МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ГРИЩУК Остап Іванович

УДК 611-018+61-013+616-053.2+612.65+577.95

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

РОЗВИТКУ І ПЕРЕБІГУ СІАЛОЛІТІАЗУ

ПІД ВПЛИВОМ МАЛИХ ДОЗ РАДІАЦІЇ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дєльцова Олена Іванівна,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

кафедра гістології, цитології та ембріології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЧЕРКАШИН Степан Іванович,

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського

МОЗ України, кафедра ортопедії і травматології, курс стоматологіїї,

професор кафедри;

доктор медичних наук, професор РУЗІН Генадій Петрович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач кафедри.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

МОЗ України, кафедра хірургічної і ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти.

Захист відбудеться ” 12 березня 2004 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії (76000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою 76000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “ 11 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01

доктор медичних наук, професор М.А.Оринчак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні 10 років з’явились численні дослідження захворювань окремих органів і систем у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС та в людей, які проживають на забруднених радіонуклідами територіях. На першому етапі вивчалися найбільш поширені захворювання шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної та нервової системи. На даний момент у структурі захворюваності висуваються інші соматичні захворювання, в тому числі й органів порожнини рота (Г.Н.Вишняк и соавт.,1995; И.Е.Велигоря, 1999), але їх дослідження є епізодичними і нерегулярними (Б.А.Ревенок, 1997).

Відомі поодинокі дослідження, які вказують на безпосередній вплив іонізуючої радіації в малих дозах на слизову оболонку, слинні залози та тверді тканини зубів, внаслідок чого виникають дистрофічні явища в пародонті, дефекти, ерозії, прояви патологічного стирання в твердих тканинах на фоні гіпосалівації (Мітченок В.І., 1996; Л.В.Завербна, О.М.Коваленко, 2000). У хворих, які зазнали дії високих доз радіації в зв’язку з участю в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, виявлено морфологічні зміни слизової оболонки альвеолярного паростка (В.Г.Бебешко, Л.О.Дарчук, Л.В.Завербна, 2000; Л.В.Завербна, 2000). У цих же пацієнтів у розгорнутій стадії генералізованого пародонтиту було виявлено порушення окислювального гомеостазу в крові, що характеризувалось зменшенням активності ферментів АОС – каталази і супероксиддисмутази на фоні збільшення вмісту малонового диальдегіду. Метод визначення стану ПОЛ, на думку Л.П.Рекової, Г.П.Рузіна, М.П.Дикого, О.П.Медведєва (1999), може бути додатковим для діагностики запальних стоматологічних захворювань радіаційного генезу.

Провівши аналіз дії іонізуючої радіації в малих дозах на зубоальвеолярний комплекс, О.В.Любченко, В.Ф.Куцевляк (1998) встановили, що малі дози радіації в поєднанні зі стресом викликають в експериментальних тварин зміни, подібні до монодії опромінення, але зростаючі з часом. Вони є сильним пошкоджуючим чинником слинних залоз із первинною реакцією їх паренхіми і мікрогеморусла і характеризуються зниженням мінералізуючої функції слини, присутністю множинного карієсу (В.Ф.Куцевляк і співавт.,2000).

Питання особливостей перебігу, головних напрямів патогенезу, лікування та профілактики такої складної хвороби зубощелепної системи як сіалолітіаз (слинокам’яної хвороби) в умовах постійного тривалого впливу іонізуючої радіації залишаються мало вивченими. На підставі цього вважаємо доцільним вивчити особливості перебігу сіалолітіазу в мешканців забруднених радіонуклідами зон, поглибити знання про патогенез цієї хвороби та розробити патогенетично обгрунтовані рекомендації щодо корекції порушень у великих слинних залозах порожнини рота, як наслідків впливу іонізуючої радіації в малих дозах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії в межах планової наукової теми “Морфо-функціональний стан органів травної, центральної та периферійної нервової систем за умов впливу малих доз радіації і токсичних факторів (пестициди, кадмій, хіміопрепарати)” (№ держреєстрації 0102U001009). Здобувач – виконавець фрагменту роботи.

Мета і задачі дослідження.

На підставі вивчення особливостей розвитку та перебігу сіалолітіазу, патоморфологічної характеристики стану великих слинних залоз у мешканців забруднених радіонуклідами територій та стану слинних залоз експериментальних тварин під впливом малих доз радіації науково обгрунтувати напрямки корекції та лікування цієї патології.

Для досягнення мети дослідження в роботі поставлено наступні задачі:

1. Вивчити статистичні показники захворюваності на сіалолітіаз у мешканців зони радіонуклідного забруднення Івано-Франківської області, які зазнають постійного впливу малих доз радіації.

2. Провести експериментальне світлооптичне, морфометричне та електронномікроскопічне дослідження слинних залоз щурів, які проживали на тій же території.

3. Дослідити особливості клінічного перебігу сіалолітіазу, інтенсивність процесів ПОЛ та стану АОС крові, морфометричні показники еритроцитів у хворих на сіалолітіаз - мешканців забрудненої зони.

4. Вивчити патогістологічну картину підщелепових залоз, які були видалені за показаннями, у хворих на сіалолітіаз, що мешкають на забрудненій радіонуклідами території.

5. На основі проведених досліджень розробити лікувально-профілактичний комплекс для корекції наслідків дії малих доз іонізуючого опромінення на слинні залози.

Об’єкт дослідження: 170 хворих на сіалолітіаз, підщелепова залоза експериментальних тварин (100 щурів), екстирповані підщелепові залози 15 хворих, які зазнали впливу малих доз іонізуючої радіації, і 15 - з КГ.

Предмет дослідження:сіалолітіаз, морфологічні зміни підщелепової залози людей та експериментальних тварин, які зазнали тривалого впливу радіації низьких потужностей.

Методи дослідження: загальноклінічне та стоматологічне дослідження хворих - для діагностики сіалолітіазу, лабораторне і біохімічне дослідження, морфометрія еритроцитів крові – з метою оцінки стану ПОЛ та АОС, патогістологічне, морфометричне та електронномікроскопічне дослідження підщелепових залоз – з метою уточнення окремих ланок патогенезу, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Новими результатами є світлооптичні, морфометричні та електронномікроскопічні показники активного запального процесу в підщелепових залозах експериментальних тварин під впливом малих доз радіації. Впродовж 12 місяців виявлено прогресуючі, морфометрично підтверджені дистрофічні зміни секреторних клітин ацинусів та вивідних проток, наростання ослизнення епітеліоцитів їх стінки та атрофію гландулоцитів. Електронномікроскопічні дослідження підтвердили в динаміці досліду прогресуючі дистрофічні зміни в гландулоцитах і епітеліоцитах стінки вивідних проток підщелепової залози, виявили появу гландулоцитів із ознаками низької диференціації і епітеліоцитів стінки зі значною вакуольною трансформацією, у стінці капілярів спостерігаються реактивні зміни плазмолеми ендотеліоцитів і дистрофічні зміни їх цитоплазми.

Уперше встановлено динамічні особливості розвитку та перебігу сіалолітіазу в хворих-мешканців забрудненої радіонуклідами зони, що надало підстав для розробки диференційованих підходів до їх лікування. Новими даними щодо особливостей перебігу сіалолітіазу в хворих, які проживають на забруднених радіонуклідами територіях, є майже безсимптомний початок захворювання в молодому віці, термін захворювання 1-5 і більше років у переважаючої кількості хворих (53,3% випадків). У клінічній картині спостерігається більше і частіше виражений больовий синдром в підщелеповій залозі під час загострення при хронічному перебігу, частіше зустрічається постійна сухість у роті, слизової оболонки і язика, порушення смаку, збільшена кількість карієсних, пломбованих і видалених зубів (індекс КПВ), крихкість зубів, густа і мутна слина, гноєвиділення з вивідної протоки залози на фоні підвищення рівня ПОЛ і пригнічення АОС крові. У роботі представлена морфометрична характеристика еритроцитів крові хворих на сіалолітіаз під впливом малих доз радіації (збільшення кількості атипових форм еритроцитів, зменшення їх площі і периметру).

Новими є дані щодо розгортання морфологічної картини патологічних змін паренхіми і строми підщелепової залози при сіалолітіазі в людей, які зазнали впливу малих доз радіації.

Уперше розроблено і апробовано метод поєднаного хірургічного лікування сіалолітіазу з корекцією стану АОС триовітом. Новими є позитивні результати досліджень корекції стану еритроцитів (площа, периметр, коефіцієнт форми) при лікуванні хворих на сіалолітіаз триовітом на фоні хірургічного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано, апробовано і впроваджено в медичну практику метод поєднаного хірургічного і медикаментозного лікування сіалолітіазу з включенням триовіту.

Виявлений зв’язок між клінічними, біохімічними та патогістологічними проявами хвороби в пацієнтів із забрудненої радіонуклідами зони необхідно враховувати при лікуванні сіалолітіазу. Патогенетично обгрунтована і доведена доцільність застосування триовіту в комплексному лікуванні сіалолітіазу як препарату, в якому зосереджені вітаміни С, Е, провітамін ? - каротин та мікроелемент селен. Встановлені патогістологічні особливості тканин слинних залоз у хворих на сіалолітіаз під впливом малих доз радіації можуть бути критеріями оцінки їх клінічного стану.

Розроблена спеціальна анкета для виявлення особливостей перебігу сіалолітіазу дозволяє визначити симптоми, які переважають у динаміці розвитку і проявах хвороби в мешканців забруднених радіонуклідами територій, що обгрунтовує необхідність комплексної передопераційної підготовки та забезпечує оптимізацію ведення таких хворих у післяопераційному періоді. Виявлені особливості морфологічної характеристики еритроцитів обумовлюють проведення їх корекції шляхом застосування антиоксидантів.

Результати експериментальних досліджень дають змогу прогнозувати важкість змін тканин слинних залоз у різні терміни їх пошкодження.

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику низки лікувально-профілактичних установ Івано-Франківської області: відділення щелепно-лицевої хірургії та патологоанатомічного відділення Івано-Франківської ОКЛ, стоматологічні кабінети Снятинської, Надвірнянської, Рожнятівської, Городенківської центральних районних лікарень. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр хірургічної стоматології та патологічної анатомії Івано-Франківської державної медичної академії, ортопедії і травматології з курсом стоматології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою здобувача. Здобувач самостійно поставив мету, сформулював завдання, вибрав обсяг та розробив програму і методологію дослідження, проаналізував літературу з обраної проблеми, запропонував анкету для вивчення перебігу сіалолітіазу. Організував та провів клініко-лабораторне обстеження хворих, брав участь в операціях на слинних залозах. Самостійно провів морфологічне та морфометричне дослідження еритроцитів, патогістологічне дослідження екстирпованих залоз. Робота виконана на базі відділення щелепно-лицевої хірургії Івано-Франківської ОКЛ. Підготовка та проведення експериментів, виконання морфологічного та електронномікроскопічного дослідження здійснено під керівництвом проф.О.І.Дєльцової. Дослідження стану ПОЛ та АОС здійснено на кафедрі медичної хімії Івано-Франківської державної медичної академії (зав.кафедри – проф.А.О.Клименко). Автор щиро вдячний співробітникам цих установ за надану допомогу. Аналіз та статистична обробка результатів виконані здобувачем самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені та обговорювались на засіданнях обласного науково-медичного товариства стоматологів (Івано-Франківськ, 2001; 2002), VIII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000), VI міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002), ІХ Конгресі світової федерації лікарських українських товариств (Луганськ, 2002), ІІІ Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (Київ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, у тому числі 4 статті (2 одноосібнi) у виданнях, рекомендованих ВАК України та 5 публікацій (1 одноосібна, 4 у співавторстві) в наукових збірниках, матеріалах і тезах конференцій і з’їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках основного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку посилань (253 джерела, з них 211 кирилицею, 42 - латиною). Робота ілюстрована 21 таблицею та 54 рисунками (16 діаграм і гістограм, 38 мікрофотографій).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу даного дослідження лягло комплексне клініко-морфологічне дослідження стану підщелепової залози експериментальних тварин та обстеження і лікування хворих на сіалолітіаз у клініці.

З метою уточнення окремих ланок патогенезу впливу малих доз радіації на великі слинні залози було проведено серію експериментів на 100 дорослих білих нелінійних щурах. Тварини були розміщені в с.Стецева Снятинського району Івано-Франківської області. Тварин годували харчовими продуктами, вирощеними в цьому ж селі. Щурі було поділено на чотири групи. Перша група (20 тварин) проживала один місяць, друга – 3 міс (20 тварин), третя – 6 міс (20 тварин), четверта – 12 міс (20 тварин). Снятинський район належить до зони, що зазнає впливу радіаційного забруднення (зона постійного екологічного контролю). На підставі даних відділу радіаційної медицини обласної санітарно-епідеміологічної станції та збірника 6 Загальнодозиметрична паспортизація населених пунктів України, які підпали під радіаційне забруднення після Чорнобильської аварії”(1997) у селі Стецева дози зовнішнього та внутрішнього опромінення (0,47-0,56 мЗв) характеризуються як малі дози опромінення. Тварини контрольної групи (КГ,20) проживали в ті самі терміни в м.Івано-Франківську, де радіаційний фон констатується в межах норми.

Методи патогістологічного, морфометричного і електронномікроскопічного дослідження. На кінець досліду тварин виводили з експерименту передозуванням ефірного наркозу, забирали шматочки підщелепової залози, зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином. Морфометричне дослідження ацинусів і вивідних проток (вставної, посмугованої та міжчасткової) підщелепо-вої залози виконували за допомогою аналізатора зображень і спеціально адаптованої до морфометрії програми для персонального комп’ютера (UTHSCSA Image Tool® for Windows®). В інтерактивному режимі вимірювали площу білкового і слизового ацинусів, висоту сероцитів і мукоцитів, зовнішній діаметр, діаметр просвіту, висоту епітеліоцитів (Е) стінки та їх кількість на поперечному перерізі вивідних проток. Для калібрування аналізатора зображень використали тестовий зразок “МИРА” (ГК 7.216.028-01, виробництво НДІ “Квант”).

Матеріал для електронномікроскопічного дослідження забирали з підщелепової залози тварин під ефірним наркозом. Шматочки поміщали в 1% розчин чотирьохокису осмію, обробляли згідно прописів методики електронної мікроскопії. Зрізи вивчали в електронному мікроскопі.

Методи клінічного обстеження хворих. У роботі представлено результати аналізу архівних матеріалів (1993-1999 рр.) та медичних карт хворих на cіалолітіаз (2000-2001 рр.). На першому етапі вивчали статистичні показники госпітальної захворюваності хвороб слинних залоз серед хворих - мешканців Івано-Франківської області, м. Івано-Франківська та Снятинського району. Після цього перейшли до ретроспективного вивчення матеріалів медичних карт 50 хворих основної групи мешканців Снятинського району (30 чоловіків і 20 жінок), які протягом 1993-1999 рр. лікувалися з приводу сіалолітіазу в відділенні щелепно-лицевої хірургії Івано-Франківської та Чернівецької ОКЛ. Чернівецька область межує зі Снятинським районом, і хворі Снятинського району часто лікуються в Чернівецькій ОКЛ. Хворі контрольної групи (КГ, 90 осіб: 60 чоловіків, 30 жінок) лікувалися в Івано-Франківській ОКЛ в той самий період, що і пацієнти основної групи.

Дані клінічного обстеження були зафіксовані у спеціально розробленій для цього “Карті обстеження хворого на сіалолітіаз”. У карті згідно з окремими розділами і пунктами була представлена картина хвороби на початку і після проведеного лікування. Особливу увагу приділяли скаргам хворого. Акцентували увагу на ознаках сухості в ротовій порожнині, порушенні нюху, проявах періодичної осиплості голосу. Цікавилися супутніми захворюваннями легень, серцево-судинної і травної систем, ураженням щитовидної залози та проявами алергічних реакцій. При огляді ротової порожнини визначали зволоженість чи сухість, гіперемію слизової оболонки. При дослідженні язика встановлювали факт нормального чи порушеного смаку, оглядали піднебіння, перевіряли наявність чи відсутність гною з вивідних проток підщелепових залоз, визначали індекс ураженості карієсом (КПВ), стан міцності зубів і прояви їх крихкості, досліджували органолептичні властивості слини.

Для уточнення діагнозу використали додаткові методи: ультрасонографії, рентгенографії та сіалографії. Було виконано дослідження ехоструктури підщелепової залози 20 хворих на апараті ESAOTE Biomedica AU 530. Для встановлення і підтвердження діагнозу сіалолітіазу, локалізації конкрементів в 30 випадках використали метод рентгенографії і у 8 – сіалографії з введенням у протоки розчинів органічних сполук йоду – Ліпіодолу Ультра-Флюїду та Омніпаксу.

З метою уточнення питань патогенезу, перебігу та диференційної діагностики сіалолітіазу у хворих робили клінічний аналіз мазків крові, які забарвлювали за Романовським-Гімза і вивчали якісно і морфометрично за допомогою аналізатора зображень на базі програмного забезпечення, спеціально адаптованого до вимірювання параметрів еритроцитів. В інтерактивному режимі визначали площу, периметр і коефіцієнт форми не менше, ніж 300 еритроцитів.

Стан процесів ПОЛ оцінювали за кількістю малонового диальдегіду з допомогою реакції з тіобарбітуровою кислотою за методом Е.Н.Коробейникової (1989). Активність каталази оцінювали, використовуючи метод О.Н.Воскресенського та інших (1982). Трансферин та церулоплазмін визначали за методом Г.О.Бабенка (1968). Цифрові дані обробляли за допомогою програми “Statistica” для персонального комп’ютера. Різницю вважали вірогідною при Р<0,05.

Хірургічне лікування проводили, дотримуючись загальноприйнятих способів оперативного втручання при сіалолітіазі. Враховуючи встановлені особливості перебігу захворювання, у групі з 15 хворих - мешканців забрудненої радіонуклідами зони, які протягом 2000-2001 р. лікувалися в стаціонарі щелепно-лицевої хірургії Івано-Франківської ОКЛ, ми провели корекцію стану АОС триовітом. Триовіт призначали по 2 капсули на день після результатів біохімічного дослідження крові, що вказувало на порушення системи ПОЛ та АОС. Капсули триовіту містять вітаміни-антиоксиданти: С, Е та ?-каротин та селен. Діючі речовини триовіту підвищують імунну та загальну опірність організму, здійснюють захисну дію на клітини. КГ склали 15 пацієнтів-мешканців м.Івано-Франківська, які в той самий час (2000-2001 рр.) лікувалися в Івано-Франківській ОКЛ з приводу сіалолітіазу.

Патогістологічне дослідження видалених підщелепових залоз. Видалені підщелепові залози 30 хворих (15 - із забрудненої зони та 15 - з КГ) досліджували патогістологічними методами після забарвлення гематоксиліном і еозином.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Сіалолітіаз належить до хвороб, які вимагають стаціонарного лікування. В Івано-Франківській ОКЛ протягом 1985 - 2001 років у відділенні щелепно-лицевої хірургії з приводу сіалолітіазу лікувалося 543 хворих. З зони радіоактивного забруднення Снятинського району з цим діагнозом було 111 пацієнтів (20,4%). У 1985 р. кількість хворих на сіалолітіаз, госпіталізованих в ОКЛ становила 13 осіб, в тому числі з м.Івано-Франківська 9 (69,2%), а зі Снятинського району – 1 (7,7%) хворий. Починаючи з 1986 р. кількість хворих на сіалолітіаз – жителів Снятинського району зростала (23,8%) і щорічно становила третю-четверту частину від усіх пролікованих в ОКЛ з цим діагнозом хворих.

Стан підщелепових залоз щурів під впливом малих доз радіації. В експерименті на кінець 1 міс досліду в підщелеповій залозі площа білкових ацинусів зменшується порівняно з КГ на 11% і досягає 361,8±18,4 мкм2 (406,2±8,5 мкм2, р<0,05). Ацинуси деформовані. Висота сероцитів становить 10,66±0,27 мкм (КГ – 11,36±0,12 мкм, р<0,05). Навколо ацинусів у стромі виявляється помірно виражений набряк. Діаметр просвіту вставних вивідних проток звужується до 8,73±0,32 мкм (КГ – 9,34±0,16, р>0,05). Цитоплазма Е слабо еозинофільна з базофільними гранулами і локальними порушеннями апікальної частини Е. Посмуговані вивідні протоки мають звужений просвіт – 12,16±0,17 мкм (КГ – 14,46±0,41 мкм, р<0,05) і на їх поперечному перерізі налічується 13,1±0,16 Е (КГ – 12,0±0,29, р<0,05). Цитоплазма Е набрякла, слабо оксифільна, ядра зсунуті апікально; висота збільшується до 10,19±0,18 мкм (КГ – 7,4±0,22 мкм, р<0,05). Деякі з Е містять велику кількість секреторних вакуолей у базальній частині цитоплазми, чим нагадують мукоцити. Міжчасткові вивідні протоки часто мають деформований просвіт. Їх зовнішній діаметр досягає 47,31±0,26 мкм, а просвіт - 33,70±0,28 мкм (КГ - 25,99±0,35 мкм). У просвіті окремих проток виявляється еозинофільний вміст гелеподібної консистенції, який фіксується до апікальної поверхні Е, які зменшуються у висоті до 6,90±0,21 мкм (КГ – 8,97±0,31 мкм, р<0,05). Подекуди з’являється другий шар клітин і збільшується їх кількість на поперечному перерізі цієї вивідної протоки до 23,55±0,29 (КГ – 20,20±0,47, р<0,05), що може бути ознакою проліферації епітелію. У слизовому відділі залози спостерігаються зміни, подібні до тих, що виявлені в білковому відділі.

У динаміці досліду до 3 міс відмічається: зменшення площі білкового і збільшення площі слизового ацинуса; сплощення і дистрофічні ураження сероцитів і мукоцитів; зменшення зовнішнього і діаметра просвіту вставних і посмугованих проток білкових ацинусів та збільшення показників аналогічних проток слизових ацинусів і міжчасткових вивідних проток; зменшення висоти Е вставних проток білкового відділу і збільшення висоти Е усіх інших видів вивідних проток підщелепової залози, продовження процесу ослизнення Е проток; концентрація згущеної слини в просвіті проток; прояви підвищеної регенерації Е вивідних проток слизових ацинусів.

На кінець 6 міс у білковій частині підщелепової залози продовжується зменшення площі ацинусів, а в слизовій – її збільшення; сероцити і мукоцити сплощуються; просвіт вставних і посмугованих вивідних проток білкового відділу та посмугованої слизового звужується, а вставної слизового і міжчасткової вивідної протоки розширюється; висота Е вивідних проток зростає, їх цитоплазма ослизнена; прояви проліферації Е вивідних проток є найвиразнішими.

До кінця 12 міс досліду зменшення площі білкових і слизових ацинусів підщелепової залози є вірогідним у порівнянні з попереднім терміном; висота мукоцитів продовжує зменшуватися, а в сероцитах стабілізується. Зростає зовнішній діаметр і просвіт вивідних проток білкових ацинусів на тлі сплощення Е (порівняно з 6 міс досліду). Посмугована і міжчасткова протоки зменшують зовнішній і розширюють діаметр просвіту, Е сплощені. Вставні і посмуговані протоки слизового відділу розширені, висота їх Е досягає найбільшого значення, а кількість зменшується, порівняно з попереднім терміном досліду.

Електронномікроскопічне дослідження показало, що через 3 міс в цитоплазмі сероцитів спостерігаються виражені дистрофічні зміни (цистерни гранулярної ендоплазматичної сітки сплощені, кількість мітохондрій невелика, апарат Гольджі в неактивному стані, виявляються численні дрібні пухирці і мікрофіламенти, в апікальному полюсі сероцитів часто присутні лізосоми і автофагосоми, дрібні вакуолі), міжклітинні контакти ускладнюють свою будову. Серед сероцитів з’являються клітини з ознаками низької диференціації. Е вставних і посмугованих вивідних проток мають набряклу цитоплазму з обмеженою кількістю органел, ліпідними вакуолями. Базальна мембрана проток контурується нечітко. У капілярах виявляються потоншення стінки. Еритроцити виповнюють просвіт капіляра, часто адгезовані до люменальної плазмолеми, що свідчить за порушення реологічних властивостей крові. У периферійній частині капіляра визначаються глибокі порушення ендотеліоцитів з локальними ділянками деструкції, у їх цитоплазмі виявляються численні мікропіноцитозні везикули без певної орієнтації. Оточуюча капіляр пухка сполучна тканина в стані набряку.

Через 6 міс перебування тварин на забрудненій території зміни в секреторних ацинусах підщелепової залози поглиблюються. На апікальному полюсі сероцитів виявляється велика кількість секреторних гранул без мембранної оболонки. Зустрічаються мієліноподібні структури. Кристи мітохондрій не контуруються. Апарат Гольджі неактивний. В окремих сероцитах ядро в стані пікнозу, у цитоплазмі - численні, не обмежені мембранами секреторні гранули, та автофагосоми великих розмірів (некробіоз). Базальна мембрана ацинусів розпушена і розширена. В Е стінки вставних проток визначається вакуолізація різного ступеня, велика кількість лізосом і осміофільних тілець. Мітохондрії виявляють ознаки деструкції мембран і крист. У стінці капілярів базальна мембрана розпушена і розширена. Ендотеліоцити мають випинання люменальної плазмолеми, а в цитоплазмі - посилений мікропіноцитоз.

На кінець 12 міс досліду процес перебудови тканин підщелепової залози, прогресує. Сероцити знаходяться в стані глибокої дистрофії, яка межує з некробіозом і некрозом. Їх цитоплазма переповнена гранулами без мембранної оболонки. Фрагменти зруйнованих мітохондрій вільно розташовуються в цитоплазмі. З’являються великі автофагосоми. Міжклітинні контакти ускладнюються. У стінці вставної вивідної протоки - виражена вакуольна дистрофія Е. Звужені капіляри оточені розширеною і розпушеною базальною мембраною. У цитоплазмі набряклих ендотеліоцитів виявляється обмежена кількість органел, а поблизу пошкоджених гландулоцитів або вивідних проток - некробіотичні зміни.

Клінічні особливості перебігу сіалолітіазу в мешканців забруднених радіонуклідами територій. Найбільша кількість хворих була молодого віку як у основній, так і в КГ. Серед чоловіків 11 (36,6%) були віком від 19 до 30 років (КГ-40%), 8 (26,7%) - від 31 до 40 років (КГ-26,7%), 4 (13,3%) від 41 до 50 років (КГ-15%), 5 (16,7%) - від 51 до 60 років і 2 (6,7%) - понад 61 рік (КГ- 10,0%). Серед жінок також найчастіше хворіли особи віком від 19 до 30 років (45%). Найменша кількість жінок зустрілася у віковій групі 41-50 років (5,0%). У КГ найбільша кількість хворих була у групах від 19 до 30 років і 41-50 років.

Середній вік чоловіків у групі хворих із забрудненої зони на момент обстеження становив 36,25±2,26 років (у КГ-36,48±1,87 років). Вік на початку захворювання визначався як 33,92±2,39 роки (КГ-34,86±1,94 роки). Тобто середній вік пацієнтів в основній групі був на момент перших проявів хвороби менший, ніж у КГ. У жінок вік на момент обстеженння становив 37,95±3,61 роки, а на момент перших проявів захворювання – 35,0±3,7 роки. У КГ жінки починали хворіти на сіалолітіаз з 41,3±2,97 років, а на момент обстеження мали 43,3±3,11 роки.

Найбільша кількість хворих (чоловіків і жінок) вказала на термін захворювання до 1 міс і 1-5 років. У чоловіків переважали випадки з терміном 1-5 років (40,0%), а в КГ - лише 20,0%. У жінок переважав термін захворювання до 1 міс - 45% (КГ-23,3%). У чоловіків віком від 19 до 30 років із 11 хворих більшість - 8 (72,3%) хворіли від 1,5 до 4 років і лише 3 - до одного міс. У КГ в пацієнтів-чоловіків віком 19-30 років на давність захворювання понад один рік вказали лише 7 хворих (29,2%).

В обстежених нами хворих майже в усіх випадках була пошкоджена одна підщелепова залоза. У чоловіків частіше вражалася ліва - в 56,6% випадків (КГ-51% також ліва). У жінок у 62,5% випадках - права залоза.

Хворі чоловіки основної групи, скаржились на гострий біль у ділянці підщелепової залози в 100,0% випадків (КГ- 87,9%). Деякі хворі відмічали іррадіацію болю у вухо, шию або скроневу ділянку, інші - посилення болю при рухах щелеп і ковтанні. Одночасно вони вказували на сухість у порожнині рота й припухлість у підщелеповій ділянці. Після припинення прийому їжі інтенсивність болю зменшувалась і припухлість зникала. Якщо тривалість захворювання складала кілька місяців або років, подібні больові приступи турбували хворих час від часу. Останній проявлявся сильними приступоподібними болями, неможливістю відкриття рота, підвищенням температури тіла.

Крім болю, пацієнти в 43,0% випадків скаржились на постійну сухість у роті (КГ-24,8%), тимчасову сухість при хвилюванні - в 13,2% (КГ-8,3%), під час прийому їжі - в 43,0% (КГ-19,0%). У пацієнтів із забрудненої зони сухість слизової оболонки встановлена в 69,3% випадків (КГ-16,5%). Добре виражена зволоженість була характерною лише для 23,1% хворих (КГ-62,7%). Стан слизової оболонки язика відповідав ступеню зволоженості слизової оболонки і вираженості постійної сухості в порожнині рота. Язик був вологим у 29,7% випадків (КГ - 57,8%). У чотирьох хворих (13,2%) поверхня язика була складчастою (КГ - 6,7%). 10 хворих чоловіків (33,3%) відмітили порушення смаку (КГ - 3,3%).

Індекс КПВ у чоловіків досяг 16,7 (КГ - 13,2). Спостерігалася неефективність лікування каріозних зубів - пломби часто випадали. Хворі - мешканці забрудненої зони також відмічали “крихкість” зубів (29,7%, проти 9,7% у КГ). “Крихкість” проявлялась кришенням і сколами емалі.

Огляд слизової оболонки порожнини рота виявив гіперемію слизової оболонки на ураженій стороні в 43,0% випадків (КГ - 33,0%). У 69,3% випадків слина була густою і в 100,0% випадків – мутною (КГ відповідно 28,1% і 64,4% випадків). У 36,3% випадків спостерігалось виділення гною з вивідної протоки ураженої підщелепової залози (КГ – 28,6%).

При обстеженні виявлялась асиметрія обличчя і припухлість у підщелеповій ділянці. У 46,2% випадків шкіра над ураженою залозою була гіперемована (КГ-8,3% ). Невелика частина хворих (23,1%) повідомляла про постійну припухлість у ділянці ураженої слинної залози. В основній і в КГ, майже в однаковій мірі поверхня залози була гладкою (28,6% і 33,3% випадків), горбистою (29,7% і 33,3%), болючою (69,3% і 72,6%). Близько половини обстежених хворих вказували на рецидиви болючості і припухлості в ділянці підщелепової залози один-два рази на рік. При поступленні в стаціонар лімфатичні вузли були збільшені в 62,7% випадків (КГ-31,4%), рухомими - в 23,1% (КГ-47,9%), болючими відповідно в 9,9% і 3,3% (КГ) випадків. У жінок клінічна картина перебігу сіалолітіазу була подібною до чоловіків.

Клінічний аналіз крові показав, що, в середньому, кількість еритроцитів складала 4,21±0,11 (КГ - 4,42±0,08) х 1012/л. Вміст гемоглобіну коливався від 90 до 150 г/л, у середньому становив 120,79±2,71 г/л (КГ - 136,78±3,3 г/л, р<0,05). Кольоровий показник у переважної більшості хворих обидвох груп становив 0,9. Кількість лейкоцитів у крові обстежених чоловіків коливалась від 3,8 до 12,3 х 109/л, у середньому - 7,89±0,62 (у КГ - 6,67±0,38) х 109/л.

При аналізі лейкоцитарної формули ми встановили, що в кількості гранулоцитів суттєвих відхилень не спостерігалось. Кількість моноцитів була дещо меншою від нормальних показників і від КГ. Число лімфоцитів було на верхній межі норми і становило в середньому 27,7±1,66 % (КГ - 27,48±1,28). Високими цифрами характеризувалась ШОЕ: у дев’яти чоловіків – 11-20 мм/год і в 12 чоловіків (40,0% випадків) – понад 20 мм/год. Показники гемограми і лейкоцитарної формули в жінок мало чим відрізнялися на забрудненій і незабрудненій радіонуклідами території.

При дослідженні еритроцитів у мазках крові хворих на сіалолітіаз встановлено, що в обидвох клінічних групах еритроцити відрізняються за формою. Не всі еритроцити мають округлу форму, частина з них поліморфна: на поверхні виявляються випинання і заглиблення, гострі вузькі і широкі виступи. Значну частку складають клітини на етапах перебудови від дископодібної до різних нетипових форм. При вимірюванні еритроцитів зміни їх форми знаходять відображення в показнику коефіцієнта форми. Показник коефіцієнта форми у хворих із забрудненої зони виявив цифрове значення 1,162±0,005 (норма 1,051±0,002, р<0,05), у хворих з КГ-1,104±0,001. Гістограма еритроцитів за цим показником має унімодальний характер. Основна кількість еритроцитів зосереджена в межах 1.14 - 1.16 (70,7%), у КГ - від 1.08 до 1.12 (96,2%), у донорів - від 1.02 до 1.064 (68,0%). Площа еритроцитів зменшується до 38,44±0,14 мкм2 (КГ - 40,70±0,98 мкм2, норма-донори 48,45±0,35 мкм2, р<0,05). 89,8% еритроцитів має площу профілю від 35 до 40 мкм2, у КГ 64,8% еритроцитів мають площу 40-45 мкм2. Периметр еритроцитів зменшується до 22,46±0,24 мкм (КГ - 23,07±0,49 мкм, р<0,05; норма 25,36±0,10 мкм).

При біохімічному дослідженні крові встановлено, що вміст малонового диальдегіду збільшується, а вміст церулоплазміну, трансферину та каталазна активність знижується (табл.1).

Більшість хворих-чоловіків поступили в стаціонар із діагнозом “Сіалолітіаз. Хронічний сіаладеніт”. Заключний діагноз був поставлений лише після проведення додаткових методів обстеження – рентгенографії та ультрасонографії. У двох хворих камені локалізувалися в протоці і була виконана операція видалення каменя. У чотирьох хворих із локалізацією каменя в підщелеповій залозі була проведена екстирпація залози. У інших хворих, в яких на рентгенограмі не було виявлено конкрементів, після проведеної ультрасонографії та оцінки важкості клінічних проявів підщелепова залоза була видалена. У жінок видалення каменя було виконано в одному випадку, екстирпація підщелепової залози за показаннями – в решті випадків.

Таблиця 1

Показники ПОЛ та антиоксидантної активності сироватки крові хворих на сіалолітіаз

(M ± m, n=10)

Показник | Хворі з забрудненої зони | Контрольна група | Малоновий диальдегід, нмоль/л | 6,17 ± 0,23 | 4,13 ± 0,26 | Вміст каталази, мгH2O2/л | 12,92 ± 0,71 | 19,88 ± 0,20 | Трансферин, ммоль/л | 0,143 ± 0,003 | 0,170 ± 0,003 | Церулоплазмін, ммоль/л | 31,15 ± 0,38 | 35,62 ± 0,85 |

*- Відмінність достовірна (Р <0,05) порівняно з контролем.

Тобто клінічна картина перебігу сіалолітіазу у хворих із забрудненої радіонуклідами зони відрізнялась різноманітністю форм, залежала від віку, давності захворювання, розташування каменів, загального стану організму і вимагала особливої для кожного випадку лікарської тактики. У хворих молодшої вікової групи перебіг характеризувався менш вираженими змінами з боку крові, стертими симптомами захворювання.

У більшості випадків в екстирпованих з приводу сіалолітіазу підщелепових залозах патогістологічно виявлено хронічне запалення в клінічно вираженій стадії, з різним ступенем пошкодження паренхіми і строми – від помірного до атрофії паренхіми і склерозування між- і внутрішньочасточкової сполучної тканини. Кількість ацинусів була зменшена, просвіт ацинусів звужений. Вони були оточені прошарками пухкої сполучної тканини, помірно інфільтрованої лімфоцитами і плазмоцитами. Строма містила пучки грубих колагенових волокон. При терміні захворювання до одного року гландулоцити ацинусів залози набряклі з базофільними гранулами. Вставні вивідні протоки мали звужений просвіт, їх Е - кубічну форму, з локалізацією ядра в центрі клітини. Їх цитоплазма-еозинофільна, прозора, з ознаками ослизнення. Посмуговані вивідні протоки виявляли нерівномірно розширений просвіт, а навколо - розростання сполучної тканини. Цитоплазма їх Е прозора, еозинофільна, у просвіті - невелика кількість згущеної слини. Ступінь ослизненості окремих Е досягала значного рівня.

При терміні захворювання понад 5 років і частих рецидивах хвороби виявлялася атрофія підщелепової залози. Паренхіма майже не прослідковувалася. Подекуди зберігалися окремі ділянки, подібні до залозистих. Е вставних і посмугованих вивідних проток у стані дистрофії. Посмуговані протоки оточені широким шаром сполучної тканини, в їх просвіті накопичується згущений вміст різний за об’ємом і консистенцією, Е стінки сплощені, між ними виявлялись ослизнені й малодиференційовані Е. Міжчасточкові вивідні протоки оточені муфтами з циркулярно розташованих колагенових волокон. Їх просвіт нерівномірно розширений з еозинофільними масами, в складі яких клітини епітелію з ядрами. Такі зміни є типовими для міжчасткових вивідних проток підщелепових залоз, екстирпованих з приводу сіалолітіазу з тривалим перебігом захворювання і частими рецидивами. У хворих КГ патоморфологічні зміни були менш виражені і відстрочені в часі з моменту перших проявів захворювання.

Оцінка лікувального комплексу. Серед 15 хворих, які лікувалися з включенням триовіту, термін захворювання до одного року мав один пацієнт (6,7%), у КГ - 8 пацієнтів (53,3%). 53,3% хворих в анамнезі мали термін захворювання від одного до п’яти років. Понад п’ять років хворіли 6 пацієнтів (40,0%), у КГ- 6,7% випадків. У 9 хворих у патологічний процес була втягнена права підщелепова залоза (60,0%) і в 6 хворих – ліва (40,0%).

При вивченні стану цих хворих ми виявили клінічну картину, подібну до такої, що була встановлена в основній группі хворих - мешканців забрудненої радіонуклідами зони. Для коректного встановлення діагнозу 8 хворим основної групи і 10 хворим КГ була виконана ультрасонографія і 13 хворим основної групи та 7 пацієнтам КГ - рентгенографія.

У гемограмі хворих до лікування спостерігалась кількість гемоглобіну в рамках нижньої межі норми і підвищена ШОЕ. Білий паросток крові виявив незначні відхилення від норми. Кількість лейкоцитів наближалася до верхньої межі норми.

У групі хворих, в якій базисне хірургічне лікування було доповнене триовітом в післяопераційному періоді, швидше зникли скарги на загальну слабість, болі при ковтанні, набряк м’яких тканин дна порожнини рота. Після лікування з включенням триовіту число еритроцитів піднялося до 4,65±0,88 х 1012 /л (р<0,05). Вміст гемоглобіну збільшився до 128,0±2,12 г/л (р<0,05). Лейкоцитарна формула змінилася мало, а ШОЕ знизилася до нормального рівня - 11,78±1,28 мм/год (р<0,05).

Морфометричне дослідження еритроцитів виявило, що у хворих основної групи до лікування площа профілю еритроцитів становила 36,16±0,87 мкм2, на момент виписки пацієнтів зі стаціонару - збільшилась до 42,46±0,92 мкм2 (р<0,05). 96,7% еритроцитів до лікування мали площу профілю від 35 до 40 мкм2, після лікування пік показника площі еритроцитів змістився в інтервал 40-45 мкм2 (92,23%). Периметр еритроцитів до лікування становив 23,84±0,78 мкм (р<0,05), а після лікування 25,96±0,84 мкм. Числові значення на гістограмі перемістилися в інтервал 25-27 мкм, тобто наблизилися до показника норми. Показник коефіцієнта форми до лікування мав значення 1,149±0,03 (р<0,05). 80,96% еритроцитів мали до лікування коефіцієнт форми від 1,12 до 1,18. Після лікування коефіцієнт форми змінився до 1,073±0,001 (Р<0,05). Пік числового значення перемістився в інтервал 1,08-1,11, що вказує на відсутність значної деформації еритроцитів. Таким чином включення в лікування триовіту сприяло відновленню величини периметра еритроцитів, збільшенню площі еритроцитів, наближення їх форми до нормальної.

При вивченні стану ПОЛ і АОС встановлено, що до лікування вміст малонового диальдегіду в крові хворих був значно підвищений, порівняно з КГ і з нормою. Вміст каталази, насиченість трансферину залізом і вміст церулоплазміну був зменшений, що свідчило за виснаженість системи АОЗ. Після проведеного комплексного лікування кількість малонового диальдегіду знизилась і досягла 3,86±0,19 нмоль/л, тобто інактивувались процеси надлишкового утворення вільних радикалів. Прогресивні позитивні зміни відбулися в системі АОЗ. Включення триовіту до лікування привело до підвищення рівня церулоплазміну, насиченості трансферину залізом і збільшення вмісту каталази. Тобто включення триовіту в лікування сіалолітіазу для хворих - мешканців забруднених радіонуклідами зони має позитивний вплив на систему АОЗ і пригнічує процеси ПОЛ, які супроводжують дану хірургічну патологію загалом.

У результаті проведеного лікування 14 хворих було виписано з поліпшенням і повним відновленням працездатності (93,3%), один пацієнт – з поліпшенням, але зниженою працездатністю. У КГ виписано з повним одужанням і відновленням працездатності 12 пацієнтів (80,0%).

Хворі на сіалолітіаз, які лікувалися протягом 2000-2001 років в ОКЛ, перебували в стаціонарі