканин зубів і пародонта.

Досліджено, що вміст фтору в ротовій рідині і сечі 12-річних дітей також оберненопропорційний до ступеня важкості флюорозу, тобто, чим важче форма, тим нижче рівень фтору в сечі та ротовій рідині дітей, які проживають на забруднених територіях. Напевно, таку закономірність можна пояснити низькими адаптаційними реакціями дітей з IV-V ступенем флюорозу та нездатністю виводити надлишок фтору, що залишається в організмі і ускладнює патологічні процеси.

Окрім того, ми вивчили особливості мікрокристалізації (МК) та мінералізувального потенціалу (МП) ротової рідини. Результати досліджень показали, що у дітей, які проживають в геопровінції з високим вмістом фтору і важких металів (смт.Соснівка), III тип кристалів виявлено в 1,5 раза частіше (91,74±2,66%), ніж у дітей, що мешкають на забрудненій фторидами території (с. Топорів) (62,24±6,81%). Кристали II типу визначені відповідно у 8,26±0,25% і 37,76±4,34% випадків (р<0,001). Із зростанням ступеня важкості ураження зубів флюорозом у ротовій рідині дітей обох досліджуваних регіонів зростає кількість кристалів III типу.

Середні показники МП у дітей смт.Соснівка становлять 0,63±0,19 бала і є суттєво нижчими, ніж у школярів с.Топорів (1,16±0,17 бала), (р<0,05). На наш погляд, такі особливості мінералізувальної активності ротової рідини у школярів смт.Соснівка відображають як перевагу III типу МК, так і високу частоту середнього та важкого ступеня флюорозу зубів.

Отримана картина стоматологічної захворюваності дітей у Червоноградському гірничо-промисловому регіоні свідчить про необхідність розпрацювання реабілітаційно-профілактичних заходів, що враховують як стан твердих тканин зубів і пародонта, так і геохімічні особливості регіону проживання, пов’язаний з ними рівень резистентності організму та функціональні його реакції.

Отже, на підставі отриманих результатів ми розпрацювали та апробували комплекс реабілітаційно-профілактичних заходів, адаптований для дітей, які проживають у місцевості комбінованого впливу підвищеного вмісту фтору та важких металів. Він поєднує спеціальні заходи, спрямовані на зниження токсичного впливу хімічних речовин, на зв’язування фтору та виведення його з організму, на підвищення резистентності тканин порожнини рота до несприятливих чинників та посилення процесів ремінералізації під дією кальційвмісних препаратів, особливо в період незавершеної мінералізації емалі.

Реабілітаційний комплекс включає: санацію порожнини рота з вибілюванням та реставрацією зубів; навчання навичкам гігієни ротової порожнини і вибору засобів гігієни; дієту, багату солями кальцію, фосфору, пектинами; сорбент „Ентеросгель” по 1 чайній ложці 3 рази на день; вітаміни – „Ревіт”, „Гексавіт”, по 1 драже 1 раз на день; „Аскорутин” при кровоточивості ясен по1 таблетці 3 рази на день; препарати кальцію - гліцерофосфат кальцію, „Кальцит” або „Кальцемін”; адаптогенні препарати – „Біотрит С“ та ехінацею пурпурову, дозування відповідно добовим дозам дітей різного віку; полоскання ротової порожнини 10% розчином „Кальцексу” 1 раз на день.

Дітям з I-II ступенем флюорозу реабілітаційний комплекс призначали 1 раз на рік, з III - ступенем - 2 рази на рік, з IV-V ступенем - 3-4 рази на рік. За показами проводили вибілювання зубів з використанням вибілюючої системи „Opalescence” фірми „Ultradent” (США) та реставрацію композитом світлового твердіння „Sinergy” фірми „Coltene” (Швейцарія).

Для оцінки ефективності реабілітаційних заходів на спостереженні знаходилися 95 дітей віком 7 та 12 років (основна група) та 90 дітей того ж віку, яким проводили санацію порожнини рота, було дано рекомендації із гігієни і харчування (контрольна група).

Через 2 роки спостереження показники приросту каріозних уражень у 12-річних дітей основної групи є незначні і становлять 0,2; 0,2; 0,1 за індексом КПВ. У дітей контрольної групи ці показники значно вищі - 0,6; 0,5; 0,7 за КПВ.

Результати проведених досліджень показали значну пародонтопротекторну ефективність реабілітаційних заходів у дітей з екологічно несприятливого регіону. Встановтено, що у дітей 7-річного віку основної групи ми спостерігали значне зменшення показників проби Шиллера-Писарєва, індексу гінгівіту і Green-Vermillion. Особливо виражена різниця в індексах діагностована у дітей з важкими ступенями флюорозу: позитивна проба Шиллера-Писарєва перед проведенням лікування - 4,9±0,8%, після - 2,7±0,3% (р<0,05); індекс гінгівіту знизився з 0,6±0,02 бала до 0,3±0,02 бала (р<0,001); Green-Vermillion – з 0,8±0,1 бала до 0,4±0,01 бала (p<0,05). У дітей контрольної групи виявлено або стабілізацію показників захворювань тканин пародонта, або їх незначне збільшення ( р>0,05).

Нормалізація параметрів пародонтальних індексів в основній групі дітей 12-річного віку на фоні реабілітаційних заходів була ще більше вираженою, особливо у дітей з ІІІ-V ступенем флюорозу. Отож, у дітей з важкими формами захворювання (ІV-V ступінь) результати позитивної проби Шиллера-Писарєва зменшилися від 46,7±2,8% до 32,3±1,2%, (р<0,05); індекс гінгівіту - від 2,1±0,3 до 1,5±0,1 бала, (р>0,05); Грін-Вермільона - від 2,4±0,1 бала до 1,9±0,2 бала, (р<0,05). Аналогічне зниження показників відповідних індексів характерне і для дітей з ІІІ ступенем флюорозу. У контрольній групі обстежених 12-річного віку у більшості дітей пародонтальні індекси збільшувалися.

Аналізуючи профілактичний ефект флюорозу (ПЕФ) у вікових градаціях, найбільша ефективність відмічена у дітей 7- річного віку. Отож, ПЕФ у дітей 7-ми років, в середньому, становив 22,1±1,2%; у дітей 12-річного віку редукція флюорозу становила 18,5±1,4%. У залежності від ступеня важкості флюорозу більше виражений профілактичний ефект виявлено у дітей I групи спостереження як 7-ми, так і 12-річного віку (відповідно 25,7% і 22,1%) у порівнянні з іншими групами.

Оцінку ефективності реабілітаційних заходів у дітей з флюорозом зубів проводили на підставі аналізу біохімічних показників ротової рідини. Отримані результати свідчать, що через 24 міс. спостереження виявлено статистично істотне зниження активності еластази (від 6,4±0,7 мккат/л до 3,5±0,3 мккат/л; р<0,01), загального білка (від 4,84±0,4 г/л до 3,42±0,55 г/л; р<0,05), кислої фосфатази (від 24,3±1,9 нкат/л до 15,6±1,8 нкат/л; р<0,01), лужної фосфатази (від 8,9±1,0 нкат/л до 5,2±0,5 нкат/л; р<0,01). Також знизився вміст у ротовій рідині неорганічного фосфору (від 0,54±0,05 ммоль/л до 0,28±0,02 ммоль/л; p<0,01), кальцію (від 1,64±0,17 ммоль/л до 0,87±0,06 ммоль/л; p<0,01) і фтору (від 3,35±0,27 мкмоль/л до 1,49±0,07 мкмоль/л; р<0,001). Ефективність комплексу у дітей 12-річного віку виявилась значно краща, оскільки концентрація фтору в сечі через 12 міс. знизилася від 3,89±0,26 мкмоль/л до 2,65±0,12 мкмоль/л (р<0,001), а через 24 міс. - від 2,93±0,14 мкмоль/л до 1,76±0,10 мкмоль/л (р<0,001).

Встановлено, що після проведених реабілітаційних заходів у 14,29±2,33% дітей ротова рідина характеризується I типом МК, а кількість обстежених з ІІ типом МК зростає більше, ніж у 4 рази - від 8,26±0,25% до 36,69±2,37%, (р<0,001). Натомість, ІІІ тип МК виявлено у двічі меншої кількості дітей, ніж перед проведенням лікувально-реабілітаційних заходів, відповідно 49,02±2,98% проти 91,74±2,66% (р<0,001). Після проведених реабілітаційних заходів більше ніж у три рази підвищується мінералізувальний потенціал ротової рідини.

Таким чином, позитивний вплив препаратів, на нашу думку, полягає у здатності кальцію у складі „Кальциту” утворювати з іонами фтору нерозчинний фтористий кальцій. У такому вигляді фтор стає інертним, не адсорбується у кишечнику, не попадає у кров’яне русло, а виводиться із організму з калом. Таке припущення підтверджується результатами наших досліджень, які показали зниження вмісту іонізованого фтору в ротовій рідині та в сечі дітей, особливо 12-річних, після вживання препаратів кальцію. Крім того, на фоні інтоксикації фтором та важкими металами додаткове джерело кальцію, на нашу думку, може мати інгібуючий вплив на включення фтору в кристали гідроксиапатиту кісткової тканини і, водночас, сприяти нормалізації процесів мінералізації твердих тканин зубів і кісток.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання - покращання стоматологічного здоров’я дітей, які проживають в умовах комбінованого впливу підвищеного вмісту фтору та важких металів шляхом розпрацювання і впровадження комплексу реабілітаційних заходів для дітей з флюорозом зубів.

1. У дітей, які проживають у місцевості з підвищеним вмістом фтору і важких металів (смт.Соснівка), виявлено значно вищі показники ураження зубів флюорозом (64,9±2,9%), патології тканин пародонта (49,2±2,3%) і нижчі показники розповсюдженості карієсу (28,2±1,9%), у порівнянні з дітьми з інших геохімічних провінцій (м.Червоноград, с.Топорів. с.Сілець). У період від 1994