МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

ДАНИЛЬЧЕНКО Лілія Іванівна

УДК 616.662.9:616.71-007.234:615.844.6

ЗАСТОСУВАННЯ НАДВИСОКОЧАСТОТНОЇ ТЕРАПІЇ ТА ЕЛЕКТРОФОРЕЗУ МІДІ У РЕАБІЛІТАЦІЇ ЖІНОК

З ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНИМ ОСТЕОПОРОЗОМ

14.01.33 – Курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОДЕСА – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор

Якименко Олена Олександрівна,

завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Богатирьова Тетяна Вікторівна,

головний науковий співробітник клінічного

відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Тондій Леонід Дмитрович,

Завідувач кафедри фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна установа:

Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії, м. Сімферополь.

Захист дисертації відбудеться „ 5 ” листопада 2004 року, о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовский пров., 6.

Автореферат розісланий „ 4 “ жовтня 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, старший науковий

співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Остеопороз (ОП) – системне ураження скелету, що характеризується зниженням кісткової маси, яке виражене настільки, що навіть при незначній травмі можуть виникати переломи (Поворознюк В.В., 2002). Соціальна значимість ОП визначається його поширеністю – за даними ВООЗ він посідає четверте місце по поширеності після серцево-судинних, онкологічних захворювань та цукрового діабету (Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Марова Е.И., 1999). В Україні на ОП страждають біля 3 млн осіб і кількість їх неухильно зростає (Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., 2002). Постменопаузальний остеопороз (ПМОП) становить 85 % всіх випадків первинного ОП (Марова Е.И., 1998).

Після досягнення піку кісткової маси у віці 25-35 років у жінок спостерігається втрата кісткової маси зі швидкістю 0,2 - 0,5 % на рік. А в перші 5 - 7 років менопаузи швидкість втрати кісткової тканини становить від 3 % до 6 % на рік, тобто за цей час втрачається від 15 % до 40 % кісткової маси (Prelevic G.M., Jacobs H.S., 1997). Така втрата кісткової маси при ПМОП супроводжується порушенням мікроархітектоніки губчатої кісткової тканини, тобто перфорацією і втратою трабекул, особливо розташованих горизонтально і таких, що не несуть статичного навантаження (Татарчук Т.Ф., Поворознюк В.В, 1999). Лікування в таких ситуаціях призводить до потовщення трабекул, що залишились, але попередню міцність губчастої кістки, що залежить від мікроархітектоніки, відновити вже неможливо - її втрачено назавжди. Із вищесказаного ясно, що важливими завданнями в профілактиці і лікуванні ПМОП є раннє виявлення жінок, які швидко втрачають кісткову масу в перші роки менопаузи, визначення факторів ризику та предикторів втрати мінеральної щільності кісткової тканини і проведення ефективних профілактичних заходів, спрямованих на запобігання швидкій втраті кісткової маси і профілактиці переломів.

Незважаючи на широкий арсенал лікарських засобів для лікування ОП, проблема профілактики втрати мінеральної щільності кісткової тканини далека від вирішення. Необхідність тривалого (протягом багатьох років) застосування лікарських засобів, зниження ефективності лікування при тривалому застосуванні препарату, ускладнення фармакотерапії і досить висока вартість лікування ще більше загострюють проблему.

Для лікування ОП використовують фізичні фактори, які можна віднести до методів базисної терапії. Їх застосування спрямоване на оптимізацію функціонування фізіологічних систем, що відіграють важливу роль в процесі ремоделювання кісткової тканини (Полівода А.Н., Кенц В.В., Вишневський В.А. та ін., 2001). Для лікування і профілактики ОП використовують фізичні тренування різного характеру та інтенсивності, загальне ультрафіолетове опромінення, електрофорез за Вермелем вітамінів та мікроелементів, водобальнеолікування, аплікації пелоїда і бішофіту, надвисокочастотну (НВЧ)-терапію, магнітотерапію, вплив ультразвуком, низькоінтенсивне лазерне опромінення, рефлексотерапію. Для ефективного запобігання втраті кісткової тканини при ПМОП доцільно використовувати багаторівневий системний підхід з включенням всіх органів-мішеней, що впливають на процес патогенезу (Богатирьова Т.В., Бабов К.Д., Ігнатьєв О.М. та ін., 2001).

Показано позитивний вплив НВЧ-терапії на мінеральну щільність кісткової тканини в експерименті, у хворих з переломами та остеомієлітом (Джураева Л.Н., 1998; Каменев Ю.Ф., 1999; Ковешников В.Г., Лузин В.И., 1998; Лузин В.И., 1999; Полякова А.Г., Буйлова Т.В., Олейник Д.Я. и др.. 1999). Електрофорез сульфату міді застосовується для підвищення продукції естрогенів при зниженні функції яєчників (Кримов В.Н., 1995). Однак методики застосування електрофорезу міді та НВЧ-терапії у жінок, хворих на ПМОП, в перші роки після настання менопаузи з різною інтенсивністю втрати мінеральної щільності кісткової тканини не розроблені. Все вищесказане визначає актуальність проведеного дослідження та його мету.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною планової держбюджетної науково-дослідної теми, що виконувалась в Одеському державному медичному університеті на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії і присвячена стану здоров‘я жінок у перименопаузальному періоді, номер держреєстрації 0199U004330.

Фрагмент роботи, присвячений реабілітації жінок з постменопаузальним остеопорозом із застосуванням фізичних чинників, виконано безпосередньо здобувачем.

МЕТА проведеного дослідження: підвищення ефективності лікування постменопаузального остеопорозу за наявності та відсутності переломів в анамнезі шляхом диференційованого застосування НВЧ-терапії на область щитовидної залози та електрофорезу сульфату міді.

ЗАДАЧІ дослідження:

1. Вивчити особливості клінічної картини у жінок, хворих на постменопаузальний остеопороз за наявності та відсутності

переломів в анамнезі.

2. Вивчити рівень маркерів кісткоутворення та кісткової резорбції, особливості вмісту кальційрегулюючих гормонів у цих же хворих.

3. Провести аналіз клінічної ефективності застосування НВЧ-терапії, електрофорезу сульфату міді та їх комплексного використання у хворих при наявності та відсутності переломів в анамнезі.

4. Оцінити динаміку маркерів кісткоутворення, вміст кальційрегулюючих гормонів та мінеральну щільність кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії під впливом вищевказаних фізичних факторів.

5. Вивчити віддалені наслідки лікування, розробити показання для призначення диференційованих комплексів в залежності від наявності та відсутності переломів в анамнезі.

Об’єкт дослідження: жінки, хворі на постменопаузальний остеопороз.

Предмет дослідження: вплив НВЧ-терапії та електрофорезу сульфату міді на клінічну картину, динаміку маркерів кісткового метаболізму, вміст кальційрегулюючих гормонів та мінеральну щільність кісткової тканини.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, що включають рентгенологічний та денситометричний.

Наукова новизна дослідження. Визначені особливості вмісту маркерів кісткового метаболізму та рівня кальційрегулюючих гормонів у хворих жінок за наявності та відсутності остеопоротичних переломів. Показано, що для хворих з переломами характерні вищі рівні маркерів кісткового метаболізму та більш виражене зниження вмісту кальцитоніну і паратиреоїдного гормону, і, як наслідок, більш висока швидкість втрати кісткової тканини. Для хворих жінок без переломів характерне зниження рівня естрадіолу та незначне підвищення рівня маркерів кісткової резорбції, що свідчить про збільшення інтенсивності втрати кісткової тканини за нормальної або зниженої інтенсивності кісткоутворення.

Вперше вивчено вплив НВЧ-терапії, електрофорезу сульфату міді та їх комплексного застосування на клінічну картину, рівень маркерів кісткового метаболізму та кальційрегулюючих гормонів у жінок, хворих на ПМОП за наявності та відсутності в анамнезі остеопоротичних переломів.

Показано, що відновлювальне лікування жінок, хворих на ПМОП, з включенням НВЧ-терапії та електрофорезу сульфату міді справляє більш виражений позитивний вплив на клінічну картину захворювання, знижує інтенсивність резорбції кісткової тканини і зменшує ризик розвитку нових переломів. Вперше розроблена концепція необхідності тривалого лікування таких хворих (3 – 4 курси) через кожні півроку, що дозволить досягти не лише вираженого позитивного клінічного ефекту, але й перешкодити втраті кісткової маси у цих хворих за даними остеоденситометрії.

Ефективність комплексного застосування процедур перевищує таку їх окремого застосування, що дозволяє зменшити інтенсивність втрати кісткової маси у жінок, хворих на ПМОП в перші роки після настання менопаузи і зменшити ризик переломів кісток в майбутньому.

Практична значимість роботи. На основі даних, одержаних в результаті проведеного дослідження, розроблено, апробовано та впроваджено в практику охорони здоровя спосіб лікування жінок, хворих на ПМОП, за наявності та відсутності переломів в анамнезі із застосуванням НВЧ-терапії та електрофорезу сульфату міді. Одержані результати можуть бути використані в кардіоревматологічних відділеннях, санаторіях артрологічного профілю, фізіотерапевтичних кабінетах. Застосування даного комплексу забезпечує анальгетичний ефект у жінок, хворих на ПМОП, дозволяє запобігти втраті кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії. З урахуванням клінічних особливостей хворих і рівня маркерів кісткового метаболізму рекомендовано застосування НВЧ-терапії та електрофорезу сульфату міді, а також їх комбінації для одержання оптимального терапевтичного ефекту.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено відбір, повне клінічне та інструментальне обстеження хворих, аналіз результатів суб’єктивного, обєктивного та лабораторно-інструментального досліджень. Здійснювався контроль за проведенням курсу НВЧ-терапії, електрофорезу сульфату міді та їх комплексного застосування. Здійснювалося динамічне спостереження за станом здоровя пацієнтів з використанням біохімічних та інструментальних методів дослідження. Самостійно проведена статистична обробка результатів, проаналізовано і узагальнено результати дослідження.

Апробація роботи. Основні положення дисертації викладено на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю МКЛ №11 м. Одеси, науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету (Одеса, 2003).

Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університетської проблемної комісії „Терапевтичні спеціальності” та кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету, на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт (1 патент на винахід, 4 статті в наукових журналах, рекомен-дованих для публікації ВАК України, тези в матеріалах конференцій).

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 185 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 29 таблицями. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження та лікування, результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що містить 277 найменувань робіт вітчизняних та зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. Обєктом дослідження були 175 жінок, хворих на ПМОП. Середній вік хворих склав (52,1 + 1,82) років, давність менопаузи 1 - 6 років, в середньому - (2,0 + 0,31) років.

Всім хворим було проведено клінічне дослідження (визначення наявності та інтенсивності скарг (біль в грудному, поперековому відділах хребта, великих суглобах, її наявність та інтенсивність за 10 – бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), визначення зросту, ваги), лабораторне (визначення кальцію сироватки та його добової екскреції з сечею, кислої (КФ) та лужної фосфатаз (ЛФ), добової екскреції з сечею оксипроліну (ОкП), рівень естрадіолу (Е2), кальцитоніну (КТ) та паратиреоїдного гормону (ПТГ)), інструментальне дослідження (рентгенографію грудного і поперекового відділів хребта в двох проекціях та ультразвукову денситометрію п’яткової кістки з визначенням широкосмугового ослаблення ультразвуку (ШОУ) індексу міцності (індексу Стіффнесс), Т- та Z-показників, відносного ризику розвитку переломів (RRF)). Для порівняння біохімічних маркерів кісткового метаболізму була проаналізована контрольна група (20 жінок, зпівставимих з досліджуваними за віком та тривалістю менопаузи, з нормальною щільністю кісткової тканини за даними ультразвукової денситометрії). Вміст кальцію сироватки, КФ та ЛФ визначали за допомогою загальноприйнятих методик (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982), ОкП – за А.А. Крель та Л.Н. Фурцевою (1968), вміст гормонів – радіоімунним методом. Ультразвукову денситометрію проводили за допомогою денситометра UBIS 5000 фірми DMS (Франція). Визначали широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ), індекс міцності (Стіффнесс), Т- та Z-показники, відносний ризик розвитку переломів (RRF) у кожної хворої (Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., 2002). Виявлене при денситометричному дослідженні зниження ШОУ по Т-показнику на 1 - 2,5 стандартних відхилення свідчило про наявність остеопенії, зниження більш, ніж на 2,5 стандартних відхилення, - про наявність ОП.

За результатами клініко-лабораторного та інструментального дослідження хворих розділили на дві групи. В 1-у групу ввійшла 91 хвора з остеопенією та ОП без остеопоротичних переломів кісток в анамнезі або виявлених в результаті дослідження. До 2-ї групи ввійшли 84 хворих з остеопоротичними переломами, що виявлені при обстеженні або за даними анамнезу. Остеопоротичними вважалися переломи променя в типовому місці, перелом кісток передпліччя, переломи гомілки та компресійні переломи хребців, одержані в віці старше 35 років при низькоенергетичній травмі (падіння з висоти зросту або менше) або зниження висоти хребця більш, ніж на 20 % в порівнянні з сусідніми хребцями.

Всі хворі одержували комплексну терапію з включенням адекватних доз кальцію (1000 мг/добу) та вітаміна D (400 МО/добу) протягом всього періоду спостереження.

Хворим призначали також фізіотерапевтичні процедури: НВЧ - терапію на область щитовидної залози, електрофорез сульфату міді за Вермелем та їх комплексного застосування. В залежності від характеру проведеної фізіотерапії хворих обох груп розділили на підгрупи А, В, С, D та Е.

Хворі підгруп А одержували процедури НВЧ - терапії на область щитовидної залози: випромінювач розташовували над областю щитовидної залози, густина потоку потужності 10 мВт/см2, тривалість сеансу 15 хв, на курс 12-15 сеансів через день. Процедури проводили за допомогою апарату „Явь 1-2 М”, довжина хвилі 7,1мм .

Хворі підгруп В одержували електрофорез сульфату міді за Вермелем: один електрод площею 300 см2 (полярність „+”), з прокладкою, змоченою 1 % розчином сульфату міді, розміщували в міжлопатковому просторі, інший роздвоєний електрод площею по 150 см2 кожний (полярність „-”) - на задній поверхні гомілки. Густина струму 0,05 – 0,1 мА/см2, тривалість процедури 20 хв, 15-20 процедур на курс через день. Процедури проводили за допомогою апарата „Поток - 1”.

Хворі підгруп С чергували процедури НВЧ – терапії по вище приведеній методиці та електрофорез сульфату міді за Вермелем через день, по 12-15 процедур на курс. Хворі підгруп D одержували процедури плацебо (процедури НВЧ – терапії при відключеному від мережі апараті). Описані курси лікування проводили 4 рази – на початку дослідження та через 6, 12 та 18 місяців. Хворі підгруп Е одержували терапію синтетичним кальцитоніном лосося 100 од через день внутрішньом’язово протягом 3 місяців з 3-х місячними перервами. Тривалість лікування кальцитоніном - 24 місяці.

В кількісному відношенні хворі були поділені так: в підгрупи А ввійшло 19 хворих 1-ї групи і 17 хворих 2-ї групи, в підгрупи В – 24 хворих 1-ї групи та 20 хворих 2-ї групи, в підгрупи С – 21 та 18 хворих відповідно, в підгрупи D - 17 хворих 1-ї та 16 хворих 2-ї групи, в підгрупи Е – 10 хворих 1-ї та 13 хворих 2-ї групи.

Клініко-лабораторне дослідження проводили до початку і після кожного курсу лікування. В підгрупах Е дослідження проводили 1 раз на 6 місяців. Рівень кальційрегулюючих гормонів визначали до і після першого, третього курсів лікування, а потім через 6 місяців після закінчення останнього курсу лікування. Ультразвукову денситометрію проводили до початку лікування, а потім - один раз на 6 місяців. Рентгенологічне дослідження хребта робили до початку лікування, а потім через 12 та 24 місяці.

Результати досліджень обробляли за допомогою методів варіаційної статистики (В.В. Власов, 1988, Гублер В.В., 1989).

Ефективність лікування визначали за допомогою оцінки динаміки наявності та інтенсивності больового синдрому за ВАШ, динаміки біохімічних показників та даних остеоденситометричного дослідження (ШОУ, індекс міцності (індекс Стіффнесс), Т-, Z-показники, відносний ризик розвитку переломів (RRF)).

Для уточнення розподілу низькоенергетичних переломів у жителів м. Одеси були проаналізовані результати роботи травмпункту, що надавав допомогу жителям декількох районів м. Одеси (за 4 місяці сезонного збільшення кількості травм - листопад 2001-лютий 2002 року). Враховувалась кількість падінь з висоти зросту в кожній віковій групі, що не призвела та що призвела до перелому, і кількість переломів, що відбулась в результаті таких падінь.

Основними видами переломів були переломи променя в типовому місці, дистальної третини ліктьової кістки, обох кісток передпліччя, одної або обох гомілок. У 4 хворих спостерігались компресійні переломи поперекових хребців, у 2 – переломи шийки плечової кістки у 3 – переломи шийки стегна, у одної хворої – переломи VШ та ІХ ребер. Переломи хребців та ребер спостерігались у вікових групах 50 - 54, 55 - 59 та 60 - 64 роки. Переломи стегна – у вікових групах 60 - 64 та 65 років і старше. У вікових групах 25 - 39 років, що характеризуються піковими значеннями кісткової маси, переломами супроводжувалось лише кожне третє - п’яте падіння (20,7 % - 33,3 %).

У вікових групах старше 40 років спостерігалось поступове збільшення частки падінь, що завершилися переломами. При цьому в вікових групах 40 - 44, 50 - 54 та 60 - 64 роки переломами завершились 58,6 % - 62,8 % падінь (співвідношення падінь / переломів становило 1,6 / 1), у віковій групі 45 - 50 років 73,2 % падінь (співвідношення падінь / переломів становило 1,4 / 1) і в віковій групі старше 65 років 68 % падінь (співвідношення падінь / переломів 1,5 / 1).

Переломи у вікових групах до 44 років становили 12 % загальної кількості, переломи в вікових групах 45 - 49, 50 - 54 та 55 - 59 років – 37,5 %, переломи в вікових групах 60 - 64 та 65 і старше становили 45,3 % їх загальної кількості. Таким чином, спостерігалось збільшення кількості переломів у вікових групах починаючи з 44 років, що може бути свідченням підвищення інтенсивності кісткової резорбції у жінок в перименопаузальному періоді і зниженням по цій причині механічної міцності кісткової тканини, що співпадає з даними Краснопольської К.В. (1989).

Співставлення результатів денситометричного дослідження з віком та тривалістю менопаузи показало, що із збільшенням віку та давності менопаузи спостерігається зниження ШОУ та індексу міцності, причому найшвидше втрата кісткової тканини відбувається в перші роки після настання менопаузи. У жінок, хворих на ПМОП, за перші три роки менопаузи зниження ШОУ становило 6,33 % від вихідного рівня, а за наступні три роки – 1,62 %, зниження індексу міцності (Стіффнесс) за три перші роки становило 10,83 % від вихідного рівня, а за наступні три роки – 9,18 % від вихідного рівня.

Порівняння розподілу скарг в обох групах показало, що важкість в грудному відділі хребта, біль в суглобах та порушення ходи приблизно однаково розподілені в обох групах. В 2-й групі достовірно частіше, ніж в 1-й, спостерігались болі в попереку (у 41 хворої - 48,8 % та 33 хворих – 36 % відповідно).

Порівняння скарг у хворих в підгрупах А, В, С та D показало, що в межах групи достовірної різниці між підгрупами не спостерігалось. В підгрупі Е 1-ї групи достовірно частіше в порівнянні з підгрупами А, В та С спостерігались скарги на біль у великих суглобах.

Порівняння розподілу факторів ризику показало, що в 1-й групі переважали фактори ризику, пов’язані з низькою піковою кістковою масою (тендітна фігура, зниження надходження кальцію з їжею), а в 2-й групі – фактори, пов’язані з нестачею естрогенів в організмі, генетичні фактори, зовнішні фактори, що сприяють прискоренню кісткової резорбції (паління, вживання великої кількості кави).

При лабораторно-інструментальному дослідженні у хворих 1-ї групи виявлено незначне підвищення рівня КФ ((0,251 + 0,010) ммоль/г•л проти (0,210 + 0,016) ммоль/г•л в контролі, р>0,05), екскреції ОкП з сечею ((44,12 + 2,10) мг/добу проти (36,51 + 2,40) мг/добу в контролі, p<0,05), зниження вмісту Е2 ((76,20 + 13,36) пмоль/л проти (125,00 + 18,11) пмоль/л в контролі, р<0,05). Достовірних даних про наявність ОП при рентгенологічному дослідженні виявлено не було. При дослідженні хворих 2-ї групи виявлено підвищення екскреції з сечею кальцію ((393,0 + 16,4) мг/добу проти (270,0 + 18,2) мг/добу в контролі, р < 0,01) та ОкП ((58,14 + 2,68) мг/добу проти (36,51 + 2,40) мг/добу в контролі, р < 0,01), рівнів ЛФ ((1,412 + 0,071) ммоль/г•л проти (1,101 + 0,070) ммоль/г•л в контролі, р < 0,01) та КФ ((0,423 + 0,011) ммоль/г•л проти (0,210 + 0,016) ммоль/г•л в контролі, р < 0,01), зниження в порівнянні з контрольною групою вмісту КТ ((33,50 + 1,25) нг/л проти (60,90 + 3,65) нг/л в контролі, р < 0,05) та ПТГ ((0,30 + 0,01) мкг/л проти (0,54 + 0,03) мкг/л в контролі, р < 0,05).

При рентгенологічному дослідженні у 29 хворих 2-ї групи виявлено зниження більш ніж на 20 %, висоти одного грудного або поперекового хребця, у 16 – переломи одного грудного або поперекового хребців, і у 2 хворих – переломи двох хребців. За даними анамнезу у 19 хворих були остеопоротичні переломи променя в типовому місці і у 5 – переломи гомілки. Порівняння рівня біохімічних маркерів кісткового метаболізму в досліджуваних групах показало, що в 2-й групі спостерігалось більш значне підвищення вмісту КФ та ЛФ, достовірне збільшення добової екскреції з сечею кальцію та ОкП, що свідчить про більшу інтенсивність процесів кісткової резорбції у цій групі. Співставлення рівня кальційрегулюючих гормонів показало, що для хворих 1-ї групи характерне більш значне зниження вмісту Е2, а для хворих 2-ї групи – КТ та ПТГ. Співставлення результатів денситометричного дослідження показало відсутність достовірної різниці ШОУ та індексу міцності в групах, хоча в 2-й групі ці показники були дещо нижчі (в 1-й групі ШОУ склало (54,70+3,18) дБ/МГц, індекс міцності (54,3+3,11) %, Т-показник - 2,2, RRF - 4,6, в 2-й групі - (51,20+3,45)дБ/МГц, (53,9+3,01) %, -2,8, та 7,1 відповідно.

Застосування електрофорезу сульфату міді у хворих 1-ї групи забезпечило достовірне зменшення після першого курсу лікування кількості хворих зі скаргами на біль в поперековому відділі хребта, загальну слабкість і приріст ШОУ на 7,3 % за 2 роки. Такий результат лікування одержано за рахунок підвищення після першого курсу лікування вмісту Е2 і, можливо, сповільнення цим гормоном інтенсивності кісткової резорбції (зниження добової екскреції з сечею кальцію (з (291,4 + 17,5) мг/добу до (242,1 + 16,9) мг/добу, p<0,01) та ОкП (з (44,14 + 3,22) мг/добу до (35,11 + 3,19) мг/добу, p<0,05). Через 24 місяці з початку спостереження відзначалось достовірне в порівнянні з вихідним рівнем зниження інтенсивності болю в грудному та поперековому відділах хребта, кількості хворих зі скаргами на біль в поперековому відділі хребта. Це супроводжувалось достовірним зниженням добової екскреції з сечею кальцію (з (291,4 + 17,5) мг/добу до (242,1 + 16,2) мг/добу, p<0,05) та ОкП (з (44,14 + 3,22) мг/добу до (33,41 + 3,11) мг/добу, p<0,05). Навіть незначне підвищення інтенсивності кісткоутворення (недостовірне підвищення вмісту ЛФ) під впливом підвищення вмісту Е2 забезпечило позитивний кістковий баланс і приріст ШОУ. Стимуляція під впливом естрогенів кісткоутворення може бути пояснена наявністю рецепторів естрогенів не лише на остеокластах, але й на остеобластах, а також впливом цих гормонів на синтез локальних факторів (інсуліноподібного фактора росту – 1), що викликають активацію остеобластів (Oursler M.J., Osdoby P., Pyffercoen J. et. al., 1991; Oursler M.J., Pederson L., Fitzpatrick L. et al., 1992).

Застосування НВЧ-терапії у хворих 1-ї групи призвело до зменшення інтенсивності больового синдрому за даними ВАШ після першого курсу лікування, кількості хворих зі скаргами на біль в грудному відділі хребта. Через 24 місяці з початку спостереження достовірно в порівнянні з вихідним рівнем знизилась кількість хворих зі скаргами на біль в грудному відділі хребта та інтенсивність цього болю за ВАШ. Після першого курсу лікування спостерігалось достовірне зниження добової екскреції з сечею ОкП (з (43,93 ± 3,16) мг/добу до (34,91 ± 3,10) мг/добу, р<0,05). Таке зниження добової екскреції ОкП зберігалось протягом всього часу спостереження і склало через 24 місяці – (35,20 ± 3,09) мг/добу, р<0,05 в порівнянні з вихідним рівнем. Зниження кісткової резорбції забезпечило незначний приріст ШОУ за два роки. Таке лікування викликало лише недостовірні коливання рівня КТ та ПТГ, але навіть таке незначне коливання рівня гормонів дозволило попередити втрату кісткової тканини, хоча й не викликало значного її приросту. Це може бути повязане з підвищенням інтенсивності добових коливань рівня ПТГ. Саме амплітуда добових коливань ПТГ має найбільш виражений анаболічний вплив на кісткову тканину (Hodsman A.B., Fraher L.J., Ostbye T. Et al, 1993). Для хворих на ПМОП характерні притуплення циркадних ритмів вмісту ПТГ, підвищена нічна резорбція і втрата ниркового збереження кальцію (Eastell R., Simmons P.S., Colwell A. et. Al., 1992; Harms H.M., Prank K., Brosa U. et.al., 1992; Samuels M.H., Veldhuis J., Cawley C. et.al., 1993).

Комплексне застосування електрофорезу сульфату міді та НВЧ-терапії справило найбільш виражений вплив на клінічну картину, рівень кальційрегулюючих гормонів, динаміку маркерів кісткового метаболізму і щільність кісткової тканини у жінок, хворих на ПМОП без переломів. Проведення першого курсу лікування призвело до зниження інтенсивності больового синдрому за ВАШ та зменшення кількості хворих зі скаргами на біль в грудному, поперековому відділах хребта та великих суглобах. Через 24 місяці з початку спостереження позитивний ефект проведених 4 курсів лікування зберігався (достовірне зниження в порівнянні з вихідним рівнем кількості хворих зі скаргами на біль в грудному та поперековому відділах хребта, великих суглобах, достовірне зменшення больового синдрому за ВАШ). Після проведення першого курсу лікування спостерігалась позитивна динаміка біохімічних маркерів кісткового метаболізму: зниження добової екскреції з сечею кальцію (з (290,4 + 17,3) мг/добу до (242,2 + 16,7) мг/добу, р<0,05) та ОкП (з (44,05 + 3,33) мг/добу до (34,32 + 3,25) мг/добу, р<0,05), рівня КФ ( з (0,254 + 0,016) ммоль/г•л до (0,212 + 0,015) ммоль/г•л, р<0,05). Зменшення інтенсивності кісткової резорбції за даними біохімічних маркерів зберігалось і через 24 місяці з моменту початку спостереження: зниження добової екскреції з сечею кальцію з (290,4 + 17,3) мг/добу до (240,1 + 17,2) мг/добу, р<0,05, ОкП – з (44,05 + 3,33) мг/ добу до (33,91 + 3,22) мг/ добу, р<0,05, зниження вмісту КФ з (0,254 + 0,016) ммоль/г•л до (0,212 + 0,014) ммоль/г•л, р<0,05. Таке зменшення інтенсивності кісткової резорбції на фоні збереження інтенсивності кісткоутворення забезпечило приріст ШОУ на 9,8 % за 2 роки та приріст індексу міцності (Стіффнесс) на 24,3%.

У хворих 2-ї групи застосування НВЧ-терапії справило позитивний вплив на клінічну картину (достовірне зниження інтенсивності болю в поперековому відділі хребта за ВАШ (з (3,9+0,3) до (2,5+0,5) балів, р<0,05), достовірне зменшення кількості хворих зі скаргами на біль в поперековому відділі хребта, великих суглобах, загальну слабкість) і забезпечило приріст ШОУ на 8 % та індексу міцності на 8 % за 2 роки. Позитивний вплив чотирьох курсів лікування був ще більше виражений: достовірне зменшення інтенсивності болю в поперековому відділі хребта (з (3,9+0,3) до (1,0+0,1)балів, р<0,05) та великих суглобах (з (3,6 + 0,5) до (0,9 + 0,1), р<0,05) за ВАШ, зменшення кількості хворих з болем в хребті та великих суглобах через 24 місяці з початку спостереження. НВЧ-терапія у цих хворих викликала достовірне підвищення вмісту КТ (після першого курсу лікування з (33,31 + 1,30) нг/л до (37,14 + 1,35) нг/л, р<0,05, та ПТГ з (0,241 + 0,015) мкг/л до (0,254 + 0,018) мкг/л , р<0,05). Через 24 місяці з початку спостереження зберігалось підвищення рівнів КТ (з (33,31 + 1,30) нг/л до (43,32 + 1,27) нг/л, р<0,05) та ПТГ (з (0,241 + 0,015) мкг/л до (0,342 + 0,022) мкг/л, р<0,05). Таке підвищення вихідно зниженого рівня гормонів призвело до зменшення інтенсивності кісткової резорбції (зниження добової екскреції з сечею кальцію з (392,4 + 19,3) мг/добу до (337,2 + 18,9) мг/добу, р<0,05, після першого курсу та з (392,4 + 19,3) мг/добу до (312,1 + 18,7) мг/добу, р<0,05, після четвертого курсу лікування, добової екскреції з сечею ОкП з (58,96 + 2,95) мг/добу до (50,72 + 2,93) мг/добу, р<0,05, після першого курсу та (58,96 + 2,95) мг/добу до (49,11 + 3,01) мг/добу, р<0,05, після четвертого курсу відповідно, зниження вмісту КФ з (0,435+ 0,016) ммоль/г•л до (0,382 + 0,015) ммоль/г•л, р<0,05, після першого курсу та з (0,435+ 0,016) ммоль/г•л до (0,340 + 0,016) ммоль/г•л, р<0,05, після проведення четвертого курсу. Значний приріст ШОУ був досягнутий, можливо, за рахунок збереження високого рівня кісткоутворення під впливом ПТГ, що в фізіологічних концентраціях забезпечує анаболічний вплив на кісткову тканину за рахунок досягнення позитивного кісткового балансу в кожній кістковій ремоделюючій одиниці. Таким чином, наявність великої кількості одиниць ремоделювання, характерне для хворих 2-ї групи, забезпечило додатковий приріст кісткової маси. Можливі негативні ефекти активації остеокластів у цьому випадку попередило підвищення концентрації ендогенного КТ.

Менш виражений позитивний ефект застосування електрофорезу сульфату міді у цих хворих (достовірне зменшення інтенсивності болю за ВАШ та кількості хворих зі скаргами на біль в грудному відділі хребта, великих суглобах та порушення ходи, приріст ШОУ на 2,2 % та індексу міцності на 3% за два роки) може бути пов’язане з більш низькою чутливістю кісткових клітин до модулюючого впливу естрогенів або з особливостями обміну локальних факторів, що впливають на метаболізм кісткової тканини. Після проведення четвертого курсу лікування позитивний клінічний ефект закріплювався (достовірне в порівнянні з вихідним рівнем зниження інтенсивності болю в грудному та поперековому відділах хребта та кількості хворих з цими скаргами). Після проведення першого курсу лікування спостерігалось підвищення вмісту Е2 (з (123,2 + 13,1) пмоль/л до (160,3 + 13,2) пмоль/л, р<0,05, що зберігалось і після проведення четвертого курсу лікування (166,2 + 12,9) пмоль/л, р<0,05). Такі зміни гормонального гомеостазу призвели до зменшення інтенсивності кісткової резорбції і кісткоутворення, що зберігалась протягом всього періоду спостереження. Після проведення першого курсу лікування вміст КФ знизився з (0,448 + 0,017) ммоль/г•л до (0,396 +0,010) ммоль/г•л, р<0,05, вміст ЛФ – з (1,444 + 0,082) ммоль/г•л до (1,203 + 0,083) ммоль/г•л, р<0,05, після проведення четвертого курсу – з (0,448 + 0,017) ммоль/г•л до (0,331+ 0,019) ммоль/г•л, р<0,05, та з (1,444 + 0,082) ммоль/г•л до (1,192 + 0,076) ммоль/г•л, р<0,05, відповідно. Знизилась добова екскреція з сечею кальцію (з (396,7 + 18,9) мг/добу до (344,2 + 18,3) мг/добу, р<0,05, після першого курсу та з (396,7 + 18,9) мг/добу до (309,1 + 19,2) мг/добу, р<0,05, після четвертого курсу лікування, ОкП (з (60,04 + 2,99) мг/добу до (51,12 + 2,97) мг/добу, р<0,05, після першого курсу та з (60,04 + 2,99) мг/добу до (39,31 + 2,91) мг/добу, р<0,05, після четвертого курсу.

Поєднане застосування НВЧ-терапії та електрофорезу сульфату міді у хворих 2-ї групи забезпечило максимально виражений анальгетичний ефект (зниження інтенсивності больового синдрому за ВАШ в грудному (з (3,3+0,4) до (1,9+0,1) балів, р<0,05), поперековому (з (4,1+0,6) до (2,3+0,4) балів, р,<0,05) відділах хребта, достовірне зниження кількості хворих з цими скаргами), достовірне зниження добової екскреції з сечею кальцію (з (395,3 + 19,1) мг/добу до (342,2 + 18,9) мг/добу, р<0,05) та ОкП (з (59,55 + 2,96) мг/добу до (51,14 + 2,95) мг/добу, р<0,05), зниження рівня ЛФ (з (1,413 + 0,081) ммоль/г•л до (1,181 + 0,079) ммоль/г•л, р<0,01) та КФ (з (0,414 + 0,015) ммоль/г•л до (0,363 + 0,014) ммоль/г•л, р<0,01), підвищення зниженого рівня КТ (з (33,91 + 1,61) нг/л до (38,48 + 1,62) нг/л, р<0,05), ПТГ (з (0,301 + 0,013) мкг/л до (0,346 + 0,014) мкг/л, р<0,05) та Е2 (з (120,2 + 13,4) нмоль/л до (158,6 + 13,5) нмоль/л, р<0,05). Під впливом наступних курсів лікування спостерігалась подібна динаміка клініко-лабораторних показників, але менш виражена. Через 24 місяці після початку спостереження зберігалась позитивна динаміка клінічних даних (достовірне зниження інтенсивності болю в грудному, поперековому відділах хребта і великих суглобах та зменшення кількості хворих з цими скаргами), збереження достовірно підвищеного в порівнянні з вихідним рівнем вмісту КТ (з (33,91 + 1,61) нг/л до (45,15 + 3,10) нг/л, р<0,05), ПТГ (з (0,301 + 0,013) мкг/л до (0,423 + 0,019) мкг/л, р<0,05) та Е2 (з (120,2 + 13,4) нмоль/л до (164,4 + 13,0) нмоль/л, р < 0,05), зниження добової екскреції з сечею кальцію (з (395,3 + 19,1) мг/добу до (295,1 + 18,2) мг/добу, р<0,01) та ОкП (з (59,55 + 2,96) мг/добу до (41,61 + 2,90) мг/добу, р<0,01), зниження вмісту КФ (з (0,414 + 0,015) ммоль/г•л до (0,310 + 0,016) ммоль/г•л, р<0,05) при збереженні досить високого вмісту ЛФ.

За даними денситометричного дослідження в підгрупах А, В, С та Е 1-ї групи спостерігалась позитивна динаміка (таблиця 1). В підгрупі А за 2 роки відбулось підвищення ШОУ на 0,9 %,індексу міцності (Стіффнесс) на 23,8 % в підгрупі В – на 7,3 % та 25,1 %, в підгрупі С – на 9,8 % та 25 %, в підгрупі Е – на 3,9 % та 23,9 % відповідно. В підгрупі D відбулось зниження ШОУ на 2,4 %, індексу міцності (Стіффнесс) – на 3,1%. Аналогічна картина спостерігалась в 2-й групі. В підгрупі А відбулось підвищення ШОУ на 7,7 %, індексу міцності (Стіффнесс) на 7,7 %, в підгрупі В - на 2,2 % та 2,8 %, в підгрупі С – на 9,9 % та 25,8 %, в підгрупі Е – на 7,9 % та 17,1% відповідно. В підгрупі D відбулось зниження ШОУ на 11,7 %, індексу міцності на 12,6 %. Підвищення ШОУ в підгрупах А, В, С та Е обох груп відбувалось експоненціально, тобто приріст за перший рік був більш значним, ніж за другий.

При рентгенологічному дослідженні в підгрупах А, В, С та Е обох груп протягом двох років спостереження переломів хребців виявлено не було, а в підгрупі D 1-ї групи протягом першого та другого років спостереження - по одному випадку зниження висоти тіл хребців. Таким чином, в підгрупі D 1-ї групи на протязі двох років було виявлено 2 випадки зниження висоти тіл хребців (11,8 %), а в підгрупі D 2-ї групи за два роки спостереження - 4 випадки зниження висоти тіл хребців і 2 переломи (сумарно 6 % – 37,5 %), (p<0,05). Співставляючи вплив проведеного лікування на больовий синдром, рівень кальційрегулюючих гормонів, динаміку маркерів кісткового метаболізму, результати рентгенологічного та денситометричного досліджень, можна дійти висновку, що застосування преформованих фізичних факторів та КТ дозволяє перешкодити втраті кісткової тканини й розвитку нових переломів протягом всього часу спостереження. Більш виражений вплив на больовий синдром та денситометричні показники у групі хворих без переломів справив електрофорез сульфату міді (достовірне зменшення інтенсивності болю за ВАШ, р<0,05, та зменшення кількості хворих зі скаргами на біль в грудному та поперековому відділах хребта, загальну слабкість, порушення ходи та збільшення ШОУ на 7,3 %, індексу міцності – на 25 % за 24 місяці) та комплексне застосування НВЧ-терапії та електрофорезу сульфату міді. В 2-й групі найбільш виражений вплив на клінічні, біохімічні та денситометричні показники справило комплексне застосування НВЧ-терапії та електрофорезу сульфату міді (достовірне зменшення інтенсивності больового синдрому, зменшення кількості хворих з

cкаргами на болі в грудному та поперековому відділах хребта, великих суглобах, загальну слабкість), збільшення ШОУ на 9,9 % та індексу міцності на 25,8 % за 24 місяці. Лікувальний ефект в 1-й групі спостерігався за рахунок збільшення вмісту Е2 і, можливо, коливань вмісту КТ та ПТГ. Зміни рівня кальційрегулюючих гормонів призвели до зниження інтенсивності кісткової резорбції (зниження вмісту КФ, добової екскреції з сечею кальцію та ОкП) при незмінній інтенсивності кісткоутворення (незначне підвищення вмісту ЛФ).

Таблиця 1

Динаміка денситометричних показників у