МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. Богомольця

ЧАЛЕНКО Юлія Володимирівна

УДК: 616.314.17-006.1-085+614.847.6.+615.272.2

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ
З ВИКОРИСТАННЯМ КРІОДЕСТРУКЦІЇ
І НАСТУПНИМ СВІТЛОЛІКУВАННЯМ

14.01.22 — стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2004

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ГРОХОЛЬСЬКИЙ Анатолій Павлович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ПОЛІТУН Антоніна Михайлівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри терапевтичної стоматології

доктор медичних наук, професор

КУЦЕВЛЯК Валентина Федорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної та дитячої стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава)

Захист відбудеться “ 16 ” вересня 2004 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .003.05 в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “ 10 ” серпня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д .003.05

к. мед. н., доцент О.І. Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Генералізований пародонтит — одне з найбільш поширених і складних захворювань пародонта [Косенко К.М., 1994; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В., 2003]. В сучасних дослідженнях більшість авторів підкреслюють тенденцію до зростання його розповсюдженості, особливо ускладнених форм, що потребують комплексного лікування, тривалого динамічного спостереження. Саме тому захворювання пародонта складають як стоматологічну, так і соціальну проблему, обумовлену не лише високою частотою втрати зубів, а й несприятливим впливом вогнищ пародонтальної інфекції на організм [Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д., 2001; Заболотний Т.Д., Шеріханова І.Ю., Бумбар О.І., 2002].

З позицій сучасних уявлень щодо патогенезу генералізованого пародонтиту (ГП) важливим для практичної стоматології є розробка ефективних засобів його профілактики і лікування [Політун А.М., Павлюк Т.Д., 2001; Куцевляк В.Ф., Божко К.В., Сирота О.Н., 2001; Безрукова И.В., 2001; Павленко А.В., Мазур И.П., 2003].

Актуальність проблеми зумовлена також погіршенням екологічного стану, зростанням частоти соматичних захворювань, розвитком сенсибілізації організму до багатьох медикаментозних препаратів, особливо антибіотиків [Кодола Н.А., Бургонский В.Г., 1989; Тайченачев А.Я., 1999; Курякина Н.В., Алексеева О.А., Третьякова Т.А., Макарова В.Г., 2000].

Цим пояснюється широке застосування в комплексному лікуванні ГП різних засобів з багатоспрямованим механізмом дії: протизапальним, антибактеріальним, антиоксидантним, мембранотропним, остеотропним [Белоклицкая Г.Ф., 1999; Дмитриева Л.А., Романов А.Е., Царев В.Н., 2002; Герелюк В.І., 2001]. Важливим є вплив на захисні механізми як загальної так і місцевої дії [Мащенко І.С., 2001; Чумакова Ю.Г., 2002; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2002].

Одним із методів лікування пародонтиту є кріотерапія. За останні роки значно зросла кількість ґрунтовних робіт з вивчення впливу температурних чинників на біологічні тканини, що обумовило інтенсивний розвиток кріомедичної техніки та її широке впровадження в практику [Терновой К.С., 1988; Никитин В.А., Куцевляк В.Ф., 1990; Родионова Н.Л., Белоус А.М., 2000; Капрельянц О.С., Марченко Л.М., Мигунова Р.К., 2002].

Підвищення ефективності кріодеструкції в комплексному лікуванні ГП пов?язують зі скороченням післяопераційного періоду і прогнозуванням його перебігу, стимуляцією відновних процесів [Бусло А.М., Силенко Ю.І., 2001; Перова М.Д., 2001].

Серед багатьох методів, що сприяють підвищенню регенерації тканин, привертає увагу використання поляризованого світла (ПС) [Александович Л.М., Колчина О.В., 2001; Салук Ю.Б., Стрельцов О.Е., 2001; Гуляр С.А., 2003]. Проте, в стоматології цей метод не знайшов належного застосування.

Для обґрунтування і оцінки ефективності світлолікування актуальним є вивчення механізмів його терапевтичної дії на тканини пародонта і навколишні структури, а також шляхів впливу на вогнища ураження з використанням спеціальних пристроїв, що випромінюють некогерентне поліхроматичне видиме поляризоване світло [Улащик В.С., 2001; Флейкештейн Э.Д, Зделар Д., Михеев К.М., 2001].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно з планом науково-дослідних робіт КМАПО ім. П.Л. Шупика і є фрагментом комплексної теми кафедри терапевтичної стоматології “Лікування захворювань пародонта та слизової оболонки ротової порожнини іммобілізованими на “Силард-П” лікувальними препаратами” (номер Державної реєстрації 019611010581, шифр ІПТ-14.6). Дисертант виконувала окремий фрагмент зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування хворих на ГП шляхом використання кріодеструкції і поляризованого світла як компонентів комплексної терапії.

Для досягнення поставленої мети було визначено наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження — хворі на ГП.

Предмет дослідження — кріодеструкція і поляризоване світло в комплексному лікуванні хворих на ГП.

Методи дослідження: клініко-рентгенологічні, імунологічні, морфологічні, мікробіологічні дослідження з метою оцінки ефективності диференційованого застосування поляризованого світла в комплексному лікуванні хворих на ГП різного ступеня тяжкості.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит застосовано поляризоване свiтло в поєднанні з кріодеструкцією. На основі комплексних клінічних, імунологічних, мікробіологічних та морфологічних досліджень доведено ефективність використання поляризованого світла як компонента комплексної терапії, яке виявляє протизапальну, антибактеріальну та біостимулюючу дію на тканини пародонта і організм хворого.

Доведено стимулюючий вплив поляризованого світла на специфічні та неспецифічні чинники захисту порожнини рота, провідні ланки клітинного і гуморального імунітету у хворих на ГП.

Ефективність запропонованого методу підтверджено скороченням термінів лікування, подовженням тривалості ремісії та нормалізацією клінічних, мікробіологічних та імунних показників.

Пріоритетність дисертаційних досліджень підтверджено 4 деклараційними патентами на винаходи.

Практичне значення одержаних результатів. Науково обґрунтовано, апробовано і впроваджено в практику новий спосіб лікування ГП з використанням кріодеструкції та світлолікування, доведено його клінічну ефективність.

На підставі клініко-лабораторних та імунологічних досліджень розроблено практичні рекомендації щодо диференційованого застосування світлотерапії, кріодеструкції та їх поєднання в комплексному лікуванні хворих на ГП залежно від тяжкості та характеру перебігу патологічного процесу в тканинах пародонта. Розроблений спосіб лікування хворих на ГП з використанням кріодеструкції і поляризованого світла впроваджено в стоматологічній поліклініці КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Матеріали дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі терапевтичної стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконано інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою дослідження, розроблено програму, сформульовано мету і задачі, розроблено спосiб лікування ГП з використанням кріодеструкції та світлолікування. Цитологічні та морфологiчнi дослідження проведено спiльно з спiвробiтниками морфологічної лабораторiї Інституту експериментальної патологiї, онкологiї i радiобiологiї iменi Р.Е. Кавецького НАН України; iмунологічні дослідження — спiльно з спiвробiтниками НДЛЦ НМУ (зав. — д.мед.н., проф. Яценко В.П.). Автор висловлює щиру подяку співробітникам названих закладів за допомогу у виконанні досліджень — проф. Н.В. Бородай та проф. Н.Г. Бичковій.

Автором розроблено практичнi рекомендацiї щодо диференцiйованого застосування свiтлотерапiї, крiодеструкцiї та їх поєднання в комплексному лiкуваннi хворих на ГП.

Аналiз та обговорення результатiв проведено спiльно з науковим керiвником проф. А.П. Грохольським.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації повідомлено і обговорено на І (VIII) з?їзді Асоціації стоматологів України (30 листопада–2 грудня 1999 року, Київ), ІV науково-практичній конференції “Актуальні проблеми експериментальної медицини” (27–28 травня 2002 року, Київ), 5-му Російському науковому форумі “Стоматология 2003” (11–14 лютого 2003 року, Москва, РФ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 друкованих робіт, з них 7 статей — у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тези — у матеріалах конференцій та з’їзду. Одержано чотири деклараційні патенти України на винаходи: “Спосіб оцінки ефективності лікування генералізованого пародонтиту” (№60200А від 15.09.2003 р.), “Спосіб оцінки ступеня тяжкості генералізованого пародонтиту” (№62470А від 15.12.2003 р.), “Спосіб лікування хронічного генералізованого пародонтиту” (№64213 від 16.02.2004 р.), “Спосіб оцінки ефективності лікування генералізованого пародонтиту” (№60900А від 15.10.2003 р.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали і методи дослідження, 3-х розділів власних досліджень, узагальнення і обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 296 найменувань, в тому числі 87 іноземних авторів. Основний текст дисертації викладено на 148 сторінках друкованого тексту. Роботу ілюстровано 26 таблицями, 47 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДОСЛІДЖЕННЯ

Матеріал і методи досліджень. Для вирішення поставленої мети та задач було обстежено 177 осіб, з яких 143 (48 чоловік і 95 жінок) хворих на ГП віком від 20 до 45 років та 34 особи з інтактним пародонтом, які склали контрольну групу. Усіх хворих на ГП обстежували в динаміці: до лікування, після його завершення та через 12 міс. Клінічне обстеження хворих на ГП проводили за традиційними методами.

Для установлення діагнозу користувалися класифікацією Н.Ф. Данилевського [1994, 2000]. Для стандартизації даних клінічного обстеження використовували низку пародонтальних індексів, вибір та інтерпретацію яких здійснювали за рекомендаціями Г.Ф. Білоклицької [1996, 1999].

Для визначення тяжкості запалення ясен використовували індекс РМА і пробу Шиллера–Писарева, з метою об?єктивної оцінки стану гігієни порожнини рота визначали гігієнічні індекси Гріна–Вермільона (ОНІ-S), Турескі, O’Leary. Оцінювали індекси кровоточивості (КР); втрати кісткової тканини (ВКТ); рухомості зубів (РЗ); глибину пародонтальних кишень (ПК) [Белоклицкая Г.Ф., Пети А.А., Сандыга Л.Г., 1999]. Крім того, визначали комбіновані пародонтальні індекси КПІ, ДПІ, ІПР, CPITN [Никитина Т.В., Балашов А.Н., 1989; Пахомов Г.Н., 1986].

Усіх пацієнтів розподілили на дві групи залежно від тяжкості та характеру перебігу патологічного процесу в тканинах пародонта. До першої групи віднесли хворих, що мали І–ІІ ступінь ГП хронічного перебігу (70 осіб). Другу групу складали хворі з ІІ ступенем ГП хронічного перебігу (73 особи). В 1 та 2 групах виділили п?ять підгруп залежно від обраного лікування. Хворі підгруп 1а, 2а отримували загальну та місцеву консервативну медикаментозну терапію. Хворим підгруп 1б, 2б в комплексному лікуванні застосовували кріодеструкцію, у хворих підгруп 1в, 2в її поєднували з УФО, в підгрупах 1г, 2г світлолікування здійснювали ПС, в підгрупах 1д, 2д ПС проводили після кріодеструкції. Розподіл хворих першої та другої груп за кількістю, пародонтальним та загальномедичним станом підтверджує іх однорідність.

Базова місцева та загальна терапія ГП у хворих усіх підгруп суттєво не відрізнялась. Вона включала контрольований гігієнічний догляд за порожниною рота, професійну гігієну. При потребі проводили лікування карієсу та його ускладнень. Обов?язковим елементом комплексної терапії було усунення травматичної оклюзії. Місцеве медикаментозне лікування включало промивання пародонтальних кишень та зрошення порожнини рота розчином ехінацеї (1:4), інстиляції суспензії антибіотиків в оліях протягом 10 днів [Грохольський А.П., 1990]. Всім хворим на ГП незалежно від групи перорально призначали комбінований препарат “кверцетин” [Вишняк Г.Н., 1999].

Для проведення кріодеструкції використовували апарат “Кріоелектроніка-3” [Данилевский Н.Ф., Грохольский А.П., Политун А.М., Мостицкий А.В., Худзинский В.М., 1990]. Кріодеструкцію здійснювали при t –-170°С. При цьому використовували спеціальні кріонасадки, що мають форму малої чи великої зуболікарської гладилки. Час охолодження й заморожування регламентували ступенем пародонтиту. В середньому цей показник складав 20–40 с. У разі необхідності більш глибокого заморожування застосовували двох–трьох цикловий метод кріовпливу [Грохольский А.П., Кодола Н.А., Бургонский В.Г., Чайковский Ю.Б., 1995].

Для світлолікування використовували апарат “Біоптрон-2”, що випромінює видиме плоскополяризоване світло (реєстраційне посвідчення № 1127/99 від 09.02.1999). Лампу розташовували на відстані 5 см від поверхні, що опромінюється. Застосовували стандартний варіант методики [Улащик В.С., Чичкан Д.Н., 1999]: зрошення ушкодженої ділянки оксиспреєм; опромінення патологічного вогнища протягом 6 хвилин; повторне зрошення зони впливу оксиспреєм. Курс світлотерапії складався з 10 процедур [Улащик В.С., Чичкан Д.Н., 1999].

УФО здійснювали за допомогою приладу ОКУФ-5М [Ефанов О.И., Дзанагова Т.Д., 1980]. Перед проведенням УФО визначали індивідуальну біодозу. Опромінення починали з 1/8–1/4 біодози і поступово доводили до 3–4 біодоз. Одну і ту ж ділянку опромінювали 4–5 разів.

Імунологічне обстеження включало кількісну оцінку Т- і В-систем імунітету та вивчення їх функціональної активності, постановку навантажувальних тестів Е-РУК з імуномодуляторами; визначення бактерицидної та метаболічної активності ПЯЛ, ідентифікацію Т- та В-лімфоцитів та їх субпопуляцій за допомогою моноклональних антитіл, вмісту SIgA в слині, рівня циркулюючих імунних комплексів в периферичній крові [Дранник Г.Н., 1999; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1986] .

З метою вивчення впливу поляризованого світла на перебіг запально-дистрофічного процесу в тканинах пародонта вивчали структуру ясен за допомогою цитологічних та гістологічних методів [Ганіна К.П., Центило Т.Д., Бородай Н.В., 2000].

Оцінку ефективності лікування проводили за результатами клінічних, імунологічних, мікробіологічних та цитологічних показників до, після лікування та у віддалені терміни (через 12 міс.).

Результати досліджень, що виражені у числових значеннях, піддано статистичній обробці з використанням загальноприйнятих методів варіаційної статистики. Рівень достовірності визначали за t-крітерієм Ст?юдента. Статистичну обробку проводили за допомогою ПК ІВМ Іntel Pentium 200.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Проведений аналіз клінічних, імунологічних, цитологічних та мікробіологічних результатів комплексного лікування хворих на ГП виявив позитивний клінічний ефект у переважної більшості пацієнтів у разі застосування кріодеструкції і світлотерапії.

Лікування хворих на ГП І–ІІ ступеня (1 група) із використанням кріодеструкції та поляризованого світла призвело до позитивного ефекту у 93,33 % хворих. У хворих підгрупи 1в, в комплексному лікуванні яких кріодеструкцію поєднували з УФ-опроміненням позитивного ефекту досягнуто у 85,71 % хворих.

У хворих на ГП І–ІІ ступеня, які отримували загальну та місцеву консервативну медикаментозну терапію клінічний ефект був значно нижчим (53,85%).

Як свідчать результати клінічних спостережень, застосування ПС у хворих 1 групи виявилося досить ефективним. Після 3–4 сеансів світлотерапії ПС у хворих підгруп 1г, 1д виявляли зменшення запальних явищ: гіперемії, набряку, болючості ясен. Найнижчі значення індексу ПМА, проби Шиллера–Писарева після лікування виявлено у підгрупі 1д (відповідно 0,34 + 0,03% проти 48,20 +0,47 до лікування, р 0,001, та 0,81+0,09 бала після лікування проти 1,81+0,20 до лікування, р 0,001).

Індекс кровоточивості у хворих підгрупи 1д після лікування складав лише 0,02+0,001 бала (р0,001) і був вірогідно нижчим від значень, отриманих при лікуванні ГП з використанням кріодеструкції (0,13+0,015 бала, р0,001), кріодеструкції з УФО (0,08+0,009 бала, р0,001) та лише ПС (0,15+0,17 бала, р 0,001).

Виявлено вірогідне підвищення стійкості капілярів до вакууму у хворих усіх підгруп. Але найбільш суттєві зміни констатовано у хворих підгруп 1в, 1д (1в — до лікування 19,8±0,6 сек., після лікування 43,6±1 сек., р < 0,001; 1д — до лікування 20±0,2 сек., після лікування 46,8±1 сек., р < 0,01).

У всіх підгрупах хворих після лікування відзначено достовірне зменшення глибини пародонтальних кишень. У хворих підгрупи 1в після лікування глибина пародонтальних кишень зменшилась до 2,49+0,27 мм проти 3,59+0,36 мм до лікування, р 0,05, а у хворих підгрупи 1д — до 2,44+0,24 мм проти 3,56+0,39 мм до лікування, р 0,05.

Клінічну ефективність кріодеструкції та ПС при лікуванні ГП також підтверджено аналізом показників комбінованих пародонтальних індексів.

При застосуванні кріодеструкції в комбінації з УФ-опроміненням індекс ДПІ знижується з 0,30±0,035 бала до 0,02±0,003 бала, що майже в 2,5 рази нижче від показника в контрольній підгрупі, а в поєднанні з ПС — з 0,32±0,31 до 0,005±0,0001 бала, р < 0,001.

Найнижче значення індексу КПІ після лікування виявлено у хворих підгрупи 1д (0,1+0,01% проти 2,30+0,22% до лікування, р 0,001, що майже в 10 разів нижче показника в контрольній підгрупі (1а), р 0,001.

Після лікування констатовано відмінність між показниками СПІТN в підгрупах 1д–1б та 1в–1б, р < 0,001.

Проведене лікування позитивно впливало на динаміку індексів гігієни порожнини рота хворих на ГП. Найкращі показники індексу ОНІ-S отримано у хворих, яким в комплексній терапії ГП застосовували світлотерапію ПС самостійно (0,03+0,0025 бала) або в поєднанні з кріодеструкцією (0,02+0,001 бала) порівняно з іншими групами, р 0,001.

Результати клініко-функціональних досліджень ефективності комплексного лікування хворих на ГП ІІ ступеня (2 група) також свідчать про позитивний вплив світлотерапії на перебіг патологічного процесу в тканинах пародонта. У хворих 2д підгрупи позитивний ефект констатовано у 92,86% спостережень.

Індекс РМА у хворих цієї підгрупи знизився з 51,38+4,76% до лікування до 0,46+0,051% після лікування, р 0,001. Виявлено вірогідну різницю значень РМА, отриманих після лікування у хворих підгруп 2б, 2в, 2г, 2д порівняно з контрольною групою (відповідно 3,21+0,33%; 2,28+0,25%; 4,22+0,49%; 0,46+0,051% проти 6,23+0,65% в контрольній групі, р 0,001.). У разі застосування кріодеструкції в поєднанні з ПС- чи УФ-опроміненням кровоточивість майже відсутня (відповідно значення індексу 0,01+0,001 бала проти 1,52+0,16 до лікування, р 0,001 і 0,09+0,009 бала проти 1,52+0,17 бала до лікування, р 0,001).

Глибина пародонтальних кишень під впливом проведеного лікування у хворих усіх підгруп 2 групи зменшується і коливається в межах 2,50+0,21 мм–2,84+0,23 мм проти 4,26+0,41 мм до лікування, р 0,001.

Виявлено вірогідне зниження індексу КПІ у пацієнтів усіх підгруп 2 групи, проте найнижчий показник констатовано у хворих підгрупи 2д (0,12+0,0,13% проти 0,54+0,04% в контролі, р 0,001). Слід підкреслити, що самостійне застосування ПС дає менш виражений ефект (0,41+0,043% проти 0,12+0,013%, р 0,001).

Індекс ДПІ після лікування також достовірно знижувався у хворих усіх підгруп. Найменше значення його виявлено у хворих підгруп 2в (0,02+0,002 бала після лікування проти 0,27+0,11 бала до лікування, р 0,001) та 2д (0,01 бала після лікування проти 0,28±0,026 бала до лікування, р 0,001).

Подібна динаміка характерна і для індексу CPITN. Усі види комплексного лікування призводять до суттєвого зниження цього показника. Найнижче значення його констатовано у разі застосування кріодеструкції і ПС (0,01+0,001 бала). При використанні лише ПС значення даного індексу вище (0,21+0,025 бала, р 0,001), як і при кріодеструкції (0,14+0,013 бала,
р 0,001).

Нами досліджено вплив поляризованого світла “Біоптрон” на мікрофлору пародонтальних кишень в динаміці лікування хворих на ГП.

Аналіз отриманих результатів мікробіологічних досліджень свідчить про відмінності антибактеріального впливу поляризованого світла і УФ-опромінення. Вони проявляються термінами появи росту колоній, їх розмірами і ступенем обсіменіння пародонтальних кишень.

Ріст колоній мікроорганізмів, виділених у хворих на ГП, лікування яким не проводили, відмічали через 24 години. У разі опромінення пародонта УФ-світлом ріст колоній мікроорганізмів фіксували через 48 годин, після дії ПС лише через 72 години.

Опромінення тканин пародонта ПС “Біоптрон” сприяло значному зменшенню діаметра колоній мікроорганізмів. Порівняно з даними до лікування середній діаметр колоній мікроорганізмів після лікування зменшувався у 3 рази і майже в 1,3 рази порівняно з дією УФО.

Світлолікування незалежно від типу опромінення значно знижує ступінь обсіменіння пародонтальних кишень мікроорганізмами, що підтверджується динамікою колонієутворюючого числа. Максимальний бактерицидний ефект виявляється після 10 сеансів і зберігається протягом місяця. Так, у хворих яким проводили опромінення ПС рівень обсіменіння пародонтальних кишень до лікування складав 8,25•10? КУО/мл, після першого сеансу опромінення — 8,0•10? КУО/мл, після завершення лікування — 1,25•10? КУО/мл. У хворих, які отримували УФ-опромінення цей показник до лікування складав — 8,1•10? КУО/мл після першого сеансу опромінення — 7,87•10? КУО/мл, після завершення лікування 2,75•10? КУО/мл.

Позитивний вплив ПС на перебіг патологічного процесу в тканинах пародонта підтверджено також морфологічними дослідженнями.

Морфологічний аналіз структури біоптатів ясен, взятих після кріодеструкції з використанням ПС “Біоптрон”, виявив значне зменшення запальних явищ.

Відновлення ушкоджених ділянок епітеліального пласта відбувається переважно за рахунок активної проліферативної реакції клітин шиповатого, а також помірної гіперплазії базального шарів ясен.

Структурно-функціональна оцінка епітеліоцитів слизової оболонки порожнини рота, яку ми визначали за ступенем їх диференціювання і дозрівання показала, що у хворих, яким було проведено кріодеструкцію в комбінації з ПС, виявляється тенденція до збільшення резервних і дозріваючих клітин та до незначного зростання незрілих клітинних елементів. Так, в цитограмах хворих цієї групи кількість резервних клітин до лікування складала 26,41 + 6,70%, після лікування — 33,12 + 2,6% у чоловіків (р 0,01), у жінок — відповідно 20,80 + 3,41% і 32,75 + 6,53% (р 0,01); кількість епітеліоцитів, що дозрівають, складала 18,10 + 4,60% до лікування і 27,25 + 3,40% після його завершення у чоловіків, р 0,01; у жінок відповідно 14,64 + 3,72% і 29,87 + 3,43%, р 0,01. Ці результати відрізняються від даних у разі поєднання кріодеструкції з УФО: кількість резервних клітин складала 26,41 + 4,10% до лікування і 28,50 + 4,21% після — у чоловіків (р 0,01) та 20,82 + 3,40% до лікування і 26,61 + 3,60% після лікування — у жінок (р 0,01); кількість епітеліоцитів, що дозрівають, — відповідно 18,12 + 4,61% і 21,60 + 5,10% у чоловіків (р > 0,01) та 14,60 + 3,71% до лікування і 24,13 + 4,30% — у жінок (р 0,01). У разі застосування ПС і кріодеструкції відмічається також незначне збільшення незрілих клітинних елементів. Ці дані свідчать про те, що комплексне лікування з включенням кріодеструкції і ПС сприяло підсиленню процесів відновлення епітелію за рахунок зростання кількості молодих елементів, що підтверджує регенеративно-проліферативний ефект поляризованого світла.

Зіставлення результатів комплексного лікування та імунологічних показників показало, що медикаментозні методи (підгрупа 1а) суттєво не впливають на динаміку імунного статусу хворих. Абсолютний вміст лімфоцитів з фенотипом CD4+ у хворих цієї підгрупи зріс лише на 7,4%, CD8+ — знизився на 13,9%.

Відмічено також несуттєве зростання вмісту субпопуляції активних Е-РУК на 18,2%, а CD16+ клітин — на 8,7% при вірогідному збільшенні кількості CD19+ лімфоцитів на 31,8% (р < 0,01). Ці зміни, на нашу думку, носять компенсаторний характер. Метаболічна активність нейтрофільних гранулоцитів у хворих цієї підгрупи після лікування знизилася на 38,7% і за показниками майже наближалась до величин у здорових осіб (р<0,01), що ми пов?язуємо з імуномодулюючим ефектом аеколу та кверцетину.

Застосування консервативної терапії у хворих на ГП ІІ ступеня (підгрупа 2а) призвело лише до тенденції зростання кількості лейкоцитів, абсолютного вмісту всієї популяції лімфоцитів, CD3+, CD4+, CD16+ лімфоцитів при зниженні вмісту активних Е-РУК, CD8+ супресорів/цитотоксичних та фагоцитарного індексу.

Аналіз показників імунного статусу хворих на ГП І ступеня, яким застосували кріодеструкцію, виявив після лікування зростання кількості лейкоцитів на 8,1%, лімфоцитів — на 4,2%, абсолютного вмісту лімфоцитів — на 12,3%. Суттєвих вірогідних змін в динаміці показників популяцій CD3+, CD4+, CD8+ клітин не відмічено.

Застосування кріодеструкції сприяло зниженню НСТ-теста, зростанню концентрації непатогенних ЦІК великого розміру до величин, що не відрізнялись від даних у здорових осіб (49,711,89 у.о. та 51,703,17 у.о.,
р > 0,01), нормалізації вмісту патогенних ЦІК середнього розміру та зменшенню в 2 рази концентрації патогенних ЦІК малого розміру (р < 0,01).

Застосування кріовпливу в комплексному лікуванні хворих на ГП ІІ ступеня призвело до позитивної динаміки окремих показників клітинного імунітету (CD3+ та CD4+ клітин), нормалізації метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів та концентрації ЦІК великого і середнього розміру.

Комбінована дія УФ-променів та кріодеструкції суттєво впливала на вміст лейкоцитів в периферичній крові хворих на ГП І–ІІ ступеня. Вірогідно зростала відносна та абсолютна кількість лімфоцитів (29,751,17% — до лікування, 41,42,79% — після, р 0,01), CD3+лімфоцитів (31,832,85% — до лікування, 66,63,61% — після, р 0,01), CD4+ клітин (16,752,21% — до лікування, 45,654,63% — після, р 0,01), абсолютний вміст субпопуляції супресорів цитоксичних та активних Е-РУК, популяції В-лімфоцитів, натуральних кіллерів (р 0,01).

Позитивні зміни спостерігали і в динаміці ЦІК: зростала кількість фізіологічних ЦІК великого розміру (27,792,99 у.о. — до лікування та 47,11,39 у.о. — після, р 0,01) та знижувалася концентрація патогенних ЦІК середнього та малого розміру (р 0,01).

Як свідчать отримані дані, поєднання кріодеструкції із УФ-опроміненням виявилося ефективним також і у хворих з більш тяжким перебігом ГП (ІІ ступінь), що підтвердилося вірогідним зростанням відносної та абсолютної кількості всієї популяції лімфоцитів, CD3+ клітин, значним підвищенням вмісту Т-лімфоцитів-хелперів. Виявлено зростання функціональної активності Т-лімфоцитів та нормалізацію метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів за даними НСТ-тесту (р 0,01).

Під впливом ПС спостерігали вірогідне збільшення вмісту популяції CD3+ та CD4+ клітин, проте отримані значення були нижчі за аналогічні при комбінованому застосуванні кріодеструкції та УФ-опромінення.

Зміни концентрації ЦІК різного розміру та кількості сироваткових IgG, A, M були ідентичні даним при комбінації кріодеструкції та УФ-опромінення і вірогідно не відрізнялися між собою.

При застосуванні ПС у хворих з ІІ ступенем ГП суттєвих змін в динаміці кількості лейкоцитів та абсолютному вмісті популяції лімфоцитів в периферичній крові ми не виявили. Відмічено зростання відносної та абсолютної кількості CD3+ клітин, CD4+ та CD8+ лімфоцитів та проліферативної активності Т-лімфоцитів, проте їх значення були нижчі за аналогічні при І–ІІ ступені захворювання та у здорових осіб (р 0,01).

Дія поляризованого світла на організм хворих на ГП ІІ ступеня сприяла зміні в крові концентрації ЦІК різного розміру: спостерігалася тенденція до зростання концентрації непатогенних ЦІК великого розміру при вірогідному зменшенні вмісту патогенних ЦІК середнього та малого розміру (р 0,01).

Таким чином, у хворих на ГП як І–ІІ ступеня так і ІІ ступеня імуномодулююча дія поляризованого світла виявилася ефективнішою відносно до основних показників клітинного імунітету та зростання їх функціональної активності. Адаптаційний вплив на гуморальну ланку імунітету та неспецифічні чинники антибактеріального захисту виявився меньш вираженим.

Зміни основних показників клітинного і гуморального імунітету в динаміці лікування хворих на ГП з використанням ПС і кріодеструкції свідчать про виражений імуномодулюючий ефект даного лікувального комплексу. Так, кількість лейкоцитів в периферичній крові у хворих на ГП І–ІІ ступеня порівняно з іншими методами лікування була найвищою і відповідала показникам норми.

На відміну від показників, отриманих у хворих на ГП, яким ПС застосовували самостійно, у разі поєднаного використання ПС та кріодеструкції (підгрупа 1д), зростала відносна та абсолютна кількість популяцій CD3+ та CD4+ лімфоцитів в периферичній крові, причому вміст Т-лімфоцитів був вищим, ніж при застосуванні УФО та кріодеструкції (підгрупа 1в): 66,6±3,61% — у групі 1д проти 50,5±4,0% — у групі 1в. Вміст CD8+ клітин-супресорів/цитоксичних у групі 1д вірогідно не відрізнявся від даних при дії лише поляризованого світла, кількість інших основних субпопуляцій імунокомпетентних клітин (CD19+, CD16+, активні Е-РУК) була вірогідно вищою порівняно з результатами, отриманими в групі хворих, яким в комплексній терапії ГП застосовували лише ПС. Так у хворих підгрупи 1д вміст популяції СD3+ зріс з 36,09±2,42% до лікування до 50,5±4,0% після лікування; вміст популяції СD4+ — відповідно з 20,78±2,38% до 32,713,97%, р < 0,01).

Комбіноване використання кріодеструкції і ПС сприяло вірогідному зростанню функціональної активності Т-лімфоцитів (за даними РБТЛ з ФГА: у хворих підгрупи 1д 60,27±1,88% — до лікування; 75,632,97% — після лікування, р < 0,01), нормалізації метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів (за даними НСТ-тесту: 29,90±1,43% — до лікування; 17,771,82% — після лікування, р < 0,01), концентрації ЦІК великого, середнього та малого розміру (великого — 33,11±3,75 у.о. — до лікування, 51,04±2,0 у.о. — після, відповідно середнього 44,18±1,79 у.о. і 36,13±1,51 у.о., малого — 19,26±1,45 у.о. і 13,72±1,13 у.о., р < 0,01).

У хворих на ГП ІІ ступеня (2 група) поєднане застосування в комплексній терапії ГП кріодеструкції і ПС сприяло вірогідному зростанню майже всіх показників імунного статусу.

Порівняння впливу лікувальних комплексів: кріодеструкція і ПС та кріодеструкція і УФ-опромінення на стан імунної системи, показало, що ПС в поєднанні з кріовпливом справляє більш виражений імуномодулюючий ефект як на всю популяцію лімфоцитів, так і на її окремі субпопуляції — CD3+ клітини (Т-лімфоцити: 36,09±2,78% — до лікування; 55,775,22% — після, р < 0,01), CD4+ клітини-хелпери, CD19+ (В-лімфоцити 0,30±0,03·109/л — до лікування; 0,430,04·109/л — після лікування, р < 0,01), популяцію натуральних кіллерних клітин (0,18±0,008·109/л — до лікування; 0,270,02·109/л — після лікування, р < 0,01). Ідентичним був вплив обох методів лікування на фагоцитарну та метаболічну активність нейтрофільних гранулоцитів та нормалізацію концентрації ЦІК як патогенних (середнього та малого розміру), так і фізіологічних (ЦІК великого розміру).

Консервативна медикаментозна терапія суттєво не впливала на імунні показники незалежно від ступеня розвитку патологічного процесу в тканинах пародонту.

Застосування кріодеструкції в комплексному лікування хворих на ГП суттєво не впливає на імунний статус, проте важливе значення, на наш погляд, мають такі ефекти, як зниження в крові концентрації патогенних ЦІК малого і середнього розміру та нормалізація метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів.

Порівняно з іншими методами лікування кріодеструкція в поєднанні з опроміненням ПС виявилася найбільш ефективною у відновленні стану місцевого імунітету. Так, рівень SІgA в змішаній слині у хворих групи 1д до лікування складав 0,350,06 г/л, після лікування — 1,180,03 г/л, р<0,01; у хворих підгрупи 2д відповідно 0,270,03 г/л та 1,030,04 г/л, р<0,01.

З метою оцінки прогнозованого ефекту нами обстежено 138 хворих на ГП через 12 міс. після завершення лікування.

Аналіз віддалених результатів комплексного лікування хворих на ГП із застосуванням кріодеструкції і поляризованого світла показав виражену тенденцію до тривалої клініко-рентгенологічної ремісії.

У хворих 1 групи підгрупи 1д, яким застосовували кріодеструкцію і ПС, стабілізацію патологічного процесу за даними клінічного і рентгенологічного обстеження через 12 міс. після лікування виявили у 85,71% обстежених. У хворих підгрупи 1в, яким в комплексному лікуванні застосовували кріодеструкцію і УФ-опромінення — у 76,92%. У хворих контрольної підгрупи (1а) цей показник складав 46,15%.

У хворих на ГП ІІ ступеня підгрупи 2д другої групи через рік клініко-рентгенологічну стабілізацію констатовано у 84,61% обстежених, в контрольній (2а) підгрупі — 42,85%.

Ці результати підтверджуються динамікою пародонтальних індексів та імунологічних показників.

Аналіз стану імунної системи у хворих на ГП як І–ІІ, так і ІІ ступеня, що отримували комплексне лікування з використанням ПС, показує його високу ефективність, яка проявлялася як стійкою клінічною ремісією, так і нормалізацією всіх показників імунного статусу як в клітинній так і в гуморальній ланках імунітету. Застосування УФО в комплексній терапії ГП не сприяє тривалому збереженню позитивних змін в імунній системі.

Застосування ПС в комплексі з кріодеструкцією призвело до чітко вираженого імунокоригуючого впливу. Виявлено нормалізацію функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ з ФГА та В-клітин — за рівнем продукції сироваткових Ig G, A, M, показники яких в підгрупі 1д зростали до 11,4±0,9 г/л, 1,95±0,11 г/л та 1,61±0,4 г/л відповідно, тобто на 40,8%, 30,0% і 87,2%.

Через 1 рік спостережень у пацієнтів даної групи фагоцитарна та метаболічна активність нейтрофілоцитів також не змінилися, зберігаючись на рівні даних, отриманих після лікування (р > 0,01).

Констатовано також і нормалізацію рівня ЦІК різного розміру, що теж слугувало підґрунтям для тривалої клінічної ремісії. Так, у хворих підгрупи 1д ЦІК великого розміру після лікування складали 51,04±2,0 у.о., через 1 рік після лікування — 53,2±1,8 у.о., р > 0,01; ЦІК середнього розміру після лікування — 36,131,51 у.о., через 1 рік після лікування — 34,5±1,32 у.о.,
р > 0,01; ЦІК малого розміру після лікування — 13,72±1,13 у.о., через 1 рік після лікування — 10,21 1,12 у.о., р > 0,01.

Таким чином, зіставлення клініко-лабораторних результатів спостереження за хворими на ГП, в комплексному лікуванні яких застосовували різні методи, показало високу клінічну ефективність ПС, генерованого приладом “Біоптрон”, в комплексі з кріодеструкцією, що дозволяє досягти нормалізації основних показників імунної системи та тривалої клінічної ремісії і рекомендувати метод для практичного впровадження.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної стоматологічної задачі — підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ГП шляхом поєднаного застосування кріодеструкції та поляризованого світла, з метою профілактики рецидивів захворювання. На основі динамічних клініко-рентгенологічних, імунологічних, мікробіологічних і цитологічних спостережень встановлено переваги способу, запропоновано рекомендації для його впровадження в практику.

1. Обґрунтовано і запропоновано методику комплексного лікування хворих на ГП з застосуванням ПС та кріодеструкції. Розроблений спосіб лікування показано хворим на ГП І–ІІ та ІІ ступеня хронічного перебігу. Протизапальні, антибактеріальні, стимулюючі репаративні процеси та імуномодулюючі властивості ПС забезпечують ефективні безпосередні клінічні результати, у 93,33% хворих на ГП І–ІІ ступеня, та у 92,86% хворих ІІ ступеня.

2. Поліпшення стану імунітету у хворих на ГП у разі застосування ПС в поєднанні з кріодеструкцією досягається шляхом зростання кількості Т-лімфоцитів на 14,41% при І–ІІ ступені ГП та на 19,68% при ІІ ступені; В-лімфоцитів (з 20,71% до 27,29%) при І–ІІ ступені ГП та (з 21,91% до 26,74%) при ІІ ступені; нормалізації імунорегуляторного індексу Тх/Тс (з 1,55% до 1,46%) при І–ІІ ступені ГП та (з 0,79% до 2,28%) при ІІ ступені; підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів (з 60,27% до 75,63%) при І–ІІ ступені ГП та (з 60,09% до 74,9%) при ІІ ступені; зниженням рівня патогенних ЦІК середнього розміру (з 44,18% до 36,13%) при І–ІІ ступені ГП та (з 41,18% до 34,1%) при ІІ ступені; ЦІК малого розміру (з 19,26% до 13,72%) при І–ІІ ступені та (з 19,68% до 12,5%) при ІІ ступені; рівня SIgA в слині (з 0,42 г/л до 1,27 г/л) при І–ІІ ступені ГП та (з 0,27 г/л до 1,10 г/л) при ІІ ступені.

3. Опромінення тканин пародонту ПС з довжиною хвилі 400–2000 Нм затримує ріст мікрофлори в пародонтальних кишенях, що підтверджується зниженням кількості та діаметру зони росту мікробних колоній. Середній діаметр колоній мікроорганізмів під дією ПС після лікування зменьшувався у 3 рази і майже в 1,3 рази порівняно з УФ-опроміненням. Після опромінення ПС рівень обсіменіння пародонтальних кишень після лікування знижується з 8,25•103 КУО?мл до 1,25•103 КУО?мл, р < 0,01. Максимальний бактерицидний ефект виявляється після 10 сеансів і зберігається протягом місяця.

4. Дослідження структурно-функціонального стану епітеліоцитів слизової оболонки щоки хворих на генералізований пародонтит в динаміці комплексного лікування із застосуванням кріодеструкції і ПС показало зростання кількості резервних і дозріваючих клітин, що свідчить про активізацію процесів відновлення і підтверджує регенеративно-проліферативний ефект ПС.

5. Висока ефективність запропонованої методики з використанням поляризованого світла в поєднанні з кріодеструкцією підтверджується збереженням клініко-рентгенологічної стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонту протягом року у 85,71% хворих на ГП І–ІІ ступеня, та у 84,61% хворих ІІ ступеня, що підтверджується динамікою клініко-лабораторних та імунологічних показників у віддалені терміни.

Метод світлотерапії ПС не дає побічних ефектів, доступний, застосування в комплексній терапії ГП обмежує використання медикаментів, що дозволяє рекомендувати впровадження опромінення ПС в стоматологічну практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Кріодеструкцію в поєднанні з опроміненням поляризованим світлом “Біоптрон” рекомендується застосовувати у хворих на ГП І–ІІ та ІІ ступеня хронічного перебігу як компонентів комплексної терапії.

2. Кріовтручанню та світлотерапії передує індивідуальний інструктаж та контроль якості індивідуального догляду за порожниною рота, проведення професійної гігієни, лікування карієсу та його ускладнень, усунення травматичної оклюзії.

Кріодеструкцію пародонтальних кишень здійснюють за допомогою апарату “Кріоелектроніка-3”, при t –-170є?, використовуючи спеціальні кріонасадки. Час охолодження при І–ІІ ступені ГП складає 20 с, при ІІ — 25 с.

Світлолікування здійснюють апаратом “Біоптрон-2”, який випромінює видиме плоскополяризоване світло. Лампу розташовують на відстані 5 см від поверхні, що опромінюється. Ділянку кріодеструкції зрошують оксиспреєм, опромінюють протягом 6 хвилин, потім повторно зрошують оксиспреєм. На курс лікування рекомендують 10 процедур.

3. Для оцінки терапевтичної ефективності лікування ГП рекомендується використовувати розроблені нами методи:

· “Спосіб оцінки ефективності лікування ГП” (деклараційний патент на винахід №60200 А від 15.09.2003); за яким в периферичній крові визначають концентрацію та розмір циркулюючих імунних комплексів до і після лікування.

При зростанні концентрації великих та зменшенні циркулюючих імунних комплексів середнього та малого розміру ефект лікування оцінюють як позитивний.

· “Спосіб оцінки ефективності лікування ГП (деклараційний патент на винахід №60900 А від 15.10.2003), який передбачає визначення концентрації SIgA до