МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦIОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ

iм. О.О. Богомольця

Г О Р О Ш К О В Олег Віталійович

УДК 613.647 (088.8)+615.851 (088.8)

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПСИХОЕМОЦІЙНИХ ТА ПСИХОСОЦІАЛЬНИХ ФАКТОРІВ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття ученого ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ України

Науковий керівник: | чл.-кор. АМН України,

доктор медичних наук, професор

Аряєв Микола Леонідович

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

зав.кафедрою госпітальної педіатрії і неонатології

Офiцiйнi опоненти: | доктор медичних наук, професор

Андрущук Алiса Опанасiвна

Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця (м.Київ) кафедра педіатрії №1, професор кафедри

доктор медичних наук, професор

Ласиця Ольга Іларіонівна

Завідувач кафедри педіатрії №1 КМАПО ім. П.Л.Щупика МОЗ України

Провiдна установа: | Днiпропетрiвська державна медична

академiя МОЗ України (м.Днiпропетрiвськ).

Захист дисертації вiдбудеться “29” січня 2004 року о 13.30 годинi на засiданнi Спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О.Богомольця (01004, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10)

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологiчна, 3)

Автореферат розiсланий “28” грудня 2003р.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть проблеми визначається тим, що бронхіальна астма (БА) є одним з найбільш важких та поширених алергійних захворювань дитячого віку в України та в усьому світі (Ласиця О.І., 1996, Акопян А.З., 1999, Волков В.Т., Стреліс А.К., 1997, Anderson H., 1992, Bousguet J., Knani J., 1994)

Поширеність БА в Україні за даними останніх років коливається від 2,9 до 3,2 випадків на 1000 дітей; причому, у 30,0% хворих дітей спостерігається важкий перебіг захворювання (Бондарчук О.Б., Корицька І.В., 1993, Ковальчук М.П., 1998, Нестеренко З.В., Малютенко К.П., Мелещенко І.Н., 1999).

На Другому З'їзді фтизіопульмонологів України (1998) розроблена програма дій, підтримана Міністерством Охорони Здоров'я України, спрямована на удосконалення методів ранньої діагностики, лікування і профілактики БА у дитячому віці.

Аналіз сучасних літературних даних свідчить про збереження вираженої тенденції до більш ранньої появи перших симптомів астми і збільшенню частоти гормонозалежних форм (Ласиця О.І., 1996, Богова А.В., Ларина О.Н., Леонтьєв А.П., 1993, Ласиця О.І., Бондаренко Л.О., 1999, Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевська С.В., 1998). За останні роки відзначається збільшення летальних випадків (0,5-3,0% хворих) на висоті розвитку астматичного приступу ядухи. Прогресування розповсюдженості БА обумовлено не тільки поліпшенням якості діагностики, появою сучасних діагностичних систем, значним погіршенням екологічної обстановки, але і тим, що за останні десятиріччя в житті людей, особливо дітей, відзначаються виражені зміни соціальної структури суспільства, зниження рівня життя, збільшення потоку інформації, ускладнення шкільних програм (Лапшин В.Ф., Волосовець А.П., Уманець Т.Р., Хоменко В.Е., Волинец Л.Н., 1999, Антропов Ю.Ф., 1997, Iсаєв Д.Н., 1996, 2000). У результаті подібних змін різко зросла роль різноманітних психоемоційних і психосоціальних факторів в етіологіі і патогенезі БА. Це дозволило віднести БА до групи психосоматичних захворювань (“хвороб адаптації”), постійно зростаюча поширеність яких у дітей вимагає розробки ефективних методів профілактики, можливої тільки при максимально ранній їх діагностиці (Лапшин В.Ф., Волосовець А.П., 1999, Iсаєв Д.Н., 2000, Luban-Plozza B., Poldinger W., Kreger F., 1994, Brautigam W., Cristian P., Rad M, 1999).

За даними Д.Н.Ісаєва (2000), задовго до появи явних психосоматичних розладів чи перших симптомів БА, у дітей відзначаються окремі ознаки емоційної напруги чи стану хронічної тривожності. Виходячи з того, що в виникненні БА значну роль грають психологічні фактори, виникає необхідність у перегляді сучасної терапевтичної тактики з введенням у її комплекс психологічних методів лікування. Усе вищевикладене стало основою для проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими программами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках наукової програми кафедри госпітальної педіатрії і неонатології Одеського державного медичного університету “Роль біопсихосоціальних факторів у формуванні клініко-психологічних особливостей дітей із хронічною патологією і гіперкінетичними розладами”, № ДР. 0101U001653 і Міжнародної програми вивчення астми та алергії в дитячому віці ISAAC. Дослідження є складовою частиною комплексної програми наукового співробітництва між Одеським державним медичним університетом і Швейцарським суспільством психосоматичної і соціальної медицини.

Метою роботи є вивчення клінічного значення психоемоційних і психосоціальних факторів у формуванні та перебігу БА у дітей і підвищення ефективності лікування на основі розробки нових методів терапії з включенням у її комплекс методів медико-психологічного впливу, а також вивчення розповсюдженості симптомiв БА та іншої алергічної патології серед дiтей Одеського регiону.

У відповідності з поставленою метою були визначені задачi дослiдження:

1. Провести комплексне медико-психологічне обстеження хворих БА дітей з визначенням психоемоційних і психосоціальних факторів, що сприяють виникненню і розвитку захворювання;

2. Визначити індивідуальний психологічний портрет особистості хворої на БА дитини, в залежності від важкості перебігу захворювання;

3. Розробити метод комбінованої медикаментозно-психологічної терапії БА у дітей з обліком індивідуальних психологічних особливостей хворого і ступеня важкості перебігу захворювання;

4. Обґрунтувати доцільність тривалого застосування методів психологічної корекції у дітей у міжнападковому періоді БА поза стаціонаром;

5. Провести епiдемiологiчне дослiдження розповсюдженості симптомiв та дiагнозу БА i алергії серед дітей 13-14-рiчного вiку Одеси та Одеського регiону згiдно з першою фазою програми ISAAC.

Об’єкт дослідження – бронхіальна астма легкого, середньоважкого та важкого ступеню важкості у дітей.

Предмет дослідження – клінічний, психоемоційний та психосоціальний стан дітей, хворих на бронхіальну астму.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні (спірометрія, оксигемометрія), медико-психологичні та аналітико-статистичний.

Наукова новизна. Отримані результати дозволили уточнити роль різноманітних психоемоційних і психосоціальних факторів у формуванні і перебізі БА у дитячому віці. Показано взаємозв'язок між виразністю психологічних порушень сфери особистості хворої дитини і важкістю перебігу захворювання.

Вперше розроблено методику комбінованого медикаментозно-психологічного лікування хворих на БА дітей і показана перевага даного методу в порівнянні з традиційним медикаментозним лікуванням.

Обґрунтовано доцільність проведення тривалих курсів психологічної корекції в міжнападковому періоді БА з метою збільшення термінів ремісій і зниження частоти загострень астми.

Практична цiннiсть роботи полягає у використанні методики медико-психологічного обстеження, що дозволяла оцінити психологічний стан сфери особистості хворих на БА дітей у залежності від важкості захворювання.

Проведене за програмою ISAAC дослідження дозволило вивчити особливості епідеміології симптомів БА, алергійного риніту і атопічного дерматиту та сприяло ранній діагностиці ціх захворювань серед дітей Одеського регіону.

Застосування методу комбінованого медикаментозно-психологічного лікування істотно підвищило ефективність терапії БА в дитячому віці, що виражалося в скороченні тривалості нападкових періодів, зниженні кількості ліжко-днів, значному поліпшенні усіх видів клінічних і лабораторних показників активності процесу і нормалізації психоемоційного стану хворих дітей.

Використання методів психологічної корекції дозволяє збільшити тривалість періоду ремісії і знизити кількість загострень і екстрених госпіталізацій на протязі року.

Впровадження результатiв роботи. Результати досліджень впроваджені в практику роботи пульмонологічного відділення Одеської обласної дитячої клінічної лікарні, аллергологічного кабінету обласної консультативної поліклініки ООДКБ, відділень патології дітей старшого віку МКЛ №2 і дитячої дорожної лікарні м.Одеси, лікувальних педіатричних закладів м.Миколаєва і Миколаївської області.

Особистий внесок автора в розробку наукових результатiв. Автором самостійно проводилося клінічне й інструментальне обстеження 105 хворих на БА дітей. Проведене медико-психологічне обстеження та лікування хворих, обробка отриманих результатів і їхній аналіз. Самостійно проаналізовані матеріали клініко-інструментальних досліджень, проведена статистична обробка. Автором були написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробацiя роботи. Отримані результати були представлені на обласному та міському Днях спеціалістів, засіданнях Одеської асоціації лікарів-педіатрів і неонатологiв (2000, 2001, 2002), де було схвалене застосування комбінованих методів терапії для лікування БА в дитячому віці.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 7 - у виданнях, зареєстрованих ВАК України. Отриманий патент на винахiд.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках друкованого тексту. Основний зміст дисертації викладений на 115 сторінках і складається з огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, аналізу власних досліджень, обговорення отриманих результатів. Матеріали дисертації ілюстровані 20 таблицями, 11 малюнками і 3 клінічними прикладами. Перелiк використаних літературних джерел розміщено на 22 сторінках, якi містять 280 робіт вiтчизняних та iноземних авторiв.

ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали та методи дослiдження. Протягом 1998-2000 р.р. було обстежено 105 дітей (38 дівчинок і 67 хлопчиків) у віці від 5,5 до 14 років, хворих на БА, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Одеській обласній дитячій клінічній лікарні. Як контрольна була набрана й обстежена група з 50 здорових дітей 7-14-ти літнього віку, учнів середньої школи №80 м.Одеси. Згiдно з програмою ISAAC було обстежено 1742 дитини 13-14-ти літнього віку з 23 загальноосвітніх шкіл міста.

Хворі діти, у залежності від частоти і важкості загострень захворювання, виразності бронхіальної обструкції, ступеня дихальної недостатності в гострому періоді, глибини порушень показників функції зовнішнього дихання, були розділені на три групи: 1 група – легка персистуюча БА – 45 хворих (42,8%); 2 група - середньоважка БА – 38 хворих (36,2%); 3 група – важка БА – 22 дитини (21,0%).

Клінічне обстеження, крім загальноприйнятих методів, включало також дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) методом спірометрії і пікфлоуметрії за допомогою портативного комп'ютеризованого спірографа “MICROLAB-3300” з вимірюванням таких показників, як ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1, ПОШвид та визначення насичення периферичної крові киснем методом світлової безкровної оксигемометрії з використанням портативного оксигемометра фірми “NELLCOR”.

Епідеміологія симптомів і діагнозу БА, алергійного риніту й екземи вивчалася методом анкетного скринінга відповідно до вимог Міжнародної програми ISAAC.

При проведенні медико-психологічного обстеження хворих на БА дітей були використані наступні методики:

- особистий опитувальник EPI Г.Айзенка (H.Eysenk, S.Eysenk) для визначення психологічного типу особистості та стану емоційної стійкості дітей 10-14-ти літнього віку;

- колірний тест М.Люшера (М.Luscher) для визначення емоційно-динамічного патерна (профілю) особистості;

- тест рисункової асоціації С.Розенцвейга (“картинково-фрустраційна методика”) у модифікації С.Лукіна й А.Суворова для оцінки способу реагування випробуваного в ситуації фрустрації;

- проективна методика дослідження самосвідомості особистості по тесту-малюнку “будинок-дерево-людина” для пацієнтів різного віку (у нашій роботі дана методика використовувалася переважно для дітей до 10 років).

Медико-психологічна терапія проводилася з застосуванням декількох взаємодоповнюючих психологічних методик, які здійснювались індивідуальними і груповими засобами. Були використані наступні основні психотерапевтичні методики, корреговані обов'язковими навчальними програмами за методикою „Астма-школи” для хворих на БА дітей і їхніх батьків та елементами сімейної психотерапії: рацiональна (роз’яснювальна) психотерапія, методика аутогеного тренування и самонавіювання (тренувальний метод, “м'язова релаксація”), тренiнг самозатвердження (“методика впевненості в собі”), метод парадоксальної інтенції, iгрова терапія (спонтанна та тематична гра).

Статистична обробка даних проводилася методом оцінки нормального розподілу за допомогою Т-критерію Ст’юдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведене по програмі ISAAC вивчення епідеміології БА серед 1742 дітей 13-14-літнього віку Одеського регіону свідчить про високу поширеність симптомів захворювання. Зіставлення частоти симптомів БА (9,4±0,2%) і раніше встановленого діагнозу (3,8±0,1%) свідчить про гіподіагностику даного захворювання, що збігається з результатами інших досліджень в Україні і світі. Крім того, симптоми БА в 1,4 рази частіше відзначалися в дітей, що проживають в екологічно несприятливих (промислових) районах міста (11,8±0,2% у порівнянні з 8,5±0,1% в екологічно “чистих” районах; р<0,01). Використання програми ISAAC дозволило оцінити справжню поширеність симптомів БА, однак, вимагає подальшого вивчення факторів, що впливають на ступінь ризику захворювання і показники його поширеності.

Клінічний стан 105 хворих на БА дітей оцінювався на підставі як анамнестичних даних та результатів фізикального обстеження, так і за допомогою інструментальних методів, найбільш інформативним з яких була спірометрія (пікфлоуметрія) і оксигемометрія. Оцінка важкості астми проводилася відповідно до рекомендацій Міжнародного консенсусу по діагностиці і лікуванню БА в дитячому віці (1996) і рішенням Другого З'їзду фтизіатрів і пульмонологів України (1998).

Аналіз анамнестичних даних не виявив залежності важкості захворювання від виду вигодовування дітей і характеру перебігу вагітності матері. Звертає увагу наявність алергійного діатезу в 44,8±0,9% дітей з БА; внелегеневих проявів алергії у виді ріноконъюнктивіта, кропивниці, нейродерміту – у 42,9±0,8% обстежених хворих. В анамнезі цих дітей частіше спостерігався бронхообструктивний синдром: при середньоважкому перебізі БА на 3-4 році життя, при важкому – частіше в ранньому дитинстві. Серед хворих з легким персистуючим перебігом астми переважала моновалентна алергія на побутові (27,7±1,0%) чи харчові (54,3±1,8%) алергени. З наростанням ваги захворювання просліджувалася трансформація моновалентної алергії в полівалентну в 40,0±1,1% хворих з середньоважкою БА й у 55,2±1,5% - з важким її перебігом. Діти з легким перебігом захворювання в 82,0±2,8% випадків надходили в стаціонар уперше з діагнозом рецидивуючий бронхіт (49,2%), алергійний (18,5%) чи рецидивуючий обструктивний бронхіт (14,3%). Клінічними критеріями для постановки їм діагнозу БА служили такі ознаки, як типові приступи ядухи (в анамнезі чи при надходженні в стаціонар), внелегеневі прояви алергії, дихальна недостатність з оборотною бронхіальною обструкцією, наявність у сімейному анамнезі алергійних захворювань, особливо, БА.

Безпосередніми причинами виникнення захворювання, крім прямого чи непрямого впливу причинно-значимих алергенів, зазначеного 47 хворими, частіше були психоемоційні перевантаження в родині і школі і різноманітні психотравмуючі ситуації (сварки з батьками, відчуження з боку однолітків й ін.), у 41 хворої дитини.

Вивчення клінічної картини захворювання дозволило виявити взаємозв'язок між важкістью БА, частотою приступів експіраторної задишки, дихальною недостатністю, тривалістю переднападового і нападового періодів. Бронхіальна астма легкого ступеня (1 група хворих) характеризувалася задовільним самопочуттям хворих; значною тривалістю переднападового періоду (4,0±0,2 доби); частотою нападів ядухи не більш одного разу на місяць. У нападовому періоді в хворих з легкою персистуючою БА відзначався малопродуктивний кашель; помірковано виражена експіраторна задишка (22,5±0,6 подихів у хвилину; р<0,05) без залучення в процес допоміжної мускулатури; гучний свистячий подих з подовженим видихом, помірною кількістю сухих хрипів на тлі жорсткого подиху, коробковим відтінком перкуторного звуку над легенями. Середньоважка БА характеризувалася порушенням загального стану у всіх 38 хворих; збільшенням переднападового періоду до 3,5±0,3 доби; частотою нападів 2,8±0,6 на місяць (р<0,05). Нападовий період у цій групі хворих супроводжувався експіраторною задишкою (27±1,1 у хвилину) за участю допоміжної мускулатури, змушеним положенням тіла, ціанозом; значною кількістю сухих і різнокаліберних вологих хрипів на тлі утрудненого і подовженого видиху.

Найбільш виражені патологічні зміни відзначалися в хворих з важким перебігом захворювання – короткий переднападовий період (1,8±0,2 години; р<0,05); дихальна недостатність на тлі вираженої експіраторної ядухи (32±0,8 подихів у хвилину в порівнянні з контрольною групою здорових дітей - 17±0,8 у хвилину; р<0,001). У нападовому періоді дітей турбував болісний нав'язливий кашель з виділенням грузлого мокротиння; задишка з втяжінням поступливих місць грудної клітки; різке обмеження фізичної активності. Екскурсія грудної клітки у всіх хворих з важкою астмою була різко обмежена. Перкуторно визначався тимпанічний звук; аускультативно – різко послаблений подих з розсіяними сухими свистячими і різнокаліберними вологими хрипами.

Аналіз показників ФЗД свідчив про порушення бронхіальної прохідності в приступному періоді БА у всіх хворих дітей, що підтверджувалося статистично достовірним зниженням усіх видів вентиляційних показників. Вентиляційні порушення в хворих БА дітей характеризувалися обструктивним варіантом порушення бронхіальної прохідності і наростали пропорційно важкості захворювання. Найбільш виражені зміни вентиляційних показників відзначалися в хворих, що страждають важкою БА. Показник ПОШвид серед цієї групи хворих склав тільки 43,9±1,5% від норми, що було достовірно нижче аналогічного показника як у здорових дітей, так і серед хворих 1 і 2 групи і свідчило про глибину порушень дихальної функції. Аналіз спірометричних даних виявив зростання усіх видів показників ФЗД у міру зниження важкості перебігу захворювання. Так, показник ЖЄЛ, що складав у 3 групі 60,4±2,2% норми, серед хворих зі середньоважкою і легкою астмою дорівнював, відповідно, 71,4±2,5% і 86,9±3,4%.

Особливістю порушення ФЗД у хворих на БА дітей було, також, зміна прохідності бронхів протягом доби (циркадний ритм бронхіальної прохідності). Отримані дані виявили порушення циркадного ритму у всіх обстежених хворих. Максимальні показники ПОШвид статистично вірогідно спостерігалися у вечірні години зі зниженням їх у денні і, особливо, у ранкові години. Даний показник у хворих з важкою БА в ранкові години знижувався більш ніж на 50,0% від належних величин. Це явище зветься “феноменом ранкового спаду” і може сприяти появі сухого хворобливого кашлю в хворих астмою дітей у ранкові години.

Насичення крові хворих на БА дітей киснем виявило залежність показників від важкості захворювання, причому, найбільшим змінам піддавалися показники в хворих з важким (80,5±0,8%) і середньоважким (87,5±0,2%) перебігом БА.

Одночасно з вивченням клінічного стану хворих на БА дітей проводилося дослідження їх психоемоційного і психосоціального статусу, індивідуальних психологічних особливостей. Програма психологічного обстеження дітей основної і контрольної груп включала проведення діагностичних бесід з дітьми та батьками за методиками “Астма-школи” й застосування ряду медико-психологічних методик.

Аналіз даних діагностичних бесід виявив в більшості хворих на БА (90,5±1,2% дітей) присутні ще до початку захворювання зміни особливостей характеру з перевагою явно виражених негативних емоцій. Домінували різноманітні страхи, зокрема, страх ядухи і смерті від нього, емоційна нестійкість і лабільність, уразливість, невмотивовані зміни настрою. 41 хвора дитина зв'язувала початок свого захворювання з наявністю психотравмуючих ситуацій у родині і школі, причому, у 48 дітей (45,7±0,9%) спостерігалося сполучення декількох психогенних факторів.

Психоемоційний стан хворих на БА дітей за допомогою опитувальника Айзенка оцінювали для визначення відносини до хвороби і виявлення параметрів соціальної адаптації. Зміна типу акцентуації характеру відбувалося пропорційно важкості захворювання, тобто у всіх хворих з важким перебігом астми. Відсутність ознак акцентуації відзначалося в 37,8±1,3% дітей з легким ступенем БА й у 18,4±0,7% - зі середньоважкою астмою. Домінуючим типом акцентуації серед хворих 2 і 3 груп був астено-депресивний тип, якій характеризується вираженими депресивними тенденціями – пригнобленим, подавленим настроєм, страхом смерті, песимістичним ставленням до прогнозу захворювання.

Найбільш розповсюдженим психологічним типом особистості серед хворих БА дітей, згідно з отриманими даними, був інтровертірований тип, частота якого вірогідно наростала пропорційно важкості захворювання (35,5±1,2%, 73,7±2,8% і 86,4±4,8% відповідно ступеню важкості астми). Хворі з високим ступенем інтроверсіі (важка астма) орієнтовані на внутрішній світ, невпевнені в собі, песимістичні. У цієї ж групи хворих виявлялась низька самооцінка, виразність якої визначалася вагою захворювання. Незалежно від ступеня важкості БА, зниження самооцінки в дівчинок визначалося параметром “краса”, у хлопчиків – параметром “сила”.

За результатами використання кольорової методики М.Люшера, у структурі особистості хворих і їхніх взаємин з навколишніми ведучим мотивом був вірогідно підвищений рівень тривожності (56,2±1,1% при 10,0±0,3% у здорових дітей). При аналізі особливостей особистості у хворих на БА була виявлена перевага конфліктних ситуацій (від 31,1% до 81,8%); почуття невпевненості в собі, самітність, песимізм у поглядах на власне майбутнє (у межах 89,5% - 95,5%).

Згідно результатам методики рисункової асоціації С.Розенцвейга, було виявлено, що в дітей з астмою легкого ступеня достовірна спрямованість психологічних реакцій у зв'язку з хворобою відзначалася на зовнішні причини (екстрапунітивні реакції – 51,1±1,7%), для яких була характерна наявність безобвинувальної позиції до медперсоналу, пред'явлення завищених вимог до останнього і т.д. У дітей з важкою БА вірогідно переважали імпунітивні реакції (77,3±4,3%), що відрізняються вкрай утрудненим контактом з батьками, лікарями, однолітками; схильністю “іти від проблем”, зв'язаних із хворобою та її наслідками; втратою інтересу до лікування. Частота інтрапунітивних реакцій, спрямованих на внутрішні причини, була вірогідно знижена в хворих зі середньоважкою (10,5±0,4%) і важкою астмою (9,1±0,5%). Аналіз проведених досліджень виявив, що в дітей зі середньоважкою і важкою астмою в міру прогресування захворювання вірогідно зростає частота реакцій імпунітивного характеру, цілком заперечуючих фруструючу ситуацію і займаючих безобвинувальну позицію. По нашим даним, тільки хворі з легким ступенем БА самі беруться за дозвіл фруструючої ситуації (28,9±0,9% дітей) чи очікують допомоги “зі сторони” (40,0±1,4% хворих). Жоден хворий з важкою астмою не брався за самостійне виришення ситуації; допомогу очікували більш половини хворих цієї групи (54,5±3,0%). Хворі зі середньоважкою БА в однаковому ступені сподівалися на автоматичний дозвіл проблеми й очікували допомоги “зі сторони” – 50,0±1,9% і 44,7±1,7% спостережень відповідно.

Однієї з головних причин несприятливого результату перебігу астми і зниження очікуваних результатів від її терапії є неадекватно контрольована і сприймана БА та низький рівень знань про свою патологію більшості хворих дітей і їхніх родичів. Тільки 39,0±0,8% наших хворих могли обґрунтовано пояснити сутність свого захворювання, мали правильну уяву щодо її причин і проявів. Всі інші обстежені або утруднялися дати визначення своєї патології, або виявляли повне небажання взагалі що-небудь знати про неї. В останньому випадку на перший план у таких хворих виходили численні і різноманітні панічні і фобічні реакції, ірраціональні страхи і т.д.

Крім низького рівня знань, у ході психологічного обстеження хворих було відзначено, що майже 58,1±1,1% з них були схильні до “соматизації” свого захворювання, тобто, до трактування його, як винятково, “хвороби тіла, але не душі”. Більш того, виявилося, що вони не були готові до подолання подібного сприйняття своєї патології. Причина цього не тільки в низькому рівні знань хворих про астму, але й у потребі протистояти неприємному для них почуттю залежності, у бажанні позбутися від нього, вигнати зі свідомості. “Соматичне” трактування БА допомагало обстеженим хворим відсторонитися від своєї патології; самі вони при цьому вважали, що доти, поки астма “торкається” тільки тіла, вони не залежать від неї цілком. Подібне сприйняття, якоюсь мірою, і пояснювало небажання багатьох пацієнтів що-небудь знати про астму, незацікавленість їхній у розумінні її сутності.

У зв'язку з цим, для обґрунтування показань до корекції виявлених психосоматичних порушень нами були організовані дві групи хворих на БА дітей (основна і контрольна), ідентичні по кількості хворих, віку, важкості захворювання, варіантам порушення психоемоційного і психосоціального статусу. Діти контрольної групи (52 дитини) одержували базисну терапію БА (протизапальну, бронходилятаційну, симптоматичну). Основна група хворих (53 дитини) одночасно з медикаментозним лікуванням одержувала сеанси індивідуальної і групової психотерапії, корегованої елементами сімейної терапії для дітей і їхніх батьків і спеціальними загальноосвітніми програмами за методиками „Астма-школи”. У програму психотерапії входили групові (в основному, для хворих з легким ступенем БА) та індивідуальні заняття (для хворих зі середньоважкою і важкою астмою). Сеанси психотерапії проводилися впродовж 8-10 днів, по 1,5-2 години щодня, починаючи з 2-4 дня перебування в стаціонарі, на тлі поліпшення показників вентиляційної функції легенів. Індивідуальні заняття проводилися у відділенні (ігрова кімната, палата); групові – у кабінеті психологічної допомоги лікарні. Адекватність і ефективність проведеної терапії визначалася на підставі порівняльної оцінки динаміки клініко-анамнестичних даних, показників пікфлоуметрії і ФЗД, зміни структури виявлених психологічних порушень у дітей обох груп.

Катамнестично у хворих обох груп впродовж року після виписки зі стаціонару оцінювалися тривалість ремісій, кратність загострень і екстрених госпіталізацій.

Аналізуючи отримані анамнестичні дані, що стосуються причин розвитку БА в кожної дитини, ми виявили наявність взаємозв'язку ефективності психотерапії від причин виникнення астми і факторів, що сприяють ії розвитку. Результати проведеної комбінованої терапії були вірогідно кращі в хворих, у етiології яких домінували психотравмуючі фактори і психоемоційні перевантаження. Важливим причинним фактором виникнення БА в дітей було неблагополуччя в сфері родини. Згідно отриманим даним, цей фактор не тільки сприяв захворюванню астмою, але й у ряді випадків значно обтяжував її перебіг, перешкоджав її ефективній психотерапії. Ті чи інші порушення в цій області відзначали майже 60,0% хворих. Серед найбільш значимих для них внутрісімейних психологічних проблем, що впливають на перебіг БА і частоту нападів ядухи, відзначалися порушення нормального спілкування в родині після появи перших симптомів хвороби (59,8±1,2%), сварки з батьками (40,0±0,8%), погані відносини між ними чи розірвання їхнього шлюбу (27,6±0,5%), алкоголізм у родині (17,1±0,3%), важкі травми, хвороби чи смерть близьких (15,2±0,3%). Ефективність терапії, як базисної, так і комбінованої, згідно з отриманими даними, серед цих хворих була вірогідно нижче, ніж в інших дітей, які не відзначали неблагополуччя в родині. У той же час, вдалося істотно відкоригувати ефективність комбінованої терапії в цій групі хворих шляхом доповнення її елементами сімейної психотерапії у вигляді навчальних занять і бесід з батьками. Однак, результати лікування в них були трохи нижче, ніж серед інших дітей з БА. Це свідчить про глибину патологічного впливу сімейних проблем на перебіг астми в дитячому віці і про необхідність проведення тривалої сімейної психотерапії на амбулаторному етапі лікування за участю як батьків хворого, так і самої хворої астмою дитини.

Інформативним клінічним критерієм ефективності проведеної терапії була виразність експіраторної задишки, кратність нападів ядухи в період госпіталізації, тривалість перебування хворих у стаціонарі. Дані повторного фізікального обстеження показали відсутність сухого нападоподiбного кашлю після сну у всіх хворих з легкою і середньоважкою БА і наявність даного симптому тільки в 5,7±0,3% дітей основної групи з важкою астмою, що одержували в ході терапії комбіноване медикаментозно-психологічне лікування.

У контрольній групі (базисна східчаста медикаментозна терапія) ранковий кашель спостерігався трохи частіше – у 9,6±0,5% хворих. Експіраторна задишка в хворих на важку БА в контрольній групі відзначалася в 11,5±0,6% спостережень у порівнянні з 3,8±0,2% випадків – в основній групі. При середній важкості перебігу астми даний симптом зустрічався в 1,9±0,1% хворих контрольної групи і не був зафіксований серед хворих основної групи, як і серед усіх хворих з легкою персистуючою БА.

Частота нападів експіраторної ядухи за період стаціонарного лікування в дітей контрольної групи зі середньоважким перебігом БА дорівнювала 3,2±0,1; в основний - 2,4±0,1 нападів. Кратність нападів при важкій астмі в основній групі склала 5,0±0,2 у порівнянні з 6,2±0,2 нападів - у контрольній.

Аналіз тривалості стаціонарного лікування хворих з основної і контрольної груп (таблиця 1) показав, що діти з легкою астмою знаходилися в стаціонарі практично

Таблиця 1.

Динаміка тривалості стаціонарного лікування дітей з БА в залежності від ваги плину та характеру терапії

Ступінь важкості БА | Статистичні показники Тривалість стаціонарного лікування, дні

Основна група

(комбінована терапія) | Контрольна група

(базисна східчаста терапія) |

Легка

(1 група) | М±m | 10,5±0,3 | 11,5±1,6 | Р | <0,1 | <0,1 | Р 1-2 | <0,01 | <0,01 | Р 1-3 | <0,01 | <0,01 | Середньо-важка

(2 група) | М±m | 18,2±0,6 | 24,8±3,4 | Р | <0,01 | <0,01 | Р 2-3 | <0,01 | <0,01 | Важка

(3 група) | М±m | 32,1±4,5 | 38,6±5,3 | Р | <0,05 | <0,05 |

Примітка: Р – статистична вірогідність показників основної і контрольної груп між собою; Р 1-2, 1-3, 2-3 – статистична вірогідність показників 1-2-3 груп між собою.

однакову кількість днів, незалежно від терапії. У той же час, показники ліжко-днів у хворих зі середньоважкою і важкою БА в основній групі були вірогідно нижче аналогічних у контрольній групі (18,2±0,6 і 32,1±4,5 днів у порівнянні з 24,8±3,4 і 38,6±5,3 днів відповідно (р<0,01 і р<0,05).

Таким чином, результати повторного фізікального обстеження виявили більш виражену позитивну динаміку в дітей зі середньоважким і важким перебігом БА в основній групі в порівнянні з контрольною і не виявили значних розходжень при легкій астмі в залежності від виду проведеної терапії.

Найбільш інформативними даними порівняльної оцінки ефективності лікування були показники ФЗД. Статистично достовірна позитивна динаміка вентиляційних показників незалежно від виду терапії була виявлена у всіх хворих з легким перебігом БА. Порівняльний аналіз показників ФЗД при середньоважкій і важкій астмі виявив зростання усіх видів показників як в основній, так і в контрольній групі, однак, найбільше це було виражено після комбінованого курсу терапії. Так, показник ПОШвид серед хворих контрольної групи при середньому ступені астми склав 80,4±1,8% від норми, тоді як в основній групі він зріс у порівнянні з даними до початку лікування (64,0±0,7%) до 88,6±1,3%. При важкій астмі ПОШвид у контрольній групі дорівнював 75,2±1,7%, у порівнянні з основною групою (85,1±1,9%; р<0,001).

Таким чином, на прикладі показників повторної спірометрії і пікфлоуметрії видна більша ефективність комбінованого методу лікування над медикаментозним. Дослідження циркадного ритму бронхіальної прохідності методом трьохразової пікфлоуметрії показало, що, незважаючи на значно більш високі показники пікової швидкості видиху в основній групі, в порівнянні з контрольною, максимальна прохідність бронхів в обох групах відзначалася, як і раніше, у вечірні години, а не в денні. Це свідчить про глибину патологічних змін бронхолегеневої системи при БА і необхідності проведення більш тривалих курсів комбінованого лікування.

Було проведене повторне медико-психологічне обстеження усіх хворих на основі використаних раніше методик з метою аналізу й оцінки впливу виду терапії на особливості особи і психологічний стан хворих.

Аналіз результатів повторних діагностичних бесід, якi проводилися в рамках “Астма-школи”, показав значне підвищення рівня знань і уявлень про БА в 94,3±2,9% хворих основної групи, тоді як аналогічний показник у контрольній групі склав тільки 40,4±1,2% при споконвічному показнику 39,0±0,8%. Хворі, що одержували комбіновану терапію відзначали перевагу оптимістичних настроїв над песимістичними; з більшою, ніж до лікування, надією дивилися в майбутнє; висловлювали бажання більш повноцінно спілкуватися з однолітками. 85,7±2,6% хворих основної групи були задоволені результатами і методами проведеної їм терапії і не відчували більш страху перед лікарями, БА та її наслідками.

При аналізі динаміки показників психологічного статусу, зокрема, типів акцентуації характеру (методика Г.Айзенка), було виявлено достовірне зменшення частоти патологічних типів у дітей з легкою формою БА, що одержували комбіновану терапію захворювання. У групі дітей зі середньоважкою астмою це стосувалося тільки окремих типів акцентуації (лабільного, психастенічного, астеноіпохондричного); при важкій астмі – астенодепресивного і психопатоподібного. У дітей контрольної групи, достовірні результати були мінімальними і відзначалися тільки в хворих з легким ступенем БА (зменшення частоти психастенічного й астенодепресивного типів акцентуації).

Серед хворих обох груп при повторному психологічному тестуванні, незалежно від виду терапії, було виявлено достовірне зниження показника інтроверсії. Найбільш стійким цей показник був у дітей з важкою БА. Незважаючи на підвищений інтерес до свого захворювання і здоров'я, ці хворі були досить замкнуті, дуже залежні від дорослих, невпевнені у власних силах. Однак, більш значиме зменшення показника інтроверсії відзначалося в дітей з БА, що одержували комбіновану терапію (35,8±1,1%), стосовно хворих контрольної групи (48,1±1,5%; р<0,01). Зниження показника інтроверсії серед дітей цієї групи супроводжувалося формуванням здатності до спілкування з персоналом, батьками, однолітками; підвищенням самоконтролю; почуттям впевненості у своїх силах.

Показник самооцінки (колірний тест М.Люшера), що відбиває уявлення хворої астмою дитини про себе, свої можливості у досягненні поставленої мети, вірогідно був більш високим серед дітей основної групи, причому, хлопчики займали більш активну “рольову” позицію, а в дівчинок переважали “демонстративні” риси з колишнім параметром “зовнішні дані, краса”.

Повторний аналіз емоційно-динамічного патерну особистості хворих (таблиця 2) виявив достовірні розходження особливостей особи у контрольній і основній групах дітей, зокрема, фактора тривоги – “багатоаспектної особистісної властивості, що включає в якості одного з компонентів страх за своє здоров'я”. Після закінчення лікування в стані тривоги знаходилися 15,4±0,5% хворих основної групи, що було статистично вірогідно нижче, ніж у контрольній групі (26,9±0,5%; р<0,01). Прояві хронічного емоційного стресу відзначалися в 9,4±0,3% хворих з основної й у 17,3±0,5% дітей – контрольної групи. Діти контрольної групи, що одержали медикаментозну терапію БА, залишалися більш егоїстичними, відчували внутрішній дискомфорт, постійний страх розвитку нападу ядухи.

Результати оцінки показників за методикою С.Розенцвейга свідчили про значну зміну структури індивідуальних особливостей реагування і характеру спрямованості реакцій на фруструючі ситуації у дітей з БА. Незалежно від виду терапії, в хворих обох груп відзначалося достовірне зростання частки екстрапунітивніх реакцій, що

Таблиця 2.

Особливості психоемоційного стану хворих на БА дітей у динаміці проведеної терапії (за даними кольорової методики М.Люшера), %

Група хворих |

Статистичні показники | Показники психоемоційного стану | Тривога | Напруга | Втомлення | Емоційний стрес | До лікуванняМ±m | 56,2±1,1 | 29,5±0,6 | 24,8±0,5 | 21,9±0,4 | Контрольна

група | М±m | 26,9±0,8 | 19,2±0,6 | 21,2±0,7 | 17,3±0,5 | Р | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | Р1 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | <0,01 | Основна

група | М±m15,4±0,5 | 7,6±0,2 | 16,9±0,5 | 9,4±0,3 | Р | <0,001 | <0,001 | <0,01 | <0,001 |

Примітка: Р – статистична вірогідність показників основної і контрольної груп у порівнянні з показниками до лікування; Р 1 – статистична вірогідність показників груп між собою.

до лікування зустрічалися, в основному, у хворих з легким ступенем астми. Однак, обстежені діти продовжували висувати претензії з приводу своєї хвороби до медперсоналу, батьків. Відсутність позитивної динаміки частоти інтрапунітивного реагування відзначалося серед дітей контрольної групи. У них зберігалися самообвинувальні позиції в зв'язку з захворюванням, була відсутня реальна оцінка своїх можливостей. Частка імпунітивних реакцій, що характеризуються вираженою аутізацією дітей, небажанням контактувати з оточенням, була знижена в дітей основної групи (26,4±0,8%). Незалежно від виду терапії, у хворих обох груп визначалася позитивна динаміка реакцій з фіксацією на перешкоді, але з позиції обвинувачення навколишніх у наявності цієї перешкоди. В основному, це було характерно для дітей з легким ступенем астми. У дітей основної групи вірогідно зменшилася частка реакцій, що заперечують фруструючу ситуацію; рідше стали виявлятися реакції, що свідчать про безобвинувальну позицію хворих.

Змінилася структура поведінкових реакцій, спрямованих на дозвіл фруструючої ситуації. Частіше в основній групі хворих стали діагностуватися реакції, спрямовані на самостійний дозвіл ситуації. Результати повторного обстеження хворих обох груп за даною методикою свідчать про формування в хворих на БА дітей, що одержували комбіновану терапію, адекватного сприйняття своєї хвороби; поліпшення соціальної адаптації.

Ефективність проведеної психологічної корекції дітям з БА в амбулаторних умовах визначалася на підставі оцінки таких параметрів, як кратність загострень захворювання впродовж року, кількість негайних госпіталізацій і тривалість ремісій після виписки дітей зі стаціонару. Ці параметри катамнестично були оцінені в 20 дітей контрольної групи й у 23 хворих основної групи (таблиця 3).

Таблиця 3

Динаміка показників активності захворювання в хворих на БА дітей у залежності від характеру терапії в плині 12 місяців після виписки зі стаціонару

Група

обстежених |

Статистичні показники | Показники активності захворювання | Кількість загострень

БА за рік | Кількість негайних госпіталізацій

за рік | Тривалість ремісій

(в місяцях) | Контрольна |

М±m5,9±0,4 | 4,1±0,2 | 2,2±0,1 | Р | <0,01 | <0,01 | <0,01 | Основна | М±m | 3,5±0,2 | 1,2±0,1 | 4,2±0,2 |

Примітка: Р – статистична вірогідність показників основної і контрольної груп між собою.

Аналізуючи зміни зазначених параметрів, ми виявили достовірне зниження кількості загострень захворювання впродовж року у хворих основної групи в 1,7 рази; зменшення кількості негайних госпіталізацій у 3,3 рази; збільшення тривалості ремісій у 1,9 рази. Результати аналізу свідчили про поліпшення перебігу БА в дітей, що одержували психологічну корекцію після виписки зі стаціонару.

Таким чином, виявлені порушення психологічного статусу різного типу і ступеня виразності, що зростають пропорційно важкості захворювання, є показанням для призначення психологічної корекції базисної медикаментозної терапії. БА легкого ступеня супроводжується менш вираженими і менш глибокими психоемоційними порушеннями оборотного характеру. У зв'язку з цим, при легкій БА показане застосування методик групової і сімейної психотерапії, корегованих обов'язковими освітніми програмами в рамках „Астма-школи” для хворих астмою дітей і їхніх батьків.

При прогресуванні середньоважкої і важкої БА, у міру виснаження захисних механізмів, спостерігаються порушення психоемоційного статусу, які засвідчують про доцільність призначення комбінованої терапії БА з включенням індивідуальних психологічних методик, елементів сімейної терапії, освітніх та навчальних програм за сучасними методиками „Астма-школи”. Психотерапевтична корекція медикаментозної терапії БА спрямована на нормалізацію психоемоційної