ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДУБЕНКО ОЛЬГА ДМИТРІВНА
УДК: 618.177+616-089.844:618.3+618.5
ПЕРЕБІГ ТА ЗАВЕРШЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ТА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ НЕПЛІДНОСТІ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2004
Дисертація є рукописом.
Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Іванюта Лідія Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН та НАН України Степанківська Галина Костянтинівна – професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ)
доктор медичних наук, професор, Леуш Станіслав Сергійович, Київська медична академія післядимпломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1
Провідна установа:
Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1
Захист відбудеться “ 30 ” березня 2004 року о 15.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м.Київ-50, вул. Мануїльського,8)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України
Автореферат розісланий “ 28 ” лютого 2004 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Відновлення репродуктивної функції жінок, які страждають на неплідність, є актуальною медичною та соціальною проблемою. В її вирішенні - настання зачаття є тільки першим етапом, за яким виникають задачі забезпечення виношування вагітності та народження здорової дитини [В.И.Грищенко и соавт., 1998; А.Н.Стрижаков и соавт., 2001; Г.М.Савельева и соавт., 2002].
Незалежно від демографічних і соціальних умов, для кожної жінки неможливість мати власну дитину - це тяжке життєве випробовування, яке нерідко призводить до дисгармонії у шлюбі та розпаду сім’ї [Л.І.Іванюта, 1998; Ю.П.Вдовиченко, 1999; І.Б.Вовк та співавт., 2002].
За даними різних авторів, частота неплідних шлюбів коливається у межах від 10-15 % до 18-20 %. Особливо актуальною проблема неплідності є для країн з низькою народжуваністю, до яких, як відомо, належить Україна [О.М.Лук’янова, Ю.Г.Антипкін, 1999; В.Л.Тютюнник и соавт., 1999].
Останні десятиріччя ознаменовані значними успіхами у лікуванні неплідності різного генезу. Застосування комплексних багатокомпонентних засобів консервативної терапії, впровадження в клінічну практику методів реконструктивної мікрохірургії та ендоскопії, досягнення клінічної фармакології в області нейрогуморальних взаємовідношень, підвищило результативність лікування неплідності, що призвело до збільшення питомої ваги вагітних жінок [В.К.Чайка и соавт., 1997; В.И.Кулаков, 1997; В.С.Корсак и соавт., 1999].
В сучасній літературі є нечисленні та суперечливі повідомлення про особливості перебігу та завершення вагітності, яка настала після лікування неплідності. Відсутність єдиного погляду, можна пояснити різноманітністю порушень репродуктивної системи, різновидністю форм неплідності, неоднорідністю контрольованих груп, певними ускладненнями під час вивчення віддалених результатів. Крім того, залишається не простеженою залежність особливостей перебігу вагітності та пологів від виду лікування неплідності, яка передувала вагітності. Дискусійним залишається питання про показання до проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності, її об’єм та способи розродження жінок після лікування неплідності [Г.К.Степанковская и соавт., 1992; В.Н.Серов и соавт., 1995; С.С.Леуш, 1999]. Також неоднозначна думка різних авторів [В.В.Симрок, 1992; Ю.И.Барашнев, 1996] відносно впливу терапії, яка передувала вагітності, на стан новонароджених та подальший розвиток дітей.
Все викладене вище диктує необхідність подальшого вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок після хірургічного та консервативного лікування неплідності, для створення оптимальної тактики ведення вагітних, поліпшення результатів розродження та визначення ефективних методів лікування неплідності.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану ІПАГ АМН України. Виконана робота є фрагментом науково-дослідних робіт відділення реабілітації репродуктивної функції жінок “Вивчити медико-біологічні аспекти порушень репродуктивної функції жінок та розробити методи її регуляції” (№ держреєстрації 01.89.U 0062080) та “Репродуктивне здоров’я у жінок з неплідністю після застосування ендоскопічного лікування” (№ держреєстрації 01.02.U 001070).
Мета дослідження. Зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних після консервативного, хірургічного та ендохірургічного лікування неплідності на підставі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу вагітності, пологів, розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів та оцінка його ефективності.
Задачі дослідження.
1.
Ретроспективно оцінити особливості порушень репродуктивної функції жінок, які завагітніли після консервативного та хірургічного лікування неплідності.
2.
Провести клінічний аналіз особливостей перебігу та завершення вагітності у жінок в залежності від методу лікування неплідності.
3.
Вивчити функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок після хірургічного та консервативного лікування неплідності.
4.
Вивчити морфофункціональний стан та ультраструктуру плаценти у жінок після хірургічного лікування неплідності.
5.
Визначити взаємозв’язок між клінічними, ехографічними, допплерометричними, гормональними та морфофункціональними змінами у жінок після хірургічного та консервативного лікування неплідності.
6.
Науково обгрунтувати, розробити та впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів у жінок, які завагітніли після лікування неплідності та вивчити його ефективність.
Об’єкт дослідження: жінки, які завагітніли після консервативного, мікрохірургічного та ендохірургічного лікування неплідності.
Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів, стан фетоплацентарного комплексу у жінок після консервативного, мікрохірургічного та ендохірургічного лікування неплідності.
Методи дослідження: клініко-статистичні, тести функціональної діагностики, ендокринологічні, гістоморфологічні, сонографічні та допплерометричні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне поглиблене вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності та пологів, а також стану новонародженого у жінок, які завагітніли після консервативного, хірургічного та ендохірургічного лікування трубно-перитонеальної неплідності.
Встановлено, що характер перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду зумовлений не тільки видом неплідності, а і методом та тривалістю її лікування до вагітності, патогенетичними та нейроендокринними чинниками неплідності.
Доведено, що вагітність у жінок після лікування неплідності супроводжується характерними змінами фетоплацентарного комплексу починаючи з ранніх термінів: в І триместрі виявлені порушення та недостатність функції жовтого тіла і трофобласту; в ІІ триместрі – порушення гормональної функції плаценти, найбільше виражені; в ІІІ триместрі патологічні зміни зберігаються з тенденцією до нормалізації.
Вперше встановлено взаємозв’язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними та морфофункціональними особливостями стану фетоплацентарного комплексу у жінок, які завагітніли після консервативного, хірургічного та ендохірургічного лікування неплідності. Це дозволило розширити дані про механізм патогенезу плацентарної недостатності, а також науково обгрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на поліпшення результатів розродження жінок з неплідністю в анамнезі.
Вперше науково обгрунтовано та розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів та тактика ведення вагітності у жінок після консервативного та хірургічного лікування неплідності, який забезпечує зменшення частоти ускладнень вагітності та перинатальних пошкоджень.
Практичне значення роботи. На основі розробленого комплексу профілактично-лікувальних заходів для попередження ускладнень перебігу вагітності, пологів та перинатальних пошкоджень у жінок, які завагітніли після консервативного та хірургічного лікування неплідності і які складають групу високого ризику за розвитком акушерської та перинатальної патології, рекомендується рання та поетапна (за триместрами: до 12 тижнів, 16-26 тижнів та в 34-38 тижнів) госпіталізація, застосування диференційованих, індивідуальних засобів корекції (дієтотерапія, гормонотерапія, вітамінотерапія та симптоматична терапія), а також підготовка до вагітності і пологів та вибір найбільш оптимального методу розродження.
Результати дослідження впроваджено в практику роботи жіночих консультацій та пологових будинків мм.Києва, Львова, Херсона, Черкаської області. Матеріали дослідження наведені в інформаційному листі “Ведення вагітності у жінок після хірургічного лікування неплідності” (Київ, 1991), методичних рекомендаціях “Алгоритм апаратного обстеження жінок з порушеною репродуктивною функцією” (Київ, 2000), “Діагностика та лікування поєднаних форм неплідності з використанням сучасних технологій” (Київ, 2000).
Особистий внесок здобувача. Інформаційно-патентний пошук, розробка задач дослідження та вибір методів для їх вирішення; клініко-статистичний аналіз репродуктивних порушень у жінок з неплідністю та перебігу вагітності, яка настала після різних видів лікування неплідності; статистична обробка клініко-лабораторних даних дослідження, їх науковий аналіз та інтерпритація; формування основних положень та висновків дисертації; обгрунтування та розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних після лікування неплідності.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на наукових конференціях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 1988, 2003) на конференції молодих вчених (Вінниця, 1989), ХV всесоюзному з’їзді акушерів-гінекологів (Махачкала, 1989), ІІІ з’їзді акушерів-гінекологів Узбекістану (Ташкент, 1990), Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), на конференціях “Ехографія у перинатології” (Кривий Ріг, 1993, 1994); на пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (Запоріжжя, 1995; Київ, 1997; Сімферополь, 1998; Київ, 1999; Київ, 2000; Миколаїв, 2002; Очаків, 2003), на симпозіумі з міжнародною участю “Бесплодие, вспомагательные репродуктивные технологии” (Київ, 2002), на засіданні круглого столу “Репродуктивне здоров’я жінок фертильного віку” (Київ, 2002).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них: 4 - у фахових виданнях; 6 – у збірниках наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, 4 – у тезах доповідей конференцій, з’їздів та конгресів.
Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 178 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, методик дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 284 джерела (220 українських та країн СНД, 64 зарубіжних авторів) та займає 29 сторінок. Робота ілюстрована 38 таблицями та 13 рисунками, які займають 36 окремих сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та вирішення завдань нами проведено клініко-статистичний аналіз анкетного матеріалу та анамнестичних даних 250 жінок, які завагітніли після лікування неплідності в відділенні реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (1 група - 100 жінок після консервативного лікування; 2 група – 100 жінок – після реконструктивно-пластичних операцій із застосуванням мікрохірургічних методик та 3 група - 50 жінок, які завагітніли після ендохірургічних втручань, шляхом лапароскопії. Групою контролю були 30 вагітних без акушерської та соматичної патології.
Для вивчення впливу розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів проведено клініко-лабораторне обстеження 145 вагітних, які були розділені на 2 групи: основна група - до якої увійшли 85 вагітних, обстежених та пролікованих за розробленою нами методикою, госпіталізованих у відділення реабілітації репродуктивної функції ІПАГ та група порівняння, що містила 60 вагітних, пролікованих за загальноприйнятою методикою в інших стаціонарах.
Ультразвукове обстеження органів малого тазу, проводили на апараті ALOKA SSD-2000 (Японія) з трансабдомінальним датчиком частотою 3,5 мГц та SIEMENS з піхвовим датчиком частотою 7 мГц.
Лапароскопія проводилась за допомогою лапароскопа фірми Karl Storz (Німеччина) та Olimpus (Японія) за стандартною методикою під ендотрахіальним наркозом. При хірургічному втручанні дотримувалися принципів мікрохірургії, під контролем оптичних приладів (бінокулярна лупа, мікроскоп “OPTON” (Німеччина)). Функція фетоплацентарного комплексу оцінювалася за вмістом естрадіолу (Е2), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), прогестерону (П) та плацентарного лактогену (ПЛ) в крові вагітних радіоімунологічним методом. Рівень естріолу в сечі у другій половині вагітності визначався за методом Ітріха в модифікації С.Д. Булієнка та співавт. (1973). Мазки для кольпоцитологічного дослідження фарбувались за методом Шорра. Стан утробного плода вивчався методом кардіотокографії з використанням кардіомонітора фірми “Biomedica” (Італія) та ультразвукового дослідження на апараті ALOKA SSD-2000 (Японія). Метод ультразвукового сканування застосовували і для вивчення стану плаценти.
Для оцінки матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровобігу проведена реєстрація кривих швидкостей кровотоку в артеріях плаценти і аорті плода на апараті складного сканування з дуплексним імульсним допплеровським блоком “DOPPLER-300”. При цьому визначали систоло-діастолічне відношення за методикою D.Struart (1990); індекс пульсації за методикою R.Ciosling (1998); та індекс резистентності за методикою L.Pourcelot (1987). Морфологічна структура плаценти та інтраопераційних біоптатів вивчалась гістологічними та гістохімічними методами. Всі цифрові дані оброблено методом математичної статистики. Вірогідність відмінностей між показниками визначалась за критеріями Ст’юдента (t) - для абсолютних величин та Фішера (4) - для відносних величин. Таблиці і рисунки виконані за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0” на EOM IBM/PS/AT.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз у 250 жінок, що завагітніли після консервативного лікування, реконструктивно-пластичних операцій з застосуванням мікрохірургічних методик та після ендохірургічних втручань, шляхом лапароскопії показав, що середній вік обстежених жінок склав 30±3,2 роки. Тривалість неплідності коливалась від 1 до 15 років, в середньому склала 6,5±0,6 років і була найтривалішою в хірургічній групі.
В минулому неплідність була пов’язана з хронічним сальпінгітом (40,4 %), синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) (20,8 %), ендометріозом (16,0 %), лейоміомою (11,6 %), аномаліями розвитку матки (4,4 %). В усіх групах відмічався високий рівень поєднаних форм неплідності. Основні види консервативного лікування до вагітності включали: адекватну антибактеріальну терапію (92,4 %) на фоні імуностимуляторів та пробіотиків; розсмоктуючу терапію на фоні фізіотерапевтичних процедур (56,4 %), гормональну терапію (26,4 %), яка в основному була направлена на підтримку лютеїнової фази або стимуляцію овуляції; ензимо- (22,0 % ) та лазеротерапію (26,0 %).
Основними об’ємами операцій у жінок які завагітніли після хірургічних втручань (при лапаротомії та лапароскопії) виявилися: сальпігнооваріолізіс (80,0 %), діатермокаутеризація яєчників (96,0 %), клиновидна резекція яєчників (58,6 %), сальпінго-сальпінго анастамоз (22,6 %), сальпінгостомія з фімбріопластикою (20,0%), консервативна міомектомія (17,3 %) та метропластика (6,7 %).
Отже проведений аналіз показав, що всі жінки які завагітніли після лікування неплідності були старшими за віком (по відношенню до активного репродуктивного періоду), мали тривалий термін неплідності, безуспішно в минулому лікувались від неї консервативними методами, їх соматичний статус був значно обтяжений і в більшості випадків мав характер поєднаної патології, серед якої переважали хронічні інфекції різноманітної локалізації та ендокринні порушення. Майже у всіх вагітних (особливо в 2 та 3 групах) мав місце хоча б один, а у абсолютної більшості декілька факторів, обтяжуючих прогноз наступної вагітності.
У обстежених жінок вагітність настала в терміні від 3 місяців до 6 років після лікування неплідності. Так в терміні від 6 до 12 місяців найбільше (40,0 %) жінок завагітніло в групі ендохірургічного лікування, тоді як після мікрохірургічних операцій найбільше вагітностей (37,0%) припало на термін від 1 до 2 років. Установлена висока частота ускладнень під час вагітності, основними із них в першій половині вагітності виявилися: загроза переривання вагітності (68,0%), ранній гестоз (38,9 %), ТОRCh-інфекція (12,6 %) та загострення екстрагенітальної патології (11,5 %).
В ІІ половині вагітності на перший план виступили пізні гестози (44 %), анемія (57 %), плацентарна недостатність (ПН) (43 %), зберігалася загроза передчасних пологів (28 %). Прогресувала істміко-цервікальна недостатність (ІЦН), найчастіше - (24 %) в хірургічній групі, де переважали жінки після метропластики та консервативної міомектомії.
Проведені клініко-лабораторні дослідження свідчили про суттєві порушення стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) у обстежених жінок, вже з ранніх термінів вагітності відмічалися глибокі відхилення від норми, однак в окремих випадках просліджувалась тенденція до нормалізації патологічних змін із збільшенням терміну вагітності (на фоні лікування). Показники функції фетоплацентарного комплексу відображені в таблиці 1.
В І триместрі виявлені ендокринні порушення, які свідчили про недостатність функції жовтого тіла та трофобласту: різке зниження вмісту прогестерону (24,7 проти 84,6 нмоль/л у здорових вагітних, р<0,05); низький рівень хоріогонічного гонадотропіну до 50.000 МЕ/д при нормі 100.000 МЕ/д, переважання естрогенного типу кольпоцитограм.
В ІІ триместрі ендокринні порушення відображали напруженість функції ФПК: зниженя рівня естрадіолу – (18,7 проти 29,1 нмоль/л у здорових, р<0,05); відмічалося збереження прогестеронової недостатності – (87,6 нмоль/л при нормі до 137,6 нмоль/л, р<0,05); низький рівень плацентарного лактогену особливо в 2 групі (51,28,57 нмоль/л проти 100,1913,3 нмоль/л, р<0,05); переважали патологічні кольпоцитограми атрофічного та естрогеного типу, ці зміни виявлені в 69 % обстежених.
В ІІІ триместрі спостерігалося пригнічення функції ФПК (відмічалася тенденція до підвіщення рівня естрадіолу (52,7 проти 56,9 нмоль/л у здорових); зниження плацентарного лактогену (121,3 проти 164,1 нмоль/л, p>0,05); екскреція естріолу з сечею хоча і зростала з терміном вагітності, але з 36 тижнів також знизилася (до 50,2 проти 86,1 мкмоль/добу, p<0,05); зберігався атрофічний тип кольпоцитограм. Виявлення підвищеної екскреції 17-КС під час вагітності, у жінок для яких була характерна гіперандрогенія до вагітності, підтверждує дієвість патологічних механізмів, які були при неплідності і продовжували спостерігатися під час вагітності, яка настала. Це свідчить про те, що гормональні порушення негативно впливають на децидуальну реакцію в ендометрії та на проліферативну активність трофобласту в ранні терміни вагітності на етапі формування плаценти, і призводять до розвитку первинної плацентарної недостатності, яка служить однією з головних причин невиношування вагітності та лежить в основі розвитку гестозів і хронічної гіпоксії плода. Порушення, які були виявлені при проведенні кардіотокографії (КТГ) плода стосувалися всіх вагітних незалежно від способу лікування, але більш істотні зміни були у жінок після хірургічних втручань, як мікрохіругічного (38 %), так і ендохірургічного (27 %).
Дані УЗД підтверджували розвиток загрози переривання вагітності. В І триместрі в (56%) випадків зустрічалося низьке розміщення плідного яйця, сегментарне потовщення міометрія, часткове відшарування хоріону.
В ІІ половині вагітності в 36 % випадків виявлена утробна затримка росту плода (частіше за типом симетричної форми гіпотрофії). Ранні деструктивні зміни в плаценті та її кальциноз, варікозне розширення судин плаценти, частіше спостерігалося у жінок 2 групи (мікрохірургічна) яка виявилася групою найвищого ризику.
Враховуючи вищесказане, ми вважали за доцільне проводити жінкам, які завагітніли після лікування неплідності програмоване ведення вагітності та пологів з застосуванням розробленого нами комплексу поетапних, диференційованих, індивідуальних лікувально-профілактичних заходів. Розроблений комплекс проводився у 85 жінок (основна група), а 60 жінок склали групу порівняння і лікувалися за місцем проживання за загальноприйнятою методикою, яка включала в основному симптоматичну терапію.
І етап лікувально-профілактичних заходів (до 12 тижнів вагітності). Рання госпіталізація з моменту встановлення вагітності (затримка менструації до 7 днів, позитивний тест на вагітність, базальна температура вища за 370С).
Задачі етапу: встановлення факту прогресуючої вагітності, профілактика загрози викидня шляхом вітамінно-гормональної корекції, нормалізація мікробіоценозу піхви.
Проводиться гормональний (прогестерон, хоріонічний гонадотропін, екскреція 17-КС, кольпоцитологія) та ультразвуковий (з застосуванням піхвового датчика) моніторинг. Гормональна терапія проводилась з урахуванням нейроендокринних та морфофункціональних порушень, які призводили до неплідності. При недостатності лютеінової фази призначалися гестагени (прогестерон, дуфастон, утрожестан) та хоріонічний гонадотропін по 500-1500 МЕ індивідуально під контролем кольпоцитології. При гіперандрогенії застосовували кортикостероїди (дексаметазон, преднізалон) під контролем екскреції 17-КС сечею. При гіперпролактинемії та кров’янистих виділеннях лікування доповнювалося естрогенами (фолікулін). До комплексу профілактичних заходів включали санацію піхви та нормалізацію біоценозу (вагілак, лактобактерін), гепатопротектори (есенціале), седативні препарати, спазмолітики на фоні обов’язкової метаболічної терапії (аскорутин, вітамін Є, фолієва кислота, магне-В6).
ІІ етап лікувально-профілактичних заходів (16-26 тижнів вагітності).
Задачі етапу: профілактика ПН, гестозу та загрози переривання вагітності, хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності.
Проводилося динамічне ультразвукове та допплерометричне спостереження, гормональний моніторинг (естрадіол, прогестерон, плацентарний лактоген, екскреція естріола та 17-КС з сечею, кольпоцитологія).
В залежності від виявлених патологічних змін, лікувально-профілактичний комплекс включав метаболічну терапію та антиагреганти (трентал при порушенні матково-плацентарного кровотока), актовегін (при порушеннях плодового кровотоку), курантіл, аспірин; мембраностабілізатори (есенціале), ?-адреноміметики (гініпрал) при загрозі переривання вагітності, для зниження збудливості матки; хірургічна корекція ІЦН проводилася при вкороченні шийки матки до 2 см (за результатами трансвагінального ультразвукового моніторингу).
Лікувально-профілактичні засоби обов’язково включали дієтотерапію з високим вмістом поліненасичених жирних кислот високої щільності (морська риба, рослинна олія).
ІІІ етап лікувально-профілактичних заходів (34-38 тижнів вагітності).
Задачі: визначення функціонального стану та розмірів плода (УЗД, кардіотокографія, допплерометрія), підготовка до пологів, санація пологових шляхів, вирішення питання, щодо способу розродження, профілактика післяпологових гнійно-запальних ускладнень, з урахуванням методу лікування неплідності. Програмовані пологи з застосуванням спазмолітиків, кардіомоніторний контроль за станом плода. Розродження шляхом кесарського розтину проводилося у жінок після метропластики, консервативної міомектомії та прогресуючої ПН. На основі розробленого комплексу створено алгоритм ведення вагітності у жінок після лікування неплідності (рисунок).
Основними особливостями запропонованої нами профілактично-лікувальної методики явилися: етапність, індивідуальність, новий підхід до гормонокорекції в ранні терміни вагітності з урахуванням морфо-функціональних порушень, які мали місце при неплідності, яка передувала вагітності, диференційований підхід до препаратів, які покращують матково-плацентарно-плодовий кровообіг, а також програмована допологова підготовка та вибір методу розродження в залежності від виду лікування неплідності.
Як свідчать отримані нами результати, достовірна відмінність з боку частоти різних ускладнень спостерігалася вже в І половині вагітності. Особливо це проглядалося при оцінці загрози переривання вагітності, хоча вона залишалася на достатньо високому рівні, щодо контрольної групи, але суттєво знизилися, щодо групи порівняння. Так: в 1 групі (27,5 % проти 62,5 %, р<0,05) в 2 групі (33,3 % проти 64,7 %, р<0,05) та в 3 групі (36,0 % проти 55,6 %, р<0,05). Поряд з цим зменшилась частота ранніх токсикозів (13,8 % проти 50 %, р<0,05) в 1 групі, (16,6 % проти 58,8 %, р<0,05) в 2 групі та (16,0 % проти 38,8 %, р<0,05) в 3 групі. Зниження рівня загрози переривання вагітності поряд з клінічними ознаками підтверджувалося результатами ультразвукового обстеження. У 85 жінок основної групи відмічалися лише 1 (1,2 %) завмерла вагітність, тоді як в групі порівняння, незважаючи на зберігаючу терапію, в ранньому терміні перервалася вагітність у 6 (10 %) жінок.
Аналізуючи ускладнення в ІІ половині вагітності, звертає на себе увагу зменшення кількості загрози переривання вагітності у жінок, які отримували лікувально-профілактичні заходи у всіх групах.
Особливо добре піддавалися терапії жінки після консервативного та ендохірургічного лікування, які мали в анамнезі вторинну неплідність, відповідно (16,6 % проти 33,3 %, р0,05) та (16,0 % проти 36,0 %, р0,05). Тоді як на фоні загальноприйнятих профілактично-лікувальних заходів загроза передчасних пологів продовжувала домінувати на фоні всіх ускладнень. Особливо в першій групі 50,0 % проти 13,8 %, (р0,05) та в другій 58,8 % проти 16,6 % (р0,05). Ціж закономірності стосувалися і гестозів у жінок основної групи, які майже досягли рівня контрольної групи, а у жінок групи порівняння зустрічалися частіше після консервативного лікування - (31,2 % проти 10,3 %, р0,05) та хірургічного (35,3 % проти 14,7 %, р0,05). Така ж залежність стосувалась і плацентарної недостатності відповідно (43,4 % проти 24,1 %, р0,05) та (47,2 % проти 20,0 %, р0,05).
При аналізі особливостей розродження необхідно сказати, що частота передчасних пологів в групі порівняння склала 15 %, а в основній 7,1 %, що в 2 рази нижче. Крім того, важливим фактом є те, що рівень кесарських розтинів, на фоні загальноприйнятих заходів (група порівння), був в середньому 41,1% і серед показань переважали утробна гіпоксія плода 53,3% та аномалії пологової діяльності 19,4 %. В основній групі, програмований підхід до розродження, дозволив знизити частоту кесарських розтинів до 26,9 %, а в хірургічній групі 36,7 %.
Рівень пологових ускладнень у жінок, які лікувалися за нашою методикою вдалося суттєво знизити за декількома показниками. Передчасний вилив навколоплодових вод (30,6 % проти 43,4 %, р0,01); аномалія розвитку пологової діяльності (13 % проти 21,1 %, р0,01), хоча в порівнянні з групою здорових роділь, ці ускладнення зустрічалися частіше і були найбільш вираженими в групі хірургічного лікування. Утробна гіпоксія плода виявилася найчастішим ускладненням в пологах у всіх групах, але на фоні розроблених нами лікувально-профілактичних заходів зустрічалася вірогідно рідше, ніж в групі порівняння (14,8 % проти 38,2 %, р0,01), хоча залишалася майже в 4 рази вище контрольної групи.
Морфологічні дослідження плаценти свідчили про наявність ознак первинної ПН у 38 % випадків, які проявлялись фіброзом зі звуженням та облітерацією просвіту судин, ураженням строми гіллястого хоріону, зниженням васкуляризації ворсин. У 27 % випадків відмічалися ознаки розвитку різного рівня компенсаторно-пристосовних реакцій (проліферація судин ворсин, збільшення судинних бруньок та дрібних термінальних ворсин), які мали і негативні прояви (патологічна проліферація якірних ворсин з формуванням клубків гіллястих судин, що викликали престаз, стаз та геморагії). Оцінюючи перинатальні результати можна відмітити суттєві відмінності з боку частоти асфіксії різного ступеня тяжкості (10,3 % проти 25,6 %, р0,05) та гіпотрофії плода (5,0 % порівняно з 11,7%, р0,05).
Нами проведено порівняльний аналіз стану новонароджених в залежності від способу родорозрішення. У 145 обстежених роділь народилися 135 новонароджених (82 (60,7 %) дівчинки та 53 (39,3 %) хлопчики. Всі діти народилися живими. Недоношеними народилися 6,6 %, із них найбільше в групі після ендохірургічного лікування. Шляхом кесарева розтину народилися 86 (43 %), в тому числі після хірургічного лікування цей відсоток був вищим 48 (59,2 %). Оцінку “9-10” балів за шкалою Апгар мали лише діти, які народилися через природні пологові шляхи (3 %). З асфіксією тяжкого ступеня народилося 22 (16,3 %) дітей, із них після кесаревого розтину в 1 та 3 групах по 7 (71,4 %), та (82,2 %), а в 2 групі – 8 (87,5 %). Всі інші діти 111 (82,2 %) народилися з асфіксією легкого ступеня, що достовірно перевищувало показники групи порівняння (30 %, р0,05). В ранньому неонатальному періоді у 29,4 %, майже у кожної третьої дитини після кесарева розтину, спостерігалися постнатальні ускладнення, проти результатів у групі з пологами - 16,7 %, (р0,05), що підтверджує дані багатьох авторів про відсутність позитивної залежності між зростанням відсотку абдомінального розродження та постнатальними результатами. При аналізі клінічного перебігу раннього післяпологового періоду можна відмітити лише частоту первинної гіпогалактії у всіх групах, в середньому (46,6 %) і зменшення її на фоні лікувально-профілактичних заходів (24,6 %). Відсутність значних післяпологових ускладнень не можна не пов’язати з впливом надзвичайно позитивної мотивації, якою є пологи для безплідної жінки, що є активатором пристосувально-захистних властивостей організму.
Таким чином, як показали результати наших досліджень, жінки після консервативного та хірургічного лікування неплідності складають групу високого ризику щодо розвитку, в першу чергу, ПН. Це призводить до високої частоти загрози переривання вагітності та передчасних пологів, а при розродженні – до аномалій пологової діяльності та гіпоксії плода. Все це в сукупності визначає значний рівень абдомінального розродження та перинатальної патології. Застосування профілактично-лікувальних заходів в остаточному підсумку, дозволило поліпшити результати розродження жінок після застосування адекватних методів лікування неплідності. Це дає нам підставу рекомендувати розроблений алгоритм ведення вагітності та пологів у жінок після лікування неплідності для широкого використання в практичній охороні здоров’я.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено клініко-параклінічне обгрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі удосконалення клініко-діагностичного обстеження та тактики ведення вагітності і пологів у жінок, які завагітніли після консервативного, хірургічного та ендохірургічного лікування неплідності. Вивчено особливості перебігу та завершення вагітності в кожній з цих груп, розроблено алгоритм поетапного динамічного спостереження та диференційована патогенетична корекція ускладнень вагітності та пологів.
1.
Вагітні жінки після лікування неплідності як консервативними, так і хірургічним методами по сукупності факторів, пов’язаних з етіологією та патогенезом неплідності, характером, тривалістю попереднього лікування, віком, соматичним здоров’ям, особливостями психо-емоційного статуса, застосуванням різних протоколів гормональнї та негормональної індукції овуляції мають бути віднесені до групи ризику щодо ускладненого перебігу вагітності та пологів.
2.
Динамічне застосування традиційних та сучасних методів оцінки перебігу вагітності і пологів у жінок після консервативного, хірургічного та ендохірургічного лікування неплідності встановило загрозу невиношування, починаючи з ранніх термінів вагітності (68,0 %), ПН (42,6 %) та пізні гестозаи (43,6 %), анемію (59,7 %), ІЦН (23,7 %); несвоєчасний вилив навколоплодових вод (58,0 %), аномалії пологової діяльності (53,5 %), травми родових шляхів (26,3 %). Найчастіші ускладнення були відмічені в групі жінок після абдомінального хірургічного лікування.
3.
У фетоплацентарному комплексі жінок, які завагітніли після лікування неплідності спостерігався гормональний дисбаланс починаючи вже з ранніх термінів вагітності. В першому триместрі виявлені порушення та недостатність функції жовтого тіла і трофобласту: суттєве зниження вмісту прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, переважання естрогенних типів кольпоцитограм було у всіх групах, особливо в групі після ендохірургічних втручань. В другому триместрі ендокринні порушення були більше виражені і свідчили про напруження функції фетоплацентарного комплексу (низький рівень прогестерону, естрадіолу, плацентарного лактогену, переважання атрофічних кольпоцитограм). В третьому триместрі зміни ФПК зберігалися з тенденцією до нормалізації (низький рівень продукції естрогенів, плацентарного лактогену, наростання регресивних змін епітелію піхви, зниження екскреції естріолу сечі, порушення матково-плацентарно-плодового кровообігу за допплерограмою).
4.
Середня частота абдомінального розродження у жінок після лікування неплідності складає – 43,0%, а після хірургічного втручання – 53,3%. Найчастішими показаннями до кесаревого розтину були: утробна гіпоксія плода (34,2 %), аномалія пологової діяльності (32,9 %), вік понад 35 років (10,5 %), тривалий термін неплідності (більше 7 років).
5.
У вагітних після лікування неплідності відмічаються морфологічні зміни плаценти: фіброзне звуження та облітерація просвіту судин, пораження строми гіллясного хоріону, зниження васкуляризації ворсин, патологічна проліферація судин стволових та якорних ворсин. У 26,0 % вагітних спостерігалися ознаки інтенсивного старіння плаценти та формування первинної ПН. Встановлена залежність між методом лікування неплідності та характером патоморфологічних змін плаценти.
6.
У жінок після лікування неплідності найчастішою перинатальною патологією є: асфіксія плода - 69,0 %, гіпотрофія - 20,0 %, постгіпоксична енцефалопатія - 35,2 %, жовтяниця - 5,8 % та геморагічний синдром плода -7,9 %.
7.
Враховуючи високу частоту ускладнень вагітності, пологів і перинатальних пошкоджень розроблено і обгрунтовано комплекс диференційованих лікувально-профілактичних засобів та алгоритм ведення вагітності і пологів, основними відмінностями якого є рання госпіталізація, індивідуальний підхід, етапність спостереження та корекція ускладнень в залежності від патогенезу та методу лікування неплідності, програмовані пологи з раціональним вибором методу розродження.
8.
Застосування розробленого диференційованого комплексу профілактично-лікувальних заходів у жінок після консервативного, мікро- та ендохірургічного лікування неплідності сприяє зниженню частоти загрози невиношування вагітності (до 32,3 % проти 60,9 %), ФПН (до 22,0 % проти 55,0 %), гестозів (до 25,5 % проти 49,2 %), аномалій пологової діяльності (13 % проти 21,16 %), зменшенню частоти абдомінального розродження (з 40 % до 26,9 %); асфіксії (з 25,6 % до 10,5 %) та гіпотрофії плода (11,7 % до 5 %), зростанню частоти фізіологічного перебігу (до 65,3 % проти 37,3 %) неонатального та післяпологового (до 91,8 % проти 75,2 %) періодів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Вагітних після лікування неплідності необхідно відносити до групи ризику по розвитку акушерської та перинатальної патології.
2.
Всі жінки, які завагітніли після консервативного, мікро- та ендохірургічного лікування неплідності, з моменту встановлення факту вагітності, повинні бути госпіталізовані для проведення обстеження та лікування.
3.
Для профілактики ускладнень необхідно застосовувати поетапний комплекс профілактично-лікувальних засобів. Перший етап, який слід проводити з моменту встановлення терміну вагітності до 12 тижнів. Задача етапу: обстеження з метою виявлення ускладнень, профілактика загрози викидня, санація піхви та нормалізація мікробіоценозу, гормональний та сонографічний моніторинг, обстеження на TORСH-інфекцію, корекція виявлених порушень з урахуванням ендокринних змін при неплідності.
4.
Другий етап профілактично-лікувальних заходів проводиться в терміні 16-28 тижнів вагітності. Його задача: профілактика плацентарної недостатності, гестозів, та загрози переривання вагітності, корекція істміко-цервікальної недостатності. УЗД та допплерометричне обстеження проводити (за показаннями). Доцільно застосовувати антиоксиданти, антигіпоксанти, мембраностабілізатори, дезагреганти, спазмолітики, магнезіальну терапію з метою корекції матково-плацентарного та плодового кровотоку. З метою хірургічної корекції істміко-цервікальної недостатності проводиться накладання циркулярного шва на шийку матки. При застосуванні гормонотерапії дотримуватися індивідуального принципу, з урахуванням ендокринного статусу, виду та терміну неплідності.
5.
Третій етап профілактично-лікувальних заходів проводиться в терміні: 34-38 тижнів. Задачі етапу: корекція плацентарної недостатності, визначення функціонального стану та розмірів плода (ультразвукове сканування, кардіотокомоніторінг, допплерометрія), підготовка вагітної до пологів, санація пологових шляхів (лікування кольпіту, нормалізація мікробіоценозу), вирішення питання про термін та спосіб розродження.
6.
При розродженні жінок після лікування неплідності, необхідно надавати перевагу операції планового кесаревого розтину, коли хірургічне лікування неплідності включало метропластику або консервативну міомектомію, у вікових пацієнток старших 35 років, при тривалості неплідності більше 5-7 років, наявності обтяженого соматичного анамнезу, репродуктивних втрат в анамнезі; тривалому перебігу загрози переривання теперішньої вагітності, наявності гестозу та субкомпенсованої ПН.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Стан репродуктивної функції жінок та її значення у виникненні перинатальної патології // Акушерство и гинекология. – 1990. - № 1. – С. 56-57 (співавт: Л.І. Іванюта, І.Б. Вовк, М.І. Беліс), (ретроспективний аналіз історій хвороб, підготовка до друку).
2.
Невиношування вагітності у жінок після реабілітації репродуктивної функції // Збірник наукових праць “Невиношування вагітності. – Київ, 1997. – С. 154-156 (співавт: Л.І. Іванюта, І.І. Ракша, А.З. Акопян), (ретроспективний аналіз історій хвороб, збір матеріалу, виклад тексту, підготовка до друку).
3.
Діагностично-хірургічна ендоскопія при лікуванні безплідності // Шпитальна хірургія. – 2001-. - № 2. – С. 50-52 (співавт.: Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта, Н.І. Беліс), (збір матеріалу, статистичний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація, підготовка до друку).
4.
Наш досвід застосування ендоскопії у жінок з неплідністю // Одеський медичний журнал. – 2001. - № 2 (64). – С. 68-70 (співавт.: Л.І. Іванюта, Н.І. Беліс, І.І. Ракша, В.К. Кондратюк), (збір матеріалу, статистичний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація, підготовка до друку).
5.
Функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи та стан молочних залоз у хворих з ендокринною неплідністю // Буковинський медичний вісник. – 2001. – т.5 - № 2-3. – С. 85-86 (співавт.: Л.І. Іванюта, І.І. Ракша, Н.І. Беліс, В.К. Кондратюк), (обстеження хворих, виклад тексту, підготовка до друку).
6.
Кесарський розтин у жінок з обтяженою репродуктивною функцією // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Сімферополь, 1998. – С. 142-145 (співавт.: Л.І. Іванюта), (клінічне обстеження хворих, катамнестичний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку).
7.
Прогнозування акушерських кровотеч у жінок з обтяженою репродуктивною функцією // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 1999. – С. 80-84 (співавт.: Л.І. Іванюта), (клінічне обстеження хворих, катамнестичний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку).
8.
Гестози у жінок з обтяженою репродуктивною функцією // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2000. – С. 117-118 (співавт.: Л.І. Іванюта, Н.І. Беліс), (клінічне обстеження хворих, катамнестичний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку).
9.
Фактори ризику акушерських кровотеч у жінок з обтяженою репродуктивною функцією // Збірник тезів пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України. – Миколаїв, 2002. – С. 46-49 (співавт.: Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта), (клінічне обстеження хворих, катамнестичний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)
10.
Тактика ведення вагітності у жінок після хірургічного та ендохірургічного лікування неплідності // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, Очаків, 2003. – С. 144-147 (співавт.: Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта), (клінічне обстеження хворих, катамнестичний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)
11.
Ехографічне спостерження за перебігом вагітності у жінок після лікування неплідності /// ІІІ щорічний збірник наукових праць української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології. – Кривій Ріг, 1995. – С. 111-112 (співавт.: Л.І. Іванюта, І.І. Ракша), (збір матеріалу, наукова інтерпретація та виклад тексту).
12.
Стан репродуктивної системи жінок із запальними захворюваннями внутрішніх геніталій, які проживають в зоні радіаційного контролю // Збірник тезів пленуму правління акушерів-гінекологів України. – Запоріжжя, 1995. – С. 52-53 (співавт.: Л.І. Іванюта, Т.І. Московченко, А.Є. Дубчак, О.Г. Даниленко), (ретроспективний аналіз історій хвороб, підготовка до друку).
13.
Особливості перебігу вагітності і пологів у жінок після хірургічного лікування неплідності // Збірник тез Х з’їзду акушерів-гінекологів України. – Одесса, 1996. – С. 23-24 (співавт.: Л.І. Іванюта, О.Ю. Борисюк), (ретроспективний аналіз історій хвороб, збір матеріалу, виклад тексту, підготовка до друку).
14.
Перебіг вагітності та родів у жінок після лікування неплідності // Лікар-info. Інтернет-видання. Круглий стіл. – “Репродуктивне здоров’я жінок фертильного віку”. – Київ, 2002 (обстеження хворих, виклад тексту, узагальнення отриманих результатів, підготовка до друку).
АНОТАЦІЯ
Дубенко О.Д. Перебіг та завершення вагітності у жінок після хірургічного та консервативного лікування неплідності.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2004
Вивчено перебіг вагітності, пологів та стан утробного плода і плаценти у 250 жінок, які завагітніли після консервативного, мікрохірургічного та ендохірургічного лікування неплідності.
Встановлено, що жінки після лікування неплідності як консервативними, так і хірургічним методами по
