МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Громадський Євгеній Олександрович

УДК 616.002.6:618.7-002-08-084

Реабілітація гормональної функції яєчників у жінок

після позаматкової вагітності

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Нізова Наталя Миколаївна, радник з питань охорони здоров’я матері та дитини, ВІЛ (СНІД), Американська міжнародна спілка охорони здоров’я, м. Київ.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2

доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Український НДІ морської медицини МОЗ України, завідувач відділу гінекології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 26 травня 2004 року о 13.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України, 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3.

Автореферат розісланий 23 квітня 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Д 41.600.02, к.мед.н., ст.н.сп.

Соболєв Р.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Збереження та покращення репродуктивного здоров’я населення України на сучасному етапі є однією з найважливіших соціально-медичних проблем, вирішення якої залежить від багатьох факторів [Венцківський Б.М., 2003; Гойда Н.Г., 2000].

В Україні в останні роки в результаті зниження народжуваності, зростання смертності, скорочення чисельності осіб працездатного віку, погіршення здоров’я населення та його постаріння спостерігається процес депопуляції [Жилка Н.Я. та співавт., 2003].

Значні проблеми із станом репродуктивного здоров’я нації на сучасному етапі зумовлені насамперед високими показниками соматичної, психічної та гінекологічної захворюваності [Запорожан В.М., 2000; Подольський В.В., Терерін В.В., 2003; Паращук Ю.С., Тучкина И.А., 2003].

Протягом останніх років спостерігається тенденція до зростання репродуктивних втрат, пов’язаних з порушенням нідації яйцеклітини, співвідношення між частотою позаматкової та нормальної вагітностей становить приблизно 1:100 [Маркін Л.Б., Спіженко Ю.П., Венцківський Б.М., 1992]. Ризик смерті матері при ектопічній вагітності в 10 разів вищий, ніж при спонтанних пологах, і в 50 разів – ніж при індукованому аборті. Прогноз успішної вагітності значно погіршується для жінок, які мали хоча б одну, особливо першу, позаматкову вагітність [Вдовиченко Ю.П. та співавт., 2003; Венцківський Б.М. та співавт., 2002; Гойда Н.Г., 2000; Маркін Л.Б. та співавт., 1999].

Безпосередньо загрожуючи життю жінки, позаматкова вагітність (ПВ) небезпечна ще й віддаленими наслідками (повторна ектопічна вагітність, спайковий процес у малому тазі, вторинне безпліддя, порушення нейроендокринних співвідношень та загальних адаптаційних механізмів) [Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Irvin L.M., Setchell M.E., 2001; Ego A., Subtil D., Di Pompeo C., 2001; Khaleegue F., Siddigui R.I., Jaffrey S.N., 2001].

Радикальна операція – видалення маткової труби, що була донедавна основним методом лікування трубної вагітності, призводить до розвитку безплідності в 70-80% хворих, що зумовлює соціальне значення проблеми [Акимова И.К. и соавт., 2003; Стрижаков А.Н. и соавт., 1996].

Разом з тим аналіз вітчизняної літератури демонструє послаблення в останні роки уваги дослідників до проблеми позаматкової вагітності [Маркін Л.Б. та співавт., 1999]. Зокрема, у доступній літературі ми не знайшли публікацій, присвячених розкриттю особливостей гормональних співвідношень у репродуктивній системі у жінок, прооперованих з приводу ПВ з різним об’ємом крововтрати.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової науково-дослідницької теми Одеського державного медичного університету “Проблема материнства, дитинства та сім’ї у сучасних соціально-економічних умовах України” (номер державної реєстрації 0196U018907).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: вивчити особливості гормональних співвідношень у репродуктивній системі та психоемоційного стану в динаміці післяопераційного періоду у жінок, які перенесли різний об’єм крововтрати під час операції з приводу ПВ, та розробити методи їх корекції.

Для досягнення мети вирішені наступні задачі:

1. На підставі аналізу медичної документації та анамнестичних даних вивчити особливості менструальної та репродуктивної функції у жінок, які перенесли позаматкову вагітність.

2. Вивчити структуру причин пізнього звертання жінок з ПВ по допомогу.

3. Визначити особливості гормональних співвідношень у репродуктив-ній системі після операції з приводу ПВ у жінок в залежності від різного об’єму крововтрати.

4. Вивчити особливості психоемоційного стану (ПЕС) жінок після перенесеної позаматкової вагітності.

5. Розробити та впровадити патогенетично обґрунтований метод корек-ції гормональної функції яєчників із використанням низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

6. Визначити вплив перенесеної ПВ з різним об’ємом крововтрати на репродуктивні перспективи жінок при застосуванні низькодозованих КОК.

Об’єкт дослідження – позаматкова вагітність з різним об’ємом крововтрати.

Предмет дослідження – рівень гонадотропних та яєчникових гормонів, показники психоемоційного стану у 90 жінок, які перенесли позаматкову вагітність з різним об’ємом крововтрати, та у 30 жінок “групи ризику”, які склали контрольну групу.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, біофізичні, радіоімунологіч-ні, цитологічні, функціональні, оцінка психоемоційного стану з використанням опитувальника.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше було визначено особливості гормональних співвідношень у репродуктивній системі в динаміці протягом 6 місяців у жінок, які перенесли позаматкову вагітність з різним об’ємом крововтрати, та особливості їх психоемоційного стану.

Запропоновано патогенетично обґрунтований спосіб реабілітації репродуктивної функції жінок після ПВ з використанням КОК та фітопрепаратів.

Вперше встановлено наявність прямого кореляційного зв’язку між об’ємом крововтрати та гормонопродукуючою функцією яєчників, а також психоемоційним станом протягом 6 місяців після операції.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати дозволяють розширити сучасні уявлення про гормональні порушення в репродуктивній системі жінок, які були прооперовані з приводу ПВ з різним об’ємом крововтрати.

На підставі дослідження особливостей гормонопродукуючої функції яєчників у жінок, які перенесли ПВ, розроблено поетапний патогенетично обґрунтований спосіб реабілітації з використанням сучасних низькодозованих КОК.

Практичне значення роботи визначається встановленням наявності прямих кореляційних відношень між об’ємом крововтрати, показниками гормональної функції яєчників та окремими ознаками ПЕС.

Визначені дисертантом зміни психоемоційного стану у всіх жінок, що перенесли ПВ, обґрунтовують необхідність комплексної реабілітації (КОК, седативна фітотерапія) з метою покращення якості життя жінок протягом першого року після операції та наступних репродуктивних перспектив.

Автором вивчено структуру причин пізнього звертання жінок з ПВ до лікарні та запропоновано підходи до їх попередження.

Особистий внесок здобувача. На підставі отриманих даних запропоновано патогенетично обґрунтований сучасний метод корекції гормональних співвідношень на рівні нейрогуморальної та яєчникової ланок з призначенням низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів.

Дисертантом особисто на підставі узагальнення клінічних даних та аналізу літератури складено опитувальник, за допомогою якого проведено тестування для вивчення особливостей психоемоційного стану пацієнток у післяопераційному періоді.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення та висновки дисертації обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”, м. Тернопіль (2002), представлені у матеріалах IV Російського наукового форуму “Охрана здоровья матери и ребёнка”, м. Москва (2002), доповідалися на Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України, м. Очаків (2003), та засіданнях Миколаївського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (2002-2003 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 статей, 3 з них –
у фахових виданнях, отримано деклараційний патент на винахід за
№ 45917 А, Україна, МПК А61В17/00, А61К37/24 “Спосіб реабілітації гормональної функції яєчників у жінок після позаматкової вагітності”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 115 сторінках комп’ютерного тексту та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, чотирьох розділів, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 28 таблицями та 4 рисунками. Список використаних джерел нараховує 170 вітчизняних та російськомовних і 58 іноземних публікацій.

Основний зміст роботи

У період з 1999 по 2003 роки під наглядом знаходились 129 жінок репродуктивного віку, які перенесли оперативне лікування з приводу позаматкової вагітності, середній вік яких склав (29,14±1,12) років. Із них, після з’ясування можливих етіопатогенетичних причин та факторів ризику розвитку ПВ, були відібрані 90 жінок, у яких ПВ виникла на фоні хронічних запальних захворювань органів малого таза (ХЗЗОМТ), середній вік яких становив (28,12±1,04) років.

Першу і другу клінічні групи склали 60 (по 30 у кожній) жінок, які перенесли позаматкову вагітність з об’ємом крововтрати у першій до 10% об’єму циркулюючої крові (ОЦК) і у другій більше 10% ОЦК, які у комплексі післяопераційних реабілітаційних заходів протягом 6 місяців, починаючи з 1 доби чергового після операції менструального циклу, отримували низькодозовані КОК.

Третю клінічну групу склали 30 жінок, які перенесли ПВ з об’ємом крововтрати <10% ОЦК, які отримували у післяопераційному періоді та в подальшому традиційне лікування та використовували бар’єрні методи контрацепції.

Контрольну групу склали 30 жінок із запальними захворюваннями органів малого таза в анамнезі, клініко-лабораторні показники яких використовувались як порівнювані для нашого обстеження.

При проведенні дослідження використовували принцип рандомізації – випадковий розподіл пацієнток на основні та контрольну групи, що дозволило досягти відсутності відмінностей між групами та зменшити вірогідність систематичної помилки в клінічному дослідженні.

Усі жінки отримували хірургічне лікування у 1999-2001 роках у гінекологічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги (ЛШМД) м. Миколаєва за невідкладними показами – у зв’язку з порушенням ПВ або підозрою на неї. Післяопераційне спостереження та обстеження жінок проводилися у ЛШМД, ЖК № 5, центрі планування сім’ї та центральній біохімічній лабораторії м. Миколаєва у 1999-2003 рр.

До настання ПВ 22 (24,4%) жінки мали в анамнезі виразний передменструальний синдром (ПМС) та порушення менструального циклу (МЦ) у вигляді нерегулярних менструацій, 2 (2,2%) – страждали первинним безпліддям та 2 (2,2%) – вторинним після пологів і викидня, відповідно, на фоні ХЗЗОМТ.

У більшості спостережуваних пацієнток (97,8%) діагностувалися в анамнезі неспецифічні запальні процеси придатків матки, причому лише 31,1% жінок від загального числа спостережень в основних клінічних групах лікувалися в стаціонарах та амбулаторно.

У переважної більшості жінок – 56 (62,2%) – репродуктивний анамнез був ускладнений: абортами або викиднями без пологів – 11 (12,2%), по одному випадку пологів та аборту – у 18 (20%), 3 і більше вагітностей (переважно аборти) – у 27 (30%). Справжня позаматкова вагітність була першою у 19 (21,1%) жінок.

До операції тільки 2 (2,2%) жінки користувалися КОК та 2 (2,2%) внутрішньоматковим контрацептивом (ВМК). Останні 86 (95,6%) жінок для запобігання небажаної вагітності використовували перерваний статевий акт (46,7%), бар’єрні методи (44,4%) або календарний метод (4,4%).

Більшість обстежених жінок (73,3%) зверталися по допомогу пізніше, ніж через 3 доби після появи клінічних симптомів ПВ. Починаючи з 1995 року, цей показник по Миколаєву виріс майже у 3 рази (з 26,5% до 75%).

При зверненні до ЛШМД класична тріада ПВ (кров’яні виділення, затримка менструації та біль унизу живота) спостерігалася у 58 (64,4%) пацієнток, лише на біль у животі скаржилися 32 (35,6%) жінки, на біль з іррадіацією у пряму кишку – 29 (32,2%). Втрата свідомості та запаморочення спостерігалися у 16 (17,8%) та у 28 (31,1%) пацієнток відповідно, нудота та блювання – у 5 (5,6%).

З усіх госпіталізованих 79 (87,8%) хворих були прооперовані ургентно у першу добу, в тому числі протягом перших двох годин після появи симптомів – 54 (60%). Одинадцять пацієнток (12,2%) протягом 2-3 діб до операції перебували у гінекологічному відділенні з іншими діагнозами: запалення придатків матки – 2 (2,2%), загрозливий аборт – 2 (2,2%), порушення менструального циклу – 3 (3,3%), неуточнений викидень – 2 (2,2%), завмерла вагітність – 2 (2,2%).

Обсяг передопераційного обстеження включав, крім загальноприйнятого переліку досліджень, визначення шокового індексу, бімануальне обстеження, пункцію заднього склепіння піхви, тест на вагітність, ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза (у випадку відсутності чітких клінічних ознак).

При проведенні пункції заднього склепіння піхви у 82 (94,3%) пацієнток у пунктаті була кров, у 5 (5,7%) випадках пунктату не отримано.

З лікувальною та діагностичною метою при підозрі на ПВ до операції у 11 (12%) жінок виконано вишкрібання порожнини матки: у 7 (7,8%) випадках при гістологічному дослідженні виявлено ендометрій з гіперплазованими залозами, у 3 (3,3%) – плацентарний поліп, у 1 (1,1%) – залозистий поліп ендометрію.

В трьох (3,3%) випадках у зв’язку з тяжким станом – ознаками геморагічного шоку ІІ-ІІІ ст. – операцію розпочинали одразу після надход-ження до стаціонару.

Під час операції, окрім сальпінгектомії 13 (14,4%) пацієнткам було виконано клиноподібну резекцію яєчника, 5 (5,6%) – аднексектомію, 2 (2,2%) – сальпінгектомію з обох сторін, 2 (2,2%) – консервативну міомектомію, 2 (2,2%) – резекцію сальника.

У післяопераційному періоді з першої доби всім пацієнткам з метою прискорення репаративних процесів призначали низькочастотну магнітотерапію (апаратом “МАГ-30-4”) на область післяопераційної рани.

В комплексі реабілітаційних заходів жінкам першої та другої клінічних груп призначали низькодозовані КОК “Новінет” (0,02 мг етінілестрадіолу та 0,15 мг дезогестрелу), починаючи з 1 доби чергового менструального циклу на 6 місяців, а також седативний фітопрепарат “Ново-пасит” по 1 чайній ложці 3 рази на добу.

При проведенні клініко-лабораторного обстеження визначали за допомогою реакції імуноферментного аналізу (РІФА) в сироватці крові рівень фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеінізуючого (ЛГ) гормонів на 5-7, 14-16 та 21-22 добу менструального циклу, прогестерону (Пг) – на 5-7 та 21-22 добу, естрадіолу (Е2) та кортизолу (К) – у II фазу – на 21-22 добу 1, 3 та 6 після операції менструальних циклів.

Біохімічні методи дослідження крові використовували для визначення показників нирково-печінкового комплексу, цукру крові, проводили УЗД органів малого таза з визначенням ендометріально-маткового коефіцієнта (ЕМК) за допомогою піхвового датчика та молочних залоз апаратами “Sim 7000 challenge” (Італія) та “Logiq-400-CL-PRO” (GE, USA), вимір базальної температури протягом 1, 3, 6 МЦ після оперативного лікування.

У пацієнток ІІІ клінічної групи для визначення гормональної насиченості й оцінки функції яєчників додатково проводили аналіз кристалічної структури висушеного мазка слини за допомогою міні-мікроскопа “Арбор-1” (Київ–Донбас, Україна) протягом 1, 3, 6 МЦ після операції.

В основних групах проводили оцінку ПЕС хворих після операції на 3, 14 добу та через 3 і 6 місяців. Кожна ознака, що була внесена до шкали, оцінювалася за системою балів від 1 до 5 з урахуванням терміну, протягом якого вони визначалися (таблиця 1).

Таблиця 1

Структура опитувальника психоемоційного стану

І шкала –

самооцінка стану здоров’я

та менструальної функції | II шкала –

самооцінка емоційного стану | III шкала –

самооцінка якості життя | Головний біль не пов'язаний з МЦ | Лабільність настрою | Зниження лібідо | Головний біль пов’язаний

з початком МЦ | Швидка

втомлюваність | Зниження соціальної

ролі, схильність до

драматизації ситуації | Рясні менструації | Депресивні стани | Зниження розумової

працездатності, швидка втомлюваність | Незначні менструальні виділення | Заклопотаністьз приводу зміни ваги тіла | Зниження фізичної

працездатності, швидка втомлюваність

Пізній початок менструації після операції | Недооцінка

серйозності

перенесеної операції | Статева активність | Болючі менструації | Почуття страху від

неможливості мати дитину | Зменшення зацікавленості

до життя | Метеоризм під час менструації | Почуття страху від можливості розвитку спайкового процесу | Байдужість | Порушення сну | Занепокоєність щодо наслідків операції | Невпевненість

у майбутньому | Зміна тривалості МЦ після операції | Комплекс неповноцінності | Страх втратити роботу | Поява інших захворювань | Косметичний дефект після операції | Сімейні дисгармонії |

Протягом першого місяця після операції у пацієнток основних груп оцінювали функції яєчників за допомогою тесту функціональної діагностики – вимірювання базальної температури. У пацієнток I та III груп, які перенесли незначний, не більше 500 мл, об’єм крововтрати, у 27 (45%) спостереженнях виявили II тип кривої із слабовираженим підвищенням температури (до 0,3 ?C) у другій половині циклу, що розцінювалося нами як прояв недостатності функції жовтого тіла. У 30 (50%) пацієнток із 60 спостерігався III тип температурної кривої, характерний для скорочення та недостатності лютеїнової фази.

Протягом трьох менструальних циклів після операції у пацієнток II клінічної групи у 22 (73,3%) спостереженнях виявили двофазну базальну температурну криву, характерну для нормального менструального циклу. У 8 (26,7%) жінок спостерігалося укорочення та недостатність лютеїнової фази. В подальшому МЦ у 29 (96,7%) із 30 пацієнток нормалізувався до 6 місяця після операції.

При визначенні суми феномену кристалізації слини за допомогою міні-мікроскопа “Арбор” у 26,7% хворих III групи функція яєчників не була порушеною, у 60% – виявлена гіперестрогенія з недостатністю лютеїнової фази, а у 13,3% – недостатність обох фаз менструального циклу.

Нормалізація МЦ протягом 3 місяців відбулася у всіх жінок І та II груп, в той час як у 4 (13,3%) жінок III групи цикл відновився лише через 6 місяців.

У пацієнток усіх клінічних груп у післяопераційному періоді з різної частотою спостерігалися симптоми ПМС, дисменорея (ДМ) та нерегулярні менструації. Так, симптоми ПМС у першому МЦ спостерігалися у кожної третьої жінки I та III груп. Разом з тим серед жінок, які перенесли об’єм крововтрати >10% ОЦК (II клінічна група), – у кожному другому випадку. Третій МЦ супроводжувався симптомами ПМС лише у 3 (10%) жінок II та у 4 (13,3%) – III груп. Через шість місяців симптоми передменструального синдрому ліквідувалися у всіх пацієнток основних клінічних груп.

При оцінці ПЕС після операції у пацієнток усіх трьох клінічних груп за даними першої шкали самооцінки стану здоров’я та менструальної функції виявилося, що головний біль, не пов’язаний з МЦ, більше усього відзначали жінки I та II груп із симптомами ПМС – 1,83±0,07 та 1,82±0,11 бала. Головний біль, пов’язаний з початком МЦ, був більш виразним у пацієнток II групи (1,55±0,10 бала).

Незначні менструальні виділення частіше відзначали пацієнтки II та III груп із симптомами ПМС – відповідно 1,91±0,10 та 1,92±0,12 бала. Більш пізніший початок менструації після операції встановлено в I та II групах (1,5±0,10 і 1,55±0,10 бала). Метеоризм під час менструації (1,55±0,10 бала), порушення сну (1,64±0,09 бала) та зміна тривалості менструального циклу (1,18±0,07 бала) були більш виразними у жінок III клінічної групи.

У пацієнток з відсутніми симптомами ПМС такі ознаки, як головний біль, пов’язаний з початком менструального циклу (1,33±0,09 бала), рясні менструації (1,33±0,09 бала), незначні менструальні виділення (1,67±0,09 бала) та метеоризм під час менструації (1,33±0,09 бала), були частішими у II групі.

У жінок I групи з відсутніми симптомами ПМС відзначався пізніший початок менструації після операції (1,14±0,07 бала).

При оцінці другої шкали за окремими ознаками виявлено, що лабільність настрою була більш виразною у жінок I та II груп (1,83±0,07 та 1,91±0,06 бала); депресія, занепокоєння щодо наслідків після операції та комплекс неповноцінності були більш виразними у жінок I і III груп, які перенесли незначний (до 10% ОЦК) об’єм крововтрати під час операції із симптомами ПМС (1,83±0,07 та 1,67±0,09 бала; 2±0 та 2±0 бали; 1,17±0,07 та 1,25±0,08 бала відповідно). Швидка втомлюваність, заклопотаність з приводу зміни ваги тіла та недооцінка серйозності перенесеної операції були більш притаманними жінкам II (із об’ємом крововтрати >10% ОЦК, на фоні прийому КОК) і III (з незначним, до 10% ОЦК, об’ємом крововтрати, які не отримували КОК) груп (1,73±0,09 та 1,17±0,07 бала; 1,27±0,09 та 1,25±0,08 бала і 1,36±0,09 та 1,33±0,09 бала).

Почуття страху від неможливості мати дитину в більшій мірі турбувало пацієнток I групи (1,83±0,07 бала), а косметичний дефект після операції – жінок III клінічної групи (1,73±0,09 бала).

У пацієнток з відсутніми симптомами ПМС лабільність настрою (2±0 бали), швидка втомлюваність (1,33±0,09 бала), депресивні стани (2±0 бали), недооцінка серйозності перенесеної операції (1,33±0,09 бала), почуття страху від неможливості мати дитину (1,33±0,09 бала) та від можливості розвитку спайкового процесу (2±0 бали), а також заклопотаність косметичним дефектом після операції (1,67±0,09 бала) були більш виразними в II групі.

За третьою шкалою опитувальника у жінок I і III клінічних груп із симптомами ПМС виявлено зниження лібідо (2±0,11 та 2,08±0,09 бала), розумової працездатності (1,33±0,09 та 1,42±0,09 бала) та зменшення зацікавленості до життя (1,83±0,07 та 2,17±0,07 бала).

Зменшення статевої активності та сімейна дисгармонія були більш виразними у пацієнток II і III груп (1,82±0,07 та 1,42±0,09 бала; 1,36±0,09 та 1,17±0,07 бала), зниження соціальної ролі та зниження фізичної працездатності були характерними у жінок II клінічної групи (1,09±0,05 та 1,36±0,09 бала), які перенесли значний об’єм крововтрати.

У пацієнток з відсутніми симптомами ПМС зниження лібідо (2,33±0,09 бала), розумової працездатності (1,67±0,09 бала), фізичної працездатності (1,33±0,09 бала), статевої активності (1,33±0,09 бала), зменшення зацікавленості до життя (2±0,16 бала) та сімейна дисгармонія (1,67±0,09 бала) були виразними в II групі, натомість у жінок I групи превалювали ознаки байдужості та невпевненості у майбутньому (1,19±0,08 та 1,09±0,06 бала).

На тлі прийому КОК у пацієнток I та II клінічних груп більшість вищеперерахованих симптомів ліквідувалася до 3 місяця.

Отримані дані в динаміці до 6 місяця свідчать про те, що ознака почуття страху від неможливості мати дитину не несе об’єктивного критерію в ранньому післяопераційному періоді, однак емоційні переживання, пов’язані з видаленням маткової труби та страхом пацієнток перед можливістю розвитку в них безпліддя і спайкового процесу, призводять до деякого погіршення значень самооцінки емоційного стану. Поліпшення показника ознаки почуття страху від неможливості мати дитину найбільш яскраво виявляється у віддалений термін після операції тільки у тих жінок, які завагітніли.

Таким чином, при аналізі ПЕС жінок у післяопераційному періоді у всіх клінічних групах найбільш вірогідними були ознаки: болючі менструації (2±0 бали; p<0,05), лабільність настрою (від 1,67±0,09 до 1,91±0,06 бала; p<0,05), почуття страху від неможливості мати дитину (від 1,5±0,10 до 1,83±0,07 бала; p<0,05), страх щодо розвитку спайкового процесу (від 1,91±0,05 до 2±0 балів; p<0,05), занепокоєність щодо наслідків операції (від 1,82±0,07 до 2±0 балів; p<0,05), зниження лібідо (від 1,82±0,07 до 2,08±0,09 бала; p<0,05) та зменшення зацікавленості до життя (від 1,64±0,09 до 2,17±0,07 бала; p<0,05).

Слід зазначити, що у пацієнток I та II клінічних груп на фоні прийому КОК більшість вищеперерахованих ознак ПЕС ліквідувалася до 3 місяця, незважаючи на різні об’єми крововтрати, в той час як у жінок III групи, які перенесли незначний об’єм крововтрати, але не отримували КОК, – лише до 6 місяця.

При вивченні динаміки вмісту тропних та яєчникових гормонів у сироватці крові у жінок I клінічної групи (об’єм крововтрати до 10% ОЦК), які отримували КОК, виявили підвищення рівня ФСГ (р<0,01) на 14-16 та 21-22 добу менструального циклу в порівнянні з контрольною групою. Звертає на себе увагу достовірне (р<0,01) підвищення ЛГ у ці ж терміни. У III клінічній групі (не отримували КОК) ця тенденція була менш виразною.

В II клінічній групі у жінок (об’єм крововтрати >10% ОЦК) спостерігали зниження рівня ФСГ та ЛГ на 5-7 добу МЦ з наступною нормалізацією до рівня контрольних значень, за виключенням овуляторного викиду на 14-16 добу МЦ (р>0,05).

Аналізуючи динаміку рівня гонадотропних та яєчникових гормонів у жінок основних клінічних груп в залежності від наявності або відсутності симптомів ПМС, виявили, що протягом першого МЦ у жінок I та II клінічних груп з відсутніми симптомами ПМС рівень ФСГ та ЛГ в динаміці менструального циклу достовірно (р<0,05) перевищував показники контрольної групи.

У жінок із симптомами ПМС ця тенденція зберігалася та була особливо виразною на 14-16 добу (р<0,01). Цікаво, що у жінок II клінічної групи, які перенесли значний об’єм крововтрати (понад 10% ОЦК), рівень ЛГ та ФСГ був достовірно нижчим (р<0,01) відносно показників I та III груп (таблиця 2).

На 21-22 добу першого МЦ після операції рівень Пг був достовірно вищим у всіх клінічних групах і перевищував показники контролю більш ніж у 2 рази (р<0,01).

У 3 менструальному циклі спостерігалася чітка динаміка до нормалізації рівня Пг до контрольних значень, яка зберігалася протягом 6 місяців, коли показники прогестерону майже досягали контрольних значень.

Рівень Е2, який визначався у II фазі менструального циклу, був достовірно нижчим (р<0,01) від контрольних значень у II та III клінічних групах протягом першого МЦ. У 3 та 6 менструальних циклах показник Е2 у II та III групах достовірно перевищував показники контрольної групи (р<0,01), що розцінювалося нами як результат компенсаторного напруження гормонопродукуючої функції яєчників.

На тлі прийому КОК, починаючи з третього МЦ, симптоми ПМС вже не спостерігалися.

Таблиця 2

Вміст статевих гормонів у сироватці крові у жінок із симптомами передменструального синдрому протягом першого менструального циклу

після операції

Групи | ФСГ

(МЕ/л) | ЛГ

(МЕ/л) | Прогестерон

(нмоль/л) | Е2 (нмоль/л) | Кортизол

(нмоль/л) | Доба менструального циклу | 5-7 | 14-16 | 21-22 | 5-7 | 14-16 | 21-22 | 5-7 | 21-22 | 21-22 | 21-22 | I (n=30) | 8,43±0,25 | 16,78±0,28 | 7,62±0,19 | 6,50±0,08 | 26,52±0,23 | 9,50±0,14 | 3,45±0,10 | 46,80±0,53 | 177,83±2,44 | 388,00±3,92 | II (n=30) | 6,76±0,07 | 13,22±0,13 | 6,95±0,13 | 5,00±0,14 | 24,60±0,12 | 7,40±0,10 | 3,71±0,09 | 41,04±0,39 | 158,54±1,57 | 322,36±2,35 | III (n=30) | 7,52±0,22 | 15,57±0,33 | 7,11±0,11 | 6,51±0,06 | 25,65±0,31 | 9,05±0,20 | 3,59±0,07 | 43,91±0,58 | 147,58±1,60 | 375,00±3,40 | Контроль (n=30) | 8,16±0,31 | 12,72±0,39 | 5,0±0,26 | 5,23±0,22 | 16,13±0,47 | 7,05±0,29 | 3,68±0,16 | 14,01±0,47 | 176,24±3,61 | 273,9±13,80 | р 1:2 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01  | p 1:3 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,05  | p 2:3 | <0,01 | <0,01 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01  | p 1:4 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | >0,05 | <0,01 | >0,05 | <0,01  | p 2:4 | <0,01 | >0,05 | <0,01 | >0,05 | <0,01 | >0,05 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01  | p 3:4 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01  |

Аналіз кореляційних співвідношень проводили між показниками гормонального гомеостазу та психоемоційного стану у післяопераційному періоді протягом першого (при наявності або відсутності передменструального синдрому) та шостого МЦ.

При оцінці кореляційних зв’язків у жінок І групи протягом першого після операції МЦ встановлено істотний високий зв’язок між показниками рівнів ЛГ на 14-16 добу, К та сумарною оцінкою стану здоров’я і менструальної функції (I шкала опитувальника), а також між показником рівня ЛГ у першому МЦ та самооцінкою якості життя (III шкала опитувальника).

Наявність прямого кореляційного зв’язку розцінювалася нами як ознака короткочасного адаптаційного феномену оваріальної недостатності у відповідь на операційний стрес, що підтверджувалося відсутністю істотного кореляційного зв’язку через 6 місяців після операції.

У жінок, які не мали ознаки ПМС, спостерігалася наявність лише тенденції до прямолінійного зв’язку – значення кореляційних відношень знаходились у межах 0,307-0,532. Причому найменш суттєвий зв’язок визначався між рівнем Пг та I шкалою (самооцінка стану здоров’я та менструальної функції).

У жінок II клінічної групи із симптомами ПМС при аналізі кореляційних зв’язків протягом першого менструального циклу на фоні прийому КОК встановлено наявність помірного зв’язку між показниками I та III шкал – оцінки стану здоров’я й менструальної функції та самооцінки якості життя, окрім показників між ФСГ (5-7, 21-22 доба) та I шкалою (самооцінки стану здоров’я та менструальної функції), де був виявлений істотний високий зв’язок.

Щодо жінок з відсутніми симптомами ПМС для I та II шкал кореляційні взаємозв’язки були відсутніми (за виключенням рівня ЛГ у I фазу менструального циклу – показник кореляції 0,479 для I шкали і 0,556 для II шкали). Між показниками ФСГ, ЛГ (5-7 доба) і Пг (21-22 доба) та III шкалою (самооцінки якості життя) було виявлено істотний високий зв’язок. Щодо III клінічної групи показники I і III шкал, окрім ФСГ (21-22 доба), ЛГ (5-7 та 14-16 доба), Пг та К (21-22 доба), знаходилися в діапазонах помірного прямолінійного зв’язку.

Таким чином, аналіз кореляційних співвідношень між показниками рівня гонадотропних та яєчникових гормонів та маркерами ПЕС протягом 6 місяців після операції з приводу ПВ продемонстрував, що найбільш високий рівень прямолінійного зв’язку існує протягом першого місяця, причому цей зв’язок є більш виразним у жінок із симптомами передменструального синдрому.

Цікаво, що кореляційні зв’язки між показниками рівня гормонів і шкалами самооцінки стану здоров’я та менструальної функції, а також самооцінки якості життя характеризувалися у переважної більшості випадків помірним, помітним та істотним сильним прямолінійним зв’язком, що дозволяє рекомендувати використовувати саме ці шкали для динамічної оцінки ефективності реабілітаційних заходів та якості життя в клінічній практиці.

За даними УЗД органів малого таза, яке проводили усім жінкам основних клінічних груп через 2-3 місяці після операції (таблиця 3), виявлено наявність спайкового процесу у переважної більшості жінок II клінічної групи, які перенесли значний обсяг крововтрати під час операції, що, на наш погляд, є результатом неможливості під час операції повністю евакуювати залишки крові з черевної порожнини та травматизації очеревини під час операції.

Таблиця 3

Особливості даних УЗД органів малого таза після операції

Клінічні групи | Патологічні зміни

Спайковий процес | Пухлини матки | Пухлини яєчників | Ендометріально-матковий коефіцієнт

I (n=30) | 6 (20%)–– | 0,20±0,04

II (n=30) | 25 (83,3%) | 1 (3,3%)– | 0,17±0,03

III (n=30) | 17 (56,7%) | 2 (6,6%) | 1 (3,3%) | 0,18±0,04

Всього | 48 (53,3%) | 3 (3,3%) | 1 (1,1%)–

Показник ЕМК в I групі становив 0,20±0,04, що відповідало нормі, у той час як у II та у III клінічних групах він становив 0,17±0,03 та 0,18±0,04 відповідно, що, як ми вважаємо, зумовлювалося відносною гормональною недостатністю.

У жінок I групи, які отримували КОК, починаючи з 1 доби першого МЦ, виявили ознаки спайкового процесу лише у 6 (20%) жінок, в той час як у жінок III клінічної групи з аналогічним об’ємом крововтрати, які не отримували КОК, ці ознаки виявилися більш ніж у половини – у 17 (56,7%), що розцінювалося як доказ опосередкованої протизапальної дії сучасних низькодозованих КОК. Під час проведення УЗД молочних залоз виявили незначну кількість пацієнток із змінами в структурі органів – у 4 (4,4%) випадках встановлено фіброзно-кістозні та кістозні доброякісні зміни.

Після відміни КОК “Новінет” у жінок першої групи, які приймали препарат протягом 6 місяців після операції, у наступні 6 місяців бажана вагітність настала у 8 (26,7%) жінок, протягом року – у 4 (13,3%); у другій групі – відповідно у 3 (10%) та у 5 (16,7%) жінок. У третій клінічній групі, в якій жінки не отримували КОК, протягом 6 місяців вагітність настала у 4 (13,3%) та протягом року у 3 (6,7%) пацієнток.

Таким чином, бажана маткова вагітність настала у вдвічі більшій кількості випадків у жінок I групи у порівнянні з III групою – відповідно 12 (40%) та 7 (23,3%), у II групі – 8 (26,7%) пацієнток.

Протягом року викидні у малому терміні спостерігалися у 2 (6,7%) жінок першої, 2 (6,7%) – другої та у 2 (6,7%) – третьої груп. В III клінічній групі в одному випадку була завмерла вагітність (3,3%) та в однієї жінки (3,3%) повторна ПВ. Вагітність протікала на фоні анемії I-II ступеня у 12 (44,4%) жінок, супроводжувалася загрозою переривання у 5 (41,7%) випадках з першої, у 4 (50%) – другої та у 5 (71,4%) жінок – третьої клінічних груп. Цей факт розцінювався нами як доказ відносної недостатності гормонопродукуючої функції яєчників, більш виразної у III групі, що свідчить про необхідність проведення обов’язкової преконцепційної підготовки протягом 6 місяців до настання бажаної вагітності у всіх жінок, що перенесли ПВ.

У 2 (10,5%) жінок першої групи пологи ускладнилися слабкістю пологової діяльності, в другій та третій групах ця патологія спостерігалася по одному випадку – 5,3%. Раннє відходження навколоплідних вод було по одному випадку (5,3%) в кожній із груп.

У 18 (94,7%) із 19 жінок усіх клінічних груп пологи відбулися через природні статеві шляхи, причому у 16 (84,2%) вони були терміновими, а у 3 (15,8%) – передчасними. Розродження шляхом кесарського розтину виконано в одному (5,3%) випадку в зв’язку з відшаруванням плаценти.

У спостережуваних нами жінок, які були прооперовані раніше з приводу ПВ, тривалість наступних пологів, об’єм крововтрати, характер ускладнень у пологах не відрізнялися від показників у популяції.

ВИСНОВКИ

У дисертації на підставі проведеного дослідження наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми – встановлено, що операція з приводу ПВ з різним об’ємом крововтрати супроводжується в післяопераційному періоді порушенням продукції статевих гормонів та психоемоційного стану, що впливає на репродуктивні перспективи жінки.

1. На сучасному етапі в структурі факторів ризику настання ПВ переважають запальні захворювання придатків матки (70%) з порушенням менструального циклу (24,4%), використання неефективних методів контрацепції (95,6%) або відмова від неї.

2. Низький рівень поінформованості жінок щодо наслідків ПВ є основною передумовою несвоєчасного – у 73,3% випадків – звертання жінок по допомогу, що зумовлює високий ризик підвищеного об’єму крововтрати – понад 10% ОЦК – з наступними порушеннями функції нейроендокринної системи.

3. У жінок з ХЗЗОМТ після операції з приводу ПВ спостерігаються порушення гормонопродукуючої функції яєчників, виразність яких залежить від об’єму крововтрати під час операції.

При крововтраті до 10% ОЦК протягом 3 менструальних циклів відбувається пригнічення лютеїнової фази МЦ на фоні підвищення рівня гонадотропних гормонів.

При крововтраті більше 10% ОЦК протягом 6 менструальних циклів відбувається зменшення рівня гонадотропних та яєчникових гормонів.

4. Перенесений операційний стрес та порушення гормонопродукуючої функції яєчників супроводжуються змінами психоемоційного стану, виразність якого залежить від об’єму крововтрати.

При крововтраті до 10% ОЦК провідними є занепокоєння щодо роз-витку спайкового процесу (58,3%) та наслідків після операції (51,7%), зниження лібідо та сексуальної активності (48,3%), які ліквідуються протягом 3-6 менструальних циклів.

При крововтраті більше 10% ОЦК приєднуються болючі менструації (46,7%), зміна настрою (46,7%), депресія (43,3%), швидка втомлюваність (36,7%), прояви яких пов’язані зі зміною гормональної функції яєчників.

5. Зміни гормонопродукуючої функції у гіпофізарно-яєчниковій системі корелюють з психоемоційними порушеннями, найбільш істотний зв’язок існує між показниками рівня гонадотропних, яєчникових гормонів та шкалами: “оцінки стану здоров’я та менструальної функції” і “оцінки якості життя”.

6. Призначення КОК із низьким вмістом етінілестрадіолу (0,02 мг) та дезогестрелу (0,15 мг) з 1 менструального циклу протягом 6 місяців забезпечує нормалізацію гормонопродукуючої функції яєчників у жінок з різним об’ємом крововтрати під час ПВ.

Прийом КОК протягом 3 менструальних циклів сприяє нормалізації показників ПЕС у 86,7% жінок незалежно від обсягу крововтрати під час операції з приводу позаматкової вагітності.

7. Шестимісячний курс прийому КОК після операції з приводу ПВ сприяє настанню бажаної маткової вагітності протягом першого року у 80% жінок з рівнем крововтрати до 10% ОЦК та у 66,7 % – з крововтратою понад 10% ОЦК.

СПИСОК опублікованих праць за темою дисертації

1. Громадський Є.О. Особливості менструальної функції у жінок, прооперованих з приводу позаматкової вагітності з великою крововтратою // Вісник наукових досліджень. – 2002. – № 2. – С. 112-113.

2. Нізова Н.М., Громадський Є.О. Комплексна реабілітація гормональної функції яєчників після операції з приводу позаматкової вагітності // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 2 (76). – С. 55-56.

3. Громадський Є.О. Фактори ризику виникнення позаматкової вагітності // Вісник наукових досліджень. – 2003. – № 1. – С. 158-159.

4. Нізова Н.М., Громадський Є.О. Спосіб реабілітації гормональної функції яєчників у жінок після позаматкової вагітності. Пат. № 45917 А, Україна, МПК А61В17/00, А61К37/24. Заявлено 22.11.2001; Опубл. 15.04.2002, Бюл. № 4.

5. Громадский