МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Галдіна Ірина Михайлівна

УДК: 616.12-008.46-053.36/.37-073.432.19-085.22

КЛІНІКО-ЕХОКАРДІОГРАФІЧНІ КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2004

Дисертація є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Сенаторова Ганна Сергіївна,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор

Богмат Людмила Феодосіївна, Інститут охорони

здоров’я дітей та підлітків АМН України, м. Харків,

керівник відділу кардіоревматології

доктор медичних наук

Нагорна Наталія Володимирівна,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького

МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету

післядипломної освіти

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

МОЗ України, м.Київ, кафедра педіатрії № 4

Захист відбудеться “ 29 ” вересня 2004 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 26 ” серпня 2004 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Наприкінці ХХ - початку ХХІ сторіччя серцево-судинні захворювання є актуальною не тільки медичною, але й соціальною проблемою, оскільки ведуть до ранньої інвалідизації хворих, зниження якості й тривалості життя (Л.Т.Малая, 2001, Л.Г.Воронков, 2002, M.R.Cowie et al., 1997, O.M.Hess, 2000). Деякі з них є продовженням патологічних процесів, джерела яких відносяться до дитячого віку, а іноді й до антенатального періоду (В.С.Приходько, 1995, А.А.Тер-Галстян, Ар.А.Галстян, 2001, О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов, 2002). Несприятливі чинники довкілля, сучасні соціально-економічні умови призводять до збільшення чисельності дітей, які мають природжені захворювання органів кровообігу (О.П.Волосовець, 1999, І.В.Леонтьєва, 2002). Статистичні дані свідчать про те, що в Україні поширеність природжених вад системи кровообігу за останні роки має тенденцію до зростання, зокрема цей показник на 1000 дітей у 2001 році складав 4,70, а в 2002 році він уже був 5,01. Інвалідність від хвороб системи кровообігу серед дитячого населення України протягом 5 років утримується стабільно й у середньому складає 1,6 на 10000 дітей (Р.О.Моісеєнко, 2004).

За останні 20-25 років спостерігається зміна структури кардіальної патології в дітей (М.О.Школьнікова, І.В.Леонтьєва, 1997, П.С.Мощич, 1999, Н.П.Котлукова, 2001). Відзначається збільшення кількості природжених вад серця та неревматичних уражень міокарда запальної і незапальної природи, а також порушень серцевого ритму (І.В.Леонтьєва, 2002, Л.І.Меньшикова, Г.К.Кузьміна, 2003, О.А.Рябова, 2003). Природжена патологія серця в ранньому дитячому віці є основною причиною розвитку серцевої недостатності (О.П.Волосовець, 2002, А.С.Шарикін, 2003). В Україні щороку 5-6 тисячам дітей встановлюється діагноз природженої вади серця (О.П.Волосовець, 1999). Варто зазначити, що за останні роки збільшилася питома вага дуже важких, комбінованих та сполучених вад серця (О.П.Волосовець, 1999, Н.П.Котлукова, 2001, О.А.Мутафьян, 2002). При відсутності своєчасної кардіохірургічної допомоги до 30% дітей з природженими вадами серця вмирає протягом першого року життя від серцевої недостатності (М.Ф.Зіньковський, 1997, В.Г.Любомудров, І.Н.Мєньшугін, 2002, Р.О.Моісеєнко, 2004).

У наш час особливої актуальності набув пошук нових підходів до діагностики початкових проявів серцевої недостатності з використанням сучасних ультразвукових методів дослідження (Л.Г.Воронков, 2002, М.О.Школьнікова, Л.А.Кравцова, 2002, J.N.Cohn, 1995). Найбільш важливим є такий підхід у ранньому дитячому віці, коли вікові анатомо-фізіологічні особливості нівелюють характерні клінічні ознаки серцевої недостатності екстракардіальною патологією, а недосконалість компенсаторно-пристосувальних механізмів у цьому віковому періоді призводить до більш швидкого виснаження адаптаційних можливостей і прогресуванню гемодинамічних порушень, заважаючи об'єктивній клінічній та інструментальній діагностиці як самої недостатності серця, так і ступеня її тяжкості (Н.В.Галькевич, 1991, L.Schmitz et al., 1998, О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов, 2003). Щодо сучасних уявлень, у діагностиці та при лікуванні серцевої недостатності необхідно диференціювати її варіант (систолічний, діастолічний, змішаний) та ступінь тяжкості, що дозволяє зробити проведення ехокардіографічного та доплерехокардіографічного обстеження. Сучасні загальноприйняті класифікації серцевої недостатності створені в основному з урахуванням клінічних ознак і відбивають реакцію організму на фізичне навантаження (Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, 1935, NYHA, 1964, Н.О.Білокінь, 1987, Л.Г.Воронков та співавт., 2000), але в ранньому дитячому віці не завжди можна використовувати їх адекватно. Тому існує необхідність удосконалення класифікації серцевої недостатності в дітей, і особливо дітей раннього віку, та розробки об'єктивних критеріїв діагностики варіанта й оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з комплексною науково-дослідною роботою кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету "Медико-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних екологічних умовах" (N державної реєстрації 0102U001865).

Мета дослідження: удосконалення діагностики та оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості серцевої недостатності в дітей раннього віку.

2. Визначити внесок систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка в розвиток серцевої недостатності в ранньому дитячому віці при природженій патології серця.

3. Установити характер змін кисневого бюджету організму в дітей раннього віку з природженими захворюваннями серця, що ускладнилися серцевою недостатністю, у залежності від ступеня її тяжкості.

4. Розробити критерії діагностики варіанта й оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку на підставі вивчення клінічних, ехокардіографічних даних та показників, які характеризують кисневий бюджет організма.

Об'єкт дослідження - діти раннього віку із серцевою недостатністю.

Предмет дослідження – клінічні, ехокардіографічні дані та показники кисневого бюджету організма в діагностиці варіанта й оцінці ступеня тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку.

Методи дослідження - клінічне обстеження, що складало вивчення анамнезу життя й захворювання, об'єктивного статусу, проведення рентгенографії органів грудної порожнини та загальноприйнятих лабораторних методів дослідження. Оцінка функціонального стану серцево-судинної системи проводилася з використанням інструментальних методів дослідження: електрокардіографії, ехокардіографії, доплерехокардіографії. У роботі виконано дослідження киснево-лужного стану, газового складу артеріальної та змішаної венозної крові, оцінку кисневого бюджету організму. Результати, які отримали, статистично оброблені.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в дітей у віці від 1-ого місяця до 3-х років з природженою кардіальною патологією вивчено внесок систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця при формуванні серцевої недостатності. Визначено зв’язок типу діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка зі ступенем тяжкості діастолічного варіанта серцевої недостатності. Уперше розроблені ехокардіографічні критерії діагностики варіанта й оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності в дітей перших 3-х років. Вивчені особливості забезпечення кисневого бюджету організму в дітей раннього віку на тлі природжених захворювань серця з клініко-ехокардіографічними ознаками серцевої недостатності. Доведено, що в ранньому дитячому віці при прогресуванні гемодинамічних порушень знижується співвідношення ІКП/ІСО2, яке можна використовувати в якості додаткового критерію оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності. Обґрунтовано новий підхід до класифікації серцевої недостатності в дітей раннього віку та запропоновано її робочий варіант.

Практичне значення отриманих результатів. Практичному лікарю надані ультразвукові критерії діагностики варіантів серцевої недостатності та представлені ехокардіографічні параметри оцінки ступеню тяжкості серцевої недостатності в ранньому дитячому віці. Обґрунтовано й апробовано використання співвідношення ІКП/ІСО2 як додаткового критерію оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності. З метою підвищення якості діагностики й лікування серцевої недостатності в дітей раннього віку з природженими захворюваннями серця в умовах спеціалізованого кардіологічного та відділення інтенсивної терапії рекомендується проведення комплексного обстеження, що включає вивчення систолічної, діастолічної функцій серця та кисневого бюджету організму. Запропоновано робочу класифікацію серцевої недостатності для дітей раннього віку, що дозволяє об'єктивно оцінювати важкість гемодинамічних порушень у динаміці спостереження за хворим, визначати та проводити контроль за тактикою лікування.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділення інтенсивної терапії та анестезіології, кардіологічного центру Обласної дитячої клінічної лікарні м.Харкова, 2-ої, 13-ої, 23-ої дитячих поліклінік м.Харкова, дитячих відділень Красноградської, Чугуївської центральних районних лікарень. Формою реалізації були інформаційні листи та методичні рекомендації з удосконалення діагностики та лікування серцевої недостатності в ранньому дитячому віці. За результатами роботи опубліковано інформаційний лист № 8-2004 "Визначення варіанта і ступеня тяжкості серцевої недостатності у дітей раннього віку на підставі ехокардіографічних даних" (затверджений на засіданні Проблемної комісії "Педіатрія" АМН і МОЗ України, протокол № 4 від 21.11.2003 р.), отримано 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції "Діагностика ступеня тяжкості систолічного варіанта серцевої недостатності в дітей раннього віку" та "Спосіб визначення ступеня тяжкості серцевої недостатності у дітей раннього віку на підставі вивчення кисневого бюджету організму".

Теоретичні положення й практичні рекомендації дисертації включені до циклу лекцій і практичних занять з педіатрії для студентів і лікарів-інтернів на кафедрі госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету. Видано методичні рекомендації для студентів і лікарів-інтернів Харківського державного медичного університету "Сучасні принципи лікування дітей із серцевою недостатністю" (Харків, 2000).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно- інформаційний пошук, аналіз наукової медичної літератури з проблеми, що досліджується, та написано огляд літератури. Самостійно проводився підбір тематичних хворих, їх обстеження та стаціонарне лікування. При особистій участі здобувача виконувалися інструментальні методи дослідження (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, ЕхоКГ та ДЕхоКГ). Дисертант особисто проводила забір крові, лабораторне визначення, клінічне трактування показників газового складу, кислотно-лужного стану артеріальної та змішаної венозної крові, кисневого бюджету організму. Оцінка та аналіз результатів основних методів дослідження проводилися безпосередньо здобувачем. Дисертантом сформована комп’ютерна база даних, проведено статистичний аналіз. Здобувачем обгрунтовано робочий варіант класифікації серцевої недостатності для дітей раннього віку. Оформлення всіх розділів дисертації та автореферату виконано самостійно. У публікаціях, що написані в співавторстві, дисертант забезпечувала підбір та обстеження хворих, аналізувала клінічні та інструментальні показники, проводила статистичну обробку результатів, які отримали.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертації були представлені на ІІ Конгресі Української Асоціації фахівців ультразвукової діагностики (м.Харків, 2000), VІ Національному Конгресі кардіологів України (м.Київ, 2000), конгресі "Детская кардиология 2000" (м.Москва, 2000), V Міжнародному слов'янському конгресі з електростимуляції та клінічної електрофізіології серця (м.Санкт-Петербург, 2002), 4-й Північно-Західній конференції з проблем раптової смерті (м.Санкт-Петербург, 2003), ІІІ Міжнародній науковій конференції "Лечение кардиомиопатий" (м.Москва, 2003), республіканських науково-практичних конференціях "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології" (м.Київ, 2000), "Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій" (м.Харків, 2000), "Сучасні аспекти дитячої кардіології і аритмології" (м.Феодосія, 2001), обласних науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів Харківської області "Впровадження в практику нових методів діагностики і лікування" (м.Харків, 2001, 2003), засіданні Асоціації лікарів-педіатрів Харківської області (м.Харків, 2000), конференціях молодих вчених і фахівців Харківського державного медичного університету "Медицина третього тисячоліття" (м.Харків, 2001, 2002).

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр педіатричного профілю Харківського державного медичного університету 16 грудня 2003 року, дисертацію рекомендовано до публічного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, з них 9 - у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (6 статей та 3 тези), 9 - у збірниках наукових конгресів та конференцій. Три статті надруковано без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури (два підрозділи), опису об’єкту та основних методів дослідження, викладення результатів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Дисертація викладена на 176 сторінках машинопису, ілюстрована 28 таблицями, 8 малюнками та 5 витягами з історій хвороби. Список використаної літератури містить 185 літературних джерел, з яких 145 – авторів країн СНД та 40 – іноземних, що складає 18 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення задач дослідження обстежено 110 дітей у віці від 1 місяця до 3 років. Серед них 80 хворих на природжені захворювання серця, що знаходилися на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії та анестезіології, а також кардіологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні м.Харкова. 30 здорових дітей раннього віку склали контрольну групу.

Програма дослідження включала загальноклінічне обстеження. Наявність клінічних ознак серцевої недостатності в дітей, що обстежувалися, визначали за класифікацією Н.О.Білокінь (1987). Оцінка функціонального стану серцево-судинної системи проводилася на підставі використання інструментальних методів дослідження: реєстрації ЕКГ у 12-ти загальноприйнятих відведеннях на апараті "Bіoset 6000" (Німеччина), ехокардіографії в М- та В-режимах з розрахунком показників центральної гемодинаміки на ультразвуковому діагностичному комплексі "Sіgma 21M" (Франція), доплерехокардіографії за допомогою ультразвукової системи "AU 3 Partner" (Італія) з вивченням параметрів, що характеризують діастолічну функцію лівого шлуночка серця. Ехокардіографічні дослідження виконували з посиланням на загальноприйняті рекомендації (Н.Б.Шиллер, М.О.Осіпов, 1993; А.С.Воробйов, Т.Д.Бутаєв, 1999; D.J.Sahn et al., 1978). Діастолічну функцію лівого шлуночка вивчали за даними ДЕхоКГ (В.О.Бобров и др., 1996; М.К.Рибаков, 1998; L.K.Hatle et al., 1982). З метою стандартизації показників, нівелювання вікових відмінностей, отримані ехокардіографічні дані представлені у відсотках від нормативів. Дослідження киснево-лужного стану, газового складу артеріальної та змішаної венозної крові, оцінка кисневого бюджету організму проводилися з використанням газового аналізатора крові AVL "Compact 1" (Австрія). Для розрахунку показників кисневого бюджету організму використовувалися відповідні формули (Г.О.Рябов, 1988, В.В.Аббакумов, І.І.Дементьєв, 1984). Усі дані, які були отримані в результаті досліджень, оброблені за допомогою методу варіаційного й кореляційного аналізу відповідно до формул, що застосовуються в медичній статистиці (Є.В.Гублер, 1990). Специфічність та чутливість запропонованих критеріїв діагностики ступеня тяжкості серцевої недостатності визначали за методом G.A.Rose, H.Blackburn, 1968. Для реєстрації даних і проведення аналізу результатів досліджень використана спеціалізована система керування базою даних на основі СКБД "FoxBase+", яка була реалізована у вигляді програми для персонального комп'ютера ІBM PC/AT.

Результати досліджень та їх аналіз. Серед дітей, що були обстежені та мали природжені захворювання серця, 41 (51,25±5,62%) хлопчик та 39 (48,75±5,62%) дівчинок. Діти першого року життя складали 75,00±4,87%. Більшість хворих (73,75±5,53%) мали природжені вади серця, з них комбіновані - 30,00±5,16%, дефект міжпередсердної перегородки - 17,50±4,27%, дефект міжшлуночкової перегородки - 16,25±4,15%, атріовентрикулярну комунікацію та стеноз легеневої артерії - по 3,75±2,14%, відкриту артеріальну протоку - 2,50±1,76% дітей. Кардіоміопатії діагностовано в 16 хворих: дилатаційна - у 16,25±4,15% та гіпертрофічна - у 3,75±2,14%. У 6,25±2,72% пацієнтів встановлено ендоміокардіальний фіброеластоз. До відділення інтенсивної терапії та анестезіології у важкому й термінальному стані надійшло 75,00±4,87% обстежених. За 25,00±4,87% хворими спостереження проводилося в умовах кардіологічного відділення. На фоні лікування покращився стан у 81,25±4,39% дітей, вони виписані з клініки з наданням рекомендацій щодо медикаментозного лікування або направлені для проведення кардіохірургічної допомоги. Летальний кінець наступив у 18,75±4,39% дітей, переважно з комбінованими природженими вадами серця й кардіоміопатіями.

Серед дітей, що були обстежені, природжена патологія серця в пологовому будинку діагностована у 32,50±5,27% хворих, у 33,75±5,32% - у перші три місяці життя, в інших - у більш пізньому віці, що сприяло формуванню важких форм серцевої недостатності. При вивченні антенатального періоду відзначено, що 86,25±3,87% матерів дітей, які знаходилися під наглядом, мали несприятливий перебіг вагітності. У 10,00±3,80% хворих були родичі першої лінії з природженими захворюваннями серцево-судинної системи. Патологічний перебіг пологів встановлено в 41,25±5,54% матерів цих дітей. Недоношеними народилися 11,25±3,56%. Стігми дизембріогенезу, переважно ектодермального походження, відзначено в 58,75±5,54%. Затримку у фізичному та психомоторному розвитку встановлено в 55,00±5,60% дітей. У 88,75±3,56% пацієнтів на природжені хвороби серця виявлені супутні захворювання: перинатальне ураження центральної нервової системи (57,50±5,56%), пневмонія (37,50±5,45%), бронхіт (21,25±4,60%), гіпотрофія (36,25±5,41%), анемія (16,25±4,15%), дисбактеріоз кишечника (16,25±4,15%), рахіт (8,75±3,18%), атопічний дерматит (3,75±2,14%).

Аналіз даних анамнезу всіх дітей, яких обстежено, указує на істотно обтяжений преморбідний стан хворих з природженою кардіальною патологією, що сприяло погіршенню адаптаційних можливостей організму, призводило до їх швидкого виснаження та прогресуванню серцевої недостатності.

При надходженні до стаціонару домінували такі скарги матерів дітей, що обстежувалися: задишка (75,00±4,87%), зниження апетиту, недостатнє збільшення ваги (60,00±5,51%), кашель (48,75±5,62%), занепокоєння (33,75±5,32%), млявість, слабкість, підвищена стомлюваність (32,50±5,27%), ціаноз шкіри (31,25±5,21%). Периферійні набряки відзначено у 5,00±2,45% хворих.

У всіх дітей при огляді були виявлені клінічні ознаки серцевої недостатності: тахіпное (92,50±2,96%), тахікардія (91,25±3,18%), задишка (87,50±3,72%), кардіомегалія (87,50±3,72%), ціанотичний відтінок шкіри, періоральний ціаноз (83,75±4,15%), глухість серцевих тонів (72,50±5,02%), збільшення розмірів печінки (75,00±4,87%), зниження маси тіла (41,25±5,54%), периферійні набряки (7,50±2,96%).

За даними рентгенологічних досліджень кардіомегалія діагностована в 58,70±6,10% пацієнтів. Вогнища інфільтрації легеневої тканини мали місце в 37,50±5,45% дітей з природженими захворюваннями серця, які супроводжувалися легеневою гіпертензією й свідчили про розвиток вторинної застійної пневмонії.

Таким чином, клінічна симптоматика, результати рентгенологічного та ЕКГ обстеження були неспецифічними для визначення варіанта й оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку.

Ураховуючи сучасні тенденції, в основу визначення варіанта та оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності покладено інтегральний показник скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка - фракцію вигнання, що визначалася за даними ЕхоКГ. Хворих, які досліджувалися, поділено на чотири групи: І група (n=39) - хворі з ФВ більше 60%, ІІ (n=19) - з ФВ від 41% до 60%, ІІІ (n=13) - з ФВ від 25% до 40% і ІV група (n=9) - пацієнти, що мали ФВ менше 25%. Для уточнення характеру гемодинамічних порушень проведене детальне вивчення ехокардіографічних параметрів у виділених групах (табл. 1).

Таблиця 1

Відносні показники центральної гемодинаміки та скорочувальної здатності

міокарда лівого шлуночка серед дітей, які мали природжені захворювання серця

Гемодина-

мічні

показники | Діти, які мали природжені захворювання серця, n=80

I група (ФВ>60%),

n=39 | II група

(ФВ від 41 до 60%), n=19 | III група

(ФВ від 25 до 40%), n=13 | IV група

(ФВ<25%),

n=9

КДР, см | 96,86±3,82

3,4 | 106,56±5,44

4 | 121,53±10,54

*1,4 | 158,12±9,29

*1,2,3

КСР, см | 93,15±3,71

2,3,4 | 122,22±6,13

*1,3,4 | 155,47±15,05

*1,2,4 | 226,66±13,77

*1,2,3

КДО, мл | 111,26±8,69

3,4 | 125,22±15,80

*4 | 184,13±38,68

*1,4 | 316,07±37,73

*1,2,3

КСО, мл | 91,02±9,30

2,3,4 | 172,28±20,46

*1,3,4 | 359,96±86,61

*1,2,4 | 684,75±94,80

*1,2,3

УО, мл | 107,73±4,43

4 | 103,65±4,80

4 | 101,89±6,63

4 | 76,47±4,83

*1,2,3

УІ, мл/м2 | 87,17±4,47

*4 | 82,93±3,78

*4 | 74,59±5,17

*4 | 56,67±3,07

*1,2,3

ХОС, мл/хв. | 112,62±4,25

*4 | 115,12±5,29

*4 | 109,11±6,66

*4 | 89,52±5,22

*1,2,3

СІ, л/хв. х м2 | 127,91±5,01

*3,4 | 130,39±5,76

*4 | 115,19±6,06

*1,4 | 97,08±4,94

1,2,3

ФВ, % | 106,08±1,80

*2,3,4 | 82,60±2,26

*1,3,4 | 58,49±4,67

*1,2,4 | 23,99±3,16

*1,2,3

S, % | 107,14±2,63

*2,3,4 | 76,52±2,76

*1,3,4 | 52,19±5,68

*1,2,4 | 19,78±2,77

*1,2,3

Vcf, с-1 | 108,83±3,15

*2,3,4 | 78,72±3,36

*1,3,4 | 56,12±5,45

*1,2,4 | 23,38±2,79

*1,2,3

Примітки: 1. *- достовірність відмінностей з показниками у здорових дітей, р<0,05; 2.1, 2 ,3, 4 - достовірність відмінностей показників між групами, р<0,05.

Установлено, що показники контрактильності міокарда (ФВ, ?S, Vcf) в І групі залишалися в межах вікових нормативів і навіть мали тенденцію до зростання. В ІІ, ІІІ та ІV групах ці параметри прогресивно знижувалися і мали достовірні розходження як до нормативів, так і між аналогічними показниками в групах обстежених. Найбільш низькі ФВ, ?S, Vcf визначені в ІV групі. Наявність збереженої систолічної функції міокарда лівого шлуночка серед дітей І групи можна пояснити початковим етапом включення пристосувальних реакцій організму (механізм Франка-Старлінга, активація симпатико-адреналової системи, наростання частоти серцевих скорочень), відображенням яких є гіперфункція міокарда, тобто підвищення його скорочувальної здатності настільки, наскільки це потрібно для збереження адекватного кровопостачання організму в цілому. Завдяки включенню компенсаторно-пристосувальних механізмів насосна функція серця тривалий час залишалася збереженою. Так, УО істотно нижче нормативного тільки в ІV групі (76,47±4,83% від нормативу, р<0,05). УІ більш об'єктивно відбиває погіршення насосної функції лівого шлуночка. Серед усіх обстежених УІ був нижче нормативного, при цьому він мав тенденцію до зниження за мірою погіршення контрактильних властивостей міокарда. ХОС на тлі гіперфункції серця в перших трьох групах збільшувався, а в ІV вірогідно знижувався. СІ у хворих I, II та III груп залишався підвищеним, що вказувало на гіпердинамічний режим центральної гемодинаміки. В ІV групі визначена тенденція до зниження СІ, що свідчило про виснаження компенсаторно-пристосувальних можливостей організму й формування тяжкої декомпенсації серцевої діяльності, проявом якої було значне зниження скорочувальної знатності міокарда. Кінцево-систолічний та кінцево-діастолічний розміри порожнини лівого шлуночка зростали від І групи до ІV групи. Аналогічним чином змінювалися й об’єми лівого шлуночка як у систолу, так і в діастолу.

Варто зазначити, що при аналізі систолічної функції лівого шлуночка в дітей ІІ, ІІІ та ІV груп виявлені її істотні порушення. Найбільш виражена систолічна дисфункція була в IV групі, в якій домінували хворі на дилатаційну кардіоміопатію (66,7±16,7%), тобто для цієї природженої патології серця систолічний варіант серцевої недостатності можна вважати основним. Головним проявом систолічної дисфункції було зниження скорочувальної здатності міокарда, що характеризувалося достовірним зменшенням ФВ, ?S, Vcf. Установлено, що серед дітей, що обстежувалися, чутливість для ФВ складала 97,5%, для ?S – 82,5%, для Vcf – 72,5%; специфічність була 2,5% для ФВ, 17,5% - для ?S та 27,5% - для Vcf. Відзначено, що при покращенні контрактильних властивостей міокарда лівого шлуночка підвищується чутливість показників. Таким чином, ці параметри можна вважати об’єктивними критеріями ступеня тяжкості систолічного варіанта серцевої недостатності.

У дітей І групи (48,75±5,62%) систолічна функція не була порушена, але клінічні ознаки серцевої недостатності в цих хворих мали місце. Проведене дослідження серед обстежених І групи дозволило виявити в них порушення діастолічної функції лівого шлуночка (табл. 2).

У 10 хворих визначене анормальне розслаблення лівого шлуночка (І тип), що характеризувалося зниженням пікової швидкості раннього й збільшенням пікової швидкості пізнього діастолічного наповнення, співвідношенням пікових швидкостей VE/VА<1, збільшенням часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка понад 0,0660,004 с (119,296,08% від нормативного). У 18 обстежених І групи встановлена псевдонормалізація мітрального доплерівського спектру діастолічного наповнення, що визначалося помірним наростанням VE і тенденцією до зниження VА, співвідношенням пікових швидкостей VE/VА від 1 до 2, ІVRT=0,0580,007 с (113,034,24%). У 5 дітей, які мали природжені захворювання серця і ФВ>60% діагностовано рестриктивний, ІІ тип порушення діастолічної функції лівого шлуночка. У цих хворих відзначалися значне зниження швидкості потоку у фазу передсердної систоли й вкорочення часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка менше 0,0400,001 с (106,3811,3%), збільшення співвідношення VE/VА>2, тенденція до наростання VE в порівнянні з показниками в I групі (див.табл. 2).

Таблиця 2

Відносні показники діастолічної функції лівого шлуночка у дітей,

які мали природжену кардіальну патологію та ФВ>60%

Показник | VE/VA<1

(n=10) | 1<VE/VА<2

(n=18) | VE/VA>2

(n=5) | P1-2 | P1-3 | P2-3

VE, м/с | 65,133,99 | 101,293,80 | 77,598,24 | <0,05 | >0,05 | <0,05

VA, м/с | 111,946,86 | 101,593,04 | 40,304,28 | >0,05 | <0,05 | <0,05

VE/VA, од. | 59,383,64 | 103,683,89 | 201,621,4 | <0,05 | <0,05 | <0,05

DТE, с | 124,147,61 | 139,445,23 | 208,622,1 | >0,05 | <0,05 | <0,05

ATE/RR,

ум.од. | 85,805,26 | 100,053,76 | 142,1715,1 | <0,05 | <0,05 | <0,05

DTE/RR,

ум.од. | 109,106,69 | 120,724,53 | 216,9223,0 | >0,05 | <0,05 | <0,05

IVRT, c | 119,296,08 | 113,034,24 | 106,3811,3 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Примітки: 1. P1-2 – достовірність відмінностей показників між підгрупами, в яких співвідношення пікових швидкостей VE/VA<1 та 1<VE/VА<2; 2. P1-3, P2-3 – достовірність відмінностей показників між підгрупою, в якій співвідношення VE/VА>2 і підгрупами, що мають співвідношення пікових швидкостей діастолічного наповнения лівого шлуночка VE/VA<1 та 1<VE/VА<2; 3. *- достовірність відмінностей з показниками у здорових дітей, р<0,05.

Ураховуючи, що в I групі діти на септальні дефекти складали 48,7% (63,336,81% від усіх обстежених хворих на дефекти перетинки серця), то необхідно зауважити про наявність діастолічного варіанта серцевої недостатності серед дітей раннього віку на септальні дефекти.

Особливості діастолічної функції лівого шлуночка серця були проаналізовані в I, ІІ, ІІІ та ІV групах у порівнянні (табл. 3).

Таблиця 3

Відносні показники діастолічної функції лівого шлуночка серед дітей

раннього віку, які мали природжену кардіальну патологію

Показ-

Ники | I група

(ФВ>60%) | II група

(ФВ від 41 до 60%) | III група

(ФВ від 25 до 40%) | IV група

(ФВ<25%)

VE, м/с | 91,95±3,19 *3,4 | 96,55±6,70 3,4 | 142,53±12,13 *1,2,4 | 183,53±9,18 *1,2,3

VА, м/с | 97,51±3,39 3 | 100,99±7,01 | 118,66±7,27 *1,4 | 93,60±9,68 *3

VE/VА, од. | 101,39±3,93 3,4 | 107,55±7,47 3,4 | 125,94±10,34 *1,2,4 | 166,90±3,35*1,2,3

IVRT, с | 116,38±3,69 *3,4 | 120,57±8,37 3,4 | 63,83±7,69 *1,2,4 | 46,80±2,24 *1,2,3

Примітки: 1.*- достовірність відмінностей з показниками у здорових дітей, р<0,05; 2. 1, 2 ,3, 4 - достовірність відмінностей показників між групами, р<0,05.

У ІІ групі характер діастолічних порушень у цілому відповідав перехідному типу або псевдонормалізації, при якому співвідношення пікових швидкостей VE/VА знаходилося в межах від 1 до 2 і час ізоволюмічного розслаблення в середньому складав 120,57±8,37% від нормативного, але в цій групі хворих відзначалося більш істотне погіршення функції розслаблення, що підтвержувалося тенденцією до зростання пікової швидкості раннього діастолічного наповнення та часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка. При цьому, у порівнянні з даними І групи, пікові швидкості раннього та пізнього діастолічного наповнення й час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка вірогідно не змінювалися.

У ІІІ групі дітей раннього віку відзначалося значне підвищення швидкостей як раннього, так і передсердного діастолічного наповнення, причому VE вірогідно відрізнялася в порівнянні з усіма групами хворих. Співвідношення VE/VА було частіше більш 1,5 і мало місце значне зниження ІVRT (63,83±7,69% від нормативного), що, практично, указувало на перехід до рестриктивного типу діастолічних порушень, яке відповідає більш тяжкому ступеню діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка. Варто зазначити, що тип діастолічних порушень у групі характеризував наростання діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка та свідчив про істотне погіршення його наповнення в діастолу.

Аналіз параметрів, що визначали діастолічну функцію в ІV групі, вказував на подальше зростання швидкості раннього діастолічного наповнення, співвідношення швидкостей VE/VА, практично, в усіх обстежених було більше двох і відзначалося значне зменшення часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка: у середньому IVRT складав 46,80±2,24% від нормативного. У цілому тип діастолічних порушень мало відрізнявся від попередньої групи й свідчив про значне погіршення наповнення лівого шлуночка в діастолу за рахунок збільшення жорсткості міокарда як наслідок погіршення енергетичного забезпечення кардіоміоцитів на тлі зниження скорочувальної здатності міокарда. З огляду на результати, що отримали, у цій групі можна діагностувати рестриктивний тип діастолічної дисфункції як більш несприятливий, що свідчить про глибокі розлади послаблення міокарда. Він значно збільшує порушення гемодинаміки в систолу й у цілому веде до важкого ступеня серцевої декомпенсації, що вже зумовлює змішаний варіант серцевої недостатності.

Отже, серед дітей II, ІІІ та ІV груп (51,25±5,62%) у формуванні серцевої недостатності мав місце переважно змішаний (систоло-діастолічний) варіант порушень гемодинаміки, але клінічна симптоматика в цих хворих визначалася, головним чином, порушеннями скорочувальної здатності міокарда, тобто систолічним варіантом серцевої недостатності, діастолічна дисфункція міокарда тільки збільшувала ці порушення, але не мала домінуючої ролі у формуванні клінічних проявів серцевої декомпенсації. У процесі роботи визначено, що діагностичними критеріями оцінки тяжкості діастолічного варіанта серцевої недостатності можна вважати VE/VА та IVRT. Специфічність VE/VА була 85,7%, чутливість - 14,3%. Для IVRT специфічність складала 61,8%, чутливість – 38,2%.

З метою виявлення додаткових критеріїв оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності та уточнення характеру змін газового складу, кислотно-лужного стану крові й кисневого бюджету організму серед дітей, які мали природжені захворювання серця, виділено дві підгрупи. До першої увійшли хворі з більш важким ступенем серцевої недостатності - ІІІ та ІV групи дітей (ФВ<40%), до другої - пацієнти І та ІІ груп, що мають менш виражені розлади центральної гемодинаміки (ФВ>40%). Поділ усіх дітей, що обстежувалися, на дві зазначені підгрупи при вивченні кисневого бюджету організму, на наш погляд, є доцільним унаслідок того, що у хворих з ФВ<40% головна роль у порушенні гемодинаміки належала систолічній дисфункції міокарда лівого шлуночка, а в пацієнтів з ФВ>40% домінувала діастолічна дисфункція.

Відзначено, що серед хворих, які мають природжені захворювання серця, забезпечення адекватного газового складу й підтримка кислотно-лужного стану крові вірогідно не відрізнялися у двох виділених підгрупах, але вони здійснювалися за рахунок значного напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів на тлі істотних гемодинамічних розладів. Це було підтвержено порушеннями кисневого бюджету організму, які були визначені при проведенні дослідження (табл. 4).

Таблиця 4

Показники кисневого бюджету організму серед дітей раннього віку

Показники | Діти, які мали природжену кардіальну патологію (n=54) |

Здорові діти

(n=15)

ФВ < 40%

(n=16) | ФВ > 40%

(n=38)

Нb, г/л | 113,312,81 | 114,011,97 | 136,7111,63

СІ, л/хв. х м2 | 5,160,44 | 6,400,38 ХУ | 5,420,30

СаО2, мл/л | 140,514,84Х | 130,878,69 Х | 184,607,70

СvО2, мл/л | 68,958,87Х | 76,027,46 Х | 123,715,10

АВРО2, мл/л | 79,182,83 Х | 71,922,32 ХУ | 59,922,50

ІСО2,мл/хв. х м2 | 313,6131,11 Х | 383,4916,23 ХУ | 242,8618,41

ТО2, мл/хв. | 207,9819,36Х | 258,3815,53 ХУ | 312,3812,55

ІКП, мл/хв. х м2 | 574,6338,52Х | 682,9428,06 ХУ | 894,2036,90

ІКП/ІСО2, відн.од. | 2,010,12Х | 2,510,16ХУ | 3,540,23

ІТЕ, % | 58,981,90Х | 52,232,17ХУ | 27,111,59

Примітки: 1. Хp<0,05 - достовірність відмінностей з показниками у здорових дітей; 2. Уp<0,05 - достовірність відмінностей з групою дітей з ФВ<40%.

Незважаючи на зниження контрактильних властивостей міокарда, серед дітей, які обстежувалися, визначався переважно гіпердинамічний режим центральної гемодинаміки, як перехід серцево-судинної системи на "аварійний" шлях підтримки підвищеного тканинного плину крові з метою компенсації гіпоксії. При цьому СаО2 та СvО2 були достовірно значно нижчі за нормативні, але достовірної різниці в підгрупах цих показників не було виявлено. В обох підгрупах підвищені АВРО2, ІСО2, що свідчило про зростання кисневої заборгованості тканинам. Більш реальне споживання кисню відбиває ІСО2, при розрахунку якого використовується СІ як показник продуктивності серця, що характеризує включення найбільш важливого й ефективного шляху компенсації гіпоксії - гемодинамічного. Це положення підтверджувалося наявністю позитивного кореляційного зв'язку між СІ та ІСО2 у хворих на природжені захворювання серця, які мають ФВ<40% - сильної (r=+0,867, p<0,05) і слабкої сили (r=+0,363, p<0,05) при наявності ФВ>40%. При аналізі абсолютних значень серед усіх обстежених дітей ІСО2 перевищував нормативну величину (p<0,05). Більш низьким цей показник був у дітей раннього віку, які мали ФВ<40%, (ІСО2=313,61±31,11 мл/хв. х м2, p<0,05), що, з одного боку, пояснювалося значним зниженням скорочувальної здатності серця, відносно низьким серцевим індексом. З іншого боку, мала місце максимальна напруга компенсаторних механізмів організму: ІТЕ кисню перевищував норматив більш ніж у 2 рази (p<0,05), АВРО2 складала 135,15% від нормативного значення (p<0,05) на тлі низької ФВ. Низьке споживання кисню організмом серед дітей з ФВ<40% обмежувалося реальним транспортуванням кисню на тлі зниження гемодинамічного резерву кровообігу. ТО2 серед усіх хворих на природжені захворювання серця був вірогідно меншим за нормативне значення. Аналогічно змінювався й більш об'єктивний, інтегральний показник постачання кисню – ІКП. Так, ІКП=574,63±38,52 мл/хв. х м2 в І підгрупі (ФВ<40%) виявився найбільш низьким, складав 62,26% від нормативу та був нижче на 15,861,14% у порівнянні з дітьми ІІ підгрупи (ФВ>40%). При зменшенні транспортування кисню відзначалося наростання гіпоксії тканин, на яку організм відповідав підвищеною екстракцією кисню тканинами, що супроводжувалося наростанням ІТЕ. Однак збільшення тканинної екстракції кисню істотно погіршувало ситуацію, бо при цьому значно знижувалася десатурація крові (РvО2=27,25±2,14 мм рт.ст.), що ускладнювало процес оксигенації крові, яка поверталася в легені й вимагало додаткових зусиль кардіореспіраторного комплексу для адекватної оксигенації крові, складаючи ще один чинник у формуванні дефіциту кисневого бюджету організму.

У групі хворих з ФВ<40% виявлено сильний позитивний кореляційний зв'язок (r=+0,720, p<0,05) між ІТЕ та СаО2, що підтверджує важливість адекватності серцево-судинної системи в забезпеченні тканин киснем і вказує на незадовільний результат компенсації гіпоксії за рахунок зростання тканинної екстракції кисню при зменшенні контрактильних властивостей міокарда. Позитивний кореляційний зв'язок між цими показниками зберігається й у хворих з ФВ>40%, однак у них він набуває середньої сили, що також визначає головну роль підтримки адекватної гемодинаміки в забезпеченні тканин киснем, але свідчить і про залучення до комплексу регуляторної відповіді організму інших, більш тонких, механізмів компенсації при недостатньому постачанні тканин киснем на тлі поліпшення гемодинаміки. Необхідно зазначити, що компенсація гіпоксії за рахунок високої екстракції кисню тканинами при неспроможності гемодинамічної ланки адаптації (ФВ<40%) відбиває забезпечення кисневого бюджету організму найбільш нестабільним, “аварійним” шляхом, що є реальною загрозою зриву компенсації. Про це свідчить і показник, що визначає співвідношення потреб організму в кисні й можливостей забезпечити цю потребу (ІКП/ІСО2). У всіх обстежених він вірогідно нижчий за нормативний. Так, серед дітей з ФВ<40% ІКП/ІСО2=2,01±0,12 відн.од., що на 43,22±1,88% менше, ніж у здорових дітей і на 19,92±1,08% нижче в порівнянні з хворими, у яких ФВ>40% (р<0,05). Підвищення контрактильних властивостей міокарда, збільшення СІ, зменшення тахікардії і тахіпное у хворих з ФВ>40% вказувало на поліпшення транспортування кисню до тканин, зменшення гіпоксії, що характеризувалося відповідними показниками (див.табл. 4). Компенсація гіпоксії у дітей, які мають природжені захворювання серця й ФВ>40%, також забезпечувалася значним збільшенням тканинної екстракції кисню: ІТЕ=52,23±2,17%, що майже у 2 рази більше, ніж у здорових дітей (р<0,05) і тільки на 11,44±1,06% менше в порівнянні з дітьми з ФВ<40% (р<0,05). Постачання організму киснем в ІІ підгрупі (ФВ>40%) було на 15,90±2,10% краще (ІКП=682,94±28,06 мл/хв. х м2), ніж у хворих з ФВ<40%, р<0,05. Співвідношення ІКП/ІСО2 в обстежених з ФВ>40% значно підвищувалося та було на 29,10±1,64% нижче в порівнянні зі здоровими дітьми, р<0,05 (див.табл. 4).

Таким чином, співвідношення ІКП/ІСО2 можна вважати показником, який досить об'єктивно відбиває залежність між постачанням й споживанням кисню, характеризуючи адекватність кисневого бюджету організму. Отже, зниження співвідношення ІКП/ІСО2 може використовуватися в якості додаткового критерію оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності. Результати, які були отримані, дозволяють вважати, що в дітей раннього віку зниження співвідношення ІКП/ІСО2 на 45% і більше за норматив свідчить про наявність у хворого важких – II та III ступенів тяжкості серцевої недостатності. При зниженні співвідношення ІКП/ІПО2 до 30% від нормативного, варто діагностувати серцеву недостатність I ступеня тяжкості. Серед дітей, що обстежувалися, специфічність співвідношення ІКП/ІСО2 складала 73,9%, чутливість – 26,1%.

Результати дослідження, що проводилося, дозволили запропонувати проект класифікації серцевої недостатності для дітей раннього віку (табл. 5), який дозволяє об’єктивізувати варіант та ступінь тяжкості гемодинамічних порушень ехокардіографічними параметрами та показниками, що характеризують забезпечення кисневого бюджету організму.

Таблиця 5

Проект класифікації серцевої недостатності в дітей раннього віку

Ступінь тяжкості | Ехокардіографічні критерії діагностики варіанта і ступеня тяжкості

серцевої недостатності в дітей раннього віку

Cистолічний варіант (ФВ<60%) | Діастолічний варіант (ФВ>60%)

ФВ, % | S, % | Vcf, с-1 | VE/VA | IVRT, % від нормативу

I – ступінь тяжкості

|

41 – 60 |

16 – 30 |

0,75 – 1,15 |

< 1 або від 1 до 2 |

> 120

II – ступінь тяжкості |

25 – 40 |

7 – 15 |

0,35 – 0,74 |

1 |

50 – 70

III – ступінь тяжкості |

< 25 |

< 7 |

< 0,35 |

>2 |

< 50

Примітки:

1. Змішаний (систоло-діастолічний) варіант серцевої недостатності можна діагностувати при наявності ехокардіографічних ознак систолічної та діастолічної дисфункції;

2. Зниження співвідношення ІКП/ІСО2 на 45% і більше за норматив для дітей раннього віку свідчить про наявність у хворого важких - II та III ступенів тяжкості серцевої недостатності. При зниженні співвідношення ІКП/ІПО2 до 30% від нормативного, варто діагностувати серцеву недостатність I ступеня тяжкості.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення й практичне вирішення актуальної наукової задачі педіатрії - удосконалення діагностики серцевої недостатності, її варіанту та оцінки ступеня тяжкості в дітей раннього віку за допомогою клініко-ехокардіографічних параметрів та показників, що характеризують кисневе забезпечення організму.

1. Установлено, що клінічні ознаки серцевої недостатності в ранньому дитячому віці неспецифічні й не дозволяють об'єктивно диференціювати варіант та оцінити ступінь тяжкості серцевої недостатності. Ехокардіографічні дані підвищують об’єктивність діагностики серцевої недостатності та допомагають визначити її варіант і ступінь тяжкості.

2. В основі розвитку серцевої недостатності в дітей раннього віку є як систолічна, так і діастолічна дисфункція