МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

БОЙЧАК МИХАЙЛО ПЕТРОВИЧ

УДК: 616. 12-008. 46-02

ПОЧАТКОВА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ ГОСТРИХ
ТА ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ МІОКАРДА: МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ ПОРУШЕНЬ ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ, ОБ’ЄКТИВІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ

14.01.11- Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий консультант

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 1.

Офіційні опоненти:

-

-

-

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться “ 6 ” травня 2004 року о 13 год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця (01004, м.Київ, вул. Л.Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “ 1” квітня 2004 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серцева недостатність (СН) одна з найбільш поширених причин смертності хворих на серцево-судинні захворювання. Приблизно половина хворих із встановленим діагнозом СН помирає впродовж чотирьох років, а при важкій формі СН - впродовж одного року (В.З. Нетяженко та співавт., 2001). П’ятирічна летальність хворих із СН досягає 50% (Ю.Н. Бєлєнков, В.Ю. Мареєв, 2000; А.В. Ягенський, 1997). Факти, приведені на Європейській конференції присвяченій цій проблемі (1999), свідчать про те, що поширеність клінічно вираженої СН у суспільстві складає 1,8-2,0%.

Проблема поширеності СН здебільшого визначається збільшенням тривалості життя людей, тобто старінням населення планети. При цьому практично у 60% пацієнтів на різні захворювання серцево-судинної системи виявляється безсимптомна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) серця. За даними Л.Г. Воронкова (1999), найбільш часто до розвитку СН призводять ішемічна хвороба серця (ІХС), кардіоміопатії та артеріальна гіпертензія.

Згідно з думкою більшості авторів, загальним для всіх первинних ушкоджую-чих факторів, без врахування етіології, є зниження параметрів систолічної функції ЛШ як необхідної умови ініціації процесів його ремоделювання (В.Ю. Мареєв, Ю.Н. Бєлєнков, 2002). Механізми компенсації при СН вважаються достатньо добре вивченими. Першою моделлю СН була кардіоренальна модель, відповідно до якої СН розглядалась як проблема ниркового кровотоку і пов'язаної з цим затримкою натрію та води. Впровадження в практику методів, що дозволяють адекватно оцінити внутрішньосерцеву гемодинаміку, призвело до появи і розвитку гемодинамічної теорії, яка базується на оцінці серцевого викиду. Останньою моделлю СН є нейрогуморальна модель, відповідно до якої в основі прогресування симптомів синдрому СН лежить гіперактивація нейрогуморальних систем (Л.Г. Воронков, 2002).

Аналіз даних літератури свідчить про певний ренесанс гемодинамічної моделі СН у зв'язку з пильною увагою до параметрів діастолічної функції ЛШ, вивчення якої стало можливим після впровадження в клінічну практику допплерехокардіографії (допплер-ЕхоКГ) (В.О. Бобров, Л.А. Стаднюк, В.О. Крижанівський, 1997).

Незважаючи на значні успіхи у лікуванні, досягнуті впродовж останнього десятиріччя, смертність хворих із СН достатньо висока, якість життя часто є незадовільною, що спонукає до пошуку нових підходів до лікування цього синдрому (А.В. Ягенський, 1997). Головною проблемою СН на нинішньому етапі є необхідність вироблення ефективного, адекватного лікування, яке здатне запобігти її виникненню і прогресуванню (В.С. Гасилін та співавт., 1998; Целуйко В.Й., 2002). Проте, незважаючи на успіхи сучасної медикаментозної терапії, питання первинної та вторинної профілактики СН не вирішені. Прогноз хворих із СН за останні два десятиріччя суттєво не змінився, незважаючи на успіхи фармакотерапії (В.М. Коваленко та співавт., 2003). У дослідженнях Vasodilatator-Heart Failure Trials (1993) показано, що за п'ять років спостереження загальний рівень летальності хворих з цим синдромом на фоні сучасної його терапії склав 40%. Навіть у хворих, які вижили і отримували вазодилататори та інгібітори АПФ впродовж чотирьох років, відзначається прогресування СН за показниками якості життя, максимального споживання кисню при фізичному навантаженні та фракції викиду (ФВ) ЛШ (T.S.Rector та співавт., 1993).

Таким чином, незважаючи на існуючу в ряді країн світу тенденцію до зниження смертності від серцево-судинних захворювань, зниження захворюваності і смертності від СН не спостерігається. Це обґрунтовує актуальність пошуку нових підходів до первинної та вторинної профілактики СН.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація виконувалась відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, затвердженого МОЗ України, і є фрагментом теми “Судинна легенева гіпертензія: варіанти клінічного перебігу, зміни морфо-функціонального стану серця, гемокоагуляційного гемостазу, вільнорадикального окислення ліпідів та їх медикаментозна корекція” (№ державної реєстрації 0102V000794). Особиста участь автора полягає у розробці програми обстеження хворих із початковою СН, проведенні клініко-інструментальних досліджень, обробці одержаних результатів та їх оцінці.

Мета дослідження - підвищити точність діагностики початкової систолічної дисфункції ЛШ із ФВ більше 40 % і розробити методи прогнозування розвитку клінічно вираженої СН на основі визначення ролі порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у формуванні і прогресуванні СН при гострих і хронічних ураженнях міокарда, виявлення факторів, які їм сприяють.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об'єкт дослідження: хворі на гострі та хронічні форми ІХС, ГМ, кардіоміопатії на фоні ХАІ та гіпотиреозу.

Предмет дослідження: стан систолічної функції ЛШ, кровоток у вихідних трактах ЛШ і правого шлуночка (ПШ) серця, стан діастолічного наповнення ЛШ і ПШ, варіабельність серцевого ритму (ВСР).

Методи дослідження:

Допплер-ЕхоКГ-дослідження з метою виявлення порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки. Для виявлення прихованої систолічної дисфункції ЛШ і ПШ серця аналізували потоки у їх вихідних трактах. Для оцінки діастолічного наповнення ЛШ вивчали параметри трансмітрального кровотоку. Оцінка діастолічного наповнення ПШ базувалася на вивченні параметрів транстрикуспідального кровотоку. Для вивчення стану ВНС проводили холтерівський моніторинг добової електрокардіограми (ЕКГ) з наступним аналізом ВСР за допомогою часового та частотного аналізів.

Наукова новизна одержаних результатів.

У роботі проведена комплексна оцінка структурно-функціонального стану обох шлуночків серця у хворих із початковою СН при кардіоміопатіях різного генезу.

Вперше показано, що у хворих із початковою СН при гіпотиреозі має місце кардіоміопатія, яка протікає з односпрямованими змінами діастолічного наповнення обох шлуночків серця, які зумовлені порушеннями активного розслаблення їх міокарда з компенсаторною гіперфункцією обох передсердь. Доведено, що однією з головних причин як систолічної, так і діастолічної дисфункції ЛШ у цих пацієнтів є погіршення умов випорожнення ЛШ, зумовлене підвищенням загального периферичного судинного опору (ЗПСО).

Вперше висвітлено, що для хворих на кардіоміопатію, спричинену ХАІ, характерна прихована систолічна дисфункція ЛШ та ПШ з різними механізмами їх компенсації. Компенсація порушень систолічної функції ЛШ забезпечується підвищеною скоротливою активністю його міокарда, а у ПШ - через вмикання механізму Франка-Старлінга при помірній його дилатації. Вперше показано, що зміни діастолічного наповнення обох шлуночків серця у хворих на кардіоміопатію, спричиненою ХАІ, носять односпрямований характер і свідчать про порушення розслаблення їх міокарда із спотворенням співвідношення пікових швидкостей їх раннього і передсердного діастолічного наповнення при зростанні ролі передсердь у наповненні відповідних шлуночків.

Вперше показано, що первинно компенсація параметрів систолічної функції ЛШ у хворих із СН коронарогенного генезу виникає за рахунок підвищення інотропізму міокарда ЛШ, в міру зниження якого починає розвиватися дилатація всіх камер серця. Уточнені порушення діастолічного наповнення ЛШ і ПШ при початковій СН. Доведено, що зміни систолічної функції ЛШ і ПШ виявляються вже при СН І ФК і можуть бути визначені за зміною параметрів кровотоків у їх вихідних трактах.

Вперше побудовані описові математичні моделі внутрішньосерцевої гемодинаміки при початковій СН, що виникла внаслідок кардіоміопатій різного генезу. Аналіз цих моделей довів, що на величину ФВ ЛШ у хворих на різні кардіоміопатії впливають різні параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки, які можуть визначати до 48% її величини, а також підтвердив можливість компенсаторного підвищення скоротливої активності міокарда ЛШ на початковому етапі формування СН при різних кардіоміопатіях.

Вперше доведено, що на початкових етапах формування СН коронарогенного генезу для 94,4% хворих характерна симпатикотонія, яка може мати прихований характер. Показано, що при СН I і II ФК при зберіганні інотропного ефекту симпатичної активації починають виявлятися її негативні ефекти, пов'язані з тривалою гіперактивністю симпатичної нервової системи (СНС) у вигляді гіпертрофії міжшлуночкової перетинки (МШП), підвищення жорсткості камери та дилатації ЛШ.

Уточнено, що гостре ушкодження міокарда при ГМ призводить до зниження ФВ ЛШ і появи ознак різних типів порушень діастолічного наповнення ЛШ. Вперше показано, що через рік після перенесеного ГМ має місце подальше погіршення систолічної функції ЛШ, яка зберігається через 2 роки, і погіршення параметрів діастолічного наповнення ЛШ із зростанням частоти псевдонормального типу діастолічної дисфункції.

Показано, що у 22,2% хворих, які перенесли ІМ з зубцем Q, розвивається дезадаптивне ремоделювання ЛШ у післяінфарктному періоді з розвитком синдрому його прогресуючої дилатації, асоційованого зі збільшенням ознак діастолічної дисфункції за релаксаційним типом або переходом у псевдонормальний тип, і вищим функціональним класом СН. Доведено, що причиною дезадаптивного ремоделювання є надлишкове вмикання механізмів компенсації гострої лівошлуночкової недостатності у ранньому періоді ІМ.

Практичне значення одержаних результатів полягає у тому, що у роботі визначені механізми формування СН у хворих на різні захворювання серцево-судинної системи.

Встановлено, що прихована систолічна дисфункція ЛШ і ПШ у хворих із початковою СН І та II ФК і ФВ ЛШ більше 40% при хронічних формах ІХС може бути діагностована за зміною параметрів потоків у їх вихідних трактах (деклараційні патенти України 43180 А та 43179 А).

Показано, що параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки у першу добу ІМ мають прогностичне значення відносно ремоделювання ЛШ у пізньому після-інфарктному періоді (патент України 31984 А).

На основі моделей внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих із початковою СН різного генезу теоретично обґрунтовані практичні рекомендації щодо диференційованого лікування таких хворих.

Результати досліджень впроваджені у практику лікувальних закладів Київ-ського військово-медичного центру та Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, що підтверджено актами впровадження.

Матеріали дисертації використовуються у педагогічному процесі на кафедрі госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та кафедрі військової терапії Української військово-медичної академії під час лекцій для лікарів і лікарів-інтернів.

Наукові розробки дисертації висвітлені в монографії “Механізми формування серцевої недостатності. Аналіз моделей внутрішньосерцевої гемодинаміки” (2003).

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача полягає в самостійній розробці програми дослідження, відборі хворих, формуванні груп відповідно до задач дисертації. Всі клінічні спостереження та частина інструментальних досліджень (допплер-ЕхоКГ, холтерівське моніторування) проведені автором. Особисто автором виконаний статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та розроблені практичні рекомендації. Самостійно здійснена підготовка матеріалів до друку, оформлені друковані роботи і дисертація, впровадження їх у навчальний процес і клінічну практику. В наукових працях, які опубліковані зі співавторами, доробок здобувача визначальний і полягає в аналізі одержаних даних і формулюванні висновків. Запозичення ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації автора при написанні докторської дисертації не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи були викладені у доповідях і обговорювалися на Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми” (Київ, 2002); учбово-методичному семінарі „Сучасні методи діагностики захворювань серцево-судинної системи” (Київ, 2002); пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів „Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень.” (Київ, 2003); Науковому товаристві терапевтів м Києва (2002), підсумковій науковій конференції лікарів ГВКГ МО України (Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 37 наукових праць, у тому числі 1 монографія, 1 методичні рекомендації, 5 патентів України, 30 статей (з них 19 у співавторстві) у виданнях за фахом, рекомендованих ВАК України .

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 293 сторінках, містить 23 таблиці, 13 рисунків. Вона складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, 8 додатків. Список використаних джерел включає 419 видань, у тому числі на мовах країн СНД -235, іноземних - 184, що складає 49 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Клініко-статистичний аналіз перебігу СН та оцінка виживання хворих із початковою СН коронарогенного генезу за допомогою методу доживання Каплана-Мейєра були проведені на підставі одинадцятирічного ретроспективного спостереження за 440 хворими, які мали ознаки початкової СН не вище II ФК NYHA у 1990-1991 роках і перебували на лікуванні у Київському військово-медичному центрі.

Для виявлення особливостей змін функціонального стану серця у хворих із початковою СН було проведене обстеження 458 пацієнтів з різною патологією серцево-судинної системи. Морфо-функціональний стан серця вивчали при різних моделях формування СН: при поступовому її формуванні у хворих із хронічними формами ІХС (стабільна стенокардія та дифузний кардіосклероз), кардіоміопатіях при гіпотиреозі та ХАІ, а також при прогресуванні СН після гострого ушкодження міокарда з втратою частини функціонуючих кардіоміоцитів (ІМ і ГМ).

Всі обстежені знаходились на стаціонарному лікуванні в кардіологічному та ревматологічному відділеннях Головного військового клінічного госпіталю МО України в 1990-2000 роках. Відбір хворих проводили за методом стратифікаційної рандомізації із залученням до дослідження пацієнтів, які мали СН не вище II ФК NYHA на момент обстеження.

ФК СН визначали відповідно до вимог наказу МОЗ України № 54 (2002) і рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2001). Відповідно до Рекомендацій Американської колегії кардіологів (2002) всі обстежені нами пацієнти мали симптоматичну стадію СН. Для встановлення ступеня і ФК СН використовували комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних методів: анамнез, скарги, дані фізикального обстеження, дослідження толерантності до фізичного навантаження за допомогою навантажувальних тестів на велоергометрі або тесту з шестихвилинною ходою. Холтерівське моніторування добової ЕКГ було проведено у 48 хворих на ІХС (23,4% обстежених). Відповідно до існуючих рекомендацій, критерієм залучення хворих до даного дослідження була наявність симптомів і ознак СН при клінічному дослідженні, органічних захворювань серця за даними клініки й об'єктивні ознаки дисфункції серця за даними допплер-ЕхоКГ дослідження.

Діагноз ІХС визначали відповідно до наказу МОЗ України № 54. Для верифікації варіанту перебігу ІХС використовували дані анамнезу, клінічної картини захворювання, дозоване фізичне навантаження на велоергометрі, холтерівське моніторування ЕКГ. Дифузний кардіосклероз діагностовано у 66 пацієнтів (32,2%), ста-більну стенокардію не вище II ФК - у 139 пацієнтів (67,8%). Вік хворих на ІХС коливався від 46 до 78 років (у середньому 64,4 ±1,4 року). У зв'язку зі специфікою лікувального закладу, де проводили обстеження, більшість хворих, яких спостерігали, були чоловічої статі (92,7%).

У групу хворих на ІМ ввійшли 76 пацієнтів із захворюванням, яке перебігало зі змінами на ЕКГ у вигляді зубців Q. Всі обстежені - чоловіки у віці від 46 до 72 років (у середньому 62,4+1,8 року). Діагноз ІМ визначали відповідно до критеріїв Всесвітньої організації охорони здоров'я (1979) на підставі клінічних, ЕКГ і ензимоло-гічних (МВ КФК) даних. Всі обстежені були госпіталізовані в перші 12 годин з моменту розвитку гострого ІМ. У 28 пацієнтів (36,8%) ознаки гострої лівошлуночкової недостатності були відсутні (I клас за Т. Кіllip і J. Кimball, 1969). У інших пацієнтів цієї групи мала місце гостра лівошлуночкова недостатність не вище III класу.

Обстежено 25 хворих на гіпотиреоз, у тому числі 13 жінок та 12 чоловіків (відповідно 52 і 48%) у віці від 25 до 60 років (у середньому 45,0 ± 1,2 років). Діагноз визначали відповідно до загальноприйнятих критеріїв (М.Т.Мак-Дермот, 2001) на підставі характерних скарг, клінічної картини і рівнів трийодтироніну, тироксину і тиреотропного гормону. Давнина клінічних ознак склала в середньому 10 ± 1,8 років. У більшості обстежених (14 пацієнтів, 56% випадків) причиною гіпотиреозу був аутоімунний тиреоїдит, діагностований на підставі наявності структурних змін у щитовидній залозі та наявності антитіл до її тканини. У 11 пацієнтів (44%) з вузловими еутиреоїдними утвореннями у залозі в анамнезі гіпотиреоз розвився в післяопераційному періоді.

Було обстежено також 29 чоловіків у віці 29-52 років (у середньому 46,4 ±1,9 років), що зловживають алкоголем впродовж 3-25 років (у середньому 15,3 ±1,7 років), середньодобова доза чистого етилового спирту складала 62,6±0,3г. Наявність ХАІ підтверджували загальноприйнятими тестами (В.С. Моісеєв та співавт., 1993,1997).

У роботу включені також дані обстеження 92 хворих на ГМ. Вік хворих цієї групи коливався від 17 до 43 років (у середньому 36,5±1,3 років). Діагноз гострого міокардиту встановлювали відповідно до критеріїв NYНА (1973) на підставі даних фізикального обстеження, динаміки ЕКГ і ензимологічних (МВ КФК) даних. У дослідження включали пацієнтів, у яких серцевим скаргам і змінам інструментальних і біохімічних показників передувало інфекційне захворювання (гостра респіраторна вірусна інфекція або тонзиліт). Ступінь важкості захворювання визначали з урахуванням ступеня вираження кардіомегалії і СН.

У дослідження не включали хворих з вадами клапанів серця та їх дегенеративними змінами, порушеннями серцевого ритму у вигляді миготіння передсердь, шлу-ночкової екстрасистолії високих ступенів, хронічними обструктивними захворюваннями легень, печінковою і нирковою недостатністю, а також цукровим діабетом.

Обстежені пацієнти мали істотні вікові розходження, у зв'язку з чим нами сформовані дві контрольні групи. Першу з них склали 30 практично здорових пацієнтів у віці до 48 років (у середньому 42,2±2,4 роки), другу - 30 практично здорових осіб без ознак діастолічної дисфункції ЛШ при ЕхоКГ із середнім віком 60,4±1,9 роки.

Інструментальні неінвазивні методи, які використовувались при виконанні даної роботи, включали ЕКГ, велоергометрію, рентгенографічне дослідження органів грудної клітки, допплер-ЕхоКГ. Обстеження хворих на хронічні форми ІХС, кардіоміопатії внаслідок гіпотиреозу і ХАІ проводили одноразово у перші три доби після надходження в стаціонар. Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІМ оцінювали у перші чотири доби, на сьому та десяту доби захворювання, а потім через 18 місяців. Динаміку функціонального стану ЛШ у хворих на ГМ оцінювали триразово впродовж 2 років: на першому тижні захворювання, через 11-12 місяців і 22-24 місяці.

Кардіоторакальний індекс, ознаки венозного застою у легенях оцінювали при рентгенографічному дослідженні грудної клітки на апараті Siemens DE-50 (Німеччина), яке проводили усім хворим.

Навантажувальні тести з дозованим збільшенням потужності на велоергометрі проводили з метою діагностики ІХС. Результати велоергометричного тесту оцінювали за загальноприйнятими критеріями (К.М.Амосова, 2001).

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки оцінювали при проведенні ультразвукового дослідження серця на апараті LOGIQ-500 General Electric (США) датчиками 3,5 і 2,5 МГц у положенні лежачи на спині або лівому боці з визначенням параметрів систолічної і діастолічної функції ЛШ за загальноприйнятою методикою Н.Feigenbaum (1993).

Для оцінки систолічної функції ЛШ визначали такі показники: кінцево-систолічний об’єм (КСО, мл) і кінцево-діастолічний об’єм (КДО, мл) за формулою "площа-довжина", а також ударний та хвилинний об’єми, приведені до площі поверхні тіла обстежених: відповідно кінцево-систолічний індекс (КСІ), кінцево-діастолічний індекс (КДІ), ударний (УІ) та серцевий (СІ) індекси ( мл/м2); ФВ (%) як співвідношення ударного об’єму та КДО. Оцінювали також товщину у сантиметрах МШП і ЗСЛШ; передньозадній розмір лівого передсердя (ЛП).

Кінцево-систолічний тиск (КСТ) розраховували за формулою М.В. Костилєва (1993). Для оцінки скоротливої здатності міокарда ЛШ, що не залежить від перед- і післянавантаження, розраховували кінцево-систолічний індекс скоротливої активності КСТ/КСО, мм рт. ст./ мл (К.Sagava,1981).

Кінцево-діастолічну напругу стінки ЛШ (КДНС, дін/см2) визначали за Р.Шмідт і Г. Тевс (1986).

Відносну товщину стінок ЛШ (ВТС, см), відносні товщини МШП і ЗСЛШ (вМШП і вЗСЛШ, од.) розраховували за формулами А. Саnаu і співавт. (1992).

Масу міокарда ЛШ (ММЛШ, г) у хворих на некоронарогенні захворювання розраховували за модифікованою формулою “Пенн-куб” - коригованою формулою Американського товариства ехокардіографії (1977):

ММЛШ у хворих на ІХС визначали за методикою Американського товариства ехокардіографії за формулою “площа-довжина” (1999).

Аналізували також величину індексованої ММЛШ (інММЛШ) - ММЛШ, приведеної до одиниці площі поверхні тіла.

Для визначення параметрів діастолічної функції ЛШ усім хворим проводили допплерівське дослідження трансмітрального кровотоку у дво- і чотирикамерному зображенні серця з верхівкового доступу. Запис проводили при затримці подиху у фазі неглибокого вдиху. Аналізували три наступні комплекси (К.І. Коритников, 1993).

При використанні безперервного режиму проводили вимір часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT ЛШ, с). В імпульсному режимі визначали такі параметри: тривалість фази швидкого наповнення (час від початку піку хвилі Е до його закінчення, с); час прискорення та уповільнення (DТ ЛШ, с) току крові у фазі швидкого наповнення; тривалість фази систоли передсердя (час від початку піку А до його закінчення, с); тривалість діастазу (час від закінчення фази раннього наповнення до систоли передсердь, с); максимальні швидкості кровотоку у фазі швидкого наповнення (рVЕ ЛШ, м/с) і передсердної систоли (рVА ЛШ, м/с) і їх співвідношення (Е/А ЛШ, од.); інтеграли лінійних швидкостей раннього наповнення і систоли передсердь (ViЕ і ViА ЛШ, см); відсотковий вклад систоли ЛП у наповнення ЛШ (АFF ЛШ, %). За формулою Т. К. Stцrk (1989) визначали кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночці (КДТ ЛШ, мм рт. ст.). Кінцево-діастолічну піддатливість камери ЛШ оцінювали за допомогою індексу КДТ/КДО (Чазов Є.І.,1992).

Оцінювали такі показники кровотоку у вихідному тракті ЛШ: максимальну швидкість аортального потоку (pVa, м/cек), інтеграл швидкості аортального потоку (Viа, см), час вигнання та час прискорення аортального кровотоку (с).

Потік на трикуспідальному клапані реєстрували з верхівкового доступу по довгій осі у чотирикамерній позиції. В імпульсному режимі визначали такі його параметри: тривалість фази швидкого наповнення (с); час прискорення (с) і уповільнення (с) течії крові у фазі швидкого наповнення; час фази систоли передсердя (с); діастаз (с); максимальні швидкості кровотоку у фазі швидкого наповнення (pVE ПШ, м/с) і передcердної систоли (pVA ПШ, м/с) і їх співвідношення (Е/А ПШ, од.); інтеграли лінійних швидкостей раннього наповнення і систоли передсердь
(ViЕ і ViА ПШ, см).

Визначення параметрів потоку вихідного тракту ПШ проводили з парастернального доступу в імпульсно-хвильовому режимі. Оцінювали такі показники: максимальну швидкість потоку в легеневій артерії (pVlа, м/сек), інтеграл швидкості потоку в легеневій артерії (Vila,см), час вигнання (Tla,с) та час прискорення потоку (ATlа, с).

Для виключення впливу на величини часових параметрів допплер-ЕхоКГ частоти серцевих скорочень (ЧСС) під час аналізу використовували частку від їх ділення на vRR.

При аналізі діастолічного наповнення шлуночків використовували класифікацію R.A. Nishimura і А.J.Таjiк (1994) із виділенням гіпертрофічного (релаксаційного), псевдонормального і рестриктивного типів діастолічної дисфункції. Для верифікації псевдонормального типу діастолічної дисфункції проводили аналіз кровотоку в легеневих венах, оцінювали тривалість DТ та IVRT ЛШ.

Оцінку стану ВНС проводили за допомогою 24-годинного холтерівського моніторування ЕКГ з аналізом ВСР на апараті "Меmо Роrt-400" (Неlige Systems) відповідно до стандартів робочої групи Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства стимуляції та електрофізіології (1999). Аналіз ВСР виконували двома методами на одному масиві флюктуацій RR: часовим (Тime Domain) і частотним (Frequence Domain) з наступною комплексною оцінкою виявлених змін.

Показники часового аналізу ВСР за даними холтерівського моніторування: Меаn (середнє значення всіх RR інтервалів у вибірці, мс), SDNN (стандартне відхилення всіх аналізованих RR інтервалів, мс), SDANN-i (стандартне відхилення усереднених за 5 хвилин значень інтервалів, мс), rМSSD (квадратний корінь суми різниць послідовних RR інтервалів, мс).

Відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного товариства і Північноамериканського товариства стимуляції і електрофізіології (1999), аналізували три основні частотні діапазони флюктуацій RR: VLF (дуже низькі частоти, 0,02-0,05 Гц), LF (низькі частоти, близько 0,01 Гц), НF (високочастотні коливання). Розраховували також відношення низькочастотних і високочастотних компонентів (LF/НF, од.), яке відображає рівень вагосимпатичного балансу.

Результати проведених досліджень обробляли методами варіаційної статистики. Достовірність розходження при порівнянні середніх арифметичних величин визначали за допомогою критерію Стьюдента, а при порівнянні частоти ознаки (у відсотках) - методом альтернативного варіювання (Р.Флетчер і співавт.,1998).

Інформативність діагностичних і диференційно-діагностичних ознак оцінювали шляхом визначення чутливості, специфічності і передбачуваної цінності за загальноприйнятими формулами (Р.Флетчер і співавт., 1998).

Оцінка виживання хворих із початковою СН коронарогенного генезу була проведена за допомогою методу доживання Каплана-Мейєра на підставі одинадцятирічного спостереження за 440 хворими, які мали ознаки початкової СН у 1990-1991 роках.

Для оцінки зв'язку між показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки і ВСР проводили кореляційний аналіз (С.Н.Лапач і співавт., 2001).

Відповідно до задач даної роботи були побудовані математичні моделі внутрішньосерцевої гемодинаміки. Для виключення впливу випадкових факторів з математичних моделей внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих із початковою СН був проведений параметричний дисперсійний аналіз (Analysis of Variances, ANOVA).

Для побудови математичних моделей внутрішньосерцевої гемодинаміки використовували тільки високо достовірні зв'язки за даними кореляційного аналізу (з рівнем вірогідності менше 0,001). Математичні моделі створювали як моделі з підсиленими описовими властивостями за рахунок деякого зниження прогностичних властивостей, що досягалося підвищенням їх мультиколінеарності. Побудова моделей, відповідно до рекомендацій С.Н.Лапач і співавт. (2001), складалась з двох етапів: вибору структури рівняння регресії та одержання оцінок коефіцієнтів регресії та їх статистичної характеристики. Структуру рівнянь регресії у проведеному нами дослідженні визначали методом покрокової регресії. Аналізували основні показники якості математичних моделей (інформативність, адекватність і стійкість).

Всі види математичного аналізу проводили за допомогою пакету прикладних програм Statistiсa (версія 5.3 ).

Результати дослідження та їх обговорення

Проведений нами аналіз показав, що за даними Центральної патологоанатомічної лабораторії МО України, впродовж останнього десятиріччя СН була причиною смерті хворих Київського військово-медичного центру в 1,5-6,8% випадків. При цьому лікування хворих із СН на амбулаторному етапі залишається незадовільним, що стосується як терапії, яку отримували пацієнти, так і регулярності й дозувань препаратів, які застосовувалися. Виживання впродовж 5 років хворих із СН I і II ФК NYHA коронарогенного генезу, відповідно до результатів проведеного нами клініко-епідеміологічного аналізу, не відрізняється і складає відповідно 90,9 і 88,9%. Можливість же прожити більш 10 років складає для хворих із СН I ФК NYHA 82,1% і для хворих із СН II ФК NYHA - 70,8% (р між групами <0,05).

Проведені нами дослідження продемонстрували участь різних чинників у формуванні початкової СН у хворих на коронарогенні та некоронарогенні захворювання міокарда.

Первинний аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на хронічну ІХС із початковою СН, проведений за допомогою варіаційної статистики, показав, що при СН I ФК NYHA має місце прихована систолічна дисфункція ЛШ і ПШ, що виявляється у зміні швидкісних і (або) часових параметрів потоків у їх вихідних трактах (зниженні рVа на 8,2%, АТla на 13,1%) і компенсаторним підвищенням скоротливої здатності міокарда ЛШ (збільшенням КСТ/КСО на 20,7%). При СН II ФК NYHA, поряд із змінами потоків у вихідних трактах обох шлуночків, має місце зниження ФВ ЛШ на 8,2% за відсутності підвищення скоротливої активності міокарда. При цьому ступінь вираження ексцентричної гіпертрофії ЛШ із збільшенням інММЛШ у хворих із СН I і II ФК NYHA відповідно на 12,5 і 13,8% виражена однаковою мірою (р<0,05).

Відповідно до проведеного нами аналізу параметрів трансмітрального і транстрикуспідального кровотоків, при початковій СН мають місце односпрямовані, але більш виражені при II ФК NYHA, порушення діастолічного наповнення обох шлуночків зі зменшенням Е/А ЛШ (відповідно на 47,8 і 51,1%) і Е/А ПШ (на 26,7 і 39,4%) та збільшенням АFF ЛШ (на 63,1 і 79,5% %) и АFF ПШ (на 34 і 44,4%).

Дані кореляційного аналізу зв'язків між показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих із початковою СН коронарогенного генезу свідчать про те, що характер діастолічного наповнення обох шлуночків у цієї категорії пацієнтів визначається КДТ ЛШ (r зв'язку між величинами КДТ і Е/А ЛШ = -0,50, КДТ і Е/А ПШ = -0,75, р зв'язків відповідно <0,05 і < 0,001). Проведений аналіз дозволив виявити у хворих на хронічну ІХС із початковою СН взаємозв'язок порушень функціонального стану ЛШ і ПШ, у першу чергу зумовлених змінами параметрів систоли ЛП, підвищеною жорсткістю камери ЛШ і його КДТ (r зв'язків між ViА ЛШ і ViА ПШ ,51, р ,01; АFF ЛШ і АFF ПШ ,34, р ,05; КДТ ЛШ і ViА ПШ = 0,35, р < 0,05; КДТ ЛШ і АFF ПШ = 0,39, р < 0,05).

Ці висновки були підтверджені результатами дисперсійного аналізу, який показав, що всі виявлені зв'язки носили невипадковий характер.

Варіаційний аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз показав наявність у них кардіоміопатії, яка перебігає з односпрямованими змінами діастолічного наповнення обох шлуночків, зумовленими порушеннями активного розслаблення міокарда (збільшенням IVRT на 17,1%) за відсутності гіпертрофії їх стінок і дилатації порожнин із компенсаторною гіперфункцією обох передсердь (збільшенням АFF ЛШ на 52,3% і АFF ПШ на 23,1%). Наявність змін параметрів кровотоку в аорті і легеневій артерії (зменшення рVa на 15,5% і збільшення Тla на 12,5%) не дозволяє виключити у цих пацієнтів прихованої систолічної дис-функції обох шлуночків.

Відповідно до даних кореляційного аналізу, проведеного в цій групі, однією з головних причин як систолічної, так і діастолічної дисфункції ЛШ у хворих на гіпотиреоз, є погіршення умов його випорожнення, зумовлене підвищенням ЗПСО (r зв'язків між величинами ЗПСО і ФВ ЛШ = - 0,52; ЗПСО і Е/А ЛШ = -0,59; ОПСС і АFF ЛШ = 0,49, р в усіх випадках < 0,01).

Аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ХАІ свідчить, що для них характерна прихована систолічна дисфункція ЛШ із зменшенням рVа на 19,1%. Діастолічна дисфунція ЛШ і ПШ у хворих на ХАІ носить односпрямований характер зі спотворенням співвідношення пікових швидкостей (зменшенням Е/А ЛШ на 38,2% і Е/А ПШ на 23,6%) при зростанні ролі передсердь у наповненні відповідних шлуночків (збільшенні АFF ЛШ на 55,3% і АFF ПШ на 47,3%) і свідчить про порушення процесів активного розслаблення їх міокарда.

Під час кореляційного аналізу одержаних результатів було виявлено, що параметри систолічної функції ЛШ у хворих на ХАІ залежать від гіпертрофії стінок ЛШ (r зв'язку між величинами ФВ ЛШ і ВТС= 0,76, р < 0,001), скоротливої активності його міокарда (r зв'язку між величинами ФВ ЛШ і КСТ/КСО ЛШ = 0,39, р< 0,05), ступеня вираження дилатації ЛШ ( r зв'язку між величинами ФВ ЛШ і КСІ ЛШ = - 0,63, р < 0,01). Параметри діаcтолічної функції ЛШ у хворих цієї групи пов'язані з КДНС (r зв'язку між величинами АFF ЛШ і КДНС = 0,98, р < 0,001), жорсткістю камери (r зв'язку між величинами АFF ЛШ і КДТ/КДО = 0,93, р < 0,001) і ступенем вираження його дилатації (r зв'язку між величинами рVA ЛШ і КДІ ЛШ = -0,82, р < 0,001). Параметри діастолічної функції ПШ взаємозалежні з структурними змінами ЛШ і ЛП (r зв'язку між розміром ЛП і величиною IVRT ЛШ = 0,60, р < 0,01), а також станом діастолічного наповнення ЛШ (r зв'язку між величинами ViЕ ЛШ і ViЕ ПШ = 0,55, р< 0,01).

На рисунку показані сили впливу регресорів математичних моделей внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІХС, кардіоміопатії на фоні гіпотиреозу і ХАІ.

Як випливає з наведених даних і всього попереднього аналізу, у кінцевих моделях внутрішньосерцевої гемодинаміки, побудованих за одним принципом і на основі однакових показників, у хворих із початковою СН при різних захворюваннях міокарда беруть участь різні регресори. При цьому у всіх моделях більше 50% величини ФВ ЛШ складає стандартна похибка, що свідчить про можливість визначення на підставі параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки менше 50% її величини (при ІХС 41,9%, гіпотиреозі 37,7% і ХАІ 48%).

У моделі внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на хронічну ІХС беруть участь регресори КСТ/КСО і КДТ, які визначають відповідно 22 і 12,7% величини ФВ. На частку впливу регресорів АFF ЛШ і ViА ПШ припадає сумарно 7,2% величини ФВ ЛШ, але їх місце у приведеній моделі доведено всім попереднім аналізом.

На величину ФВ ЛШ у хворих на гіпотиреоз, відповідно до розрахованої нами математичної моделі внутрішньосерцевої гемодинаміки, майже однаково впливають два регресори (ЗПСО і КСТ/КСО, відповідно 14,7 і 13,7%), дещо менший вплив регрессора КСІ ЛШ (9,3%).

У математичній моделі внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ХАІ беруть участь два регресори, сила впливу яких досить висока. На величину ФВ ЛШ у цих пацієнтів істотний вплив мають КСТ/КСО (18,6%) і КДІ ЛШ (29,4%).

Таким чином, проведений аналіз показав, що на величину ФВ ЛШ у хворих на різні захворювання міокарда впливають різні параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки, які можуть визначати до 48% її величини. Слід відзначити, що, незважаючи на різноманітність регресорів, які входять у математичні моделі внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на коронарогенні та некоронарогенні захворювання міокарда, усі вони включають регресор КСТ/КСО, сила впливу якого складає мінімально 13,7% (у хворих на гіпотиреоз) і максимально 22% (у хворих на ІХС).

Показник КСТ/КСО був запропонований К. Sagawa (1981) як кінцево-систолічний індекс скоротливої активності міокарда, що не залежить від після- і переднавантаження. Відповідно до даних, які нами одержані, у групах хворих із початковою СН різного генезу спостерігалось збільшення середніх величин цього показника, а результати кореляційного і дисперсійного аналізу свідчать про його вплив на параметри систолічної функції ЛШ у всіх аналізованих групах. Аналіз достовірних зв'язків величин показника КСТ/КСО з показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки при різних захворюваннях міокарда наведено у таблиці.

Таблиця

Коефіцієнти кореляції величин показника КСТ/КСО з показниками структурно-функціонального стану серця (при р< 0,05) у хворих із початковою СН різного генезу*

Зв’язки | Хворі з початковою СН різного генезу

ІХС | Гіпотиреоз | ХАІ

КСТ/КСО- ФВ ЛШ | 0,69 | 0,83 | 0,39

КСТ/КСО - інММЛШ | 0,32 | 0,58 | 0,55

КСТ/КСО – вМШП | -- | -- | 0,51

КСТ/КСО – вЗСЛШ | -- | -- | 0,50

КСТ/КСО - ВТС | -- | -- | 0,51

КСТ/КСО – КДІ ЛШ | 0,63 | -- | 0,83

КСТ/КСО - ЧСС | 0,33 | -- | 0,51

КСТ/КСО – КДНС ЛШ | 0,37 | -- | 0,63

Примітка: *- наведені тільки вірогідні коефіцієнти кореляції.

З даних таблиці видно, що величина КСТ/КСО пов'язана з показниками, які відображають гіпертрофію стінок ЛШ (МШП, ЗСЛШ, ММЛШ і їх індексами), його дилатацію