ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

ЄНУКІДЗЕ

Давид Зурабович

УДК 617.741 – 004.1 – 001.4 – 053.2 – 089.843

ЕФЕКТИВНІСТЬ НОВИХ ХІРУРГІЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ДІТЕЙ

З ТРАВМАТИЧНИМИ КАТАРАКТАМИ

14.01.18 - Очні хвороби

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

Боброва Надія Федорівна,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України,

завідувач відділу дитячої офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кондратенко Юрій Миколайович,

Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Дмітрієв Сергій Костянтинович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України,

в.о. завідувача відділу катаракти

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія,

кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “19” листопада 2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “18” жовтня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність і соціальна значимість проблеми обумовлені великою питомою вагою травматичних катаракт, оскільки останні є основною причиною зниження зору в дитячому віці. Травматичні катаракти відносяться до найбільш частих (до 70%) видів травматичної патології очей у дітей [Абрамов В.Г. 1978; Хватова А.В., 2000] Відомо, що проникаюче поранення ока в дітей ускладнюється травматичною катарактою в 23,2-52,9% випадків [Либман Е.С., 1994].

Інтраокулярна корекція афакії в даний час є найбільш фізіологічним і ефективним способом корекції, як у дорослих, так і у дітей. Але є повідомлення, що імплантація ІОЛ у дітей пов'язана з високим ризиком розвитку післяопераційних (ранніх і пізніх) ускладнень. Найбільш частим раннім післяопераційним ускладненням є виражена запальна реакція внутрішніх оболонок ока на ІОЛ, яка імплантується - до 30,2%, - що супроводжується розвитком синехій райдужної оболонки з ІОЛ [Боброва Н.Ф., 1997; Miakt K., 1984; Веселовская З.Ф., 2001]. У пізньому післяопераційному періоді описані такі ускладнення, як вторинна катаракта, рецидиви синехій, хронічний увеїт, захоплення зіниці, децентрація ІОЛ [Зубарева Л.М., 1998]. Питанням зниження та усунення ранніх і пізніх ускладнень при імплантації ІОЛ у дітей приділяється велике значення.

В останні роки серед задньокамерних ІОЛ, що імплантуються, з'явилися м'які ІОЛ, які складаються. Це дозволяє закінчити операцію по видаленню катаракти та імплантації ІОЛ малим розтином. Є окремі повідомлення, що м'яка ІОЛ Acrysof, яка складається, має високу біосумісність та зменшує ступінь ексудативної реакції ока при хірургії вікових катаракт у дорослих пацієнтів [Anderson C. et all, 1993; Hollick E. et all, 1998]. Повідомлення про це в дитячій імплантаційній хірургії одиничні. Найбільш зарекомендованою технікою в останні роки є ендокапсулярна імплантація ІОЛ. Головними перевагами ендокапсульної фіксації ІОЛ перед фіксацією в sulcus сіlіаrіs, на думку BenEzra D. (1997), є ізоляція оптики і гаптики лінзи від найбільш реактивних тканин ока - райдужки та циліарного тіла, що виключає хронічне подразнення останнього. Крім того, таким розташуванням ІОЛ досягається мінімальна величина анізейконії в зв'язку з практично повним збігом головної площі ІОЛ з головною площею природнього кришталика. Дуже важливим для дитячого віку є і відсутність обмежень діафрагмальної функції зіниці та застосування мідриатиків.

Проте, в дитячому віці при хірургії травматичних катаракт, що напіврозсмокталися, як правило проводиться сулькусна імплантація ІОЛ у зв'язку з посттравматичними змінами переднього відділу ока [Зубарева Л.М., 2000; Боброва Н.Ф., 2003]. Тому дуже важливою і не вивченою проблемою залишається імплантація ІОЛ у капсулярний мішок при посттравматичних деформаціях останнього.

З огляду на вищевказане, актуальною проблемою є розробка нових хірургічних технологій видалення травматичних катаракт та імплантації ІОЛ, боротьба з післяопераційними ранніми та пізніми ускладненнями артифакії у дітей.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи дитячого відділення Інституту ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова “Підвищити ефективність хірургічного лікування дітей із травматичними катарактами шляхом розробки нового способу імплантації ІОЛ, які складаються, малими тунельними розтинами в капсульний мішок і способу усунення ускладнень посттравматичної артифакії”, № держ.реєстрації 121 – А/04 0102U002738 (2002-2004 роки).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності хірургічного лікування дітей із травматичними катарактами шляхом застосування нових хірургічних технологій факоаспірації та імплантації ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти.

Відповідно до мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити вплив нових хірургічних технологій факоаспірації та імплантації ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти на частоту та характер найближчих і віддалених ускладнень артифакії у дітей.

2. Виявити фактори ризику розвитку дислокації ІОЛ в імплантаційній хірургії травматичних катаракт дитячого віку.

3. Розробити нову хірургічну технологію імплантації ІОЛ при посттравматичних порушеннях топографо-анатомічних співвідношень переднього відділу ока у дітей з усуненням виявлених факторів ризику дислокації ІОЛ.

4. Проаналізувати в клініці ефективність консервативного і хірургічного лікування синдрому захоплення зіниці та розробити нову хірургічну технологію його усунення.

5. Визначити клінічну ефективність застосування ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти в хірургічному лікуванні посттравматичних катаракт у дітей.

Об'єкт дослідження: сучасні хірургічні технології в лікуванні травматичних катаракт.

Предмет дослідження: вивчення ефективності факоаспірації і ленсектомії з імплантацією ІОЛ з похідних ПММА і акрилової кислоти при лікуванні травматичних катаракт.

Методи дослідження: клінічні - візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія в прямому та прохідному світлі, фотореєстрація очей на всіх етапах спостережень, УЗ-діагностика А та Б методами, рентгенографія, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що найбільш важким ускладненням, що являється пусковим фактором хронічного запального процесу та причиною різкого зниження зору при посттравматичній псевдофакії у дітей, є дислокація ІОЛ за типом синдрому захоплення зіниці.

Вперше визначені фактори ризику утворення захоплення зіниці: зрощені парацентральні рубці рогівки, локальна або тотальна неспроможність зіничного краю райдужки, виконання великих операційних розтинів, синехіотомія, та імплантація жорстких ІОЛ в циліарну борозну.

Вперше доведена можливість усунення синдрому захоплення зіниці втручанням, яке розділяє поверхні оптичної частини ІОЛ та райдужки і розриває замкнуте коло патологічного запального процесу, що приводить в свою чергу до послаблення запальних явищ і попереджує рецидив захоплення зіниці.

Практичне значення отриманих результатів. Використання нових хірургічних технологій факоаспірації травматичних катаракт у дітей з імплантацією ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти дозволило значно зменшити ризик розвитку як післяопераційних (ексудативної реакції з 57,6% до 12,9%, утворення синехій з 34,8 до 3,9%), так і віддалених ускладнень (вторинної катаракти з 59,5 до 15,2%, синехій з ІОЛ з 54,8 до 8,7%; преципітати на ІОЛ 50,0 до 13,0%; захоплення зіниці з 28,6 до 5,1% та увеїту з 28,0 до 5,1%), що в цілому дозволило підвищити гостроту зору псевдофакічного ока до 0,3-1.0 у 80,6% дітей.

Розроблена нова хірургічна технологія, що полягає у розтині в центральні зони задньої капсули по лінії, яка з’єднує у місці прикріплення гаптичних елементів, та зануренні оптичної частини ІОЛ під задню капсулу, дозволила усунути захоплення зіниці, зупинити хронічний запальний процес, одночасно підвищити гостроту зору і попередити розвиток рецидиву у віддаленому періоді спостережень (патент України № 44202А від 17.12.2002)

Розроблена нова хірургічна технологія імплантації ІОЛ, які складаються, у деформований капсулярний мішок через капсулорексис невеликого (до 4мм) діаметра (при показаннях він виконується ексцентрично, з вибірковою відмовою від синехіотомії), дозволила забезпечити стабільне положення ІОЛ в дитячому оці із сполучною посттравматичною патологією та попередити розвиток такого тяжкого ускладнення, як дислокація ІОЛ і захоплення зіниці (патент України № 43727А від 15.01.2002)

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в клінічну практику та використовуються на базі республіканського центру дитячої офтальмології Інституту ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова.

Основні положення роботи включені в програму лекцій та практичних циклів кафедри офтальмології з курсом радіаційної медицини факультету післядипломного удосконалення лікарів Одеського державного медичного університету. Оформлені та розіслані інформаційні листи: “Спосіб імплантації ІОЛ у капсулярний мішок” (Одеса, 2000), “Спосіб усунення синдрому захоплення зіниці” (Одеса, 2001).

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно обстежив 77 дітей (77 очей), провів усі клінічні дослідження, вів усі історії хвороби, асистував на всіх операціях, зробив аналіз архівного матеріалу 66 дітей (66 очей). На підставі вивчення літератури по травматичних катарактах і самостійних клінічних досліджень дисертант теоретично обґрунтував необхідність та шляхи вдосконалення відомих оперативних втручань. Створив базу даних (143 історії хвороби), на підставі якої зробив статистичну обробку матеріалу. У співавторстві з д.мед.н., професором Бобровою Н.Ф. розробив “Спосіб імплантації ІОЛ, які складаються, у капсулярний мішок” (патент України № 44202 А, від 17.12.2002.) і “Спосіб усунення “захоплення зіниці” на артифакічному оці” (патент України № 43727 А, від 15.01.2002).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на міжнародній науковій конференції в м. Одесі (2000), VII з'їзді офтальмологів Росії в м. Москві (2000), Ювілейній науковій конференції в м. Санкт-Петербурзі (2001), науковій міжнародній конференції в м. Уфі (2001), I конгресі Європейської асоціації офтальмологів у м. Стамбулі (2001), міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя в м. Чернівці (2001), науково-практичній конференції в м. Москві (2002), науково-практичній конференції країн Причорномор'я в м. Тбілісі (2002), Х з'їзді офтальмологів України в м. Одесі (2002), міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів у м. Дніпропетровську (2002), I міжнародному офтальмологічному симпозіумі Генуя-Одеса в м. Брешія (2003), симпозіумі катарактальних і рефракційних хірургів у м. Києві (2003), XXI конгресі Європейських офтальмологів у м. Мюнхені (2003), науково практичній конференції в м. Одесі (2003), II конференції дитячих офтальмологів України у м. Судаку (2003), на вчених радах і клінічних конференціях Інституту ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова (2000-2002), засіданнях Одеського обласного офтальмологічного товариства (2003).

Публікації. Основні результати роботи опубліковані в 22 наукових працях, що цілком відображають зміст дисертації. З них - 5 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України: 4 - у “Офтальмологічному журналі”, 1 - у збірнику наукових праць “Проблеми екологічної і медичної генетики і клінічної імунології”; 2 патенти на винахід; 15 - у тезах конференцій, симпозіумів і з’їздів.

Структура та об’єм роботи. Дисертація написана російською мовою, викладена на 151 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з вступу, 5-ти розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 2-х розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження) і висновків. Робота ілюстрована - 26 малюнками, - 14 таблицями, що не виносилися окремо від тексту. Список використаних джерел містить 357 найменувань і займає 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Розділ 1. Сучасні технології хірургії травматичних катаракт і імплантації ІОЛ у дитячому віці. (Огляд літератури).

Одномоментна імплантація ІОЛ є оптимальним методом хірургії травматичних катаракт у дітей, оскільки порівняльна оцінка різних методів корекції афакії в дитячому віці показала перевагу ІОЛ перед очковою, контактною корекцією та епікератофакією.

Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму в цілому й ока, зокрема, важкий вихідний стан очей із травматичними катарактами, які супроводжують посттравматичні зміни внутрішньоочних структур, швидкий розвиток амбліопії при монокулярній афакії створюють особливі умови для хірургічного лікування травматичних катаракт у дітей у порівнянні з дорослими і відрізняють їхню екстракцію від оперативного лікування інших видів дитячих катаракт. Удосконалення хірургічної техніки в останні десятиліття, застосування техніки малих тунельних розтинів, віскоеластичних матеріалів, безперервного кругового капсулорексису, аспіраційно-іригаційних автоматизованих систем, внутрішньокапсульної імплантації ІОЛ дозволило зменшити травматичність екстракції вікових катаракт з одномоментною імплантацією ІОЛ і знизити ризик розвитку операційних і післяопераційних ускладнень до мінімуму в дорослого континенту хворих.

У дитячому віці, особливо при травматичних катарактах, кожен етап хірургічного втручання відіграє важливу роль в успішному проведенні операції та у зв'язку з цим вимагає подальших розробок і удосконалення в залежності від індивідуальних посттравматичних змін. Незважаючи на значне число публікацій, присвячених екстракції травматичних катаракт з імплантацією ІОЛ у дітей, аналізу піддаються результати тих операцій де немає інших супутніх патологічних змін переднього відділу ока. У той же час, посттравматичні зміни різних структур різного ступеня важкості спостерігаються у 29,5%-90,9% очей з травматичними катарактами і саме адекватна хірургія такої супутньої патології переднього відділу ока є особливо важливою.

В останні роки лінзою вибору при всіх видах екстракції катаракт є задньокамерна ІОЛ. Розроблено безліч моделей таких ІОЛ із різних матеріалів та різноманітного дизайну. Основними типами ІОЛ, які застосовуються в даний час у дитячому віці є тверді ІОЛ з ПММА. Почалася апробація ІОЛ, які складаються. Не дивлячись на удавані переваги останнього типу лінз у дітей, особливо після екстракції травматичних катаракт, даних про їхнє застосування ще недостатньо і тому цілий ряд проблем залишається ще невирішеним: біосумісність нових матеріалів ІОЛ із тканинами дитячого ока, особливості техніки імплантації, фіксація ІОЛ, характер інтра і післяопераційних ускладнень, а також анатомо-функціональні результати в найближчих і, особливо, у віддалених післяопераційних періодах.

З огляду на вищевикладене нам представляється доцільним підвищення ефективності хірургічного лікування дітей із травматичними катарактами шляхом застосування нових хірургічних технологій факоаспірації та імплантації ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти.

Розділ 2. Матеріал і методи дослідження.

Дані дисертаційної роботи базуються на аналізі 143 дітей у віці від 3 до 14 років (143 ока) із травматичними катарактами, що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні дитячої офтальмології Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, яким була зроблена екстракція з імплантацією задньокамерних ІОЛ. З них –77 дітей (77 очей) – власні спостереження і 66 дітей (66 очей) – архівний матеріал. У групі власних досліджень здійснювалася імплантація ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти, в архівній групі - твердих ІОЛ із ПММА.

У групі власних спостережень травматична катаракта виникла в результаті проникаючого поранення ока в 55 дітей (71,5 %), а в 22 дітей (28,5%) – у наслідок контузії. В архівній - наслідки проникаючих поранень мали місце в 45 дітей (68,2%) і в 21 дитини (31,8%) травматичні катаракти розвилися після контузій очного яблука. Таким чином, процентне співвідношення проникаючих поранень і контузій в обох групах було подібним, що дало підставу вважати їх порівнювальними.

Проводили детальне офтальмологічне обстеження обох очей: візометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію в прямому і зворотньому виді, досліджували ВГД, УЗ-ехографію, рентгенографію. Для розрахунку оптичної сили задньокамерної ІОЛ, яка складається, використовували формулу “SRK – II” з обліком даних кератометрії та УЗ біометрії. Розрахунок оптичної сили ІОЛ здійснювався для одержання еметропічної рефракції.

Розділ 3. Ускладнення посттравматичної псевдофакії у дітей.

Для розуміння характеру і частоти розвитку післяопераційних ускладнень після видалення травматичних катаракт з імплантацією ІОЛ нами були проаналізовані вихідні посттравматичні зміни переднього відділу ока і характер проведених втручань.

В групі власних спостережень після проникаючих поранень переважали (54,5%) катаракти, які напіврозсмокталися; повні та катаракти, які набухають, спостерігалися майже однаково часто (23,7 і 21,9%). В архівній групі повні катаракти спостерігалися частіше, ніж ті, що напіврозсмокталися (42,3 і 37,8% відповідно), що свідчить про більш високий ступінь важкості хворих у групі власних спостережень в порівнянні з архівом.

У дітей з контузійними катарактами найбільш часто, як у групі власних спостережень, так і в архівній - мали місце повні катаракти (63,6 і 66,7%). Сублюксовані катаракти спостерігалися досить рідко (9,1 і 14,2% відповідно).

Рани і рубці рогівки та склери різного типу мали місце у всіх хворих із проникаючими пораненнями, як у групі власних спостережень, так і в контрольній групі. При цьому центрально розташовані рубці рогівки спостерігалися майже однаково часто (15,6 і 14,5%) в обох групах, парацентральні рубці частіше мали місце в групі власних спостережень (51,0 і 33,4% відповідно), а периферичні – в архівній групі (46,7 і 18,2% відповідно), корнеосклеральні рубці спостерігалися частіше в групі власних спостережень (16,3 і 4,5 % відповідно).

Дефекти райдужки в обох групах зустрічалися майже однаково часто (35,6 і 32,7%), тоді як дистрофічні зміни райдужної оболонки значно переважали в групі власних спостережень (58,1 і 28,8% відповідно), передні синехії в архівній групі зустрічалися рідше, ніж у групі власних спостережень (6,7 і 18,2% відповідно).

У групі власних спостережень застосовувалися м'які ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти (Acrysof моделей МА60ВМ і SA30AL фірми Alcon і Hydroview Н60М фірми Storz). У контрольній групі використовувалися тверді ІОЛ із ПММА S-образної форми (моделей US-106 фірми U.S. Optics, P359UV фірми Storz, Cristal, Style 39X, C 739 фірми Alcon).

При аналізі використання техніки хірургічних втручань у групі власних спостережень та контрольній видно, що початковий етап операції – розкриття (розтин) передньої камери, в групі власних спостережень проводився шляхом тунельних склеро-рогівкових і чисто рогівкових розтинів, розміри яких складали 1,0-2,7мм при аспірації кришталикових мас і розширювалися до 3,7-4,1мм при імплантації ІОЛ, які складаються. У контрольній групі хворих проводилися наскрізні лімбальні розтини, які досягали розмірів 7-8мм при імплантації твердої задньокамерної ІОЛ із ПММА. Таким чином величина операційного розтину при імплантації гнучких ІОЛ зменшувалася практично в 2 рази.

Розтин передньої капсули кришталика в контрольній групі проводилось, в основному, двома методами – типу “розкриття консервної банки” і типу “конверту”, що фактично не давало можливості створити умови для стабільної інтракапсулярної фіксації ІОЛ, у зв'язку з чим імплантація, переважно (на 59 очах - 89,3%) проводилась в циліарну борозну. Перехід до виконання переднього безперервного кругового капсулорексису дозволив здійснити імплантацію ІОЛ, які складаються, у капсулярний мішок (на 33 очах - 42,8%) або в його залишки (на 26 очах – 33,7%), що в цілому склало 76,5% всіх імплантацій в групі власних спостережень. Інтракапсулярна фіксація забезпечувала надалі стабільне розміщення ІОЛ в оці, що було профілактикою її дислокації і хронічного подразнення увеального тракту ока.

У безпосередні строки спостереження після оперативного втручання – факоаспірації (ленсектомії) травматичної катаракти з імплантацією ІОЛ як у контрольній, так і в групі власних спостережень було відзначено ряд ускладнень. Найбільш частим ускладненням в обох групах були ексудативні реакції ока I-II ступеня (по класифікації Веселовської З.Ф.) на оперативне втручання та імплантовані ІОЛ, які супроводжуються випаданням фібрину в передню камеру. Однак, порівнюючи частоту цього ускладнення в обох групах, видно, що в групі власних спостережень ексудативні реакції спостерігались практично в п'ять разів рідше, ніж у контрольній групі - 12,9% проти 57,6% (розходження статистично достовірне, р<0,05). Значне зниження частоти ексудативних реакцій у групі власних спостережень пояснюється, на наш погляд, удосконаленням техніки оперативних втручань – використанням малих розтинів, застосуванням віскоеластиків, які захищають тканини ока при проведенні маніпуляцій, що істотно знижує травматичність оперативного втручання. Крім того, велику роль відіграє матеріал, з якого виконана оптична частина ІОЛ. У порівнянні з поліметилметакрилатом похідні акрилової кислоти, з яких виготовлені ІОЛ, які складаються, що застосовувались в групі власних спостережень, мають більшу біосумісність з тканинами ока та викликають значно меншу реакцію з їх боку. Все в цілому знижує реакцію тканин ока на втручання, наслідком чого є зменшення ексудації та фібриноутворення. З цим пов'язане і зменшення частоти формування синехій з ІОЛ у власній групі до 3,9% проти 34,8 % у контрольній групі (розходження статистично достовірне, р<0,05).

У контрольній групі також були відзначені такі ускладнення, як децентрація ІОЛ на 2 очах (3,0%) і синдром захоплення зіниці – на 2 очах (3,0%), що вимагали проведення репозиції ІОЛ. При контрольному огляді дітей у віддалені строки спостережень (від 2 місяців до 3 років: (у середньому 7,4 міс. + 4,7 в архівній та 9,6 міс. + 3,6 у групі власних спостережень) у частини з них також були зафіксовані різного характеру ускладнення.

Тенденція збільшення числа ускладнень ексудативного характеру в архівній групі у порівнянні з групою власних спостережень зберігалась і у віддалені строки спостережень. Так задні синехії в архівній групі спостерігалися більш ніж у половині випадків (54,8%), тоді як у власній – лише в 8,7% (розходження статистично достовірне, р<0,05). Преципітати на ІОЛ, що являють собою залишки фібрину, який організувався та випав в ранні строки після операції в архівній групі спостерігалися також у половини прооперованих дітей (50,0%), у той же час у групі власних спостережень вони зустрічалися в 13,0 % випадків (розходження статистично достовірне, р<0,05). Слід зазначити і велику частоту формування вторинних катаракт в архівній групі – 59,5%, проти 13,2 % у групі власних спостережень (розходження статистично достовірне, р<0,05).

У віддалені строки спостережень відзначено збільшення частоти такого ускладнення, як синдром захоплення зіниці і пов'язана з цим дислокація ІОЛ, яка зафіксована в контрольній групі на 12 очах і в групі власних спостережень на 4 очах.

У цілому, в групі власних спостережень, як при проникаючих пораненнях, так і при контузійних травмах відзначено менше ускладнень у порівнянні з архівною групою, що пов'язано за нашими даними, не тільки з використанням удосконаленої техніки оперативних втручань – застосуванням малих тунельних розтинів, використанням віскоеластиків, - але і з частою інтракапсулярною імплантацією нових більш біосумісних ІОЛ.

Нами відзначено, що найбільш серйозним (тяжким) ускладненням посттравматичної артифакії дитячого віку був розвиток синдрому захоплення зіниці, який супроводжувався зміщенням оптичної частини ІОЛ із задньої камери в передню і виникав, як правило, на місці розсічених посттравматичних синехій. У цілому дане ускладнення зафіксовано нами на 18 очах – із них на 14 очах у групі з ІОЛ із ПММА (18,2%) і на 4 у групі з ІОЛ Acrysof (5,1%). При цьому на 2 очах у групі, де були імплантовані ІОЛ із ПММА, синдром “захоплення зіниці” відзначено в ранньому післяопераційному періоді, що вимогало проведення повторних втручань – репозиції ІОЛ у ранні строки (на другу та п'яту добу) після операції.

Дислокація ІОЛ по типу захоплення зіниці супроводжувалася розвитком “uvea-touch” синдрому - хронічним хронічним увеїтом з періодичним висипанням мілкокрапкових преципітатів на задній поверхні рогівки та на оптичній частині ІОЛ, ущільненням задньої капсули кришталика, мембраноутворенням за ІОЛ, що в свою чергу викликало виражене зниження зорових функцій артифакічного ока.

Тривале динамічне спостереження (до 2 років), за 6 дітьми із синдромом захоплення зіниці показало прогресування цього синдрому з часом – площа захоплювальної зіничної частини райдужки збільшувалася при збільшенні тривалості захворювання. При цьому, у двох випадках розвилося повне захоплення зіниці, при якому вся оптика задньокамерної ІОЛ перемістилася в передню камеру і знаходилась перед райдужкою.

При цьому, патофізіологічні явища, які спостерігались нами в травмованому оці, носили характер порочного кола: захоплення зіниці формувалось при наявності анатомо-топографічних передумов на фоні триваючого запалення, при цьому оптична частина ІОЛ при зміщенні на передню поверхню райдужної оболонки сприяла посиленню ексудативної реакції, яка, в свою чергу, призводила до залучення нових ділянок райдужки в захоплення, що сприяло його поширенню.

Проведене тривале (1-2 роки) консервативне лікування кортикостероїдами не вплинуло на запальний процес. Хронічний перебіг останнього робило безуспішним проведення ЯГ – лазер дисцизії задньої капсули – новоутворені отвори незабаром закривалися з наступним зниженням гостроти зору.

Спроба вправлення зміщених ІОЛ при захопленні зіниці була зроблена нами на 6 очах (на 4 очах після контузійної травми і на 2 очах після проникаючого поранення). При цьому на 4 очах була проведена репозиція ІОЛ у задню камеру після роз'єднання задніх синехій, а в двох випадках після роз'єднання синехій та вправлення ІОЛ здійснювалась закрита іридопластика шляхом накладення швів на зіничний край райдужки в зоні захоплення.

Рецидив синдрому захоплення зіниці відбувся у всіх випадках (у строки від 3 місяців до 2 років) після хірургічних маніпуляцій, спрямованих на повернення ІОЛ у правильну позицію в задній камері.

Таким чином, нами була встановлена безуспішність традиційних хірургічних методик: простого вправлення ІОЛ, а також у сполученні з закритою іридопластикою, що збігається з даними літератури про те, що ефективні способи усунення даного ускладнення ще не розроблені.

Враховуючи серйозність вищеописаного ускладнення, яке є причиною хронічного запального процесу та зниження зору, нами була поставлена мета виявити комплекс найбільш вагомих факторів ризику розвитку даного синдрому в хірургії травматичних катаракт дитячого віку.

Для вирішення поставленої задачі була створена база даних відносно усіх оперованих хворих і зроблений багатофакторний статистичний аналіз вихідного стану травмованих очей, характеру хірургічного втручання, ускладнень, які розвинулися в ранньому та пізньому післяопераційному періоді. Всього враховувалося 38 показників (потенційних факторів ризику).

Для систематизації в базу даних нами вводилися такі вихідні показники посттравматичних вихідних змін очного яблука: тип травми, довжина і локалізація рубців рогівки, наявність передніх або задніх синехій та діапазон їхньої довжини; дефекти райдужки: колобоми, іридодіаліз, мідріаз, надриви сфінктера зіниці, загальна і локальна неспроможність зіниці, дистрофія тканини райдужки; наявність дефектів передньої і задньої капсул кришталика, тип травматичної катаракти.

Багатофакторний статистичний аналіз серед усіх перерахованих вихідних показників посттравматичних топографо-анатомічних порушень переднього відділу ока виявив три статистично достовірних фактори ризику можливого розвитку дислокації ІОЛ при посттравматичній артифакії дитячого віку:

- парацентральна локалізація рубця рогівки при проникаючих пораненнях (OR 3,82 CY 0,77?19,02);

- наявність передніх або задніх синехій у місці локалізації рогівкового поранення довжиною більш, ніж 1 година (OR 5,29 CY 1,50?23,35);

- неспроможність зіничного краю райдужки і функції зіниці в цілому при контузіях і локально в зоні поранення при проникаючих ушкодженнях (OR 7,41 CY 0,82ч66,72).

При аналізі ходу оперативного втручання нами враховувалися такі його особливості: тип і розмір операційних розтинів, спосіб розкриття передньої капсули, проведення синехіотомії, видалення катаракти методом факоаспірації або ленсектомії, тип ІОЛ, які імплантуються, характер фіксації ІОЛ, прикриття оптичної частини ІОЛ краєм передньої капсули.

Статистичний аналіз показав виражену залежність можливого розвитку даного ускладнення від п'яти, найбільш вагомих і статистично достовірних ознак:

- великі операційні розтини (?= 8,2 P= 0,004);

- передня капсулотомія по типу “розкриття консервної банки” (?= 3,35 ?= 0,057);

- проведення синехіотомії (?= 37,3 ?= 0,003);

- використання твердих ІОЛ із ПММА (?= 8,2 ?= 0,004);

- імплантація ІОЛ у циліарну борозну (?=2,8 ?= 0,079).

Для виявлення ролі післяопераційних ранніх і пізніх ускладнень у розвитку синдрому захоплення зіниці до бази даних були введені такі ознаки: наявність і ступінь ексудативної реакції, рецидив синехій, формування захоплення зіниці, розвиток вторинної катаракти, наявність хронічного увеїта.

Виявилося, що статистично значимими факторами ризику розвитку синдрому захоплення зіниці є наступні три післяопераційні ускладнення:

- ексудативна реакція оболонок ока на втручання і ІОЛ, яка імплантується (?І = 21,83 ?= 0,00007);

- рецидив роз'єднаних у ході операції синехій (?І = 39,4 ?= 0,00001);

- хронічний увеїт (?І = 116,5 ?= 0,00001).

В цілому, відповідно до наших досліджень передумовами розвитку дислокації ІОЛ по типу синдрому захоплення зіниці є такі комплекси:

1) Топографо-анатомічні порушення переднього відділу травмованого ока

а) парацентральна локалізація рубця рогівки при проникаючих пораненнях;

б) наявність передніх або задніх синехій у місці локалізації поранення (довжиною більш ніж 1 година);

в) неспроможність зіничного краю райдужки та функції зіниці.

2) Особливості проведення оптико-реконструктивного втручання

а) великі операційні розтини;

б) передня капсулотомія по типу “розкриття консервної банки”;

в) проведення синехіотомії;

г) використання твердих ІОЛ із ПММА;

д) імплантації ІОЛ у циліарну борозну.

3) Ускладнення післяопераційного раннього і пізнього періодів

а) ексудативна реакція оболонок ока на втручання та ІОЛ, яка імплантується;

б) рецидив роз'єднаних у ході операції синехій;

в) хронічний увеїт.

Розділ 4. Попередження та усунення ускладнень імплантаційної хірургії при видаленні травматичних катаракт у дітей.

Боротьба з ускладненнями, які виникають в післяопераційному та віддаленому періоді при імплантації задньокамерних лінз і удосконалення методів їх усунення, мають велике практичне значення.

З метою підвищення ефективності хірургічного лікування травматичних катаракт і усунення встановлених факторів ризику розвитку дислокації ІОЛ по типу синдрому захоплення зіниці, нами був розроблений оригінальний спосіб імплантації ІОЛ, які складаються, у деформований капсулярний мішок (Патент України № 43727А, Боброва Н.Ф., Єнукідзе Д.З.).

Техніка операції полягала в наступному: після проведення малого тунельного склеро-рогівкового розтину, синехії роз'єднувались тільки в центральній зоні, формувався круговий безперервний капсулорексис діаметром до 4 мм, при необхідності розташований ексцентрично, не захоплюючи зону нероз'єднаних парацентральних і периферичних синехій, здійснювалося видалення кришталикових мас, у сформовану капсулярну сумку вводився віскоеластик і проводилась імплантація гнучкої інтраокулярної лінзи в капсулярний мішок, у згорнутому – по лінії 6-12 годин стані (поздовжній тип згортання).

При цьому вибіркове відмовлення від роз’єднання синехій у парацентральних і периферичних зонах у подальшому перешкоджає рецидиву їх формування. Виконання безперервного кругового капсулорексису поза зоною фіксації синехій діаметром не більш ніж 4мм забезпечує можливість формування капсулярного мішка при його посттравматичних деформаціях. У той же час, роз'єднання синехій може спровокувати самовільне розкриття передньої капсули кришталика, що виключає можливість проведення безперервного кругового капсулорексису. Перед імплантацією в капсулярний мішок гнучка ІОЛ згортається вздовж діаметра, що проходить між місцями кріплення гаптичних елементів лінзи. При такому типі згинання діаметр оптичної частини лінзи в зоні імплантації в капсулярний мішок складає 3 мм, що створює можливість вільної імплантації ІОЛ через капсулорексис діаметром 4мм.

Завдяки взаємодії цих відзнак забезпечується можливість імплантації ІОЛ у капсулярний мішок, що обумовлює стабільну її фіксацію, знижує запальну реакцію ока, запобігає дислокації ІОЛ і формуванню захоплення зіниці та сприяє досягненню високого візуального ефекту операції.

Новий спосіб ендокапсулярної імплантації ІОЛ, які складаються, без роз'єднання синехій був застосований нами у 17 дітей (17 очей) з катарактами, що напіврозсмокталися, які виникли після проникаючих поранень рогівки, з наявністю передніх, задніх або змішаних синехій. Операції і післяопераційний період протікали без ускладнень. У післяопераційні і віддалені строки спостережень (1-3 роки) у всіх дітей відзначалося стабільне положення ІОЛ у капсулярному мішку, зір у всіх дітей підвищився до 0,5-1,0, у жодному випадку не розвилася дислокація або децентрація ІОЛ.

Таким чином, в розробленому нами способі вдалося виключити всі встановлені фактори ризику розвитку синдрому захоплення зіниці при проведенні оптико-реконструктивних втручань (великі операційні розтини, виконання синехіотомії, широке розкриття передньої капсули, використання твердих ІОЛ із ПММА та імплантація в циліарну борозну) і на практиці довести правомірність приведених вище статистичних розробок. Вирішальну роль у цьому відіграли ІОЛ, які складаються, з похідних акрилової кислоти, які поряд з підвищеною біосумісністю дозволяють імплантувати їх через малі операційні розтини та малий за розмірами капсулорексис у деформований внаслідок травми капсулярний мішок.

Як було нами встановлено, при відомих способах хірургічного усунення синдрому захоплення зіниці (простого вправлення ІОЛ у задню камеру в сполученні з закритою іридопластикою) усунути сидром удавалося лише тимчасово. В усіх випадках розвивався рецидив захоплення зіниці.

Причиною виникнення рецидиву синдрому захоплення зіниці, на нашу думку, є те, що проста репозиція ІОЛ не усуває основної причини цього ускладнення – контакту оптики ІОЛ із задньою поверхнею райдужки. На фоні триваючого посттравматичного запалення, яке супроводжується утворенням фібрину та рецидивом роз’єднаних синехій, локальна або тотальна неспроможність сфінктеру зіниці є додатковим моментом у виникненні синдрому. Однак, накладення швів на зіничний край райдужки в зоні захоплення, що механічно звужувало зіницю, також не змогло вирішити дану проблему, оскільки контакт задньої поверхні райдужки з краєм оптики ІОЛ зберігався, внаслідок чого наставав рецидив захоплення зіниці.

Поставлена задача полягала в розробці хірургічного методу усунення синдрому захоплення зіниці шляхом виключення безпосереднього контакту задньої поверхні райдужної оболонки з оптичною частиною ІОЛ.

Розроблений нами новий метод усунення синдрому захоплення зіниці (Патент України № 44202А від 15.01.2002 Боброва Н.Ф. Єнукідзе Д.З.) дозволяє цілком ізолювати оптичну частину лінзи від райдужної оболонки шляхом переміщення її в позакришталиковий простір.

Нова оригінальна методика полягає в дозованому розсіченні центральної частини задньої капсули кришталика та зануренні оптичної частини лінзи під задню капсулу, залишаючи опорні елементи ІОЛ у циліарній борозні або капсулярному мішку.

При цьому розсічення задньої капсули кришталика в центральній частині дає можливість занурити оптичну частину лінзи за задню капсулу, внаслідок чого втрачається безпосередній контакт райдужки з оптичною частиною ІОЛ. Таким чином відбувається розрив контакту між оптикою лінзи і райдужкою, що перешкоджає в подальшому виникненню рецидиву захоплення.

За розробленою методикою прооперовано 8 дітей (8 очей) у віці від 7 до 13 років з посттравматичною артифакією, яка ускладнена синдромом “захоплення зіниці”. До моменту операції оптичні функції артифакічних очей були знижені до 0.07-0.2. Безуспішне консервативне лікування хронічного увеїту проводилось на протязі 1-2 років. На одному оці раніше починалася спроба усунення дислокації ІОЛ шляхом вправлення оптики ІОЛ у задню камеру з одномоментною закритою іридопластикою, яка не дала результату – рецидив захоплення розвився через 6 місяців після операції.

Оперативне втручання протікало гладко. В усіх випадках оптика ІОЛ після лінійної центральної капсулотомії досить легко перемістилась в ретролентикулярний простір. Тільки в 2 випадках мали місце невеликі геморагії. Гаптика ІОЛ залишалася міцно фіксованою в циліарній борозні внаслідок попереднього запального процесу. Варто вказати на обов'язкове використання віскоеластиків при всіх маніпуляціях. Одномоментно нами проводилась дозована передня “суха” вітректомія та репозиція зіниці для додання їй більш правильної форми.

Післяопераційний період, незважаючи на вихідний важкий стан, протікав досить спокійно. Діти одержували звичайну протизапальну терапію у вигляді інстиляцій максидексу, парабульбарних ін'єкцій дексазону і фібринолізину.

Гострота зору після операції у всіх дітей підвищилася до 0,5-1,0.

У віддаленому періоді (3-12 міс.) спостерігалося 4 хворих. У всіх випадках положення ІОЛ було стабільним, дислокації, децентрації ЗКЛ або рецидиву синдрому захоплення зіниці не було виявлено в жодному випадку. Ознак запального процесу не було. Відзначалось відновлення малюнку райдужки в зоні захоплення. Гострота зору підвищилась до 0,6-1,0.

Таким чином, розроблена методика дозволяє одномоментно поряд з усуненням захоплення зіниці прооперувати і вторинну катаракту, що супроводжується вираженим і стабільним підвищенням функцій.

Порівнюючи рівень гостроти зору в ранньому післяопераційному періоді в архівній групі і групі власних спостережень слід зазначити, що в останній у цілому отримані кращі оптичні результати. Якщо розглядати нижній рівень гостроти зору, то в контрольній групі він склав 0,01-0,09 у 12,2% випадків, тоді як у групі власних спостережень гострота зору нижче 0,06 не спостерігалася, а показники 0,06-0,09 відзначені лише в 2,6% випадків. Гострота зору, що відповідає критерію видужання – 0,3-1,0 - у групі власних спостережень отримана на 62 очах (80,6%), тоді як у контрольній тільки на 29 очах (43,9%) (розходження статистично достовірне - ?І = 20,55, ?=0,00001).

Кращі оптичні результати в групі власних спостережень у безпосередні строки після операції отримані завдяки сучасним мікрохірургічним технологіям і використанню більш біосумісних ІОЛ, що в цілому забезпечують більш гладкий перебіг післяопераційного періоду з меншою частотою розвитку ускладнень. Так у групі власних спостережень значно рідше (12,9% проти 57,6% в архівній групі) спостерігалася ексудативна реакція, яка супроводжувалась випадінням фібрину, що формував напівпрозору плівку на передній поверхні ІОЛ, та знижувала світлопропускаючу здатність лінзи і, відповідно, негативно впливала на зорові функції. Крім того в групі власних спостережень значно рідше (3,9 % проти 10,6%) розвивався набряк ендотелію, який знижує прозорість рогівки. Частоту цього ускладнення вдалося знизити завдяки застосуванню віскоеластиків, які захищають ендотелій від хірургічної травми.

Вивчення та систематизація отриманих у результаті проведених досліджень даних дозволили зробити наступні висновки.

ВИСНОВКИ

1. Травматичні катаракти залишаються найбільш частим видом патології