НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ІМ.Р.Є.КАВЕЦЬКОГО

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО–ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ ТА РАДІОЛОГІЇ

ПРИЙМАК ВІКТОР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.345 – 006.6 – 085.277.3

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА СЕЛЕКТИВНА ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА ПОЛІХІМІОТЕРАПІЯ В КОМБІНОВАНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА МІСЦЕВОПОШИРЕНИЙ РАК ОБОДОВОЇ КИШКИ.

14.01.07 – онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково–дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук

Кикоть Володимир Онуфрійович,

головний науковий співробітник науково–дослідного відділення абдомінальної онкології Українського НДІ онкології та радіології МОЗ України

Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор

Шляховенко Володимир Олексійович,

завідувач відділу ензимології Інституту єкспериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України

доктор медичних наук, професор

Яремчук Олександр Якович,

завідувач кафедри онкології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Провідна установа — Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра онкології.

Захист відбудеться " 25 " листопада 1998 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України.

Автореферет розісланий " 22 " жовтня 1998 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, д.м.н.

І.В.Абраменко

Актуальність проблеми:

Питання діагностики та лікування колоректального раку в останній час стають все більш актуальними. При аналізі показників захворюваності та смертності від раку даної локалізації слід відмітити їх неуклінне зростання. За даними ВООЗ (1996р.) колоректальний рак займає друге–третє місце в світі після раку легень у чоловіків та молочної залози та шийки матки у жінок, зумовлюючи тим самим значні соціальні та матеріальні збитки. Відмічена також явна тенденція до омоложенння контингенту хворих з вперше встановленим діагнозом колоректального раку (Shindo K. et al.1994). Намітилась тенденція до збільшення числа хворих на рак ободової та зменшення раку прямої кишки (Corretti G., Cunsdo A., 1993).

В Україні в структурі загальної онкологічної захворюваності серед чоловіків рак ободової кишки (РОК) займає п'яте (4,45%), а серед жінок – шосте місце (5,9%). У 1997 році в Україні вперше зареєстровано 7980 хворих на рак ободової кишки. Питома вага показників смертності від раку ободової кишки в Україні в 1996 році склала 5,5% і на протязі останніх років постійно займає шосте рангове місце. В 1997 році від раку даної локалізації померло 5416 человік (2492 чоловіки та 2924 жінки) [Федоренко З.П. і співавт. 1997]. Динаміку захворюваності раком ободової кишки на Україні за період з 1989 року по 1997 рік наглядно демонструє графік.

Динаміка захворюваності раком ободової кишки на Україні

за період з 1989 року по 1997 рік.

У 70-85% серед вперше виявлених хворих колоректальним раком захворювання діагностується в III—IV стадії. Ця обставина зумовлює необхідність розробки нових та вдосконалення існуючих не тільки хірургічних, а також комбінованих та комплексних методів лікування. П'ятирічне виживання хворих залишається на рівні 45-60%. Основним методом лікування колоректального раку являється хірургічний, який певною мірою вже досяг досконалості. Для підвищення ефективності лікування колоректального раку нині доцільним є застосування комбінованих методів лікування.

До перспективних видів комбінованого лікування колоректального раку відноситься застосування передопераційної регіонарної хіміотерапії. Проте в нинішній час ще не існують засоби, які мають високу специфічність дії. Одним з перспективних напрямків підвищення ефективності лікування раку ободової кишки є розробка нових шляхів підведення лікарських речовин до патологічного вогнища, а саме в судини, безпосередньо кровопостачаючі пухлину [Браун Е.М. 1992, Сорокін Б.В. 1996]. Досягнення у басейні васкуляризації новоутворення надвисокої концентрації цитостатичних засобів дозволяє досягти максимальної девіталізуючої дії на пухлинну тканину та регіонарні метастази, не підвищуючи загальної токсичності [ Кикоть В.О. і співавт.1998]. Роботами R.D.Sullivan (1962) було встановлено, що при внутрішньоартеріальній інфузії можливо підвести до враженої області досить високу дозу хіміопрепаратів без значної втрати їх з перфузованої зони. Поступове підведення порівняно невеликих доз препарату на протязі довгого часу дозволяє визначити індивідуально переносиму дозу для хворого, зумовлюючи довготу контакту з пухлинною клітиною, необхідність якої продиктована асинхронністю поділу ракових клітин. Експериментальними роботами А.Т.Алімова (1968) показано, що внутрішньоартеріальне підведення 5-фторурацилу, міченого радіоактивним вуглецем, підвищує його концентрацію в кровопостачаємій зоні в 18–19 разів в порівнянні з внутрішньовенним введенням. Вивчення системної та локальної токсичності показало, що введення протипухлинних препаратів в артерії допустимо в дозах, складаючих 1/4 – 1/5 внутрішньовенно переносимої дози 5-фторурацилу. Застосування хіміотерапії в різних комбінаціях цитостатичних препаратів, режимах введення та шляхах підведення є значущим доповненням до хірургічного лікування, підвищуючим його ефективність. В разі лікування нерезектабельних місцевопоширених пухлин ободової кишки внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія не має альтернативи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Робота виконана в рамках НДР науково-дослідного відділення абдомінальної онкології "Індивідуалізація сучасних технологій комбінованого лікування хворих на рак органів травлення" (шифр 2.12.14.01.07.38-96), науково-дослідного відділення рентгенхірургії і регіонарної хіміотерапії пухлин "Розробка ефективних методів неоад'ювантної (передопераційної) та спеціальної внутрішньоартеріальної хіміотерапії неоперабельних хворих на рак шлунково-кишкового тракту, саркомами кісток та м'яких тканин, їх рецидивів та метастазів на основі застосування прецизійних технологій інтервенційної радіології" (шифр 2.11.14.01.07.37-96), фізико-технічної лабораторії "Розробка медико-інженерної технології механохімічної модифікації біологічно активних речовин для застосування в комбінованому лікуванні онкологічних хворих"(шифр ВН.14.01.07.50-98).

Мета роботи — підвищення ефективності лікування хворих на місцевопоширений рак ободової кишки за допомогою застосування на передопераційному етапі селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії як компоненту комбінованого лікування.

Задачі дослідження:

1.Розробити рентгенхірургічну техніку селективної катетеризації судин ободової кишки та на цій підставі запропонувати методику селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії лікування хворих на місцевопоширений рак ободової кишки.

2.Розробити методику передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії місцевопоширеного раку ободової кишки з використанням модифікатора лікарської резистентності пухлин – верапамілу.

3.Провести оцінку ефективності методу неоад'ювантної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки за допомогою клінічних та інструментальних досліджень.

4.Вивчити лікувальний патоморфоз тканини пухлин ободової кишки, індукований селективною внутрішньоартеріальною поліхіміотерапією за допомогою гістологічних методів досліджень — світлової та електронної мікроскопії, кількісної морфометрії.

5.Вивчити безпосередні, найближчі та віддалені результати комбінованого лікування хворих на місцевопоширений рак ободової кишки, включаючого передопераційну селективну внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію та радикальне хірургічне втручання.

Наукова новизна отриманих результатів. Запропоновано та впроваджено в клінічну практику безпечний метод комбінованого лікування хворих на місцевопоширений рак ободової кишки із застосуванням передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Доведена доцільність застосування верапамілу (відомого як модифікатор лікарської резистентності пухлин) при проведенні передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки.

Вперше для катетеризації нутрощевих гілок черевного відділу аорти застосовано трансаксілярний доступ, який дозволяє значно прискорити та полегшити селективне підведення катетеру в судини ободової кишки і таким чином покращити проведення курсу передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Доведена можливість переведення нерезектабельних місцевопоширених пухлин ободової кишки в операбельний стан за допомогою проведення декількох курсів селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Практичне значення роботи.

Застосування передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки дозволило покращити безпосередні, найближчі результати лікування, подовжити термін безрецидивного періоду, збільшити показник дво– та трирічного виживання.

Показано, що використання передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки забезпечує більшу абластичність послідуючої операції, а також визначена можливість переведення нерезектабельних місцевопоширених пухлин ободової кишки в резектабельні з послідуючим їх радикальним видаленням.

Особистий внесок дисертанта в роботу: Автор брав участь у теоретичному обгрунтуванні, розробці та практичному застосуванні запропонованої методики. Брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань, включаючи самостійне виконання операцій. Провів збір та аналіз дослідницького матеріалу, сформулював основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації: основні положення дисертації викладені:

·

·

·

·

·

·

·

·

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих праць, з них 3 у провідних наукових медичних виданнях України. По одному з фрагментів дисертації отримано Патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації: Дисертація виконана на 153 сторінках машинописного тексту, з них 137 сторінок основного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 4 глав особистих досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить в собі 187 першоджерел, з них 126 зарубіжних. Ілюстрована 28 малюнками на окремих сторінках, 8 графіками та 15 таблицями.

Основний зміст роботи. В процесі виконання роботи у науково– дослідному відділенні абдомінальної онкології Українського науково–дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України проведено лікування 112 хворих на місцевопоширений рак ободової кишки. Групу А з 56 чоловiк (основна група) склали хворі, яким було проведено комбiноване лiкування із застосуванням на передопераційному етапі селективної внутрiшньоартериальної полiхiмiотерапiї з використанням модифiкатора лiкарської резистентностi пухлин – верапамiлу. Результати лiкування основної групи порівнювали з результатами лiкування хворих на місцевопоширений рак ободової кишки, яким було проведено тільки хірургічне лiкування – 56 чоловiк, що склали групу Б (контрольна група). Групи досліджених хворих були зіставлені за віком, статтю, частоті ураження різних відділів ободової кишки, макроскопічних формах росту пухлини, ступеню морфологічної диференційовки клітин пухлин та стадіям пухлинного процесу.

Таблиця №1.

Розподіл хворих на рак ободової кишки в досліджуваній групі за статтю та віком.

Група А Група Б

Вік Стать Кількість хворих Стать Кількість хворих

Чоловіки Жінки Абсолютне число % Чоловіки Жінки Абсолютне число %

30-39 років

40-49 років

50-59 років

60-69 років 3

4

16

12 1

8

8

4 4

12

24

16 7,1

21,4

42,9

28,6 2

1

12

10 1

10

9

11 3

11

21

21 5,4

19,6

37,5

37,5

всього 35 21 56 100 25 31 56 100

Вiк у дослiджуванiй групi хворих на рак ободової кишки склав вiд 35 до 67 рокiв, що у середньому склало 56,9 роки. По локалiзації пухлини в ободовій кишці хворi досліджених груп розподiлились однаково слiдуючим чином: пухлини слiпої кишки по 9 – хворих (16%); пухлини висхiдної ободової кишки – по 6 хворих (11%); пухлини поперечно–ободової кишки – по 6 хворих (11%); нисхiдної ободової кишки – по 6 хворих (11%); пухлини сигмовидної кишки – по 29 хворих (51%);

Таблиця №2.

Розподiл хворих на рак ободової кишки в залежностi вiд

розповсюдженостi хвороби за класифiкацiєю TNM.

Ступінь розповсюдженості Досліджувані групи хворих Кількість хворих

пухлини Група А Група Б Абсолютне число (%)

T3N0M0

T4N0M0

T4N1M0

T4N1–2M0 1

41

13

1 1

38

17

0 2

79

30

1 2,0

70,0

27,0

1,0

Всього 56 56 112 100

Таблиця №3.

Розподiл хворих на рак ободової кишки в залежностi

вiд стадiї хвороби.

Стадія Група А Група Б

Абс.число % Абс.число %

II–А 1 2,0 0 0

III–А 23 50,0 24 43,0

III–Б 7 12,5 8 14,0

IV–А 18 32,0 18 32,0

IV–Б 7 12,5 6 11,0

Всього 56 100 56 100

Розроблена рентгенхірургічна техніка суперселективної катетеризації судин ободової кишки, живлячих пухлину, шляхом трансаксілярної зліва або трансфеморальної справа пункції по Сельдингеру та підведенні атромбогенного катетеру під контролем ангіографа TELEVIX–ANGIO для проведення подовженої селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії хворих на рак ободової кишки. Розроблена та впроваджена в клінічну практику рентгенхiрургiчна методика передоперацiйної селективної внутрiшньоартерiальної полiхiмiотерапiї карцином ободової кишки з використанням модифiкатора лiкарської резистентностi пухлин – верапамiлу. Визначенi схеми та режими її проведення: пiсля селективної постановки катетера в артерiю, живлячу пухлину, подовж 3–х дiб проводиться ВАПХТ з допомогою апарату ДЛВ–1: верапамiл 20мл внутрішньоартеріально з послiдуючим введенням доксорубіцину у дозi 60–80 мг та 5–фторурацилу в дозi 3,0–5,0г. Доксорубіцин у 27 хворих застосовували у вигляді подрібленого у кульовому мікровібромлину гомогенного порошку.

Застосування верапамилу як модифікатора лікарської резистентностi пухлин в схему проведення ВАПХТ дозволило змiстити термiни виконання оперативного втручання, i тим самим збiльшити часову експозицiю дiї хiмiотерапевтичних препаратiв на пухлину, а також з'явилась можливiсть проведення при необхiдностi декiлькох курсiв ВАПХТ. Час реалiзацiї хiмiотерапевтичної дiї на пухлину в дооперацiйному перiодi вагався вiд однiєї доби до декількох мiсяцiв (243 доби), що в середньому склало 12,5 доби, а поява можливостi проведення декiлькох курсiв ВАПХТ у 7 хворих (12,5%) дозволило пiсля ранiш проведених симптоматичних операцiй, з–за мiсцевого росповсюдження неопластичного процесу, виконати радикальне оперативне втручання.

Таблиця №4.

Основні види оперативних втручань, виконаних при проведеннi комбiнованого лiкування хворим

Назва операції Група А Група Б Всього

лівостороння геміколэктомія

правостороння геміколэктомія

резекції товстої кишки

Всього 8

15

33

56 8

17

31

56 16

32

64

112

При макроскопічному дослідженні видалених пухлин екзофітна форма росту раку ободової кишки була відмічена у 16 випадках, ендофітна – у 29 випадках, а змішана – у 11 випадках. Частота зустрічаємості вказаних форм росту раку ободової кишки не має характеру приоритетної локалізації в залежності від анатомічного відділу ободової кишки.

Таблиця №5.

Розподiл хворих на рак ободової кишки в залежностi

від морфологічної диференційовки ракових клітин

Ступінь диференційовки

Група А

Група Б

Всього

раковых клітин в абсолютних числах

високодиференційовані

помірнодиференційовані

низькодиференційовані

слизовий рак 1

40

3

12 1

40

6

9 2

80

9

21

Всього 56 56 112

Вивченi безпосереднi, найближчi та віддалені результати комбiнованого лiкування хворих на рак ободової кишки, включаючого передоперацiйну селективну внутрiшньоартерiальну полiхiмiотерапiю з верапамiлом. В тому числi вивчена токсичнiсть хiмiотерапевтичного лiкування, особливостi оперативних втручань, перебiгу пiсляоперацiйного перiоду та пiсляоперацiйних ускладнень.

Застосування передопераційної селективної внутрiшньоартерiальної полiхiмiотерапiї у комбiнованому лiкуваннi хворих на рак ободової кишки не впливало на характер та об'ем послідуючого оперативного втручання, не збiльшувало частоту пiсляоперацiйних ускладнень. З особливостей пiсляоперацiйного перiоду слiд вiдмiтити подовження парезу кишечника на 6–12 годин в порiвняннi з контрольною групою. При проведеннi ВАПХТ в стовбур верхньої прямокишечної артерiї при локалiзацiї пухлини в ректосигмоїдному вiддiлi вiдмiченi явища хiмiчного ректиту, проявляющогося в виглядi рiдких тенезмiв, з видiленням слизу та серозно–сукровичних видiлень. У одному спостереженнi вiдмiчалась атонiя сечового мiхура впродовж 3 дiб.

Проведення ВАПХТ не впливало негативно на характер проведення оперативних втручань, вiдзначалось низькою загальною токсичнiстю. Попадання хiмiопрепаратiв на здоровi частки ободової кишки не впливало на життєздатнiсть тканин. В послеоперацiйному перiодi 1 хворий вмер вiд тромбоемболiчних ускладнень, що склало (1,8%).

Комплекс интраоперацiйних змiн, виникший пiд дiєю ВАПХТ, був обумовлений дiєю верапамiлу. У 48 (85,7%) хворих вiдмiчався набряк стiнки кишки, а у 47 (84%) хворих спостерігали набряк параколiчної клiтковини. В усiх хворих була вiдмiчена змiна кольору сегмента кишки з пухлиною вiд блiдо–цiанотичного до темно–багряного, i певно цей феномен детермiнований повiльнiшим током кровi у пiдвергнутому перфузiї цитостатиками судинному регионi, що мало пiдтвердження при контрольних ангiографiчних дослiдженнях. Тромбоз регiональної артерiї, зафiксованый при її перетинаннi пiд час оперативного втручання, був вiдмiчений тiльки в 16–ти спостереженнях (28,5%). При виконаннi лапаротомiй пiсля ВАПХТ у вiльнiй черевнiй порожнинi вiдмiчався випiт без запаху свiтло–солом'яного кольору у об'ємi 20–150 мл.

Метод ВАПХТ при раку ободової кишки не обумовлює генералiзовану токсичнiсть, про що свiдчать нормальнi клiнiко–лабораторнi показники пiд час та пiсля курсу ВАПХТ.

Ускладнення хiмiотерапiї виникли в 6 (10,7%) спостереженнях, i були вiдмiченi у виглядi болю в животi у 1 хворого (1,8%), яка легко знялася введенням спазмолiтикiв; нудоти, блювоти у 2–х хворих (3,6%), яка знялася введенням препаратiв з групи метоклопрамiду. У одному спостереженнi (1,8%) виникла лейкопенiя, яка змусила перервати четвертий сеанс ВАПХТ. У двох (3,6%) выпадках була вiдмiчена помірно виражена алопецiя.

Визначенi критерiї оцiнки эфективностi методу передопераційної селективної внутрiшньоартерiальної полiхiмiотерапiї в лiкуваннi хворих на рак ободової кишки з допомогою клiнiчних та iнструментальних (ангiографiчних, ультрасонографiчних, рентген–комп'ютерної томографiї) дослiдженнь. Пiсля проведення передопераційної селективної внутрiшньоартерiальної полiхiмiотерапiї вiдмiчалось покрашення кишкової прохiдностi в зонi пухлини, в деяких випадках – зменьшення розмiрiв пухлини, зменьшення запальних явищ, при контрольному ангiографiчному дослiдженнi вiдмiчались змiни пухлинної ангiоархiтектонiки –чiткiш вираженi кров'янi "озера", як мiсця депонування хiмiопрепаратiв.

Вивчено лiкувальний патоморфоз пухлинної тканини, iндукований селективною внутрiшньоартерiальною полiхiмiотерапiєю. При макроскопiчному інтраоперацiйному та пiсляоперацiйному дослiдженнi пухлин вiдмiчався набряк та гiдрофiльнiсть сегменту кишки, пiдвергнутого дiї ВАПХТ, в пухлинній тканинi альтеративнi змiни вiдмiчались у виглядi участкiв петехiальних крововиливiв та некрозiв, зменьшенні або повному зникненні экзофiтного компоненту пухлин. При вивченні лiкувального патоморфозу пухлинної тканини, iндукованого селективною внутрiшньоартерiальною полiхiмiотерапiєю, ми відмітили різну ступінь вираженості його у диференційованих та недиференційованих аденокарцином, а також при різних видах хіміотерапевтичного лікування: 1) там, де ВАПХТ проводилась без застосування модифікатору лікарської резистентності пухлин; 2) де ВАПХТ проводилась на фоні верапамілу; 3) де ВАПХТ проводилась на фоні верапамілу з активованим доксорубіцином. Усереднені результати світлової гістостереометрії зведені в таблиці №6 та на гістограмі малюнку №1.

Таблиця №6.

Порівняльна характеристика лiкувального патоморфозу раку ободової кишки після різних видів ВАПХТ та без передопераційного хіміотерапевтичного лікування.

Гістологічна

різновидність Об'ємна доля життєздатного пухлинного компоненту (ОДЖОК) після протипухлинної дії в (%) Р

кофіцієнт вірогідності

раку ободової

кишки Контроль

(тільки операція) ВАПХТ ВАПХТ

на фоні

верапамілу ВАПХТ

на фоні верапамілу з активованим ДР випадкових різниць між групами

1 група 3 група 5 група 7 група

диференційовані аденокарциноми 44,8±4,4

30,7±3,2

17,9±4,5

13,4±2,0 Р1-3<0,05

P1-5<0,05

P1-7<0,05

P3-5<0,05

P3-7<0,05

P5-7>0,05

2 група 4 група 6 група 8 група

недиференційовані аденокарциноми 42,8±2,8

30,5±5,2

28,3±5,0

14,0±4,6 Р2-4<0,05

P2-6<0,05

P2-8<0,05

P4-6>0,05

P4-8<0,05

P6-8<0,05

Малюнок №1.

Порівняльна ефективність передопераційної протипухлинної дії внутрішньоартеріально введених цитостатиків на аденокарциноми ободової кишки за критерієм "втрата паренхіми".

Проаналізовані показники дво– та трирічного виживання хворих, яким проводилась передопераційна селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія та порівняна кількість хворих без ознак прогресування захворювання. Результати представлені в таблиці №7 та на малюнку №2.

Таблиця №7.

Результати вивчення дво– та трирічного виживання

досліджених хворих.

Ступінь розповсюдженості Результати лікування

неопластичного дворічне трирічне

процесу Група А Група Б Група А Група Б

T4N0M0 97,37±2,6% 74,3±7,62% 88,1±6,66% 74,3±7,62%

T4N1M0 77,38±15,25% 70,43±11,18% 77,38±15,25% 56,35±15,45%

Малюнок №2.

Порівняння кількості хворих без ознак прогресування захворювання в досліджених групах в залежності від ступеню розповсюдженості пухлинного процесу

T4N0M0 T4N1M0

Таким чином, проведення передопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії є ефективним доповненням до хірургічного лікування, яке призводить до значного зменшення об'ємної частки життєздатного пухлинного компоненту, дозволяє подовжити безрецидивний період та покращити віддалені показники виживання. Застосування внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії дозволило у 12.5% спостережень видалити пухлини у хворих, яким до її проведення такої можливості не було. У хворих з нерезектабельними пухлинами внутрішньоартеріальна селективна поліхіміотерапія в комбінації з променевою терапією може бути рекомендована як метод вибору.

ВИСНОВКИ

1.Застосування передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки є суттєвим ефективним доповненням до хірургічного лікування, що дозволяє значно зменшити пул пухлинних клітин та зменшити можливість дисимінації їх під час оперативного втручання.

2.Селективне підведення цитостатичних препаратів дає можливість досягти найбільшої девіталізуючої дії безпосередньо в сегменті кишки з пухлиною, залишаючи не підвергнутими хіміотерапевтичній агресії інші участки кишки.

3.Застосування селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих, яким раніше були виконані симптоматичні операції з-за місцевої розповсюдженості пухлинного процесу, дозволило у 12,5% спостережень виконати потім радикальне видалення пухлини.

4.Застосування передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки не зумовлює виражену системну токсичність, легко переноситься хворими, не впливає негативно на об'єм та характер оперативних втручань та не збільшує частоту післяопераційних ускладнень.

5.Застосування трансаксілярного доступу для постановки внутрішньоартеріального катетеру для проведення ВАПХТ майже в 2–4 рази зменшує екранний час, значно спростовує техніку катетеризації, не спонукає хворого до постільного режиму, як при трансфеморальній постановці, чим значно полегшує перенесення курсу хіміотерапії.

6.Застосування верапамілу як модификатора лікарської резистентності пухлин ободової кишки дозволило досягти зменшення об'ємної долі життєздатного пухлинного компоненту серед диференційованих аденокарцином з 30,7±3,2% до 17,9±4,5% (р<0,05), а серед недиференційованих аденокарцином з 30,5±5,2% до 28,3±5,0% в порівнянні з групою хворих, де ВАПХТ проводилась без верапамілу.

7.Включення верапамілу в схему передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки дозволило уникнути випадків ішемічної гангрени сегменту кишки з пухлиною внаслідок тромбозу регионарної артерії.

8.Дворічний безрецидивний період у хворих з розповсюдженістю пухлинного процесу T4N0M0 у групі А вище на 19% ніж у групі Б, а трирічний безрецидивний період— на 20%. Показники дворічного безрецидивного періоду хворих з розповсюдженістю пухлинного процесу T4N1M0 у групі А вище на 9% у порівнянні з групою Б. Цей показник у групі А залишається без змін і в 3 роки спостереження, а в групі Б в цей термін він знизився на20%.

9.Застосування передопераційної ВАПХТ в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки без регіональних метастазів (T4N0M0) підвищує показник дворічного виживання на 23% ( р<0,05 ), а трирічного на 14% у порівнянні з групою хворих, яким проводилось тільки хірургічне лікування. За наявності метастатичного враження регіональних лімфатичних вузлів (T4N1M0), показник дворічного виживання в у групі А вище на 7%, а трирічного – на 21% у порівнянні з групою Б.

Практичні рекомендації

Застосування передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки може бути рекомендовано для впровадження в клінічну практику онкологічних лікувальних установ України, оснащених відповідною апаратурою, як ефективне передопереційне протипухлинне втручання, а у випадках лікування місцевопоширених нерезектабельних пухлин — як метод вибору.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.В.А.Кикоть, Б.В.Сорокин, О.Г.Югринов, К.А.Галахин, Е.М.Браун, Е.М.Лищишина, В.В.Приймак. Применение неоадъювантной селективной внутриартериальной полихимиотерапии и ее модификатора верапамила в комбинированном лечении колоректального рака.//Клін. хірургія.—1998.—№1.—С.31–33.

2.В.А.Кикоть, О.Г.Югринов, К.А.Галахин, Б.В.Сорокин, В.В.Приймак, Т.А.Тарасова. Непосредственные и ближайшие результаты комбинированного лечения рака ободочной кишки с применением неоадъювантной селективной внутриартериальной полихимиотерапии. //Клін. хірургія.—1998.—№2.—С.20–22.

3.В.Э.Орел, В.А.Кикоть, В.В.Приймак, К.А.Галахин, О.Г.Югринов, М.И.Данко, Н.Н.Дзятковская. Внутриартериальная полихимиотерапия с использованием механохимически модифицированного доксорубицина в комбинированном лечении больных раком ободочной кишки.//Экспериментальная онкология.—1998.—№2.—С.147–150.

4.Результати комбiнованого лiкування раку прямої кишки з застосуванням передоперацiйної внутрiшньоартерiальної хiмiотерапiї //IX з'їзд онкологiв України: Тези доповiдей. Вiнниця, 13–15 вересня 1995 р.— Київ, 1995. — С.158. (у спiавт. В.О.Кiкоть, Е.М.Браун, О.Г.Югрiнов, Б.В.Сорокiн.)

5.Використання передоперацiйної внутрiшньоартерiальної хiмiотерапiї, модифiкованої верапамiлом, у комбiнованому лiкуваннi раку прямої кишки //IX з'їзд онкологiв України: Тези доповiдей, Вiнниця, 13–15 вересня 1995 р. — Київ, 1995. — С. 204–205.(у спiавт. Б.В.Сорокiн, О.В.Гладкий, В.О.Кiкоть, О.Г.Югрiнов, Е.М.Браун, С.О.Родзаєвський, М.О.Тур.)

6.Використання способу петельної катетеризацiї регiональної артерiї для проведення внутрiшньоартерiальної селективної полiхiмiотерапiї в комбiнованому лiкуваннi колоректального раку //Абдомiнальна радiологiя: Тези доповiдей респ. науково-практ. конференцiї (м.Сiмферополь, 18–19 вересня 1996р.). — Київ,1996. — С.53–54.(у спiавт. Б.В.Сорокiн, В.О.Кiкоть, О.Г.Югрiнов, Е.М.Браун.)

7.Комбинированное лечение колоректального рака с применением неоадъювантной внутриартериальной селективной полихимиотерапии и ее модификаторов // Материалы 1–го съезда онкологов стран СНГ. 3–6 декабря 1996 г. Москва, 1996. — М., 1996. —Ч.1. — С.354. (в соавт. В.А.Кикоть, О.Г.Югринов, К.А.Галахин, Б.В.Сорокин, Е.М.Браун.)

8.Комбинированное и комплексное лечение распространенного рака прямой кишки, его рецидивов и метастазов // Материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ 3-6 декабря 1996 г. Москва, 1996. — М., 1996. —Ч.1. — С.354–355.(в соавт. В.А.Кикоть, Е.М.Браун, Б.В.Сорокин, Е.А.Колесник, С.В.Гренюк, Н.Н.Горлушко, П.А.Малигонов).

9.Организация и результаты комбинированного лечения распространенных форм рака прямой кишки //Рак в Українi: єпiдемiологiчнi та органiзацiйнi аспекти проблеми: Матерiали науково-практ. конф. м.Київ, 1-3 жовтня 1997 р. — Кiїв, 1997. — С.86–87.(в соавт. В.А.Кикоть, О.Г.Югринов, Е.М.Браун, Б.В.Сорокин, Е.А.Колесник, П.А.Малигонов, А.А.Панасюк).

10.Эффективность неоадъювантной селективной внутриартериальной полихимиотерапии по результатам комбинированного лечения рака прямой кишки // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии ( с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья): Материалы науч. конф. 22-23 октября 1997 г. — Санкт–Петербург, 1997 . — С.131. (в соавт. В.А.Кикоть, О.Г.Югринов, К.А.Галахин, Б.В.Сорокин, Е.М.Браун.)

11.Селективная катетеризация артерий прямой и ободочной кишки у больных колоректальным раком и его рецидивов с целью проведения внутриартериальной полихимиотерапии // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии ( с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья): Материалы науч. конф. 22–23 октября 1997 г. — Санкт–Петербург, 1997 . — С.130. (в соавт. В.А.Кикоть, Б.В.Сорокин, Е.М.Браун, Е.А.Колесник).

12.B.V.Sorokin, E.A.Kolesnik, V.A.Kikot, E.M.Braun, V.V.Priymak Regional Chemotherapy in combined treatment of local-advanced rectal cancer. //Eighth international congress on anti-cancer treatment: Abstracts February 3rd–6th, 1998 Palais des congress Paris-France — Paris, 1998. — Р. 185 .

13.Эффективность использования верапамила в качестве модификатора внутриартериальной полихимиотерапии местнораспространенного рака прямой кишки (в соавт. Б.В.Сорокин, В.А.Кикоть, О.Г.Югринов, Е.А.Колесник) //Діагностика, лікування та профілактика тромбоемболії легеневої артерії. Нові технології, економічні аспекти ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології: Матеріали доповідей (22–23 квітня 1998 року, м.Чернігів).— Київ, 1998 . — С.130–133.

14.Орел В.Э., Кикоть В.А., Приймак В.В., Данко М.Й., Дзятковская Н.Н. Способ активации лекарственного противоопухолевого препарата антрациклинового ряда. Патент Украины. 21152А. 4.11.1997.

АНОТАЦІЯ

Приймак В.В. Передопераційна селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки.—Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07. – онкологія. – Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України, Український науково–дослідний інститут онкології та радіології МОЗ України, Київ, 1998.

Дисертація присвячена питанню комбінованого лікування хворих на місцевопоширений рак ободової кишки, включаючого передопераційну селективну внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію. Одержані безпосередні, найближчі та віддалені результати комбінованого лікування показують значне покращення в порівнянні з контрольною групою. Доведена доцільність застосування верапамілу (відомого як модифікатор лікарської резистентності пухлин) при проведенні передопераційної селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих на місцевопоширений рак ободової кишки. Доведена можливість переведення нерезектабельних місцевопоширених пухлин ободової кишки в операбельний стан за допомогою селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Ключові слова: місцевопоширений рак ободової кишки, селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія

АННОТАЦИЯ

Приймак В.В. Предоперационная селективная внутриартериальная полихимиотерапия в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком ободочной кишки.—Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07. – онкология. – Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им.Р.Е.Кавецкого НАН Украины, Украинський научно–исследовательский институт онкологии и радиологии МОЗ Украины, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросу комбинированного лечения больных местнораспространенным раком ободочной кишки, включающего предоперационную селективную внутриартериальную полихимиотерапию. Полученные непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лечения показывают значительное улучшение в сравнении с контрольной группой. Доказана целесообразность применения верапамила (известного как модификатор лекарственной резистентности опухолей) при проведении предоперационной селективной внутриартериальной полихимиотерапии в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком ободочной кишки. Доказана возможность перевода нерезектабельных местнораспространенных опухолей ободочной кишки в операбельное состояние при помощи предоперационной селективной внутриартериальной полихимиотерапии.

Ключевые слова: местнораспространенный рак ободочной кишки, селективная внутриартериальная полихимиотерапия.

ANNOTATION

Pryimak V.V." The preoperative selective intra–arterial polychemotherapy in combined treatment for locally advanced colonic cancer". – Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.07. –oncology, R.E.Kavetsky of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology NAS of Ukraine, Ukrainian Reseach Institute of Oncology and Radiology Ministry of Health Care of Ukraine, Kyiv, 1998.

The dissertation is devoted to the problem of the combined treatment of the patients with locally advanced colonic cancer. The treatment includes preoperative intra–arterial selective polychemotherapy. The obtained direct immediate and foiiow–up results of the combined treatment testity to the significant improvement in comparison to the control group. Expediency of verapamil administration (known as a modifier of multydrug resistanse of tumors) in preoperative selective intra–arterial polychemotherapy in combined therapy of the patients with locally advanced colonic cancer has been proved. The possibility of change unresectable locally advanced colonic cancer to the operaple status using selective intra–arterial polychemotherapy has been established.

Key words: locally advanced colonic cancer, intra–arterial selective polychemotherapy.