АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

ГАРУС АНДРІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.831-001-036.11-073.756.8:681.31

КЛІНІКО-КОМП’ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГОСТРОГО ПЕРІОДУ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова

АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій

Миколайович, Національний медичний університет імені академіка О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН

України, професор Педаченко Євген Георгійович,

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова

АМН України, керівник клініки черепно-мозкової травми та її наслідків, Головний нейрохірург МОЗ України

доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії кафедри нервових хвороб з курсами нейрохірургії та неврології

Провідна установа: Харківський державний медичний університет

МОЗ України,

кафедра нейрохірургії, м. Харків

Захист відбудеться 22 лютого 2005 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий __18__ січня 2005 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Л.Л.Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останні десятиліття характеризуються неухильним зростанням в усьому світі частоти черепно-мозкового травматизму. Однак, актуальність цієї проблеми визначається не тільки її масштабами, але і невирішеністю багатьох питань діагностики і лікування.

Питання патогенезу черепно-мозкової травми (ЧМТ) одвічно були предметом наукових досліджень, оскільки їх вирішення дозволяє не тільки уточнити і пояснити ті чи інші аспекти клінічної картини, але й, відповідно, обґрунтовувати нові, більш ефективні способи і методи лікування. Так, широко відомі вібраційно-молекулярна теорія, запропонована I.L.Petit ще в 1774 році, вазомоторна теорія I.Ricker (1877), гідродинамічна теорія H.Duret (1878), ротаційна теорія E.Bergmann (1880) та ін.

Проте, відсутність належних технічних можливостей до недавнього часу обмежувало коло цих досліджень переважно експериментальними роботами.

Експериментальне вивчення ЧМТ сприяло об’єктивно-узагальненому розумінню відповідних патологічних процесів і можливих способів впливу на них. Однак, і пропоновані діагностичні та лікувальні побудови також мали досить узагальнений характер.

Ситуація принципово змінилася з появою методів нейровізуалізації, які дають можливість в кожному конкретному випадку неінвазивним шляхом та з високою вірогідністю виявляти травматичні зміни в тканинах головного мозку, а також прослідковувати їх у динаміці. Відповідно, з'явилися принципово нові можливості цілеспрямованої корекції лікувальних заходів, що значно підвищують їх ефективність. Як свідчать дані J.Karlen, D.Stula (1987), якщо в 1969 році смертність після тяжкої ЧМТ складала 80%, то в 1973 році, після впровадження в медичну практику комп'ютерної томографії – вже тільки 50%.

Проте, пов'язувати перспективи поліпшення результатів ЧМТ тільки з можливостями нової діагностичної техніки представляється невиправданим, оскільки покази до проведення інструментальних обстежень визначаються відповідною клінічною картиною. При ЧМТ вона може не відповідати ступеню морфологічних змін. З іншого боку, при недостатньому врахуванні клінічних проявів, отримані в гострому періоді травми благополучні дані нейровізуалізації ніяким чином не гарантують від розвитку в подальшому так званих вторинних ушкоджень мозку, що у 20-25 % випадків є причиною летальних результатів (Морозов А.М., 1999).

В контексті наведеного вище набуває актуальності вивчення особливостей раннього етапу гострого періоду ЧМТ, який багато в чому визначає її клінічний перебіг в подальшому. Проте, незважаючи на величезну кількість робіт, присвячених різним аспектам проблеми черепно-мозкового травматизму, питання, що стосуються клініко-комп'ютерно-томографічних співставлень зазначеного періоду травми, багато в чому залишаються недослідженими.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація пов'язана з плановою науково-дослідною роботою Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України “Дослідити співвідношення структурних змін і показників мозкової перфузії при вогнищевих травматичних ушкодженнях головного мозку для підвищення ефективності лікування”, 2002-2004 рр. (номер державної реєстрації 0102U003250).

Мета дослідження: поліпшення клініко-комп'ютерно-томографічної діагностики ЧМТ з урахуванням характерних особливостей гострого періоду різних її форм і розробка оптимальних алгоритмів КТ-дослідження для підвищення ефективності лікування потерпілих.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: гострий період ЧМТ.

Предмет дослідження: клінічна симптоматика і дані комп'ютерної томографії в гострому періоді ЧМТ.

Методи дослідження: клінічний – неврологічне дослідження з визначенням провідного клінічного синдрому; інструментальні – КТ, краніографія, ЕхоЕС; статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримані нові дані співставлення клінічної картини і результатів комп'ютерної томографії в динаміці гострого періоду різних форм легкої, середньої тяжкості і тяжкої ЧМТ, що стало основою для побудови нових алгоритмів первинного і повторних КТ-досліджень.

Вперше виділено, описано і науково обґрунтовано клініко-комп'ютерно-томографічний симптом прихованої субарахноїдальної геморрагії.

Вперше клініко-комп'ютерно-томографічно обґрунтовано і запропоновано виділення найгострішого періоду в періодизації ЧМТ різних ступенів тяжкості.

Обґрунтовані і запропоновані нові алгоритми комп'ютерно-томографічного обстеження при курації потерпілих з легкою, середньої тяжкості і тяжкою ЧМТ.

Практичне значення отриманих результатів. Використання запропонованих рекомендацій по курації потерпілих у гострому періоді легкої, середньої тяжкості і тяжкої ЧМТ з дотриманням розроблених алгоритмів клініко-комп'ютерно-томографічного спостереження дозволяє вносити своєчасні корективи у лікувальну тактику та запобігати розвитку можливих ускладнень травми, зокрема, так званих вторинних ушкоджень мозку.

Результати досліджень впроваджені в лікувальний процес у відділенні нейрохірургії Чернігівської обласної лікарні і клініці черепно-мозкової травми та її наслідків Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова, а також використовуються в навчальному процесі кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувач самостійно провів аналіз наукової літератури, визначив напрямок дослідження, обробив клініко-статистичні дані 357 спостережень потерпілих у гострому періоді різних форм ЧМТ, здійснив аналіз отриманих результатів дослідження, сформулював алгоритм комп'ютерно-томографічного спостереження, самостійно курирував 138 тематичних хворих. Разом з науковим керівником д.мед.н., професором А.М.Морозовим сформулював мету і завдання дослідження, його методологію і програму. Оцінка даних КТ-обстеження здійснювалася за консультативною участю завідувача відділенням нейрорентгенології Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України О.П.Робака.

Усі розділи дисертаційної роботи написані здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень за темою дисертації й основні її положення доповідалися на науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Чернігівської обласної лікарні (2001р.), VII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (2003р.), ІІІ з'їзді нейрохірургів України (2003р.).

Апробація дисертації проведена 11.06.2004 року на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України та кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України і Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (протокол № 9).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 7 наукових друкованих праць, із них 4 статті у фахових наукових журналах (в т.ч. 2 – без співавторів) і 3 тез доповідей на з'їздах і конференції.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, 2 додатків. Повний обсяг дисертації складає 228 сторінок, з них власне тексту 148 сторінок. Робота ілюстрована 36 рисунками і 39 таблицями. Список використаної літератури містить 228 джерел, з них 131 кирилицею і 97 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Матеріал дослідження склали 357 спостережень потерпілих в гострому періоді ЧМТ (табл. 1), які були госпіталізовані в Чернігівську обласну лікарню (138 спостережень) та Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова (219 спостережень) протягом

Таблиця 1

Розподіл хворих по клінічних формах ЧМТ

Клінічні форми ЧМТ та кількість потерпілих | Всього

Струс головного мозку (СГМ) | Забій легкого ступеня | Забій середнього ступеня | Забій

тяжкого ступеня | Внутрішньо-мозкова гематома | Субдуральна гематома | Субдуральна гідрома | Эпідуральна гематома | Вдавлений перелом | Дифузне аксональне пошкодження

54 | 58 | 65 | 24 | 32 | 47 | 4 | 29 | 21 | 23 | 357

перших трьох діб після травми, і яким в якості одного з додаткових методів обстеження застосовувалася комп'ютерна томографія.

Із загального числа хворих 281 був чоловічої статі, 76 – жіночої. Вік пацієнтів - від 14 днів до 89 років. Середній вік складав 36,7±2,0 (р=0,05) років.

Переважала закрита травма – 75% хворих. У 17% потерпілих була відкрита непроникаюча, у 8% - відкрита проникаюча травма. Оперовано – 111 хворих; померли – 31.

Комп’ютерна томографія (КТ) при госпіталізації проводилася всім хворим. Проведення повторних КТ-досліджень визначалось наступними показами:

- виявлення змін при первинній КТ (динамічний денситометричний контроль);

- кома, що зберігалася після реанімаційних заходів;

- поява вогнищевих неврологічних симптомів без коми;

- погіршення рівня свідомості нижче 13 балів шкали коми Глазго (ШКГ);

- пригнічення свідомості (менше 15 балів ШКГ), що тривало більше восьми годин;

- повторна блювота після ЧМТ.

Статистична обробка даних проводилася на комп'ютері з використанням програми "Microsoft Excell". Зв'язок факторів вивчався методом аналізу таблиць сполученості. В якості критеріїв відмінності використовувалися критерії х2, Wald-Wolfovitz, Mann-Whitney U, Колмогорова-Смирнова. Розрахунки проводились з урахуванням рівня значущості р0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Серед хворих зі струсом головного мозку були виділені 4 групи (табл. 2).

Таблиця 2

Клінічні групи хворих зі струсом головного мозку і характер КТ-змін

Характер

КТ-змін | Клінічні і кількісні характеристики виділених груп | Всього (n=54)

Поєднання загальномозкових та вогнищевих симптомів (n=20) | Перевага загальномозкових симптомів (n=14) | Перевага вогнищевих симптомів (n=16) | Перевага вегетативних симптомів (n=4)

Вогнищеві | 1 | 1 | 7 | 1 | 10

Зміни з боку лікворовмісних просторів,

в т.ч. поєднані з вогнищевими | 9

1 | 4

- |

5

1 | 2

1 | 20

3

Кісткові та екстракраніальні | 4 | 2 | - | - | 6

Змін немає | 7 | 7 | 5 | 2 | 21

У першій групі томографічні зміни були виявлені у 10 з 20 потерпілих; у другій - у 5 з 14. В основному це були зміни з боку підпавутинних просторів, у т.ч. подібні до ознак субарахноїдалього крововиливу (САК). В одиничних випадках – гіподенсивні вогнищеві зміни.

У більшості хворих третьої групи були гіподенсивні вогнищеві КТ-зміни.

Як показали клініко-КТ співставлення, вищезазначені КТ-зміни можуть бути: 1) пов’язаними з травмою, 2) можливо пов’язаними з травмою і 3) не пов’язаними з травмою. Так, гіподенсивні внутрішньомозкові вогнища у 5 хворих були зумовлені перенесеними раніше ішемічними порушеннями мозкового кровообігу (ПМК). У інших 5 хворих при наявності подібних вогнищ анамнестичних даних про ПМК не було, що не виключає їх причинного зв’язку з травмою.

При співставленні клінічної симптоматики з характером КТ-змін відмічено, що в групі пацієнтів з поєднанням вогнищевої та загальномозкової симптоматики дещо частіше (відмінність статистично недостовірна: х2=1,8; n=3; р=0,61) виявлялися зміни з боку лікворовмісних просторів (в т.ч. подібні до КТ-проявів САК), а в групі з перевагою вогнищевої симптоматики - внутрішньомозкові гіподенсивні вогнищеві зміни (відмінність статистично достовірна: х2=14,2; n=3; р<0,01).

У хворих із забоєм головного мозку легкого ступеня на ранніх етапах гострого періоду вогнищева симптоматика достовірно не відрізнялася від симптоматики хворих зі струсом. Частіше спостерігалися лише менінгеальні прояви (х2=27,1; n=1; р<0,005). Як і у випадках зі струсом головного мозку, серед цих хворих були виділені групи із перевагою певної симптоматики (табл. 3).

Таблиця 3

Клінічні групи хворих з забоєм головного мозку легкого ступеня і характер КТ-змін

Характер

КТ-змін | Клінічні і кількісні характеристики виділених груп | Всього (n=58)

Поєднання вогнищевих та загально мозкових симптомів (n=20) | Перевага загальномозкових симптомів (n=13) | Перевага вогнищевих симптомів (n=17) | Перевага менінгеальних симптомів (n=11)

Вогнищеві зміни при первинному дослідженні | 7 | 5 | 10 | 4 | 26

Зміни з боку лікворовмісних просторів,

в т.ч.

поєднані з вогнищевими | 9

4 | 8

2 | 7

4 | 6

2 | 30

12

Вторинні вогнищеві зміни (при повторних дослідженнях) | 1 | 2 | 2 | 1 | 6

Змін не виявлено | 3 | 1 | - | 3 | 7

При повторних КТ-дослідженнях вторинні зміни виявлялися у всіх групах, в цілому вони були у 6 хворих і переважно полягали у появі вогнищ забою першого та другого виду.

При співставленні чотирьох клінічних груп за характером і частотою КТ-змін (критерій х2) значущих відмінностей виявлено не було.

Серед 65 потерпілих з ЧМТ середнього ступеня тяжкості було 50 дорослих пацієнтів із забоєм мозку середнього ступеня і 15 дітей із забоєм легкого-середнього ступеня.

Основною клінічною відмінністю ЧМТ середньої тяжкості від легкої ЧМТ була психопатологічна симптоматика (?2=8,07; n=1; р=0,005), яка проявлялася психомоторним збудженням, дезорієнтованістю та мала місце у 33,9% хворих.

В залежності від переважної клінічної симптоматики виділені 5 груп (табл. 4).

У всіх групах превалювали осередкові КТ-зміни, представлені геморрагічними вогнищами і вогнищами забою-розтрощення. Оболонкові зміни у своїй більшості супроводжували вогнищеві.

Вторинні вогнищеві КТ-зміни були виявлені у 15 хворих: у 5 вони виникли на інтактному фоні; у 5 – на фоні раніше виявлених змін; у 5 відбулося збільшення об’єму первинних вогнищ.

Таблиця 4

Клінічні групи хворих з черепно-мозковою травмою середнього ступеня тяжкості (n=65) і характер КТ-змін

Характер

КТ-змін | Клінічні і кількісні характеристики виділених груп

Поєднання загальномозкових та вогнищевих симптомів (n=14) | Перевага загально- мозкових симптомів (n=24) | Перевага вогнищевих симптомів (n=12) | Перевага менінгеальних симптомів (n=10) | Перевага вегетативних симптомів (n=5)

Вогнищеві зміни мозку при первинному дослідженні | 11 | 17 | 6 | 7 | 3

Зміни з боку лікворовмісних просторів,

в т.ч.

поєднані з вогнищевими | 9

8 | 13

9 | 6

4 | 7

4 | 2

2

“Нові” вогнищеві зміни (при повторних дослідженнях) | 4 | 7 | 2 | 1 | -

“Нові” субдуральні гематоми | 1 | 1 | - | - | -

За частотою виявлення первинних (х2=6,6; n=4; р=0,16) та вторинних (х2=4,4; n=4; р=0,35) вогнищевих пошкоджень мозку не виявлено значущих відмінностей між клінічними групами.

Серед хворих з забоєм мозку тяжкого ступеня з урахуванням особливостей клінічної картини були виділені три групи (табл. 5).

Таблиця 5

Клінічні групи хворих з забоєм головного мозку тяжкого ступеня (n=24) та характер КТ-змін

Характер КТ-змін | Клінічні і кількісні характеристики виділених груп

Перевага загальномозкових та менінгеальніх симптомів (n=7) | Перевага півкуль них та краніобазальних симптомів (n=8) | Перевага стовбурових симптомів (n=9)

Вогнищеві зміни мозку при первинному дослідженні | 6 | 8 | 7

Зміни з боку лікворовмісних, епі- та субдурального просторів,

в т.ч. поєднані з вогнищевими | 4

3 | 8

8 | 3

2

“Нові” вогнищеві зміни при повторних дослідженнях | 2 | 4 | 3

“Нові” субдуральні гематоми | 2 | 2 | 3

При повторних КТ-дослідженнях, в цілому, “нові” вогнищеві зміни виникли у16 хворих:

- у 3 хворих це були переважно вогнища забою на інтактному фоні,

- у 4 хворих – на фоні інших первинно виявлених вогнищ забою,

- у 2 – збільшилися раніше виявлені вогнища;

- у 7 хворих виникли підгострі субдуральні гематоми.

Стиснення головного мозку мало місце у 133 хворих. У більшості (89 хворих) свідомість при госпіталізації відповідала 13-15 балам ШКГ.

Вогнищеві симптоми були виявлені у 121 хворого. У 18% відмічалася така ж мікросимптоматика, як і у хворих зі струсом головного мозку та забоєм легкого ступеня. У той же час, стовбурові симптоми відзначалися у 20% потерпілих. Поширеним був менінгеальний синдром – 72% хворих.

У 32 пацієнтів основним фактором стиснення була внутрішньомозкова гематома (ВМГ); у 47 - субдуральна гематома (СДГ); у 4 - субдуральна гідрома (СГ); у 29 - епідуральна гематома (ЕДГ); у 21 - вдавлений перелом. При первинному КТ-дослідженні основні фактори стиснення були виявлені у 128 хворих, при цьому супутні вогнища забою виявлялися у 70 (табл. 6).

Таблиця 6

Групи хворих зі стисненням мозку (n=133) і характер КТ-змін

Характер КТ-змін | Групи і кількість пацієнтів у них

ВМГ (n=32) | СДГ (n=47) | СГ (n=4) | ЕДГ (n=29) | Вдавлений перелом (n=21)

Наявність основного фактора стиснення при первинному дослідженні | 29 | 46 | 4 | 28 | 21

Наявність додаткових факторів стиснення при первинному дослідженні | 21 | 23 | 3 | 11 | 12

Поява або збільшення об’єму основного фактора стиснення при повторних дослідженнях | 5 | 17 | - | 2 | -

Поява або збільшення об’єму додаткового фактора стиснення при повторних дослідженнях | 2 | 12 | - | 3 | 2

При повторних КТ-дослідженнях вторинні вогнищеві зміни були виявлені у 32 хворих: у 5– гематоми (основні фактори стиснення) були виявлені вперше, ще в 19 випадках збільшився об’єм гематом (основних факторів стиснення). Поява супутніх факторів стиснення або збільшення їхнього об’єму відзначалося у 19 хворих (у 11 з них поєднуючись зі змінами основного фактора стиснення).

В цілому, у 46 хворих було стиснення за рахунок одного фактора, а в 87 – багатофакторна компресія.

Дифузне аксональне пошкодження (ДАП) головного мозку було у 23 хворих. Основу його клінічної картини складали порушення свідомості (4-7 балів ШКГ) і стовбурові симптоми (табл.7).

Таблиця 7

Стовбурові симптоми у постраждалих з дифузним аксональним пошкодженням

Симптоми | Число хворих | %

Зниження або відсутність корнеальних рефлексів | 8 | 34,78

Зниження або відсутність фотореакцій | 10 | 43,48

Неповний окулоцефалічний рефлекс | 9 | 39,13

Виражене обмеження погляду вгору,

двобічний птоз та неможливість відкрити очі | 2 | 8,70

Анізокорія | 6 | 26,09

Плаваючий ністагм | 4 | 17,39

Різностояння очей по горизонталі | 4 | 17,39

Порушення частоти та ритму дихання | 7 | 30,43

Компьютерно-томографічні зміни при ДАП були розділені нами на 3 групи:

1) дифузне збільшення об’єму мозку з підвищенням його щільності – гіперемія мозку - 5 хворих;

2) специфічні ДАП зміни (H.Wang et al., 1998) - 9 хворих;

3) вогнищеві травматичні внутрішньочерепні пошкодження (ВТВП), що супроводжували ДАП - 10 хворих. Найчастіше це були субдуральні гідроми (6 хворих), рідше – СДГ (2 хворих), ЕДГ (1 хворий) та вогнище геморрагічного забою (1 хворий).

Наявність ДАП-специфічних КТ-змін не корелювала зі ступенем тяжкості стану.

При поєднанні ДАП з ВТВП, КТ-картина часто визначалася лише вогнищевими змінами, а клінічна – переважно або виключно ДАП.

В цілому, результати проведеного дослідження дають підстави зробити висновок про те, що діагностика ЧМТ в її гострому періоді лише на основі клінічної симптоматики, без застосування КТ, здатна призвести до серйозних прорахунків та негативно позначитися на визначенні лікувальної тактики.

Так, в нашому дослідженні, більшість хворих поступала до стаціонару у стані ясної свідомості (143 хворих – 40,05%) або лише в стані приглушення (127 хворих – 35,57%). В ранні строки гострого періоду ЧМТ без додаткових інструментальних досліджень виявилося дуже складно встановити діагноз конкретної клінічної форми ЧМТ. Навіть можливості КТ, у зв'язку з динамічністю посттравматичних процесів, обмежені, що потребує застосування цього методу в динаміці.

Важливо відмітити, що дослідниками наголошується на динамічності та неоднорідності гострого періоду ЧМТ, що зумовлює необхідність виділяти в його межах підперіоди (Ліхтерман Л.Б. і співавт., 1990, 1998).

Викладені вище результати КТ-досліджень в динаміці при різних клінічних формах черепно-мозкової травми, а також результати дослідження процесів енергетичного метаболізму, що лежать в основі патогенезу ЧМТ (Зозуля Ю.П. та ін., 2000; Цимбалюк В.І. та ін., 2002; Сутковой Д.А. та ін.,2002), дають підстави для розвитку концепції А.П.Ромоданова, В.С.Михайловського (1978); Г.П.Педаченка (1993) щодо виділення найгострішого періоду у межах гострого при всіх клінічних формах ЧМТ. Виділення найгострішого періоду не лише при СГМ, але і при інших формах ЧМТ є обґрунтованим і з огляду на те, що “всяка закрита черепно-мозкова травма, незалежно від її характеру і тяжкості являється патогенетично єдиним процесом. В основі єдності патогенезу ЧМТ лежать посттравматичні порушення механізмів саморегуляції, обмінних процесів нервової тканини”1).

Найгостріший період ЧМТ можливо, зокрема, визначити як період, патофізіологічно обумовлений посттравматичим виснаженням енергетичних ресурсів в тканині головного мозку, активацією перекисного окислення ліпідів і його мембранодеструктивної дії, що клінічно проявляється нестабільністю стану постраждалих і ризиком розвитку вторинних пошкоджень мозку, а при комп'ютерній томографії відзначається виявленням “нових” вогнищевих пошкоджень, внаслідок чого може змінюватись діагноз і лікувальна тактика.

Маючи на меті визначити часові межі виділеного найгострішого періоду, був врахований час КТ-виявлення вторинних внутрішньочерепних змін у співставленні з тією чи іншою клінічною формою ЧМТ (рис. 1).

1) Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы/ И.Г.Васильева, А.Н.Васильев, М.Р.Костюк и др.; Под ред. Е.Г.Педаченко. – К.: ТОВ “Задруга”, 1996. – C.5-17.

Рис. 1. Розподіл часу виявлення вторинних та збільшення обсягу первинних ВТВП

при повторних КТ-дослідженнях.

Враховуючи це, найгостріший період при забої легкого ступеня триває до 3 діб, при забої середнього ступеня – до 4-5 діб, при забої тяжкого ступеня та при стисненні мозку – до 10 діб, при ДАП – до 21 доби.

Особливий інтерес представляє комп’ютерно-томографічна діагностика САК. Серед 217 постраждалих, яким було проведено люмбальну пункцію (ЛП), у 56 САК виявлено не було (рис. 2). При цьому, в дев’яти спостереженнях (5 з них зі струсом головного мозку) на комп’ютерних томограмах спостерігалися ознаки САК.

Рис. 2. Співвідношення частоти виявлення САК при КТ та люмбальній пункції.

Враховуючи результати дослідження стереоморфології підпавутинних просторів (Барон М.А., Майорова Н.А., 1982), особливостей циркуляції цереброспинальної рідини (Сандригайло Л.І., 1986; DiChiro G. et al., 1976), а також ролі систем бар’єрів оболонок головного мозку при САК (Добровольський Г.Ф., 1979), вищенаведене, зокрема, можна пояснити резорбцією крові у конвекситальному підпавутинному просторі до потрапляння її в ліквор спінального простору.

Враховуючи зазначене, в подібних ситуаціях вбачається доцільним рекомендувати проведення повторного КТ-дослідження, оскільки це може виявитись вирішальним у диференційній діагностиці між струсом та забоєм головного мозку легкого ступеню тяжкості.

При співставленні даних КТ і Ехо-енцефалоскопії (ЕхоЕС) в 14 спостереженнях виявлялася невідповідність їхніх результатів. Так, за даними ЕхоЕС зсуву М-ехо не спостерігалося, тоді як паралельно проведена КТ виявила зміщення серединних структур від 3 до 20мм.

У той же час, співставлення даних краніографії і КТ дає підстави стверджувати, що краніографія є більш надійним методом діагностики переломів черепа. Так, краніографічно переломи були діагностовані в 136 спостереженнях, з них тільки 74 – при КТ (рис. 3). При отоневрологічному обстеженні у 23 (з 218 потерпілих, що не мали рентгенологічних та КТ-ознак перелому черепа) були виявлені клінічні ознаки перелому основи черепа.

Рис. 3. Співвідношення виявлення переломів черепа при КТ та рентгенографії.

При первинному КТ-дослідженні хворих, які поступили з оцінкою 13-15 балів ШКГ, у 164 (60,74%) з 267 випадків на КТ виявлялися ті чи інші зміни об'ємного характеру (вогнища забою і ВМГ – 96 випадків, СДГ – 21, ЕДГ – 12, різні поєднання вищезгаданих змін – 35). Виявлення цих змін вимагало негайного проведення операції у 36 хворих (22,00%).

Для встановлення факторів, пов'язаних з виникненням внутрішньочерепних ушкоджень, був проведений статистичний аналіз за таблицями сполученості (табл. 8).

Таблиця 8

Результати аналізу зв’язку деяких факторів з виявленням вогнищевих пошкоджень при первинній КТ за таблицями сполученості

Фактори, що аналізуються | Значення критерію х2, числа ступенів вільності n, рівня значущості р, коефіцієнта ф, коефіцієнта сполученості (кс) при різних рівнях свідомості*

13-14 балів | 15 балів | 13-15 балів

Стать | х2 =0,21;n=1; р=0,64 | х2 =0,66;n=1; р=0,41 | х2 =1,40;n=1; р=0,23

Вікова група | х2 =14,01;n=4; р=0,007;

кс=0,32 | х2 =4,22;n=5; р=0,52 | х2 =7,14; n=5; р=0,21

Механізм травми | х2 =8,07; n=7; р=0,23 | х2 =9,26;n=7; р=0,32 | х2 =8,02; n=7; р=0.33

Область травмуючої дії | х2 =5,55; n=3; р=0,14 | х2 =4,42; n=3; р=0,22 | ч2 =11,60; n=3;

р=0,009; кс=0,20

Наявність перелому черепа | х2 =0,016;n=1; р=0,9 | х2 =15,86;n=1; р=0,00007

ф=0,33 | х2 =9,10;n=1; р=0,0025

ф=0,19

Субарахноїдальний крововилив при люмбальній пункції | х2 =24,89;n=1; р=0,000001

ф=0,49 | х2 =21,40; n=1; р=0,000001

ф=0,42 | х2 =50,25; n=1; р=0,000001

ф=0,47

*Примітка. Виділені значення, що мають рівень значущості р<0,05.

Серед хворих, стан яких при поступленні відповідав 3-12 балам, у 78,2% випадків виявлялися первинні вогнищеві пошкодження, що обумовлює доцільність проведення КТ усім таким хворим.

Крім первинно виявлених змін, при проведенні повторних томографічних досліджень у 69 хворих (19,33%) були виявлені вторинні внутрішньочерепні ушкодження (у тому числі у 15 хворих з оцінкою при поступленні 15 балів ШКГ). Вони полягали в наступному:

1) появі “нових” вогнищ забою різного виду (28 хворих),

2) збільшенні обсягу раніше виявлених вогнищ забою і внутрішньомозкових гематом (13 хворих),

3) збільшенні ступеня геморрагічної імбібіції раніше виявлених вогнищ забою (2 хворих),

4) появі (6 хворих) і збільшенні об'єму виявлених раніше (8 хворих) оболонкових гематом,

5) поєднанні кількох з вищеописаних змін (12 хворих).

Виявлені зміни у 23 хворих стали причиною перегляду первинно обраної консервативної тактики на користь проведення хірургічного втручання.

Водночас, у 9 з цих 23 хворих субдуральні гематоми на момент проведення повторної КТ були ізоденсивними і безпосередньо не візуалізувалися, а проявляли себе лише непрямими ознаками. Для уточнення діагнозу їм було проведено магніто-резонансну томографію (МРТ), яка підтвердила наявність підгострих субдуральних гематом.

Проведено співставлення посттравматичного клінічного перебігу в перші 3-5 діб перебування хворих у стаціонарі з фактами КТ-виявлення “нових” ВТВП. При середньої тяжкості і тяжкому стані хворих зв'язку між цими факторами не відзначалося.

Крім цього, навіть у хворих з легкою ЧМТ (13-15 балів), при роздільній кростабуляції факторів “клінічне поліпшення”, “симптоматика без змін”, “клінічне погіршення” з фактором “вторинні КТ-зміни” лише для погіршення клінічної симптоматики виявляється слабкий зв'язок із вторинними КТ-змінами (х2=6,22; n=1; р=0,01; ф=0,15) і такий же слабкий зворотний зв'язок мав місце при клінічному перебігу без змін симптоматики (х2=7,99; n=1; р=0,005; ф=-0,17). При клінічному поліпшенні такого зв'язку не виявилося (х2=1,15; n=1; р=0,28), тобто сприятливий клінічний перебіг не виключає виникнення вторинних КТ-змін.

Вищезазначене, на наш погляд, обґрунтовує висновок про те, що алгоритм КТ-дослідження в динаміці не може будуватися в залежності лише від клінічних ознак, або від особливостей клінічного перебігу. Відповідно, постала необхідність віднайти фактори, що потенційно можуть впливати на частоту виникнення вторинних ушкоджень (табл. 9).

Таблиця 9

Результати аналізу за таблицями сполученості

Фактори,

що аналізуються | Значення критерію х2, числа ступенів вільності n, рівня значущості р, коефіцієнта ф, коефіцієнта сполученості (кс) при різних рівнях свідомості*

3-12 балів | 13-15 балів | 3-15 балів

Стать | х2 =0,13;n=1;р=0,71 | х2 =0,27;n=1; р=0,60 | х2 =0,41;n=1; р=0,52

Вікова група | х2 =11,57;n=4; р=0,04;кс=0,34 | х2 =7,83;n=5; р=0,17 | х2 =13,82;n=5; р=0,02;кс=0,19

Механізм травми | х2 =10,48;n=7; р=0,16 | х2 =8,86;n=7; р=0,35 | х2 =13,78;n=7; р=0.08

Область травмуючої дії | х2 =5,22;n=3; р=0,15 | х2 =15,32;n=3; р=0,002

кс=0,23 | х2 =19,52;n=3; р=0,0002

кс=0,23

Наявність перелому черепа | х2 =6,0; n=1; р=0,01;ф=0,26 | х2 =10,07;n=1; р=0,001

ф=0,19 | х2 =15,64;n=1; р=0,00008

ф=0,21

Субарахноїдальний крововилив при люмбальній пункції | х2 =6,14;n=1; р=0,01

ц=0,30 | х2 =28,13;n=1; р=0,000001ц=0,36 | х2 =33,13;n=1; р=0,000001

ф=0,34

Наявність вогнищевих пошкоджень при первинному КТ-дослідженні | х2 =0,21;n=1; р=0,64 | х2 =6,55;n=1;р=0,01

ф=0,16 | х2 =5,26;n=1; р=0,02;ф=0,12

*Примітка. Виділені значення, що мають рівень значущості р<0,05.

З урахуванням отриманих даних клініко-КТ співставлень вбачається доцільним запропонувати наступний алгоритм КТ-дослідження при ЧМТ.

Первинне КТ-дослідження виконується:

1) при 15 балах ШКГ за наявності однієї чи декількох наступних ознак (чутливість – 90%; специфічність – 59%):

-осередкової неврологічної симптоматики і/або багаторазової блювоти,

-перелому черепа,

-субарахноїдального крововиливу при ЛП,

-віку, старшому 45 років;

2) при 13-14 балах ШКГ за наявності однієї чи декількох ознак (чутливість – 97,7%; специфічність – 68,9%):

-осередкової неврологічної симптоматики і/або багаторазової блювоти,

-перелому черепа,

-субарахноїдального крововиливу при ЛП,

-віку, старшому 30 років;

3) при 3-12 балах ШКГ (чутливість – 100%; специфічність – 78,16%)

- усім хворим.

Повторне КТ-дослідження виконується:

1) при 13-15 балах ШКГ за наявності однієї чи декількох наступних ознак (чутливість – 100%; специфічність – 26,4%):

- при будь-якому погіршенні в неврологічній симптоматиці (негайно),

- при сприятливому клінічному перебігу або відсутності клінічних змін, при наявності наступних факторів (одного чи декількох):

а) свідомість не відновилася до ясної (через 1-2 доби),

б) вплив травмуючого фактора на область потилиці в т.ч. при падінні з висоти власного росту (на 3-4 і 8-14 на добу після травми),

в) перелом кісток склепіння і/або основи черепа (на 3-4 і на 8-14 добу після травми),

г) наявність вогнищевих пошкоджень або ознак САК при первинному КТ-дослідженні (на 3-4 і на 8-14 добу після травми);

2) при 3-12 балах ШКГ за наявності однієї чи декількох наступних ознак (чутливість – 100%; специфічність – 16%):

- при будь-якому погіршенні в неврологічній симптоматиці (негайно),

- при сприятливому клінічному перебігу або відсутності клінічних змін, при наявності наступних факторів (одного чи декількох):

а) свідомість не відновилася до ясної (через 1-2 доби),

б) перелом кісток склепіння і/або основи черепа (на 3-4 і на 8-14 добу після травми),

в) наявність вогнищевих пошкоджень при первинному КТ-дослідженні (на 3-4 і на 8-14 добу після травми).

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове рішення конкретної наукової задачі істотного значення в області нейрохірургії, що полягає у встановленні взаємозв'язку між клінічними проявами і даними комп'ютерно-томографічної діагностики в гострому періоді черепно-мозкової травми, виявленні їхніх особливостей і невідповідностей, теоретичному обґрунтуванні і пропозиції принципів курації потерпілих у ранній термін після травми з використанням комп'ютерно-томографічного спостереження.

2. Гострий період легкої, середньої тяжкості і тяжкої черепно-мозкової травми в 21% - 55% випадків відзначається певною невідповідністю клінічної картини і даних комп’ютерної томографії. Клінічна симптоматика, зокрема стан свідомості, не може бути надійним критерієм дійсної тяжкості травми.

3. Особливою невідповідністю та динамічністю даних клінічного і комп’ютерно-томографічного обстеження відрізняються найбільш ранні строки гострого періоду черепно-мозкової травми, що доцільно виділити як найгостріший період травми, для якого патофізіологічно характерні первинний максимум порушень функцій мозку та лабільні вторинні порушення з потенційним формуванням вторинних ("нових") ушкоджень головного мозку.

4. В залежності від тяжкості травми тривалість найгострішого періоду складає: для легкої черепно-мозкової травми – до 3 діб, середнього ступеню тяжкості – до 4-5 діб і тяжкої травми – від 10 до 21 доби.

5. Комп’ютерно-томографічне обстеження в гострому періоді черепно-мозкової травми дозволяє виявляти зміни з боку речовини мозку, лікворовмісної системи, епі- та субдуральних просторів, а також кісткові і екстракраніальні. Виявлені зміни слід диференціювати на пов’язані, можливо пов’язані і не пов’язані з травмою.

6. Для легкої черепно-мозкової травми найбільш характерними є комп’ютерно-томографічні зміни з боку лікворовмісної системи – звуження, загальне або локальне розширення підпавутинного простору, підвищення щільності вмісту різних його ділянок, розширення шлуночків мозку. Використання комп’ютерної томографії в гострому періоді легкої черепно-мозкової травми дозволяє діагностувати приховану субарахноїдальну геморрагію (яка не виявляється при люмбальній пункції), що має значення для диференційної діагностики між струсом головного мозку і забоєм легкого ступеню.

7. Для черепно-мозкової травми середнього і тяжкого ступенів найбільш характерними при комп’ютерній томографії є вогнищеві зміни.

8. Комп’ютерно-томографічне обстеження не може вважатися методом вибору для діагностики ушкоджень черепа, оскільки переломи кісток з його допомогою виявлялися лише в 63,5% веріфікованих випадків.

9. При наявності непрямих КТ-ознак ізоденсивної (підгострої) внутрішньочерепної гематоми цей метод обстеження доцільно доповнити проведенням МРТ.

10. Встановлено статистично достовірний корелятивний зв’язок між виникненням первинних внутрішньочерепних ушкоджень при черепно-мозковій травмі і такими факторами як вік постраждалих, область дії травмуючого фактору, наявність перелому черепа, субарахноїдального крововиливу. Для вторинних травматичних ушкоджень простежується також статистично достовірний корелятивний зв’язок з виявленням при первинній комп’ютерній томографії вогнищевих змін речовини мозку.

11. Повторне використання комп'ютерно-томографічної діагностики в гострому періоді черепно-мозкової травми дозволяє об'єктивно оцінювати динаміку посттравматичних змін, вчасно виявляти появу вторинних ушкоджень мозку і вносити відповідні корективи в лікувальну тактику.

12. Запропонований алгоритм комп'ютерно-томографічного дослідження в динаміці ґрунтується на таких статистично вагомих факторах як стан хворого при поступленні, особливості травмуючого фактора, зокрема, напрямок та місце удару, вік потерпілих, дані додаткових методів дослідження (краніографія, люмбальна пункція), клінічний перебіг травми, а також досліджених строках виникнення вірогідних вторинних ушкоджень мозку.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. КТ-дослідження в динаміці гострого періоду ЧМТ доцільно виконувати з дотриманням запропонованого алгоритму.

2. Для діагностики переломів черепа на даний час методом вибору залишається краніографія, доповнена,при підозрі на перелом основи черепа, отоневрологічним дослідженням.

3. При підозрі на підгостру (ізоденсивну) внутрішньочерепну гематому додатково до комп'ютерної томографії доцільне проведення МРТ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гарус А.А. Особенности диагностики и лечения в остром периоде ушиба головного мозга // Ліки України. – 2004. - №5(82). – С.61-65.

2. Гарус А.А. Особенности клинической и компьютерно-томографической диагностики в остром периоде диффузного аксонального повреждения головного мозга // Український нейрохірургічний журнал. – 2003. -№4. – С.45-52.

3. Морозов А.Н., Дмитриев К.Н., Гук А.Н., Гарус А.А., Михайличенко П.Д. Проблемные вопросы догоспитальной диагностики и первичной медицинской помощи при острой черепно-мозговой травме. // Український нейрохірургічний журнал.- 2001.- №3.- С.56-62.

(Здобувачем на основі особливостей дошпитальної діагностики і первинної медичної допомоги при ЧМТ обґрунтовується необхідність поглибленого дослідження ранніх етапів гострого періоду ЧМТ та розробки стандартів діагностики і лікування).

4. Цимбалюк В., Сутковой Д., Морозов А., Троян О., Мілковська Н., Сутковой А., Гарус А. Вплив трансплантатів фетальної нервової тканини на перекисно-окисний і енергетичний метаболізм в організмі та мозку щурів після експериментальної черепно-мозкової травми // Ліки України. – 2002. - №4 (57). – С. 12-17.

(Здобувачем досліджені та узагальнені порушення енергетичного та перекисно-окисного метаболізму при експериментальній ЧМТ як патогенетичного підгрунтя періодизації перебігу травматичної хвороби головного мозку).

5. Бугрей А.А., Гарус А.А., Мироненко А.В. Вплив динамічного КТ-дослідження при гострій черепно-мозковій травмі на лікувальну тактику // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми практичної медицини”.- Чернігів, 2001.- С. 27 –29.

6. Морозов А.М., Робак О.П., Гарус А.А. Особливості клінічної картини і дані комп’ютерної томографії в гострому періоді легкої черепно-мозкової травми // Матеріали ІІІ з’їзду нейрохірургів України, Крим, Алушта, 23-25 вересня 2003р. – С.70.

7. Морозов А.М., Гарус А.А. Причини летальних результатів в гострому періоді черепно-мозкової травми // Українські медичні вісті (Тези доповідей VII з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства, м.Тернопіль, 16-17 травня 2003 року). – 2003. – Т.5, №1(63). – С.115.

АНОТАЦІЯ

Гарус А.А. "Клініко-комп’ютерно-томографічна характеристика гострого періоду черепно-мозкової травми". - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України. - Київ, 2004.

У результаті проведеного дослідження 357 пацієнтів встановлено особливості клінічних та комп’ютерно-томографічних проявів гострого періоду різних клінічних форм ЧМТ. Отримані нові результати щодо співвідношення переважаючої клінічної симптоматики і характеру КТ-змін.

На основі особливостей клінічної картини та комп’ютерно-томографічних змін раннього етапу гострого періоду вперше запропоновано виділення найгострішого періоду в клінічному перебігу ЧМТ легкого, середнього та тяжкого ступенів.

Вперше описано клініко-комп’ютерно-томографічний симптом прихованої субарахноїдальної геморрагії, запропоноване наукове обґрунтування даного феномену.

Досліджено статистичний зв’язок між статтю і віком постраждалих, характеристиками механічної травми, клінічним перебігом захворювання та наявністю первинних і вторинних внутрішньочерепних КТ-змін. На основі отриманих результатів обґрунтовано і запропоновано нові алгоритми комп’ютерно-томографічного спостереження при курації потерпілих з ЧМТ різних ступенів тяжкості.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, гострий період, найгостріший період, діагностика, комп’ютерна томографія, співставлення, алгоритм.

АННОТАЦИЯ

Гарус А.А. “Клинико-компьютерно-томографическая характеристика острого периода черепно-мозговой травмы”. – Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины. – Киев, 2004.

Исследование базируется на 357 наблюдениях больных с острой черепно-мозговой травмой, средний возраст которых составил 36,7 лет. Сотрясение головного мозга имело место у 54 из них, ушиб мозга различной степени – у 147, сдавление мозга - у 133, диффузное аксональное повреждение - у 23 больных. Всем больным в комплексе инструментальных методов обследования проводилась компьютерная томография. Применены статистические методы сопоставления клинических и компьютерно-томографических данных.

Описаны особенности клинических проявлений различных форм черепно-мозговой травмы. Основываясь на особенностях клинической картины, больные с сотрясением и ушибом головного мозга были разделены на группы,