ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ГЕРАСИМОВ Дмитро Вадимович

УДК 617.55- 089:617.55-007.43-089.844

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЕНДОСКОПІЧНИХ МЕТОДИК ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧ ІЗ ВАРИКОЗНО РОЗШИРЕНИХ ВЕН СТРАВОХОДУ У ХВОРИХ ІЗ ПОРТАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.03- хірургія

Автореферат

дисертація на здобуття

наукового ступеня кандидата

медичних наук

Львів- 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, профессор Грубнік Володимир Володимирович - завідувач кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович – завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського національного університету МОН України;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Нікішаєв Володимир Іванович - провідний науковий співробітник Українського науково- практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Провідна установа

Інститут хірургії та трансплантології АМН України

Захист відбудеться 2 липня 2004 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 27 травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно з даними ВООЗ, летальність, викликана цирозом печінки (ЦП), ускладненим портальною гіпертензією, знаходиться на восьмому місці серед причин смерті, а тривалість життя пацієнтів після виникнення портальної гіпертензії оцінюється у 19 місяців (Madhotra R. et al., 2002). При цьому ЦП займає четверте місце серед основних причин смерті хворих у віці понад 40 років (Калита Н.Я. и соавт., 1998; Argonz J. et al., 2000; Paquet K.J., 2000; Кондратюк В.А., 2001; Burroughs A., 2001). У хворих, яким уперше встановлено діагноз ЦП, ускладнені форми захворювання становлять більше 60% (Нікішин Н.Я. та співавт., 1996; Conn H.O. et al., 1997; Spiegel B.M. et al., 2003).

За останні роки в усіх країнах світу відзначається зростання кількості хворих на ЦП, що обумовлено збільшенням споживання алкоголю, захворюваності вірусними гепатитами, споживання лікарських препаратів з гепатотоксичним ефектом (Доценко О.П. та співавт., 1990; Михайлович В.В., 1997; Нікішаєв В.І. та співавт., 1998; Русин В.І. та співавт., 1998; Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., 1998; Девятов А.В. и соавт., 1998; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1998; Калита Н.Я. и соавт., 1998; Bosch J., 2000; Кондратюк В.А., 2001; Evrard S.et al., 2003; Matsuo M.et al., 2003; Obara K., 2003; Oho K., Toyonaga A., 2003; Spiegel B.M. et al., 2003). Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (КВРВС) представляє найбільш небезпечне ускладнення, для якого характерні рецидиви, прогресування печінкової недостатності з переходом у печінкову кому. Із розвитком КВРВС пов’язана висока летальність хворих, яка при першій кровотечі сягає 50-60%, при повторній - 80-90% (Armengol-Miro J.R., 1996; Yamamoto M. et al., 1997; Акилов Х.А. и соавт., 1998; Буланов К.И. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 1998, 2001; Shigemitsu T. et al., 2000; Bohnacker S. et al., 2000; Kitano S., Baatar D., 2000; Lo G.H. et al., 2000; Madhotra R. et al., 2003). При цьому слід зазначити, що перша кровотеча в перші 2 роки з моменту встановлення діагнозу виникає у 30%, а протягом наступного року рецидивні кровотечі трапляються у 50- 90% хворих (Кошкин А.Б., 1992; Armengol-Miro J.R., 1996; Binmoeller K.F. et al., 1996; Beglinger C. et al., 1999; Zuberi B.F., Baloch Q., 2000).

Ступінь ризику порожнинної операції з приводу ЦП в стадії декомпенсації украй великий: летальність при планових втручаннях сягає 30-50%, а при невідкладних - 70-100% (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1996; Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., 1998; Uematsu M. et al., 2000; Bosch J., 2000; Huang Y.H. et al., 2000; Chen W.C. et al., 2001; De Franchis R. еt al., 2001; Tomikawa M.et al., 2002; Zargar S.A.et al., 2002; Celinska-Cedro D. еt al., 2003; Thomopoulos K.C. et al., 2003). Таким чином, необхідність застосування малоінвазійних хірургічних методів у пацієнтів із КВРВС продиктована тим, що ці хворі погано переносять значні за обсягом хірургічні втручання.

Сьогодні запропоновано різні технології ендоскопічних втручань, серед яких слід виділити методики ендоскопічного склерозування (ЕС), ендоскопічного лігування (ЕЛ) і ендоскопічного пломбування (ЕП) розширених вен стравоходу (Мишин И.В. и соавт., 1998; Цыбырне К.А., Мишин И.В., 1998; Hou M.C. et al. 2000; Huang Y.H. et al., 2000; Russo M.W. et al., 2000; Sheikh R.A., Trudeau W.L., 2000; Yoshida H.et al., 2002; Datta A.et al., 2003; Dhiman R.K., Chawla Y.K., 2003, Celinska-Cedro D. et al., 2003). Водночас залишаються невизначеними показання до застосування названих методик, їх ефективність, відсутні систематичні дослідження ускладнень окремих методик. Це пов`язано з недостатньою поширеністю цих технологій, вичікувальною тактикою, в основі якої головним чином знаходиться реалізація механізмів спонтанного гемостазу (Михайлович В.В., 1997).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, програмами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт кафедри хірургічних хвороб з післядипломною освітою Одеського державного медичного університету і є фрагментом планової науково-дослідницької теми: „Розробка нових способів лікування хворих із патологією органів черевної порожнини, захворюваннями трахеї, бронхів і легень з використанням ендоскопічних операцій і лазерного випромінювання” (держреєстрація №0196U022932). Автор особисто виконав її розділ „Оцінка ефективності ендоскопічних методик лікування пацієнтів, що страждають на КВРВС”, причому самостійно виконав клінічне обґрунтування показань до застосування ендоскопічних методик лікування хворих на КВРВС.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність комплексного лікування хворих на КВРВС на основі використання удосконалених методів гемостазу, вироблення оптимального алгоритму їх застосування.

Основні завдання дослідження:

· Оцінити ефективність традиційного консервативного лікування (КЛ), у залежності від початкової важкості стану пацієнтів із КВРВС.

· Вивчити ефективність ендоскопічних методів лікування - ЕС, ЕЛ і ЕП, у залежності від початкової важкості стану пацієнтів.

· Проаналізувати структуру післяопераційних ускладнень - синдрому болю, температурної реакції, дисфагії, місцевих змін слизової оболонки за умов застосування різних методик ендоскопічного лікування хворих.

· Провести оцінку ефективності ЕС у пацієнтів із КВРВС, як самостійного методу лікування, так й у поєднанні з комплексною терапією.

· Оцінити ризик розвитку ДВЗ-синдрому в різних умовах лікування пацієнтів із КВРВС.

· Дослідити у порівняльному аспекті динаміку показників функціонального стану системи гемостазу і печінкової паренхіми у пацієнтів із КВРВС за умов різних методів лікування.

· Вивчити віддалені результати лікування хворих на КВРВС за умов застосування різних методів.

Об’єкт дослідження - хворі з варикозно розширеними венами стравоходу (ВРВС).

Предмет дослідження - ендоскопічні методи (склерозування, лігування, пломбування) зупинки кровотеч із ВРВС.

Методи дослідження - загальноклінічні, ультразвукове, рентгенологічне дослідження, вивчення показників системи зсідання крові, показників функціональної активности паренхіми печінки. Весь масив показників обчислений статистично із застосуванням адекватних критеріїв оцінки розходжень між групами.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше порівняно ефективність ендоскопічних методик лікування КВРВС у пацієнтів з однаковим початковим станом, показано залежність ефективности ендоскопічного лікування КВРВС від початкової важкості стану пацієнтів, оцінюваної кількісно за модифікованим методом, що включає показники загального стану, функції печінки і системи гемостазу пацієнта. Проведено порівняльний аналіз загальноклінічних результатів лікування різними ендоскопічними методиками, а також традиційним консервативним способом у пацієнтів із КВРВС. Встановлено переваги ендоскопічних методик у порівнянні з консервативними: ефективіша зупинка кровотечі, запобігання її рецидивів, зниження летальності як від кровотечі, що триває, так і наростаючих виявів печінково-ниркової недостатності.

Розпрацьовано і виготовлено оригінальні пристрої для ендоскопічного лігування, що дозволяють ефективно накладати лігатури на розширені вени, є багаторазовими, легко піддаються дезинфекції, що дозволило впровадити методику лігування ВРВС в повсякденну практику. Отримано рішення про видачу деклараційного патенту на винахід. Розпрацьовані і застосовуються механічний ін’єктор і голка для ендоскопічного склерозування, що дозволяють виконувати склерозування ВРВС без асистента, одночасно скорочують час процедури (Посвідчення про раціоналізаторські пропозиції №1128 від 09.04.85 та №1246 від 7.02.86). Запропоновано і використовується двопросвітна голка власної конструкції для ендоскопічного пломбування ВРВС і шлунка, що здешевлює виконання методу (Посвідчення про раціоналізаторську пропозицію №2837 від 3.12.98р.).

Проведено дослідження структури ускладнень у пацієнтів із КВРВС у післяопераційному періоді - синдрому болю, температурної реакції, морфологічних змін слизової оболонки в зоні втручання, дисфагії. Уперше встановлено фактори, від яких залежить розвиток окремих ускладнень, і на цій підставі опрацьовані показання до застосування окремих методик ендоскопічного лікування хворих на КВРВС. Показано, що ЕЛ варто застосовувати при відсутності рубцьово-склеротичних змін слизової оболонки, у той час як ЕС, навпаки - показано при значній компрометації слизової оболонки, розсипному типі ВРВС, при поодиноких венозних вузлах. Методика ЕП показана у найважчих хворих на КВРВС, при розширених венах кардіального відділу шлунка.

Уперше розпрацьовано і застосовано у хворих із КВРВС вдосконалений комплекс консервативної терапії (ВККТ) (Посвідчення про раціоналізаторську пропозицію № 427 від 15.02.2004 р.), який включає: інфузії свіжозамороженої плазми і кріопреципітату; препарати, що захищають слизову оболонку від кислотно-пептичного фактору (альмагель, сукральфат); препарати, що пригнічують вироблення соляної кислоти (блокатори Н2-гістамінових рецепторів, блокатори протонної помпи); препарати, що знижують портальний кровоплин (-блокатори - пропранолол, надолол, анаприлін); препарати, що знижують спланхнічний кровоплин (сандостатин, октреотид, соматостатин). Встановлено підвищення ефективності ЕС за умов використання ВККТ.

Уперше проведено порівняльний аналіз динаміки показників первинного гемостазу, про- і антикоагулянтної, фібринолітичної активності крові у пацієнтів, які отримували різні види ендоскопічного лікування з приводу КВРВС. Встановлено, що ендоскопічний гемостаз сам по собі не може забезпечити відновлення коагуляційного потенціалу крові, і лише в поєднанні з комплексною медикаментною терапією за запропонованою нами схемою досягав виразний позитивний ефект у відношенні механізмів первинного гемостазу, показників фібринолітичної активності крові, антикоагулянтної, а також прокоагулянтної активності; ймовірність розвитку ДВЗ-синдрому при цьому знижувалася вдвічі. Вперше встановлено, що під впливом ЕС і ВККТ у значній мірі нормалізуються показники функції печінки (рівень білірубіну і його фракцій, амінотрансферазна активність), причому відзначаються статистично істотні розходження показників у порівнянні зі застосуванням одного методу ЕС.

Уперше вивчено віддалені результати лікування хворих із КВРВС зі застосуванням різних методів. Показано, що хворі, які перенесли кровотечу з ВРВС, мають потребу в динамічному спостереженні й лікуванні, що дозволяє значно знизити ризик рецидивних кровотеч, поліпшити показники виживання. Ефективність планомірної ендоскопічної облітерації доводить доцільність виконання її у тих пацієнтів з ВРВС, які не мали епізодів кровотечі в анамнезі, але з явними ознаками загрози її розвитку.

Практичне значення одержаних результатів. Порівняльний аналіз клінічних результатів застосування різних методів лікування пацієнтів із КВРВС довів ефективність ендоскопічних методик у порівнянні з традиційним консервативним лікуванням, дозволив виробити показання до застосування конкретної ендоскопічної методики, в залежності від клінічної ситуації. Розпрацьовано метод підвищення ефективности ЕС щодо припинення кровотеч, запобігання їх рецидивам, зниження летальності, що полягає у поєднанні ЕС з корекцією гемостазу з допомогою інфузій свіжозамороженої плазми, а також застосування фармакологічного комплексу, який покращує місцеві репараційні процеси. Розпрацьовано показання до застосування окремих ендоскопічних методик лікування хворих на КВРВС.

Результати роботи впроваджено в лікувальний процес хірургічних відділень районних, міських і обласних лікарень міста Одеси й Одеської області, у навчальний процес кафедр загальної, факультетської, шпитальної хірургії і кафедри хірургічних хвороб з післядипломною пвдготовкою Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Мету і завдання дослідження визначив автором, провів клінічні обстеження і здійснив комплексне лікування хворих на КВРВС, здійснив усі ендоскопічні втручання, провів аналіз отриманих вислідів, сформулював висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень повідомлено на: республіканській конференції хірургів „Хирургическое лечение портальной гипертензии” (Харків, 1986); республіканській науковій конференції з ендоскопії (Кишинів, 1986); Всесоюзній конференції „Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта” (Москва, 1989); Міжнародному симпозіумі „Диагностическая лечебная єндоскопия” (Гурзуф, 1998); конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО, заснованої академіком О.О.Шалімовим (Харків, 1999); науково практичній конференції „Шляхи оптимізації лікування хворих із шлунково-кишковими кровотечами” (Львів, 2000); 6-му Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 2002).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлено у 16 публікаціях, з яких 5 статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 11 - у матеріалах і тезах з’їздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 194 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних літературних джерел, додатку. Праця ілюстрована 31 таблицею і 12 малюнками. Бібліографічний покажчик включає 360 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. Від 1988 до 2003 року лікування з приводу КВРВС проведено у 313 пацієнтів. Із них 121 пацієнту проведено традиційне КЛ. Ендоскопічні методики: ЕС виконана у 52 пацієнтів, ЕЛ - у 42 і ЕП - у 32 хворих. Крім того, у 66 хворих проводили комплексне лікування - ЕС в поєднанні з ВККТ.

Вік пацієнтів був у межах від 17 до 82 років. Середній вік становив 49,5±3,5 року. Чоловіків було 211, жінок – 102.

Для порівняння груп з однаковим початковим станом, а також оцінки прогнозу захворювання використовували модифіковану шкалу Михайловича В.В. (1997). У відповідності зі значенням прогностичного індексу були виділені наступні групи хворих: від 0 і вище - (0) - 22,7% усіх пацієнтів; від 0 до -1,0 - (0) - 67,7%; від -1,0 і нижче - (-1) - 9,6%.

Склерозування виконували як голками фірми Olympus, так і голками власної конструкції (Посвідчення про раціоналізаторську пропозицію №1128 від 9.04.85), при цьому використовували ін’єктор власної конструкції (Посвідчення про раціоналізаторську пропозицію №1246 від 7.02.86). Застосовували склерозування з допомогою тромбовару, етаноламінолеату, етоксисклеролу, етилового спирту (Paquet К.-J., 1982; Sauerbruch Т., 1988, 1995; Yamamoto M., Sasuki H., 1997). Склерозанти вводили інтра- і паравазально. ЕЛ здійснювали зі застосуванням лігаторів фірми „OLYMPUS” HX-21L-1, лігаторів фірми СООК (типу Saeed), лігатора власної конструкції. Пломбування робили застосовуючи двопросвітну голку власної конструкції (Посвідчення про раціоналізаторську пропозицію № 2837 від 3.12.98 р.). Використовувався фібриновий клей Tissuсol фірми Immuno (Австрія). У частини хворих використовували автофібриновий клей, виготовлений за методом, розпрацьованим у нашій клініці (патент України №1729 від 29.10.1993 р).

Із метою вивчення системи гемостазу в роботі застосовувалися методи, що характеризують усі фази зсідання крові, а також антикоагулянтний потенціал. Проводили дослідження загальноклінічних лабораторних показників.

Всі отримані результати обчисляли з допомогою загальноприйнятих у медико-біологічних дослідженнях параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу (Гyблер Е.В., Генкин А.А., 1973).

Результати дослідження.

Консервативне лікування (КЛ). У групі пацієнтів із КЛ, стан, що мав прогностичний індекс (ПІ) більше 0 відзначався у 28 пацієнтів (23,1%); від 0 до -1 у 82 пацієнтів (67,8%); ПІ менше -1 - у 11 пацієнтів (9,1%). При ПІ більше 0 - припинення кровотечі досягали у 89,3% пацієнтів, показники раннього і відтермінованого рецидивів кровотечі - 14,3% і 25,0%. Летальність від кровотечі, що триває, в цій групі - 7,1%, а від печінкової недостатності - 3,6%. При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі відзначали у 62 пацієнтів (75,6%). Показники раннього і відтермінованого рецидивів кровотечі складали 39,0% і 52,4%. Летальний результат від кровотечі, що триває, - становив 30,5%, а від печінкової недостатності - 20,6%. При ПІ менше -1 припинення кровотечі досягали лише в 63,6% випадків. Летальність від кровотечі, що триває, настала в 30,5% хворих, від печінково-ниркової недостатності у 20,7%. У 81,8% пацієнтів виник ранній і в 91,0% - пізній рецидив кровотечі. Кровотеча, що триває, стала причиною летального наслідку майже у 45,4%, а печінково-ниркова недостатність - ще у 36,4% пацієнтів.

У половини всіх пацієнтів кровотеча відновлювалася протягом 30 діб після випису зі стаціонару і загальна летальність становила 44,6%.

Ендоскопічне склерозування (ЕС). При ПІ більше 0 у 10 пацієнтів (90%) був досягнений гемостаз. При цьому тільки в одного хворого (9,1%) відзначався ранній і у 18,2% - відтермінований рецидив кровотечі. У цій підгрупі від печінкової недостатності загинув один хворий. При ПІ від 0 до -1 гемостаз досягнений у 79,4% хворих, у той час як ранні і відтерміновані рецидиви кровотечі реєстрували відповідно у 41,2% і 44,1% хворих. Від кровотечі, що триває загинуло 8 (23,5%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності- 9 (26,5%) хворих. При ПІ менше -1 припинення кровотечі досягнено у 5 (71,4%) пацієнтів. Від кровотечі, що триває загинуло 2 (28,6%) хворих і ще 3 (42,9%) - від печінково-ниркової недостатності. Ранній рецидив кровотечі настав у 6 (85,7%) пацієнтів. У двох хворих, які вижили - були відтерміновані рецидиви кровотечі.

Загалом у групі пацієнтів, яких лікували методикою ЕС, припинення кровотечі досягнено у 80,8%, а загальна летальність становила 44,2%.

ЕС у поєднанні із застосуванням комплексної терапії за вдосконаленою схемою (ЕС+ВККТ). При ПІ більш 0 у всіх пацієнтів досягнено припинення кровотечі. При цьому рецидиви кровотеч у ранньому і відтермінованому періодах відзначалися відповідно у 6,2% і 18,7% хворих. При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі досягнено в 37 (88,1%) хворих, ранній рецидив кровотечі настав в 35,7%, відтермінований - у 40,5% пацієнтів. При ПІ менше -1 повне припинення кровотечі було досягнено у 7 (87,5%) хворих. При цьому як ранній, так і відтермінований рецидиви кровотечі настали в 75,0% хворих. Від кровотечі, що триває, загинуло 3 (37,5%) пацієнти, і ще три - від печінково-ниркової недостатності.

У цілому у групі повне припинення кровотечі досягнено у 90,9% хворих, натомість загальна летальність становила 30,0%.

Ендоскопічне лігування (ЕЛ). При ПІ більш 0 припинення кровотечі досягнено у всіх 14 пацієнтів. Ранній рецидив кровотечі був відзначений в одному випадку (7,1%), відстрочений - також в одного пацієнта. В одного хворого настав летальний наслідок при виявах печінково-ниркової недостатності. При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі досягли у 88,9% усіх хворих, ранній і відтермінований рецидиви кровотечі стверджено у 38,9% усіх пацієнтів. Летальність від кровотечі, що триває, наступила в 16,7% усіх пацієнтів і ще в 16,7% хворих - від печінково- ниркової недостатності. При ПІ менше -1 припинення кровотечі досягали в 80,0% усіх хворих. Рецидив кровотечі як у ранньому так і відтермінованому періодах відзначено в 7 (70,0%) пацієнтів. Летальність від кровотечі, що триває, наступила в 3 (30,0%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності - у 4 (40,0%) пацієнтів.

У цілому в цій групі припинення кровотечі досягнено в 90,5% хворих, а загальна летальність становила 33,3%.

Ендоскопічне пломбування (ЕП). При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі досягнено у 89,5% хворих. Ранній рецидив кровотечі виник у 6 (31,6%) пацієнтів, а відтермінований у 15,8%. Летальність від кровотечі, що триває, наступила в 3 (15,8%) пацієнтів і ще у 3 - від печінково-ниркової недостатності. При ПІ менше -1, припинення кровотечі досягнено у 84,6% хворих. У 69,2% пацієнтів відзначено ранні рецидиви кровотечі й у 46,1% - відтерміновані. Летальність від кровотечі, що триває, настала у 5 (38,5%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності - у 6 (46,2%) пацієнтів.

У цілому в групі припинення кровотечі було досягнено у 90,6% пацієнтів. При цьому загальна летальність склала 53,1%.

Порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування. Результати порівняльного аналізу в групах, що включали тільки пацієнтів із прогностичним індексом менше 0, показали, що припинення кровотечі досягалося у найбільшій кількості хворих під впливом ЕП (табл.). Цей показник був при цьому достеменно вищим, у порівнянні з іншими групами і менше всього відрізнявся від групи, у якій проводили ЕС+ВККТ. Частота раннього рецидиву кровотечі, а також летальність від кровотечі, що триває, була найменша у групі ЕС+ВККТ (табл.).

У пацієнтів, які підлягали ендоскопічним методикам гемостазу, віддалені рецидиви кровотечі виникали значно рідше, ніж у пацієнтів із КЛ. Найбільш низьким був цей показник у групі із ЕП (табл.).

Таблиця

Порівняльна ефективність лікування хворих, які терплять від кровотеч із ВРВС за результатами лікування пацієнтів з найважчими формами захворювання (%, М±m)? |

КЛ

(n=93) | ЕС

(n=41) | ЕС+ВККТ

(n=50) | ЕЛ

(n=28) | ЕП

(n=32) | Зупинка кровотечі | 74,2±4,5 | 78,0±6,5* | 88,0±4,6*#85,7±6,6*#90,6±5,2*#^ | Ранній рецидив кровотечі (до випису зі стаціонару) | 44,1±5,1 | 48,8±7,8* | 42,0±7,0#50,0±9,4^ | 46,9±8,8^ | Рецидив кровотечі відтермінований (до 30 доби після випису) | 57,0±5,1 | 39,0±7,6* | 46,0±7,1*#50,0±9,4*#^ | 28,1±7,4*#^ | Рецидив кровотечі віддалений | 86,0±3,6 | 29,3±7,1* | 34,0±6,7*#32,1±8,8* | 28,1±7,4*^ | Летальність, зумовлена кровотечею32,2±4,8 | 24,4±6,7* | 20,0±5,7*#21,4±7,7* | 25,0±7,6*^ | Летальність, зумовлена печінково-нирковою недостатністю | 22,6±4,3 | 29,3±7,1* | 24,0±6,0#25,0±8,2#28,1±7,4*^ | Примітка: * - р<0,05; # - р<0,05; ^ - р<0,05 - у порівнянні з групою пацієнтів, яким проводили консервативне лікування (КЛ), ендоскопічне склерозування (ЕС), а також із групою хворих, яким здійснювали ЕС у комплексі з ВККТ

Характеристика ускладнень ендоскопічних методик припинення кровотечі. Синдром болю у найвищому ступені був характерний для методики ЕС - у 84,7% пацієнтів. Проведене дослідження показало, що інтенсивність і тривалість синдрому болю пов’язані з кількістю введеного склерозанта. Найменше синдром болю був виражений після виконання ЕП.

Температурна реакція найбільше виражена внаслідок ЕС, що може бути пов’язане зі значними місцевими запальними змінами тканин.

Методика ЕЛ, також як і ЕС, супроводжується пошкодженням слизової оболонки, проте після ЕЛ воно значно менше за глибиною і площею, відновлюється у коротший термін у порівнянні з ЕС. Найменше травматичним є методика ЕП, внаслідок якого спостерігають лише ерозійні пошкодження слизової оболонки.

Порівняльна ефективність корекції гемостазу різними лікувальними заходами. Перед початком лікування частота ДВЗ-синдрому, що визначався за результатами бета-нафтолової проби, протамін-сульфатного тесту, етанолової проби, а також за рівнем ПДФ і РКМФ, становила в різних групах від 40,0% до 43,1%. Наприкінці першого тижня лікування у пацієнтів, яким здійснювали КЛ, ДВЗ-синдром діагностували у 23,5%, у групі з ЕС - у 25,6% хворих. Водночас у групі пацієнтів, яким здійснювали лікування у поєднанні з ВККТ, цей показник становив 11,8% (р<0,05). У групі пацієнтів з ЕЛ і ЕП частота ДВЗ-синдрому наприкінці першого тижня лікування складала відповідно 20,6% і 25,0%.

Динаміка функціональних показників паренхіми печінки у пацієнтів, яі терплять на КВРВС і одержують різні види лікування. У групі пацієнтів, яким здійснювали ендоскопічні втручання, відзначалася відносно швидка позитивна динаміка показників функції печінки, проте вони не нормалізувалися. Поступово розвивалася тенденція негативної динаміки показників функції печінки. В умовах проведення ЕС у поєднанні з ВККТ більшість показників до кінця лікування поліпшувалися у порівнянні з показниками перед початком лікування, чого не відзначалося в умовах застосування однієї ЕС.

Варто підкреслити, що позитивну дію ЕС і ВККТ реєстрували у відношенні рівня білірубіну і амінотрансфераз навіть у підгрупі пацієнтів з високим ризиком розвитку летального наслідку, тобто в умовах початково високого їх значення. Відзначалися статистично істотні розходження показників у порівнянні зі застосуванням одного методу ЕС, що доводить ефект потенціювання терапевтичної дії ЕС у поєднанні з ВККТ.

Аналіз віддалених результатів ендоскопічної облітерації розширених вен стравоходу. Проведено аналіз віддалених результатів лікування 178 хворих із КВРВС. Із них у 71 проводили традиційні консервативні заходи, у 107- ендоскопічну облітерацію ВРВС.

При спостереженні 71 пацієнта, які підлягали традиційним консервативним заходам, рецидиви кровотечі протягом перших 12 місяців відзначено у 55 (77,46%) чоловік, протягом 24 місяців - у 63 (88,73%), протягом 60 місяців - у 70 (98,59%) осіб. Вижило протягом 12 місяців 46,48% хворих, протягом 24 місяців - 38%, протягом 60 місяців - 29,58% пацієнтів.

При спостереженні 107 хворих, які підлягали ендоскопічній облітерації ВРВС, у 28 (26,17%) протягом 12 місяців відзначено рецидив варикозу. При цьому відзначено виникнення епізодів кровотечі у 21 (19,62%) особи. При спостереженні в термін до 24 місяців рецидивний варикоз виявлено у 35 (32,71%) осіб, що призвело до рецидиву кровотечі у 30 (28,03%) осіб. При спостереженні до 60 місяців, рецидив ВРВС виявлено у 49 (45,79%) осіб, що призвело до рецидиву кровотечі у 37 (34,58%) хворих. При рецидиві варикозу, наявність таких ознак, як ерозії, червоні маркери над варикозними вузлами, значний діаметр розширених вен - вважали показанням до виконання ендоскопічної облітерації рецидивних ВРВС. Виживання хворих, що підлягали ендоскопічній облітерації розширених вен, протягом 12 місяців дорівнювала 60,75%, протягом 24 місяців - 54,2%, протягом 60 місяців - 36,45%.

При порівнянні віддалених результатів спостереження хворих, які перенесли кровотечу з ВРВС, відзначається редукція рецидивів кровотечі після ендоскопічної облітерації розширених вен: протягом 12 місяців від 77,46% до 19,62% (p0,001), протягом 24 місяців від 88,73% до 28,03% (p0,001), протягом 60 місяців від 98,59% до 34,58 % (p0,001).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у визначенні ролі ендоскопічних методик гемостазу у хворих з КВРВС, обґрунтуванні необхідності комплексного підходу до лікування, необхідності ендоскопічного моніторингу, вивчено роль порушень функціональних показників печінки та системи зсідання крові, на підставі чого обґрунтовано нові прогностичні і лікувальні принципи, розпрацьовано оптимальний алгоритм застосування медикаментного та ендоскопічного лікування.

1. Кровотечі з ВРВС при консервативному лікуванні хворих супроводжуються високою летальністю, що досягає за нашими показниками 44,6%.

2. Ендоскопічні методки лікування хворих на КВРВС відіграють важливу роль у зниженні летальності і частоти рецидивів, дозволяють в 1,2 раза підвищити ефективність гемостазу, у 2 рази зменшити частоту відтермінованих рецидивів кровотечі.

3. Різні методики ендоскопічного гемостазу не слід протиставляти один одному, кожну методику належить застосовувати відповідно до вироблених показань. Ендоскопічне лігування є кращим у більшості клінічних випадків через ефективність і добру сприйнятливість організмом, за умови вип’ячування венозних стовбурів у просвіт стравоходу, при відсутності запально-інфільтраційних процесів у слизовій оболонці. Ендоскопічне склерозування має переваги при рубцьових і склеротичних змінах слизової оболонки, неможливості чітко ідентифікувати ділянку, яка кровоточить, розсипному типі розширених вен, незначно вип’ячених у просвіт стравоходу. Ендоскопічне пломбування показане при варикозі вен шлунка, візуалізації варикозного вузла, який кровоточить. У низки хворих показано застосування комбінації різних методик ендоскопічного гемостазу.

4. Для об’єктивного порівняння різних ендоскопічних методик лікування кровотеч із ВРВС доцільно використовувати удосконалену прогностичну шкалу оцінки важкості стану хворих, що дозволяє прогнозувати ймовірність негативного результату, порівнювати однакові групи пацієнтів за початковою важкістю стану.

5. У структурі ускладнень після ендоскопічного гемостазу найчастішим було формування синдрому болю, що вимагав насамперед застосування аналгетиків, серед них і наркотичних: при ЕС - у 84,7%, при ЕЛ - у 63,9% і при ЕП - у 33,3% пацієнтів, що слід враховувати при виборі методики. Порушення слизової оболонки відзначено у випадках склерозування і лігування, але при ЕС глибина і площа порушення була більшою, а термін загоєння виразкових порушень після ЕС був на 4,8 доби довшим, ніж після ЕЛ (відповідно ЕС - 13,54 і ЕЛ- 8,74 доби) (р<0,05). Найменші зміни слизової відзначено після ЕП - у 37,5% хворих, загоєння їх тривало 6,84 доби.

6. Розвиток ДВЗ-синдрому прямо пропорційно корелює з об’ємом крововтрати і частотою рецидиву кровотеч. У хворих на ЦП, у яких застосовано ендоскопічні методики зупинки кровотечі, частота ДВЗ-синдрому у 2 рази менша у порівнянні з хворими, яких лікували консервативно, що зумовлено меншою частотою рецидивних кровотеч, зменшенням об’єму вимушених гемотрансфузій.

7. Вивчення показників функції печінки при різних методах лікування хворих із кровотечею з ВРВС виявило, що частота рецидивів кровотечі корелює з початковим станом функції печінки. Ефективний гемостаз запобігає виснаженню функціонального резерву печінки.

8. Ендоскопічний гемостаз у поєднанні з консервативною терапією (кріопреципитат, свіжозаморожена плазма, сандостатин, -блокатори, блокатори Н2-рецепторів, блокатори протонної помпи, та інші) дозволяють вплинути на величину ПГ, нормалізувати коагуляційні властивості організму, нейтралізувати кислотно-пептичний фактор, за рахунок чого зменшується число рецидивів кровотечі з ВРВС і шлунку.

9. Спостереження за хворими після перших епізодів кровотечі з ВРВС показало, що для зменшення повторних рецидивів кровотечі доцільно проводити ендоскопічний моніторинг, при необхідності з повторним ендоскопічним втручанням, вибір методики якого залежить від анатомічних особливостей розширення вен стравоходу і шлунка. Використання такого алгоритму дозволяє знизити частоту віддалених рецидивних кровотеч у 3,9 раза, підвищити виживання у віддалений термін у 1,3 раза.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ за темою дисертації

1. Дoценко А.П., Герасимов Д.В., Грубник В.В. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №7. -С.63-65.

2. Герасимов Д.В. Ендоскопічна облітерація варикозно розширених вен стравоходу. Її роль у лікуванні і профілактиці кровотечі // Одеський медичний журнал. - 1998. - №4. - С.53-55.

3. Герасимов Д.В. Досвід лікування стравохідно-шлункових кровотеч у хворих з портальною гіпертензією // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1. - С.62-65.

4. Герасимов Д.В. Стравохідно-шлункові кровотечі у хворих з портальною гіпертензією. Ефективність ендоскопічних методів лікування // Практична медицина. - 2002. - №1. - С.25-29.

5. Герасимов Д.В. Пищеводно-желудочные кровотечения у больных с портальной гипертензией. Сравнительные достоинства различных методик лечения // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. Київ. - 2000. - С.696-697.

6. Доценко А.П., Грубник В.В., Мельниченко Ю.А., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Материалы республиканской конференции хирургов „Хирургическое лечение портальной гипертензии”. Харьков. - 1986. - С.26-27.

7. Доценко А.П., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Мат. 1-й Респ. научн. конф. по эндоскопии. Кишинев. - 1986. - С.87.

8. Герасимов Д.В., Грубник В.В, Доценко А.П. Эндоскопическая склеротерапия кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода // Всес. конф. „Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта”. Москва. - 1989. - С.37-38.

9. Грубник В.В., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Информационный листок. Одесса. - 1994. - 2с.

10. Грубник В.В., Герасимов Д.В. Эндоскопическое лечение варикозно раширенных вен пищевода // Междунар. симпозиум „Диагностическая и лечебная эндоскопия”. Гурзуф. - 1998. - С.44-46.

11. Грубник Ю.В., Герасимов Д.В. Эндоскопические методы гемостаза у больных с кровотечением из расширенных вен пищевода // Сб. научных работ конференции, посвященной 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной академиком А.А.Шалимовым. Харьков. - 1999. - С.87-88.

12. Герасимов Д.В. Стравохідно-шлункові кровотечі у хворих з портальною гіпертензією: порівняння різних методів лікування // Матеріали науково- практичної конференції „Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.” Львів. - 2000. - С.53.

13. Герасимов Д.В. Пищеводно- желудочные кровотечения у больных с портальной гипертензией. Сравнительные достоинства различных методик лечения // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хирургії. - 2000. - Т.4, №3. - С.39.

14. Герасимов Д.В. Пищеводно-желудочные кровотечения у больных портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - №2. - С.218.

15. Герасимов Д.В. Досвід лікування стравохідно-шлункових кровотечі у хворих з портальною гіпертензією // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хирургії. - 2001. - Т.5, №1. - С.18.

16. Грубник В.В.. Герасимов Д.В. Пищеводные кровотечения при портальной гипертензии. Эффективность эндоскопических методов лечения // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва. - 2002. - С.118-120.

АНОТАЦІЯ

Герасимов Д.В. Ефективність ендоскопічних методик лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу у хворих із портальною гіпертензією.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2004.

У роботі проаналізовано результати лікування 313 пацієнтів, яким виконано ендоскопічні втручання з приводу кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Проведено порівняльну оцінку ефективності застосування ендоскопічного склерозування (ЕС) у поєднанні з вдосконаленим комплексом консервативної терапії (ВККТ), який включав препарати, які захищають слизову оболонку, кріопреципитат, свіжозамороженну плазму крові, -блокатори, сандостатин. Отримані результати свідчать про залежність ефективності лікувальних заходів від величини прогностичного індексу у пацієнтів, що надійшли. Метод ЕС+ВККТ є ефективнішим, ніж ендоскопічне лігування, пломбування і ЕС, знижував ризик виникнення повторних кровотеч. Після його застосування нормалізувалися показники зсідання крові і функціонального стану печінки. При порівнянні віддалених результатів у хворих, які перенесли кровотечу з ВРВС, відзначено певну редукцію рецидиву кровотеч після ендоскопічної облітерації розширенних вен.

Ключові слова: кровотеча, варикозно розширені вени стравоходу, цироз печінки, зсідання крови, ендоскопічна хірургія.

АННОТАЦИЯ

Герасимов Д.В. Эффективность эндоскопических методик в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МОЗ Украины, Львов, 2004.

В работе проанализированы результаты лечения 313 пациентов, которые поступили с клиникой КВРВП в период с 1988 по 2003 гг. Из них 121 пациентам проведено традиционное КЛ. Эндоскопические вмешательства: ЭС произведено у 52 пациентов, ЭЛ - у 42 и ЭП - у 32. Кроме этого, в группе из 66 больных проводили комплексное лечение - ЭС в сочетании с усовершенствованным комплексом лечения (УКЛ), который включал применение препаратов защищающих слизистую оболочку (сукральфат, Н2-блокаторы), свежезамороженой плазмы, -блокаторов (анаприлин, надолол, пропранолол, коргард), сандостатин.

В группе пациентов с КЛ и прогностическим индексом (ПИ) меньше -1 остановка кровотечения достигнута в 63,6% случаев. У половины всех пациентов кровотечение возобновлялось в течение 30 суток после выписки из стационара и общая летальность в группе составила 44,6%. У пациентов с ЭС (ПІ менш -1) остановка кровотечения достигнута в 71,4%. Общая летальность составила 44,2%. В то же время у пациентов с ПИ меньше -1 ЭС в сочетании з УКЛ достигала полной остановки кровотечения у 87,5% больных, а общая летальность составила 30,0%. ЭЛ и ЭП обеспечивали остановку кровотечения у наиболее тяжелых пациентов соответственно в 80,0% и в 84,6% всех наблюдений. Общая летальность составила 33,3% и 53,1% (только для подгруппы с ПИ меньше -1).

Болевой синдром в наибольшей мере был характерен для методики ЭС - у 84,7% пациентов. Проведенное исследование показало, что интенсивность и длительность болевого синдрома связана с количеством использованного склерозанта. В наименьшей мере болевой синдром был выражен после выполнения ЕП.

Температурная реакция наиболее выражена при ЭС, что может быть связано со значительными местными воспалительными изменениями тканей.

Методика ЭЛ, также как и ЭС, сопровождается повреждением слизистой оболочки, которое значительно меньше по глубине и площади, восстанавливается в более короткий срок в сравнении с ЭС. Наименее травматичной является методика ЭП, при которой превалируют лишь эрозивные повреждения слизистой оболочки.

В конце первой недели лечения у пациентов, которым осуществляли КЛ, ДВС- синдром диагностировался у 23,5% больных, в группе ЭС - у 25,6%, в группе ЭЛ - у 20,6%, в группе ЭП - у 25,0%. В то же время, в группе пациентов, которым осуществляли лечение с применением УКЛ, данный показатель составил 11,8% (р<0,05).

В группе пациентов, которым осуществлялись эндоскопические вмешательства, отмечена вначале относительно быстрая позитивная динамика показателей функции печени, которые не достигали нормы. Со временем возникают тенденции негативной динамики показателей функции печени. В условиях проведения ЭС в сочетании с УКЛ, большинство показателей к концу лечения изменялись в сторону улучшения.

При сравнении отдаленнных результатов наблюдения больных, которые перенесли кровотечение из ВРВП, в первую очередь отмечена значительная редукция отдаленнных рецидивов кровотечения после эндоскопической облитерации расширеннных вен: в течение 12 месяцев с 77,46% до 19,62% (р0,001), в течение 24 месяцев с 88,73% до 28,03% (р0,001), в течение 60 месяцев с 98,59% до 34,58% (р0,001). Однако лишь выживаемость в течение 12 месяцев достоверно выше после эндоскопической облитерации ВРВП, при увеличении сроков наблюдения- разница в выживаемости больных обоих групп уменьшается, что связано с прогрессированием основного патологического процесса.

Ключевые слова: кровотечение, варикозное расширение вен пищевода, цирроз печени, коагуляция крови, эндоскопическая хирургия.

SUMMARY

Gerasimov D.V. Results of endoscopic treatment of bleeding esophageal varices in patients with portal hypertension. - Manuscript.

Thesis for a candidates’ degree by speciality 14.01.03 - surgery. Lviv National Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2004.

The results of treatment of 313 patients with variceal hemorrahge by