міністерство охорони здоровя україни

кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського

Чемоданов Євген Борисович

УДК 617-089:616.34-007.271:59.082-(001.53)

Клініко-експериментальна оцінка ранньої післяопераційної

кишкової непрохідності та її діагностика

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2004

Дисртацєю рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному унверситет м. С.I. Георгвського Мнстерства охорони здоровя Украни.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, професор

Жебровський Виктор Викторович, кафедра хрургичних хвороб з курсом уролог Кримського державного медичного унверситету м. С.I. Георгвського МОЗ України, завдувач кафедри

доктор медичних наук, професор

Велгоцький Микола Миколайович, кафедра торако-абдомнально хрург Харьківсько державно медично академ пслядипломно освти, завдувач кафедри

доктор медичних наук, професор

Волобуєв Микола Миколайович, Кримський державний медичний унверситет м. С.I. Георгвського МОЗ України, кафедра госпитальної хирургії

Iнститут загально та невдкладно хрург АМН Украни, м. Харькв

Захист відбудеться “____”_____________2004 р. о______ годині на засданн спецалзовано вчено ради К 52.600.02 Кримського державного медичного унверситету м. С.I. Георгвського МОЗ Украни (95006, м. Смферополь, бул. Ленна 5/7).

З дисертацю можно ознайомитися в бблиотец Кримського державного медичного унверситету м. С.I. Георгвського МОЗ Украни (95006, м. Смферополь, бул. Ленна 5/7).

Автореферат розісланий “____”_____________2004 р.

Вчений секретар

Спецалзовано вчено ради

к.мед.н., доцент М.Ю. Новков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з найбільш важких ускладнень, що виникають після операцій на органах черевної порожнини, є рання післяопераційна кишкова непрохідність (РПКН) (Гленко I.О., 2000; Бардюк О.Я., 2001; Kehlet H., 2001).

Питання своєчасної діагностики та раціональної лікувальної тактики при цьому ускладненні, є одним із самих складних та актуальних у абдомінальній хірургії (Жебровський В.В., 2000; Гузеев А.И., 2002; Саєнко В.Ф., 2002; Шуркалін Б.К., 2003). Це пояснюється, насамперед , неухильним збільшенням числа хворих на РПКН і високою післяопераційною летальністю (Мухин И.В., 2000; Шапринський В.О., 2002). Так, аналіз сучасної літератури (Ярема І.В., 2003; Криворучко І.А., 2004) свідчить про те, що тільки за останні два десятиліття частота, РПКН зросла з 9,1% до 27,1 % від загальної кількості внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень, а летальність при цьому коливається від 14,2 до 52,4 % Шальков Ю.П., 1993; Радзиховский А.П., 2002). У хворих старше 60 років смертність за даними літератури досягає 68,3 % (Корымасов Е.А., 2003).

Такий високий відсоток летальності, на думку більшості хірургів, є наслідком несвоєчасної, пізньої діагностики (Буянов В.М., 1999; Бабкова І.В., 2000). Ретроспективний аналіз лікування внутрішньочеревних ускладнень, таких як післяопераційний перитоніт, РПКН і абсцеси черевної порожнини показав, що релапаротомія протягом першої доби з моменту виникнення ускладнення, здійснюється лише в 33,3 % випадків (Капорський І.Д., 1994). Труднощі ранньої діагностики РПКН та висока летальність хворих, змушують шукати більш досконалі методи її діагностики. Існуючі клінічні, лабораторно-біохімічні і рентгенологічні методи дослідження для діагностики РПКН не є специфічними. Більшість патогномонічних симптомів, таких як блювота, біль у животі, тахікардія й інші, нівелюються відомими факторами післяопераційного періоду: медикаментозною терапією, антибіотиками і наркотичними засобами (Чернов В.Н., 1997).

Найбільші труднощі виникають при проведенні диференціальної діагностики між функціональною та механічною формами РПКН (Тимербулатов В.М., 1999; Тамм Т.І., 2000). У першу чергу, це відноситься до тих ситуацій, коли необхідно правильно діагностувати, чи є у хворого лише виражений парез кишечнику чи є явища механічної непрохідності (Грибков Ю.І., 1998; Алексеенко О.В., 2000).

Значним прогресом у проблемі діагностики і лікування інтраабдомінальних ускладнень, слід вважати досягнення клінічної і теоретичної медицини у вивченні ендогенної інтоксикації (Булага В.В., 1995; Харьков А.Л. 1997; Луцик Б.Д., 2003).

Надійними маркерами ендогенної інтоксикації є рівень середньомолекулярних олігопептидів у крові хворих, лейкоцитарний індекс інтоксикації, індекс зрушення лімфоцитів крові, гематологічний показник інтоксикації, процеси перекисного окислювання ліпідів (Белокуров Ю.Н., 1991; Андрейчин М.А. 1998). Стосовно до хворих на РПКН, ці дослідження проводились недостатньо широко. Лише в деяких роботах, присвячених післяопераційним ускладненням в абдомінальній хірургії та оперативній гінекології, зроблені спроби вивчення показників ендогенної інтоксикації, як провідного клінічного фактора в ранній діагностиці ускладнень, на початку їх розвитку (Жебровска А.В., 1999).

Актуальність цих досліджень у тому, що на відміну від післяопераційного перитоніта та інших гнійно-септичних ускладнень, при РПКН механічного характеру, синдром ендогенної інтоксикації, мабуть, розвивається у більш пізній термін.

У зв'язку з тим, що РПКН - потужна агресія для організму хворого, представляє значний інтерес вивчення процесів перекисного окислювання у плазмі крові і мембранах еритроцитів, а також стану внутрішньоеритроцитарного метаболізму (інтенсивності гліколітичних реакцій і рівня модифікації гемоглобіну) у даної групи хірургічних хворих до і після релапаротомії.

РПКН механічного характеру найбільш часто поєднана з вираженим обтураційним компонентом. Цей факт відзначений лише деякими хірургами (Шальков Ю.Л., 2000; Шуркалін Б.К., 2003). Відомо, що найбільш виражені і швидко наступаючі розлади регіонарного кровообігу в стінці тонкої кишки (уповільнення кровотоку, стаз і агрегація еритроцитів, підвищення проникності судинної стінки) відбуваються при странгуляції. При обтурації цей процес значно пролонгований.

Представляє значний науково-практичний інтерес вивчення глибини та характеру мікроциркуляторних розладів у стінці кишки, як привідного, так і відвідного відділів на різних відстанях від місця обтурації, з метою оцінки реальної (не перебільшеної) небезпеки для накладення анастомозів. Вивчення таких об'єктивних показників життєздатності кишкової стінки як швидкість локального кровотоку, реактивність судин та напруга кисню в тканинах, при обтураційній РПКН, у доступній літературі не зустрічались.

В останні роки різко зріс інтерес до проблеми кишкового шва через появу нового покоління шовних матеріалів (Буянов В.М., 2000; Супруненко С.М. 2002; Антоненко І.В., 2003; Кечеруков А.И., 2003). Піддані перегляду однорядні і дворядні методики кишкового шва. Дуже перспективним напрямком варто вважати впровадження прецизійної техніки анастомозування органів шлунково-кишкового тракту, що дозволяє значно підвищити надійність кишкового шва і знизити частоту його неспроможності. Стосовно до РПКН це питання не розглядалось.

Таким чином, критичний аналіз літературних даних, дозволяє вважати актуальною проблему РПКН. Науковий інтерес представляє розробка принципів ранньої та диференційної діагностики, вивчення особливості ендогенної інтоксикації, внутрішньоеритроцитарного метаболізму, експериментальне вивчення розладів кровотоку в привідному та відвідному відділах тонкої кишки, при змішаній та обтураційній формах РПКН, а також оцінка ефективності застосування прецизійного кишкового шва.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в межах наукової проблеми кафедри хірургічних хвороб з курсом урології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Проблема: діагностика та лікування хірургічних захворювань передньої черевної стінки, черевної порожнини та їх найважливіших ускладнень. Шифр теми: 2.217. № Державної реєстрації: 0101U004461.

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на РПКН шляхом оптимізації її діагностики, удосконалення обґрунтованої хірургічної тактики та техніки виконання релапаротомії, з урахуванням профілактики і лікування її ускладнень.

Задачі дослідження:

1. На експериментальній моделі обтураційной кишкової непрохідності вивчити електрофізіологічні та морфологічні зміни у привідному і відвідному відділах кишки, на різних ділянках від місця обтурації, з обліком локального кровотоку, реактивності судин на вдихання О2 і СО2.

2. Розробити в експерименті і застосувати в клініці методику прецизійного шва, що відрізняється ідеальним зпівставленням шарів кишкової стінки, мінімальним розвитком запальної реакції в тканинах, що зшиваються, достатньою механічною міцністю та біологічною герметичністю.

3. Встановити частоту розвитку РПКН у хворих, оперованих із приводу різних захворювань органів черевної порожнини, на фоні злукової хвороби. Розробити комплекс доопераційних, інтраопераційних та післяопераційних профілактичних заходів.

4. Вивчити клініку РПКН із математичною оцінкою частоти її окремих симптомів та ознак, з метою розробки алгоритмів ранньої діагностики і диференціального аналізу механічного і функціонального її варіантів.

5. Визначити характер метаболізму при РПКН, а саме процесів пероксидації (перекисного окислювання) ліпідів і внутрішньоеритроцитарного метаболізму, в залежності від ступеня виразності ендогенної інтоксикації

6. Дослідити частоту та характер різних гнійно-запальних ускладнень після релапаротомії у хворих на РПКН та розробити найбільш ефективні профілактичні заходи, спрямовані на зниження ризику їх виникнення.

7. На підставі проведених досліджень розробити оптимальну хірургічну тактику при РПКН.

Об'єкт дослідження - хворі на ранню післяопераційну кишкову непрохідність.

Предмет дослідження - діагностика, хірургічна тактика та техніка релапаротомії при РПКН.

Методи дослідження: у клінічному розділі роботи використовувались біохімічні методи (визначення рівня СМО, дослідження процесів ПОЛ, стану внутрішньоеритроцитарного метаболізму у хворих на РПКН), у роботі використовувалась комп'ютерна експертна система "Скальпель" (з метою ранньої діагностики РПКН та диференціального аналізу її форм - механічної і функціональної), інструментальні – методи рентгенологічного і ультразвукового (УЗ) дослідження (УЗД). В експериментальній частині роботи використовувались електрофізіологічні (кліренс водню, полярографія), морфологічні, бактеріологічні і статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на підставі зпівставлення результатів електрофізіологічних і патоморфологічних експериментальних досліджень, запропоновані об'єктивні критерії вибору рівня резекції на момент проведення операції, обгрунтовані, на зміні фаз мікроціркуляторних змін у стінці кишки. Показано, що швидкість розвитку цих фаз зворотньо пропорційно відстані від місця обтурації. Також визначені основні ознаки фаз і зв'язок їх зі ступенем ризику операції на даному рівні на цей час.

Розроблений в експерименті і застосований у клініці новий метод прецизійного кишкового шва, що відрізняється мінімальним ушкодженням мікроциркуляторного русла, у зоні анастомозу, створюючи, тим самим, найбільш сприятливі умови для їх регенерації в умовах ранньої післяопераційної кишкової непрохідності.

Використання в комплексі клініко-лабораторних, рентгенологічних, ультрасонографічних та ендоскопічних методів, проаналізованих за допомогою комп'ютерної системи, дозволило з великою ймовірністю і в найбільш ранній термін діагностувати РПКН, з одночасною диференціацією механічного і функціонального її варіантів.

Вперше вивчено частоту розвитку РПКН у хворих, оперованих на фоні злукової хвороби.

Розроблений новий метод пролонгованої інтубації тонкої кишки, що забезпечує її декомпресію в ранній термін після релапаротомії і попереджує, рецидив РПКН (Патент № 58942 А. UA. МПК 7 А61В 17/00. Спосіб лікування післяопераційної кишкової непрохідності / Чемоданов Є.Б., КДМУ. - Заявка № 2002119486. - Заявл. 28.11.02. - Опубл. 15.08.03. - Бюл. № 8. - 6 с.).

Практичне значення одержаних результатів. Клінічне застосування автоматизованої діагностики РПКН дозволяє з першої години розвитку ускладнення виявити найбільш інформативні симптоми, такі як біль у животі, блювота, асиметричне здуття живота, ендотоксикоз, рентгенологічні та УЗ ознаки кишкової непрохідності.

Доведено необхідність інтраопераційного визначення локального кровотоку, а також реактивності судин на О2 і СО2 методом водневого кліренсу з метою визначення границі, на якій гемодинамічні зміни ще знаходяться у фазі реактивної гіперемії (кровоток у привідному і відвідному відділах не нижче норми, а пригнічення реактивності зпіставлено зі ступенем прискорення кровотоку). Цей рівень рекомендовано вважати відносно безпечним для операції, але у випадку поєднання уповільнення кровотоку з пригніченням реактивності, проведення резекції на цьому рівні не рекомендується.

При обтураційній формі РПКН, мікроциркуляторні розлади спостерігаються на всьому протязі привідного і відвідного відділів кишки. Разом з тим, ступінь гемодинамічних змін зворотньо пропорційна відстані від рівня обтурації, однак об'єктивним критерієм вибору рівня резекції є збереження, насамперед, реактивності судин.

Розроблено методику пролонгованої інтубації кишечнику, що попереджує виникнення рецидиву РПКН та знижує ризик виникнення бронхолегеневих ускладнень.

Розроблено методику прецизійного шва на тонкій кишці, яка дозволяє досягти більш точного зпівставлення шарів кишкової стінки, не викликаючи в тканинах, що зшиваються, значного запалення, підвищуючи, тим самим, потенційні можливості до регенерації в умовах порушеного кровообігу.

Вивчена частота та характер гнійно-запальних ускладнень у хворих на РПКН після релапаротомії, яка дозволила розробити найбільш ефективні профілактичні заходи, спрямовані на зниження ризику їх виникнення. У групі хворих, оперованих на фоні злукової хвороби, розроблено комплекс доопераційних, інтраопераційних і післяопераційних профілактичних заходів, якій дозволяє знизити ризик розвитку РПКН.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати проведених досліджень впроваджені в роботу хирургічного відділення ВКЛ на ст. Сімферополь. На кафедрі хірургічних хвороб з курсом урології КДМУ ім. С.І. Георгієвського пракитчні і теоретичні положення диссертації викорстовуються у начальному процесі.

Особистий внесок здобувача. Отримані в роботі дані є результатом самостійного виконання дисертантом клінічних, біохімічних, морфологічних та електрофізіологічних досліджень. Дисертантом зібраний та оброблений фактичний матеріал, проведені клініко-біохімічні дослідження у хворих на РПКН.

Автор розробив алгоритми ранньої діагностики та диференційного аналізу механічного і функціонального варіантів РПКН. Самостійно провів експериментальні дослідження, розробив експериментально-біологічну модель РПКН. Разом із зав. кафедрою фармакології з курсом клінічної фармакології д.мед.н. І.Д. Сапегіним, за допомогою електрофізіологічних методик, вивчив динаміку локального кровотоку у тонкій кишці при гострій кишковій непрохідності. Так само, на лабораторних тваринах в експерименті, розробив спосіб прецизійного кишкового шва.

У клініці самостійно проводив лікування хворих на РПКН, безпосередньо приймав участь при виконанні оперативних втручань. Дисертантом розроблений спосіб лікування післяопераційної кишкової непрохідності деклараційний Патент № 58942 А. UA. МПК 7 А61В 17/00.

Деякі статті по темі дисертації написані у співавторстві, але фрагменти статей, що стосуються виконаних дисертантом досліджень, написані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на міжрайонній науково-практичній конференції "Ускладнення післяопераційного періоду", 2002 р.(Нижньогірськ); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії". 2001 р (Алушта); науково-практичній конференції "Сучасні аспекти хірургічного сепсису". 2003 р (Запоріжжя); науково-практичній конференції "Нове в хірургії ХХІ століття", 2003 р. (Київ), ІІ міжнародній науково-практичній конференції "Динаміка наукових досліджень '2003", (Дніпропетровськ-Луганськ-Чернівці); Міжнародному хірургічному конгресі "Актуальні проблеми сучасної хірургії", 2003 р. (Москва); міжобласній науково-практичній конференції "Хірургія гепатопанкреатодуоденальної зони", присвяченої 80-річчю з дня народження професора Греджева А.Р., 2003 р.(Донецьк); міжнародній науково-практичній конференції "Україна наукова 2003", (Дніпропетровськ – Сімферополь); Першій відкритій науково-практичній конференції ІІ медичного факультету КДМУ ім. С.І. Георгієвського "Актуальні проблеми сучасної медицини", 2002 р. (Сімферополь); Другій науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нове в хірургії та трансплантології. Проблеми профілактики, діагностики та лікування післяопераційних ускладнень. Клінічні аспекти трансплантації органів", 2003 р. (Київ); І Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нові технологіі в хірургічному лікуванні гриж живота", 2003 р. (Київ).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 17 робіт, з них 9 статей надруковані в журналах, 7 - у матеріалах науково-практичних конференцій, конгресів, отримано 1 деклараційний патент. У зареєстрованих ВАК України виданнях опубліковано 15 робіт. Зі списку опублікованих по темі дисертації 6 робіт написані в моноавторстві, 11 - у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 221 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, п'яти розділів, аналізу й узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 17 таблицями, 47 малюнками. Список літератури містить 363 роботи вітчизняних та закордонних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для рішення поставлених задач, проведені експериментальні дослідження на базі лабораторій кафедр фармакології, нормальної і топографічної анатомії, патологічної анатомії і віварію Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

На експериментальній моделі РПКН, на 40 кроликах вивчені патофізиологічні зміни у привідному і відвідному відділах тонкої кишки, шляхом визначення об'ємної швидкості локального кровотоку (КТ), коефіцієнта вазоконстрикторної реактивності судин на вдихання О2 (КрО2), коефіцієнта вазодилятаторної реактивності судин на вдихання СО2 (КрСО2), а також напруги кисню у тканинах (рО2)в кишковій стінці. Дана група методів дослідження базується на реєстрації зв'язаних з динамікою досліджуваних показників змін електричного струму, напруги чи опору у вимірювальному ланцюгу (Демченко И.Т., 1981). В усіх застосованих методиках використані ті самі, інтраопераційно уживлені в стінку кишки, платинові електроди. У кожному експерименті фіксували по 4 електродних блоки. Електроди встановлювались, щодо місця перев'язки тонкої кишки, на відстані 7,5 см. у відвідному відділі (ВВ); на відстані 7,5 см. привідного відділу, (ПВ1); на відстані 15 см. у привідному відділі, (ПВ2) і 30 см. у привідному відділі (ПВ3). Після зашивання рани та припинення дії наркозу реєстрували контрольні показники. Потім, через 6 годин зав'язували лігатуру, попередньо проведену через безсудинну зону петлі тонкої кишки і виведену між рядами шкірних швів на передню черевну стінку, та реєстрували дослідні показники через 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 і 24 години. Евтаназію кроликів по закінченні експерименту здійснювали передозуванням етаміналу натрію. Електродні блоки повторно використовували у наступних експериментах.

Методика прецизійного кишкового шва була вивчена на 30 кроликах і 14 собаках в умовах моделі обтураційної тонкокишкової непрохідності. Стан мікроциркуляції (об'ємна швидкість КТ і реактивність судин) оцінювали методом реєстрації кліренса водню. На кроликах проведено 2 серії дослідів. І серія - 20 тварин. Проводилась резекція кишки в межах мінімальних порушень локального КТ і реактивності судин (до 15 см. в привідному і до 7,5 см. відвідному відділів кишки) в умовах 10 годинної обтураційної кишкової непрохідності в термінальному відділі клубової кишки. Анастомоз "кінець у кінець" формували за допомогою нашої методики прецизійного кишкового шва (№ заявки 20031212617 від 03.03.04). Методика прецизійного шва полягала в наступному: слизова оболонка циркулярно зшивається безперервним швом, викрилом (4/0-5/0) на атравматичній голці. Потім окремими вузловими швами, з використанням поліпропіленової нитки (4/0-5/0), адаптується підслизовий шар. Відстань між швами 5-6 мм. Наступний ряд швів накладається циркулярно на м'язовий шар із захоплюванням серози, відступаючи від краю 0,5 см. Цей ряд швів так само створюється з інтервалом 5-6 мм, але таким чином, щоб він не збігався зі швом підслизового шару.

В ІІ серії дослідів (контрольній), у 10 тварин в аналогічних умовах, з використанням поліпропіленової нитки 4/0-5/0, формували анастомоз "кінець у кінець" швом Альберта-Шмідена.

Механічну міцність анастомозів вивчали за допомогою пневмопресії в різний термін загоєння (від 1 до 7 доби після експериментальних операцій). Біологічну герметичність анастомозів аналізували шляхом бактеріологічного дослідження змивів із зони анастомозу через 6-12, 18, 24, 48 годин після операції. Гістологічному дослідженню піддавались ділянки тонкої кишки, при формуванні моделі гострої обтураціоної кишкової непрохідності терміном через 8; 12; 24 години. При вивченні анастомозів, сформованих за допомогою прецизійної техніки і шва Альберта-Шмідена, забір матеріалу проводився на 1, 3, 5, 7, 14, 30 доби після операції. Препарати фарбували гематоксиліном і еозином, за Маллорі, импрегнували за Гоморі. При бактеріологічних дослідженнях тканини фарбували по Грам-Вейгерту.

Для вирішення поставлених задач проведені клінічні дослідження у 86 хворих, у яких в післяопераційному періоді розвилась РПКН і в 113 хворих, оперованих на органах черевної порожнини на фоні злукової хвороби. Збір клінічної інформації проводився, як у процесі лікування, так і по архівним документам (історіям хвороби, листах спостережень, протоколам розтинів) у хірургічних клініках м. Сімферополя, у період з 1993 по 2004 рік (відділенської клінічної лікарні на ст. Сімферополь, лікарні швидкої і невідкладної допомоги № 6 м. Сімферополя, центральній клінічній лікарні Сімферопольського району, 7-ій міській клінічній лікарні). Усі хворі були розподілені на 3 клінічні групи. Першу клінічну групу склали хворі, у яких спостерігався синдром функціональної РПКН - 32 людини. Другу клінічну групу склали хворі, у яких РПКН була механічного характеру - 54 людини. Третю групу склали хворі, що страждають на злукову хворобу - 113 хворих (таблиця 1, 2).

Таблиця 2.1

Розподіл хворих І-ІІ клінічної групи по статі і віку

Клінічні групи | Стать | Вік | Усього

До 30 | 31-50 | 51-70 | 71-88

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс.

РПКН функціонального характеру (І група) | Чол. | 3 | 17,7 | 7 | 41,2 | 5 | 29,4 | 2 | 11,7 | 17

Жін. | - | - | 3 | 20 | 8 | 53,3 | 4 | 26,7 | 15

РПКН механічного характеру (ІІ группа) | Чол. | 8 | 21,7 | 17 | 45,9 | 10 | 27 | 2 | 5,4 | 37

Жін. | 4 | 23,5 | 6 | 35,3 | 3 | 17,7 | 4 | 23,5 | 17

УСЬОГО | 15 | 17,4 | 33 | 38,4 | 26 | 30,2 | 12 | 14 | 86

Таблиця 2.2

Клінічні групи | Стать | Вік | Усього

До 30 | 31-50 | 51-70 | 71-88

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс.

Хворі на спайкову хворобу черевної порожнини (ІІІ група) | Чол. | 5 | 9,9 | 20 | 39,2 | 24 | 47 | 2 | 3,9 | 51

Жін. | 3 | 4,8 | 24 | 38,7 | 31 | 50 | 4 | 6,5 | 62

УСЬОГО | 8 | 7,1 | 44 | 38,9 | 55 | 48,7 | 6 | 5,3 | 113

Розподіл хворих ІІІ клінічної групи по статі і віку

Показники внутрішньоеритроцитарного метаболізму були вивчені у 18 хворих на РПКН, з яких у 12 чоловік була функціональна форма, у 6 хворих механічна форма РПКН. У 12 хворих І клінічної групи і 10 хворих ІІ клінічної групи проведене вивчення рівня средньомолекулярних олігопептідів (СМО) у сироватці крові за методикою Н.І. Габріеляна і співавт. (1981). Також у цих хворих були вивчені процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Інтенсивність процесів ПОЛ визначали за методикою З. Плацер у модифікації В.Б. Гаврилова і М.І. Мишкорудної (1983). У всіх хворих І та ІІ групи в післяопераційному періоді, в динаміці вивчались інтегративні гематологічні показники ендогенної інтоксикації: лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ); індексу зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК); гематологічного показника інтоксикації (ГПІ), ); індексу зсуву лімфоцитів крові (Ілім)

У 30 хворих з явищами РПКН із метою ранньої діагностики була використана експертна комп'ютерна діагностична система „Скальпель”. З них у 18 чоловік була механічна форма РПКН, у 12 хворих спостерігалась динамічна РПКН.

Результати власних досліджень. У процесі розвитку гострої експериментальної кишкової непрохідності швидкість КТ у стінці кишки зазнавала однотипних фазових змін, які були синхронізовані і взаємозалежні від реактивності судин (як КрСО2, так і КрО2). У привідних відділах відзначалось прискорення КТ із наступним його поверненням до вихідного рівня. У вивідному відділі кишки, спостерігалось зниження показника нижче контрольного рівня протягом усього періоду спостереження (24 години).

Таким чином, у динаміці показників можна виділити 3 фази. Перша - реактивної гіперемії і напруги компенсаторних механізмів. Вона починається з прискорення КТ на усіх вимірюваних ділянках привідного відділу (ПВ1, ПВ2, ПВ3) і закінчується поверненням КТ до контрольного рівня з частковим відновленням Крсо2 і Кро2. Незважаючи на наявність гіпоксії тканин, ішемічне ушкодження їх незначне, про що свідчить збереження реактивності судин та її напруга. Тому прогноз життєздатності тканин в цієї фазі сприятливий. Друга фаза - поступового погіршення кровообігу і пригнічення реактивності. Уповільнення КТ у відвідному відділі, прогресувало до 12 годин спостереження, потім наставала фаза стабілізації, при якій КТ був на 40-50 % нижче контрольного рівня, у привідному відділі фаза уповільнення була більш вираженою і прогресивне зниження КТ досягало -56,66 %, Р<0,01. Операція, проведена в цю фазу, зв'язана з ризиком ускладнень з боку кишкового шва. Третя фаза - стабілізації всіх показників на зниженому рівні. У наших експериментах ця фаза починається після стабілізації КТ і реактивності на зниженому рівні з 14 годин для ВВ і ПВ3, з 12 для ПВ1 і ПВ2. Цей інтервал констатує нежиттєздатність тканин.

Важливим результатом проведених досліджень є розробка методики визначення рівнів резекції, у залежності від відстані місця перев'язки і часу обтурації. Треба відзначити, що зазначені фази на кожній конкретній відстані від місця непрохідності, послідовно замінюють на одну, і швидкість зміни сповільнюється в міру віддалення від місця перешкоди. Тому, крім фаз для кожного конкретного рівня можна виділити годинні інтервали: а) безпечний для операції, коли тканина знаходиться ще в першій фазі; б) критичний інтервал, що відповідає другій фазі; в) неприпустимий, якщо наступила третя фаза і тканина кишки вже є нежиттєздатною. На малюнку 1 зазначені годинні інтервали відносно безпеки накладення анастомозів.

Як показано на малюнку 1, у відвідному відділі на 7,5 см. від місця перешкоди (рівень розташування електрода ВВ) можна робити резекцію до 10 годин від початку непрохідності. У привідному відділі (відповідно розташуванню електродів ПВ1, ПВ2, ПВ3) на відстані 7,5 см., безпечний часовий інтервал не перевищує 8 годин від початку обтурации, на відстані 15 см. безпечний інтервал не більше 10 годин і на відстані 30 см. безпечний інтервал відповідає 12 годинам.

Мал. 1. Ступеня безпеки операції в залежності від відстані від місця перев'язки кишки і тривалості гострої кишкової непрохідності.

Негативні зміни КТ спостерігались на всьому досліджуваному протязі відвідного та привідного відділів, у зв'язку з цим актуальним є питання вибору надійного виду кишкового шва при резекції тонкої кишки. Нами розроблено методику та проведено експериментально-клінічну оцінку прецизійного кишкового шва, якій відрізняється ідеальною адаптацією шарів тканин кишки, що зшиваються, з використанням ареактивних шовних матеріалів, і утворює достатню фізичну і біологічну герметичність анастомозів. Результати проведених досліджень дозволили зробити наступні висновки:

Загоєння анастомозів, сформованих швом Альберта-Шмідена, протікає через фазу виражених гнійно-запальних процесів, обумовлених неточним зпівставленням стінок кишки, порушенням її проникності і наявністю наскрізної раньої щілини, що створює умову для проникнення мікрофлори з просвіту кишки в товщу анастомозу.

Механічна міцність анастомозів, сформованих трьохрядним прецизійним швом, зберігається досить високою, значно перевищуючи тиск у просвіті травного тракту. Підвищення міцності анастомозів з 5-6 доби після операції, пояснюється початком регенаторних процесів.

В експериментах на собаках простежені морфологічні трансформації в зоні прецизійного шва в більш віддалений термін після операції (від 10 доби до 3 місяців). Через 10-14 діб після операції, слизова оболонка виглядає цілком відновленою. На цей час зона анастомозу вистелена одношаровим циліндричним епітелієм.

Результати експериментальних досліджень дозволили екстраполювати прецизійний шов у клінічну практику. Методика прецизійного шва була використана у 6 хірургічних хворих. З них двом хворим зроблена резекція ділянки тонкої кишки при розвитку обтураційної форми ранньої післяопераційної злукової кишкової непрохідності. Двом хворим на злукову хворобу була зроблена резекція ділянок рубцево-зміненої тонкої кишки, у хворих на спайкову хворобу. В одного хворого проведена резекція тонкої кишки з приводу защемленої пахової грижі. Одній хворій була зроблена реконструктивна операція на товстій кишці, після операції Гартмана.

У всіх хворих післяопераційний період протікав гладко, ускладнень не спостерігалось.

У хворих на злукову хворобу (ІІІ група), оперованих на органах черевної порожнини з приводу різних хірургічних захворювань, вивчені частота та закономірність виникнення РПКН. Вік хворих склав від 18 до 82 років. Чоловіків було 51, жінок - 62. З них 27 пацієнтів прооперовані за екстреними показами, 86 хворих оперовані в плановому порядку.

Діагноз злукової хвороби був встановлений у всіх хворих до операції (дані анамнезу, характерні рентгенологічні й УЗ ознаки), і підтверджений інтраопераційно. Серед них обмежений злуковий процес спостерігався у 32 (28,3 %) пацієнтів і розповсюджений - у 81 (71,7 %) хворого. Ризик виникнення РПКН у хворих, оперованих на фоні злукової хвороби, надзвичайно високий. Про це свідчили результати нашого дослідження: з 113 обстежених хворих, що мають клінічні ознаки спайкової хвороби після оперативних втручань, РПКН виникла у 14 пацієнтів і склала 12,4 %.

Найбільше число випадків РПКН довелось на частку хворих з вираженим і надмірно вираженим злуковим процесом - 13 чоловік з 14. При помірному злуковому процесі, РПКН виникла в 1 хворого після реконструктивної операції - редуоденизації, що склало 7,1 %.

Хворі, що страждають на злукову хворобу складають групу ризику, у яких висока ймовірність розвитку РПКН. Частота розвитку РПКН прямо пропорційна ступеню виразності злукового процесу в черевній порожнині. Велику роль у розвитку РПКН грають також особливість топографії злукового процесу. Так, при наявності спайкових зрощень у верхньому поверсі черевної порожнини, ризик виникнення РПКН менше, ніж у ніжньому.

У хворих І й ІІ клінічних груп вивчалась в динаміці клінічна симптоматика раннього післяопераційного періоду, з комп'ютерним аналізом інформативності (у балах) окремих симптомів і ознак. У 12 хворих з функціональною РПКН і в 10 хворих з механічною, вивчені в динаміці (до операції, через 1-3 і 5-7 добу після операції) лабораторні показники ендогенної інтоксикації - СМО за методикою Н.І. Габріеляна і співтавт. (1981); рівень продуктів ПОЛ за способом В.Б. Гаврилова і М.І. Мишкорудної (1983), а також інтегративні гематологічні показники: ГПІ, ЛІІ, Ілім, ІЗЛК.

Параметри показників СМО і ПОЛ характеризували легкий ступінь токсичності плазми в межах: ПОЛ - від 0,255±0,008 до 0,400±0,012 ум.од., СМО - 0,300 - 0,400± ум.од. Середній ступінь: ПОЛ від 0,400±0,012 до 0,450±0,021 ум.од., СМО - 0,400-0,600 ум.од. Важкий ступінь: ПОЛ - понад 0,450±0,021 ум.од., СМО - понад 600 ум.од.

В І групі хворих (32 чоловік) з кінця 3 доби післяопераційного періоду, замість очікуваного поліпшення загального стану спостерігалося зростання ендотоксикоза за лабораторними показниками. Характерний був гиперлейкоцитоз, з різким палочкоядерним зсувом уліво, відповідно - підвищення ЛІІ (5,5-7,4), біохімічні показники також свідчили про зростання СМО (до 0,428±0,028 ум.од), рівня фібриногену (до 7,26±0,42), креатинина (до 0,226±0,042). При дослідженні первинних і вторинних продуктів ПОЛ виявлено, що чим більш виражена функціональна кишкова непрохідність, тим більш активні перекисні процеси. Зниження активності ПОЛ - сприятлива ознака, що свідчить про регресію РПКН. З 32 хворих І групи, у 20 під впливом комплексної консервативної терапії, в умовах реанімаційного відділення (паранефральні блокади, убретид чи прозерин за схемою, електрофорез, корекція метаболізму, терапія антиоксидантами, а також засобами, що поліпшують мікроциркуляцію кишкової стінки) вдалося відновити прохідність травного тракту. Це збігалося з клінічними і лабораторними ознаками легкого ступеня ендогенної інтоксикації: відсутність енцефалопатії, звичайний колір обличчя і вологість шкірних покривів, частота дихання до 24 на хвилину, частота пульсу до 100 уд. на хвилину. Гемодинаміка стабільна (дефіцит ОЦК не більш 10%). Для цієї групи хворих характерна відсутність яких-небудь післяопераційних ускладнень. Клінічний перебіг характеризувався щоденним прогресуючим поліпшенням як суб'єктивних, так і об'єктивних показників гомеостазу.

У 12 хворих І групи розвилась паралітична форма РПКН. На фоні дуже важкого післяопераційного періоду, зумовленого клінічними і лабораторними проявами поліорганної недостатності, сепсису і важкого ступеня ендогенної інтоксикації: СМО - 0,660±0,021ум.од.., дієнові кетони - 0,130±0,004 ум.од. у мембрані еритроцитів і 0,136±0,003 ум.од. у плазмі. Дієнові кон'югати - 0,445±0,005 ум.од. у мембрані еритроцитів і 0,361±0,007 ум.од. у плазмі. Малоновий діальдегід - 0,451±0,005 ум.од. у мембрані еритроцитів і 0,449±0,015 ум.од. у плазмі. Цим хворим була зроблена релапаротомія (РЛ).

При порівняльному аналізі інтегрованих показників крові, звертає на себе увагу їх стрімкий підйом у хворих І клінічної групи, починаючи з першої доби, що говорить про швидке наростання інтоксикації, що клінічно проявлялось тахікардією до 100 уд/хв., сухістю в роті, нудотою, здуттям живота.

У хворих другої клінічної групи, на графічному зображенні ендогенної інтоксикації при розвитку РПКН визначалось незначне відхилення даних показників у перші три доби, але до дня РЛ визначається стрімкий зріст ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК і зниження Ілім.

Розвиток РПКН супроводжується зміною показників внутрішньоеритроцитарного метаболізму, що характеризується значною інтенсифікацією гліколітичних реакцій, унаслідок яких, виділяються продукти реакцій, що поставляють енергію для підтримки метаболічних процесів у еритроцитарних клітинах. Також відзначається посилення процесів спонтанного глікозилірування гемоглобіну.

З цього, можна зробити висновок, що ранні прояви ендотоксикозу втрачають своє основне діагностичне значення у хворих з механічною РПКН, що мало місце у хворих при функціональній непрохідності. Досить часто механічна форма РПКН розвивалась на фоні клінічно сприятливого післяопераційного періоду при відсутності виражених проявів ендогенної інтоксикації. Високий рівень ендогенної інтоксикації, при механічній РПНК, є ознакою занедбаності процесу.

На підставі клінічних досліджень створені алгоритми діагностики РПКН, що були реалізовані за допомогою експертної діагностичної системи. Для вивчення ефективності комп'ютерної діагностики нами проведена її апробація в клініці на 30 хворих, які перенесли оперативне втручання на органах черевної порожнини і передньої черевної стінки. У 12 з них спостерігалась паралітична РПКН, у 18 - механічна РПКН.

Отримані результати дослідження експертної комп'ютерної системи, свідчать про високу ефективність комп'ютерної експертної системи як метода діагностики. Результати експертизи введеної інформації про хворих, точно відповідали наявності чи відсутності ускладнень. Причому, якщо шаблони-описи клініки нормального перебігу післяопераційного періоду, ускладненого РПКН, містили від 80 до 90 симптомів і ознак, то для ефективної експертизи досить всього 40-55. Зрозуміло, чим менше даних, тим менше (у %) ефективність роботи програми. Крім цього, лікарський аналіз результатів експертної оцінки завжди потребує міркувань, відрізняючись при цьому строгою безпристрастною логічністю.

З 32 хворих І групи, у 20 під впливом комплексної консервативної терапії в умовах реанімаційного відділення, вдалось відновити прохідність травного тракту. РЛ була зроблена у 12 хворих, у яких розвилась паралітична форма РПКН на фоні вкрай важкого післяопераційного періоду, зумовленого клінічними і лабораторними проявами важкого ступеня ендогенної інтоксикації. Консервативні заходи для цих хворих були не ефективні.

В ІІ клінічній групі у 37 хворих прохідність кишечника відновлена простим розсіченням злук, у 8 - резекцією ділянок кишечника, із застосуванням механічних зшиваючих апаратів; у 2 хворих – ререзекцією анастомозу; у 2 - накладенням обхідного анастомозу. У 3 хворих на фоні перитоніту зроблена ілеостомія, у 2 хворих був застосований прецизійний кишковий шов.

У комплексному лікуванні даного ускладнення, патогенетично обґрунтована інтубація кишечника. Вона була виконана у 26 оперованих хворих з механічною кишковою непрохідністю й у 12 з динамічною. Нами розроблений спосіб пролонгованої интубації тонкої кишки при хірургічному лікуванні РПКН, який відрізняється тим, що інтестиноплікація досягається внутрішнім шинуванням петель тонкої кишки протягом 1,5-2 тижнів, з одночасним проведенням декомпресії кишечника, при чому оральний кінець декомпресійного зонда проводять до рівня шлунка, а анальний виводять назовні через мікроцекостому. Даний спосіб апробований у 2 хворих. Зонд, знаходячись у просвіті кишки протягом декількох діб, виконував каркасну функцію, при цьому петлі кишечника знаходились у вигідному фізіологічному положенні, що перешкоджало утворенню "небезпечних" злукових зрощень і рецидиву післяопераційної кишкової непрохідності. Звільнення носоглотки від інтубаціонного зонда, дозволяє уникнути утворення пролежнів м'яких тканин та досягти зниження числа бронхолегеневих ускладнень у післяопераційному періоді. Мікроцекостома закривається самостійно, протягом 2-3 тижнів після видалення зонда.

З метою профілактики ускладнень РЛ застосований комплекс лікувальних заходів. Усім хворим за 30 - 40 хвилин до РЛ внутрішньовенно вводили добову дозу цефалоспоринів (цефазолін, цефтріаксон) і 100 мг метрогіла. Після операції, антибіотикотерапію проводили у всіх випадках у максимальних дозах. Основою хірургічної профілактики ускладнень РЛ було використання прецизійних технологій, при накладенні міжкишкових анастомозів, при формуванні колостоми і при ушиванні рани передньої черевної стінки. У хворих з високим ризиком нагноєння рани, дренували її наскрізними дренажами, і після операції проводили проточне орошення раньової порожнини з постійним бактеріологічним контролем парентерально. У післяопераційному періоді призначали внутрішньотканинний електрофорез: робили електрофорез з антибіотиками місцево на ділянку рани, з одночасним введенням антибактеріальних препаратів парентерально. Комплексний підхід у профілактиці ускладнень РЛ, що впливає на всі етапи патогенезу їх розвитку, дозволяє знизити частоту виникнення цих ускладнень до 25 %.

ВИСНОВКИ

У дисертації пропонується нове рішення проблеми, поліпшення результатів лікування хворих, з ранньою післяопераційною кишковою непрохідністю, за допомогою удосконалення її діагностики, хірургічної тактики, техніки релапаротомії, а також профілактики і лікування її ускладнень.

1. У процесі розвитку гострої кишкової непрохідності, кровообіг у стінці кишки відносно показників водневого кліренсу і реактивності судин, зазнає 3 фази: перша - реактивної гіперемії і напруги компенсаторних механізмів, друга - поступового погіршення кровообігу і пригнічення реактивності і третя - стабілізації всіх показників на зниженому рівні. Швидкість зміни фаз зворотньо пропорційна відстані від місця непрохідності і переважає у привідному відділі.

2. Критерієм вибору оптимального рівня резекції, повинні служити дані інтраопераційного визначення швидкості локального кровотоку і реактивності судин, які на момент проведення операції, на місці передбачуваної резекції, свідчать про першу фазу гемодинамічних змін. Операція на рівні, де зміни вже перейшли в другу фазу, зв'язана з ризиком, а в третю - є абсолютно неприпустимою.

3. Прецизійний шов, в основі якого лежить роздільне зшивання однорідних шарів кишкової стінки, створює сприятливі умови для загоєння тканин. Біологічна герметичність