Академія медичних наук України

Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

ЕЯД ІЗЗАТ МАХМУД ТАННІНЕХ

УДК 616.284.7-002-036.10-08

Клінічне і патоморфологічне ОБҐРУНТУВАННЯ

хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, заслужений працівник народної

освіти України, професор Іськів Богдан Григорович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.

П.Л. Шупика, професор кафедри оториноларингології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Березнюк Воло-димир Васильович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри оториноларингології

доктор медичних наук, доцент Яшан Олександр

Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, доцент кафедри оторино-ларингології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “_____” ____________ 2004 р. о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 при Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка за адресою: 03057, Україна,

м, Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий “_______”_____________2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Розкладка А.І

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність хронічного гнійного середнього отиту (ХГСО) у світі, за даними експертів ВОЗ, коливається від 0,1 до 4,6

За клінічним перебігом епі-, епімезотимпаніт може ускладнюватися мастоїдитом з явною симптоматикою, який Л.Т. Левін (1937), Л.Т. Левін, Я.С.Тьомкін (1948, 2000) називають гострим мастоїдитом. Інші автори зміни в соскоподібному відростку трактують як хронічний мастоїдит (А.С. Завийская, 1964; А.А. Голышева, 1965; Д.И. Тарасов і співавт., 1988; MC Cabe et al, 1977; Paparella, Kim, 1977; Compere, 1966; Paparella et al, 2002), остеїт, остеомієліт (В.А. Быстренин, Л.В. Быстренина, 2003; Glasscok, Shambough, 1996). Поглиблене і диференційоване вивчення клінічного перебігу епі-, епімезотимпаніту, застосування сучасних методів діагностики (СРКТ, МРТ, денситометрії) може сприяти більш ранній діагностиці змін у соскоподібному відростку і визначитися в лікувальній тактиці.

Щоб уникнути негативних наслідків загальпорожнинної операції, отохірурги прагнуть обмежити її обсяг, зберегти здорову кістку соскоподібного відростку, поліпшити процеси загоєння стінок трепанаційної порожнини.

Широко застосовують варіанти мастоїдопластики, – часткової або повної, – за допомогою сполучнотканинно-м'язових клаптів на ніжці з завушної ділянки (М.И. Овсянников, 1969; А.А. Борисов, 1974; Mosher, 1911; Popper, 1935; Guilford, 1963). Щоб уникнути рецидиву порожнини після застосування м’якотканинних трансплантатів, останні беруть з фрагментами кістки соскоподібного відростка (М.И. Овсянников, 1965), або з живлячими цю ділянку судинами (О.І. Яшан, 1998, 2002); здійснюють вільну пересадку фрагментів, взятих з крила клубової кістки хворого, які містять кістковий мозок (А.М. Сандул, 1996; В.И. Диденко, А.Д. Гусаков, 1999; В.И. Диденко, 2000; Shiller, 1961, 1963). Стружку кортикального шару кістки для часткової чи повної мастоїдопластики застосовували Т.В. Богданова (1974, 1980), В.В. Березнюк, Г.К. Моргачева (1999), В.В. Березнюк і співавтори (2000), однак часто при заповненні великої порожнини наступає її рецидив (Т.В. Богданова, 1975).

Так як мастоїдопластика проводиться після сануючого втручання на інфікованій порожнині, були розроблені методи пересадки аллогенного кісткового матрикса, насиченого розчином антибіотика (Ю.А. Сушко и соавт., 1989; Ю.А. Сушко, О.Н. Борисенко, 1991; О.М. Борисенко, 2002), хрящових кріоконсервованих аллотрансплантатів, збагачених антибактеріальними препаратами й аскорбінатом (Г.И. Гарюк, 1988)

Частково декальциновані аллотрансплантати кістки застосовують В.П. Нечипоренко (1985, 1994); П.В. Нечипоренко (2001). Експериментальні і клінічні дослідження В.Д. Мелан’їна, А.К. Ботпаєва (1976, 1977), В.М. Гарюк (1989) показали, що для поліпшення процесів перебудови і заміщення пересаджених вільних фрагментів ауто- і аллокістки, хряща необхідно створювати умови для відтоку ексудату (дренування).

При мастоїдопластиці варто враховувати характер патоморфологічних змін кістки соскоподібного відростка при ХГСО. Дані про переважання остеобластичних процесів над деструктивними є, на думку А.А. Голишевої (1965), В.Д. Мелан’їна, А.К. Ботпаєва (1976), суперечливими і маловивченими. При цьому не враховується, що каріозно-грануляційний процес призводить не тільки до руйнування коллагена, але і до місцевого дефіциту солей кальцію, який збільшується внаслідок сануючого втручання.

Не вивчене питання про обмін солей кальцію в організмі, зокрема, про вміст іонізованого кальцію (Са 2+) у сироватці крові хворих на ХГСО в залежності від поширеності патологічного процесу в соскоподібному відростку.

Продовжується пошук матеріалів, що були б більш доступними, добре взаємодіяли з тканинами реципієнтного ложа, не викликали імунологічної реакції, мали остеоіндуктивні властивості, тобто відповідали б критеріям, що пропонували для ідеального пластичного матеріалу Marguit, Harrison (1961).

У цьому відношенні звертається увага на можлівость застосування біосумісного гідрооксиапатиту при реконструктивних втручаннях на вусі (С.Н. Хечинашвили, 1983; П. Джуль, 1990; Takahachi, 1991; Jahn, 1992; Yung, 1996; Robertson et al, 2003), в остеології (А.А. Корж и соавт., 1995; Е.П. Подрушняк, 1999; В.А. Дубок, Н.В. Ульянич, 1998; Н.Д. Пинчук, В.К. Сулима, 2000; В.К. Сулима, А.Т. Бруско і співавт., 2001; В.В. Головченко, 2001).

Однак в отохірургії немає достатньої кількості досліджень по застосуванню біосумісного гідрооксиапатиту, методика його застосування для мастоїдопластики не розроблена.

У зв'язку з перерахованим вище, актуальними питаннями є: поглиблене вивчення клінічного перебігу епі-, епімезотимпаніту, ускладненого мастоїдитом і без мастоїдиту, патогістологічного стану кістки соскоподібного відростка при ХГСО, зокрема, виділення зон ураження, мінерального обміну солей кальцію в організмі, застосування засобів, що сприяють поліпшенню репаративного остеогенезу в стінках трепанаційної порожнини.

Доцільна розробка методу мастоїдопластики, при якому будуть використані сполучнотканинні трансплантати на ніжці та біосумісний гідрооксиапатит, тобто два головних компоненти нормальної кісткової тканини – коллаген і мінеральні речовини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової комплексної науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Діагностика та лікування захворювання органа слуху і супутньої патології верхніх дихальних шляхів” (N держреєстрації UA01013640).

Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт шляхом клініко-морфологічного обґрунтування і розробки нового способу мастоїдопластики за допомогою остеоапатиту керамічного.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт.

Предмет дослідження: стан середнього вуха у хворих на ХГСО, патоморфологія кісткової тканини соскоподібного відростка, функція органа слуху, іонізований кальцій (Ca+2) сироватки крові, рентгенологічні ознаки мастоїдиту, мастоїдопластика, остеоапатит керамічний (для остеопластики), результати операцій.

Методи дослідження: клінічні, аудіологічні, рентгенологічні, патогістологічні, біохімічні.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Отримано нові порівняльні дані про клінічній перебіг хронічного гнійного епі-, епімезотимпаніту у хворих з явними ознаками мастоїдиту та коли процес в соскоподібному відростку має характер остеомієліту.

2. Деталізовано характер патологічних змін в порожнинах середнього вуха хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт. Встановлено, що в аттику переважно спостерігається поєднання холестеатоми і каріозно-грануляційного процесу (60,87,2% і 71,46,3% випадків відповідно), в антрумі і в соскоподібному відростку переважають каріозно-грануляційні зміни (65,27,0% і 75,06,0% спостережень відповідно).

3. При макро- і мікроскопічному дослідженні кісткової тканини соскоподібних відростків хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт виявлено поєднання остеосклерозу, остеомієліту, декальцинації різного ступеня вираженості, слабку вираженість остеогенних процесів кісткової тканини.

4. Вперше встановлено, що рівень вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт може залежати від об’єму остеосклеротичних і деструктивних змін кістки соскоподібного відростка, що має важливе діагностичне значення при вирішенні питання про більш раннє хірургічне втручання.

5. Вивчено значення критерію оптичної щільності при різних патологічних змінах в порожнинах середнього вуха: при наявності гнійного ексудату, інкапсульованої і нагноєної холестеатоми, фіброзної тканини.

6. Вперше розроблено спосіб мастоїдопластики та техніку її виконання за допомогою сполучнотканинних клаптів на живлячій ніжці та біосумісного керамічного гідрооксиапатиту, що сприяє поліпшенню репаративного остеогенезу кісткових стінок трепанациійної порожнини та її облітерації.

Практичне значення отриманих результатів.

Новий спосіб мастоїдопластики є простим для виконання, мало травматичним; матеріал для облітерації мастоїдальної порожнини є доступним для застосування; процеси репаративного заміщення проходять без запальної ексудативної реакції, що дозволяє уникнути ускладнень і підвищити ефективність лікування.

Комп'ютерні дослідження порожнин середнього вуха з визначенням їх оптичної щільності дають можливість здійснювати більш ранню діагностику і оцінку ступіня поширеності патологічного процесу.

Визначення кількісного вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові дозволяє при відсутності проведення комп'ютерного дослідження передбачати прихований поширений процес у соскоподібному відростку.

Впровадження результатів дослідження.

Розроблений спосіб мастоїдопластики із застосуванням сполучнотканинних клаптів на живлячій ніжці і біосумісного керамічного гідрооксиапатиту, захищений патентом України №62692 А від 15.12.2003 року, впроваджено в практику роботи відділення оториноларингології Київської обласної клінічної лікарні, ЛОР-відділення Київської дорожньої лікарні №2, ЛОР-відділення Волинської обласної лікарні.

Методика ранньої діагностики прихованих процесів у соскоподібному відростку у хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт за допомогою комп'ютерного дослідження з визначенням оптичної щільності використовується в практиці роботи рентгенологічного відділення Київської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок дисертанта.

Особистий внесок здобувача полягає в самостійному підборі, обстеженні хворих, клінічному спостереженні за ними, в участі і самостійному проведенні хірургічних втручань, розробці нового методу мастоїдопластики, обробці фактичного матеріалу за даними клінічного, біохімічного, патогістологічного дослідження, теоретичному узагальненні, аналізі і формулюванні на їх основі висновків і рекомендацій, критичному аналізі значного літературного матеріалу.

Морфо-гістологічні дослідження кісткових тканин проведені в лабораторії патоморфології (зав. – проф. А.Т. Бруско) Київського інституту травматології і ортопедії АМН України.

Рентгенологічні дослідження проведені в рентгенологічному відділі Київської обласної клінічні лікарні (зав. відділенням – М.О. Косенко).

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації обговорювались на щорічних традиційних конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (жовтень 2001 р., м. Вінниця; вересень 2002 р., м. Луганськ; травень 2003 р., м. Дніпропетровськ), на ІХ конгресі СФУЛТ (м. Луганськ, серпень 2003 р.), на засіданнях наукового медичного товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області (2002-2003 р.), на науково-практичних конференціях районних оториноларингологів Київської області (2001-2003 рр.), на Першій науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 10-річчю Академії медичних наук України.

Публікації.

За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 6 статей в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України; 8 тез в збірниках матеріалів конференцій, з'їздів і конгресів, а також отримано один патент України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 151 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який налічує 198 джерела, в тому числі 91 іноземних. Дисертація ілюстрована 25 малюнками, 21 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань в дисертаціїній роботі використані клінічні, рентгенологічні, гістологічні та біохімічні методи дослідження.

Проведено обстеження та лікування 98 хворих. Із загальної кількості хворих у 29 проведено спеціальні рентгенологічні дослідження: СРКТ, денситометрія, МРТ. У 37 чоловік проведені патогістологічні дослідження кісткової тканини соскоподібного відростка, взяті при виконанні хірургічного втручання, і у 58 пацієнтів – біохімічні дослідження вмісту іонізованого кальцію у сироватці крові.

За характером клінічного перебігу хворі розділені на 2 групи. До 1-ї групи віднесено 46 чоловік із загостренням ХГСО і явними ознаками мастоїдиту. Епітимпаніт діагностовано у 8 пацієнтів, епімезотимпаніт – у 38. До 2-ї групи включено 52 хворих на ХГСО без клінічних симптомів мастоїдиту, з них епітимпаніт був у 22 осіб, епімезотимпаніт – у 30.

Всім хворим проведено хірургічне лікування: 22 із них з внутрішньочерепними ускладненнями проведена розширена загальнопорожнинна операція, 16 пацієнтам із субперіостальним абсцесом – розкриття субперіостального абсцесу і сануюча загальнопорожнинна операція. У 60 хворих проведена сануюча загальнопорожнинна операція і, за показаннями, відстрочена мастоїдопластика.

В залежності від використаного способу мастоїдопластики хворі розподілені на основну і контрольну групи.

До основної групи віднесено 28 чоловік, яким у 2001-2004 роках застосовували розроблений нами спосіб мастоїдопластики з використанням періостального клаптя на передній ніжці для укріплення задньої стінки зовнішнього слухового ходу і сполучнотканинний клапоть для формування зовнішньої стінки соскоподібного відростка і остеоапатит керамічний для облітерації мастоїдальної порожнини.

Біоматеріал “остеоапатит керамічний” (для остеопластики) розроблений і виготовлений ТОВ “Терен” (м. Київ). ТУУ 33.1-22965991.002 – 2001, гігієнічний висновок МОЗ України № 5.05.03 / 3658 від 02.11.2000 р. Матеріал виготовлений на основі біологічного гідрооксиапатиту, цілком тотожного за складом мінеральних речовин кістковій тканині людини. Для імплантації використано біоматеріал ОК 015, який включає 15 % склофази. Використовувались гранули матеріалу розмірами 1-5 мм, пластинки розмірами 6 х 8 мм, утворені з блоків.

З 28 хворих основної групи хронічний епітимпаніт діагностовано у 13 чоловік, епімезотимпаніт – у 15. Вік хворих: від 17 до 21 р. – 6 пацієнтів; 22-35 років – 9; 36-60 років – 13. Пацієнтів чоловічої статі було 22, жіночої – 6. Тривалість захворювання склала: від 1 до 5 років – у 2 хворих, від 6 до 10 років – у 5, 11-20 років – у 10, більше 21 року – у 11.

До контрольної групи входило 32 хворих, яким мастоїдопластика була проведена у 1991-2000 роках. Для мастоїдопластики використовували аутогенний періостально-кістковий клапоть на передній живлячій ніжці для формування задньої кісткової стінки зовнішнього слухового ходу і стружка кортикального шару кістки соскоподібного відростка для облітерації мастоїдальної порожнини.

У хворих контрольної групи хронічний епітимпаніт діагностовано у 16, епімезотимпаніт також у 16 чоловік. Вік пацієнтів: від 17 до 21 року – 15 осіб, 22-35 років – 10, 36-60 років – 7. Хворих чоловічої статі було 25, жіночої – 7. Тривалість захворювання була такою ж, як і у хворих основної групи.

Клінічне обстеження включало оцінку загального стану хворих, детальне дослідження органу слуху і рівноваги, верхніх дихальних шляхів, консультації невропатолога, нейрохірурга, окуліста, лабораторні дослідження крові і сечі.

Дослідження слухової функції до та після операції полягало у визначенні сприймання шепітної мови (ШМ) за критеріями Ромма (1960), розмовної мови (РМ) і аудіометричного дослідження. Тональна порогова та надпорогова мовна аудіометрія проводилась у звукоізольованій камері на аудіометрі МА-31 (Німеччина). Визначали величину порогів слуху за кістковою і повітряною провідністю, кістково-повітряний інтервал до і після операцій. Соціальний рівень слуху оцінювали за сприйманням розмовної мови і за величиною порогів слуху на тональній аудіограмі на основних мовних частотах (0,5; 1, 2, 4 кГц) за методикою В.Г. Базарова, А.І. Розкладки (1989).

Рентгенографія соскоподібних відростків за Шюллером проведена у більшості хворих. Спіральну рентгенівську комп’ютерну томографію (СРКТ) виконували на апараті Marconi Select (SP), магнітно-резонансну томографію (МРТ) проводили на апараті Philips Gyrascan ТБ-NT. Денситометричні дослідження проводились шляхом визначення оптичної щільності в одиницях Хаунсфільда (HU).

Патоморфологічні дослідження біопсійного матеріалу – шматочків кістки соскоподібного відростка, взятих при виконані сануючих операцій у 37 хворих, проведені в лабораторії патоморфології і патофізіології (керівник – проф. А.Т. Бруско) Інституту ортопедії та травматології АМН України. Взятий матеріал фіксували в 10 % розчині формаліну, декальціювали в 8% розчині азотної кислоти, після цього обезжирювали і обезвожували в ацетоні, спиртах наростаючої міцності та ефірному спирті і заливали целоїдіном. Гістологічні зрізи товщиною 10-15 мікрон одержували на заморожуючому мікротомі, забарвлювали гематоксилін-еозином, а також пікрофуксином за методом Ван Гізона.

Визначення іонізованого кальцію в сироватці крові проводили в клінічній лабораторії КОКЛ за методом іон-селективного електродного вимірювання на електролітному аналізаторі АVL 9180 (Австрія).

Бактеріологічне дослідження проводили в бактеріологічній лабораторії КОКЛ.

Оцінку морфологічних результатів мастоїдопластики проводили при отоскопії, отомікроскопії. Критеріями оцінки були форма зовнішнього слухового ходу, положення хряща заглибини вушної раковини, положення задньої стінки, стан епітелізації стінок, медіальної стінки аттика, неотимпальної мембрани, наявність втягнень, виділень, грануляцій, рецидиву холестеатоми.

Результати дослідження та їх обговорення.

Оцінка даних рентгенографії, СРКТ, денситометрії, МРТ у діагностиці епі-, епимезотимпаніту.

Було обстежено 29 хворих на ХГСО і порівняно дані, виявлені при рентгенографії за Шюллером, СРКТ денситометрії, МРТ з операційними знахідками. Дослідження показали, що конвенціальна рентгенографія за Шюллером має обмежені можливості у визначенні поширеності патологічного процесу при хронічному гнійному середньому отиті. Використання СРКТ дозволяє більш точно виявити поширеність хронічного процесу в соскоподібному відростку, виявити ураження кісткових стінок середньої і задньої черепних ямок. Дообстеження з допомогою МРТ дозволяє уточнити поширення ускладнень в головний мозок.

Результати визначення оптичної щільності при СРКТ в одиницях HU вказують на можливість точніше диференціювати патологічні зміни в соскоподібному відростку. Оптична щільність в одиницях HU становить: при наявності в порожнинах середнього вуха гнійного запального процесу, нагноєної холестеатоми – від +50 до +160; при каріозно-грануляційному процесі, інкапсульованій холестеатомі – від +170 до +300; при хронічному запальному процесі з фіброзом – від +400 до +480.

Визначення іонізованого кальцію (Са2+) в сироватці крові.

Дослідження у групі хворих (19 чоловік) з обширним патологічним процесом у соскоподібному відростку, в тому числі без зовнішніх ознак мастоїдиту (11 пацієнтів), з явними ознаками мастоїдиту з субперіостальним абсцесом (8 осіб), показало, що рівень Са2+ в сироватці крові становив 2,140,06 ммоль/л, що майже вдвічі більше, ніж у здорових осіб – 1,170,01 ммоль/л (Р<0,001). У групі хворих з обмеженим каріозно-грануляційним процесом периантральних клітин і антрума (17 чол.) рівень Са2+ дорівнював 1,740,11 ммоль/л (Р<0,001). У пацієнтів зі склеротичною будовою соскоподібного відростку рівень Са2+ у сироватці крові був майже на рівні контрольних значень – 1,180,01 ммоль/л (Р>0,05). Таким чином, за показником рівня іонізованого кальцію в сироватці крові можна передбачати значні руйнування кістки соскоподібного відростку.

Патоморфологічні зміни в соскоподібному відростку у хворих на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт.

Проведено вивчення біопсійного матеріалу, взятого під час радикальної мастоїдектомії у 37 хворих. Із них у 8 хворих був гострий середній отит, ускладнений мастоїдитом, і у 29 – ХГСО.

При мікроскопії в ранній термін (21-30 днів від початку захворювання) виявлено, що комірки соскоподібного відростка заповнені невеликою кількістю серозної рідини, яка вміщає клітинні елементи переважно кровотворного походження, що можна розцінювати як стадію гіперемії. Слизова оболонка в антрумі потовщена, в ній визначаються лейкоцитарні клітинні елементи, ділянки поширення інфільтрату між слизовою оболонкою і поверхнею кісткових трабекул, чітких проявів остеокластичної резорбції не спостерігається, але в кістковій тканині виявляються явища дистрофії, пікноз і лізис ядер остеоцитів.

До 2-3 місяців від початку захворювання патологічні зміни наростали, серозна рідина повністю заповнювала комірки соскоподібного відростка, в слизовій оболонці переважала вогнищева або дифузна інфільтрація лейкоцитами. Проліферуючі фібробласти формували пухку сполучну тканину, багату судинами.

В кістковій тканині спостерігались виражені дистрофічні зміни, ділянки некрозу, кісткові трабекули місцями ставали нерівними, що свідчило про вогнищеву остеокластичну резорбцію, в інших ділянках спостерігалась аппозиція новоутвореної кістки. Характерним було те, що при хронічному отиті продовжує формуватись фіброзна тканина і при цьому явища інфільтрації спостерігаються і в судинах соскоподібного відростка.

В строки від 2 до 3 років від початку захворювання спостерігається перевага проліферативних процесів над ексудативними, які були в комірках, розміщених ближче до периферійного компактного шару кістки, альтеративно-проліферативні процеси мають сповільнений, прихований характер. Наші дослідження показують, що період прихованого чи латентного перебігу процесу в соскоподібному відростку пояснюється наявністю дренуючого шляху відтоку гнійного ексудату. Відсутність дренажу із середнього вуха приводить до швидкого поширення гнійного запального процесу на структури соскоподібного відростку і процес набуває характеру явного мастоїдиту.

При хронічному епі-, епімезотимпаніті спостерігаються патогномонічні ознаки хронічного остеомієліту: вогнищева інфільтрація кісткового мозку, розростання грануляції і фіброзної сполучної тканини з дифузною чи вогнищевою дрібноклітинною інфільтрацією, формування кісткових секвестрів і фіброзної капсули навкруги осередків запалення. У випадках вираженого розростання фіброзної сполучної тканини, наявності холестеатоми, створюється перепона для відтоку гнійного ексудату, що сприяє його накопиченню і приводить до обширного руйнування соскоподібного відростка і поширенню процесу за його межі. Патологічний процес набуває гнійно-некротичного характеру з явищами секвестрації.

На нашому матеріалі ми не спостерігали активного кістковоутворюючого процесу, хоч і виявляли ділянки з явищами аппозиції кісткової речовини на кісткові перекладини у фрагментах кістки, взятої поблизу від основного патологічного осередка в антрумі. Це говорить про те, що остеоїдні репаративні процеси в кісткових стінках трепанаційної порожнини після хірургічної санації можуть мати слабко виражений характер. У фрагментах кістки кортикального шару, який прийнято вважати здоровою кісткою, спостерігаються явища склерозу і важко передбачити, наскільки проявиться їх репаративне заміщення після пересадки в порожнину соскоподібного відростка.

Таким чином, патогістологічні дослідження кістки соскоподібного відростка показали, що патологічний процес в ньому при хронічному епі-, епімезотимпаніті має характер хронічного остеомієліту. Поступовий розвиток фіброзної тканини призводить до порушення дренажу через перфорацію і процес може набувати явного характеру із зовнішніми ознаками мастоїдиту, поширюватись в напрямку черепних ямок. Наявність холестеатоми відіграє двояку роль: вона сприяє порушенню дренування і, крім цього, руйнує кісткові стінки соскоподібного відростка. Своєчасне сануюче хірургічне втручання створює умови для ліквідації патологічного процесу. Але при цьому виникає проблема повноцінного загоєння кісткових стінок трепанаційної порожнини, кісткова тканина яких має низькі остеобластичні властивості. Ряд матеріалів, які застосовують для ліквідації цієї порожнини, також мають низьку здатність до репаративного остеогенезу. Пошук матеріалів з вищими остеоіндуктивними властивостями може допомогти вирішити ці завдання.

Клініко-морфологічна характеристика змін в порожнинах середнього вуха у хворих на хронічний епі-, епімезотимпаніт.

Дослідження, проведені у 98 хворих, показали, що хронічний процес в барабанній порожнині та соскоподібному відростку має різний характер: при загостренні чи недавно перенесеному загостренні спостерігали явну клінічну симптоматику мастоїдиту (І група, 46 чоловік) та без клінічних симптомів мастоїдиту ( ІІ група 52 пацієнти)

Загальні прояви захворювання, зокрема, підвищення температури тіла з початку захворювання, очевидно пов’язані з патологічним процесом в соскоподібному відростку і зустрічались в однаковій кількості випадків (40 %). В подальшому підвищення температури пов’язане також з виникненням внутрішньочерепних ускладнень (менінгіт, синустромбоз). Лейкоцитоз виявлено в однаковій кількості випадків (20 %) в обох групах, прискорена ШОЕ – у 52,2 % хворих I-ї і 48,0 % - II-ї групи. Прояви загальних змін, природно, залежать і від стану загальної імунологічної реактивності, і від характеру попереднього лікування, зокрема прийому антибіотиків.

У 26 чоловік І-ї групи спостерігали одночасно декілька симптомів явного мастоїдиту (як з боку зовнішньої поверхні соскоподібного відростка, так і з боку зовнішнього слухового ходу). Зміни тільки на зовнішній поверхні соскоподібного відростку (сильний біль, припухлість, флюктуація), виявлені у 8 хворих, а з боку зовнішнього слухового ходу (нависання задньо-верхньої стінки, посилення гноєтечі) – у 11 осіб.

Клінічний перебіг процесу у хворих другої групи (21 чоловік) в ближньому анамнезі чи при поступленні характеризувався підвищенням температури тіла, болями у вусі. У 47 чоловік відмічалось посилення гноєтечі, а у 24 після зменшення чи припинення гноєтечі виник помірний біль в ділянці соскоподібного відростка, в ділянці луски скроневої кістки або головний біль дифузного характеру, субфебрильна температура тіла, нездужання. Якогось зв’язку з величиною перфорації виявити не вдалося. Крім гіперемії, потовщення залишку барабанної перетинки у хворих з епітимпанітом в окремих випадках виявляли незначне потовщення, гіперемію шкіри задньо-верхньої стінки.

В теперішній час великого значення в патології середнього вуха надається холестеатомі. За нашими даними як у хворих першої, так і другої групи, холестеатома зустрічається в поєднанні з каріозно-грануляційним процесом і при тому найчастіше в аттику (60,87,2 % пацієнтів першої і 71,46,3 % другої групи); в антрумі рідше – 23,96,3 % і 28,86,3 % відповідно, і поширюються на весь соскоподібний відросток – у 19,65,9% і 19,25,5% випадків відповідно. Каріозно-грануляціонний процес найчастіше має місце в антрумі (63,56,7% – 65,27,0 % випадків) і соскоподібному відростку (71,76,6% – 75,06,0 %).

Оскільки соскоподібний відросток і антрум є найбільш доступними ділянками для санації патологічного процесу, в тому числі і холестеатоми, це може бути суттєвою передумовою для планування і виконання мастоїдопластики.

Спосіб мастоїдопластики з допомогою сполучнотканинних клаптів і біосумісного гідрооксіапатиту керамічного у хворих основної групи на хронічний гнійний епі-, епімезотимпаніт.

Клініко-морфологічні, патогістологічні, біохімічні, рентгенологічні дослідження дозволили більш поглиблено підійти до розуміння проблеми мастоїдопластики. Операція відстроченої мастоїдопластики проведена у 28 чоловік.

Показанням до мастоїдопластики були: відсутність внутрішньочерепних ускладнень, повна санація патологічного процесу в порожнинах середнього вуха, склеротична будова соскоподібного відростка. Поряд з цим мастоїдопластику при цих же умовах доцільно застосувати у хворих із спонтанною тимпанопластикою і добрим слухом і також у хворих з епідермізацією медіальної стінки барабанної порожнини і відсутністю соціально-адекватного слуху (приглухуватість ІІІ-IV ступеня).

Підготовка хворих до мастоїдопластики: за показаннями проводилось видалення поліпа, грануляцій, вимивання холестеатоми. Місцево застосовували розчини неототоксичних антибіотиків, до яких була чутлива мікрофлора (цефтріаксон, офлоксацин, ципрофлоксицин), і суспензії гідрокортизону для інстиляцій і введення шляхом ультрафонофорезу, аплікації протигрибкових, кортикостероїдних мазей, мазі каланхое. Після сануючого втручання призначали парентеральне введення антибіотиків, місцеві інстиляції розчинів, аплікації мазей.

Суть способу полягає в тому, що спочатку перед сануючим втручанням формується на зовнішній поверхні соскоподібного відростка два клапті на передній ніжці: поверхневий сполучнотканний і глибокий – періостальний, які відсепаровуються від кістки, вкладаються на задню поверхню вушної раковини, притискаються ранорозширювачем і виконується радикальна мастоїдектомія. Після виконання сануючого втручання проводиться орошення післяопераційної порожнини розчином неототоксичного антибіотика широкого спектру дії з гідрокортизоном. У порожнину зовнішнього слухового ходу вводиться тампон з гіпертонічним розчином NaCl і йодоформом.

Утворені два клапті зміщали на 85-900 і вкладали позаду шкіри задньої стінки зовнішнього слухового ходу. Мастоїдальну порожнину заповнювали тампоном з маззю гіоксизон і йодоформом, накладали асептичну пов’язку. Завершальний етап втручання (відстрочену мастоїдопластику) виконували через 8-10 днів після сануючої операції. Між етапами втручання проводилось відповідне лікування: зміна тампонів, орошення розчином антибіотика з гідрокартизоном і ультрафонофорез з цим розчином.

При завершальному етапі втручання обидва клапті витягували назовні, здійснювали ревізію барабанної порожнини і порожнини соскоподібного відростка з метою виявлення залишків холестеатоми епідермісу, каріозної кістки, які видаляли. Проводилось зрошування порожнин середнього вуха розчином антибіотика з суспензією гідрокортизону, в тому числі промивання слухової труби. Після цього виконувалась тимпанопластика за ІІІ, IV типом або колюмелізація. Тимпанопластику проводили з допомогою залишку барабанної перетинки або вільного клаптя фасції скроневого м’яза. Спонтанно утворену неотимпанальну мембрану залишали. Оскільки при сануючому втручанні усували латеральну стінку аттика, тимпанальний клапоть вкладали на нижню, передню і медіальну стінку (ІІІ тип), або покривали останню вільним клаптиком фасції (IV тип). На тимпанальний клапоть і порожнину зовнішнього слухового ходу вводили турунди з гіоксизоновою маззю і йодоформом. Задньою частиною тимпанального клаптя перекривали адітус і вкладали її з внутрішнього боку шкіри задньої стінки.

Кісткові стінки мастоїдальної порожнини обробляли бором до появлення краплинок крові із кісткових судин. Після цього мобілізовували і вкладали періостальний клапоть таким чином, щоб ніжка його знаходилась на задній поверхні хрящового зовнішнього слухового ходу, а кінцева частина перекривала ділянку адітуса. На місце задньої кісткової стінки і адітуса вкладали пластинки остеоапатиту керамічного розміром 0,8 х 0,8 см, товщиною 3-4 мм. Мастоїдальну порожнину заповнювали гранулами остеоапатиту керамічного, просякнутого кров’ю хворого. Завушну рану орошували розчином антибіотика з суспензією гідрокортизону. Поверхневий сполучнотканинний клапоть, ніжка якого знаходилась на задній поверхні хряща вушної раковини, пришивали кетгутом до країв периосту зовнішньої поверхні соскоподібного відростка, таким чином формували його зовнішню стінку та закривали пластичний матеріал іззовні. Крім цього, це дозволяє відтягнути вушну раковину в первинне положення, попередити зміщення хряща заглибини вушної раковини і звуження зовнішнього слухового ходу. На шкіру накладали лавсанові шви і підшкірно вводили дренаж із гуми через нижній куток рани, який усували через 1-2 доби після операції.

Морфологічні результати відстроченої мастоїдопластики у основної групи хворих. Спостереження за перебігом післяопераційного періоду показали, що загоєння завушної рани проходить без вираженої ексудативної запальної реакції. Як правило, через 10-12 днів після операції відмічається повна епітелізація тимпанального клаптя, медіальної стінки аттика, дефектів шкіри в ділянці задньої стінки зовнішнього слухового ходу. Цьому сприяє наявність періостального клаптя між пластинками остеоапатиту і шкірою, що дозволяє вирішити питання епітелізації, оскільки за даними літератури епітелізація пластинок шляхом наростання на них епідермісу ставиться під сумнів (С.Н. Хечинашвили, ).

Порожнина зовнішнього слухового ходу набувала попереднього вигляду, рентгенографія соскоподібного відростка за Шюллером, СРКТ проведена через 7 днів після операції показують неоднорідність його будови, чітко визначаються гранули матеріалу. Через 6-12 місяців соскоподібні відростки набувають однорідної структури, як при склерозі.

Ускладнення відмічали у 2 випадках. В одного хворого відмічалось нагноєння завушної рани внаслідок приєднання контамінаційної інфекції. У іншого хворого через рік після операції на фоні гострого респіраторного захворювання виникло запалення слухової труби і мезотимпанума. Змін з боку соскоподібного відростка і з боку стінки зовнішнього слухового ходу не відмічалось. Після відповідного лікування наступило загоєння, припинились виділення і поліпшився слух.

У 26 хворих (92,8 %) при спостереженні до 3-х років після операції відмічено позитивний морфологічний результат: повна епітелізація, відсутність звуження, втягнення задньої стінки зовнішнього слухового ходу.

Функціональні результати. Поліпшення слуху за сприйманням шепітної мови спостерігали у 20 (71,4 %) випадків. Соціально повноцінний слух за даними сприймання розмовної мови (3,1-5 м і більше) зареєстровано у 21 (75пацієнта.

Пороги слуху за повітряною провідністю, які до операції в середньому становили на основних мовних частотах 45,63,8 дБ, знизились на 13,5 дБ і після операції становили 31,92,7 (P<0,05) дБ, за кістковою провідністю пороги становили відповідно 19,52,4 дБ і 13,11,7 дБ (P<0,05).

Результати відстроченої мастоїдопластики у хворих контрольної групи. Відстрочену мастоїдопластику у 32 хворих виконували за допомогою періостального кісткового клаптя на передній ніжці, взятого із зовнішньої поверхні соскоподібного відростка, який вкладали на місце усуненої задньої кісткової стінки, перекриваючи дистальною частиною цього клаптя ділянку адітуса. Порожнину заповнювали стружкою кістки. Облітеровану порожнину дренували з допомогою вузької дренажної трубки, яку усували через 8-10 днів. В ранньому післяопераційному періоді серозні виділення в помірній кількості спостерігались до 2-х тижнів після операції.

До кінця третього тижня повне загоєння наступило у 28 (87,5 %) випадків. У 4 пацієнтів (12,5 %) відмічалась неповна епітелізація, серозні виділення і втягнення задньої стінки в ділянці антрума, а в одного з них утворилась порожнина. Цим пацієнтам проводилось місцеве лікування. Віддалені результати операції вивчені в термін від 1 до 10 років, в середньому – 3,5 роки. У 23 (71,9 %) випадків виявлено нормальний зовнішній слуховий хід, повну епітелізацію його стінок, медіальної стінки аттика і неотимпанальної мембрани.

У 9 чоловік (28,1 %) виявлено різні ускладнення. У 2 пацієнтів виявлено зміщення хряща заглибини вушної раковини і звуження входу, у 4 чоловік – наявність порожнини в соскоподібному відростку, грануляцій, гнійних виділень, в тому числі у одного з них – рецидив холестеатоми. Втягнення задньої стінки, але з повною епітелізацією утвореної порожнини, виявлено у 3 чоловік.

Функціональні результати у хворих контрольної групи: сприймання шепітної мови поліпшилось у 12 хворих, які її до операції не сприймали, і у 8 пацієнтів з середнім ступенем приглухуватості (за Роммом, 1966), що загалом становить 62,5 %. Соціально-повноцінний слух за даними сприймання розмовної мови виявлено у 22 (68,8 %) випадків. Пороги слуху за повітряною провідністю, які до операції становили в середньому 47,52,4 дБ, знизились і після операції дорівнювали 36,82,0 дБ (P<0,05), пороги за кістковим звукопроведенням залишились без змін. Кістково-повітряний інтервал зменшився з 36,01,7 до 28,22,3 дБ (P< 0,05).

Особливістю способу мастоїдопластики з допомогою періостально-кісткового клаптя і стружкою аутокістки є потреба усунення здорової кістки соскоподібного відростка, труднощі при формуванні зовнішньої стінки трепанаційної порожнини, необхідність дренування порожнини після операції, недостатня здатність реціпієнтного ложа і стружки аутокістки до репаративного остеогенезу, рецидив мастоїдальної порожнини при заповненні великих порожнин.

Застосування остеоапатиту керамічного дозволяє поліпшити наслідки мастоїдопластики, оскільки цей матеріал містить мінеральні речовини, цілком тотожні мінеральному компоненту кісткової тканини людини, що призводить до усунення дефіциту солей кальцію в соскоподібному відростку, стимулювання остеогенезу кісткових стінок трепанаційної порожнини і заміщення остеоапатиту керамічного остеоїдною і кістковою тканиною протягом декількох місяців після операції.

ВИСНОВКИ

У дисертації дано теоретичне обґрунтування і запропоновано нове рішення науково-практичного завдання хірургічного лікування хворих на ХГСО, що полягає в новій оцінці клінічного перебігу хвороби, морфологічних, патогістологічних змін у соскоподібному відростку, клініко-морфологічному обґрунтуванні і розробці ефективного варіанта мастоїдопластики за допомогою остеоапатита керамічного.

1.

2.

3.

4.

5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.