Міністерство охорони здоров’я україни

Івано-Франківська державна медична академія

Бульбук Олександр Іванович

УДК: 616.31+616-0.89.23+616-089.28/.29+616-08-06

Клініко-експериментальне обгрунтування покращення якості лікування хворих незнімними конструкціями

зубних протезів

14.01.22 – стоматологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

РОЖКО Микола Михайлович,

Івано-Франківська державна медична академія

МОЗ України, кафедра стоматології факультету

післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ПОКРОВСЬКИЙ Марко Михайлович,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку, професор кафедри

доктор медичних наук, професор КОРОЛЬ Михайло Дмитрович

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава),

кафедра ортопедичної стоматології та ортодонтії, завідувач кафедри.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології

Захист дисертації відбудеться “09” вересня 2004 р. об 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії (76000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,7.

Автореферат розісланий “29” липня 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор ОРИНЧАК М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У клініці ортопедичної стоматології широке застосування знайшли незнімні конструкції зубних протезів. Для лікування часткових дефектів зубних рядів вони мають багато вагомих переваг перед знімними конструкціями зубних протезів: відновлюють жувальну ефектив-ність до 100%, мають невеликі розміри, менше порушують смакову, темпе-ратурну і тактильну чутливість, швидше настає психологічна та функціо-нальна адаптація (В.П. Неспрядько та співавт., 2000; О.В. Шутак, 2002).

При вивченні потреби дорослого міського населення України на 1000 осіб одиночні коронки необхідно виготовити 245,77 особам, мостоподібні протези – 386,44 особам (В.А. Лабунець, 2000).

У зв’язку з підвищенням вимог до естетичності зубного протезування, до функціональних та профілактичних властивостей зубних протезів, у клініку ортопедичної стоматології все ширше впроваджуються незнімні конструкції зубних протезів, виготовлені за новими технологіями. Разом з тим при використанні незнімних конструкцій зубних протезів виникають ускладнення, які можна пов’язати як з недостатньою кваліфікацією лікаря-стоматолога та зубного техніка, так і з складністю технологічних процесів виготовлення зубних протезів (В.Н. Копейкин, 1998). Велику питому вагу серед ускладнень має таке ускладнення як розцементування незнімної конструкції зубних протезів. За даними (Э.В. Ходун, 2000; В.П. Неспрядько и соавт., 2002; А.О. Прийма, 2003) дане ускладнення у пацієнтів спосте-рігалося від 4,13% до 52,9% усіх ускладнень.

Фіксацію незнімних конструкцій зубних протезів забезпечує ряд факторів: клінічні особливості підготовки опорних зубів, вид опор, дотри-мання технології та точності виготовлення суцільнолитих металевих кар-касів, керамічних та пластмасових коронок, якість фіксуючих цементів (А.О. Прийма, 2003). Вирішення даної проблеми проводиться різними шляхами. Одна група авторів (П.Г. Герасимчук и соавт., 1998) запропо-нувала створювати ретенційні пункти на куксових вкладках. Інші науковці (В.Г. Бургонский, 1999; О.В. Савчук, 2003) впроваджують в практику сучасні стоматологічні фіксуючі матеріали, зокрема склоіономерні цементи.

Але, не дивлячись на проведені дослідження та впровадження, питома вага розцементувань серед інших ускладнень не зменшилася. Тобто, проб-лема залишається актуальною і складною, досконало не вивченою, спірною в деяких аспектах і потребує вирішення як в плані лікування, так і в плані профілактичних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри стоматології факультету післядипломної освіти “Комплексні методи діагностики та лікування стоматологічних захворювань населення Івано-Франківської області”, номер держреєстрації 0103V001013.

Мета дослідження. Підвищити ефективність ортопедичного лікування хворих з частковими дефектами зубних рядів незнімними конструкціями зуб-них протезів із використанням удосконалених методик покращення міцності фіксацій та врахуванням конусності опорних зубів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити характер ускладнень у хворих, які ліковані незнімними конструкціями зубних протезів.

2. Вивчити причини розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів.

3. Провести біофізичні дослідження та технологічні експерименти, на основі яких розробити та впровадити методи попередження та лікування розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів.

4. Провести вивчення в клінічних умовах ефективності комбінованого способу фіксації, способу покращення міцності фіксації та способу визна-чення конусності опорних зубів.

Об’єкт дослідження - 151хворий із розцементуваннями незнімних конструкцій зубних протезів.

Предмет дослідження. Удосконалені методи лікування та профілактики розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів; стан підготовки опорних зубів до незнімного протезування.

Методи дослідження. З метою вивчення причин розцементування незнімних конструкцій зубних протезів було проведено клінічне обстеження, в якому використано наступні клінічні методи обстеження: визначення індексу РМА (папілярно-маргінально-альвеолярний індекс), визначення конусності опорних зубів за запропонованою нами методикою.

Для обгрунтування запропонованих удосконалень проведено біо-фізичний аналіз залежності міцності фіксації від різноманітних чинників. Для підтвердження теоретичних висновків було проведено технологічний експеримент.

Наукова новизна одержаних результатів. Дістало подальший розвиток актуальне питання клініки ортопедичної стоматології про причини виникнення розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів. Вста-новлено, що основними причинами є надмірна конусність, мала висота опор-них зубів і порушення оклюзійних співвідношень. Вперше за допо-могою біофізичного аналізу розраховано оптимальний кут конвергенції сторін опорних зубів та запропоновано спосіб покращення міцності фіксації незнімних конструкцій зубних протезів, які зафіксовані на куксових вкладках, шляхом створення циркулярного пазу. Технологічним експе-риментом було доведено високу ефективність куксових вкладок із цирку-лярним пазом та обґрунтовано доцільність комбінованого способу фіксації незнімних протезів, з використанням цементів різних груп для природних зубів та металевих куксових вкладок. Обґрунтовано методику відновлення кукси опорного зуба, який був зруйнований під раніше виготовлену незнімну конструкцію зубного протезу. Розроблено алгоритм вибору лікування хворих із розцементуваннями незнімних конструкцій, залежно від величини конусності опорних зубів та виду опори. При тривалому клініко-статистич-ному спостереженні доведено ефективність запропонованого алгоритму лікування хворих незнімними конструкціями зубних протезів та способів покращення міцності їх фіксації.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено, апробовано та впроваджено пріоритетний спосіб визначення конусності опорних зубів, який базується на розроблених таблицях для визначення конусності по параметрах опорних зубів. Розроблено та апробовано пріоритетний спосіб відновлення опорної частини зруйнованої кукси опорного зуба, який можна використовувати у тих випадках, коли зруйновано куксу опорного зуба, а незнімна конструкція може ще функціонувати. У тих клінічних випадках, коли опорою незнімної конструкції є природні зуби та металеві куксові вкладки, обґрунтованим є використання комбінованого пріоритетного способу фіксації. Для покращення фіксації незнімних конструкцій зубних протезів з опорою на куксових вкладках запропоновано та апробовано виготовлення останніх із циркулярним пазом.

Впровадження результатів дослідження. Розроблені вдосконалення впроваджені в лікувальний процес стоматологічної поліклініки ІФДМА, Івано-Франківської обласної стоматологічної поліклініки, Чернівецької обласної консультативної стоматологічної поліклініки, Івано-Франківської міської стоматологічної поліклініки. Основні положення дисертації вико-ристовуються в навчальному процесі на кафедрах ортопедичної стомато-логії, стоматології факультету післядипломної освіти ІФДМА, кафедрі післядипломної освіти лікарів стоматологів-ортопедів УМСА, що під-тверджують відповідні акти впровадження. Видано інформаційний листок за способом визначення конусності опорних зубів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею здобувача. Автор особисто провів облік та аналіз первин-ного матеріалу, науково-медичної літератури, сформулював мету, завдання, висновки та практичні рекомендації. Оволодів методами та методиками, які використовуються в роботі. Провідною є участь автора у розробці запропонованих ним удосконалених методик лікування та профілактики розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів. Здобувачем само-стійно обстежено, ліковано та проведено подальше клініко-статистичне обстеження 151 хворого, що звернулися в клініку ортопедичної стоматології зі скаргами на розцементування незнімної конструкції. У наукових роз-робках, що висвітлені в статтях, опублікованих у співавторстві, участь здобувача є визначальною і полягає у проведенні літературного пошуку, експериментальних, теоретичних, клінічних досліджень, статистичній об-робці, аналізі отриманих даних та формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на обласних наукових конференціях молодих вчених-медиків (Івано-Франківськ, 1999, 2000, 2001); науково-практичній кон-ференції “Нові методики та технології в ортопедичній стоматології” (Львів, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проб-леми ортопедичної стоматології” (Полтава, 2000); VІ Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській нау-ково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування та профі-лактики основних стоматологічних захворювань” (Івано-Франківськ, 2003). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні профільних кафедр стоматологічного факультету ІФДМА (Івано-Франківськ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 4 – у фахових журналах, які входять до переліку ВАК України; одна праця – самостійно, три – в співавторстві; 2 – у збірниках наукових праць. Отримано три деклараційних патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 110 сторінках ос-новного друкованого тексту, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 204 найменування (131 кирилицею, 73 ла-тиною), додатків. Робота ілюстрована 40 рисунками, 18 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебував 151 хворий, у яких діагностовано розцементування незнімних конструкцій зубних протезів. Цим хворим було проведено відповідне лікування. При лікуванні розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів ми визна-чили три групи хворих.

Першу групу склали 60 хворих, яким проводилося ортопедичне ліку-вання розцементувань шляхом переробки незнімних конструкцій за за-гальноприйнятими методиками. Для порівняння ефективності проведеного лікування першу групу ми поділили на дві підгрупи. Підгрупу а склали 30 хворих, яким проводилася перепідготовка опорних зубів та виготовлення нових незнімних конструкцій зубних протезів. Підгрупу b склали 30 хворих, яким проводилася переробка незнімних конструкцій із зміною їх кон-структивних особливостей та додаванням кількості опорних структур. Другу групу склали 60 хворих, яким проводилося ортопедичне лікування розцементувань шляхом запропонованих нами удосконалених методик. Другу групу було поділено на три підгрупи. Підгрупу а склали 28 хворих, яким проводили відновлення опорної частини зуба; підгрупу b склали 20 хворих, яким проводили перецементування незнімних конструкцій зубних протезів комбінованим способом; підгрупу с склали 12 хворих, яким виго-товлялися удосконалені куксові вкладки. Третю, контрольну, групу склали 31 хворий, яким проводилося перецементу-вання розцементованих незнімних конструкцій зубних протезів.

При визначенні причин порушення фіксації незнімних конструкцій зубних протезів всі дані огляду заносилися в спеціально розроблену карту. Під час клінічного обстеження ми визначали індекс РМА, ступінь рухомості зубів, терміни користування протезами, прикус, зубну формулу, характе-ристику опор та виготовлених протезів, вид фіксуючого матеріалу. Через те, що конусність відпрепарованих зубів відіграє важливу роль у міцності фіксації незнімної конструкції зубних протезів, нами запропонована власна методика визначення конусності зуба, яка захищена деклараційним патентом.

Для біофізичного обгрунтування оптимальної величини кута кон-верген-ції сторін відпрепарованого зуба, що буде опорою незнімних конструкцій зубних протезів, було створено модельну ситуацію, в якій культя зуба має форму зрізаного конуса. Після створення даної моделі було проведено математичні розрахунки оптимальної конусності опорних зубів та розробку методу визначення конусності опорних зубів, обгрунтування методу покращення фіксації незнімних конструкцій зубних протезів, що зафіксовані на куксовій вкладці.

Для визначення конусності опори ми уявляли опорну частину зуба у вигляді конуса. Щоб визначити кут a, нам потрібно зробити відповідні виміри. По-перше, визначали висоту опорного зуба h, діаметр в при-шийковій частині D, діаметр опори в ріжучій частині d. Виміри проводили мікрометром. Після всіх вимірів визначали конусність опори (кут a) за формулою:

= arc tg

Щоб не проводити довгі розрахунки біля хворого нами було розроблено зведені таблиці розрахунку конусності зубів при висоті опор від 10 мм до 5 мм, з яких можна визначити кут a, при заданих h, D та d без математичних розрахунків. Розроблено комп’ютерну програму у вигляді електронних таблиць Excel. За допомогою штангенциркуля вимірювали висоту коронкової частини опори, h, на основі якої вибирали таблицю для розрахунку.

Вимірювали D в пришийковій частині опорного зуба та d в ріжучій частині опорного зуба. Знаходили значення d в горизонтальних рядах та значення D у вертикальній колонці. На перетині значень D та d ми отримували значення a. Ця величина і буде величиною конусності опорних зубів, що дозволяє лікарю-стоматологу без складних математичних розрахунків визначити конусність опор, підкорегувати препаровку зубів, визначити причину розцементування незнімних конструкцій зубних протезів.

Розроблена методика захищена деклараційним патентом України. Розробка моделей та необхідні розрахунки проводилися на кафедрі біофізики, інформатики і медапаратури з курсом вищої математики ІФМДА (зав.каф. – д.біол.н., проф.Мойсеєнко М.І.).

З метою порівняння міцності фіксації цементів різних груп до різно-видних опор незнімних конструкцій зубних протезів та для підтвердження ефективності запропонованих удосконалень нами було проведено серію технологічних експериментів. Технологічний експеримент проводився в спеціальному конструкторсько-технологічному управлінні ВАТ “Автолив-маш” (головний технолог М.І.Чекайло).

Для об’єктивного судження про ступінь достовірності даних досліджен-ня застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих ре-зультатів. При проведенні статистичної обробки обчислювали середні арифметичні (М) та відносні (%) величини, середнє квадратичне відхилення (s ), середні похибки (m). Вірогідність результатів дослідження визначали на підставі критерію Стьюдента (t). Всі розрахунки здійснювали на кафедрі соціальної медицини та ООЗ за допомогою стандартного пакета ‘’ Statistika’’ для ПЕОМ (зав. кафедрою- д.мед.н., проф. Кольцова Н.І.).

Результати дослідження та їх обговорення. Серед пацієнтів, що звернулися до нас в клініку, розцементування одиночних коронок ми спостерігали у 15,23±2,93% випадків, 84,77±2,93% випадків склали пацієнти з розцементу-ванням мостоподібних протезів. Такі результати ми пояснюємо тим, що мостоподібні протези піддаються більшому механічному навантаженню, ніж одиночні коронки.Серед оглянутих пацієнтів, у яких порушена фіксація мостоподібних протезів, 13,28±2,99% мостоподібних протезів були за конструкцією консольними. У 93,7±2,14% випадків ми спостерігали розцементу-вання суцільнолитих конструкцій, 6,25±2,14% склали штамповано-паяні протези .Як видно з наведених даних, особливості препарування опор під суцільнолиті конструкції погіршують їх фіксацію у порівнянні з штамповано-паяними мостоподібними протезами. Сучасні естетичні суцільнолиті конструкції в порівнянні з штампованими коронками мають більшу товщину стінки коронок за рахунок більшої товщини суцільнолитого каркасу та за рахунок товщини естетичного покриття. Відповідно із збільшенням товщини ортопедичної конструкції збільшується об’єм препарування опорних структур.

Для оцінки стану тканин пародонту ми визначали індекс РМА (папілярно-маргінально-альвеолярний) у хворих, що звернулися із скаргами на роз-цементування незнімних конструкцій. Аналізуючи отримані дані, можна зробити висновок, що розцементування спричиняють загострення запальних процесів тканин пародонту, про що свідчить значний відсоток середнього ступеня ураження пародонту – 60,27±3,98% та важкого ступеня – 29,80±3,72%. При аналізі результатів, нами відзначено, що опорні зуби в більшої частини обстежених були нерухомі (70,86±3,69%), частина обстежених( 21,19±3,33%) мають рухомість І ступеня, найменше випадків рухомості ІІ та ІІІ ступеня – відповідно 6,62±2,02% та 1,33±0,9 відсотка.

Якщо порівнювати дані щодо використання фіксуючих матеріалів, то у 66,89±3,83% випадків цементи були з групи цинк-фосфатних цементів, а у 20,53±,29% випадків було використано склоіономерні цементи, у 9,93±2,43% випадків ми з різних причин не змогли визначити фіксуючий матеріал. Дані результати можна пов’язати з тим, що склоіономерні цементи є одними з найсучасніших фіксуючих матеріалів, які мають високі механічні та хімічні властивості, що робить їх на декілька порядків кращими фіксуючими мате-ріалами, ніж інші групи цементів. Що стосується інших груп цементів, які використовуються для фіксації незнімних конструкцій зубних протезів, то незначний відсоток спостережень пов’язаний не з їх кращою якістю, а з рідкістю їх використання.

При оцінці характеристики опор незнімних конструкцій зубних протезів, нами було виявлено, що у 39,07±3,97% випадків опорами незнімних конструкцій зубних протезів були як куксові литі вкладки, так і відпрепаровані зуби, у 41,06±4,00% - тільки відпрепаровані зуби, у 19,87±3,25% - тільки куксові вкладки. У більшості випадків опорні зуби були депульповані 60,33±4,45%, у 29,75±4,16% - одні з опор були живими, а інші – депульпованими, у 9,92±2,72% - опорні зуби були не депульповані.

Якщо порівнювати розцементування серед оглянутих нами пацієнтів у часовому проміжку, то вони проходили у такому часовому періоді: 72,19±3,65% - розцементування проходило в короткі терміни – до 6 місяців; 21,19±3,33% - розцементування спостерігалося після 2-річного терміну користування незнімною конструкцією зубного протезу. Зростання кількості клінічних випадків розцементувань після 2 років користування незнімними конструкціями зубних протезів ми пояснюємо руйнуванням опорних зубів внаслідок каріозного процесу, травматичної оклюзії. Пік розцементувань у перші 6 місяців можна пов’язати з помилками лікаря при виготовленні незнімних конструкцій зубних протезів.

У результаті проведеного клінічного дослідження було виявлено, що у 63,58±3,91% пацієнтів причиною розцементувань є дуже малі розміри опорних зубів. Відповідно малі розміри опорних зубів також зумовлює надмірна (більше 80) конусність відпрепарованих опорних зубів (рис.1).

Рис.1. Причини розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів (в %): 1 – малі розміри опор, 2 – порушення оклюзійних співвідношень, 3 – невідпо-відність конструкції до опор у пришийковій зоні, 4 – порушення технології фік-сації.

Нами було проведено вимірювання конусності опор, що розцементувалися за розробленою нами методикою. Було виявлено, що у 66,67±4,81% оглянутих, у яких малі розміри опорних зубів, конусність опор була більшою 120, а у 18,75±3,98% оглянутих конусність опор була в межах 8-120. У 11,46±3,25% випад-ків опори незнімних конструкцій зубних протезів були занадто вкоро-чені.

У 18,54±3,16% причиною розцементувань стало порушення оклюзійних співвідношень, наявність суперконтактів. До даної групи відносили тих пацієнтів, яким виготовляли консольні протези, в яких співвідношення кількості штучних зубів та опор не відповідають законам ортопедичної стоматології або, коли площа оклюзійної поверхні штучних зубів дорівнює чи більша від площі оклюзійних поверхонь опор. У таких клінічних ситуаціях жувальне навантаження буде порушу-вати фіксацію незнімних конструкцій зубних протезів.

Із невідповідністю конструкцій зубних протезів у пришийковій ділянці пов’язуємо 12,58±2,69% розцементувань. Це спричинює вимивання фіксуючого матеріалу з-під коронок і відповідно розцементування незнімних конструкцій.

У 5,29±1,82% випадків розцементувань ми пов’язуємо з порушенням технології фіксації: недбале знежирення та висушування опор та конструкцій, прострочені терміни придатності фіксуючих матеріалів, неправильне замішу-вання цементів.

Аналізуючи вищевикладені клінічні дослідження, ми зробили висновок, що основною причиною порушення фіксації незнімних конструкцій зубних протезів є малі розміри опор, зокрема ті випадки, коли конусність опор незнімних конструкцій перевищує 8-100. Ще однією групою причин є порушення оклюзійних співвідношень, до яких призводять наявність суперконтактів та помилки при виготовленні консольних протезів. Невідповідність незнімних конструкцій зубних протезів в пришийковій ділянці може бути внаслідок помилок на клінічних стадіях (зняття відбитків, надмірна корекція) та на лабораторних етапах (надмірне нанесення компенсаційного лаку, помилки при моделюванні, дефект литва). Отже, дане ускладнення пов’язане з конкретними помилками на клінічних та лабораторних етапах.

На підставі проведеного біофізичного аналізу ми зробили висновки, що величина кута конвергенції сторін опорного зуба залежить: від співвідношення товщини цементу на оклюзійній поверхні до товщини цементу на інших поверхнях опорного зуба; від співвідношення висоти кукси зуба до її діаметра в пришийковій ділянці. Значення кута конвергенції сторін найбільш оптимальне в тих умовах, коли висота кукси опорного зуба у 2 рази більша за її діаметр. Ця величина буде дорівнювати від 7,10 до 9,50, залежно від співвідношення товщини цементу на різних поверхнях. Отримані дані погоджуються з літературними та клінічними дослідженнями.

Нами було запропоновано та біофізично обгрунтовано спосіб покращення міцності фіксації незнімних конструкцій зубних протезів, які зафіксовані на куксових вкладках, шляхом створення циркулярного пазу на коронковій частині, висота якого набагато менша від висоти коронкової частини куксової вкладки, а глибина співрозмірна з висотою. Нами було встановлено, що, ство-рюючи циркулярний паз у коронковій частині куксової вкладки, ми зможемо до-сягнути збільшення додаткової величини критичного зусилля , яке не порушує фіксацію незнімних конструкцій, від 0,75 кг до 16 кг, залежно від клінічної ситуації. При фіксації коронки на куксовій вкладці необхідно досягти повного однорідного заповнення простору між куксовою вкладкою і коронкою. При наявності циркулярного пазу допустиме додаткове зусилля буде тим більше, чим менша товщина шару цементу між боковою поверхнею куксової вкадки і коронкою.

Також важливо відзначити, що допустиме додаткове зусилля залежить від цементу, на який фіксується удосконалена конструкція.

Оцінюючи отримані в результаті технологічного експерименту дані ми відзначили, що коли опорою незнімної конструкції зубного протеза буде відпрепарований зуб, найкраще цементувати дану конструкцію на скло-іономерний цемент, так як адгезія між тканинами зуба та цим цементом найви-ща - 22,23±0,59 кг (р<0,01). Менша міцність адгезії у полікарбоксилатного 16,40±0,25 (р<0,01) та цинк-фосфатного цементів. Коли опорою незнімної конструкції зубного протезу буде металева куксова вкладка, найкраще цементувати дану конструкцію на цинк-фосфатний цемент, так як адгезія між металом та цементом найвища - 19,16±0,45 кг (р<0,01). Враховуючи отримані результати, нами було розроблено та апробовано комбінований спосіб фіксації.

При аналізі способу покращення міцності ми встановили, що міцність фіксації для цинк-фосфатного цементу “Вісфат” суцільнолитої коронки на куксовій вкладці, виготовленій за класичною методикою, дорівнює 19,17±0,45 кг (р<0,01), а при цементуванні на куксову вкладку з циркулярним пазом зростає до 24,73±0,3 кг (р<0,01). Для полікарбоксилатного цементу “Durelon” міцність фіксації зростає від 12,93±0,27 кг (р<0,01) до 18,46±0,3 кг (р<0,01), для склоіономерного цементу “Ketаc-Cem” зростає з 15,13±0,35 кг (р<0,01) до 20,73±0,38 кг (р<0,01). Проведені технологічні дослідження показали, що циркулярний паз збільшує міцність фіксації від 5,54 до 5,6 кг (р<0,01) з достовірною різницею та ймовірністю безпомилкового прогнозу до 95,5%. Згідно з проведеним біофізичним дослідженням величина збільшення міцності фіксації залежить від виду цементу. На основі проведеного біофізичного аналізу та технологічного експерименту розроблено спосіб покращення міцності фіксації незнімних конструкцій зубних протезів.

На першому клінічному етапі лікування розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів у всіх трьох групах ми, перш за все, виясняли причини, які приводили до розцементування зубних протезів. Для об’єктивної оцінки ми використовували запропонований нами спосіб визначення конусності опорних зубів. Об’єктивізація даного процесу дозволяє точно виміряти конусність опорних зубів та встановити причину розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів (адже, за даними клінічних спостережень, саме надмірна конусність у більшості випадків є причиною порушення фіксації). Нами був розроблений та запропонований алгоритм вибору лікування хворих з розцементуваннями незнімних конструкцій зубних протезів (Схема 1). Наступні маніпуляції на першому клінічному етапі залежали від того, до якої групи належили хворі. У хворих 1а групи конусність опорних зубів пере-вищувала 120, а зубні протези потребували переробки. Таким хворим на опорні зуби з надмірною конусністю виготовляли куксові вкладки за класичними прямою або зворотньою методикою. Після фіксації куксових вкладок проводилася корекція препарування опорних структур, знімалися необхідні відбитки. Наступні клініко-лабораторні етапи залежали від виду та матеріалів обраної конструкції і особливостей не мають.

У хворих 1b групи помилки були зроблені на етапі планування орто-педичного лікування. Це ті випадки, коли є недостатня кількість опор мосто-подібного протеза, згідно з розрахунками за одонтопародонтограмою Кур-ляндського. Також при виготовленні консольних мостоподібних протезів, у яких кількість штучних зубів дорівнювала кількості опорних зубів, або коли площа оклюзійної поверхні штучних зубів дорівнювала або була більшою від площі оклюзійних поверхонь опор. Таким хворим проводилося перепланування ортопедичного лікування. Проводилася підготовка додат-кових опор під незнімні конструкції, виготовлялися нові незнімні конструкції зубних протезів, клініко-лабораторні етапи виготовлення нових протезів без особливостей.

Другу групу склали хворі, яким ортопедичне лікування розцементувань проводилося за запропонованими нами методиками.

Схема 1. Алгоритм вибору лікування хворих із розцементуваннями незнімних конструкцій

зубних протезів.

Хворі 2а групи склали ті клінічні випадки, коли конусність опорних структур перевищували 120, проте внаслідок дороговизни виготовлення естетичних конструкцій постає питання про можливість збереження виго-товленого протеза з реконструкцією відсутньої частини опорного зуба куксо-вою вкладкою. Нами був запропонований спосіб відновлення опорної части-ни зуба (Деклараційний патент на винахід 36555А від 31.12.1999). Суть запропонованого способу полягає в тому, що спочатку препарують коре-невий канал на 2/3 довжини. За допомогою воску “Лавакс” моделюють кореневу частину куксової вкладки, потім у порожнині рота пацієнта моделюють куксову вкладку таких розмірів, щоб на неї можна було накласти опорну коронку. На внутрішню поверхню опорної коронки наносився шар вазеліну, який буде забезпечувати усунення адгезії між воском та металом. Заливають в коронку розплавлений моделювальний віск, накладають даний протез на воскову куксу в порожнині рота. Розплавлений віск заповнює весь відсутній об’єм внутрішньої поверхні коронки, і цим самим досягається відтворення конгруентності між майбутньою куксовою вкладкою та внутріш-ньою коронковою частиною протезу. Відмодельована вкладка виливається із металу, припасовується та фіксується цементом на корені зуба. На дану вкладку фіксується незнімний зубний протез. Дана методика дозволить зекономити час лікарів, пацієнтів, зубних техніків. Важливий також економічний ефект даного винаходу, адже естетичні конструкції потребують великих матеріальних затрат на виготовлення.

До 2b групи ми відносили тих хворих, у яких конусність опор була в межах 80-120, і коли опорою незнімних конструкцій була комбінація металевих куксових вкладок та відпрепарованих зубів. Нами за допомогою біофізичних методів обгрунтовано та експериментально доказано, що при створенні конструкцій зубних протезів була композиція як металевих куксових вкладок, так і відпрепарованих зубів. На основі вивчення літе-ратурних даних та на основі проведених експериментальних досліджень нами було встановлено, що у склоіономерних цементів краща адгезія до відпрепарованих структур зуба, а цинк-фосфатні цементи забезпечують кращу адгезію між металевими частинами конструкцій. Базуючись на отриманих даних нами було запропоновано комбінований спосіб фіксації незнімних конструкцій зубних протезів (Деклараційний патент на винахід № 40155А від 14.07.2000). Суть запропонованого способу полягає в тому, що після знежирення і висушення опор та незнімної конструкції на двох скельцях замішуються цинк-фосфатний та склоіономерний цементи. В коронку, опорою якої є лита металева куксова вкладка, вноситься цинк-фосфатний цемент, а в коронку, опорою якої є відпрепарований зуб, вно-ситься склоіономерний цемент. Після застигання цементів проводиться оброб-ка конструкцій від залишків цементу, даються рекомендації щодо користування незнімною конструкцією зубного протеза.

До 2с групи ми відносили тих хворих, у яких опорою незнімної конструкції є металеві литі куксові вкладки. Ці куксові вкладки могли бути виготовлені як при попередньому ортопедичному лікуванні, так і при лікуванні розцементувань незнімних конструкцій зубних протезів.

Суть способу зводиться до наступного. Препарування кореневих каналів здійснюється за класично визначеною методикою. Куксові вкладки можна виготовляти як прямим, так і зворотнім методами. На наступному клінічному етапі проводять примірку та корекцію куксової вкладки. Перед фіксацію за допомогою прорізного диска чи іншого абразивного інструменту створюють в середині коронкової частини циркулярний паз. Потім куксову вкладку бажано зафіксувати на склоіономерний цемент. Допрепаровують опору, знімають робочі та допоміжні відбитки. На лабораторному етапі зубний технік виготовляє розбірну модель. Моделювальним воском заливає паз на моделі. Залишки воску зрізає паралельно до сторін кукси скальпелем чи за допомогою паралелометра. Потім зубний технік покриває куксу компенсаційним лаком та моделює каркас майбутнього протеза. Наступні клініко-лабараторні етапи без особливостей.

Третю групу склали хворі, яким проводилося перецементування незнімних конструкцій без будь-яких ортопедичних корекцій. Ця група була контрольною для порівняння ефективності проведеного нами лікування та для оцінки запропонованих нами методик. Також у цю групу ввійшли пацієнти, в яких ми не виявили об’єктивної причини розцементування. Перецементування проводили за класичною методикою фіксації незнімних конструкцій зубних протезів.

Щодо порівняння ефективності проведеного нами лікування, то із груп 1а та 1b протягом періоду від 6 місяців до 2 років пацієнти (в залежності від терміну протезування) із скаргами на розцементування не зверталися. Тобто проведене нами ортопедичне лікування з врахуванням тих профілактичних заходів, що були запропоновані, виявилось ефективним.

У 3-ій контрольній групі (31 хворий), де проводилося повторне пере-цементування зубних протезів, 14 пацієнтів звернулися повторно зі скаргами на розцементування незнімних конструкцій зубних протезів у різні періоди часу. Тобто у 45,6±8,94% випадків лікування розцементувань було не-ефектив--ним. Даним пацієнтам проведено таке ортопедичне лікування (в за-лежності від умов), як пацієнтам першої та другої груп.

У 2а групі після виготовлення куксової вкладки під готову незнімну конструкцію та її цементування ускладнень не було. Варто відзначити еко-номічний ефект такого лікування, адже виготовлення нового незнімного протеза потребує витрат часу лікаря, зубного техніка та значних мате-ріаль-них затрат.

У 2b групі після комбінованої фіксації з 20 пацієнтів у 2-х випадках було зафіксовано повторне звертання із скаргами на порушення фіксації незнімних конструкцій зубних протезів, що склало 10,0±6,7%. Це пов’язано з конусністю опор, яка була більшою 120. Отже, даний метод не є дієвий у тих випадках, коли конусність опор перевищує 120, і може використовуватися тільки при незначному збільшенні конвергенції сторін.

У 2с групі пацієнтам виготовляли куксові вкладки з циркулярним пазом. Із 12 пацієнтів,яким були виготовлені такі вкладки, за 6 місяців звертань не було.

Отже, в порівнянні з контрольною групою, запропоновані нами класич-ні та удосконалені методи дозволяють ефективніше лікувати та попереджу-вати такі ускладнення як розцементування незнімних конструкцій зубних протезів. Крім того, удосконалені нами методи мають значний економічний ефект, який полягає в тому, що економиться час лікаря-стоматолога, зубного техніка, а також значні грошові кошти у тих випадках, коли не потрібно виготовляти нові протези. Проведені нами дослідження та запропоновані методики дозволяють запобігти розцементуванню незнімних конструкцій зубних протезів, зменшити кількість ускладнень при протезуванні незнімними конструкціями зубних протезів та в цілому підвищити рівень надання ортопедичної допомоги населенню.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних, біофізичних, експе-риментальних технологічних досліджень наведене нове вирішення актуаль-ної проблеми в стоматології – профілактики та лікування хворих з розце-ментуваннями незнімних конструкцій зубних протезів.

1. При вивченні причин розцементувань незнімних конструкцій було встановлено, що у 63,58±3,91% пацієнтів причиною розцементувань є малі розміри опор, а саме надмірна їх конусність та мала висота, у 18,54±3,16% - порушення оклюзійних співвідношень. У 12,58±2,69% випадків розцементу-вання пов’язуємо з невідповідністю конструкцій зубних протезів у приший-ковій ділянці, а 5,29±1,8% випадків розцементування викликані порушен-ням технології фіксації незнімних конструкцій.

2. Оптимальна величина конвергенції сторін опорного зуба залежить від співвідношення товщини цементу на оклюзійній поверхні до товщини цементу на бічній поверхні і від співвідношення висоти кукси зуба до її діаметра в пришийковій ділянці. Найбільш оптимальний кут конвергенції сторін опорного зуба буде у тих випадках, коли висота кукси опорного зуба у 2 рази більша від її діаметра в пришийковій ділянці, і дорівнює від 7,10 до 9,50 у залежності від співвідношення товщини цементу.

3. При вивченні міцності фіксації між різними поверхнями, зафіксо-ваними на різні групи цементів, було встановлено, що фіксація між металевою коронкою та металевою куксовою вкладкою краща при цементу-ванні на цинк-фосфатний цемент, а фіксація між металевою коронкою та природним зубом краща при цементуванні на склоіономерний цемент.

4. Біофізичний аналіз та клінічні спостереження показали, що при створенні на металевій куксовій вкладці циркулярного пазу, висота якого набагато менша від висоти коронкової частини куксової вкладки, а глибина співрозмірна з висотою пазу, міцність фіксації незнімних конструкцій зубних протезів покращується.

5. За показниками клініко-статистичного дослідження доведено пере-ваги запропонованого алгоритму та удосконалених методик лікування хворих із розцементуван-нями незнімних конструкцій зубних протезів.

Практичні рекомендації

1. При плануванні ортопедичного лікування пацієнтів з розцементуваннями незнімних конструкцій зубних протезів рекомендується використовувати розроблений алгоритм (Схема 1).

2. Для об’єктивізації процесу препарування опорних зубів під незнімні конструкції зубних протезів рекомендується використовувати спосіб визначення їх конусності.

3. При руйнуванні коронкової частини опорного зуба та при можливості збереження незнімної конструкції рекомендується використовувати спосіб відновлення опорної частини зуба.

4. Рекомендується використовувати комбінований спосіб фіксації незнімної конструкції, коли опорою є відпрепаровані зуби та металеві литі куксові вкладки.

5. Для покращення фіксації незнімних конструкцій на куксових вклад-ках рекомендується створювати циркулярний паз.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Бульбук О.І. Спосіб покращення міцності фіксації незнімних конструкцій зубних протезів, опорою яких є металеві куксові вкладки // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т.10, №1, ч.1. – С.29-32.

2. Бульбук О.І., Рожко М.М. Лікування хворих із розцементуваннями незнімних конструкцій зубних протезів // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Т.11, №1. – С.90-93. Здобувач провів розробку та впровадження методів лікування хворих з розцементуваннями незнімних протезів, сформу-лював актуальність роботи, обговорення даних і висновки, підготував статтю до друку. Співавтор проф. Рожко М.М. надавав допогу при аналізі одержаних результатів.

3. Бульбук О.І., Рожко М.М., Мойсеєнко М.І. Математичне обгрунту-вання правильності препаровки зубів під незнімні конструкції зубних протезів // Галицький лікарський вісник. – 2002. – Т.9,№2. – С.19-21. Здобу-вач провів біофізичний аналіз модельних ситуацій, статистичну обробку отриманих даних, сформулював актуальність роботи, обговорення даних і висновки, підготував статтю до друку. Співавтори проф. Рожко М.М. на-давав допогу при аналізі одержаних результатів; проф. Мойсеєнко М.І. – при трактуванні результатів біофізичного аналізу.

4. Деклараційний патент 40155А, А61С5/08, А61С5/11, А61R6/06. Спо-сіб фіксації незнімних конструкцій зубних протезів / О.І.Бульбук, М.М.Рожко, І.В.Палійчук, Г.З.Парасюк, В.М.Штурмак (Україна). – № 2000074184; Заявл. 14.07.2001; Опубл. 16.07.2001 Бюл. №6. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу. Співавтори проф. Рожко М.М. надавав допогу при аналізі отриманих результатів; Палійчук І.В., Парасюк Г.З., Штурмак В.М. надавали допомогу при підборі хворих для дослідження.

5. Комбінований спосіб фіксації незнімних конструкцій зубних протезів /Бульбук О.І., Рожко М.М., Парасюк Г.З., Штурмак В.М. / Вісник сто-матології. – Одеса, 2000. – №5(29). – С.164-165. Здобувачем проведено технологічний експеримент, запропоновано та апробовано комбінований спосіб фіксації, проведено клініко-статистичне дослідження його ефектив-ності, сформульовані висновки, підготовлено статтю до друку. Співавтори проф. Рожко М.М. надавав допогу при аналізі одержаних результатів; Па-расюк Г.З., Штурмак В.М. надавали допомогу при підборі хворих для до-слідження.

6. Деклараційний патент 36555 А, А61С113/00. Спосіб відновлення опорної частини зруйнованої кукси зуба / В.М.Штурмак, М.М.Рожко, І.В.Палійчук, О.І.Бульбук, С.С.Андрійців (Україна). – №99127176; Заявл. 31.12.1999; Опубл. 16.03.2001 Бюл. №3. Здобувачем проведено збір та ана-ліз матеріалу, клініко-статистичне дослідження ефективності впроваджен-ня, визначальною є участь автора у розробці та опису винаходу. Співавтори проф. Рожко М.М. надавав допогу при аналізі отриманих результатів; Па-лійчук І.В., Андрійців С.С., Штурмак В.М допомогали при підборі хворих.

7. Деклараційний патент 52915А, А61С19/00.Спосіб визначення конусності опорних зубів. / О.І.Бульбук, М.М.Рожко, М.І.Мойсеєнко (Україна). – №2001107421, Заявл. 31.10.2001, Опубл. 15.01.2003. Бюл №1. Здобувачем проведено збір та аналіз матеріалу, оформлено його до друку, визначальною є участь автора у розробці та описі винаходу. Співавтори проф. Рожко М.М. надавав допогу при аналізі отриманих результатів; проф. Мойсеєнко М.І. надавав допомогу при трактуванні результатів біофізич-ного аналізу.

8. Бульбук О.І., Рожко М.М., Андрійців С.С., Хопта Р.М. Проблема фіксації незнімних конструкцій зубних протезів // Тези доповідей науково-практичної конференції “Нові методики та технології в ортопедичній стома-тологі”. – Львів, 1999. – С.13. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури, оформлення статті до друку. Співавтори проф. Рожко М.М. надавав допогу при аналізі отриманих результатів; Андрійців С.С., Хопта Р.М. надавали допомогу при підборі хворих.

9. Бульбук О.І., Парасюк Г.З., Кривенький Т.П. Причини розце-менту-вань незнімних конструкцій зубних протезів // Матеріали VІ Міжнародного конгресу студентів і молодих вчених. – Тернопіль, 2002. – С.326. Здобувачем проведено пошук літератури, проведено клінічне обстеження пацієнтів, ста-тистичну обробку отриманих даних, підготовлено статтю до друку. Співавто-ри Парасюк Г.З., Кривенький Т.П. надавали допомогу при підборі хворих.

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТОК

Бульбук О.І., Рожко М.М., Мойсеєнко М.І. Спосіб визначення ко-нусності опорних зубів // Інформаційний лист. – Київ: Укрмед-патентінформ, 2003. – №88. – 2003. – 4с.

Анотація

Бульбук О.І. “Клініко-експериментальне обгрунтування покращення якості лікування хворих незнімними конструкціями зубних протезів”. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія, ІФДМА, Івано-Франківськ, 2004.

Дисертація присвячена вивченню причин розцементування незнімних конструкцій зубних протезів, профілактиці даного ускладнення та методів ортопедичного лікування хворих з розцементуваннями незнімних конструк-цій. Враховуючи аналіз джерел літератури, результати біофізичного аналізу і технологічного експерименту, клінічного обстеження було запропоновано для об’єктивізації процесу препаровки опорних зубів та для профілактики розцементувань незнімних конструкцій спосіб визначення конусності опорних зубів. Також був розроблений алгоритм вибору ортопедичного лікування пацієнтів, що звернулися із скаргами на розцементування не-знімного протезу та запропоновані для покращення ефективності лікування комбінований спосіб фіксації, спосіб відновлення опорної частини зуба і спосіб покращення міцності фіксації. На основі клініко-статистичних спо-стережень доведено ефективність використання запропонованих методик.

Ключові слова: розцементування незнімних конструкцій, конусність опорних зубів, комбінований спосіб фіксації, фіксуючі матеріали.

Аннотация

Бульбук А.И. Клинико-экспериментальное обоснование