ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ГОЛОВЧЕНКО ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ

УДК 611 - 018.5:616 - 085:616.342:355

МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ, ТЕРАПЕВТИЧНІ
ТА РЕАБІЛІТАЦІЙНІ АСПЕКТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ

У ЛЬОТНОГО СКЛАДУ

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті терапії ім. Л.Т. Малої АМН України та Військово-медичному центрі Військово-повітряних сил Збройних сил України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор
Бабак Олег Якович,
Інститут терапії ім. Л.Т. Малої
АМН України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Губергріц Наталія Борисівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб №1

доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри терапії і сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Івано-Франківська державна
медична академія МОЗ України,
кафедра факультетської терапії,
м. Івано-Франківськ

Захист дисертації відбудеться 09.09.2004 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий 06.08.2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія гастродуоденальної зони (ГДЗ), зокрема такі захворювання, як пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), хронічний гастрит (ХГ) та гастродуоденіт, посідає провідне місце серед причин дискваліфікації льотного складу (ЛС) (В.І. Варус, С.В. Лішенко, 2003; В.Ю. Михайлець, 2003). Встановлення діагнозу пептичної виразки, гастродуоденіту, виявлення ерозій шлунка та ДПК призводить до заборони льотної діяльності на значний термін аж до остаточного усунення від льотної роботи.

Наявність ХГ у пілотів зумовлює різноманітні обмеження на професійну діяльність (Наказ МО України №2 від 2 січня 1994 року). При цьому вказані захворювання у ЛС досить часто мають стертий та безсимптомний перебіг і переважно діагностуються тільки за результатами ендоскопічного, рентгенологічного досліджень, або при виникненні ускладнень (В.В. Солярик, 1992). Враховуючи існуючу думку, що будь-які функціональні розлади є початковими проявами хронічного процесу (Г.Д. Фадєєнко, 2001; В.Г. Передерій з співавт., 2002), виникає нагальна потреба в розробці нових підходів для вирішення питання ефективної профілактики органічної патології ГДЗ у ЛС на ранніх етапах розвитку - стадії функціональних порушень. У зв’язку з цим привертає до себе увагу поняття функціональної (невиразкової) диспепсії (ФД) (МКХ-10; D.A. Drossman, 1999; Б.Д. Старостін, 2000).

Встановлення функціонального діагнозу, який не буде обмежувати професійну діяльність, дозволить провести відповідну адекватну корекцію виявлених функціональних порушень та запобігти подальшому прогресуванню патологічного процесу. Але відсутність діагнозу ФД в документах, які регламентують медичний контроль за ЛС, призводить до того, що захворювання вчасно не діагностується й адекватна терапія не проводиться. Ситуацію поглиблює те, що до останнього часу при пред'явлені диспепсичних скарг, пілотам, як правило, на підставі рентгенологічного або ендоскопічного дослідження, при відсутності ерозивно-виразкових уражень (ЕВУ) ГДЗ, встановлювали діагнози ХГ чи гастродуоденіту. А це у свою чергу змушує пілотів до приховування диспепсичних проявів.

Дана ситуація призводить до того, що пілоти при наявності диспепсичних проявів, через можливі наслідки, не пред’являють скарг, що у свою чергу призводить до прогресування захворювання. Як наслідок, стаціонарні обстеження, на предмет встановлення придатності до льотної роботи, виявляють вже сформовані органічні захворювання, переважно це ЕВУ ГДЗ. Враховуючи те, що органічні ураження ГДЗ формуються на протязі значного проміжку часу, а льотчик за цей період набуває високої професійної підготовки, то його дискваліфікація в розквіті льотної майстерності надає значних економічних втрат (В.Ю. Михайлець, 2003). Тому проблема своєчасної діагностики й корекції функціональних порушень ГДЗ у ЛС має не тільки медичне, а й велике економічне значення (В.В. Солярик, 1992).

Крім того, слід відзначити, що ЛС за специфікою своєї професійної діяльності постійно зазнає вплив психоемоційних, фізичних перевантажень та інших шкідливих факторів, які поєднані з льотною роботою. До таких професійних шкідливостей відносяться висотна гіпоксія, відносна гіпокінезія, гравітаційні перенавантаження, підвищена температура оточуючого середовища, іонізуюче опромінювання та інші. Дані чинники мають свій негативний вплив на морфо-функціональний стан слизової оболонки шлунка (СОШ) і можуть потенціювати вже існуючі функціональні порушення у ЛС (В.А. Васильєв, 1996). На жаль, ефективно вплинути на професійні шкідливі фактори лікарі авіаційної медицини не можуть. Тому вчасна корекція встановлених функціональних порушень верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) набуває важливого значення в підтримуванні професійного довголіття пілотів.

У той же час, незважаючи на значний прогрес у вивченні проблеми пов’язаної з ФД, що відбувся за останні роки, багато аспектів залишаються ще мало вивченими. Так, немає епідеміологічних даних поширення й частоти виявлення ФД в Україні, вікових, статевих, фахових та інших особливостей цієї патології, дотепер не розроблені алгоритми діагностики та стандарти лікування ФД, не зовсім з’ясовано роль гастроінтестинальних пептидних гормонів у патогенезі захворювання (Н.Б. Губергріц, 2000; Г.Д. Фадєєнко, 2001; В.Г. Передерій з співавт., 2004).

Очевидно, однією з причин такої ситуації є те, що досить значна частина зарубіжних і вітчизняних вчених включають в поняття ФД і ХГ (А.А. Шептулін, 1998; М.А. Осадчук з співавт., 2002; Х. Пахарес-Гарсія, 2002). Але в такому випадку вибір слова “функціональна” буде не зовсім вірним, оскільки ХГ є захворюванням із вже розвинутими органічними змінами СОШ. Якщо ж стати на позицію тієї частини авторів, які виключають ХГ із поняття ФД, то потрібно буде констатувати, що частота дійсних функціональних розладів шлунка (тобто наявність диспепсичних скарг при нормальній ендоскопічній і гістологічній картині СОШ) буде досить незначною і швидше за все буде віднесена до психосоматичних захворювань (А.А. Шептулін, 1999; K.R. McQuaid, 2003). При цьому слід відмітити, що в морфогенезі ХГ головна роль відводиться не запально-дистрофічним процесам епітелію, як передбачалося раніше, а порушенням його функціональної регенерації. Саме дисрегенерація епітелію СОШ визначає клініко-морфологічну картину і патогенетичну основу ХГ (Л.І. Аруін з співавт., 1998; С.І. Піманов, 2000).

Таким чином, актуальними є дослідження з вивчення перебігу та удосконалення клінічної та інструментальної діагностики функціональних порушень ГДЗ, які передують появі органічної патології у ЛС, розробку підходів до ефективної терапії й реабілітації цього стану у пілотів Військово-повітряних сил Збройних сил України.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проводилася у рамках наукової тематики згідно з планом науково-дослідної роботи Військової медичної академії України “Організація системи організаційно-медичних заходів щодо зниження захворюваності льотного складу Військово-повітряних сил України”, № держреєстрації 0101U003886.

Мета роботи. На підставі вивчення особливостей клініки, перебігу, патогенезу гастродуоденальних захворювань в льотного складу удосконалити діагностику функціональних порушень, які передують появі морфологічних змін, формуванню органічної патології, та обґрунтувати напрямки ефективної терапії та реабілітації цих станів у пілотів Військово-повітряних сил Збройних сил України.

Задачі дослідження:

1. Визначити найбільш значущі патологічні стани гастродуоденальної зони у льотного складу та вивчити їх розповсюдженість.

2. Відпрацювати методи клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики патологічних станів верхнього відділу шлунково-кишкового тракту та встановити їх діагностичну цінність щодо верифікації захворювань у льотного складу.

3. Вивчити взаємозв’язок між ерозивно-виразковими ураженнями та функціональними порушеннями гастродуоденальної зони, які передують морфологічним змінам та появі органічних захворювань у льотного складу.

4. З’ясувати напрямок змін соматостатину та гастрину в сироватці крові при функціональних порушеннях гастродуоденальної зони в льотного складу, залежно від клініко-морфологічних характеристик захворювання.

5. Оцінити найбільш притаманні психосоматичні порушення у льотного складу та їх вплив на формування функціональних розладів гастродуоденальної зони.

6. Відпрацювати підходи до лікування й реабілітації льотного складу на підставі встановлених особливостей перебігу функціонального захворювання та оцінити ефективність запропонованого комплексного лікування на досягнення ремісії.

Об’єкт дослідження: пілоти Збройних сил України з гастродуоденальною патологією.

Предмет дослідження: клінічні та морфо-функціональні особливості перебігу органічної та функціональної патології у пілотів, інфекція Helicobacter pylori (НР), ерадикаційна й патогенетична терапія та застосування преформованих фізичних факторів.

Методи дослідження: клінічний, ендоскопічний, ультразвуковий, внутрішньошлункова рН-метрія, морфологічний, індикація інфекції НР, імуноферментний, біохімічні, статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчена розповсюдженість гастродуоденальної патології у льотного складу Збройних сил України. Науково обґрунтовані показники для встановлення діагнозу функціональної диспепсії у льотного складу. Проведено комплексне співставлення клінічного перебігу захворювання з морфологічною картиною слизової оболонки шлунка та її зв’язок з інфекцією НР.

Вивчено морфогенез при НР-асоційованому запаленні слизової оболонки шлунка у співставленні з клінічними та функціональними порушеннями. Проведено комплексне дослідження взаємозв’язків та співставлення моторно-евакуаторної, секреторної функції з контамінацією НР та рівнем інтестинальних гормонів у льотного складу. Встановлено переконливий зв’язок між ступенем контамінації слизової оболонки та рівнем інтестинальних гормонів. Встановлено, що інфекція НР є одним із провідних етіологічних чинників у розвитку функціональної диспепсії у пілотів.

Поглиблено уявлення про моторно-евакуаторні порушення шлунка при функціональній диспепсії, апробовано методику визначення порушень евакуації за допомогою ультразвукового методу дослідження.

Визначені критерії для діагностики, лікування та реабілітації різних варіантів функціональної диспепсії у льотного складу, а також ефективність застосування медикаментозних і немедикаментозних засобів.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані оптимальні методики діагностики та лікування у льотного складу. В документи, що регламентують медичний контроль за льотним складом, буде введене поняття функціональної диспепсії, яке не буде обмежувати професійної діяльності пілотів. На ранньому етапі розвитку функціональних порушень рекомендовано проводити адекватні лікувально-профілактичні заходи. Це дозволить зменшити рівень дискваліфікації льотного складу та в кінцевому підсумку зберегти значні кошти, витрачені на навчання і підготовку пілотів.

Впровадження результатів роботи в практику. Отримані результати впроваджені в практику роботи ряду закладів: Центру аерокосмічної медицини Військово-медичного Центру Військово-повітряних сил ЗС України (ВМЦ ВПС) (м. Вінниця), Центру санаторного лікування Військово-повітряних сил ЗС України та Центру спеціальної підготовки, виживання та реабілітації льотного складу Військово-повітряних сил ЗС України (м. Судак), Інституту гастроентерології АМН України (м. Дніпропетровськ), Інституту невідкладної та відновлювальної хірургії АМН України (м. Донецьк), Чернівецької та Хмельницької обласних лікарень, клінічних лікарень №2 м. Харкова, №5 м. Полтави, №2 м. Запоріжжя, №5 м. Дніпропетровська, медичного центру "INTA-SANA" (м. Одеса).

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на факультетах післядипломної освіти Дніпропетровської та Тернопільської медичних академій, Харківської та Запорізької медичних академій післядипломної освіти, кафедрі госпітальної терапії Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), кафедрах авіаційної, морської медицини та психофізіології, військово-профілактичної медицини, військової терапії Української військово-медичної академії (м. Київ). Крім того, вони будуть рекомендовані для внесення змін до діючого наказу Міністра оборони України (Наказ МО України №2 від 2 січня 1994 року), який регламентує медичний контроль ЛС.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено розробку концепції дослідження, проведено аналіз та узагальнення спеціальної літератури, розроблено основні завдання та методологію дослідження, проведена самостійна курація й обстеження хворих. Дисертантом особисто проведена систематизація отриманих даних, їх статистична обробка, узагальнення результатів дослідження.

Автором обґрунтовані висновки, практичні рекомендації, які випливають з результатів досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на Республіканській науково-практичній конференції “Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Харків, 1998); VI, VII, VIII, ІХ конференціях гастроентерологів Військово-повітряних Сил України (Вінниця, 2000, 2001, 2002, 2003); VIII науково-практичній та навчально-методичній конференції “Актуальні питання хірургії органів травлення, гнійно-септичних захворювань та проблеми викладання загальної хірургії в медичних вузах України” співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України (Вінниця, 2001); ІV науково-практичній міжобласній конференції “Досягнення, проблеми та перспективи терапії на початку нового століття” (Вінниця, 2001); ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нове в клінічній фармакології й фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 2002); Республіканській науково-практичній конференції “Гастроентерологія ХХІ століття: теперішнє і майбутнє” (Харків, 2002); засіданні Вінницької об’єднаної міжрегіональної школи гастроентерологів, лікарів сімейної медицини, амбулаторно-поліклінічних закладів та швидкої допомоги “Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення” (Вінниця, 2002); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків в клінічній практиці” (Київ – Вінниця, 2002); зборах керівного складу медичної служби Військово-повітряних сил ЗС України “Основні шляхи покращення медичного забезпечення Військово-повітряних сил ЗС України” (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції “Стан та перспективи розвитку авіаційної медицини” (Вінниця, 2003); міжнародній науково-практичній конференції “Пошук, рятування та виживання в авіації. Медичні аспекти” (Судак, 2003); науково-практичній конференції “Біопсихосоціальні аспекти здоров’я” (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції “Сучасний стан та шляхи удосконалення лікарсько-льотної експертизи як складової безпеки польотів” (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти гастроентерології та лікувально-оздоровчого лікування” (Дніпропетровськ, 2004); науково-практичній конференції “Клінічна авіаційна медицина: сучасний стан, перспективи розвитку, вплив на льотне довголіття та безпеку польотів” (Вінниця, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 34 наукових праці (з них 16 без співавторів): 22 статті у наукових журналах, 2 статті у збірниках наукових праць, (з них 21 у фахових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України), 2 деклараційних патенти, 4 розділи у монографіях, 5 тез.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 286 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, 6 розділів, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел літератури, який містить 315 назв робіт, з них 172 кирилицею і 143 латиницею. Робота ілюстрована 49 таблицями та 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Виходячи з мети та завдань, поставлених у роботі, вона була умовно розділена на чотири етапи.

На першому етапі об’єктом ретроспективного дослідження були всі пілоти, які перебували в ВМЦ ВПС із тих чи інших причин за останні три роки. Після аналізу проведених досліджень з метою встановлення клінічних та морфо-функціональних аспектів гастродуоденальної патології у ЛС, які передували виникненню ЕВУ ГДЗ було обстежено 300 пілотів. Серед них - усі чоловіки у віці від 24 до 50 років, які поступили в ВМЦ ВПС на планову лікарсько-льотну експертизу на предмет визначення придатності до льотної роботи. Усім обстеженим були проведені клінічні, біохімічні та інструментальні дослідження, огляди всіх лікарів - фахівців в об’ємі, передбаченому для проходження лікарсько-льотної комісії.

У зв’язку з тим, що основною причиною дискваліфікації ЛС є захворювання органів травлення, зокрема, ЕВУ гастродуоденальної слизової оболонки (ГДСО), а також, враховуючи те, що страх дискваліфікації змушує пілотів приховувати наявність диспепсичних симптомів, усім досліджуваним проводилася езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС). Крім того, додатково проводилося морфологічне дослідження СОШ, базальна рН-метрія шлунка і ДПК, визначався ступінь контамінації НР (уреазним та цитологічним методами), досліджувалася моторно-евакуаторна функція шлунка (за допомогою ультразвукового методу). В окремих випадках при наявності показань проводилася інтраезофагеальна стимульована (міжтравна) рН - метрія.

Аналіз проведених досліджень дозволив вивчити морфо-функціональні порушення, які супроводжували органічні та запальні ураження ГДЗ у льотного складу.

На другому етапі було обстежено пілотів (150 чол.) із ФД у віці від 25 до 54 років. Крім того, в якості групи порівняння, а також для вивчення особливостей перебігу захворювання у ЛС було обстежено групу пацієнтів із 30 чоловіків ( у віці від 25 до 50 років), які звернулися у ВМЦ ВПС України з диспепсичними скаргами і в яких при проведені ендоскопічного дослідження не було виявлено органічних уражень верхнього відділу ШКТ. Усі пацієнти пройшли комплексне загально-клінічне обстеження. Був ретельно вивчений анамнез, проведений комплекс клінічних, біохімічних, інструментальних та морфологічних досліджень. Крім того, пілоти всебічно оглядалися лікарями-фахівцями в обсязі, передбаченому для проходження лікарсько-льотної експертизи. Даний підхід дозволив виключити інші захворювання внутрішніх органів. А аналіз проведених досліджень дозволив установити особливості перебігу захворювання та відпрацювати підходи до лікування й реабілітації льотного складу із ФД.

Результати досліджень на третьому та четвертому етапах роботи дозволили оцінити ефективність запропонованих методик лікування на досягнення ремісії захворювання, сформулювати диференційований підхід до призначення різних варіантів терапії в залежності від особливостей перебігу патологічного процесу.

Всі обстежувані були поділені на 3 вікові групи, із них у віці від 24 до 34 років – 24,7%, у віці від 35 до 45 років – 65,3% і старші 45 років – 10,0%. Розподіл за віком був пов’язаний з особливостями проходження лікарсько-льотної експертизи.

Клінічний аналіз крові проводили за допомогою гематологічного аналізатора “Digicell-800” (США).

Рівень цукру в крові, білірубіну і його фракцій, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, креатиніну, сечовини, загального білка, холестерину визначали на біохімічних аналізаторах “СОВАS МIRА Рlus” (Швейцарія) і “КОNЕ” (Фінляндія) фотометричним методом.

Копрологічне дослідження проводили мікроскопічно із реакцією на приховану кров і наявність жовчних пігментів.

Результати ЕФГДС дозволяли виключити випадки ЕВУ шлунка і ДПК, грижі стравохідного отвору діафрагми, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), раку шлунка. Використовували фіброгастродуоденоскоп “OLIMPUS-GIF”, тип Е з відеосистемою фірми “Pentax”. Картину, що спостерігалася, оцінювали відповідно із загальноприйнятими критеріями міжнародної термінології і діагностичними критеріями в ендоскопії травного тракту (З. Маржатка, 1996). При запальному процесі спостерігали наступні зміни СОШ: ерітему, гіперемію, застійну СОШ або гастропатію. При патологічних змінах слизової оболонки ДПК - червону (гіперемовану) слизову оболонку, застійну слизову оболонку, бульбопатію. Наявність жовчі в шлунку або підтікання її з воротаря під час дослідження розцінювали як прояв дуоденогастрального рефлюксу.

Поряд із візуальною ендоскопічною оцінкою гастродуоденальної слизової оболонки проводилося її гістологічне дослідження. Біоптати на гістологічне дослідження отримували таким способом: два фрагменти з антрального відділу в 2 см від воротаря (по великій і малій кривизні), два - із тіла шлунка (по великій і малій кривизні), приблизно в 8 см від кардії, один - із кута шлунка. Морфологічними критеріями ХГ вважали такі загальновизнані ознаки: гіперплазію епітелію, лімфомакрофагальну інфільтрацію, гіперплазію покрівно-виямчатого епітелію, подовження шийок шлункових залоз, лімфоплазмоцитарну інфільтрацію, кістозні перетворення, фіброз, некроз, атрофію залозистого епітелію, ерозування СОШ, дисплазію й метаплазію епітелію. За допомогою морфологічного методу дослідження також були вивчені ступені запалення слизової шлунка.

Ступінь контамінації СОШ НР визначали за допомогою уреазного тесту і цитологічного методу, при цьому застосовували вітчизняний уреазний тест і модифіковану методику цитологічного дослідження безпосередньо в ендоскопічному кабінеті (І.О. Вільцанюк з співавт., 2001, патент 42200А від 15.10.2001). Біоптати фіксувалися в 1,0–1,5% розчині фосфорновольфрамової кислоти та забарвлювались із застосуванням відкритого полум’я, при цьому в якості барвника використовували Азур II, гліцерин і воду.

Оцінка результатів цитологічного дослідження НР проводилася за загальноприйнятою методикою: слабкий ступінь – до 20 мікроорганізмів у полі зору, середній – 20-50 мікроорганізмів у полі зору, високий більше 50 мікроорганізмів у полі зору (Л.І. Аруін, В.А. Ісаков, 1995). Уреазний тест вважався позитивним при зміні жовтого розчину на малиновий після поміщення в нього біоптату антрального відділу шлунка.

За допомогою рН-метрії досліджували кислотоутворюючу, кислотонейтралізуючу функції шлунка, а також олужнюючу функцію ДПК. Визначення базальної секреції шлунка та ДПК проводили одночасно з ендоскопічним дослідженням. Для реалізації даної методики використовували серійні вітчизняні апарати “ИКЖ-2” та “ЭЛТЕС-904” (виробництво спеціального конструкторського бюро медичної електротехніки м. Кам'янець-Подільський Хмельницької області) із комплектами рН-мікрозондів. Дослідження проводилося в такий спосіб: після закінчення ендоскопічного огляду, не виходячи з цибулини ДПК, рН-мікрозонд (одна рН-олива) вводили через біопсійний канал ендоскопу в порожнину цибулини. Далі під візуальним контролем, піднімаючи вгору, проводили вимірювання рН у цибулині ДПК, антральному та кардіальному відділах шлунка. Тривалість дослідження - 15 хвилин.

По інтенсивності кислотоутворення натщесерце в тілі шлунка розрізняли наступні показники активності: рН менше 1,5 од. визначали як “сильнокислий шлунок”, рН від 1,6 до 3,0 од. - “кислий шлунок”, рН від 3,1 до 5,0 од. - “слабокислий шлунок”; за рівнем кислотонейтралізації лужним секретом залоз антрального відділу: рН менш 3,0 од. - декомпенсований шлунок, рН більше 3,1 од. - компенсований шлунок. У нормальних умовах концентрація водневих іонів у початковому відділі ДПК складає 7,0 - 8,0 од. рН, зрідка в поодиноких випадках - до 6,0 - 5,0 од. рН. У зв'язку з цим, реєстрація зниження рН менше 5,0 од. свідчила про закислення ДПК і порушення її олужнюючої функції.

Для уточнення показників базальної рН-метрії проводили стимульовану (міжтравну) рН-метрію. У цьому випадку застосовували апарат “ЭЛТЕС-904” із двоканальними рН-мікрозондами (дві рН-оливи). Дослідження проводили через 2 години після звичайного сніданку (міжтравна або друга фаза секреції). Для виміру рН шлунка двоканальний рН-мікрозонд вводили обстежуваному через рот (у випадках вираженого блювотного рефлексу - через ніс). При введенні двоканального рН зонду в порожнину шлунка першу (нижню) рН-оливу встановлювали в антральному відділі шлунка, а другу (верхню) - у тілі. Це дозволяло за показниками рН в області тіла шлунка оцінити його кислото-утворюючу функцію, а в області антрального відділу - його кислотонейтралізуючу функцію. Після цього враховували показники рН у початковому відділі ДПК, для чого після проведення інтрагастральної рН-метрії обстежуваний заковтував ще 5-10 см зонду і, як наслідок цього, перша рН-олива надходила у проксимальний відділ ДПК, а друга - залишалася в тілі шлунка. Перехід до слабокислих показників рН (менше 5,0 од.) чи реєстрація лужних значень рН (7,0-8,0 од.) свідчили про надходження першої рН-оливи в досліджувану частину ДПК. Тривалість дослідження - 15 хвилин (В.М. Мавродій, 1996).

З метою виключення ГЕРХ (при наявності у пацієнтів навіть нечастих проявів печії) одночасно зі стимульованою, проводили інтраезофагеальну рН-метрію. Після реєстрації показників рН у порожнині шлунка, другу (верхню) рН-оливу повільно підтягували назад у дистальний відділ стравоходу і встановлювали на висоті 2-3 см вище кардії. Підтвердженням закидів агресивного шлункового вмісту в дистальний відділ стравоходу і його закислення були показання рН менш 4,0 од., або періодичне, не менше 2-3 разів у хвилину, підвищення концентрації водневих іонів до рівня рН, що відповідає суміжному відділу шлунка. В нормальних умовах у дистальному відділі стравоходу концентрація водневих іонів складає 7,0-8,0 од. рН. Дослідження хворого проводили в положенні сидячи, із нахилом тулуба вперед на 45°, тривалість експозиції - 15 хвилин.

На підставі власних досліджень встановлено, що проведення рН-метрії в базальних умовах, у пілотів із ФД, є недостатньо інформативним, тому що харчова стимуляція секреторної функції шлунка (міжтравна рН-метрія), зменшуючи кількість пілотів із надмірним кислотоутворенням у тілі, збільшує число обстежуваних із декомпенсованим шлунком і порушеною олужнюючою функцією ДПК. Тому саме дана методика використовувалася для визначення секреторної функції шлунка й встановлення ефективності дії різних методів лікування пілотів із ФД. У цьому випадку застосовували апарат “ЭЛТЕС-904” із двоканальними рН-мікрозондами.

Моторно-евакуаторну функцію досліджували за допомогою ультразвукового методу (З.А. Лемешко 1996, 1997, 2003). Застосовували апарат УЗД “Аlока - 200”. Використовувалися лінійний і конвексний датчики 3,5 Мгц. Натщесерце обстежуваний випивав 500 мл фізіологічного розчину (25-35°С). Для визначення періоду напіввиведення вмісту шлунка відразу після прийому фізіологічного розчину (у положенні стоячи) вимірювали площу поперечного перерізу антрального відділу в найбільш широкій частині (S1), площу поперечного перерізу тіла шлунка (S2) і висоту рівня стовпа рідини тіла шлунка (h). Обчислювали показник об’єму шлунка (не об’єм!) за формулою: V n =a(S 1n +S 2n x h n /h 0), де, а - коефіцієнт розмірності, рівний 1 од. виміру,
n - номер виміру.

Вимірювання повторювали з інтервалом у 10 хв. Час, через який показник об’єму зменшувався у два рази в порівнянні з вихідною величиною, отриманою при першій серії вимірювань, був величиною періоду напіввиведення вмісту шлунка. Період напіввиведення вмісту шлунка є основним показником моторно-евакуаторної функції шлунка. У нормі в здорових людей період напіввиведення складає близько 15 хвилин, у середньому - 8-22 хв. При прискореній евакуації вмісту шлунка період напіввиведення складає менше 8 хвилин. Уповільненням евакуації вважали період напіввиведення більше 22 хвилин.

Вміст гастрину – 17 (G-17) в сироватці крові пацієнтів визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) із використанням набору реактивів „ВІОНІТ” (Фінляндія). Вміст соматостатину в плазмі крові визначався набором реактивів „Peninsula laboratories, inc” (США) методом ІФА.

При оцінці психологічного профілю для визначення вираженості рівня тривожності використовували шкалу реактивної та особистісної тривожності Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна (Д.Я. Райгородський, 1998; Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов, 1999). Особистість обстежуваних вивчали за допомогою комп'ютерної версії стандартного багатофакторного особистісного опитувальника (ММРІ тест). Інтерпретація профілів базувалася на розробленій Л.М. Собчик (2000) теорії провідних тенденцій і закладеної в її основі типології індивідуально-особистісних властивостей.

Статистичний аналіз результатів дослідження включав розрахунок двостороннього критерію Стьюдента для парних та непов’язаних вибірок. Для дослідження парного зв’язку застосовані парний коефіцієнт кореляції Пірсона (r) і ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена (?).

Результати власних досліджень та їх обговорення. На підставі даних ретроспективного аналізу встановлено, що у пілотів, які прибувають до ВМЦ ВПС на планову стаціонарну лікарсько-льотну експертизу на предмет визначення придатності до льотної роботи з діагнозом “здоровий”, протягом останніх років у великій кількості випадків виявляються ЕВУ слизової оболонки ГДЗ. При цьому скарг на стан здоров'я, зокрема диспепсичного характеру, пілоти не пред'являють. Встановлено, що ЕВУ частіше виникають у пілотів у віці від 35 до 45 років. Діагностика цих захворювань утруднена у зв'язку з дисимуляцією пілотами диспепсичних проявів через страх дискваліфікації, а також стертим або безсимптомним перебігом патологічного процесу, який виявляється переважно тільки при ендоскопічному дослідженні, як правило, на планових медичних оглядах.

При цілеспрямованому опитуванні пілотів, у яких були виявлені ЕВУ ГДСО, встановлено, що протягом останніх 2-3 років, до виявлення ЕВУ, їх турбували періодичний біль або дискомфорт в епігастральній ділянці, почуття раннього насичення чи переповнення в епігастрії після їжі, печія, нудота, тобто в обстежених пілотів були присутні симптоми диспепсії. Дані симптоми пілоти пов'язували з особливостями харчування і за медичною допомогою не звертались.

Таким чином, можна зробити висновок, що виникненню ЕВУ у льотного складу, передує період, що може бути охарактеризований, як стан передхвороби. Тобто у пілотів при відсутності органічних уражень СОШ були присутні симптоми диспепсії, але вони їх приховували.

При проведенні аналізу першого етапу досліджень встановлено, що морфологічним субстратом ЕВУ у ЛС є запалення, атрофія та перебудова епітелію СОШ (ЕВУ виявлені у 22,0% обстежених пілотів). При цьому ознаки порушення регенерації й диференціації епітелію СОШ були присутні в усіх обстежених. Ці гістологічні ознаки відповідають основним змінам, із яких складається морфологічна картина ХГ. Скарг на стан здоров'я, у тому числі і гастроентерологічного характеру, обстежувані не пред'являли.

Таким чином, можна зробити висновок, що у ЛС ЕВУ виникають на фоні активного ХГ. Крім того, встановлено, що локалізації ураження ГДСО відповідає визначений ступінь контамінації СОШ НР. Високий ступінь контамінації більш характерний для ЕВУ ДПК, а слабкий – для ЕВУ шлунка. Одночасно виявлено, що визначальним моментом патогенезу виникнення ЕВУ є наявність декомпенсації кислотонейтралізуючої функції антрального відділу шлунка і, як наслідок цього - порушення олужнюючої функції ДПК із закисленням її проксимального відділу. Ступінь кислотоутворюючої функції тіла шлунка у виникненні ЕВУ ГДЗ у ЛС не є провідною. Різні порушення моторно-евакуаторної функції шлунка при цьому істотної ролі у патогенезі захворювання не відіграють, швидше за все вони обумовлюють клінічну симптоматику захворювання.

Морфологічна характеристика СОШ у пілотів із гастродуо-денальною патологією. Аналіз одержаних результатів досліджень у пілотів без ЕВУ (234 чол.) виявив, що ендоскопічна картина слизової оболонки ГДЗ чіткої залежності від морфологічної характеристики СОШ не має. У 55,5% пілотів, у яких при ЕФГДС був встановлений варіант норми, при гістологічному дослідженні виявлений ХГ. При цьому досить часто він супроводжувався дисплазією та метаплазією епітелію. В той же час, у 76,3% випадків нормальна в морфологічному відношенні СОШ при ендоскопічному дослідженні була описана як патологічна з ознаками запального процесу.

Отже, спираючись на отримані результати, можна зробити висновок, що визначальним моментом в обстеженні й винесенні експертного рішення у льотного складу є морфологічне дослідження СОШ. ЕФГДС необхідна для виключення ЕВУ й інших органічних уражень ГДСО, а також для отримання біопсії й проведення ендоскопічної рН-метрії.

Подальший аналіз результатів морфологічних досліджень дозволив встановити, що для пілотів із гістологічно нормальною СОШ (38 чол.) характерні певні особливості. Так, незалежно від віку пілотів нормальна СОШ зустрічається практично однаково часто серед трьох вікових груп. При цьому спостерігалася нормальна олужнююча функція ДПК та компенсована кислотонейтралізуюча функція лужних залоз антрального відділу шлунка у всіх досліджуваних, незважаючи на високий відсоток наявності сильнокислого шлунка за рівнем кислотоутворення в тілі (68,4±7,94%, р < 0,05). Моторно-евакуаторна функція шлунка у всіх обстежених також відповідала варіанту норми (р < 0,05). Отже, при гістологічно нормальній СОШ функціональних порушень гастродуоденальної зони виявлено не було.

В той же час при ендоскопічному дослідженні в 8,5% пілотів була виявлена ерітема СОШ, у 3,8% - гіперемія, а в 0,4% - гастропатія СОШ. Крім того, у 0,8% пілотів була зареєстрована червона слизова оболонка ДПК. Дана ситуація стала підтвердженням того висновку, що ендоскопічний метод дослідження не є провідним у встановленні діагнозу при дослідженні ГДСО та винесенні експертного рішення в ЛС. В той же час, інфікована НР СОШ слабкого чи середнього ступеня контамінації, була виявлена в кожного третього пілота із морфологічно нормальною СОШ. Ерадикаційна терапія в цьому випадку не проводилася, що через 3 роки призвело до виникнення ознак ХГ і розвитку ерозій гастродуоденальної зони у 13,1% і 5,3% випадків, відповідно. Отже, наведенні дані вказують на необхідність обов’язкового проведення ерадикаційної терапії у ЛС навіть при гістологічно нормальній СОШ.

Вивчення результатів досліджень у пілотів із морфологічно підтвердженим ХГ, як із активним так і не активним запальним процесом СОШ (65 чол.) дозволило виявити наступні особливості. Встановлено, що для всіх пілотів із ХГ характерна відсутність диспепсичних скарг та існує пряма залежність запально-дистрофічних змін СОШ від віку досліджуваних. Інфікування СОШ НР встановлено у всіх досліджуваних, декомпенсація кислотонейтралізуючої функції антрального відділу шлунка також практично у всіх досліджуваних (100,0±0,61% - при активному та 92,1±4,38% - неактивному ХГ, р > 0,05). Незначну кількість пілотів із закисленням проксимального відділу ДПК (14,8±6,84%% - при активному та 0±0,51% - неактивному ХГ, р < 0,05) можна пояснити достатньою (до певного часу) олужнюючою дією жовчі та бікарбонатів секрету підшлункової залози. Моторно-евакуаторна функція у ЛС із ХГ, як правило, не порушена.

Враховуючи те, що ЕВУ виникають на фоні ХГ, а декомпенсація кислотонейтралізуючої функції антрального відділу шлунка та контамінація СОШ НР в переважній більшості випадків присутні при цьому, то встановлення діагнозу ХГ із морфологічно підтвердженою активністю патологічного процесу дозволить своєчасно провести адекватні лікувально-профілактичні заходи з метою попередження ЕВУ, що варто проводити навіть при відсутності скарг і наявності нормальної ендоскопічної картини ГДСО. Крім того, встановлення діагнозу ХГ у ЛС повинно передбачати більш часте контрольне гастроентерологічне обстеження з метою корекції виникаючих порушень. При цьому пілотам із діагнозом ХГ необхідно встановити деякі обмеження в професійній діяльності.

Окрему групу досліджень (131 чол.) склали пілоти, у яких при морфологічному дослідженні СОШ була виявлена тільки лімфоплазмоцитарна інфільтрація. У довірливій бесіді з цими пацієнтами присутність диспепсичних симптомів виявлена у 58,8% випадків. Дані симптоми проявлялися у ЛС із порушеною моторно-евакуаторною функцією шлунка. Інфікованість СОШ НР, головним чином високого та середнього ступеня контамінації, була присутня в переважної більшості цих пілотів (р 0,05). При цьому надмірне кислотоутворення в тілі шлунка та декомпенсація антрального відділу виявлені майже в половини досліджуваних. Спостереження за пілотами цієї групи показало, що в подальшому, при планових оглядах, у 22,6% з них виявляються ЕВУ, а у 29,8% - ознаки порушеного клітинного відновлення СОШ (катамнез 3 роки).

Таким чином, встановлено, що виникненню органічних уражень у ЛС передують різноманітні морфо-функціональні порушення слизової оболонки ГДЗ, які можна охарактеризувати як явища передхвороби. До них відносяться лімфоплазмоцитарна інфільтрація епітелію СОШ легкого або помірного ступеня, інфікованість СОШ НР переважно високого й середнього ступеня контамінації, декомпенсація кислотонейтралізуючої функції антрального відділу шлунка, дисмоторні прояви евакуації шлункового вмісту, які співпадають із скаргами пілотів. Всі встановлені порушення підпадають під визначення ФД.

Функціонально-метаболічна характеристика СОШ у пілотів із ФД. На підставі проведених досліджень об'єктивними критеріями діагностики і контролю за проведеною терапією ФД можуть бути обрані методики морфологічного і цитологічного дослідження СОШ, міжтравної інтрагастральної і інтрадуоденальної рН-метрії, уреазний тест для виявлення НР та визначення моторно-евакуаторної функції шлунка за допомогою ультразвукового методу дослідження.

Особливості перебігу ФД у ЛС вивчені у 150 пілотів. Аналіз результатів проведених досліджень показав, що скарги диспепсичного характеру у обстежених пілотів відсутні (не виключено приховування скарг у зв'язку зі страхом дискваліфікації). За результатами інструментальних методів дослідження досить характерними були порушення кислотонейтралізуючої функції шлунка та олужнюючої функції ДПК (56,7% і 22,0%, відповідно) спостерігалися різноманітні порушення моторно-евакуаторної функції шлунка (54,0%), присутня контамінація СОШ НР.

Встановлено, що для переважної більшості пілотів (87,3%) характерна наявність сильнокислого і кислого шлунка за рівнем базального кислотоутворення в тілі. При цьому надмірне кислотоутворення реєструється в 39,3% пацієнтів, а стан декомпенсації кислотонейтралізуючої функції антрального відділу в 46,7%. Тобто, декомпенсація антрального відділу реєструється також і при “нормальній” кислотоутворюючій функції тіла шлунка. В той же час, закислення проксимального відділу ДПК було присутнє лише у 17,3% досліджуваних. Слід зазначити, що сильнокислий шлунок є більш характерним для пілотів у віці до 34 років, слабокислий – у віці старшому 45 років, а стан декомпенсації кислотонейтралізуючої функції антрального відділу і закислення проксимального відділу ДПК значно частіший в групі пілотів від 35 до 45 років (р 0,05).

Порівняльний аналіз даних, отриманих у результаті застосування базальної й стимульованої рН-метрії, виявив наступні особливості. При застосуванні міжтравної рН-метрії середні значення концентрації водневих іонів, а також процентне співвідношення показників рН у вікових групах істотно не змінювалися (р > 0,05). При цьому кількість пілотів із сильнокислим шлунком зменшилась на 16,6%. В той же час, кількість пілотів із декомпенсацією кислотонейтралізуючої функції антрального відділу шлунка зросла на 10,0%, а із закисленням проксимального відділу ДПК – на 4,7%. Найчастіше (62,2%) подібна ситуація спостерігалася в пілотів у віці від 35 до 45 років (р 0,05).

Найбільша кількість порушень евакуації (64,3%) також відзначалася в ЛС у віці від 35 до 45 років (р 0,05). У той же час, у всіх вікових групах спостерігалися дисмоторні прояви евакуації вмісту шлунка, тобто період напіввиведення не співпадав із показниками частоти й амплітуди перистальтики в одного і того ж досліджуваного. Істотних відмінностей у порушенні евакуаторної функції шлунка в залежності від ступеня лімфоплазмоцитарної інфільтрації СОШ не виявлено (р > 0,05).

Проаналізувавши показники контамінації СОШ НР у пілотів із ФД, можна зробити висновок, що кількість інфікованих пілотів досить значна (90,7% – 93,3%, в залежності від застосовуваного методу дослідження), при цьому переважав високий і середній рівень контамінації незалежно від віку досліджуваних (р 0,05). Мав місце збіг результатів застосування цитологічного методу дослідження й уреазного тесту при високому й середньому ступенях контамінації СОШ НР і їх розбіжність у випадках відсутності мікроорганізму і слабкого ступеня контамінації (р > 0,05).

Визначення рівня соматостатину в плазмі крові виконано в 90 пацієнтів, рівня сироваткового базального і стимульованого гастрину - у 45 пілотів. Порівняльний аналіз рівня соматостатину в обстежених хворих не виявив суттєвого кореляційного зв'язку з моторно-евакуаторною і секреторною функціями шлунку (r0,17; с0,12). Насамперед був відсутній очікуваний більш високий рівень соматостатину при слабокислому шлунку і більш низький – при сильнокислому (р > 0,05). Аналогічна ситуація спостерігалася між рівнем соматостатину в плазмі крові і станом кислотонейтралізуючої функції антрального відділу шлунка (r0,19; с0,13). Так, наприклад, при сильнокислому шлунку вміст соматостатину в плазмі крові 3,88 0,9 нг/мл, при кислому – 4,12 1,5 нг/мл (р > 0,05), при слабокислому – 3,12 0,8 нг/мл (р > 0,05). У пілотів із декомпенсацією кислотонейтралізуючої функції антрального відділу, в плазмі крові виявили