МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я україни

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

На правах рукопису

Феджага Олег Павлович

удк 616.34:616.381-002:616-007.272-089.

ОПТИМІЗАЦІЯ ПОКАЗІВ ТА ВИБОРУ СПОСОБУ

ІНТУБАЦІЇ ТОНКОЇ КИШКИ ПРИ РОЗПОВСЮДЖЕНОМУ ПЕРИТОНІТІ І ГОСТРІЙ КИШКОВІЙ НЕПРОХІДНОСТІ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

вінниця – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор ШАПРИНСЬКИЙ Володимир Олександрович, завідувач кафедри хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор ЖЕЛІБА Микола Дмитрович, завідувач кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова МОЗ України

доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ Ігор Якович, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться “ 10 ” лютого 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

(21000, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21000, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий “ 9 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради К 05.600.01,

доктор мед. наук, доцент М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування гострої кишкової непрохідності (ГКН) та розповсюдженого перитоніту (РП), боротьби з ендогенною інтоксикацією при цих захворюваннях залишається однією з актуальних і невирішених проблем, що вимагає подальшого вивчення. (Саєнко В.Ф. та співавт. 2002; Ярощук С.В., Желіба М.Д. та співавт. 2003; Дзюбановський І.Я.та співавт. 2003; Мамчич В.І. та співавт. 1996; Мітюк І.І. та співавт 2001). Незважаючи на численні дослідження патогенетичних механізмів, вдосконалення методів лікування, вони і далі супроводжуються значними показниками летальності (Шалімов О.О. і співавт. 1998; Покидько М.І. і співавт. 2001; Полянський І.Ю. і співавт. 2001; Кулачек Ф.Г. 1996; Годлевський А.І. і співавт. 1996; Бондаренко И.Н. 1997; Bohnen J.M.A. 1998).

Синдром ентеральної недостатності (СЕН), складає основу патогенезу інфекційно-токсичного шоку і поліорганної недостатності у хворих з РП і ГКН, внаслідок інтенсивного розмноження умовно патогенної флори, надлишкового утворення високотоксичних речовин та порушення бар’єрної функції кишки (Куцик Ю.Б. і співавт. 2001; Ковальчук Л.Я. і співавт. 2000; Brincman A. et al. 1996; Deitch E.A. et al.1995). Незважаючи на останні досягнення, СЕН залишається недостатньо вивченим (Кузин М.И. 2000; Adachi Y., et al. 1999; Nathens А.В. et al. 1998), зокрема роль внутрішньокишкової гіпертензії (ВГ) (Радзіховський А.П. та співавт. 2000).

Загальноприйнятим методом у лікуванні СЕН є інтубація тонкої кишки (ІТК) (Ашрафов Р.А. и соавт. 2001; Запорожченко Б.С. и соавт. 1997; Alverdy J.et al. 1997; Belchev B. Et al.1998; De Friend D.J. et al. 1997). Останнім часом все частіше надають перевагу назоінтестинальній інтубації (НІІ) (Ашуров Б.М. и соавт. 1997; Шуркалин Б.К. и соавт. 2000), хоча кожен із способів має свої недоліки і переваги, що потребує диференційованого індивідуального підходу до вибору способу інтубації (Боровий Є.М. та співавт. 2001; Чернов В.Н. и соавт. 1998). Широкому розповсюдженню НІІ нерідко перешкоджають значні технічні труднощі, які найчастіше виникають при проведенні зонда через дванадцятипалу кишку (ДПК) (Жебровский Н.И. 2000; Криштальська Л.Р. та співавт. 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету “Особливості клініки, діагностики та розробка нових і вдосконалення існуючих методів лікування хворих з гострою кишковою непрохідністю”, номер держреєстрації 0103U007992.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування хворих з розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою непрохідністю шляхом оптимізації декомпресії тонкої кишки та її санації в післяопераційному періоді.

Задачі дослідження:

1. Провести порівняльне дослідження різних методів інтубації тонкої кишки при розповсюдженому перитоніті і гострій кишковій непрохідності під час першої операції та релапаротомії і встановити найбільш оптимальний з них.

2. Дослідити характер затруднень при проведенні інтубаційного зонда через дванадцятипалу кишку при антеградних способах інтубації тонкої кишки.

3. Дослідити зв’язок величини внутрішньокишкового тиску із ступенем недостатності ентерального бар’єру, морфологічними змінами в привідній петлі при гострій обтураційній кишковій непрохідності в експерименті.

4. Визначити об’єктивні критерії в якості показів до інтубації тонкої кишки на підставі вивчення зв’язку між величиною внутрішньокишкової гіпертензії та показниками ендогенної інтоксикації у хворих з розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою непрохідністю.

5. Удосконалити спосіб лікування ентеральної недостатності та ендогенної інтоксикації при розповсюдженому перитоніті і гострій кишковій непрохідності.

Об’єкт дослідження – синдром ентеральної недостатності у хворих з гострою кишковою непрохідністю і розповсюдженим перитонітом.

Предмет дослідження – ендогенна інтоксикація, внутрішньокишкова гіпертензія, результати застосування різних способів інтубації тонкої кишки у хворих з розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою непрохідністю.

Методи досліджень. Загальноклінічний. Лабораторні та біохімічні дослідження для визначення показників ендогенної інтоксикації. Інтраопераційні дослідження органів черевної порожнини, вимірювання внутрішньокишкового тиску (ВТ).

На безпородних собаках використано експериментальний метод, лабораторні, біохімічні та бактеріологічні дослідження крові з брижових вен, інтраопераопераційні дослідження органів черевної порожнини, вимірювання ВТ, гістологічні дослідження привідної петлі.

На трупах людей для дослідження особливостей проведення інтубаційного зонда через ДПК використано макроскопічне дослідження дванадцятипалої кишки та метод пневмопресії.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено експериментальне дослідження зв’язку величини внутрішньокишкового тиску з показниками інтоксикації, визначеними в крові вен брижі привідної петлі. Досліджено бактеріальну транслокацію, морфологічні зміни у привідній петлі по мірі наростання внутрішньокишкової гіпертензії. На основі визначення динаміки кореляції внутрішньокишкового тиску з показниками інтоксикації в експерименті та клініці вперше встановлено значення внутрішньокишкової гіпертензії, після досягнення яких починається зниження кореляції між гіпертензією та показниками інтоксикації, одночасно з подальшим прогресуванням недостатності ентерального бар’єру. В результаті запропоновано об’єктивні покази до інтубації тонкої кишки.

Детально досліджено характер затруднень під час проведення інтубаційного зонда через дванадцятипалу кишку, встановлено їх обумовленість в переважній більшості випадків певними видами форми дванадцятипалої кишки, на основі чого розроблено і застосовано в клініці власний спосіб проведення зонда через неї.

Проведено порівняльний аналіз з детальним вивченям клінічної ефективності різних методів інтубації кишківника, їх переваг та недоліків, на основі чого обгрунтовано вибір способу інтубації в кожному конкретному випадку.

Розроблено новий спосіб лікування ентеральної недостатності та ендогенної інтоксикації при розповсюдженому перитоніті та гострій кишковій непрохідності шляхом введення препаратів через кишковий зонд.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано застосування окремих способів інтубації тонкої кишки у конкретного пацієнта. Запропонований спосіб проведення кишкового зонда через дванадцятипалу кишку дозволяє ширше застосовувати назоінтестинальну інтубацію, спростити та пришвидшити її, скоротити тривалість оперативних втручань з назоінтестинальною інтубацією. Об’єктивізація показів до інтубації на підставі дослідження зв’язку внутрішньокишкової гіпертензії з показниками, що характеризують недостатність ентерального бар’єру сприяє вчасному її застосуванню і разом із запропонованим способом лікування ентеральної недостатності та ендогенної інтоксикації дозволяє значно зменшити явища ендотоксемії у хворих з розповсюдженим перитонітом і гострою кишковою непрохідністю, покращити результати їх лікування. Впровадження в практику результатів проведених досліджень дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень з 26,67±5,11% до 5,13±3,53% (р<0,001), скоротити тривалість лікування в стаціонарі з 28,88±2,04 до 19,74±1,09 ліжко-днів (р<0,001), знизити летальність з 34,66±5,49% до 7,69±4,27% (р<0,01).

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення дисертації використовуються у навчальній та лікувальній роботі кафедр загальної, факультетської та госпітальної хірургії, хірургії медфакультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, в лікувальній роботі хірургічних відділень Вінницьких міських клінічних лікарень №2 і №3, Вінницької центральної районної клінічної лікарні, районних лікарень Вінницької області.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено розробку основних теоретичних та практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел. Здобувач приймав участь в оперативних втручаннях, в післяопераційному лікуванні хворих з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом. Самостійно виконав експериментальну частину роботи з вивчення зв’язку величини внутрішньокишкової гіпертензії із показниками, що характеризують неспроможність ентерального бар’єру. Самостійно дослідив на трупах особливості проведення інтубаційного зонда через дванадцятипалу кишку та розробив власний спосіб його проведення при виконанні антеградних способів інтубації. Дисертант самостійно провів клінічні, біохімічні дослідження, набирав і обробляв фактичний матеріал, ним самостійно виконано написання усіх розділів дисертації, сформульовано висновки, практичні рекомендації, основним є внесок автора в написання наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на наукових конгресах: ХІХ з’їзд хірургів України, Харків, 2000; міжнародна науково-практична конференція “Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків”, Вінниця, 2002; “Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття”, Київ, 2002; на конференціях молодих вчених Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (2002, 2003).

Публікації матеріалів роботи. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць у вигляді статей у фахових журналах, з них 9 – у співавторстві.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 177 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, 6 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає кирилицею – 158, латиницею - 56 джерел. Робота ілюстрована 27 рисунками, 29 таблицями. Обсяг ілюстрацій, списку використаних джерел становить 48 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження Робота виконана на експериментальному та клінічному матеріалі. Експериментальні дослідження проведено на 36 безпородних собаках, яких розподілено на 4 групи: три дослідні і одна контрольна. У трьох дослідних групах шляхом формування заглушки за О.О.Шалімовим моделювали гостру обтураційну низьку тонкокишкову непрохідність, тривалістю в першій групі 6 годин, у другій – 12 годин, у третій – 18 годин. У всіх групах визначали загальну довжину тонкої кишки, її діаметр, під час релапаротомії вимірювали діаметр привідної петлі тонкої кишки, величину ВТ, проводили забір крові з брижових вен для лабораторних, біохімічних та бактеріологічних досліджень, виконували резекцію дилятованого відділу кишки для гістологічного дослідження.

Характер перешкод при проведенні інтубаційного зонда через ДПК досліджено на 118 трупах людей. Проведення зонда через ДПК з визначенням її форми виконано у 116 дослідженнях, з них у 3 із різко вираженим ожирінням враховано лише форму ДПК. У 2 випадках внаслідок вираженого спайкового процесу, що вимагав тривалої мобілізації ДПК, форма кишки не враховувалась. Використано макроскопічне дослідження дванадцятипалої кишки та метод пневмопресії.

Клінічний розділ роботи включив аналіз лікування 124 хворих з ГКН та РП, їх розподілено на дві групи. Першу склали 75 хворих, яких було прооперовано з 1990 по 1999 роки, з них 36 – з приводу ГКН, 39 – з приводу РП. Із 36 хворих з ГКН у 23 інтубацію виконали під час першої операції, у 13 – під час РЛ. Із 39 хворих з РП у 14 ІТК виконали під час першої операції, у 25 – під час РЛ. У першій групі інтубацію через ілеостому виконано у 31 хворого (41,33±5,69%), через цекостому – у 14 (18,67±4,5%), апендикостому – у 9 (12,0±3,75%), гастростому – у 3 (4,0±2,26%), НІІ – у 15 (20,0±4,62%), решту – у 3 (4,0±2,26%) хворих.

Друга група включила 49 хворих з ГКН та РП, які лікувались з 1999 по 2002 роки, з них 28 прооперовано з приводу ГКН, 21 – з приводу РП. У 39 хворих другої групи виконали ІТК, серед інших показів до інтубації у них вважали абсолютними збільшення діаметра привідної петлі до 5 см і більше та значення ВТ 40 мм вод. ст. і більше, останній виміряно у 17 хворих з ІТК. Перевагу надавали НІІ – її застосували у 22 (56,41±7,94%) хворих, інтубацію через апендикостому – у 6 (15,38±5,78%), цекостому – у 4 (10,26±4,86%), ілеостому – у 7 (17,95±7,15%). Після операції у них застосовано череззондову лікувальну програму. Серед 22 хворих з НІІ у 11 застосовано власний спосіб проведення кишкового зонда через ДПК. Ще у 10 хворих показів до ІТК не виявлено, після вимірювання ВТ їм виконано одномоментну декомпресію привідного відділу кишки.

В клінічній частині застосовано методи дослідження: клінічне спостереження за хворими, дослідження органів черевної порожнини під час першої та повторних операцій, вимірювання ВТ, лабораторні дослідження, біохімічні дослідження.

Дані усіх досліджень опрацьовані за допомогою методів варіаційної статистики.

Експериментальні та клінічні дослідження зв’язку величини внутрішньокишкової гіпертензії з показниками, що характеризують недостатність ентерального бар’єру. У першої групи тварин діаметр привідної петлі досяг 25,7±1,6 мм. Співвідношення діаметрів привідної петлі до та після моделювання непрохідності (його використано у зв’язку з різними розмірами тварин), склало 1,59±0,065. Товщина стінки привідної петлі становила 2,55±0,16 мм, ВТ 37,0 ± 0,517 мм вод. ст., концентрація МСМ 0,432±0,0115 од., ЛІІ 4,35±0,189, парамеційний час 13,3±0,448 сек. Портальної бактеріємії не виявлено. При гістологічному дослідженні – помірно виражена ішемія в стінці кишки, кровоносні судини, капіляри майже не визначаються, у видимих слабкий ступінь кровонаповнення, зустрічаються незмінені ділянки.

У другій групі діаметр привідної петлі досяг 39,4±1,15 мм, співвідношення діаметра кишки до та після моделювання – 2,04 ± 0,071. ВТ досяг 46,7±0,62 мм вод. ст., вміст МСМ 0,838±0,021 од., ЛІІ 5,69 ± 0,441, парамеційний час 7,0±0,258 сек.. Портальну бактеріємію виявлено у 3: у 2 – E. сoli по 1,2 та 1,5 lg КУО/мл, а в 1 – 1,0 lg КУО/мл Klebsiella sp. Морфологічні зміни стають вираженими: збільшується кількість дилятованих судин, переважає венозне повнокрів’я, визначається агрегація еритроцитів з утворенням „монетних стовпчиків”, адгезія їх до інтими, сладж-феномен, місцями діапедезні крововиливи, крайове стояння нейтрофілів. З’являються набряк ворсинок, десквамація епітелію, накопичення його з кишковим секретом у просвіті, дистрофічні явища.

У третій групі діаметр привідної петлі досяг 53,1±1,144 мм, співвідношення діаметра кишки до та після моделювання – 2,51 ± 0,096. Товщина кишкової стінки склала 2,42±0,097 мм, ВТ 82,7±1,24 мм вод. ст., вміст МСМ 0,967±0,038 од., ЛІІ 7,55±0,355, парамеційний час 5,3±0,213 сек. Портальну бактеріємію виявлено у 4: у 3 – E. сoli по 1,6; 1,4 та 1,5 lg КУО/мл, а в 1 – 1,7 lg КУО/мл Bacteroides sp. Морфологічні зміни наростають, окремі венули і вени значно розширюються, просвіт багатьох з них заповнений еритроцитарними тромбами. Окремі ворсинки втрачають епітеліальну вистилку, в епітелії наростають дистофічні явища. Показники трьох дослідних та контрольної груп тварин показано в табл. 1.

В першій групі виявлено сильну кореляцію між величиною ВТ і наступними показниками: концентрацією МСМ rxy=0,897, ЛІІ rxy=0,742, співвідношенням діаметрів кишки до та після моделювання непрохідності rxy=0,768, товщиною стінки привідної петлі rxy=0,746. В другій групі кореляція між величиною ВТ і такими ж показниками зросла: з концентрацією МСМ rxy=0,937, ЛІІ rxy=0,867, співвідношенням діаметрів кишки до та після моделювання rxy=0,855, товщиною стінки привідної петлі rxy=0,799 (в усіх випадках Р<0,001).

Таблиця 1

Досліджувані показники у всіх групах експериментальних тварин

Показники | Контрольна

група | Перша група | Друга група | Третя група

ВТ, мм вод. ст. | 12,0 ±1,17 | 37,0 ±0,517 | 46,7 ±0,62 | 82,7 ±1,24

МСМ, од. | 0,244 ±0,003 | 0,432 ±0,0115 | 0,838 ±0,021 | 0,967±0,038

ЛІІ | 0,77 ±0,044 | 4,35 ±0,189 | 5,69 ±0,441 | 7,55±0,355

Парамеційний час, сек | 23,1±0,77 | 13,3 ±0,448 | 7,0 ±0,258 | 5,3±0,213

Д1, мм | 18,3±1,01 | 16,7 ±1,149 | 19,3 ±0,35 | 20,8±0,7

Д2, мм | - | 25,7±1,6 | 39,4 ±1,15 | 53,1±1,44

Д2/Д1 | - | 1,59 ±0,065 | 2,04 ±0,071 | 2,51±0,096

L, % | - | 28,5 ±14,28 | 37,0 ±15,9 | 87,9±10,31

р, мм | 1,82±1,104 | 2,55 ±0,16 | 4,56 ±0,103 | 2,42±0,097

Примітки: Д1 – діаметр кишки до моделювання непрохідності, Д2 – діаметр кишки на час релапаротомії, Д2/Д1 – cпіввідношення діаметрів кишки, визначених до моделювання непрохідності та на час релапаротомії, L – процентна частка дилятованої частини привідної петлі стосовно довжини тонкої кишки від місця перев’язки до дуоденоєюнального переходу, р – товщина кишкової стінки, для 1-3 груп – товщина стінки привідної петлі тонкої кишки.

В третій групі кореляція між ВТ і показниками інтоксикації зменшується: з МСМ rxy=0,716 (Р<0,01), ЛІІ rxy=0,785 (Р<0,001), а із співвідношенням діаметрів кишки до та після моделювання непрохідності вона продовжує наростати: rxy=0,963 (Р<0,001), з товщиною стінки привідної петлі стає недостовірною: rxy=-0,511 (Р>0,05).

Отже, в експериментальних тварин при наростані внутрішньокишкової гіпертензії і досягненні нею певного значення, морфологічні зміни досягають такої вираженості, що подальше наростання гіпертензії стає все менше відображатись на наростанні показників інтоксикації, відображаючись лише на збільшенні діаметра привідної петлі. Однак, незважаючи на зниження кореляції, недостатність ентерального бар’єру прогресує, показники інтоксикації продовжують погіршуватись. Відповідне значення внутрішньокишкового тиску необхідно розглядати як показ до декомпресії привідного відділу кишки.

Зв’язок внутрішньокишкової гіпертензії з показниками інтоксикації досліджено також у 27 хворих з перитонітом та кишковою непрохідністю, яких було розподілено на 3 групи. У 8 хворих першої групи час від початку захворювання до проведення операції не перевищував 2 діб, у 8 хворих другої він був до 3,5 діб, у 11 хворих третьої групи – більше 4,5 діб. Внутрішньокишковий тиск у першій групі становив 31,9±1,12 мм вод. ст., у другій – 41,0±1,39, у третій – 58,3±2,23 мм вод. ст.

При визначенні кореляції внутрішньокишкового тиску з показниками, що відображають інтоксикацію (лейкоцитоз, ЛІІ, концентрації білірубіну, сечовини, креатиніну, заг. білка, заг. фібриногену, час фібринолізу, показники фібриногену “Б”, етанолового тесту, протромбіновий індекс, аутокоагуляційний тест на 10 хв., ЧСС) встановлено чітке її наростання у хворих другої групи, у хворих третьої групи вона вже знижується, хоча залишається вищою, ніж у першій. Тобто, у хворих з величиною внутрішньокишкового тиску 41,0±1,39 мм вод. ст. та діаметром привідної петлі 5,71±0,5 см подальше наростання внутрішньокишкової гіпертензії все менше відображається на показниках інтоксикації, одночасно з їх наростанням (подібно до динаміки, отриманої в експерименті). Відповідні значення внутрішньокишкового тиску та діаметра привідної петлі далі було використано як об’єктивні покази до інтубації тонкої кишки.

Порівняльне дослідження різних способів інтубації тонкої кишки при розповсюдженому перитоніті та гострій кишковій непрохідності. Результати застосування ІТК під час першої операції та релапаротомії проаналізовано у першої групи хворих, яких розподілено на чотири підгрупи: перша та друга включили хворих з ГКН яким інтубацію виконали, відповідно, під час першої та повторної операції, а третя і четверта – хворих з РП, яким, відповідно, також виконали ІТК під час першої та повторної операції.

При порівнянні між першою та другою підгрупами встановлено, що у хворих ГКН, яким тонку кишку інтубували під час першої операції, до операції були важчими ряд показників: лейкоцитоз, сечовина, фібриноген “Б”, етаноловий тест, АКТ на 10 хв. Однак, після операції з інтубацією тонкої кишки у першій підгрупі ряд показників стають кращими, порівняно з другою: лейкоцитоз, ЛІІ, загальний фібриноген, показники фібриногену “Б”, етанолового тесту. У першій підгрупі після операції знижується тахікардія з 106,53,04 уд/хв. до 90,92,25 уд/хв. та вміст загального білка в крові з 67,31,53 мг/л, до 62,81,495 мг/л. В другій підгрупі після першої операції спостерігається негативна динаміка таких показників: збільшились лейкоцитоз до 15,141,27 Г/л, сечовина 13,840,9 ммоль/л, креатинін 0,1520,0126 ммоль/л, фібриноген 8684,7489,8 мг/л, фібриноген “Б” 1,90,18, етаноловий тест 1,50,23, АКТ на 10 хв. 10,20,35 сек., протромбіновий індекс знизився до 80,91,8%, а після релапаротомії з ІТК достовірного погіршення цих показників не відбулось. У першій підгрупі тривалість перебування в стаціонарі склала 21,861,73 ліжко-днів, а летальність 4,351,25%, у другій підгрупі ці показники склали, відповідно, 31,863,02 ліжко-днів, та 46,1513,83%.

При порівнянні між третьою та четвертою підгрупами встановлено, що до проведення оперативного лікування у третій підгрупі на цей час ряд показників були гіршими: лейкоцитоз, ЛІІ, вміст в крові сечовини, креатиніну, фібриногену, час фібринолізу, показники фібриногену “Б”, етанолового тесту, у третій підгрупі тривалість від початку захворювання до проведення операції становила 74,6214,86 год., а в четвертій – 36,724,74 год. Однак, після операції з інтубацією у третій підгрупі ряд показників виявились кращими: менш виражені тахікардія, артеріальна гіпотензія, лейкоцитоз, нижчі концентрації сечовини, креатиніту та час фібринолізу. У хворих четвертої підгрупи тривалість перебування в стаціонарі була 44,25,11 ліжко-днів, летальність склала 60,09,8%, а в третій підгрупі, відповідно, 26,93,73 ліжко-днів та 28,5712,07%.

У тих же 75 хворих першої групи проведено порівняння ефективності різних способів ІТК: інтубацію через ілеостому, цекостому, апендикостому та НІІ. Порівняння проводилось окремо у хворих, яким інтубацію застосовували під час першої операції та під час релапаротомії, враховуючи, що результати лікування у них відрізнялись. Між окремими способами інтубації виявлено різнонаправлені достовірні відмінності за поодинокими показниками, що не дозволило встановити переваг якогось одного виду інтубації перед іншими стосовно ефективності зниження показників інтоксикації. Однак, серед хворих, яким виконали ІТК під час першої операції, після операції з НІІ не відбулось достовірного зниження тахікардії у перші два дні після операції, на відміну від решти відкритих способів ІТК. Частота післяопераційних ускладнень становила: у хворих з інтубацією через апендикостому 42,86±17,49%, через цекостому 36,36±13,89%, ілеостому 50,0±12,91%, НІІ – ускладнення не спостерігались (0±7,67%), при цьому достовірними були лише відмінності між хворими з НІІ та рештою видами ІТК, а у хворих з ілеостомою частота ускладнень хоча достовірно й не відрізнялась від решти відкритих способів, однак у них спостерігались найбільш важкі ускладнення: крайова неспроможність швів стоми та евентрація. Тривалість лікування в стаціонарі при інтубації через апендикостому склала 17,6±0,67 ліжко-днів, цекостому – 24,88±3,81, ілеостому – 29,1±3,32, НІІ – 16,88±1,1 ліжко-днів, за цим показником достовірною була відмінність між хворими з НІІ та рештою видів ІТК та між хворими з інтубацією через ілеостому та апендикостому.

Серед хворих, яким інтубацію виконали під час релапаротомії частота ускладнень склала: при інтубації через апендикостому 60,0±20,0%, цекостому – 44,44±15,71%, ілеостому – 36,84±10,79%, НІІ – ускладнень не було (0±12,37%), достовірною також була відмінність між хворими з НІІ та рештою видів інтубації, і також у хворих з інтубацією через ілеостому спостерігались найбільш важкі ускладнення: відходження стоми від передньої черевної стінки, крайова неспроможність її швів, флегмона передньої черевної стінки, евентрація, тоді як у решти ускладненням було нагноєння серединної рани. Тривалість лікування в стаціонарі при інтубації через апендикостому була 29,5±1,06 ліжко-днів, цекостому – 46,4±7,63, ілеостому – 38,0±5,42, НІІ – 22,0±2,06 ліжко-днів, достовірною була відмінність між хворими з НІІ та рештою видів інтубації та між хворими з ілеостомою та апендикостомою.

Дослідження характеру затруднень при проведенні кишкового зонда через дванадцятипалу кишку при антеградних методах інтубації тонкої кишки. Дослідження проведене на 118 трупах людей. Встановлено, що умови антеградного проведення зонда через ДПК значно залежать від її форми, яка визначена у 116 дослідженнях. Із трьох видів її форми (М.М.Сальман, 1977) О-подібну форму виявлено у 28 випадках (24,143,97%), U-подібну – в 51 випадку (43,975,98%), V-подібну – у 36 випадках (31,044,3%). Найбільш сприятливими були умови проведення зонда при О-подібній формі, особливо, при відсутності значного розвитку заочеревинної жирової клітковини, що виявлено в 11 випадках (9,482,72%). Проведення зонда через U-подібну ДПК було важчим, особливо через нижню флексуру кишки, внаслідок переходу низхідного відділу у нижній горизонтальний майже під прямим кутом, а при V-подібній ДПК, завдяки переходу низхідної частини у нижню горизонтальну під гострим кутом, труднощі були найбільш виражені. Час проведення зонда через ДПК з використанням раніше запропонованих технічних прийомів при О-подібній формі склав 8,250,37 хв., U-подібній – 16,110,48 хв., V-подібній – 18,310,35 хв.

У 2 випадках із 118 (1,71,19%) проведення зонда через ДПК затруднила її компресія верхньою брижейковою артерією, у 1 (0,850,74%) – спайкова деформація дуоденоєюнального переходу та початкового відділу тонкої кишки. У 3 випадках із 118 (2,541,45%) з різко вираженим ожирінням та значним розвитком заочеревинної жирової клітковини, і у 2 (1,71,19%) із значно вираженим спайковим процесом в підпечінковому просторі (який не дозволив встановити форму ДПК) підхід до ДПК виявився занадто травматичним та довготривалим.

Для подолання перешкод, обумовлених формою ДПК, запропоновано власну методику проведення зонда, яка передбачає мобілізацію нижнього вигину ДПК, що дозволяє вільно охопити його рукою та направити кінець зонда у потрібному напрямку. Це значно спростило і зменшило травматичність маніпуляції, а час проведення зонда через ДПК при О-подібній формі склав 3,750,12 хв., U-подібній – 5,270,13 хв., V-подібній – 5,830,18 хв., відмінності із часом проведення зонда за раніше пропонованими методиками достовірні (Р<0,001).

Комплекс заходів з покращення результатів застосування інтубації тонкої кишки при перитоніті та кишковій непрохідності. Такі заходи було застосовано у 39 хворих другої групи, із них 19 з РП та 20 з ГКН, оперованих з травня 1999 по 2002 роки. На підставі попередніх досліджень показами до ІТК вважали діаметр привідної петлі 5 см і більше, значення ВТ 40 мм вод. ст. і вище. Враховувались також раніше запропоновані іншими авторами покази до інтубації: виражений набряк і крововиливи в стінку кишки, виражений спайковий процес, розлитий фібринозний чи гнійний перитоніт та ін.

У хворих другої групи намагались ширше використовувати НІІ, непоказаним цей вид інтубації вважали у хворих старечого та похилого віку, при виражених розладах з боку серцево-судинної, дихальної систем, значно вираженого спайкового процесу в підпечінковому просторі, при різко вираженому ожирінні. В цих випадках перевагу надавали інтубації через апендикостому чи цекостому, намагаючись уникати інтубації через ілеостому, хоча повністю відмовитись від неї не вдалось.

В післяопераційному періоді в комплексне лікування хворих було включено застосування череззондової лікувальної програми, яка передбачає фракційне введення по 200-300 мл 2% розчину хлориду натрію до 1,5 л, 200 мл 1% завису полісорбу, з підключенням до кишкового зонда електровідсмоктувача після введення кожних 200-300 мл, потім в зонд вводили 200 мл реополіглюкіну, 0,5 г цефокситину, 100 мл метроджилу (висновок про видачу деклараційного патенту на винахід №2003043411 від 20.10.2003 р.).

У хворих з РП після операції відбулось значне зниження ряду показників інтоксикації. При порівнянні доопераційних значень показників у хворих РП другої та першої груп достовірних відмінностей не встановлено, а при порівнянні їх значень після операції встановлено, що у другій групі були достовірно нижчими показники ЧСС, лейкоцитозу, ЛІІ, сечовини, креатиніну (в усіх випадках Р<0,001), вищий протромбіновий індекс (Р<0,01), коротша тривалість перебування в стаціонарі, яка у хворих РП другої групи склала 23,47±1,54 ліжко-днів, а в першій групі в сумі становила 36,53±3,8 ліжко-днів (Р<0,05), вдалось досягти нижчої летальності, яка в другій групі становила 14,28±7,46%, а в першій сумарно склала 48,72±11,47% (Р<0,05).

У хворих з ГКН другої групи після операції також відбулось зниження окремих показників інтоксикації. При порівнянні доопераційних показників у хворих ГКН першої та другої груп істотних їх відмінностей не встановлено, а при порівнянні їх післяопераційних значень виявлено, що у другій групі були достовірно нижчими показники ЧСС, лейкоцитозу (в обох випадках Р<0,05), ЛІІ, вищий протромбіновий індекс (в обох випадках Р<0,001), коротша тривалість перебування в стаціонарі, яка у другій групі склала 16,2±1,14 ліжко-днів, а у хворих ГКН першої групи сумарно становила 24,28±1,23 ліжко-днів (Р<0,01), нижча летальність: у другій групі 9,09±5,99%, порівняно з першою, де вона в сумі склала 22,22±14,7% (Р<0,05).

Частота післяопераційних ускладнень, характерних для відкритих способів ІТК (нагноєння серединної та рани в ділянці стоми, евентрація, відходження стоми чи крайова неспроможність її швів та ін.) у всіх хворих першої групи склала 26,67±5,11%, тоді як у другій групі (у вигляді нагноєння серединної рани) вона становила 5,13±3,53% (Р<0,001).

Із 22 хворих другої групи, яким застосовано НІІ, у 11 використано раніше розроблені технічні прийоми проведення зонда через ДПК при антеградних методах інтубації, а ще в 11 – власну методику проведення зонда. При застосуванні власної методики тривалість операцій склала 90,464,71 хв., а при застосуванні раніше розроблених прийомів вона становила 119,096,99 хв. (Р<0,01).

Таким чином, об’єктивізація показів до ІТК із більш раннім її застосуванням, використання череззондової лікувальної програми для збільшення ефективності інтубації у боротьбі з ЕН привели до позитивних змін динаміки показників інтоксикації в післяопераційному періоді і у хворих з РП, і у хворих з ГКН, дозволили скоротити тривалість лікування в стаціонарі та знизити летальність. Більш часте застосування НІІ та обмеження інтубації через ілеостому дозволили знизити частоту післяопераційних ускладнень у вигляді нагноєння лапаротомної рани та уникнути інших ускладнень, характерних для відкритих способів інтубації. Використання власної методики проведення інтубаційного зонда через ДПК при виконанні НІІ дозволило скоротити тривалість оперативних втручань у цих важких хворих.

ВИСНОВКИ

Розповсюджений перитоніт та гостра кишкова непрохідність характеризуються розвитком синдрому ентеральної недостатності з порушенням всіх функцій кишківника: моторної, бар’єрної, порушуються всі види травлення, всмоктування, відбувається гіперконтамінація проксимальних відділів умовно патогенною флорою з наступною її транслокацією в черевну порожнину та кров’яне русло, одночасно наростає внутрішньокишкова гіпертензія. Інтубація тонкої кишки забезпечує тривалу декомпресію її просвіту, евакуацію високотоксичного вмісту, можливість ентеральної детоксикаційної терапії, корекції внутрішньокишкового середовища, що обумовлює її необхідність та ефективність при цій важкій патології.

1. Жоден із способів інтубації тонкої кишки не має переваг перед іншими способами стосовно впливу на показники інтоксикації при перитоніті та кишковій непрохідності. При відсутності протипоказів перевагу необхідно надавати назоінтестинальній інтубації, яка дозволяє значно знизити частоту ускладнень, характерних для відкритих способів інтубації, пов’язаних з накладанням стом.

2. При необхідності застосування ретроградної інтубації потрібно виконувати її через апендикостому чи цекостому. Інтубація через ілеостому, незважаючи на найбільшу технічну простоту, супроводжується найбільшою частотою і найважчим характером ускладнень, тому її застосування необхідно обмежувати.

3. У 75,01±4,02% випадків зустрічаються U-подібна та V-подібна форми дванадцятипалої кишки, при яких розташований заочеревинно перехід низхідної її частини у нижню горизонтальну під прямим чи гострим кутом значно затруднює проведення інтубаційного зонда. Сприятлива для його проведення О-подібна форма зустрічається у 24,14±3,97% випадків. Різко виражені ожиріння та спайковий процес в підпечінковому просторі різко затруднюють доступ до дванадцятипалої кишки, тому їх необхідно вважати протипоказами до антеградних способів інтубації.

4. Використання запропонованої методики проведення зонда через дванадцятипалу кишку з мобілізацією її нижнього вигину дозволяє значно спростити, зменшити травматичність та тривалість цієї маніпуляції, скоротити тривалість оперативних втручань з назоінтестинальною інтубацією при розповсюдженому перитоніті та гострій кишковій непрохідності.

5. При моделюванні гострої обтураційної кишкової непрохідності в експерименті зростає кореляція між показниками, що характеризують недостатність ентерального бар’єру та внутрішьокишковим тиском до досягнення ним 46,7±0,62 мм вод ст, що супроводжується появою виражених розладів кровообігу, дистрофічних явищ в стінці привідної петлі. При подальшому збільшенні внутрішньокишкова гіпертензія відображається лише на збільшенні діаметра кишки, а на показниках інтоксикації відображається все менше, одночасно з їх наростанням, яке є свідченням прогресуючого наростання ентеральної недостатності.

6. У хворих з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом кореляція показників ендогенної інтоксикації з внутрішньокишковим тиском наростає до досягнення ним 41,01,39 мм вод. ст., що супроводжується збільшенням діаметра привідної петлі до 5,710,5 см. Подальше збільшення внутрішньокишкової гіпертензії починає все менше відображатись на показниках інтоксикації, одночасно з їх наростанням. Відповідні значення внутрішньокишкового тиску та діаметра привідної петлі є об’єктивними показами до декомпресії тонкої кишки.

7. Застосування в післяопераційному періоді запропонованої череззондової лікувальної програми дало можливість повніше використати інтубацію тонкої кишки для боротьби з ентеральною недостатністю, разом з об’єктивізацією показів до інтубації та своєчасним її проведенням забезпечили достовірне покращення динаміки показників інтоксикації у хворих з розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою непрохідністю, дозволили скоротити тривалість їх перебування в стаціонарі (з 28,88±2,04 до 19,74±1,09 ліжко-днів, р<0,001) та знизити летальність (з 34,66±5,49% до 7,69±4,27%, р<0,01).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шапринський В.О., Гладишенко О.І., Феджага О.П. Актуальні аспекти антибіотикотерапії при лікуванні післяопераційного перитоніту // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2000. - №1. – С.196-197. (Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізі первинного матеріалу).

2. Шапринський В.О., Гончаренко О.В., Феджага О.П. Декомпресія тонкого кишечника у хворих з деструктивним панкреатитом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. – 2000. – Випуск 9. – Книга 4. – С.612-613. (Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень та аналізу первинного матеріалу).

3. Шапринський В.О., Феджага О.П. Способи інтубації кишечника при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2001. - №1. – С.278-279. (Особистий внесок полягає у вивченні сучасного стану проблеми за даними літератури, проведенні відбору хворих, аналізі первинного матеріалу).

4. Шапринський В.О., Покидько М.І., Феджага О.П., Павлик І.В. Аналіз ефективності інтубації тонкої кишки в комплексному лікуванні гострої спайкової кишкової непрохідності та розповсюдженого перитоніту // Вісник наукових досліджень Тернопільської державної медичної академії. – 2001. - №2. – С.44-45. (Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, аналізі і статистичній обробці первинного матеріалу, формулюванні висновків, впровадженні результатів дослідження в клінічну практику).

5. Шапринський В.О., Феджага О.П. Об’єктивізація показів до інтубації кишечника при гострій кишковій непрохідності та розповсюдженому перитоніті // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. – 2001. – Випуск 10. – Книга 4. – С.806-809. (Основна думка, збір, аналіз, статистична обробка матеріалу належить здобувачу).

6. Шапринський В.О., Гладишенко О.І., Феджага О.П. Діагностика та особливості лікування гострої спайкової кишкової непрохідності // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. – 2001. – Випуск 14. – С.51-53. (Особистий внесок полягає у проведенні відбору клінічного матеріалу, його аналізу, розрахунків).

7. Шапринський В.О., Феджага О.П., Федорченко О.В. Роль внутрішньокишкової гіпертензії в розвитку ентеральної недостатності при гострій обтураційній непрохідності в експерименті // Хірургія України. – 2002. - №2. – С.65-66. (Особистий внесок полягає у проведенні експерименту, ідея якого належить здобувачу, проведенні лабораторних досліджень, аналізу та статистичній обробці матеріалу).

8. Шапринський В.О., Феджага О.П. Палісан в комплексному лікуванні розповсюдженого гнійного перитоніту і гострої кишкової непрохідності // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. - №2. – С.369-370. (Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу).

9. Шапринський В.О., Феджага О.П., Пасічник І.В. Особливості форми дванадцятипалої кишки, які перешкоджають проведенню зонда при антеградних способах інтубації тонкої кишки // Вісник мофології Вінницького національного медичного університету. – 2003. - №1. – С.37-38. (Основна думка, збір, аналіз та статистична обробка матеріалу належить здобувачу).

10. Феджага О.П. Вплив внутрішньокишкової гіпертензії на показники інтоксикації при розповсюдженому перитоніті та кишковій непрохідності // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. - №2/2. – С.754-755. (Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, аналізу первинного матеріалу, виконанні статистичної обробки матеріалу, впровадження результатів дослідження в практику).

АНОТАЦІЯ

Феджага Олег Павлович. Оптимізація показів та вибору способу інтубації тонкої кишки при розповсюдженому перитоніті і гострій кишковій непрохідності. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова. Вінниця, 2004.

Робота присвячена об’єктивізації показів до інтубації тонкої кишки у хворих з гострою кишковою непрохідністю та розповсюдженим перитонітом на підставі дослідження динаміки кореляції величини внутрішньокишкової гіпертензії з показниками інтоксикації, морфологічними змінами в привідній петлі в експерименті та клініці. Обгрунтовано вибір способу інтубації в конкретному випадку на основі порівняльного аналізу клінічної ефективності різних методів інтубації тонкої кишки.

Вивчено характер затруднень при проведенні інтубаційного зонда через дванадцятипалу кишку під час назоінтестинальної інтубації, на основі чого розроблено та застосовано в клініці власний спосіб проведення зонда через неї. Запропоновано спосіб лікування ентеральної недостатності та ендогенної інтоксикації шляхом введення препаратів через інтубаційний зонд. Впровадження в практику результатів досліджень дозволило значно знизити частоту післяопераційних ускладнень, скоротити тривалість лікування в стаціонарі та значно знизити летальність у цього