МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ГОЛОВЧЕНКО НАТАЛІЯ МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.61 – 053.2/.6

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНИЙ СКРИНІНГ УРОНЕФРОПАТІЙ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.10-педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

РЕЗНІКОВА Анелія Леонідівна,

Луганський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії

факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ОДИНЕЦЬ Юрій Васильович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії

доктор медичних наук, професор

ОСТРОПОЛЕЦЬ Савелій Савелійович,

Донецький державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри педіатрії факультету

післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця, кафедра педіатрії № 4

МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “ 14 ” квітня 2004 р. о 12:00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, Україна, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, Україна, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 12 ” березня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Савво В.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя спостерігається подальша тенденція до зростання числа хворих, які страждають на хронічні ренальні захворювання [М.С.Ігнатова, 2000, В.Г.Майданник, 2001; І.В.Багдасарова, 2001]. Особливе місце серед актуальних питань нефрології належить проблемі вивчення факторів прогресування хронічних захворювань нирок. У даний час поряд з важливістю клінічного і морфологічного типів хвороби стає очевидним прогностичне значення параметрів, що відбивають вагу тубулоінтерстиціальних змін (ТІЗ) [А.В.Папаян, 1997; М.Я.Ратнер, 2000; Eddy A.A.,2001].

Ренальна тубулоінтерстиціальна тканина – складна структурно-функціональна система, що забезпечує здатність нирок виконувати гомеостатичні функції і, отже, життєдіяльність організму в цілому. В цьому зв'язку особливого значення набуває дослідження ролі змін тубулоінтерстиціальної тканини у формуванні патологічного процесу в нирці. В даний час існують підстави припускати, що тубулоінтерстиціальне ушкодження є істотним чинником прогресування і первинно інтерстиціальних, і гломерулярних захворювань [Н.А.Коровіна, 2002; М.Я.Ратнер, 1999; A.Bohle, 1994].

У прогресуванні хронічного ниркового ураження відіграють роль три фактори: зміни тубулоінтерстиціальної тканини, ступінь морфологічних змін клубочків і вага клінічних проявів хвороби. Однак механізми формування тубулоінтерстиціальних змін у людини та внесок кожного з зазначених факторів вивчені недостатньо, клінічних спостережень украй мало, дослідження у дітей – одиничні. Не визначено найбільш несприятливі умови, що сприяють формуванню тубулоінтерстиціального пошкодження. Комплексного вивчення взаємодії агресивних і протективних факторів у патогенезі тубулоінтерстиціальних змін у клінічних умовах не проводилося.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно плану науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету, кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти “Розробка автоматизованої програми медико-соціального моніторингу здоров’я дітей різних вікових груп, які мешкають в Донбасі” (номер держ. реєстрації 0100U001045).

Мета роботи. Підвищити ефективність діагностики хронічних захворювань нирок на основі вивчення ролі прозапальних і просклеротичних цитокінів у формуванні тубулоінтерстиціального ушкодження і встановити значення цього ушкодження у прогресуванні ренальних захворювань у дітей.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження – діти з хронічним гломерулонефритом, пієлонефритом, тубулоінтерстиціальним нефритом.

Предмет дослідженн – комплексне дослідження прозапальних, просклеротичного, протизапального цитокінів та їхній взаємозв'язок зі ступенем тубулоінтерстиціальних змін та ренальними дисфункціями при хронічних захворюваннях нирок у дітей.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, морфологічні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше у дітей з хронічними гломерулонефритом, пієлонефритом і тубулоінтерстиціальним нефритом виявлено взаємозв'язок змін тубулоінтерстиціальної тканини, активності та стадії захворювань з концентраційною і фільтраційною функціями. Установлена провідна роль змін тубулоінтерстиціальної тканини у прогресуванні хронічного гломерулонефриту і патогенетичне значення для тубулоінтерстиціального ушкодження несприятливих (клінічного і/або морфологічного) типів захворювання.

У дітей з хронічним пієлонефритом і хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом визначено несприятливі фактори (часте рецидивування, персистенція сечового синдрому, і зокрема, протеїнурії 0,5-1 г/доб), що сприяють прогресуванню тубулоінтерстиціальних змін.

Вперше проведене комплексне дослідження прозапальних (фактор некрозу пухлини-?, інтерферону-?, інтерлейкіни-6, 8) і протизапального (інтерлейкін-10) цитокінів, просклеротичного трансформуючого фактору росту-?1 на тлі хронічних захворювань нирок з різним ступенем змін тубулоінтерстиціальної тканини, що встановило в клінічних умовах участь кожного з цих медіаторів у патогенезі тубулоінтерстиціальних змін: наростання дисбалансу ушкоджуючих (прозапальних і просклеротичного) і протективного (протизапального) факторів по мірі прогресування тубулоінтерстиціального ураження.

Обґрунтовано доцільність визначення рівнів прозапальних і протективного цитокінів, просклеротичного фактора росту, сумарних метаболітів оксиду азоту в сироватці крові та сечі дітей з хронічними захворюваннями нирок з метою характеристики ступеня тубулоінтерстиціального ушкодження без проведення біопсії нирок.

Визначені критерії діагностики ступеня тубулоінтерстиціальних змін у хворих на хронічний гломерулонефрит.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлений взаємозв'язок між морфологічними особливостями тубулоінтерстиціального ушкодження, порушенням парціальних функцій нирок і рівнями прозапальних, протизапального цитокінів в сечі у дітей з хронічним гломерулонефритом дозволяє, не прибігаючи до біопсії нирок, з великою імовірністю припускати ступінь тубулоінтерстиціальних змін і швидкість прогресування хвороби.

Високий рівень трансформуючого фактора росту-?1 у сечі свідчить про прогресування тубулоінтерстиціального ушкодження і вказує на недоцільність повторної нефробіопсії з метою виявлення протипоказань для продовження терапії циклоспорином А.

Високий рівень фактора некрозу пухлини- та інтерферону- у сироватці крові у дітей зі стероїдрезистентною нефротичною формою є маркером вираженого тубулоінтерстиціального ушкодження з домінуванням “запальної” фази.

Наявність умов, що сприяють прогресуванню тубулоінтерстиціального ушкодження при первинно інтерстиціальних захворюваннях (часте рецидивування, персистенція сечового синдрому і, зокрема, протеїнурії 0,5-1 г/доб) дозволяє з великою імовірністю визначити прогноз перебігу хронічного пієлонефриту і хронічного інтерстиціального нефриту в дитячому віці.

Залежність порушень функцій нирок при хронічному пієлонефриті у дітей від частоти рецидивів вимагає проведення тривалої протирецидивної терапії, як при вторинному, так і при первинному пієлонефриті.

Особистий внесок здобувача. Автором даної дисертації здійснений аналіз вітчизняної і закордонної літератури, визначені мета і задачі роботи. Здійснювалося клінічне ведення і динамічне спостереження хворих, а так само обстеження здорових дітей, дослідження рівня сумарних метаболітів оксиду азоту, статистична обробка й аналіз отриманих даних, формулювання усіх положень і висновків роботи.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації, доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції „Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей” (м. Одеса, 2001 р.); п'ятій науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів і педіатрів України „Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями” (м. Симеїз, 2002 р.); II Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2003 р.); Луганській обласній асоціації педіатрів „Сучасні аспекти хвороб сечовиділяючої системи у дітей” (2003 р.); конгресі педіатрів України „Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (м. Київ, 2003 р.); республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Нові технології в діагностиці і лікуванні захворювань серцево-судинної системи” (м. Феодосія, 2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 друкованих праць, з них 2 статті у спеціалізованих наукових журналах (відповідно до переліку ВАК), 2 – у збірниках наукових праць (відповідно до переліку ВАК), 5 – тези доповідей конференцій, видано інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, висновків, списку використаних джерел та додатків. Роботу викладено на 176 сторінках машинописного тексту (обсяг основного тексту роботи викладено на 140 сторінках), ілюстровано 34 малюнками, 17 таблицями. Список використаних джерел містить 265 джерел (86 кирилицею і 179 латиницею).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 149 дітей віком від 6 до 15 років, які страждають на хронічні гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит, пієлонефрит і 36 практично здорових дітей (група контролю). Хворі розподілялися таким чином: з первинним хронічним гломерулонефритом – 50,3%, з вторинним ХГН – 8,1%, з хронічним пієлонефритом – 26,8%, з хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом – 14,8%. Розподіл форм серед хворих на первинний гломерулонефрит був таким: стероїдрезистентна нефротична форма зустрічалася у 54,7%; стероїдчутлива нефротична форма у 24,0%; гематурична форма у 21,3% дітей. Серед хворих на хронічний пієлонефрит 40% дітей було з первинним ПН, 60% - з пієлонефритом на тлі міхурово-сечовідного рефлюксу. Серед хворих було 109 (73,2%) дівчаток та 40 (26,8%) хлопчиків.

Функціональний стан нирок оцінювали за рівнем креатиніну, сечовини. Клубочкова фільтрація - за допомогою визначення кліренсу ендогенного креатиніну, функція осмотичного концентрування - по максимальній відносній щільності сечі у пробі за Зимницьким.

Усім хворим була проведена ультразвукова діагностика нирок трансабдомінальним секторальним датчиком (3,5 і 5 Гц) фірми “Brul @ Kaer” (Данія), а за показаннями проводили хромоцистоскопію, екскреторну урографію, нефробіопсію.

При морфологічному дослідженні тканини нирок у хворих на хронічний ГН виявляли морфологічні типи (мембранозний, мезангіопроліферативний, мезангіокапілярний гломерулонефрит і ФСГС). Тубулоінтерстиціальні зміни були представлені незначними, помірними і вираженими відповідно до кількості балів, що відбивають ступінь ушкодження канальців та інтерстиція за класифікацією пропонованою Рябовим С.І. (1987).

Визначення рівня цитокінів (інтерлейкіни-6,8,10, фактор некрозу пухлини-, інтерферон-, трансформуючий фактор росту-?1) засноване на “сендвич”-методі твердофазного ензимзв`язаного імуноферментного аналізу.

При дослідженні рівня оксиду азоту у сироватці крові застосовували метод сумарного визначення ключових метаболітів NO2- і NO3- Grees Illosway в модифікації Орлової О.А. та співавт (2002).

При обробці отриманих даних використовували статистичні методи з розрахунком параметричних і непараметричних критеріїв (Є.В.Гублер, 1978, Г.Ф.Лакин, 1980).

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення функціонального стану нирок проведено у 149 дітей з різними ренальними захворюваннями, у тому числі: у 75 дітей з первинним ХГН (у 41 хворих зі стероїдрезистентною нефротичною формою (1 група), у 16 - з гематуричною формою ХГН (2 група), у 18 – зі стероїдчутливою нефротичною формою (4 група)), у 12 хворих з вторинними гломерулопатіями (3 група), у 40 – з хронічним пієлонефритом (5 група) і у 22 – з хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом (6 група). У 69 дітей вивчені дані нефробіоптатів (у пацієнтів 1, 2, 3 груп). У 73 хворих проведене дослідження рівнів прозапальних (фактора некрозу пухлини-, інтерферону-, інтерлейкінів-6, 8), протизапального (інтерлейкіну-10) медіаторів і просклеротичного фактора (трансформуючого фактора росту-1).

Вивчення морфологічних даних і функціонального стану нирок у дітей з гломерулярними захворюваннями (1, 2 і 3 групи) показує, що найбільш частим тубулоінтерстиціальним ушкодженням є помірні зміни ТІТ (43,5Рідше зустрічаються виражені ТІЗ (31,9Незначні зміни тубулоінтерстиціальної тканини мають місце в найменшій кількості спостережень (24,6

Обмеження функцій нирок при тривалості захворювання від 2 до 4 років в активній стадії виявляються в 82,6дітей. Найбільш частим виявляється сполучене зниження осмотичного концентрування і клубочкової фільтрації (54,4у меншому числі спостережень має місце обмеження тільки ОК (38,6у поодиноких випадках відмічається ХНН (7,0

По мірі наростання важкості тубулоінтерстиціального ушкодження відмічається прогресування функціональних порушень. Воно виражається прогресуючим зниженням рівня ОК і КФ, збільшенням загальної кількості дітей з обмеженням ренальних функцій і зростанням відсотка хворих зі сполученими функціональними порушеннями. Найчастіше обмеження функцій нирок відмічається в групі з вираженими ТІЗ. Рівні осмотичного концентрування і клубочкової фільтрації у цих дітей значно нижчі, ніж у двох інших групах. При цьому обмеження ренальних функцій виявляється в усіх хворих: у більшості дітей (68,2має місце сполучене обмеження ОК і КФ, у 18,1відзначається хронічна ниркова недостатність, і лише в 13,6випадків виявляється ізольоване зниження ОК. У меншому ступені функціональні порушення виражені в групі з помірними тубулоінтерстиціальними змінами. Рівні осмотичного концентрування і клубочкової фільтрації у цих дітей вірогідно вищі, ніж при виражених змінах ТІТ (р<0,005) і нижче, ніж у хворих з незначним тубулоінтерстиціальним ушкодженням (р<0,005). Частка дітей з функціональними порушеннями (90,0у групі з помірними ТІЗ виявляється трохи меншою в порівнянні з хворими, що мають виражені зміни ТІТ і значно більшою, ніж у групі з незначним тубулоінтерстиціальним ушкодженням. У групі з незначним тубулоінтерстиціальним ушкодженням ренальні дисфункції виявляються найменш вираженими. Середній рівень осмотичного концентрування у цих дітей наближається, а клубочкової фільтрації – відповідає нормальним показникам. Порушення функціонального стану нирок виявляється лише у 47,1хворих і представлене в усіх випадках зниженням ОК.

Ренальні дисфункції в нашому дослідженні виявляються, головним чином, при прогностично несприятливих типах плину захворювання (несприятливому клінічному (змішана форма ХГН) і несприятливих морфологічних (ФСГС і МКГН)). Так, у групі з вираженими ТІЗ в більшості дітей з прогностично несприятливими типами виявляється сполучене зниження ОК і КФ (70,0крім того, у 20,0хворих діагностується хронічна ниркова недостатність. При помірному тубулоінтерстиціальному ушкодженні відзначається деяке збільшення кількості дітей з ізольованим зниженням ОК (26,0проти 10,0у попередній групі), відсутність пацієнтів з ХНН. У дітей з незначними ТІЗ виявляється тільки зниження осмотичного концентрування.

Вивчення в динаміці (у перші 2 роки захворювання і після 5 років від його початку) функціонального стану нирок у дітей в залежності від ступеня тубулоінтерстиціальних змін (помірних і виражених) і прогностично несприятливих типів встановило значення кожного з цих факторів у прогресуванні ХГН. При тривалості захворювання більше 5 років у дітей з вираженими ТІЗ виявлене достовірне зниження і ОК, і КФ (р<0,05) у порівнянні з тими ж показниками в ранній період хвороби поза залежністю від наявності прогностично несприятливих типів, тоді як при помірних змінах тубулоінтерстиціальної тканини прогресування ренальних дисфункцій відмічено лише у дітей з прогностично несприятливими типами ХГН (ОК – тільки при сполученні двох прогностично несприятливих типів, р<0,05; КФ – у дітей з одним із прогностично несприятливих типів, р<0,05).

У дітей з хронічним пієлонефритом ступінь функціональних порушень залежить, головним чином, від частоти рецидивів захворювання і зростає при збільшенні їхньої кількості. Це підтверджується значимим розходженням середніх рівнів осмотичного концентрування (р<0,001) і клубочкової фільтрації (р<0,01) у дітей при рідкому і частому рецидивуванні ПН. Крім того, має значення вторинний характер захворювання; так, при пієлонефриті на тлі МСР I-III ступеня досліджувані показники виявляються нижчими, ніж при первинному ПН. У цілому, найбільш виражені функціональні порушення у дітей з хронічним ПН виявляються з боку функції ОК, що знижується і при рідкому, і при частому рецидивуванні. Однак, має місце і зменшення рівня КФ, головним чином, при частому рецидивуванні ПН, вже на початку захворювання.

Це положення підтверджується і при аналізі функціонального стану нирок у хворих з хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом. Так, найбільш виражені порушення у дітей з хронічним ТІН виявляються з боку функції осмотичного концентрування, зниження якої має місце і при безупинному, і при рідкому рецидивуванні. Однак відзначається і зменшення рівня клубочкової фільтрації вже на ранніх термінах захворювання у хворих з постійним, хоча і невираженим сечовим синдромом. Найбільш значущим фактором у прогресуванні хронічного ТІН виявляється наявність постійної невеликої протеїнурії (0,5–1,0 г/доб), що підтверджується вираженим зниженням ренальних функцій у її присутності (р<0,05).

Виявлений нами зв'язок між рівнем ФНП- у периферичній крові у дітей з різними формами хронічного гломерулонефриту і ступенем змін тубулоінтерстиціальної тканини підтверджує його визначну роль у формуванні тубулоінтерстиціального компонента і, отже, у прогресуванні хронічного гломерулонефриту. Підвищення плазменого рівня зазначеного фактора, виявлене у дітей з тривалістю захворювання до 1 року (р<0,05) і порівнянні з контролем показники в наступний період (р>0,05) свідчать про найбільш значну роль ФНП- на ранніх термінах патологічного процесу в нирковій тканині, коли превалює інфільтрація інтерстиція запальними клітинами. Більш високий рівень фактора некрозу пухлини- у периферичній крові у дітей з вираженими ТІЗ при наявності артеріальної гіпертензії (р<0,05).

Виявлене нами підвищення інтерферону- в сироватці крові у дітей з ХГН при виражених змінах тубулоінтерстиціальної тканини в порівнянні з показником контрольної групи (р<0,01) і у хворих з помірними ТІЗ свідчить про участь ІНФ- у формуванні тубулоінтерстиціального ушкодження. Більш високий рівень ІНФ-, як і ФНП-, у сироватці крові дітей з тривалістю захворювання до 1 року (р<0,01). Високий, хоча і значно відмінний від показника на першому році захворювання, рівень ІНФ- у більш пізній термін, можливо, обумовлюється триваючою інтерстиціальною інфільтрацією.

Виявлене нами підвищення рівня ІЛ-6 в сечі у дітей з ТІЗ в порівнянні з контролем (р<0,05) і його зростання по мірі прогресування тубулоінтерстиціального ушкодження підтверджує його значення в патогенезі ренальних захворювань як локального прозапального фактора. Це положення підкреслює і негативний зв'язок між його вмістом у сечі і рівнем порушень функцій нирок, що відбивають ступінь ушкодження ТІТ: по мірі зниження ОК (r= -0,55) і КФ (r= -0,57) вміст ІЛ-6 у сечі збільшується.

Інший медіатор, що має прозапальні властивості, інтерлейкін-8 бере участь у розвитку гострого запалення як такого, що підтверджується підвищенням його рівня в сечі у дітей з ХГН у всіх групах у порівнянні з контрольним показником (р<0,01). Проте, досліджуваний фактор очевидно не впливає на формування ТІЗ, що підтверджується відсутністю достовірних розходжень між групами в залежності від ступеня тубулоінтерстиціального ушкодження.

Про конкретну участь трансформуючого фактора росту-1 в патогенезі тубулоінтерстиціального ушкодження свідчить збільшення рівня ТФР-1, в сечі у дітей з ХГН у міру наростання ТІЗ. Підтвердженням цього може служити негативна кореляція між рівнем ТФР-1 у сечі і рівнем парціальних функцій нирок (КФ r= -0,93 і ОК r= -0,54). Збільшення тісноти зв'язку між досліджуваними показниками по мірі прогресування склерозу тубулоінтерстиціальної тканини (КФ r= ,62 і ОК r= -0,44 при помірних ТІЗ, КФ r= -0,95 і ОК r= -0,64 при виражених ТІЗ) переконливо свідчить про істотну роль ТФР-1 у цьому процесі.

По мірі прогресування тубулоінтерстиціального ушкодження збільшується дисбаланс ушкоджуючих і протективних факторів, відображенням якого є зменшення виділення із сечею при зростанні змін тубулоінтерстиціальної тканини інтерлейкіну-10. Зниження рівня ІЛ-10 у дітей з помірними ТІЗ вказує на зростання дисбалансу ушкоджуючих і захисних факторів при прогресуванні тубулоінтерстиціальних змін. Зменшення рівня досліджуваного цитокіну у дітей з вираженими змінами ТІТ у порівнянні з контролем (р<0,05) і двома першими групами (р<0,001 – помірні ТІЗ, р<0,01 – незначні ТІЗ) на тлі збільшення вмісту прозапальних ІЛ-6, 8 і просклеротичного ТФР-1, відбиває швидше за все виснаження компенсаторних захисних механізмів при наростанні ефекту агресивних факторів у пацієнтів з найбільш серйозним тубулоінтерстиціальним ушкодженням. Це ж підтверджує і прямий тісний зв'язок між рівнем порушень функцій нирок і концентрацією ІЛ-10 у сечі, найбільш значна у відношенні осмотичного концентрування (r=0,58 – КФ, і r=0,79 – ОК).

Певний інтерес викликають дані, отримані при аналізі рівнів досліджуваних медіаторів у сечі дітей з різними морфологічними варіантами ХГН: МПГН (прогностично сприятливий тип) і ФСГС (прогностично несприятливий тип). Слід зазначити, що по мірі наростання важкості тубулоінтерстиціального ушкодження рівні ІЛ-6 і ТФР-1 у сечі збільшуються, а вміст інтерлейкіна-10 знижується (зміни останнього достовірні, р<0,05) поза залежністю від морфологічного варіанта ХГН. У той же час, при однаковому ступені ушкодження канальців та інтерстиція у дітей з ФСГС зміни вмісту в сечі досліджуваних медіаторів виявляються трохи більш вираженими, хоча і не мають достовірних розходжень з тими ж показниками в хворих з МПГН. При цьому у дітей з ФСГС рівні ІЛ-6 і ТФР-1, у сечі виявляються найбільш високими, а ІЛ-10 найбільш низькими при серйозному ушкодженні як тубулоінтерстиціальної тканини, так і клубочків, тобто найбільш виражені зміни в рівнях зазначених факторів відзначаються при більш значному уражені клубочків при однаковому ступені ураження канальців та інтерстиція, і, у той же час, – при більш серйозному ушкодженні ТІТ у випадку однакового ступеня ураження клубочків.

Рівень оксиду азоту змінюється в тому чи іншому ступені при всій вивченій нами нирковій патології, однак строго селективно за стадією й активністю патологічного процесу, а також у залежності від ступеня ТІЗ.

У всіх обстежених хворих з хронічним пієлонефритом виявлено достовірне підвищення рівня оксиду азоту в порівнянні з контролем (р<0,001), особливо виражене в стадії загострення, при якому продукція NO перевищує контрольні значення у здорових однолітків у 4-10 разів, справляючи різко виражену прозапальну і цитотоксичну дію. У хворих з хронічним пієлонефритом у стадії ремісії утворення NO знижується в порівнянні зі стадією загострення, але залишається вищим за контрольні значення у здорових дітей у 2 рази.

В групі дітей з хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом рівень сумарних метаболітів залежить від особливостей плину захворювання. У дітей з тривалими ремісіями рівень оксиду азоту перевищує контрольні значення у 3 рази (р<0,001). У дітей з персистуючим маломаніфестним сечовим синдромом рівень оксиду азоту перевищує контрольні показники у 4 рази.

Вміст у сироватці крові сумарних метаболітів оксиду азоту у дітей з хронічним гломерулонефритом (гематурична форма, стероїдрезистентна нефротична форма, ХГН на тлі системного червоного вовчаку і геморагичного васкуліту) змінюється селективно за ступенем ТІЗ.

Для розробки непрямих критеріїв оцінки тяжкості ТІЗ у розглянутого контингенту хворих було використано неоднорідну послідовну процедуру Вальда-Генкіна. Усього проаналізовано 11 показників, що виявили достовірний зв'язок зі ступенем ТІЗ: ФНП-, ІНФ-, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ТФР-1, NO, осмотичного концентрування, клубочкової фільтрації, наявність артеріальної гіпертензії і тривалість захворювання.

Діагностична система включає два алгоритми диференціальної діагностики: незначних і помірних ТІЗ; помірних та виражених ТІЗ. Це дозволяє за допомогою непрямих методів дослідження звести до мінімуму контингент хворих, що підлягають нефробіопсії і у 89,7% випадків одержати правильний діагноз ступеня тубулоінтерстиціальних змін без її проведення.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та розв’язання наукової задачі – підвищення ефективності діагностики хронічних захворювань нирок на основі вивчення ролі прозапальних і просклеротичних цитокінів у формуванні тубулоінтерстиціального ушкодження і встановлено значення цього ушкодження в прогресуванні ренальних захворювань у дітей.

2. Тубулоінтерстиціальні зміни є чинником прогресування хронічних гломерулопатій у дітей поряд з несприятливими клінічним і морфологічним типами хронічного гломерулонефриту і впливають на стан осмотичного концентрування і клубочкової фільтрації вже в ранній період захворювання.

3. Несприятливі клінічний (змішана форма) і морфологічні (фокально-сегментарний гломерулосклероз і мезангіокапілярний гломерулонефрит) типи хронічного гломерулонефриту однаковою мірою впливають на прогноз захворювання, найбільш істотно – у період становлення хвороби, в той час, як у прогресуванні ренальних дисфункцій провідна роль належить змінам тубулоінтерстиціальної тканини. Найбільш несприятливим є сполучення цих факторів.

4. Ступінь зниження функцій нирок у дітей з хронічним пієлонефритом зростає при збільшенні кількості рецидивів захворювання, а у дітей з тубулоінтерстиціальним нефритом при персистенції сечового синдрому; при цьому поряд з порушенням осмотичного концентрування має місце і зниження рівня клубочкової фільтрації вже в ранні терміни від початку захворювання, що підтверджує провідну роль тубулоінтерстиціальних змін у порушеннях функцій нирок, у тому числі гломерулярних.

5. У хворих зі стероїдрезистентною нефротичною формою хронічного гломерулонефриту визначаються у сироватці крові високі рівні фактора некрозу пухлини- і інтерферону-, що відображує тяжкість тубулоінтерстиціальних змін з домінуванням “запальної” фази. Висока концентрація фактора некрозу пухлини- у дітей з артеріальною гіпертензією може свідчити про залучення ангіотензіну II у ФНП-опосередкових механізмах тубулоінтерстиціальних змін.

6. Відсутність значних розходжень у рівнях інтерлейкіну-6, трансформуючого фактора росту-1, у сироватці крові і, навпаки, підвищення цих показників в сечі у дітей у порівнянні з контролем і в залежності від ступеня тубулоінтерстиціального ушкодження, а також їхня тісна кореляція з ренальними дисфункціями свідчить про провідну роль зазначених медіаторів як локальних хімічних факторів ушкодження тубулоінтерстиціальної тканини й обґрунтовує доцільність визначення їхніх сечових концентрацій з метою діагностики тубулоінтерстиціальних змін.

7. У всіх обстежених хворих виявлене достовірне підвищення сумарних метаболітів оксиду азоту від 2 до 10 разів у порівнянні з контролем і в залежності від ступеня ТІЗ, особливо у стадії загострення запального процесу в нирках, що має різко виражену прозапальну і цитотоксичну дію.

8. Розроблені критерії діагностики ступеню тубулоінтерстиціальних змін у хворих на хронічний гломерулонефрит вказують на те, що незважаючи на односпрямованість змін рівнів гуморальних показників при різному ступені змін тубулоінтерстиціальної тканини виникають специфічні по своїй структурі патогенетичні детермінанти, що і визначають морфологічну перебудову паренхіми нирок. Алгоритм діагностики ступеню тубулоінтерстиціальних змін дозволяє за допомогою непрямих методів дослідження у 89,7% випадків одержати правильний діагноз без проведення нефробіопсії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики ступеня тубулоінтерстиціального ушкодження у хворих на хронічний гломерулонефрит рекомендується використовувати діагностичний алгоритм. При досягненні суми діагностичних коефіцієнтів більшій ніж –13 діагностують з вірогідністю більш ніж 95% менш значущі тубулоінтерстиціальні зміни. При сумі більшій ніж +13 діагностують більш значущу ступінь тубулоінтерстиціальних змін.

2. Якщо при використанні діагностичного алгоритму сума діагностичних коефіцієнтів не досягає діагностичного порога (13, діагноз не визначений) це диктує необхідність проведення нефробіопсії.

3. Визначення у сечі високого рівня маркеру прогресування тубулоінтерстиціального ушкодження – трансформуючого фактора росту-?1 дозволить уникнути повторної біопсії з метою виявлення протипоказань для продовження лікування циклоспорином А.

4. Дітям з хронічним пієлонефритом, як первинним так і вторинним, з метою попередження прогресування захворювання показана тривала протирецидивна терапія, обґрунтуванням для якої є залежність порушень функцій нирок від частоти рецидивів.

ПЕРЕЛІК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Биохимические механизмы апоптоза при заболеваниях почек // Український медичний альманах. – 2001. – № 5. – С. 188-193. (Співавт. Комаревцев В.М., Комаревцева І.О., Орлова Е.А., Благодаренко Е.А., Фильчуков Д.О.)

Дисертант провела обстеження хворих з хронічним пієлонефритом, гідронефрозом та полікістозом, котрим виконували біохімічне дослідження рівнів інтерлейкіну-6 та трансформуючого фактору росту-1.

2. Пейзаж микробной флоры при пиелонефрите у детей // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей” – Одеса. – 2001. – С.125-126. (Співавт. Резнікова А.Л., Бондаренко В.В., Неженцева О.П.)

Здобувач провела аналіз 200 історій хвороб дітей з інфекцією сечовивідних шляхів, статистично оброблено результати.

3. Этиопатогенетические аспекты врожденных уронефропатий у детей по материалам Луганской области. // Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ. – 2002. – Вип.8. – С.189-192.

4. Роль оксида азота в патогенезе первичной и вторичной гипертензии у детей // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. - №1. – С. 28-29. (Співавт. Резнікова А.Л.)

5. Оксид азота – патогенетическое обоснование новых подходов к терапии заболеваний почек у детей //Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы детской нефрологии”. – Симеиз. 2002. – С.128-130. (Співавт. Резнікова А.Л., Комаревцева І.О., Орлова О.А.)

Здобувач особисто виконала біохімічне дослідження метаболітів оксиду азоту у дітей з уронефропатіями, а також обробила отримані результати.

6. Роль оксида азота в диагностике артериальной гипертензии у детей // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием “Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы”. – Феодосия. – 2003. – С. 13-14.

7. Участие интерферона- и фактора некроза опухоли- в патогенезе хронического гломерулонефрита у детей // Матеріали конгресу педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі”. – Київ. – 2003. – С.143-144. (Співавт. Резнікова А.Л.)

8. Просклеротический и провоспалительные цитокины в патогенезе хронических гломерулонефритов у детей // Український медичний альманах. – 2003. – Т.6, № 5. – С. 42-44.

9. Роль фактора некроза опухоли- и интерферона- в патогенезе хронического гломерулонефрита у детей // Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ. – 2003. – Вип.9. – С.166-171. (Співавт. Комаревцев В.М.)

Здобувач особисто виконала біохімічне дослідження фактора некроза опухоли- та інтерферона- у дітей з хронічним гломерулонефритом, а також провела обробку отриманих результатів.

10. “Метод ранней диагностики заболеваний мочевыделительной системы у детей (определение оксида азота)”. – Інформаційний листок №07 від 25.12.2002 р.

АНОТАЦІЯ

Головченко Н.М. Клініко-патогенетичний скринінг уронефропатій у дітей та підлітків. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертація присвячена питанням удосконалення якості діагностики хронічних уронефропатій, вивченню взаємозв'язку змін тубулоінтерстиціальної тканини, активності та стадії захворювань з концентраційною і фільтраційною функціями нирок у дітей з хронічними уронефропатіями, встановленню ролі змін тубулоінтерстиціальної тканини у прогресуванні хронічного гломерулонефриту і патогенетичне значення для тубулоінтерстиціального ушкодження несприятливих (клінічного і/або морфологічного) типів захворювання.

Проведене комплексне вивчення прозапальних (фактор некрозу пухлини-?, інтерферон-?, інтерлейкіни-6, 8) і протизапального (інтерлейкін-10) цитокінів, просклеротичного трансформуючого фактора росту-?1, рівня сумарних метаболітів оксиду азоту на тлі хронічних захворювань нирок з різним ступенем змін тубулоінтерстиціальної тканини, що встановило в клінічних умовах участь кожного з цих медіаторів у патогенезі тубулоінтерстиціальних змін: наростання дисбалансу ушкоджуючих (прозапальних і просклеротичного) і протективного (протизапального) факторів по мірі прогресування тубулоінтерстиціального ураження.

Ключові слова: хронічні уронефропатії, цитокіни, тубулоінтерстиціальні ушкодження, скринінг, діти.

АННОТАЦИЯ

Головченко Н.Н. Клинико-патогенетический скрининг уронефропатий у детей и подростков. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагностики хронических уронефропатий, установлению взаимосвязи изменений тубулоинтерстициальной ткани, активности и стадии заболеваний с концентрационной и фильтрационной функциями у детей с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом и хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, определению роли изменений тубулоинтерстициальной ткани в прогрессировании хронического гломерулонефрита и патогенетическое значение для тубулоинтерстициального повреждения неблагоприятного (клинического и морфологического) типов заболевания.

Изучение функционального состояния почек проведено у 149 детей с различными ренальными заболеваниями, в том числе: у 75 детей с первичным ХГН (у 41 больного со стероидрезистентной нефротической формой, у 16 - с гематурической формой ХГН, у 18 – со стероидчувствительной нефротической формой), у 12 больных с вторичными гломерулопатиями, у 40 – с хроническим пиелонефритом и у 22 – с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом. У 69 детей изучены данные нефробиоптатов (у больных 1, 2, 3 групп). У 73 больных проведено исследование провоспалительных (фактор некроза опухоли-, интерферон-, интерлейкины-6, 8), противовоспалительного (интерлейкин-10) медиаторов и просклеротического фактора (трансформирующий фактор роста-1) в сыворотке крови и моче.

Изучение морфологических данных почек у детей с гломерулярными заболеваниями показывает, что наиболее частыми являются умеренные изменения ТИТ, реже встречаются выраженные ТИИ. Незначительные изменения тубулоинтерстициальной ткани имеют место в наименьшем количестве наблюдений.

Определены неблагоприятные факторы (частое рецидивирование, персистенция мочевого синдрома, и в частности, протеинурии 0,5-1 г/сут), способствующие прогрессированию тубулоинтерстициальных изменений у детей с хроническим пиелонефритом и хроническим тубулоинтерстициальным нефритом.

Проведено комплексное изучение провоспалительных (фактор некроза опухоли-?, интерферон-?, интерлейкины-6, 8) и противовоспалительного (интерлейкин-10) цитокинов, просклеротического трансформирующего фактора pocта-?1 на фоне хронических заболеваний почек с различной степенью изменений тубулоинтерстициальной ткани, установлено в клинических условиях участие каждого из этих медиаторов в патогенезе тубулоинтерстициальных изменений.

Впервые разработаны критерии диагностики степени тяжести тубулоинтерстициальных изменений у больных с хроническим гломерулонефритом.

Ключевые слова: хронические уронефропатии, цитокины, тубулоинтерстициальное повреждение, скрининг, дети.

ANNOTATION

Golovchenko N.M. Clinical and pathogenetic screening of uronephropathy in children and juveniles. – Manuscript.

Dissertation for candidate’s degree of Medical Science on speciality 14.01.10 – Pediatrics. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Medical Science Academy of Ukraine, Kharkov, 2004.

The dissertation is dedicated to the problem of improvement of diagnostics of chronic uronephropathy, to the establishment of interrelation of changes of tubulointerstitial tissue, the activity and the stage of the diseases with concentrational and filtrational renal functions in children with chronic glomerulonephritis, chronic pyelonephritis and chronic tubulointerstitial nephritis, to definition of the role of changes of tubulointerstitial tissue in the progressing of chronic glomerulonephritis and pathogenetic value for the tubulointerstitial damage adverse (clinical and morphological) types of disease.

Complex study of the proinflammatory factors (tumour necrosis factor-б, interferon-г, interleukins-6, 8) and the antiinflammatory (interleukin-10) cytokines, prosclerotical transforming growth factor-в1 on the background of chronic renal diseases with different changes degree of tubulointerstitial tissues has been carried out; it has established in clinical conditions the participation of each of these mediators in the pathogenesis of tubulointerstitial changes: increase of injuring disbalance (proinflammatory and prosclerotical factors) and the protective (antiinflammatory) factors as progressing of tubulointerstitial affection.

Key words: chronic uronephropathy, cytokines, tubulointerstitial damage, screening, children.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ІЛ | - | інтерлейкін

ІНФ | - | інтерферон

КФ | - | клубочкова фільтрація

МКГН | - | мезангіокапілярний гломерулонефрит

МПГН | - | мезангіопроліферативний гломерулонефрит

ОК | - | осмотичне концентрування

МСР | - | міхурово-сечовідний рефлюкс

ПН | - | пієлонефрит

ТІЗ | - | тубулоінтерстиціальні зміни

ТІН | - | тубулоінтерстиціальний нефрит

ТІТ | - | тубулоінтерстиціальна тканина

ТФР | - | трансформуючий фактор росту

ФНП | - | фактор некрозу пухлини

ФСГС | - | фокально-сегментарний гломерулосклероз

ХГН | - | хронічний гломерулонефрит

ХНН | - | хронічна ниркова недостатність

Здано до набору 16.01.04 р. Підписано до друку 18.02.2004 р.

Формат 60?90/16. Папір офсетний. Друк офсетний.

Умовн. друк. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. 96.

Надруковано у редакційно-видавничому відділі ЛугДМУ.

91045, м. Луганськ, кв.50-річчя Оборони Луганська, 1.