МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

На правах рукопису

БАЦЕВИЧ

Владислав Анатолійович

УДК: 616.643-002.828-085849.19

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ

ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ У ТЕРАПІЇ урогенІтальнИХ МІКОЗІВ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Українському НДІ медичної реабілітації

та курортології МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук,

старший науковий співробітник

НАСІБУЛЛІН Борис Абдуллайович

Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник

клініко-діагностичної лабораторії

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор

ЄЖОВ Володимир Володимирович

Кримський державний медичний університет

їм. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор

кафедри фізіотерапії факультету післядипломної

освіти

доктор медичних наук, професор

ГОЖЕНКО Анатолій Іванович

Одеський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри загальної та клінічної патофізіології

Провідна установа: | Харківська медична Академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 25 червня 2004 р. о 12.00. годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Адреса: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України

за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 24 травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Глибокі мікози, особливо урогенітальної сфери й органів дихання займають стабільну позицію в інфекційній патології людини. Згідно даним літератури, мікотичні ураження складають до 4 випадків на 10.000 населення ( Войно-Ясенецкая О.В. и соавт., 2000; Loo, Bardana М, 1984; Bauengadner I. et al., 1998). Поряд з урогенітальною сферою й органами дихання мікотичному ураженню піддаються шкіра і її придатки, а також центральна нервова система і шлунково-кишковий тракт. При цьому досить часто мають місце поєднані ураження двох чи більше біологічних систем організму (Антонов А.В. и соавт., 1996). Сьогодні, коли поширеність захворювань, що передаються статевим шляхом різко зросла, проблеми урогенітальної мікозної інфекції набувають актуальності не тільки медичної, але і соціальної.

Мікроскопічні грибки являють собою велику групу мікроорганізмів, що відрізняються високою стійкістю до несприятливих зовнішніх впливів.

Взаємини грибка й організму хозяїна в звичайних умовах будуються як симбіотична взаємодія. Існуючі в організмі механізми місцевого імунітету дозволяють підтримувати такі взаємини досить довго (Сидий М.В. и соавт., 1997). Ці особливості біології грибків та їхніх взаємовідносин з хозяїном обумовлюють складність патогенезу мікозів і затрудняють розробку ефективних схем їхнього етіо-патогенетичного лікування. Ці обставини обумовлюють актуальність розробки проблеми лікування мікозів, у тому числі й урогенітальної сфери, як з позицій практичної, так і теоретичної медицини.

Розвиток мікотичного ураження здійснюється в умовах зміни властивостей грибків і порушення стану захисних систем людини під дією факторів ризику (Хмельницький О.К. и соавт., 2000).

Паралельно, в місцях локалізації грибків відбувається трансформація грибкової популяції. Основний процес – це збільшення числа грибкових тіл, поява форм міцелію, що брунькується. Збільшення чисельності грибкових тіл до величини, що перевищує 104 у 1мм3 середовища, приводить до розвитку клінічної картини захворювання. При цьому в організмі  хозяїна можливі зміни імунної відповіді, що торкаються клітинного і гуморального імунітету. Ці зміни виражаються в скороченні числа Т-лімфоцитів, зменшенні кількості Т-хелперів (Тх); змінюється індекс імунорегуляції (ІН) – співвідношення Т-хелперів/Т-супресорів (Тх/Тс); одночасно спостерігається зниження фагоцитарної активності нейтрофілів. У сироватці крові змінюється співвідношення імуноглобулінів основних класів - А, М, G (Лубяная С.С., 2000; Tomsilkova А. et al., 1996).

Загальноприйнятим методом лікування мікозів, у тому числі й урогенітальної сфери, є застосування специфічних протигрибкових препаратів масованими курсами з наступними повтореннями їх і, поряд з цим, одночасно застосовуються неспецифічні загальнозміцнювальні засоби, що знижують токсичний вплив антимікотичних препаратів.

Обов'язковим компонентом у комплексному лікуванні мікозів являється застосування імуномодулюючих препаратів – чинників стимуляції функціонального стану імунної системи ( Касымов В.П., 1990; Антонов В.Б. і співавт., 1994; Дегтяренко Т.В., Макулькин Р.Ф., 1997). Беручи до уваги високу частоту виявлення дисфункції імунної системи при комплексній терапії хворих з урогенітальними мікозами широко застосовують імуномодулятори (лаферон, циклоферон, біологічно активні речовини тімуса – Т-актівін, тімалін і ін.)

Разом з тим, прийом вищезгаданих імуномодуляторів супроводжується розвитком побічних проявів, обумовлює необхідність проведення повторних курсів і т.п. Крім того при призначенні цих препаратів доцільне проведення додаткових досліджень in vitro для визначення чутливості іммуннокомпетентних клітин (ІКК), до дії того або іншого препарату.

У цьому зв’язку більш привабливими стають методи імунокорекції такими засобами, як нутріцевтики, рослинні препарати, природні і преформовані фізичні фактори, механізми лікувальної дії яких у достатній мері вивчені при різних видах патологічних процесів. У ряді таких засобів варто назвати такі фізіологічно адекватні методи лікування як: внутрішньовенне лазерне опромінення і використання пелоїдів, у тому числі і гальваногрязелікування. Внутрішньовенне лазерне опромінення крові (ВЛОК) нормалізує діяльність мікроциркуляторного русла і фагоцитарну активність, сприяє підвищенню вмісту Т-лімфоцитів і функціональної активності Т-хелперної субпопуляції (Кожин А.Л. и співавт., 1985; Ковалев Ю.Н., 1998; Бриль Г.Е., 2000).

У ряді досліджень (Лещинский А.Ф., Зуза З.И., 1986; Литвиненко А.Г., 1986; Павлова Е.С., 1998; Павлова Е.С., Позднякова Л.И., Ручкина А.С., 2002) показано, що відомий протизапальний ефект пелоїдів в більшій мірі обумовлений їх стимулюючим впливом на показники функціонального стану імунної системи. Стосовно задач даної роботи надзвичайно цікавим є раніше виконані дослідження (Лещинский А.Ф., Зуза З.И., 1986) про те, що пелоїди підсилюють еміграцію лейкоцитів з кров'яного русла, сприяють стимуляції функціональної активності макрофагів, знижують активність ферментів, що руйнують сполучнотканинні структури.

Разом з тим в літературі відсутні дані про ефективність поєднаного застосування специфічних для урогенітальних мікозів препаратів з природними (пелоїди) і преформованими (ВЛОК) фізичними чинниками.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової комплексної НДР Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України “Принципи оптимізації застосування фізичних чинників на основі модуляції стрес-лімітуючих систем організму при різноманітних патологічних станах”, № держреєстрації 0198V002215. Фрагмент роботи, присвячений патогенетичному обґрунтуванню застосування фізичних чинників у терапії урогенітальних мікозів, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета роботи: Підвищення ефективності лікування урогенітальних мікозів шляхом розробки комплексного застосування фізіотерапевтичних (ВЛОК та гальваногрязелікування) та медикаментозних факторів.

Задачі дослідження:

1. У хворих з урогенітальними мікозами вивчити особливості плину захворювання, цитологічні зміни слизових сечостатевої системи, деякі ланки імунної системи, та баланс енергозабезпечення ІКК, як факторів, що впливають на їхню функцію.

2. Встановити вплив ВЛОК і гальваногрязелікування в комплексі з медикаментозною терапією на клінічний плин урогенітальних мікозів, деякі показники імунної системи, баланс енергозабезпечення імунокомпетентних клітин і цитологічну характеристику уражених слизових оболонок в обстеженого контингенту хворих.

3. Оцінити клінічну ефективність застосування комплексного лікування урогенітальних мікозів при використанні знижених дозувань нізоралу чи дифлюкану.

4. Провести порівняння ефективності розроблених комплексів лікування урогенітальних мікозів з використанням поєднаного застосування ВЛОК, гальваногрязелікування і звичайного та зниженого дозування нізоралу чи дифлюкану.

Об’єкт досліджень: хворі з мікотичним ураженням урогенітальної сфери.

Предмет досліджень: вплив ВЛОК та гальваногрязелікування в комплексі із медикаментозними препаратами на клінічний перебіг урогенітальних мікозів, імунний статус, енергозабезпечення ІКК, цитологічну характеристику уражених слизових оболонок.

Методи досліджень: аналіз суб’єктивних і об’єктивних клінічних даних; цитологічна верифікація мікотичного ураження і тканинної реакції; оцінка стану імунологічних механізмів; гістохімічна оцінка балансу енергозабезпечення лімфоцитів.

Наукова новизна отриманих результатів:

- Вперше показано, що особливості клінічного плину мікозів урогенітальної сфери визначаються дисбалансом енергозабезпечення ІКК, рівнем розвитку грибкової міцели в слизовій, а також станом імунологічної реактивності організму. Стан вищевказаних факторів істотно впливає на тривалість лікування урогенітальних мікозів і ступінь санації організму під впливом специфічного лікування.

- Включення до терапевтичного комплексу ВЛОК та гальваногрязелікування сприяє посиленню імунокорегуючої дії, нормалізує енергозабезпечення ІКК, що дозволяє досягти санації урогенітальної сфери від грибкових тіл у більш короткий термін, ніж при використанні тільки медикаментозної терапії.

- Розроблений фармако-фізіотерапевтичний комплекс з включенням адекватних природних імунокоректорів у хворих з мітотичним ураженням урогенітальної сфери (патент України №65 156 А) на тлі повної санації організму дозволяє зменшити дозування специфічних антимікозних препаратів і, таким чином, знизити побічні ефекти їхньої дії.

Практичне значення отриманих результатів.

Для практичної охорони здоров’я запропоновано науково-обґрунтований “фармако-фізіотерапевтичний” комплекс для лікування хворих на урогенітальні мікози, який включає крім медикаментозних препаратів (нізорал, дефлюкан) фізіотерапевтичні фактори (ВЛОК та гальваногрязелікування).

Обґрунтовано доцільність оцінки стану балансу енергозабезпечення лімфоцитів – показників неспецифічного захисту і імунореактивності організму в хворих даної категорії, що значною мірою визначає глибину патологічних змін та особливості клінічного плину урогенітальних мікозів.

Використання фізіотерапевтичних процедур (ВЛОК і пелоїдів) у хворих з урогенітальними мікозами, сприяють підвищенню якості лікування, зокрема, більш ранньому і повному зникненню етіологічного інфекційного фактора (грибків), дозволяють знизити дозування специфічних препаратів без шкоди для ефективності лікування, що сприяє зниженню токсичного навантаження на організм.

Особистий внесок здобувача.

Ідея дисертаційної роботи належить науковому керівнику. Автор самостійно провів інформаційний і патентний пошук, виконав аналіз літератури з даного питання. На підставі цього аналізу автором особисто розроблена схема дослідження, сформовані групи обстежених, проведено забір матеріалу для досліджень. Цитологічні дослідження здійснені в групі патоморфології клініко-діагностичної лабораторії Українського НДІ МР та К МОЗ України; імунологічні дослідження виконані в лабораторії НДІ офтальмології і тканинної терапії ім. акад. Філатова АМН України. Автором особисто розроблені методика і параметри використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК) і гальваногрязелікування. Автор самостійно здійснив систематику й обробку отриманих результатів, узагальнення, їхній аналіз і формулювання висновків. У журнальних і інших публікаціях особистий внесок автора не менший за 66%.

Апробація та впровадження результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на ІІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю: “Лечебные грязи: экологические аспекты рациональной эксплуатации и новых технологий их использования”, м. Бердянськ; на ІІ національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів “Курортні природні ресурси і фізичні фактори в медичній реабілітації”, м. Слов’янськ; на засіданнях Одеського міського суспільства дерматологів і венерологів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, в тому числі 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, патент України -1, тез у матеріалах конференцій – 2.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, тематичних розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота викладена на 148 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 23 таблицями, 3 малюнками. Список літератури, що складається з 232 джерел, включає 187 робіт авторів країн СНД і 45 зарубіжних. Бібліографічний опис літературних джерел та додатки викладені на 24 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи досліджень і лікування. Робота виконана при обстеженні і лікуванні 104 хворих (чоловіків - 90, жінок – 14) віком 18-59 років, що звернулися в урологічний кабінет консультації “Він і Вона”. Статево-вікова характеристика контингенту пацієнтів наведена в таблиці .

Таблиця 1

Статево-вікова характеристика хворих з урогенітальними мікозами

Група хворих | Склад за віком | Склад за статтю | Загальна

чисельність

20-35 | 36-45 | >46 | Чоловіки,

середній вік | Жінки,

середній вік

I | 19 | 10 | 4 | 27 осіб

27,8 ± 9,6 | 6 осіб

20,7 ±5,7 | 33

II | 21 | 10 | 7 | 36 осіб

29,9 ± 9,1 | 11 осіб

28,2 ± 4,9 | 47

III | 18 | 13 | 3 | 27 осіб

31,0 ± 7,2 | 7 осіб

28,0 ± 5,6 | 34

Всього: | 58 | 33 | 14 | 90 | 24 | 114

Весь контингент осіб, що звернулися, до початку лікування був розділений на три групи, подібні за статтю і віком.

Включені в кожну групу пацієнти проходили однакове комплексне клінічне, і цитоморфологічне обстеження, необхідне для постановки діагнозу. Крім цього хворим проводили імунологічні і цитохімічні дослідження.

При проведенні клінічних досліджень оцінювали, насамперед, характер, виразність і час появи скарг, а також виявляли супутні захворювання. При об'єктивному дослідженні оцінювали морфологічні прояви захворювань, час їхньої появи, ступінь поширеності і виразність.

Мазки-зіскрібки з уретри чи піхви офарблювалися генціанвіолетом за М.К. Боголєповим і PAS у модифікації Хочкіс-Макманіуса. При мікроскопічному дослідженні визначали наявність і кількість грибкових тіл, а також визначали наявність тканинної реакції.

Оцінка стану імунної системи проводилася за визначенням загальної кількості лімфоцитів і їх субпопуляцій. Досліджувалися відносний і абсолютний вміст Т-лімфоцитів (Е-РОК) (Mendes N.E., 1973), теофілінрезістентних (ТФР-РОК), теофілінчутливих (ТФЧ-РОК) лімфоцитів (Пантелеева Е.С. и соавт., 1982), співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів. Лімфоцити виділялися з периферичної крові хворих на середовищі виділення фіколл-ізопак, при градієнті густини 1,077. Гуморальна ланка імунної відповіді оцінювалася за вмістом В-ЕАС–РОК лімфоцитів і основних класів імуноглобулінів (G, А, М) в сироватці крові методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі. Досліджувалася також фагоцитарна активність нейтрофілів периферичної крові по відношенню до дріжджових клітин. Визначалася кількість активних фагоцитів і їх поглинальна функція (фагоцитарний індекс).

Для оцінки енергозабезпеченості ІКК в лімфоцитах периферичної крові досліджували активність сукцинат-дегидрогенази (СДГ) по Лойду (1982), ГАМК-трансамінази (ГАМК-тр) гістохімічним методом по Кидеру (1981).

Дослідження проводилися до і після закінчення курсу лікування.

Після первинного обстеження і встановлення діагнозу хворим призначали курс лікування.

Для хворих I групи (контроль) цей курс складався з: нізоралу - по 200 мг ? 21 день при кандідозі і 400 мг ? 10 днів при актиномікозі, плюс ністатин по 1 граму ? 30 днів. Паралельно призначали лаферон по 1 мл 10 ін'єкцій через день. Уведення лаферону починали з 10 дня комплексної терапії. Крім того, призначали полівітаміни і густий екстракт валеріани на 30 днів.

Хворі ІІ групи крім медикаментозного курсу, аналогічного вищеописаному, одержували курс ВЛОК, лазер “Узор” (? = 632,8 нм - режим безупинний, однакова густина потоку потужністю 3 мВт; діаметр світловода 0,4 мм, глибина введення в ліктьову вену = 2,0 см). На курс призначали 10 процедур через день, перша процедура тривалістю 7 хв., наступні збільшували на 3 хв. аж до 6 процедури, останні - по 19 хв. У вільні дні проводили гальваногрязьові аплікації грязями Куяльницького лиману (t° грязі - 34?С; тривалість процедури від 7 до 19 хв., густина струму – 0,03 мА). Корж із позитивним електродом розташовували на гіпогастральній області, негативний електрод на крижовій області.

Хворі ІІІ групи одержували курс лікування, що в основному повторював курс ІІ групи. Відмінність полягала в тому, що нізорал призначали в дозі 150 мг у день хворим з кандідозом та 200 мг - хворим з актиномікозом. Після проведення курсу, хворим проводили повторне комплексне обстеження, за результатами якого судили про ефективність лікування.

Результати обстеження

При первинному обстеженні пацієнтів були виявлені наступні основні скарги (табл. 2). У чоловіків це була сверблячка в уретрі і виділення з неї, часто з неприємним запахом; біль при сечовипусканні. У жінок - виділення з піхви, часто з запахом; біль внизу живота; сверблячка в піхві; крапкові висипання. Слід зазначити, що майже третина пацієнтів у кожній групі ніяких скарг на стан урогенітальної сфери не пред'являли, а причиною їхнього звертання до лікаря була непевність у партнері. Крім того, повний перелік скарг не пред'являв жоден із тих, що звернулися, отже, можна говорити про убогу і невиражену симптоматику в хворих з урогенітальними мікозами.

Об'єктивне обстеження (клінічний огляд) також не виявив яких-небудь яскравих морфологічних ознак ураження, а в частини тих, що звернулися (в основному чоловіків), морфологічні прояви були відсутні. Єдиним проявом ураження в цих пацієнтів було те, що при масажі уретри могла спостерігатися поява убогих слизуватих виділень. В інших обстежених найбільш частими проявами ураження урогенітальної сфери були: серед чоловіків - гіперемія, набряклість аж до вивернутості губок уретри; набряклість голівки пенісу; наявність щільних висипань на ній. Серед жінок - набряклість малих полових губ; наліт (за звичай сірувато-білуватий) на слизуватій оболонці. Рідше зустрічалися пустульозні дрібні висипання на лобку і полових губах. Частоти скарг наведені у таблиці 2.

Таблиця 2

Основні скарги, що виявлені при первинному звертанні в залежності від статі

Чоловіки | Жінки

Скарги, % | I | II | III | Скарги, % | I | II | III

Сверблячка в уретрі | 42,0 | 33,4 | 11,1 | Виділення із піхви | 67,0 | 81,4 | 100,0

Слизові виділення

із уретри | 37,0 | 30,5 | 42,3 | Виділення з неприємним запахом із піхви |

50,0 |

54,5 |

47,3

Виділення із неприємним запахом | 24,0 | 19,7 | 28,0 | Болі внизу живота | 33,1 | 36,1 | -

Біль при

сечовипусканні | 29,5 | 31,1 | 11,3 | Сверблячка в піхві | 32,3 | 27,3 | 85,7

Частішання

Сечовипускання |

15,8 |

8,3 | 14,8 | Цяткові висипання на губах піхви або лобку |

15,6 |

15,9 |

71,4

Висипання на головці полового члена | 17,3 | 8,3 | 29,6

При такій відносно бідній клінічній картині проведення цитологічного дослідження мазків-зіскрібків виявило виражені зм1ни. У 78,8 % пацієнтів кожної з груп у мазках визначалися нейтрофіли (частина з фрагментованими ядрами), велика кількість лімфоцитів і слизу, шари епітелію. На цьому тлі визначалися короткі нитки, товщиною до 5 мкм, число їх у різних хворих варіювало від 5 до З0, у середньому 16. Нитки являли собою ланцюжок з овальних елементів без загальної оболонки, деякі з них гілкуються дихотомічно. В інших 21,2 % випадків на тлі тканинної реакції визначалися або зерна з клубком ниток у центрі і радіальною покресленістю по краях, або клубки ниток, тонких (3 мкм), що дихотомічно гілкуються, з кулястими стовщеннями на кінцях. Картина відповідає ураженню актиноміцетами й аспергилами.

Дослідження імунного статусу виявили наявність певних змін (табл. 3).

Таблиця 3

Показники стану імунної системи хворих з мікозними ураженнями урогенітальної сфери до початку лікування

Показники | Контроль (здорові особи) | Хворі на мікози | Р*

М+m | М+m

Лейкоцити,109/л | 4,40±0,37 | 7,60±0,46 | < 0,001

Нейтрофіли, % | 62,00±1,20 | 53,40±2,50 | < 0,01

абс., 109/л | 3,60±0,13 | 3,00±0,24 | = 0,05

Лімфоцити, % | 36,10±2,10 | 32,70±0,30 | > 0,05

абс, 109/л | 2,20±0,13 | 1,85±0,21 | > 0,05

Моноцити,% | 6,20±0,24 | 6,70±0,90 | > 0,5

Эозінофіли,% | 3,10±0,42 | 8,90±1,13 | < 0,001

ШОЕ, мм/год. | 8,10±0,15 | 11,80±1,43 | = 0,01

Т-лімфоцити, % | 58,50±2,80 | 50,50±1,80 | < 0,05

абс, 109/л | 1,43±0,30 | 0,77±0,16 | = 0,05

Т-активні лімф., % | 28,30±2,40 | 21,50±2,10 | = 0,05

абс, 109/л | 0,50±1,20 | 0,47±0,15 | > 0,5

В-лімфоцити, % | 11,00±0,97 | 16,80±1,20 | < 0,01

абс, 109/л | 0,25±0,07 | 0,29±0,09 | > 0,5

О-лімфоцити, % | 30,50±2,30 | 33,40±2,10 | > 0,5

абс, 109/л | 0,90±0,13 | 1,25±0,19 | > 0,05

ТФР-лімфоцити, % | 39,40±1,39 | 41,70±2,30 | > 0,5

абс, 109/л | 0,76±0,22 | 0,84±0,20 | > 0,5

ТФЧ-лімфоцити, % | 16,80±2,30 | 11,00±1,80 | > 0,5

абс, 109/л | 0,42±0,12 | 0,34±0,11 | = 0,05

ТФР/ТФЧ | 1,60±0,80 | 3,60±0,44 | < 0,01

Фагоцитоз, % | 68,40±5,30 | 47,90±2,60 | < 0,05

Фагоцит. індекс, у.о. | 3,70±0,49 | 2,10±0,11 | < 0,01

Ig G, г/л | 11,00±0,14 | 16,20±0,13 | < 0,05

Ig А, г/л | 2,00±0,99 | 1,80±0,83 | > 0,5

Ig М, г/л | 1,10±0,10 | 1,50±0,10 | < 0,01

* - розраховано для порівняння даних хворих і здорових осіб (контроль)

У обстежених хворих з урогенітальною інфекцією виявлені значні відхилення з боку імунологічних показників, що досліджувалися. Зміни торкаються зрушень з боку Т-клітинної ланки імунітету (Т-лімфопенія, переважно за рахунок зниження субпопуляції ТФЧ-лімфоцитів, середні величини якого в 1,4 рази нижчі за показники здорових осіб). Ці зміни супроводжуються підвищенням в 2 рази співвідношення ТФР/ТФЧ (р < 0,01), що свідчить про виражену дисфункцію найважливішої ланки імунної системи. На цьому фоні спостерігається активація В – ланки, показником чого є підвищення В-лімфоцитів (р < 0,01) і рівня Ig G (p < 0,05) і Ig М (р<0,01). Важливо підкреслити, що у хворих до початку лікування значно пригноблена найважливіша ланка антиінфекційного захисту - фагоцитарна активність нейтрофілів. Істотно в 1,5 рази понижена як кількість фагоцитів (p < 0,05), так і їх поглинальна функція (p < 0,01). Зміни ланок імунної системи, що досліджувалися, супроводжуються реакцією з боку загальних показників крові, що характеризуються підвищенням моноцитів і значною мірою еозинофілів – показників вираженої сенсибілізації організму хворих. Крім того, у хворих до лікування виявлене істотне підвищення рівня лейкоцитів і величини ШОЕ.

Таблиця 4

Активність ферментів СДГ и ГАМК-трансамінази у хворих з мікозним ураженням урогенітальної сфери до початку лікування

Варіанти | СДГ, у.о. | ГАМК-тр, у.о.

Група хворих | Група хворих

1-а | 2-а | 3-а | 1-а | 2-а | 3-а

М±m | М±m | М±m | М±m | М±m | М±m

1-й | 4,3±0,23 | 4,2±0,23 | 4,4±0,31 | 2,8±0,1 | 3,4±0,1 | 3,9±0,17

P<0,05 | P<0,05 | P<0,05 | P<0,001 | P<0,001 | P<0,001

2-й | 3,54±0,14 | 3,16±0,2 | 3,37±0,11 | 3,4±0,21 | 4,07±0,33 | 4,0±0,31

P<0,05 | P<0,05 | P<0,05 | P<0,001 | P<0,001 | P<0,001

Контроль | 3,97±0,16 | 1,8±0,24

Р – розраховано для порівняння даних хворих і здорових осіб (контроль)

Гістохімічні дослідження ферментів енергозабезпечення (СДГ і ГАМК-трансаміназа) ІКК (лімфоцити периферичної крові) у хворих до лікування дозволили виділити два варіанти зміни їх активності. Перший варіант характеризується нормальним рівнем СДГ і підвищенням активності ГАМК–тр., що свідчить про збалансоване енергозабезпечення ІКК і активне використання альтернативних енергосубстратів. Даний варіант характеризується як “компенсований” варіант розвитку хвороби, для якого характерні незначні клінічні прояви захворювання.

Другий варіант відрізнявся зниженням активності СДГ і підвищенням ГАМК–тр., що свідчить про незбалансованість енергозабезпечення ІКК на фоні активного використання як енергосубстратів - амінокислот, що сприяє розвитку патологічного процесу. Цей варіант супроводжується розгорнутою клінічною картиною захворювання, вираженою зміною слизистих і характеризується як “декомпенсований”.

Таким чином, до початку лікування у хворих на урогенітальні мікози поряд зі скаргами на клінічні прояви захворювання виявлені морфологічні ознаки запального процесу слизистих оболонок статевих шляхів, дисфункція імунної системи виражається у відхиленні Т-ланки, активації гуморальних реакцій і пригнобленні найважливішого чинника антиінфекційного захисту – фагоцитозу нейтрофілів, порушенні енергозабезпечення ІКК.

Після проведення курсу лікування було проведене повторне комплексне обстеження. Результати цього обстеження виявили позитивну динаміку клінічних проявів і даних лабораторних досліджень у всіх обстежених хворих. Разом з тим, мали місце міжгрупові відмінності.

У І групі, що одержувала загальноприйнятий курс терапії, до моменту його закінчення відзначалася істотна позитивна динаміка. По закінченню курсу лікування зникали сверблячі і болючі відчуття з боку урогенітальної сфери, нормалізувалася частота сечовипускань; зникли дрібні висипання, гіперемія, набряк слизуватих. У більшості випадків зникали виділення з уретри і піхви. Але у 6 випадках цієї групи зберігалися убогі слизуваті виділення. При масажі уретри виділення убогі, слизуваті відзначалися у 4 чоловіків.

При цитологічному дослідженні у 9 осіб зі збереженими виділеннями в мазках-зіскрібках знайдено неактивні форми грибків.

У ІІ групі хворих, що одержували медикаментозну і фізіотерапевтичну терапію клінічна картина мала істотну позитивну динаміку. Важно підкреслити, що відмічалося поліпшення стану хворих у період до 15-го дня, тобто раніш, ніж у групи порівняння. Серед усіх хворих цієї групи лише у однієї жінки в момент закінчення курсу відзначалося збереження незначних слизуватих виділень, а у двох чоловіків у віці старше 40 років - збереження прискореного сечовипускання. При об'єктивному огляді в жодного з пацієнтів не визначалися морфологічні прояви хвороби. Цитологічні дослідження також не виявили наявності якої-небудь мікозної присутності в мазках-зіскрібках.

Нарешті, у ІІІ групі хворих, що одержували фізіотерапію із полегшеним медикаментозним навантаженням, також відзначалася позитивна динаміка клінічної симптоматики. Зникали скарги; явища набряклості; виділення, як самостійні, так і викликані. Слід відзначити, що у хворих спостерігали позитивну динаміку симптоматики вже на 15-ий день, тобто в той же період, що й в II групі. Морфологічні дослідження мазків-зіскрібків також не виявили присутності мікозних тіл у препаратах. Крім того, визначалося зникнення тканинної реакції.

Дослідження імунологічного статусу в хворих, що завершили курс лікування виявили позитивну динаміку показників .

У хворих всіх трьох груп після завершення курсу лікування нормалізувався відносний вміст ТЕ-РОК лімфоцитів, переважно за рахунок підвищення ТФЧ-лімфоцитів (табл. 5). Разом з тим слід зазначити, що тільки у хворих ІІІ-ої групи відносне підвищення ТФЧ - лімфоцитів істотне (р = 0,05). У хворих, що одержували фізичні чинники в поєднанні із зменшеною дозою специфічних препаратів, на відміну від хворих двох інших груп, нормалізується співвідношення ТФР/ТФЧ.

До кінця курсу лікування у хворих всіх трьох груп простежується тенденція до підвищення відносної кількості Т-активних лімфоцитів, але тільки у хворих 3-ої групи. Це підвищення достовірне (р<0,05).

Таблиця 5

Вплив лікувальних комплексів, що досліджувалися, на імунологічні показники

Показники | До лікування

(загальна) | І група

після лікування | ІІ група

після лікування | ІІІ група

після лікування

M±m | M±m | Р | M±m | Р | M±m | Р

Лейкоцити, 109/л | 7,60±0,46 | 6,50±0,42 | 0,05 | 6,60±0,40 | 0,05 | 5,20±0,23 | 0,001

Нейтрофіли, % | 53,40±2,50 | 58,60±1,90 | 0,05 | 60,20±2,10 | 0,05 | 57,40±1,70 | 0,05 

9/л | 3,00±0,24 | 3,00±1,18 | 3,20±0,29 | 0,5 | 3,40±1,10 | 0,5

Лімфоцити, % | 32,70±0,30 | 36,20±2,00 | 0,05 | 37,40±2,40 | 0,05 | 35,30±1,90 | 0,05 

9/л | 1,85±0,21 | 1,69±0,15 | 0,5 | 1,91±0,19 | 0,5 | 1,70±0,20 | 0,5

Моноцити,% | 6,70±0,90 | 7,10±0,76 | 0,5 | 6,60±0,71 | 0,5 | 6,40±0,30 | 0,5

Еозинофіли,% | 8,90±1,13 | 5,90±0,82 | 0,05 | 6,20±0,87 | 0,05 | 5,30±0,70 | 0,01

ШОЕ, мм/час | 11,80±1,43 | 11,20±2,00 | 0,5 | 12,60±1,40 | 0,5 | 9,40±1,40 | 0,5

Т-лімф, % | 50,50±1,80 | 55,30±1,60 | 0,05 | 56,20±1,61 | 0,05 | 56,40±1,50 | 0,05 

9/л | 0,77±0,16 | 1,00±0,15 | 0,5 | 0,95±0,18 | 0,5 | 0,91±0,14 | 0,5

Т-активні, % | 21,50±2,10 | 24,80±2,10 | 0,5 | 24,70±1,95 | 0,05 | 27,60±2,10 | 0,05 

9/л | 0,47±0,15 | 0,50±0,14 | 0,5 | 0,49±0,15 | 0,5 | 0,54±0,14 | 0,5

В-лімф, % | 16,80±1,20 | 14,30±1,10 | 0,5 | 15,20±1,30 | 0,5 | 15,60±3,00 | 0,5

109/л | 0,29±0,09 | 0,25±1,10 | 0,5 | 0,26±0,10 | 0,5 | 0,29±0,09 | 0,5

О-лімф, % | 33,40±2,10 | 28,40±1,70 | 0,05 | 29,60±1,60 | 0,05 | 29,80±1,70 | 0,5 

9/л | 1,25±0,19 | 0,55±0,11 | 0,01 | 1,50±0,40 | 0,5 | 0,58±0,005 | 0,001

ТФР-лімф, % | 41,70±2,30 | 40,20±2,20 | 0,5 | 41,40±2,10 | 0,5 | 40,00±2,30 | 0,5 

9/л | 0,84±0,20 | 0,82±0,13 | 0,5 | 0,80±0,20 | 0,5 | 0,76±0,22 | 0,5

ТФЧ-лімф, % | 11,00±1,80 | 14,00±1,94 | 0,5 | 14,80±1,91 | 0,05 | 16,80±2,30 | 0,05 

9/л | 0,34±0,11 | 0,44±0,13 | 0,5 | 0,41±0,15 | 0,5 | 0,76±0,10 | 0,001

ТФР/ТФЧ, у.о. | 3,60±0,44 | 2,90±0,60 | 0,5 | 2,90±0,80 | 0,5 | 2,30±0,30 | 0,05

Фагоцитоз, % | 47,90±2,60 | 56,00±2,80 | 0,05 | 57,80±2,60 | 0,01 | 60,20±2,70 | 0,001

Фагцит. індекс | 2,10±0,11 | 2,80±0,23 | 0,01 | 3,10±0,30 | 0,01 | 2,60±0,20 | 0,05

Ig G, г/л | 16,20±0,13 | 16,70±0,13 | 0,01 | 16,40±0,10 | 0,5 | 14,30±0,10 | 0,001

Ig А, г/л | 1,80±0,83 | 1,85±0,09 | 1,84±0,09 | 1,84±0,10 | 0,5

Ig М, г/л | 1,50±0,10 | 1,13±0,07 | 0,01 | 1,20±0,02 | 0,05 | 1,40±0,09 | 0,5

Р – розраховано для порівняння даних хворих і здорових осіб (контроль)

До числа позитивних зрушень слід віднести зниження абсолютної кількості О-лімфоцитів при збереженні перевищення норми відносного вмісту В-лімфоцитів, що можна розглядати як активацію гуморальної ланки імунної відповіді, що досягається при проведенні лікувальних заходів. Істотним позитивним моментом дії використовуваних лікувальних комплексів є стимуляція важливого чинника антиінфекційного захисту – фагоцитозу. Кількість активних фагоцитів підвищується при всіх курсах терапії, проте найбільш виражене у хворих ІІІ-ої групи (відмінності від практично здорових осіб не істотні (р>0,5).

Не зважаючи на проведене лікування, у хворих І-ої і ІІ-ої груп зберігається дисімуноглобулінемія (підвищення імуноглобуліну G і зниження імуноглобуліну М), тоді як у хворих третьої групи спостерігається нормалізація вказаних показників.

Таким чином, при в цілому істотній імунонормалізуючій дії всіх трьох лікувальних комплексів, що досліджувалися, найбільший ефект досягається при комбінованому застосуванні ВЛОК, процедур гальваногрязі і менших доз протигрибкових препаратів.

Разом з імунокоригуючею дією, включення фізичних чинників в терапію хронічних урогенітальних мікозів супроводжується вираженим протизапальним і десенсибілізуючим впливом (нормалізація до кінця курсу кількості лейкоцитів і еозинофілів), що значно підвищує терапевтичну ефективність фармако-фізіотерапевтичного комплексу.

Очевидно, самі антимікозні препарати мають імунотоксичну дію, в силу чого їхнє масоване застосування стримує відновлення природних захисних функцій організму.

Оцінка стану енергозабезпечення ІКК (табл. 6) після проведення терапії також показала позитивну динаміку параметрів, що вивчались. У хворих з I варіантом стану балансу енергозабезпечення активність СДГ залишалася нормальною, а активність ГАМК-трансамінази знижувалася і досягала показників здорових людей.

Таблиця 6

Активність ферментів СДГ и ГАМК-трансамінази у хворих на мікозні ураження урогенітальної сфери після лікування

Варіанти | СДГ | ГАМК-тр

Групи хворих | Групи хворих

I –ий | I | II | III | I | II | III

4,2±0,11

р > 0,5 |

4,0±0,13

р > 0,5 |

3,86±0,13

р > 0,5 | 2,0±0,17

р > 0,5 | 1,6±0,11

р > 0,5 | 1,7±0,2

р > 0,5

II -ий | 3,58±0,18

р > 0,05 | 3,69±0,21

р > 0,5 | 3,65±0,22

р > 0,5 | 2,9±0,21

р < 0,01 | 2,2 ±0,23

р > 0,5 | 2,0±0,2

р > 0,5

Контроль | 3,97 ± 0,16 | 1,80 ± 0,24

Р – розраховано для порівняння даних хворих і здорових осіб (контроль)

Слід зазначити, що нормалізація енергозабезпечення ІКК в хворих третьої групи, мабуть, зв'язана з меншою токсичністю впливу за рахунок зменшення дози специфічних медикаментів.

У хворих з II варіантом активність СДГ підвищувалася до нормального рівня, при цьому в II і III групах в однаковій мірі, що ми пов'язували з позитивним впливом фізіотерапевтичного комплексу. Активність ГАМК-трансамінази в цієї категорії хворих знижувалася і досягала верхньої межі норми в той час, як у хворих I групи вона залишалась підвищеною.

У цілому можна говорити про відновлення балансу енергозабезпечення 1КК під впливом застосовуваних комплексів лікування і про більшу виразність позитивного впливу при включенні в комплекс фізіотерапевтичних факторів.

Таким чином, результати наших досліджень показали, що при мікозному ураженні урогенітальної сфери має місце часто млява клінічна картина, що в де яких випадках взагалі не виявляється. У той же час спеціальні методи дослідження показують розгорнуту, виражену картину системних змін механізмів захисту організму. Такий стан, на наш погляд, обумовлений значною дисфункцією імунної системи, пригніченням фагоцитозу – важливої ланки антиінфекційного захисту і дисбалансом енергозабезпечення ІКК (лімфоцитів).

Аналіз ефективності трьох методів терапії урогенітальних мікозів, що досліджувалися в роботі, показав, що в результаті їх застосування поліпшується стан хворих і активуються механізми імунологічного захисту. Разом з тим є відмінності у впливі лікувальних комплексів. Виявлені переваги застосування фармако-фізіотерапевтичних комплексів, в умовах яких, на відмінність від використання тільки медикаментозних засобів, значне поліпшення клінічних показників перебігу захворювання досягається в коротші терміни (15 днів), відновлення має місце у хворих до лікування порушень з боку ланок імунної системи, що в більшій мірі обумовлене стимуляцією енергозабезпечення ІКК. Слід підкреслити, що якнайкращі результати (нормалізація Т-ланки імунної відповіді, фагоцитозу, рівня імуноглобулінів, активності ферментів і ін.) досягалися при поєднаному застосуванні ВЛОК і гальваногрязі та призначенні нижчих доз специфічних антигрибкових препаратів. Це дозволяє зменшити токсичний ефект специфічних антімікозних препаратів і тим самим оптимізувати застосування терапевтичних курсів.

Висновки

1. У роботі при спостереженнях на 104 хворих на урогенітальні мікози на основі оцінки клінічних проявів захворювання, цитологічних досліджень слизистих оболонок статевих шляхів, вивчення окремих ланок імунної системи і енергозабезпеченості ІКК доведена висока терапевтична ефективність поєднаного застосування фізичних чинників (ВЛОК, гальваногрязь) і специфічних антигрибкових препаратів.

2. Встановлено, що у хворих з хронічними урогенітальними мікозами на фоні слабо виражених клінічних проявів захворювання є істотні цитологічні зміни слизових оболонок, дисфункція імунної системи, що поєднується із зниженням енергозабезпеченості ІКК.

3. Виділено два варіанти зміни активності ферментів енергозабезпечення ІКК:

§ а) перший - “компенсований”, характеризується помірними зрушеннями імунної системи, стимуляцією циклу Кребса в лімфоцитах і активним використанням альтернативних енергосубстратів, що забезпечує достатній рівень функціонування ІКК, і незначними проявами об'єктивних ознак захворювання;

§ б) другий - “декомпенсований”, що характеризується розгорненою цитологічною картиною ураження слизових оболонок, значними відхиленнями з боку ланок імунної системи, що досліджувалися, дисбалансом енергозабезпеченості лімфоцитів, що виявляється в пригнобленні циклу Кребса і активного використання альтернативних субстратів, високою частотою скарг і клінічних проявів захворювання.

4. Доведено, що поєднане застосування фізіотерапевтичних чинників і специфічної антімікозної терапії супроводжується зниженням або повним зникненням скарг, санацією урогенітальної сфери від міцел грибків, скороченням термінів досягнення терапевтичного ефекту.

5. Спостережувана під впливом фармако-фізіотерапевтичного комплексу нормалізація показників імунної системи і енергозабезпеченості ІКК, дозволяє вважати, що в основі терапевтичного ефекту розробленого лікувального комплексу лежить імунокоригуюча дія використаних фізичних чинників.

6. Використання в курсі лікування урогенітальних мікозів природних фізичних факторів дозволяє на 30-40зменшити дозування специфічних медикаментозних препаратів при збереженні високої ефективності санації організму від патогенних грибків.

Рисунок 1. Вплив лікувального комплексу №1 на активність сукцинатдегідрогенази (СДГ) і трансамінази -аміномасляної кислоти (ГАМК-тр.) в лімфоцитах хворих на урогенітальні мікози

Рисунок 2. Вплив лікувального комплексу №2 на активність сукцинатдегідрогенази (СДГ) і трансамінази -аміномасляної кислоти (ГАМК-тр.) в лімфоцитах хворих на урогенітальні мікози

(* - P<0,05)

Рисунок 3. Вплив лікувального комплексу №3 на активність сукцинатдегідрогенази (СДГ) і трансамінази -аміномасляної кислоти (ГАМК-тр.) в лімфоцитах хворих на урогенітальні мікози

(* - P<0,05)

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Насибуллин Б.А., Бацевич В.А. Грибковая инфекция урогенитальной сферы сегодня: Эпидемиология, патогенез // Мед. реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2000. - №3. - С.37-39. (дисертантом проведено відбір хворих, їх лікування, аналіз даних, що отримані при обстеженні хворих).

2. Насибуллин Б.А., Бацевич В.А. Применение природных иммуномодуляторов в патогенетически обоснованной терапии урогенитальных микозов // Вісник проблем біології і медицини. - 2002. №9-10.-С. 46-50. (дисертантом проведено відбір хворих, їх лікування, аналіз даних, що отримані при обстеженні та лікуванні хворих).

3. Насибуллин Б.А., Бацевич В.А. Использование природных физических факторов для коррекции функционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных с подострыми микозами // Вісник проблем біології і медицини. – 2004. - № . – С. . (Вклад автора - (дисертантом проведено відбір хворих, їх лікування, аналіз отриманих даних).

4. Деклараційний патент на винахід №65156 А, Україна “Спосіб лікування мікозів урогенітальної сфери”/ Бацевич В.А., заявлено 10.06.2003 р., надруковано 15.03.2004, Бюл. №3.

5. Бацевич В.А., Насибуллин Б.А., Позднякова Л.И. Природные и преформированные физические факторы в комплексной терапии урогенитальных микозов // Матер. ІІ Нац. конгресу фізіотер. і курортол. "Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації”, Слов'янськ, 12-13.11.2002p.” - Додаток до журналу „Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія". - 2002. - №3.-С. 233-234. (дисертантом проведено відбір хворих, їх лікування, аналіз даних, що отримані при обстеженні та лікуванні хворих).

6. Насибуллин Б.А., Бацевич В.А., Позднякова Л.И. Использование электрофореза грязи в патогенетической терапии урогенитальных микозов // Мат. ІІІ науково-практ. конф. з міжнародною участю “Лікувальні грязі: екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології їх використання, Бердянськ. — 29.05.2002р.” - Додаток до журналу "Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія". - 2002. -№1.-58 С. (дисертантом проведено відбір хворих, їх лікування, аналіз отриманих даних).

АНОТАЦІЯ

Бацевич В.А. Патогенетичне обґрунтування застосування фізичних чинників у терапії урогенітальних мікозів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - курортологія та фізіотерапія - Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології.

Дисертація присвячена обґрунтуванню і розробці комплексу лікування урогенітальних мікозів на основі застосування фізичних природних факторів (ВЛОК, гальваногрязь) та медикаментозних препаратів.

Обстежено 104 хворих віком