МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

ДЕРПАК Юрій Юрійович

УДК: 616-056.52-06:616.12-008.331.1-085.874.24/.272.4]-036.8

ЕФЕКТИВНІСТЬ РОЗВАНТАЖУВАЛЬНО-ДІЄТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ

У ПОЄДНАННІ З АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛОМ У ХВОРИХ НА ОЖИРІННЯ

З СУПУТНЬОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор КУЗІВ Петро Петрович,

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії № 1.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор БАБИНІНА Лідія Яківна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор АРХІЙ Емілія Йосипівна, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

Захист дисертації відбудеться "27" січня 2004 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий "22" грудня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.613.06, доцент ___________ БЕНЦА Т.М

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аліментарно-конституційне ожиріння (АКО) є однією із провідних медико-соціальних проблем сучасності, яке відіграє важливу роль у генезі захворювань системи кровобігу, а саме – артеріальної гіпертензії (АГ), і має негативний вплив як на саме серце і гемодинаміку, так і на інші фізіологічні процеси та фактори атерогенезу.

За даними статистичного аналізу, проведеного протягом останніх років, в Україні поширеність ожиріння коливається від 25 до 53,5 % (20 – 30 % у чоловіків і 30-40 % - у жінок, у тому числі близько 10 % - у дітей), рівень АГ серед осіб працездатного віку становить 33,7 %, у чоловіків – 40,4 % та жінок – 27,5 % (Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2002).

?????????? ?? ????????? ???????? ??????????, ?? ?????????? ??????? ?????? ?? ????????? ?? ??, ?????????? ????????? ?? ?????? ??????????. ???????????? ?????????? ?????, ??? ????? ??????????????? ??????????? ?????- ??? ???????????????, ? ????? ??????? ?????? ?? ???????????, ? ???? ????? ????????? ???????, ?? ???????????? ??????????????? ????????, ????????? ?? ???????? ????????????????? ??????? ?????????, ? ???? ????? ? ?? ????????????????-????????? ??????? (???). ???, ????????? ? ???? ????????? ???????? ????????????, ? ????????????? ????????????? ???????, ???? ?????????? ??????????? ?? ????????? ?????????? ?????????? ??? ????????? (???????? ?.?., 1981, ????? ?.?., 1993, ????? ?.?., 1996, ??????? ?.?., 2003). ?????? ???????????? ??? ?????????? ???????????? ?????? ??? ? ??????????? ??????? ??? ?? ?? ????????????, ? ?????? ???????????? ???????????? ?? ?????? ???????? ???’???????? ?????, ???? ???? ??????????? ?????????????? ? ??????????? ?????????, ??? ?? ? ?????? ???? ???????????? ????????? ?????? ?????? ?????? ?? ????????? ??????? ?????????, ??????????, ????? ??????? ????? ??????? ?? ??????. ???????? ???????????? ??? ? ????????? ? ????????? ? ? ?????? ?? ???? ????????? ?????????? ???????????, ?? ????? ????????? ??? ??????? ???????????? ????????.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри шпитальної терапії № 1 Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського “Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії в поєднаному лікуванні з рефлексотерапією, антиоксидантами та адаптогенами у хворих з хронічною патологією органів дихання, серцево-судинної системи та в потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС”, яка виконувалася у 1998-2001 роках (№ держреєстрації 0111V005056).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність лікування хворих на АКО із супутньою АГ шляхом використання методу РДТ у поєднанні з альфа-токоферолом і на основі отриманих даних розробити показання та оптимальні індивідуальні варіанти його клінічного застосування.

Задачі дослідження:

1) визначити клінічну ефективність використання методу РДТ у поєднанні з вітаміном Е у хворих на АКО та АГ ;

2) дослідити вплив РДТ у поєднанні з вітаміном Е на загальнобіохімічні і ліпідні параметри крові у хворих на АКО та АГ.

3) вивчити вплив РДТ у поєднанні з вітаміном Е на стан коагуляційної та фібринолітичної активності плазми крові у хворих на АКО та АГ;

4) дослідити динаміку основних параметрів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) у хворих на АКО та АГ при лікуванні методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е;

5) вивчити вплив РДТ у поєднанні з вітаміном Е на морфологію тромбоцитів та їх агрегаційну здатність у хворих на АКО та АГ;

6) провести порівняльний аналіз ефективності лікування методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е та медикаментозними середниками у хворих на есенціальну АГ із супутнім АКО.

Об’єкт дослідження – 140 хворих на АКО та АГ.

Предмет дослідження – загальнобіохімічні і ліпідні параметри крові, показники системи гемостазу, ПОЛ та АОСЗ, ультраструктура тромбоцитів у хворих на АКО та АГ в динаміці РДТ.

Методи дослідження. З метою оцінки ефективності РДТ у поєднанні з альфа-токоферолом у хворих на АКО та АГ використовували загальноклінічні методи дослідження, лабораторні методи – для оцінки змін загальнобіохімічних показників і ліпідного спектру крові, системи гемостазу, ПОЛ та АОСЗ, загальноприйняті електронно-мікроскопічні методики – для морфофункціонального дослідження тромбоцитів крові, статистичні – для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено вплив РДТ у поєднанні з альфа-токоферолом на стан системи гемостазу, ПОЛ та АОСЗ, морфологію тромбоцитів крові у хворих на АКО та АГ. Хворих за коагуляційною здатністю крові розділено на нормокоагуляційну, гіперкоагуляційну і гіпокоагуляційну групи. Доведено, що при застосуванні РДТ у хворих з даною патологією спостерігається позитивна клінічна динаміка, нормалізація загальнобіохімічних та ліпідних показників крові, зсідальної системи, ПОЛ та АОСЗ організму, зниження функціональної активності тромбоцитів з одночасним відновленням їх ультраструктурної будови. Розроблено і апробовано метод РДТ у поєднанні з альфа-токоферолом у хворих на АКО та АГ, враховуючи зміни ліпідного профілю, коагуляційної активності плазми крові, ПОЛ та АОСЗ організму, а також електронної мікроскопії тромбоцитів; обгрунтовано призначення вітаміну Е у поєднанні з РДТ; встановлено клінічну доцільність застосування його в даної категорії хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати РДТ, як доступний і ефективний метод лікування хворих на АКО та АГ, що не дає серйозних ускладнень та забезпечує стійку ремісію. Доведена доцільність застосування РДТ у хворих на АКО та АГ з метою зменшення маси тіла, нормалізації АТ, ліпідного обміну, коагуляційної активності плазми крові, ПОЛ і АОСЗ, в тому числі у тих пацієнтів, у яких попереднє лікування було малоефективним.

Даний метод лікування простий у виконанні і може бути використаний у будь-якому терапевтичному стаціонарі при наявності підготовленого медичного персоналу.

Схеми лікування хворих на АКО та АГ методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е впроваджені в роботу загальнотерапевтичного, кардіологічного відділень Тернопільської міської клінічної лікарні № 2, терапевтичних відділень Скалатської районної лікарні № 2, Борщівської та Чортківської центральних районних лікарень Тернопільської області, центральної районної лікарні смт. Березно Рівненської області та Рівненської обласної лікарні. Матеріали дисертації використовуються при проведенні навчального процесу на кафедрах шпитальної терапії № 1, шпитальної терапії № 2, терапії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено обстеження та лікування хворих, вивчено вплив медикаментозного лікування, РДТ у поєднанні з вітаміном Е на біохімічні показники та ліпопротеїди крові, коагуляційну та фібринолітичну активність плазми крові, показники ПОЛ та АОСЗ організму, морфологію тромбоцитів. Розроблено показання та оптимальні індивідуальні варіанти застосування даного методу лікування у хворих на АКО та АГ, проведено облік та аналіз отриманих результатів дослідження і їх статистичне опрацювання, сформульовано основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на 1-му, 3-му, 4-му, 5-му, 6-му міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (1997, 1999,2000, 2001, 2002 роках, м. Тернопіль), міжнародій науково-практичній конференції (Поляна, 6-9 жовтня 2000 року, м. Ужгород), переривистих терапевтичних курсах та засіданнях обласного товариства терапевтів (1998, 1999, 2002 років м. Тернопіль).

Результати дисертаційної роботи обговорювались на засіданнях кафедр шпитальної терапії № 1, шпитальної терапії № 2 медичного факультету, кафедри терапії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, у тому числі 8 статей у фахових журналах, затверджених ВАК України (з них - 6 самостійних), 2 – у збірниках наукових праць, 3 тези доповідей у матеріалах конгресів.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 147 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертація включає 25 таблиць, 13 рисунків, 2 витяги з медичних карт стаціонарного хворого. Список використаних джерел містить 290 бібліографічних описів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 140 хворих на АКО і ГХ та 20 практично здорових осіб. Їх вік коливався від 21 до 65 років і в середньому становив 49,30+1,35 років. Серед хворих 53 (37,86 %) склали пацієнти з І ступенем АКО, 74 (52,86 %) мали ІІ, 13 (9,28 %) - ІІІ ступінь (за класифікацією ВООЗ, 1997). У 27 (19,28 %) хворих діагностовано есенціальну АГ І стадії, у 32 (22,85 %) – ІІ, у 10 (7,14 %) – ІІІ стадію. 43 (30,71%) пацієнти мали м`яку АГ (І ступеня) і 29 (20,71 %) – помірну (ІІ ступеня). Тривалість захворювання складала від 2-8 років і лише у 8,57 % паціентів вона була понад 10 років. У хворих з І ступенем ожиріння АГ діагностовано у 21 (15,00випадків, ІІ – у 32 (22,85ІІІ – 15 (10,71Однак при наявності надлишкової маси тіла до 3 років – АГ спостерігалась у 101 (72,14хворого, понад 5 років – у 31 (22,14хворого, а при тривалості понад 10 років – у 8 (5,72хворих.

За клінічними та інструментальними даними 12,14 % пацієнтів перенесли інфаркт міокарда більше року тому, середня давність перенесеного інфаркту міокарда в цій групі склала 2,4+0,5 роки, 8,57 % хворих перенесли в минулому гострі порушення мозкового кровобігу. Ознаки хронічної серцевої недостатності (ХСН) визначались у 88,57 % хворих, серед них значний відсоток (52,14 %) склали хворі з І стадією ХСН за класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка (1935), у 34,28 % пацієнтів ХСН ІІ А та у 2,14 % осіб - ХСН ІІ Б стадії. Порушення ритму і провідності зафіксовано у 64 хворих (45,71 %), серед них синусова тахікардія була у 19 (13,57 %), синусова брадикардія – у 8 (5,72 %), екстрасистолія – у 23 (16,42 %), АV блокада І ст. – у 3 (2,14 %), блокада лівої або правої ніжки пучка Гіса – у 21 (15,00 %) хворого. Серед інших супутніх захворювань переважали захворювання шлунково-кишкового тракту (у 57,85 %), медикаментозна (у 31,42 %) та харчова (у 15,00 %) алергії, остеоартроз – у 20,00 % хворих, захворювання бронхо-легеневої системи мали місце у 2,85 %.

Методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е проліковано 119 хворих, серед яких 72 (51,43 %) - хворі на АКО І – ІІІ ступенів із супутньою м`якою та помірною АГ (І група, основна), 47 (33,57 %) пацієнтів мали есенціальну АГ із супутнім АКО І – ІІІ ступенів (ІІ група) і – 21 (15,00 %) пацієнт мав есенціальну АГ із супутнім АКО, ці хворі, ліковані медикаментозними середниками (ІІІ, контрольна група).

РДТ проводили відповідно до методики Ніколаєва Ю.С. (1979), Кокосова О.М. і співавт. (1980), Кузіва П.П. (1996). Курс лікування призначався індивідуально, тривав 14-25 днів, включав у себе два послідовні періоди: розвантажувальний (повна відмова від їжі із вживанням води) та відновного дієтичного харчування, який полягав у поступовому переході організму на екзогенне харчування. Поєднання вітаміну Е в дозі 100 мг 2 рази щоденно з РДТ проводилось протягом розвантажувального періоду.

Медикаментозне лікування включало сечогінні засоби, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ. Обстеження проводилось до лікування та в кінці проведеного лікуваня.

Клінічну ефективність РДТ та фармакологічних середників оцінювали з урахуванням динаміки маси тіла, показників ЧСС, АТ, даних ЕКГ, ехокардіографії, загальнобіохімічних та ліпідних показників крові, ПОЛ та АОСЗ організму, а також системи гемостазу.

Біохімічне дослідження крові проводили загальноприйнятими стан-дартизованими методиками: вміст загального білка визначали за допомогою біуретової реакції, цукру – ортотолуїдиновим методом, сечовини – діацетилмонооксильним методом, креатиніну за методом Поппера, амілази крові і сечі за Каравеєм, рівня білірубіну за методом Ієндрашика, активності АлАТ і АсАТ за методом Райтмана і Френкеля, загального холестерину за методом Ілька (1969), холестерину ліпопротеїдів високої щільності за методом Климова А.Н. і співавт. (1975), тригліцеридів – за методом Frings C.S., Neri B.N., (1984).

Інтенсифікацію процесів ПОЛ оцінювали за кількістю малонового диальдегіду (МДА) і дієнових кон`югат (ДК) в периферійній крові, вміст яких визначали за методом Placer Z. (1968), стан АОСЗ організму - за активністю супероксиддисмутази (СОД) і кількістю вітаміну Е в крові; активність СОД визначали за методом Дубініної Є.Є. і співавт. (1983), а вміст вітаміну Е досліджували за Черняускене Р.І. і співавт. (1984).

Стан системи зсідання крові оцінювали за параметрами автокоагуляційного тесту (АКТ) за методом Захарія К.А., Кінаха М.В., С.А. Ішмуратової (1993); показниками коагулограми: протромбінового часу за методом Квіка (1960), рівня фібриногену за Рутбергом Р.А. (1961), фібринолітичної активності плазми методом лізису еуглобулінів за Ковальським Е. в модифікації Балуди В.П., Баркагана Л.З. (1980), толерантності плазми до гепарину за методом Сігга С.(1985), активність ХІІІ фактора - прискореним методом за Балудою В.П., Жуковою Н.А., Руказенкою Ж.Н. (1995).

Морфофункціональну структуру тромбоцитів вивчали методом електронно-мікроскопічного дослідження в електронному мікроскопі ЕМВ_ЛМ.

Статистична обробка результатів проведена на комп`ютері за допомогою прикладних програм з обчисленням критерію ймовірності Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи клінічні зміни у хворих на АКО із супутньою АТ, встановлено, що вже з 4 - 5 дня розвантажувального періоду, зменшувались або зникали скарги на біль голови, нудоту, виражену загальну слабкість, задишку, зникала емоційна лабільність, нормалізовувався сон, покращувався настрій, з`являлось відчуття бадьорості. Відбувалась перебудова психосоматичного стану, яка забезпечувала підвищення життєвого тонусу і працездатності. У всіх хворих відмічався виражений оздоровчий ефект щодо редукції інших супутніх захворювань. У осіб з бронхолегеневою патологією зменшувались явища хронічного бронхіту, виявлявся виражений антиангінозний ефект у хворих на ІХС, у пацієнтів з остеоартрозом зникала болючість та збільшувався об`єм рухів у суглобах, зменшувались або зникали прояви алергічного характеру, тощо. На електрокардіограмі після проведеного лікування методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е у 10 (13,88 %) хворих з тахікардією ритм мав тенденцію до нормалізації частоти або до синусової брадикардії у 2 (2,77 %) хворих, у 8 (11,11 %) пацієнтів кількість екстрасистол зменшилась (від 5 до 3 екстрасистол), ізоелектричні зубці Т у 28 (38,88 %) осіб мали тенденцію до наростання амплітуди.

Аналіз змін центральної гемодинаміки за даними ехокардіографії, показав, що залежно від вихідного її стану в процесі РДТ відбуваються диференційовані зміни – достовірне зниження ЧСС на 13,57 %, СІ – на 33,25 %, ППО – на 28,39 %, показник Vcf зменшувався на 9,73 %, проте не виходив за нижню межу норми, незмінними залишались ФВ та розміри лівого шлуночка.

Клінічну картину доповнювала позитивна динаміка маси тіла. Так, за 24,5+1,5 днів пересічного перебування у нашій клініці середня втрата маси тіла складала 13,50+1,46 кг (р<0,001), причому у відновному періоді вона зростала на 1,04+0,14 кг (р>0,05).

Виявлена пряма залежність між терміном РДТ та величиною втрати маси тіла як в абсолютних, так і у відносних величинах. При короткому курсі лікувального голодування (до 10 днів) втрата маси тіла складала 7,19+0,55 кг (7,12 %), при середньому (11 – 21 день) – 10,45+0,43 кг (10,25 %), при довготривалому (понад 21 день) – 13,06+0,40 кг (13,04 %). Досліджуючи залежність втрати маси тіла від ступеня ожиріння, виявлено, що до кінця розвантажувального періоду маса тіла хворих з І ступенем була меншою від вихідних величин на 11,40 %, а при ожирінні ІІ ступеня – на 10,35 % і на 9,79 % при ожирінні ІІІ ступеня, що в цілому практично не залежало від вихідного ступеня АКО. При катамнестичному спостереженні протягом одного року з 52 хворих лише 6 набрали попередню масу тіла (3 з них пройшли повторний курс РДТ), 39 втримали масу на рівні показника відновного періоду (4 госпіталізовано повторно), у 7 – маса тіла перевищила початковий рівень.

Паралельно зменшенню маси тіла відбувалось достовірне зниження рівня АТ. Так, зниження АТ починалось з 3 – 5 дня розвантажувального періоду, досягаючи нормалізації по завершенні лікування. Рівень САТ зменшився на 30,79+1,15 мм рт.ст. (р<0,001) у 43 (59,72 %) хворих з початковим підвищенням до 155,55+1,17 мм рт. ст., ДАТ відповідно – на 17,94+1,15 мм рт.ст. (р<0,001) з початкового 96,02+1,12 мм рт.ст. У 29 (40,27 %) рівень САТ становив 162,37+2,33 мм рт.ст., ДАТ – 104,93+1,02 мм рт.ст., після проведеного лікування спостерігалось зменшення на 33,01+1,72 мм рт.ст. (р<0,001) і 24,81+1,06 мм рт.ст. (р<0,001). Відносне зменшення цих величин становить відповідно 22,27 % і 19,64 %. Зауважмо, що у всіх хворих рівень САТ і ДАТ достовірно знизився і при катамнестичному обстеженні протягом 6 – 12 місяців ці зміни зберігались.

Оцінюючи стан проведених біохімічних досліджень крові, приходимо до висновку, що багато змін, які виявляються в процесі РДТ, можна трактувати як універсальні адаптаційні реакції організму. Зокрема, зниження середнього рівня білка, який не виходив за нижню межу норми відповідно 78,40±1,39 г/л проти 86,14±1,53 г/л (р<0,05), достовірне підвищення сечовини з 6,30+0,20 ммоль/л до 8,89+0,23 ммоль/л (р<0,001) і креатиніну з 85,62+3,86 мкмоль/л до 111,89+4,80 мкмоль/л (р<0,01), з поверненням до норми у відновному періоді, зниження рівня глюкози у розвантажувальному періоді (до 3,68+0,03 ммоль/л проти 4,42+0,13 ммоль/л (р<0,05), однак з поверненням до екзогенного харчування вміст глюкози в крові повертався до вихідних величин 4,32+0,11 ммоль/л.

Незначне зниження вмісту загального холестерину спостерігається в кінці розвантажувального періоду з 5,86+0,29 до 5,43+0,17 ммоль/л, досягаючи рівня 4,56+0,22 (р<0,05) на завершенні лікування. Недостовірне збільшення тригліцеридів до 2,13+0,03 проти 2,04+0,18 ммоль/л (р>0,05) відбувалося у розвантажувальному періоді з вираженою тенденцією до зниження у відновному до 1,98+0,02 ммоль/л, рівень ХС ЛПНЩ зменшувався до 1,15+0,09 проти 1,32+0,03 ммоль/л (р>0,05), спостерігалось незначне зростання ХС ЛПВЩ протягом всього лікування з 0,78+0,41 ммоль/л до 0,92+0,21 (р>0,05).

Результати вивчення впливу РДТ на стан зсідальної, прокоагулянтної, фібринолітичної систем крові за динамікою параметрів коагулограми та автокоагуляційного тесту, показав, що даний метод є ефективний, наближує до нормальних величин підвищену і знижену коагуляційну активність, не впливаючи на осіб з нормокоагуляційними показниками. Проте, в осіб з гіперкоагуляційними показниками, починаючи з 4 – 5 доби і протягом всього розвантажувального періоду, спостерігалась позитивна динаміка гемостазу. Так, зсідальна активність на другій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші (А) зменшувалася до 24,57+1,74 % проти 40,42+1,82 % (р<0,05), максимальна зсідаюча активність (МА) до 93,25+1,32 % проти 98,75+2,93 % (р<0,05), толерантність плазми до гепарину з 3,98+0,61 хв до 4,79+0,90 хв (подовжувався час), пониження прокоагулянтної активності – відсоток наростання МА за 1 хв (Н) з 11,85+1,26 %/хв до 10,07+1,64 %/хв; активується фібриноліз, зростає активність антитромбінової і антитромбопластинової систем, про що свідчить зменшення індексів часу зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної зсідаючої активності (Ф) з 42,88+1,19 хв до 32,63+1,77 хв та зсідальної активності на 60 хв інкубації гемолізат-кальцієвої суміші (ЗА60) – з 54,38+1,08 % до 52,83+1,01 %, збільшення індексу інактивації тромбопластину і тромбіну (ІІТ) до 1,97+0,60 проти 1,67+0,75 і відсотку зниження максимальної зсідаючої активності за одну хвилину (ФА) до 0,81+0,28 %/хв проти 0,57+0,39 %/хв.

У 11 (15,27 %) хворих на АКО із супутньою АГ на початку лікування виявлено гіпокоагуляційну схильність, що проявлялась депресією протизсідальної системи. Протягом всього розвантажувального і відновного періодів відбувалося підсилення антитромбінової та фібринолітичної активності, що характеризувалось зростанням толерантності плазми до гепарину ( скорочення часу з 13,07+2,05 хв до 7,72+1,33 хв (р<0,05), А становила – 24,46+1,15 % проти 15,12+0,16 %, МА – 95,17+1,89 % проти 87,83+1,71 %, Н – 9,96+0,77 %/хв проти 8,05+0,54 %/хв, Ф – 32,41+1,49 хв проти 23,93+1,91 хв, ІІТ – 1,97+0,52 проти 3,11+0,24 (р<0,001).

При катамнестичному дослідженні 15 (51,72 %) хворих, в яких до лікування спостерігалась гіперкоагуляція крові, гіпокоагуляція – у 5 (17,24 %), нормальні показники – у 7 (24,13 %), проведеному через 5-8 місяців після виписки із клініки, суттєвих змін не виявлено. Однак, у осіб з гіперкоагуляційною схильністю виявлено деяке підвищення коагуляційного потенціалу (р<0,05), проте всі показники не перевищували верхньої межі норми.

При аналізі показників ПОЛ у хворих на АКО із супутньою АГ до лікування виявлено підвищення вмісту продуктів ліпопероксидації. Проте, протягом всього розвантажувального періоду активність малонового диальдигіду (МДА) і дієнових коньюгат (ДК) знизилась на 11,07 % і 13,12 %, процес інактивації тривав і у відновному періоді, досягаючи рівня здорових осіб на час виписки з стаціонару. При всіх ступенях АКО спостерігалось достовірне зниження активності супероксиддисмутази (СОД) в крові порівняно з аналогічним показником контрольної групи. Найбільш виражене пригнічення активності оксидантних ферментів виявлено у хворих з ІІ і ІІІ ст. АКО з помірною АГ - відповідно на 12,08 % і 10,05 %, що свідчить про виснаження системи АОСЗ організму і накопичення продуктів ліпопероксидації. Середнє значення рівня природнього антиоксиданту і антиоксидантного ферменту, нижче ніж у здорових осіб (р<0,001) виявлено у хворих з І ступенем АКО, концентрація вітаміну Е складала 9,8±0,20 мкмоль/л (р<0,001), і в міру прогресування хвороби (ІІ, ІІІ ступінь АКО) рівень вітаміну Е ще більше знижувався.

Під впливом РДТ в поєднанні з альфа-токоферолом спостерігалась тенденція до зростання активності СОД і на період виписування з стаціонару становила у осіб з І ст. АКО та м`якою АГ 11,0±0,12 % блокування, з ІІ і ІІІ ст. і м`якою та помірною АГ - 10,53±0,13 і 10,76±0,18 % блокування, проте вміст вітаміну Е залишався порівняно низьким.

Проведені електронно-мікроскопічні дослідження тромбоцитів крові хворих на АКО із супутньою АГ до лікування свідчили про значні зміни структури і функції кров`яних пластинок. Нами встановлено зростання вмісту активованих тромбоцитів, які утворювали агрегати, прилипаючи один до одного, піддавались дегрануляції та деструкції мембранні компоненти цитоплазми. Значна частина популяцій тромбоцитів знаходилась у стані в`ялоплинного екзоцитозу. Виявлено появу в тромбоцитах великих поліморфних вакуолей, які виникали внаслідок злиття альфа-гранул і дилатованих елементів поверхнево-вакуолярної системи кров`яних пластинок. При цьому чисельність альфа-гранул зменшувалась, а їхня електронна щільність і вміст характеризувались неоднорідністю. Виявлялись ділянки вогнищевого оголення плазмолеми тромбоцитів, дезінтеграції, автолізу з утворенням великих автофагосом, що свідчили про значне погіршання енергетичного забезпечення функції тромбоцитів, обумовлюючи скорочення їх життєвого циклу і прискорення елімінації з кровобігу.

При аналізі ефекту від застосування РДТ у поєднанні з вітаміном Е у хворих на есенціальну АГ із супутнім АКО (ІІ група) визначалась більш виражена кардіопротекторна і гіпотензивна дія, ніж у осіб контрольної групи, про що свідчили суб`єктивні та об`єктивні дослідження. Під кінець розвантажувального періоду спостерігалось майже цілковите зникнення скарг у 39 (82,97 %) та їх зменшення у 8 (17,02 % ) хворих. Аускультативно зменшувався або зникав акцент ІІ тону над аортою у 28 (59,57 %) хворих, у 19 (40,42 %) покращувалася звучність тонів.

В процесі лікування спостерігалась поступова і стабільна нормалізація АТ. Ефект лікування хворих на есенціальну АГ знаходився в прямій залежності від стадії хвороби, віку хворого та наявного ожиріння. АТ, починаючи з 5 – 7 дня розвантажувального періоду, наближався до норми у осіб молодого і середнього віку з І і ІІ стадією ГХ та з І і ІІ ступенями ожиріння. До 15 – 20 дня лікування нормалізація АТ спостерігалась у осіб похилого віку з ІІІ стадією ГХ та ІІІ ступенем АКО. Так, відбувалось зниження САД і ДАТ, досягаючи різниці при завершенні лікування 27,99+1,39 мм рт.ст. (р<0,001) у осіб при початковому підвищенні САТ до 157,23+1,12 мм рт. ст. і ДАТ 96,34+1,42 мм рт.ст. та зниження САТ з 161,28+1,13 мм рт.ст. до 131,73+1,11 мм рт.ст., досягнувши різниці 29,55+1,12 і ДАТ відповідно з 103,86+1,08 мм рт.ст. до 81,57+1,45 мм рт.ст. при різниці 22,29+1,26 мм рт.ст. (р<0,001). Щодо осіб з підвщеним САТ до 185,71+1,12 мм рт.ст. і ДАТ – 109,42+1,02 мм рт.ст. досягнуто різниці при завершенні лікування відповідно – 49,89+1,07 мм рт.ст. (САТ) і 25,56+1,06 мм рт.ст. (ДАТ) (р<0,001)

Під час лікування спостерігався антиаритмічний ефект: у 5 пацієнтів з синусовою тахікардією, у 3 – з брадикардією, у 6 – з надшлуночковою екстрасистолією відмічалось стійке відновлення ритму, у 18 хворих мала місце позитивна динаміка зубців Т, які до лікування в І, aVL, V1-V4 були ізоелектричні і негативні, після проведеного лікування ставали позитивними і більш високими. У 2 хворих з шлуночковою екстрасистолією, у 2 хворих – з блокадою лівої, та 2 – з блокадою правої ніжки пучка Гіса лікувального ефекту в плані аритмій не відмічено.

Динаміка показників центральної гемодинаміки залежала від вихідного стану. Так, у пацієнтів із збільшеним серцевим викидом при практично незміненому ППО відбувалася нормалізація АТ, що супроводжувалося зменшенням СІ на 29,22%, (з 4,14+0,17 л/(хвм2) до 3,24+0,11 л/(хвм2) (р<0,001), при чому спостерігалась тенденція до зниження УІ на 12,24 % і достовірне падіння ЧСС на 19,51 %. Зменшувалися, та не виходили за нижню межу норми, такі показники як Vcf на 8,54 % і ФВ – на 9,72 %, незмінним залишався ППО. У групі хворих з підвищеним ППО при незміненому серцевому викиді достовірно зменшувався ППО на 21,57 % (з 42,41+2,12 дин.с-5/м2 до 27,45+4,24 дин.с-5/м2 (р<0,001), залишаючись на тому ж рівні на завершенні відновного періоду. Незміненими практично залишались СІ, Vcf, ФВ та розміри лівого шлуночка.

Зниження маси тіла у осіб ІІ групи складало 12,85 + 1,32 кг залежно від тривалості розвантажувального періоду, із зростанням на 1,70 + 0,35 кг у відновному періоді, і, практично, не змінювалося у осіб, які перебували на медикаментозному лікуванні.

Порівнюючи зміни клінічної симптоматики, дані об`єктивного обстеження хворих на есенціальну АГ, які отримували медикаментозне лікування, позитивний ефект виявлено у 81,25 % хворих, суттєвого клінічного покращання досягнуто на 8 – 12 добу перебування в стаціонарі, в той час як у хворих, лікованих методом РДТ – на 5 – 8 добу.

У хворих на есенціальну АГ із супутнім АКО з нормокоагуляційними показниками в кінці розвантажувального періоду показники толерантності плазми до гепарину, А, МА, Н, що характеризують коагулянтну і прокоагулянтну активність, мали тенденцію до незначного зниження (р>0,05), проте у відновному періоді і перед випискою з стаціонару вони відповідали рівню, що був до лікування.

Спостерігалась позитивна динаміка коагулянтної, прокоагулянтної і фібринолітичної систем крові у пацієнтів з гіперкоагуляційною схильністю. Зокрема, показник А зменшувався з 37,08+2,12 % до 20,50+1,43 % (р<0,05), МА – 88,75+2,86 % проти 101,58+2,50 % (р<0,05), Н – 10,03+0,35 %/хв проти 11,96+1,51 %/хв (р<0,05), Ф – з 42,58+2,60 хв до 37,08+1,38 хв, толерантності плазми до гепарину (скорочення часу) з 6,90 +0,99 хв до 4,52+0,31 хв, ХІІI фактора до 74,33+2,12 проти 99,75+1,35 с, відбувалось суттєве зростання показників ІІТ до 2,13+0,30 проти 1,33+0,33, ФА – до 0,98+0,24 проти 0,46+0,22 %/хв (р<0,05).

У осіб з гіпокоагуляційною схильністю показники зсідальної активності зростали: А – 22,75+1,53 % проти 15,18+1,08 % (р<0,001), МА – 93,75+1,89 % проти 85,33+0,35 % (р<0,05), Н – 9,84+0,27 %/хв проти 8,51+1,21 %/хв (р<0,05), ЗА60 з 34,88+1,07 % до 46,25+1,80 %, ФА з 1,30+0,09 %/хв до 0,87+0,14 %/хв (р<0,05), відбувалося зменшення показників ІІТ з 2,98+0,33 до 1,68+0,25, толерантності плазми до гепарину (скорочення часу) з 13,40+1,90 хв до 7,68+1,52 хв, тощо.

Отже, РДТ зменшила дисбаланс між показниками зсідальної та протизсідальної систем, так як під її впливом початково знижена коагуляційна, прокоагулянтна, підсилена або пригнічена фібринолітична активність крові вирівнювались, наближаючись до норми.

При традиційному лікуванні, незважаючи на клінічний ефект, у осіб з нормо- гіпер- і гіпокоагуляційною схильністю, суттєвих змін коагулограми і АКТ не виявлено.

При катамнестичному спостереженні 29 хворих, проведеному через 5 – 8 місяців після лікування методом РДТ, значних змін виявлено не було, всі показники зсідальної і протизсідальної систем крові залишались в межах фізіологічної норми.

Показники ПОЛ у хворих з І, ІІ, ІІІ стадіями ГХ достовірно різнились між собою, а їх середнє значення було вищим за рівень у здорових осіб. Спостерігалась надмірна активація процесів ПОЛ, причому у всіх трьох стадіях вона достовірно перевищувала контрольні величини (р<0,001).

Під впливом РДТ у поєднанні з вітаміном Е мало місце зниження концентрації МДА і ДК протягом всього розвантажувального періоду, досягаючи норми на відновному періоді. Так, у хворих І стадії ГХ на завершенні розвантажувального періоду МДА складала 2,11+0,33 проти 3,06+0,39 мкмоль/л (р<0,001), ДК 18,40+0,25 мкмоль/л проти 19,04+0,36 (р<0,001), у хворих з ІІ стадією ГХ, МДА – 2,33+0,19 проти 3,46+0,15 мкмоль/л (р<0,001) і ДК – 19,08+0,10 мкмоль/л проти 24,35+2,45 (р<0,001). У хворих з ІІІ стадією ГХ рівні МДА і ДК різнились 2,95+0,42 проти 4,01+0,13 мкмоль/л (р<0,001) і відповідно – 18,74+0,10 мкмоль/л проти 19,18+1,36 мкмоль/л (р<0,001). Це стосувалося і активності СОД, рівень якої в процесі лікування зростає, досягаючи показника норми 11,13+0,20 проти 9,13+0,22 % (р<0,001) при І стадії ГХ, 10,97+0,15 проти 8,84+0,16 % (р<0,001) при ІІ стадії і 10,62+0,12 проти 8,05+0,16 % (р<0,001) при ІІІ стадії ГХ), і вмісту вітаміну Е, який у відновному періоді досягав рівня здорових осіб (21,47+0,53 мкмоль/л (р<0,001) з І стадією ГХ, (21,18+0,16 мкмоль/л (р<0,001) з ІІ стадією i (20,84+0,30 мкмоль/л (р<0,001) з ІІІ стадією ГХ.

Вплив традиційного лікування на показники ПОЛ і АОСЗ в більшості випадків мав сприятливу дію, проте після проведеного лікування відбувалось зниження концентрації ДК і МДА на фоні незначно підвищеного протиперекисного потенціалу. Однак, повної нормалізації цих процесів при лікуванні медикаментозними середниками не спостерігалось.

Вивчались показники ПОЛ і АОСЗ у хворих на есенціальну АГ із АКО залежно від коагуляційної активності. Встановлена пряма залежність між коагуляційною активністю і рівнем ПОЛ в крові хворих на есенціальну АГ. Під впливом РДТ у поєднанні з альфа-токоферолом відбувалось зниження продуктів ПОЛ на фоні зростання концентрації вітаміну Е і СОД з одночасною заміною гіпер- і гіпокоагуляції на нормокоагуляцію.

Електронно-мікроскопічні дослідження тромбоцитів крові, проведені після медикаментозного лікування, виявляли значну кількість кров`яних пластинок, які за своєю формою наближались до дископодібної, мали декілька коротких псевдоподій, характеризувались зменшенням гранул глікогену та розширенням коротких канальців гранулярної ендоплазматичної сітки. Отже, проведене лікування покращувало, але не приводило до відновлення структурної організації тромбоцитів крові хворих.

Особливістю електронної мікроскопії тромбоцитів під час РДТ у поєднанні з вітаміном Е у хворих на есенціальну АГ із супутнім АКО є виявлення поліморфізму популяцій тромбоцитів. Спостерігалась чіткість контурів плазмолеми, чітке контурування та зниження кількості _гранул, серотонінових зерен, з одночасним зростанням кількості світлих пухирців та гранул глікогену. Необхідно зазначити, що ми виявляли в кінці розвантажувального періоду поодинокі активовані тромбоцити, проте вміст гранул в них був помірним, дегрануляція була незначною, вакуолі були дрібними. Молоді форми тромбоцитів, які зустрічались у відновному періоді, виділялись великими розмірами, рівномірно насиченими гранулами, мітохондріями з чіткими кристалами, проте протягом всього періоду зберігалась чіткість мембран, "чистота" гіаломерів тромбоцитів.

ВИСНОВКИ 

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на аліментарно-конституційне ожиріння і есенціальну артеріальну гіпертензію. Ця наукова задача вирішена шляхом застосування розвантажувально-дієтичної терапії як саногенного, економічно вигідного методу лікування.

1. Розвантажувально-дієтична терапія в поєднанні з альфа-токоферолом є високоефективним немедикаментозним методом лікування хворих на аліментарно-конституційне ожиріння із супутньою артеріальною гіпертензією та у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію, яка викликає швидке покращання клінічного стану у 91,45 % хворих, сприяє зниженню систолічного артеріального тиску на 22,27 %, діастолічного артеріального тиску – на 19,64 %, призводить до значної втрати маси тіла в середньому на 14,86 %. Ефективність лікування знаходиться в прямій залежності від ступеня ожиріння, форми артеріальної гіпертензії, а також стадії есенціальної артеріальної гіпертензії, віку хворого та тривалості розвантажувального періоду. Більш ефективними виявились середні (11 – 21 день) та довготривалі (понад 21 день) курси розвантажувально-дієтичної терапії.

2. Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії з альфа-токоферолом у хворих на аліментарно-конституційне ожиріння із супутньою артеріальною гіпертензією та у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію зумовлена покращанням показників центральної гемодинаміки, зменшенням впливів симпатичної ланки вегетативної нервової системи, зниженням ліпідного профілю крові, підвищенням антиоксидного та нормалізацією коагуляційного потенціалу.

3. Загальноприйняте медикаментозне лікування есенціальної артеріальної гіпертензії (сечогінні засоби, бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ) сприяє зменшенню її клініко-лабораторних проявів, проте не здійснює суттєвого впливу на процеси перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту організму хворих, фібринолітичну активність плазми крові, нормалізує функціональну активність тромбоцитів, але не супроводжується відновленням їхньої морфології.

4. Розвантажувально-дієтична терапія у поєднанні з альфа-токоферолом призводить до нормалізації гемостазу у хворих на аліментарно-конституційне ожиріння із супутньою артеріальною гіпертензією та у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію шляхом зниження гіперкоагуляційної і підвищення фібринолітичної та антитромбінової активності крові, не здійснюючи суттєвого впливу на осіб з нормокоагуляційними показниками.

5. Розвантажувально-дієтична терапія у поєднанні з антиоксидантом – альфа-токоферолом у хворих на аліментарно-конституційне ожиріння з супутньою артеріальною гіпертензією та у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію сприяє усуненню дисбалансу в оксидантно-антиоксидантній системі шляхом зменшення продуктів ліпопероксидації і підвищенням функціональної здатності антиоксидантного захисту організму.

6. Застосування розвантажувально-дієтичної терапії у поєднанні з альфа-токоферолом у хворих на аліментарно-конституційне ожиріння та есенціальну артеріальну гіпертензію стабілізує та відновлює мембранні компоненти тромбоцитів, що супроводжується нормалізацією їх субмікроскопічної організації та функції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на аліментарно-конституційне ожиріння з супутньою артеріальною гіпертензією та у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію, особливо при наявності медикаментозної або харчової алергії, доцільно використовувати метод розвантажувально-дієтичної терапії у поєднанні з альфа-токоферолом, який забезпечує виражений клінічний ефект, не дає суттєвих ускладнень, економічно вигідний.

2. У хворих з даною патологією доцільним є застосування розвантажувально-дієтичної терапії середньої тривалості (від 10 до 21 дня), яка забезпечує клінічну ремісію у 94,86 % обстежуваних.

3. Для продовження ремісії після проведеного курсу розвантажувально-дієтичної терапії необхідно дотримуватись здорового способу життя, проводити однодобові розвантажувальні дні один раз на тиждень, при потребі – повторні курси розвантажувально-дієтичної терапії.

4. В осіб з надлишковою масою тіла, гіперактивацією перекисного окислення ліпідів, яке клінічно проявляється вираженими явищами ацидозу, з метою їх зменшення, доцільно застосовувати природній антиоксидант – вітамін Е по 100 – 200 мг 2 рази на добу залежно від маси тіла впродовж розвантажувального періоду.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дерпак Ю.Ю. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на клінічний перебіг гіпертонічної хвороби //Буковинський медичний вісник. – 1999. – Т. 3. - № 2. С. 51 - 54.

2. Дерпак Ю.Ю. Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії за показниками крові у хворих на гіпертонічну хворобу //Галицький лікарський вісник. –1999. – Т.