ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Данилків Олег Омелянович

УДК: 618.3: 616.1/2: 616.379 – 008.64

ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, СТАН ПЛОДА
І КАРДІО-РЕСПІРАТОРНА СИСТЕМА У ХВОРИХ
НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.01 – aкушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України

Наукові керівники:

доктор медичних наук

МЕДВЕДЬ ВОЛОДИМИР ІСААКОВИЧ,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення

внутрішньої патології вагітних

доктор медичних наук

СОЛОНЕЦЬ МИКОЛА ІВАНОВИЧ ,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення внутрішньої патології вагітних

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України

СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОНСТЯНТИНІВНА,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “20” квітня 2004 р. о 1500 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ-50, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ-50, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “16” березня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет, розповсюдженість якого в усьому світі набула характеру "глобальної епідемії" [Zimmet P. еt al., 1997; Williams R. еt al., 2003], становить сьогодні найгострішу проблему в клініці екстрагенітальної патології вагітних. Це зумовлено, в першу чергу, вкрай несприятливим впливом захворювання на перебіг вагітності та стан плода, що в остаточному підсумку призводить до високих перинатальних втрат та тяжкої патології новонароджених [Солонець М.І., 1998; Федорова М.В., и др., 2001; Nagey D. еt al., 1996; Рampfer S., 2000]. Вагітність також визначає високий ризик для здоров'я, а, інколи, й життя матері, сприяючи дестабілізації перебігу хвороби, прогресуванню ретинопатії, нефропатії, артеріальної гіпертензії тощо [Медведь В.І., Солонець М.І., 2002; Botta R.M. еt al., 1999; Haddenеt al., 1999]. Особливо негативні наслідки має вагітність у випадках розвитку пізнього гестозу, частота якого за цукрового діабету типу 1 сягає більше 50% [Нізова Н.М. 1998; Медведь В.І., Солонець М.І., 2002; Кharb S., 2000; Sibai B.M. et al. 2000].

Таке незадовільне становище стимулює наукові пошуки нових шляхів поліпшення результатів вагітності у цього контингенту хворих, і такі пошуки відбуваються дуже інтенсивно. Проте, основними напрямами переважної більшості з них є розкриття гормонально-метаболічних та імунологічних механізмів діабет-асоційованої патології вагітності і плода, а значно менше уваги приділяється системним функціональним показникам. Разом з тим, добре відомо, що цукровий діабет призводить до глибокого ураження багатьох судин, серця, інших внутрішніх органів і зрештою спричинює порушення їх функцій [Балаболкин М.И., 2000; Habon T., Kesmarky G., 2002]. Особливе значення для підтримання нормальної життєдіяль-ності організму, забезпечення зростаючих потреб вагітної та плода мають центральна гемодинаміка і зовнішнє дихання, а також, імовірно, кровотік у малому колі кровoобігу. Але стану центральної гемодинаміки у вагітних, хворих на діабет, присвячено поодинокі роботи [Бузурукова П.С., 1999; Heilmann L., Lohr D., 1993], а дослідження легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання не проводили зовсім. Відтак залишається невідомим значення порушень кардіо-респіраторної системи, спричинених діабетом, у генезі численних ускладнень вагітності, патології плода і новонародженого.

У зв'язку з вищезазначеним певний теоретичний інтерес викликає вивчення центральної, легеневої гемодинаміки та зовнішнього дихання у вагітних з цукровим діабетом різного ступеня тяжкості і у різні періоди вагітності. Важливо також з'ясувати внесок виявлених змін у несприятливі наслідки вагітності, оскільки це створить підґрунтя для пошуку шляхів їх поліпшення. Можна сподіватися, що розробка способів запобігання або корекції порушень функцій кардіо-респіраторної системи сприятиме зниженню частоти ускладнень вагітності та патології плода при цукровому діабеті.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження, результати яких наведено у дисертації, є фрагментами НДР "Розробити критерії для прогнозу розвитку та ступеня тяжкості пізнього гестозу, диференційовані схеми його попередження та лікування при цукровому діабеті у вагітних" (№ державної реєстрації 01.99.U000316) та НДР "Удосконалити систему спеціалізованої медичної допомоги вагітним з цукровим діабетом та поліорганними гемодинамічними порушеннями" (№ державної реєстрації 01.02.U01066), виконаних відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Мета дослідження. Знизити частоту ускладнень вагітності, перинатальну захворюваність і смертність при цукровому діабеті шляхом розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію порушень кардіо-респіраторної системи.

Задачі дослідження

1. Вивчити стан центральної гемодинаміки у хворих на цукровий діабет в залежності від ступеня тяжкості у I та II половині вагітності.

2. Визначити показники функції зовнішнього дихання у хворих на цукровий діабет у залежності від ступеня його тяжкості та терміну вагітності.

3. Встановити особливості легеневої гемодинаміки під час вагітності у хворих на цукровий діабет різної тяжкості.

4. З'ясувати роль порушень центральної гемодинаміки, легеневого кровотоку і зовнішнього дихання у патогенезі ускладнень вагітності, патології плода та новонародженого при цукровому діабеті.

5. Розробити патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактич-них заходів для вагітних з цукровим діабетом та вивчити його ефективність щодо попередження чи корекції порушень кардіо-респіраторної системи, поліпшення перебігу та результатів вагітності.

Об'єкт дослідження – вагітність у хворих на цукровий діабет типу 1.

Предмет дослідження – стан центральної, легеневої гемодинаміки, функції зовнішнього дихання; їх роль у виникненні ускладнень вагітності та порушень стану плода при цукровому діабеті.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше одержано дані про значні порушення легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання у вагітних з цукровим діабетом. Продемонстровано істотні відмінності не тільки ступеня, а й характеру цих порушень, а також змін центральної гемодинаміки при різній тяжкості хвороби та у різні періоди вагітності. Встановлено зв'язок кількісних змін окремих параметрів центральної та легеневої гемодинаміки, зовнішнього дихання з розвитком ускладнень вагітності, порушення стану плода. Це стало теоретичним підґрунтям для розробки нового напрямку ефективних лікувально-профілактичних заходів для вагітних з цукровим діабетом.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено нові інструментальні критерії, які дозволяють передбачити високий ризик ускладнень вагітності (багатоводдя, прееклампсія, недоношування) та порушень стану плода (гіпоксія, затримка утробного розвитку) у хворих на цукровий діабет. Встановлено цільові рівні основних параметрів центральної гемодинаміки, яких слід прагнути під час лікування, аби забезпечити успішне закінчення вагітності. Розроблено новий комплекс лікувально-профілактичних заходів, який дозволяє істотно покращити перебіг вагітності, стан плода та новонароджених при цукровому діабеті матері. Практичні рекомендації, що випливають з результатів досліджень, є цілком придатними для застосування в акушерських відділеннях, де спостерігають, лікують та розроджують хворих на цукровий діабет.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи відділення екстрагенітальної патології вагітних пологового будинку № м. Києва, родопомічних закладів Київської, Львівської, Дніпропетровської, Херсонської областей.

Видано інформаційний лист "Комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з цукровим діабетом типу 1" (випуск № , 2003). Теоретичні положення роботи та практичні рекомендації включено до програми навчання лікарів на курсах інформації та стажування "Актуальні проблеми екстрагенітальної патології вагітних" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача полягає у виборі та обґрунтуванні теми роботи; визначенні мети, завдань і адекватних методів дослідження; проведенні інформаційного пошуку, аналітичного огляду сучасної наукової літератури з проблеми цукрового діабету у вагітних; формуванні груп хворих; власноручному виконанні досліджень центральної, легеневої гемодинаміки, зовнішнього дихання; статистичній обробці отриманих результатів, їх аналізі та узагальненні; патогенетичному обґрунтуванні та розробці комплексу заходів для вагітних з цукровим діабетом, вивчені його ефективності; формулюванні основних положень та висновків дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на конференції молодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Вінниця, 1995), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 1997), VI конгресі кардіологів України (Київ, 2000), науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003), 13 Конгресі Європейської Асоціації акушерів-гінекологів (Єрусалим, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з яких: 4 статті у журналах, 2 статті у збірниках наукових праць, 4 – тези конференцій, з'їздів та конгресів.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями та 6 рисунками, які займають 21 сторінку. Список літератури містить 387 джерел (з них 196 іноземних) і займає 34 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було комплексно обстежено 128 вагітних, хворих на цукровий діабет типу 1, і 50 здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності, що склали контрольну групу.

Окрім комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження, усім жінкам у I та II половині вагітності досліджували центральну гемодинаміку методом тетраполярної реографії за допомогою поліаналізатора ПА9-01 з визначенням частоти серцевих скорочень (ЧСС, хв-1); ударного об’єму серця (УОС, мл), хвилинного об’єму серця (ХОС, л/хв). Разом з абсолютними величинами серцевого викиду, для більш адекватної оцінки стану кровообігу визначали похідні від них величини – ударний індекс (УІ, мл/м2) та серцевий індекс
(СI, л/хв·м2), а для характеристики тонусу судин і функціонального стану артеріол та прекапілярів – загальний периферичний судинний опір (ЗПСО, дин·с·см-5).

Стан гемодинаміки в системі легеневої артерії вивчали методом реопульмонографії за допомогою реографа 4РГ-1. При цьому визначали: реографічний систолічний індекс (РІ, відн. од.); інтервал поширення пульсової хвилі на ділянці серце-легені (Q-a, с); період максимального наповнення судин (, с); період швидкого наповнення судин (1, с); період повільного наповнення судин (2, с); тривалість катакротичної фази реографічної кривої (, с); максимальну швидкість швидкого наповнення судин (Vмакс., Ом/с); середню швидкість повільного наповнення судин (Vсер., Ом/с); амплітудно-частотний показник (АЧП); відношення амплітуди діастолічної хвилі до амплітуди систолічної хвилі реограми (Д, мм/А, мм); відношення тривалості періоду максимального кровонаповнення до загальної тривалості реографічної хвилі (?, с/T, с ·100%).

Для характеристики зовнішнього дихання проводили спірографічні дослідження за допомогою поліаналізатора ПА-5-01, який працює на основі мікропроцесорної техніки і здійснює автоматизовану обробку спірограм. При цьому визначали такі показники: частота дихання за хвилину (ЧД, хв-1), дихальний об’єм (ДО, л), хвилинний об’єм дихання (ХОД, л/хв), життєва ємність легенів (ЖЄЛ,% належного), форсована життєва ємність легенів (ФЖЄЛ, л), об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1,% належного), швидкість видиху (Шв.вид., л/с), максимальна вентиляція легенів (МВЛ, л). Нормативні величини визначали з урахуванням віку, зросту, статі та стандартних умов відповідно до міжнародної системи BTPS.

З метою корекції виявлених порушень кардіо-респіраторної системи розроблено лікувально-профілактичний комплекс з включенням епадолу, ліпіну та реополіглюкіну. Для вивчення ефективності розробленого комплексу хворих поділено на дві групи: основну – 28 вагітних, які отримували його, і порівняння – 100 вагітних, що спостерігалися, лікувалися та розроджувалися у клініці, отримуючи у повному обсязі лікувально-профілактичну допомогу згідно з Методичними рекомендаціями МОЗ України "Лікувально-профілактична допомога вагітним, хворим на цукровий діабет" (1998). За тривалістю хвороби, ступенем тяжкості, характером та розповсюдженістю ангіопатій, супутньою патологією, а також за віком та акушерським анамнезом жінки основної групи і групи порівняння практично не відрізнялися.

У всіх хворих проаналізовано перебіг вагітності, родів, стан плода і новонародженого з урахуванням тяжкості основного захворювання, показників кардіо-респіраторної системи та характеру проведених лікувально-профілактичних заходів. Стан плода контролювали в динаміці за допомогою ультразвукового сканування (Aloka SSD-256), доплерографічного дослідження кровотоку у середньо-мозковій, пуповинній артеріях і аорті (Aloka SSD-2000), кардіотокографії (ВМТ 9141), актографії. Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження на першій та п’ятій хвилинах життя за 10-бальною шкалою Апгар, даними фізичного розвитку (маса і зріст) та особливостями перебігу раннього неонатального періоду.

Усі одержані дані оброблені методами варіаційної статистики, прийнятими у медицині та біології. Введення, зберігання та статистична обробка інформації здійснювалися за допомогою комп’ютера Pentium II з використанням пакета спеціально розроблених програм.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведеними дослідженнями встановлено, що в І половині вагітності у хворих на цукровий діабет параметри центральної гемодинаміки істотно відрізняються від таких у здорових жінок (рис. 1).

Так, знижені абсолютні показники серцевого викиду (УОС – 57,6 ± 1,77 мл у хворих проти 78,3 ± 2,30 мл у здорових, р<0,001; ХОС – 4,93 ± 0,14 л/хв проти 6,10 ± 0,17 л/хв р<0,001) та відносні (УІ – 34,3 ± 1,33 і 48,1 ± 2,23 мл/м2, р<0,001; СІ – 2,97 ± 0,11 і 3,60 ± 0,17 л/хв·м2, р<0,01), підвищений периферичний судинний опір (1425,1 ± 44,1 і 981,0 ± 43,1 дин·с·см-5, р<0,001). Такі несприятливі умови кровообігу є додатковим чинником виникнення гіпоксії організму матері, що не може не відбиватися на розвиткові плода, а також, імовірно, впливає на перебіг вагітності. Можна твердити, що у хворих на цукровий діабет вже на початку вагітності до притаманної основній патології гіпоксії (зумовленої глибокими порушеннями метаболізму) приєднується циркуляторна гіпоксія, спричинена зниженням серцевого викиду й підвищенням тонусу судин.

У II половині вагітності у хворих зберігаються несприятливі зміни гемодинаміки. Вони навіть поглиблюються, що проявляється, по-перше, вірогідним збільшенням ЧСС (88,8 ± 1,29 і 82,8 ± 2,53 хв-1, р<0,05), по-друге – подальшим зниженням ударних об'єму та індексу серця. Слід особливо звернути увагу на останній факт, оскільки фізіологічним є підвищення УОС та УІ зі збільшенням терміну вагітності, а у хворих на цукровий діабет не тільки не відбувається такого підвищення, а й спостерігається протилежна тенденція.

Решта параметрів центральної гемодинаміки у хворих жінок у II половині вагітності також вірогідно відрізняється від аналогічних у здорових (див. рис. 1), але тенденція до їх змін у порівнянні з I половиною є нормальною. Проте це дійсно проявляється лише у формі тенденції, оскільки в усіх випадках статистично вірогідної різниці між гемодинамічними показниками хворих в I та II половинах вагітності немає. Таким чином, можна зробити висновок, що серцево-судинна система при цукровому діабеті не здатна адекватно пристосуватися до процесу вагітності.

Несприятливий вплив вагітності на стан центральної гемодинаміки хворих на цукровий діабет підтверджується даними аналізу основних параметрів залежно від ступеня тяжкості хвороби. У хворих на діабет середньої тяжкості у І половині вагітності ЧСС та СІ не відрізняються від цих показників у здорових, а УОС, УІ та ЗПСО відрізняються меншою мірою, ніж у хворих з тяжким ступенем діабету. Крім того, усі основні гемодинамічні параметри, крім ЧСС та ЗПСО, в І половині вагітності вірогідно нижчі при тяжкому діабеті в порівнянні з середньою тяжкістю.

У II половині вагітності гемодинамічні порушення у хворих поглиблюються, причому більшою мірою при діабеті середньої тяжкості. Це проявляється тим, що тепер при збереженні вірогідних відмінностей усіх показників здорових вагітних (контрольна група) з показниками обох підгруп хворих, вірогідна різниця між показниками хворих на діабет середньої тяжкості і тяжкого ступеня відсутня (окрім ЗПСО).

Таким чином, у II половині вагітності певною мірою нівелюється різниця у стані центральної гемодинаміки між хворими з різним ступнем тяжкості діабету. Але це не стосується периферичного опору судин, який лишається значно вищим при тяжкому ступені хвороби (1498 ± 43,1 проти 1296 ± 69,9 дин·с·см-5, р<0,05). Можна припустити, що за рахунок більш вираженого й розповсюдженого ураження судин (діабетичні ангіопатії) у хворих з тяжким діабетом різко зростає ЗПСО зі збільшенням терміну вагітності. До того ж додається значно більший, ніж у хворих з середнім ступенем тяжкості діабету, вплив гуморальних вазоконстрикторних чинників – тромбоксану А2, простагландину F2б, ангіотензину та інших, що продемонстровано багатьма дослідженнями [Медведь В.І., Солонець М.І., 2002; Wiznitzer A. et al., 1999; Abeywardena M.Y., Head R.J., 2001].

Отже, порушення гемодинаміки у хворих на цукровий діабет різного ступеня тяжкості у різні періоди вагітності відрізняються кількісно і навіть за характером. У першій половині вагітності в хворих з нетяжким діабетом, незважаючи на певне зниження УОC та УІ, підтримується задовільний рівень СІ. Зі збільшенням терміну вагітності зниження серцевого компонента серцевого викиду прогресує, але периферичний судинний опір не зростає (навіть має тенденцію до зниження), що є сприятливим чинником і може розглядатися як своєрідна компенсаторна реакція. У хворих з тяжким діабетом вже у I половині вагітності істотно порушені усі ланки центральної гемодинаміки, і з прогресуванням вагітності ці порушення посилюються. Зрушення як серцевого, так і судинного компонентів кровообігу у цих хворих мають несприятливий характер.

Проте сама констатація змін основних компонентів функціонування серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет під час вагітності, хай і дуже значних та теоретично несприятливих, ще не доводить їх значення у виникненні ускладнень вагітності та родів, порушенні стану плода і новонародженого. З метою з'ясування цього значення проведено спеціальний аналіз частоти найбільш важливих і притаманних цукровому діабетові ускладнень вагітності та родів, а також аналіз стану плода у хворих з різними гемодинамічними показниками.

В залежності від рівня УІ, СІ та ЗПСО у I та II половині вагітності обстежених хворих було поділено у кожному випадку на дві групи (з високим та низьким значенням показника) і проаналізовано частоту багатоводдя, гіпертензивних форм пізнього гестозу (прееклампсії), передчасних родів, гіпоксії плода, затримки утробного розвитку та перинатальної смертності.

З'ясувалося, що таке часте і притаманне діабетові ускладнення вагітності як прееклампсія, що значною мірою впливає на закінчення вагітності, дуже тісно пов'язана з гемодинамічними показниками. Якщо у I половині вагітності ЗПСО високий (? 1250 дин·с·см-5), прееклампсія розвивається майже удвічі частіше ніж у випадках, коли судинний опір нижче (відповідно у 48,1% та 25% випадків, р<0,025). У той же час показники серцевого викиду у I половині вагітності статистично значущого зв'язку з частотою наступного розвитку прееклампсії не мають. У ІІ половині вагітності, коли прееклампсія вже клінічно маніфестує, усі основні гемодинамічні параметри набувають високої значущості:у хворих з низьким рівнем УІ або СІ та високим ЗПСО набагато частіше має місце прееклампсія, ніж у хворих з високими УІ та СІ, низьким ЗПСО. Особливе значення має істотне зни-ження СІ: в групі хворих зі значенням цього показника менше 2,5 л/хв·м2 прееклампсія спостерігалася у 92,3% випадків, (при рівні СІ ?2,5 л/хв·м2 лише у 25,7%, р<0,025). Важливість цих даних полягає в тому, що вони демонструють цільові рівні основних параметрів центральної гемодинаміки при цукровому діабеті, яких слід прагнути, намагаючись попередити прееклампсію або лікуючи її. Таким чином, окрім загальновизнаних контрольованих кількісних параметрів (артеріаль-ний тиск, протеїнурія, баланс рідини), з'являються ще три – УІ, СІ та ЗПСО – з цілком певним цільовим рівнем: відповідно ? 3,0 мл/м2, ? 2,5 л/хв·м2 та <1250 дин·с·см-5.

Гемодинамічні показники, що спостерігаються у I половині вагітності, не по-в'язані з майбутнім передчасним настанням родів. У той же час стан гемодинаміки у II половині вагітності має велике значення: у групах з нижчим рівнем УІ, СІ та вищим ЗПСО частота передчасних родів вірогідно вище. Не можна виключити, що вплив тут має опосередкований характер і здійснюється через приєднання пізнього гестозу, але так чи інакше нормалізація цих показників могла б сприяти зменшен-ню кількості випадків недоношування вагітності при цукровому діабеті.

Гіпоксія плода, що у наших спостереженнях зустрічалась в більш ніж полови-ні випадків, значною мірою визначається станом центральної гемодинаміки матері. Причому зв'язок цього ускладнення з рівнем основних показників спостерігається вже в I половині вагітності, а у ІІ стає ще тіснішим. Очевидно, що зниження серце-вого викиду і підвищення судинного опору призводить до погіршення матково-плацентарної перфузії, що стає безпосередньою причиною гіпоксії плода.

Затримка утробного розвитку – досить рідкісне явище у хворих на цукровий діабет (за нашими даними, вона зустрічається у 9% випадків). Як показав аналіз, значне зниження УІ та СІ у I половині вагітності має деяке прогностичне значення для передбачення формування гіпотрофії плода. Не можна виключити, що низький серцевий викид матері вже на початку гестаційного процесу створює передумови виникнення цього ускладнення. У II половині вагітності зв'язок рівня серцевого викиду з частотою ЗУР стає ще очевиднішим. Можна припустити, що своєчасне терапевтичне втручання з метою нормалізації гемодинаміки могло б мати профілак-тичний вплив щодо формування гіпотрофії плода у хворих на цукровий діабет.

Перинатальна смертність, найважливіший інтегральний показник результатів вагітності залежить від усіх основних показників гемодинаміки, проте статистично вірогідний зв'язок доведено лише у ІІ половині вагітності для СІ та ЗПСО, а вплив решти проявляється у вигляді явної тенденції.

Реопульмонографічні дослідження показали, що у хворих на цукровий діабет у I половині вагітності більшість показників легеневої гемодинаміки істотно відрізняється від таких у здорових жінок (рис. 2).

Значно знижені пульсовий приток крові до легенів (РІ – 1,377 ± 0,030 проти 1,739 ± 0,095 у здорових, р<0,001) і загальна інтенсивність органного кровотоку (АЧП – 1,877 ± 0,046 проти 2,308 ± ± ,098, р<0,001). При цьому інтервал Q-а не відрізняється у хворих на діабет і здорових, а показники ? та б/? вірогідно змінені, що свідчить про підвищення тонусу і зменшення еластичності судин малого кола при відносному збереженні скоротливої функції правого шлуночка. Зіставлення спрямованості змін усіх вище перелічених показників свідчить, що зменшення інтенсивності легеневого кровообігу у хворих на діабет у I половині вагітності відбувається за рахунок не серцевого, а судинного чинника. Це також підтверджується збереженням на нормальному рівні Vмaкс (1,717 ± 0,084 Ом/с у хворих і 1,683 ± 0,097 Ом/с у здорових, р>0,05), яка характеризує швидкість наповнення великих артерій і більшою мірою залежить від функції правого шлуночка.

Збільшення у хворих вагітних інтервалів ?1 та ?2 (відповідно 0,056 ± 0,003 проти 0,045 ± 0,003, р<0,05 та 0,096 ± 0,005 проти 0,083 ± 0,004, р<0,05) демонструє підвищення тонусу та зниження еластичності артерій, як великого, так і середнього калібру.

Про збільшення тонусу середніх та дрібних судин свідчить також значне зниження Vсер. (0,495 ± 0,033 проти 0,694 ± 0,043 Ом/с, р<0,001). У той самий час венозний відтік у хворих зберігається на задовільному рівні, так само як і співвідношення артеріального притоку та венозного відтоку крові (показники ? та Д/А).

У ІІ половині вагітності стан легеневої гемодинаміки дещо інший. У першу чергу звертають на себе увагу вірогідні відмінності показників Q-а (0,069 ± 0,003 проти 0,040 ± 0,009, р<0,05) та Vмaкс (1,777 ± 0,076 проти 1,557 ± 0,079 Oм/с, р<0,05), чого не було у I половині вагітності. Обидва параметри у хворих більше ніж у здорових, що, можливо, свідчить, про певну гіперфункцію правого шлуночка. Вона, очевидно, має компенсаторний характер, оскільки, на відміну від початкових термінів вагітності, загальна інтенсивність органного кровотоку у легенях не відрізня-ється у вагітних обох груп. Підвищення судинного тонусу у хворих зберігається переважно в артеріях великого калібру (?1 – 0,053 ± 0,002 проти 0,04 ± 0,004 с, р<0,05), хоча еластичність й середніх та дрібних артерій у хворих також знижена (Vсер. – 0,507 ± 0,026 проти 0,667 ± 0,057 Oм/с, р<0,01). При цьому весь період максимального кровонаповнення (?), період повільного кровонаповнення (?2), венозний відтік (?) та співвідношення притоку і відтоку крові (Д/А) вірогідно не відрізняються у хворих на діабет та здорових вагітних жінок. Таким чином, у хворих жінок у ?Й ?оловині вагітності спостерігаються менші порушення легеневої гемодинаміки в порівнянні зі здоровими ніж на початку вагітності.

Пояснення цьому парадоксальному феномену знайдено при аналізі реографіч-них показників у хворих з різним ступенем тяжкості діабету. З’ясувалося, що за змінами у групі хворих на діабет у цілому приховуються неідентичні процеси при тяжкому та середньотяжкому ступені хвороби.

Стан легеневої гемодинаміки у хворих з цукровим діабетом середньої тяжкості в ? половині вагітності майже не відрізняється від встановленого по групі хворих у цілому (див. рис. 2). У той же час у хворих на діабет тяжкого ступеня вже у І половині вагітності поряд з підвищенням тонусу та зниженням еластичності артерій малого кола спостерігається також явне порушення функції правого шлуночка (про що свідчить вірогідне збільшення інтервалу Q-а) та погіршення венозного відтоку (збільшення тривалості ?). Крім того, у хворих цієї групи зменшується Vмaкс, що підтверджує порушення скоротливої здатності правого шлуночка і вказує також на ураження артерій не тільки дрібного та середнього калібру, а й великих. Таким чином, у хворих на діабет тяжкого ступеня у першій половині вагітності спостерігаються істотні порушення легеневої гемодинаміки, причому задіяними виявляються усі ланки: артеріальна, венозна, серцева. Відмінності між хворими з різним ступенем тяжкості діабету мають не тільки кількісний характер, а стосуються різних ланок кровообігу малого кола.

У ІІ половині вагітності у хворих на цукровий діабет середньої тяжкості відбуваються явні позитивні зрушення майже усіх показників легеневої гемодинаміки. Так, якщо у першій половині гестаційного періоду в них були знижені пульсовий приток крові (показник РІ) та загальна інтенсивність кровообігу в легенях (АЧП), підвищений тонус артерій як крупного (?1), так і середнього та дрібного калібру (?2, Vсер.), то у другій половині усі ці параметри не відрізняються від таких у здорових вагітних. Отже, можна твердити, що при середньому ступені тяжкості діабету в хворих зберігаються значні компенсаторні можливості регуляції легеневого кровообігу і їх включення дозволяє нормалізувати усі змінені на початку вагітності показники. Така позитивна динаміка, на нашу думку, також дозволяє припустити, що у судинах малого кола кровообігу за середньої тяжкості діабету ще немає необоротних органічних змін.

Зовсім інші дані отримано у хворих на діабет тяжкого ступеня. Як і на початку вагітності в них спостерігалися порушення артеріального притоку (показники РІ, Vмaкс, Vсер.), венозного відтоку (?), тонусу й еластичності усіх артеріальних судин (Q-а, ?1, б2, б/?), загальної інтенсивності кровотоку (АЧП), причому ці порушення поглибилися. Таким чином, диференційований аналіз показників легеневої гемодинаміки у вагітних з різним ступенем тяжкості діабету дозволив встановити, що усі позитивні зрушення, які спостерігалися у динаміці вагітності в групі хворих у цілому, відбуваються за рахунок жінок з середньотяжким ступенем хвороби.

З метою встановлення клінічного значення виявлених змін легеневої гемодинаміки для розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плода при цукровому діабеті ми провели спеціальний аналіз, що полягав у зіставленні частоти найважливіших і найтяжчих ускладнень у хворих з різним рівнем основних показників кровообігу малого кола. У якості показника, що інтегрально характеризує інтенсивність легеневого кровотоку обрали АЧП, артеріальний притік – РІ, венозний відтік – ?, тонус та еластичність артерій – ?. Основні параметри легеневої гемодинаміки, що реєструвалися у хворих на діабет у І половині вагітності, не були предикторами розвитку багатоводдя, прееклампсії, невиношування вагітності та затримки розвитку плода. У той же час виявлено вірогідну різницю у частоті гіпоксії плода у хворих з різним станом легеневої гемодинаміки: при зниженні інтенсивності кровотоку за рахунок зменшення артеріального притоку та підвищення тонусу судин гіпоксія плода розвивалася частіше (62,5% проти 38,2%, р<0,025). Таким чином зміни, що мають місце вже у І половині вагітності, сприяють розвиткові або сигналізують про ризик розвитку гіпоксії плода у наступні терміни гестації.

Параметри легеневої гемодинаміки у ІІ половині вагітності тісніше пов'язані з розвитком різних ускладнень вагітності при цукровому діабеті. На нашу думку, це є цілком закономірний результат, оскільки глибокі порушення кровообігу малого кола, що відбуваються у хворих з тяжким ступенем діабету в цей період, посилюють гіпоксію організму вагітної, а відтак не можуть не впливати на частоту ускладнень. Так, багатоводдя та передчасні роди мають вірогідний зв'язок з АЧП, РІ, ?, прееклампсія – з РІ та ?, гіпоксія плода – з усіма основними показниками, включаючи показник венозного відтоку ?. Щодо затримки утробного розвитку, то її частота має певну тенденцію до збільшення у хворих з порушеними показниками легеневої гемодинаміки, але статистична вірогідність відсутня через невелику кількість випадків такого ускладнення.

Перинатальна смертність певним чином залежить від стану легеневої гемодинаміки у II половині вагітності. Явно цей зв'язок простежується на прикладі РІ – показника, що характеризує приток артеріальної крові до малого кола, однак тенденція мала місце також з боку АЧП (інтегральний показник інтенсивності легеневого кровообігу) та ? (показник тонусу й еластичності артеріального русла).

Спірографічні дослідження показали, що у I половині вагітності (рис. ) у хворих на діабет знижені такі важливі параметри як ХОД (11,65 ± 0,38 проти 13,2 ± 0,6 л/хв, р<0,05), ЖЄЛ (62,83 ± 1,55 проти 70,60 ± 2,10%, р<0,05), МВЛ (51,90 ± 2,16 проти 68,00 ± 2,10%, р<0,05) та ОФВ1 (59,31 ± 2,78 проти 73,00 ± 3,00%, р<0,05). Вірогідно не відрізняються від показників здорових вагітних ДО, ФЖЄЛ та Шв.вид. Таким чином, у хворих спостерігається певне зменшення як об'ємних параметрів легенів (ЖЄЛ, МВЛ), так і бронхіальної прохідності (ОФВ1). Оскільки такі показники бронхіальної прохідності як Шв.вид. та ФЖЄЛ не змінені, а ОФВ1 у хворих знижена більшою мірою, ніж ЖЄЛ (відповідно на 13,7 та 7,8%), але ще значніше зменшена МВЛ (на 17,1%), можна стверджувати, що при цукровому діабеті у I половині вагітності має місце помірна дихальна недостатність змішаного типу. Особливо слід відзначити, що таке істотне зниження МВЛ, свідчить про втрату легеневою тканиною нормальної еластичності, здатності до розтягнення і обмежує резервні можливості апарату зовнішнього дихання хворих. Погіршення бронхіальної прохідності, що має субклінічний характер, може пояснюватися невеликим набряком слизової оболонки бронхів і підвищення тонусу їх гладеньких м'язів.

У II половині вагітності показники функції зовнішнього дихання несподівано менше відрізняються від контролю, тобто дещо нормалізуються. Так, ані ЖЄЛ (65.1 ± 1,15%), ані ОФВ1 (61,3 ± 1,98%) вірогідно не відрізняються від аналогічних даних у здорових жінок (відповідно 69,1 ± 2,91% і 65,6 ± 3,75%). Зрівнюється і ХОД. Але така “нормалізація” має уявний характер, тому що досягається неекономічним хибним шляхом. Знижений ДО з високою ЧД роблять альвеолярну вентиляцію нераціональною, оскільки значна частина повітря, що вдихається, циркулює у межах так званого мертвого простору і тому не бере участі у газообміні.

При аналізі спірографічних показників у залежності від ступеня тяжкості хвороби, з'ясувалося, що суттєва різниця майже усіх параметрів зовнішнього дихання групи здорових вагітних та загальної групи хворих на цукровий діабет обумовлена хворими з тяжким ступенем хвороби. В них як у І, так і у ІІ половині вагітності спостерігається прихована дихальна недостатність. У той же час у хворих на діабет середньої тяжкості зберігається нормальний рівень показників зовнішнього дихання у спокої з деяким обмеженням функціональних можливостей (зниження МВЛ
у I половині вагітності), причому в динаміці вагітності відбуваються адекватні фізіологічні зміни. Саме вони й “симулюють” позитивну спрямованість показників, що її встановлено у ІІ половині по групі хворих на діабет у цілому.

Таким чином, існує принципова різниця стану зовнішнього дихання під час вагітності у хворих з середньотяжким і тяжким цукровим діабетом: у перших ця функція збережена, у других – значно порушена.

Для з'ясування прогностичного і клінічного значення порушень функції зовнішнього дихання для перебігу та наслідків вагітності проаналізовано частоту багатоводдя, прееклампсії, невиношування вагітності, гіпоксії плода, затримки утробного розвитку та перинатальної смертності у хворих з різним рівнем основних параметрів у I та II половині вагітності. У якості таких параметрів було обрано ЖЄЛ, як основний об'ємний показник бронхо-легеневої системи у стані спокою, МВЛ, як показник функціональної здатності апарату зовнішнього дихання, і ОФВ1, як основний показник бронхіальної прохідності. Усі ці показники взято не в абсолютних значеннях, а у відсотках до належних.

З усіх аналізованих ускладнень лише гіпоксія плода чітко пов'язана з показниками функції зовнішнього дихання, визначеними у I половині вагітності. У хворих, в яких ЖЄЛ, МВЛ, ОФВ1 були низькими (відповідно <65%, <55%, <60%) вірогідно частіше у подальшому розвивалася гіпоксія плода. Певне прогностичне значення також має МВЛ щодо передчасних родів. Частота решти ускладнень не відрізнялася у хворих, що мали різний рівень показників функції зовнішнього дихання у I половині вагітності.

У II половині вагітності, натомість, простежується дуже чіткий зв'язок між порушеннями функції зовнішнього дихання та частотою усіх притаманних діабетові ускладнень вагітності. Щодо перинатальної смертності, то вірогідно зв'язок з порушенням функції зовнішнього дихання матері встановлено на прикладі ЖЄЛ – показника, досить сталого, що знижується внаслідок значного ураження легеневої тканини, зокрема через пониження її еластичності. Проте, порівняння частоти перинатальних втрат у хворих з різним рівнем МВЛ та ОФВ1 також демонструє явну тенденцію до зв'язку цих показників.

Оскільки у патогенезі усіх зазначених ускладнень гіпоксія відіграє певну роль, зв'язок між рівнем ЖЄЛ, МВЛ, ОФВ1 і частотою цих ускладнень уявляється саме через гіпоксію. Можна припустити, що поліпшення функції зовнішнього дихання сприяло б покращанню перебігу та наслідків вагітності при цукровому діабеті.

Виявлений комплекс зрушень кардіо-респіраторної системи є досить складним і торкається багатьох її ланок – серцевого викиду, периферичного опору резистивних судин, артеріального притоку та венозного відтоку малого кола кровообігу, тонусу та еластичності легеневих судин різного калібру, альвеолярної вентиляції та бронхіальної прохідності. Очевидно, що нереально прагнути нормалізації кожної з порушених ланок, шукаючи окремий засіб для кожного параметру або навіть групи параметрів. Доцільно знайти такий об'єднуючий виявлені зрушення патофізіологічний механізм, вплив на який приводив би до корекції цих зрушень або нівелювання їх наслідків.

Ми припустили, що таким механізмом є структурно-функціональні порушення клітинних мембран внаслідок властивих цукровому діабету, особливо під час вагітності, оксидативному стресу, виснаженню ендогенних антиоксидантів і дефіциту поліненасичених жирних кислот (ПНЖК). З метою попередження або корекції цих порушень застосовано препарат, що містить ?-3 ПНЖК, епадол. Крім того, оскільки безумовним наслідком усіх виявлених зрушень кардіо-респіраторної системи є гіпоксія, до комплексу лікувально-профілактичних заходів включено антигіпоксичний засіб на основі фосфатидилхолінових ліпосом – ліпін. Третім компонентом розробленого комплексу стало підвищення внутрішньосудинного об'єму, що обґрунтовується виявленим у наших дослідженнях істотним зменшенням серцевого викиду у хворих на діабет, при чому прогресуючим в динаміці вагітності.

Комплекс лікувально-профілактичних заходів є диференційованим і враховує характер та вираженість порушень кардіо-респіраторної системи при різному ступені тяжкості хвороби у різні терміни вагітності. Вагітним з цукровим діабетом середньої тяжкості проводили два лікувально-профілактичні курси – у 16–20 тижнів та 28–32 тижні, тяжкого ступеня - три курси – у 12–16 тижнів, 22–26 тижнів та 32–36 тижнів вагітності.

Ефективність розробленого комплексу вивчено у 28 вагітних з цукровим діабетом типу 1 (основна група). Досліджували показники центральної гемодинаміки (усі хворі), легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання (тільки хворі з діабетом тяжкого ступеня, оскільки при середньому ступені тяжкості відмінностей цих показників від контрольної групи не виявлено) до початку першого курсу та після закінчення останнього курсу. Результати порівнювали з показниками обстежених хворих на діабет, що не отримували розроблений комплекс (група порівняння), та здорових вагітних (контрольна група) у відповідному терміні вагітності.

Проведені інструментальні дослідження показали, що стан центральної гемодинаміки, легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання істотно не відрізнявся у хворих групи порівняння та основної групи до початку першого курсу лікувально-профілактичних заходів. Після завершення курсів з включенням епадолу, ліпіну та внутрішньовенних інфузій відзначено істотне поліпшення чи нормалізації показників кардіо-респіраторної системи у вагітних основної групи. Так, при середній тяжкості усі показники геодинаміки настільки наближаються до контролю, що у жодному випадку вірогідної різниці між ними немає. Одночасно УОС, УІ та ХОС лікованих хворих вище ніж у групі порівняння, а СІ має явну тенденцію до підвищення, так само як ЗПСО має явну тенденцію до зниження. Показники центральної гемодинаміки хворих на діабет тяжкого ступеня